MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Orientaes para uso

Corticosteroides em Hansenase
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

BrasliaDF 2010

 2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2010 100.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 3 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Homepage: www.saude.gov.br/svs Coordenao-Geral Maria Aparecida de Faria Grossi Coordenadora da CGPNCH Carmelita Ribeiro de Oliveira Coordenadora Substituta da CGPNCH Pesquisa, coordenao e elaborao de texto Elcylene Leocdio, mdica, CGPNCH Shirlei Cristina Moreira, mdica, MS/BA Assessoria editorial: Maria Rita Colho Dantas Assessoria e reviso de contedo: Adele Schwartz Benzaken, mdica FUAM, CTAH; Ana Rosa dos Santos, infectologista, PNI/MS; Astrid Zamora, dermatologista, LRA; Carmelita Ribeiro de Oliveira, fisioterapeuta, CGPNCH; Egon Daxbacher, dermatologista e hansenologista, CGPNCH; Elaine Faria Morelo, farmacutica, CGPNCH; Euzenir Nunes Sarno, mdica, pesquisadora da Fiocruz, CTAH; Gerson Oliveira Penna, dermatologista, Secretrio de Vigilncia em Sade/MS; Heitor de S Gonalves, dermatologista, CRNH/Dona Libnia, CTAH; Isabela Maria Bernardes Goulart, dermatologista e hansenologista, CRNH/UFU, CTAH; Jean Jorge S. de Souza, endocrinologista; Jos Antnio Garbino, hansenologista e infectologista, ILSL; Joel Lastoria, dermatologista, SBD, CTAH; Lucilaide Oliveira Santos, infectologista; Maria Aparecida de Faria Grossi, dermatologista, Coordenadora do CGPNCH/MS, CTAH; Maria da Graa Cunha dermatologista e hansenologista, FUAM; Maria de Ftima Maroja, dermatologista e hansenologista, ILEP, CTAH; Maria Ktia Gomes, dermatologista e hansenologista, UFRJ; Maria Leide W. de Oliveira, dermatologista, UFRJ, CTAH; Marcos da Cunha Virmond, cirurgio plstico, ILSL, CTAH; Monica Jeha Maakaroun, oftalmologista, FHEMIG; Norma Tirabosch Foss, dermatologista, hansenologista, Servio de Dermatologia do HC/ FMRP, CTAH; Paulo Roberto Lima Machado, dermatologista, UFBA; Roberto Kazan infectologista; Sinsio Talhari, CTAH, dermatologista, FMTAM; Sueli Coelho da Silva Carneiro, reumatologista e dermatologista, UERJ e UFRJ.

Editora MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Homepage: http://www.saude.gov.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Equipe Editorial: Normalizao: Vanessa Leito e Delano de Aquino Reviso: Mara Soares Pamplona e Fabiana Rodrigues Capa, projeto grfico e diagramao: Renato Carvalho Impresso e acabamento: Editora MS

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Orientaes para uso: corticosteroides em hansenase / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. 52 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1677-2 1. Corticosteroides. 2. Hansenase. 3. Neurites. 4. Reaes Hansnicas. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-002.73 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0007 Ttulos para indexao: Em ingls: Orientations for the use: corticosteroid in leprosy Em espanhol: Orientaciones para uso: corticoides en lepra

Lista de Siglas e Abreviaturas

ACTH Hormnio adrenocorticotrfico AINH Anti-inflamatrios no hormonais BCG Bacilo de Calmette-Gurin CGPNCH Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase CRNH/Dona Libnia Centro de Referncia Nacional em Hansenase Dona Libnia CRNH/UFU Centro de Referncia Nacional em Hansenase da Universidade Federal de Uberlndia CTAH Comit Tcnico Assessor da CGPNCH Devep Departamento de Vigilncia Epidemiolgica DT Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo infantil. dT ou Td Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo adulto. DTP Vacina trplice bacteriana clssica ou celular, contra difteria, ttano e pertussis DTPa Vacina trplice bacteriana acelular contra difteria, ttano e pertussis EV Endovenosa FDA Food and Drug Administration Fhemig Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FMTAM Fundao de Medicina TropicaldoAmazonas Fuam Fundao Alfredo da Mata HA Vacina contra a hepatite A HAS Hipertenso Arterial Sistmica HB Vacina contra a hepatite B

HC/FMRP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Hib Vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b ILEP Federao de Associaes de Luta contra a Hansenase ILSL Instituto Lauro de Souza Lima IM Intramuscular INF Vacina contra a influenza ou gripe. LRA LeprosyRelief Association PNCH Programa Nacional de Controle da Hansenase PQT Poliquimioterapia RR Reao Reversa RT1 Reao Tipo 1 RT2 Reao Tipo 2 SBD Sociedade Brasileira de Dermatologia SCR Vacina trplice viral, contra o sarampo, a caxumba e a rubola. Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao SVS Secretaria de Vigilncia em Sade UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro UFBA Universidade Federal da Bahia UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro VIP Vacina inativada contra a poliomielite VOP Vacina oral contra poliomielite. VORH Vacina oral de rotavrus humano. VZ Vacina contra a varicela.

Sumrio
Apresentao ..........................................................................................7 Introduo ..............................................................................................9 Indicaes e formas de uso da corticoterapia em hansenase ............13 Esquemas preconizados ......................................................................17 Recomendaes para acompanhamento dos pacientes .....................21 Encaminhamento para os servios de referncia ................................23 Efeitos associados retirada do corticosteroide .................................25 Possveis efeitos adversos das terapias prolongadas ..........................27 Interaes medicamentosas.................................................................30 Corticoterapia e imunizao ...............................................................33 Protocolos de avaliao e seguimento .................................................37 Referncias ...........................................................................................39 Apndice Efeitos Adversos da Corticoterapia, Avaliao Clnica e Laboratorial, Preveno e Tratamento .................................45

Apresentao
H dcadas os corticosteroides so utilizados no tratamento de grande variedade de doenas por serem anti-inflamatrios muito potentes. Entretanto, nas terapias prolongadas ou com doses elevadas, numerosos efeitos adversos sistmicos e complicaes podem ocorrer. Alm disso, no processo de retirada do medicamento, que deve ser gradual, podem ocorrer grandes transtornos metablicos e eletrolticos. Portanto necessrio rigor no diagnstico, na prescrio e no acompanhamento dos pacientes. Em hansenase, os corticosteroides so comumente usados para prevenir o dano neural associado doena (reaes tipo 1 e 2), por um perodo de tempo longo e varivel. Esse processo pode envolver no apenas a ateno primria, mas tambm a especializada e requer profissionais qualificados para manejar a terapia e possveis complicaes. Ao publicar as Orientaes para uso de corticosteroides em hansenase, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase, tem como propsito uniformizar conceitos e condutas e auxiliar profissionais de sade na tomada de decises sobre essa teraputica e seu acompanhamento.

Maria Aparecida de Faria Grossi Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

Gerson de Oliveira Penna Secretrio de Vigilncia em Sade

Introduo
Aspectos conceituais e epidemiolgicos da hansenase
A hansenase uma doena infecciosa, de perodo de incubao longo, causada pelo Mycobacterium leprae, que atinge principalmente a pele e os nervos perifricos e tem elevado potencial incapacitante. Manifestase sob diferentes formas clnicas e mesmo aps a cura podem ocorrer fenmenos imunolgicos agudos chamados episdios reacionais ou reaes hansnicas. A doena caracteriza-se como afeco crnica, que pode cursar com episdios agudos e incapacidades. No Brasil, a hansenase endmica, mas sua distribuio bastante heterognea. Em 2008, segundo o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o coeficiente de deteco no Pas correspondeu a 20,59/100.000 habitantes, tendo sido registrados um total de 39.047 casos novos. Neste mesmo ano, no Rio Grande do Sul o coeficiente de deteco foi de 1,66/100.000 habitantes e em Tocantins 103,63/100.000 habitantes. A maior taxa de deteco foi registrada na Regio Norte (54,69/100.000 habitantes) e a menor na Regio Sul (6,05/100.000 habitantes) e as regies mais prevalentes (Norte, Nordeste e CentroOeste) concentraram 77% do total de casos novos e 86,3% dos casos notificados em menores de 15 anos. Informaes sobre a evoluo do percentual de incapacidade registrado entre os casos novos avaliados no Brasil, entre 2001 e 2006, mostram que o percentual mdio de incapacidade Grau 1 foi de 18,0% e de Grau 2 de 5,8% (CGPNCH/Sinan). A deteco de incapacidade fsica no diagnstico sugere dificuldades para se diagnosticar precocemente a doena, assim como problemas de acesso dos usurios. Deve-se destacar que muitas pessoas sem incapacidades no diagnstico, durante o tratamento ou aps o trmino tero quadros reacionais que podem levar a esta condio.

Esses episdios agudos e subagudos apresentam manifestaes cutneas, neurais e sistmicas. No seu tratamento os corticosteroides tm sido amplamente utilizados, em particular a prednisona, o que justifica a normatizao para indicao, dosagem, durao e retirada desses medicamentos.

Caractersticas e efeitos dos corticosteroides

O crtex suprarrenal responsvel pela produo dos mineralocorticoides, dos glicocorticoides e dos andrognios. Os glicocorticoides so produzidos pela zona mdia das glndulas suprarrenais sob comando do hormnio adreno-corticotrfico (ACTH) que, por sua vez, controlado pelo hormnio liberador de corticotrofina hipotalmica (CRH). O cortisol o seu principal representante e a hidrocortisona o seu equivalente sinttico. Essa produo, em geral, obedece ao ritmo circadiano, que influenciado pelas horas-luz, alimentao ou horas de sono. Em um indivduo saudvel, com ritmo normal de sono e viglia, o pico mximo de cortisol ocorre s 8 horas da manh. Estes nveis chegam metade oito horas depois e ao ponto mais baixo meia-noite. Situaes de estresse tambm podem elev-los significativamente. Os glicocorticoides, assim chamados por sua atuao importante no metabolismo da glicose, tm larga aplicao na prtica clnica por serem os agentes anti-inflamatrios mais potentes que se tem conhecimento. Eles agem no metabolismo dos glicdios, lipdios e protenas. Atravessam a membrana plasmtica e atuam por meio de interaes genmicas e no genmicas. Por diferentes mecanismos de ao, o cortisol tem efeito hiperglicemiante, diminuindo a utilizao de glicose pelas clulas dos tecidos e aumentando a gliconeognese; ele mobiliza as gorduras de seus depsitos corporais aumentando sua concentrao nos lquidos extracelulares, o que em determinadas quantidades pode provocar acidose; tambm diminui a quantidade de protena na maioria dos tecidos, com exceo do fgado, onde estimula o aumento da sntese proteica. O cortisol atua ainda no aumento da estabilidade das membranas dos lisossomos, impedindo sua ruptura.

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Esses medicamentos so usados em diversas especialidades, em preparaes distintas e em doses muito variadas e sua principal indicao no tratamento de doenas nas quais esto envolvidos mecanismos imunes e inflamatrios. Nos episdios reacionais relacionados hansenase, dentre os glicocorticoides, a prednisona o medicamento mais utilizado. Apesar dos grandes benefcios teraputicos, os corticosteroides podem causar graves efeitos adversos, em particular nas terapias prolongadas (por mais de 30 dias) ou em altas doses. Esses efeitos esto relacionados a diversos fatores, tais como o tipo de preparao, horrio, dose, durao, via e esquema de administrao, idade e sexo, doena de base, perfil individual e associao com medicamentos que interferem no seu mecanismo de ao. Assim, alm da avaliao prvia e acompanhamento de comorbidades, no curso desses tratamentos preciso vigilncia em relao s interaes medicamentosas, que podem agravar doenas preexistentes ou desencadear efeitos danosos. A ao integrada das equipes mdica e de enfermagem pode minimizar as complicaes decorrentes dessa teraputica, a curto e longo prazo.

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Indicaes e formas de uso da corticoterapia em hansenase

Episdios reacionais
Os episdios reacionais so fenmenos imunolgicos que podem ser desencadeados, exacerbados ou mantidos por fatores, tais como: infeces, alteraes hormonais e estresse fsico e emocional. O indivduo com reao hansnica pode necessitar de acompanhamento psicoteraputico e social para superar ou resolver problemas que podem estar na origem destas reaes. Esse apoio pode contribuir para a reduo do tempo de uso do corticosteroide e consequentemente o risco de efeitos adversos. As reaes hansnicas podem ocorrer antes, durante e aps o trmino do tratamento com poliquimioterapia (PQT), tanto nos casos multibacilares quanto paucibacilares. So situaes de urgncia que necessitam de tratamento nas primeiras 24 horas.

Reao Tipo 1 (RT1) ou Reao Reversa (RR)

A clnica pode incluir uma ou mais das caractersticas abaixo: Leses cutneas inflamatrias de aparecimento sbito, formando placas novas ou por exarcerbao de leses antigas, por vezes acompanhadas de febre e outros sintomas gerais. Leses cutneas inflamatrias em trajetos de nervos (por exemplo, na face). Leses cutneas inflamatrias disseminadas, com tendncia ulcerao. Neurite, bem definida aps palpao e avaliao da funo neural1, com ou sem leses cutneas agudas.
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Orientaes disponveis no Caderno de Ateno Bsica, n 21 (BRASIL, 2007), pginas: 75 85.

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Reao Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH)

A clnica pode incluir uma ou mais das caractersticas abaixo: Comprometimento de nervos, bem definido aps palpao e avaliao da funo neural.2 Presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas. Edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais). Glomerulonefrite. Orquiepididimite. Artrite. Eritema nodoso grave com ulcerao ou acometimento de rgos internos. Reaes tipo eritema polimorfo-smile, sndrome de sweet-simile e fenmeno de Lcio (reao necrotizante da pele). Na RT2, cuja manifestao clnica mais frequente o ENH, quando h indicao de corticosteroides, como nos casos descritos acima, recomenda-se o uso associado Talidomida, que o tratamento de eleio da Reao Tipo 2. Os corticosteroides tambm so recomendados quando a Talidomida contraindicada. Neste caso, sua utilizao deve estar associada a outras drogas que possibilitem a retirada do corticosteroide no menor tempo possvel, tais como a Pentoxifilina e/ou Clofazimina3. A associao com imunossupressores (Azatioprina e Ciclosporina) deve ficar a critrio dos servios de referncia regionalizados, habilitados para controle clnico e laboratorial adequados destes medicamentos.
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Orientaes disponveis no Caderno de Ateno Bsica, n 21 (BRASIL, 2007), pginas: 75 85. Se houver disponibilidade de Clofazimina separada para reao hansnica, pois no se recomenda o corte de cartelas de PQT com essa finalidade.

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Observaes
A identificao acurada e precoce do tipo de reao e da presena ou no de neurite muito importante para a deciso teraputica adequada. O diagnstico de neurite pode ser bem definido com base na histria de dor espontnea, palpao do nervo afetado e comparao entre as avaliaes neurolgicas simplificadas seriadas, tambm importantes para o diagnstico de neurites silenciosas. preciso fazer o diagnstico diferencial entre neurites reacionais e dor neuroptica, para a qual no est indicada corticoterapia, usando-se os critrios clnicos e o controle histrico dos mapeamentos da sensibilidade com a estesiometria. necessrio ainda diferenciar miopatia causada pelos corticosteroides de miosite e neurites reacionais.

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Esquemas preconizados
Reao Tipo 1
Prednisona
Administrar 1 a 1,5mg/kg/dia (excepcionalmente 1,5 a 2mg/kg/dia) at a melhora clnica, isto , reduo importante do edema, da dor palpao e da dor espontnea dos nervos envolvidos; do eritema e infiltrao das leses cutneas e melhora do mapeamento sensitivo da pele e extremidades nos territrios desses nervos. Deve-se destacar que na grande maioria dos casos, os resultados desejados so obtidos com a dose de 1mg/kg/dia.

Esquema de retirada
Sugere-se reduzir 10mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 20mg/dia, passar a reduzir 5mg a cada 15 dias. A partir de 5mg/dia, manter a dose por 15 dias seguidos e depois em dias alternados por mais 15 dias. A continuidade do processo de retirada depende da manuteno da melhora clnica e da avaliao com a estesiometria. Efeitos adversos associados retirada esto descritos no Quadro 1. Tempo total de uso na RT1: em mdia, seis a nove meses para cada episdio.

Reao Tipo 2
Prednisona
Administrar 1 a 1,5mg/kg/dia at a melhora clnica, isto , reduo importante do edema, da dor espontnea nos nervos afetados, da atividade inflamatria e melhora do mapeamento sensitivo. Manter a dose inicial por 15 a 30 dias, quando deve ser iniciada a retirada gradual da medicao. Deve-se destacar que, na grande maioria dos casos, os resultados desejados so obtidos com a dose de 1mg/kg/dia.
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Esquema de retirada
Sugere-se reduzir 10mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 20mg/dia, reduzir 5mg a cada 15 dias. A partir de 5mg/dia, manter a dose por 15 dias seguidos e depois em dias alternados por mais 15 dias. A continuidade do processo de retirada depende da manuteno da melhora clnica e da avaliao com a estesiometria. Efeitos associados retirada esto descritos no Quadro 1. Tempo total de uso na RT2: em mdia, trs a cinco meses.

Observaes
O uso de corticosteroide em dias alternados recomendado apenas para manuteno da supresso da atividade da doena e para desmame, no devendo ser feito em situaes de exacerbao do quadro clnico. Concomitantemente ao incio da corticoterapia, deve-se prescrever Tiabendazol, 25 a 50mg/Kg/dia divididos em trs tomadas por 2 dias consecutivos, sendo a dose mxima diria de 3g/dia; ou Albendazol 400mg/dia, dose nica diria, por 3 dias consecutivos; ou ainda, Ivermectina 200 microgramas/kg em dose nica.

Pulsoterapia com corticosteroides

A pulsoterapia envolve o uso de altas doses de corticosteroides, sendo usual a administrao de 1g EV por 3 dias ou mais, ou em dias alternados. Os esteroides mais utilizados so prednisolona, dexametasona e metilprednisolona. Costuma-se utilizar corticosteroides por via oral, porm, nos pacientes em corticoterapia prolongada, de difcil controle, sem melhora ou com sintomas muito intensos, est indicada a pulsoterapia Os pacientes precisam de monitoramento e controle hidroeletroltico, glicmico, pressrico e do ritmo cardaco, portanto recomendvel sua realizao em centros especializados, com o doente hospitalizado ou em sistema de hospital-dia. Pode-se usar a dose de 1g/dia de metilprednisolona, durante trs dias consecutivos, com reforos mensais de 1g/dia, em dia nico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HANSENOLOGIA; ACADEMIA
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BRASILEIRA DE NEUROLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROFISIOLOGIA CLNICA, 2003), ou ainda, a dose de 500mg/dia por 3 dias consecutivos (minipulsos) mensalmente, seguida de doses orais menores de prednisona (0,5 mg/kg/dia) entre os pulsos. Infunde-se, por via intravenosa, 1g de metilprednisolona diludo em 100ml de soro fisiolgico 0,9% durante 1 a 2 horas. Aferem-se a frequncia cardaca e a respiratria e a presso arterial de 30 em 30 minutos, assim como a glicemia capilar, diminuindo-se este intervalo em pacientes com hipertenso arterial sistmica e/ou diabetes. Os cuidados de enfermagem so fundamentais para o sucesso do procedimento e identificao precoce de complicaes. De modo geral, se o paciente apresenta algum efeito adverso, em especial, pico hipertensivo, hiperglicemia, arritmia, taquicardia, cefaleia, nusea e vmito, preciso ajustar a frequncia de verificao dos sinais vitais. Para se ter um parmetro de comparao, a glicemia capilar e o peso do paciente devem ser aferidos antes do incio da pulsoterapia. recomendvel que este acompanhamento se mantenha nas 24 horas aps o procedimento, principalmente em casos de pacientes com doena cardaca (ROZENCWAJG et al., 2008).

Uso dos corticosteroides em situao de estresse

A administrao prolongada de corticosteroides fator de risco para insuficincia adrenal secundria. Considerando que nas situaes de estresse, como atos cirrgicos, partos, traumas e infeces graves as necessidades de corticosteroides esto aumentadas, pacientes em regime de corticoterapia prolongada devem ter suas doses devidamente ajustadas nessas situaes. Mesmo os pacientes em uso de corticosteroides por poucos dias devem ser observados pela possibilidade de apresentarem quadro de hipocortisolismo, habitualmente de pequena intensidade. Pacientes em corticoterapia sistmica por perodo intermedirio ou prolongado esto expostos a situaes de emergncia. Portanto, eles (e seus familiares) devem ser avisados que em situaes como extraes dentrias, estresse agudo, cirurgias, anestesias, infeces e traumas, a equipe mdica deve ser comunicada que o doente est sob corticoterapia, podendo necessitar de ajuste da dose do corticosteroide.
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Recomendaes para acompanhamento dos pacientes

Realizar exame clnico semanal at melhora do quadro. Caso isso no ocorra em quatro semanas, reavaliar, rever a conduta e considerar a necessidade de encaminhamento para servio de referncia. Recomendar repouso ou imobilizao dos membros afetados em caso de neurite ou edema de mos ou ps. Dieta hipossdica, rica em clcio e potssio.

Uso de corticosteroides na gravidez

De acordo com a Food and Drug Administration (FDA), a prednisona apresenta risco fetal C, ou seja, estudos em animais mostraram efeitos adversos, mas no existem estudos controlados em humanos, portanto, sua prescrio para gestantes, nutrizes e mulheres que possam engravidar deve ser feita com cautela, levando-se em conta a relao risco-benefcio de sua utilizao. Na prtica, o uso de corticosteroides relativamente seguro durante toda a gestao, quando utilizados em doses baixas ou moderadas. A prednisona atravessa a barreira placentria, mas como inativada na placenta, detecta-se menos de 10% da droga ativa na circulao fetal. Com relao sade materna, o uso prolongado deste corticosteroide relacionado, de forma dose-dependente, a vrios efeitos adversos, como diabetes, edema, hipertenso arterial, pr-eclmpsia, ruptura prematura de membranas, osteopenia, osteonecrose e imunossupresso induzida (LEVY, 2005), agravando a imunossupresso fisiolgica da gestao. Na gravidez ocorrem alteraes metablicas e imunolgicas. Assim, durante o uso de uma droga que interfere no metabolismo e na imunidade, seus efeitos adversos podem ser exacerbados. Nessa situao, recomendase acompanhamento rigoroso das gestantes. Os exames de rotina para

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acompanhamento de pacientes em uso prolongado de corticosteroide devem ser realizados em toda gestante de forma regular, alm dos cuidados preconizados na rotina do acompanhamento pr-natal. Recomenda-se ateno especial insuficincia adrenal materna, por estresse do parto (normal ou cesreo), se a paciente estiver em uso corrente de prednisona por mais de duas semanas ou se a utilizou nos ltimos dois anos. Nesses casos pode-se usar hidrocortisona na dose de 100mg de 8/8h por trs dias (LEVY, 2005) O aleitamento no contra-indicado em pacientes que fazem uso de prednisona em dose de at 40mg/dia (LEVY, 2005). A droga est presente no leite e para as mulheres que esto usando dosagens mais elevadas, com a perspectiva de reduo paulatina, pode-se orientar a me a retirar regularmente o leite materno, com intervalo de pelo menos 4 horas aps a tomada da medicao . O aleitamento ao peito pode ser iniciado quando a dose de corticosteroide materno for adequada (LAGE, 2005).

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Encaminhamento para os servios de referncia

Indicaes
Pacientes que esto recebendo a dose mxima de corticosteroides (1,5 mg/kg/dia de prednisona) e no apresentaram melhora clnica em 4 semanas ou com neurites que necessitem avaliar a indicao de cirurgias descompressivas. Pacientes com RT2 e neurite, com episdios agudos recidivantes, porque o edema repetido mais lesivo ao nervo. Com a neurolise pode-se, teoricamente, reduzir novas compresses e o uso de esteroides. Em caso de dvidas quanto classificao do tipo de reao, se recidiva ou reao e se h necessidade da corticoterapia. Em caso de comorbidades que exijam interconsultas de outras especialidades. Se houver necessidade de assistncia hospitalar de urgncia por agravamento de comorbidades ou identificao e tratamento da comorbidade que desencadeou a reao atual, dvidas diagnsticas, dor neurtica intensa ou comprometimento sistmico importante nas reaes do tipo 2. Para avaliao da indicao de procedimentos cirrgicos, tais como debridamento de lceras plantares e neurolises, problemas oculares, rteses e tratamentos fisioterpicos complementares.

Observao
As consequncias das reaes e dos efeitos adversos dos corticosteroides no terminam com o encerramento desta terapia ou da PQT, o que implica cuidados e acompanhamento de longo prazo dos pacientes.

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Efeitos associados retirada do corticosteroide

No processo de reduo do uso do corticosteroide podem ocorrer sintomas de insuficincia adrenal leve (mialgia, artralgias, febre, mal-estar), que correspondem sndrome de retirada e podem ser confundidos com sintomas de reativao da reao hansnica (Quadro 1).

Quadro 1 Situaes que podem ser observadas na retirada dos corticosteroides

Exacerbao da reao Sndrome de retirada
Sintomas associados reduo da dose de corticosteroide, que levam insuficincia adrenal leve e podem ser tolerados pelo paciente. Geralmente ocorre na retirada de doses menores de prednisona.

Insuficincia adrenal aguda

Queda abrupta nos nveis sanguneos de cortisol. Evento raro, causado por suspenso abrupta da medicao. Em geral, associado a situaes de estresse extremo (trauma, cirurgias etc.) ou interrupo por paciente no orientado. Hipotenso arterial; choque; hiponatremia; hipercalemia ou normocalemia. Obs.: nuseas, vmitos e diarreia aumentam o risco de insuficincia renal pr-renal.
continua

Conceito Sintomas e sinais

Reativao do processo inflamatrio na pele.

Aumento de dor espontnea no nervo, do edema ou eritema nas leses cutneas; piora da funo neural dos nervos afetados; exacerbao de sintomas oculares.

Em geral, sintomas leves: mialgia; artralgias; febrcula e mal-estar.

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continuao

Exacerbao da reao

Sndrome de retirada
No caso de sintomas intensos, administrar anti-inflamatrios no hormonais (AINH) ou analgsicos/ antitrmicos(*) ou reavaliar a dose de corticosteroide.

Insuficincia adrenal aguda

Na emergncia: hidrocortisona 100mg EV na admisso, seguida de 50mg a cada 6 horas. No ambulatrio: corticosteroides em doses fisiolgicas (por exemplo: prednisona 5mg/dia). No suspender abruptamente; fornecer orientaes para portadores de insuficincia adrenal; administrar dose suplementar de corticosteroides de ao rpida EV em caso de estresse severo (cirurgias, infeces agudas ou traumas).

Na dependncia do quadro clnico, reavaliar a dose do corticosteroide ou encaminhar para um centro de referncia.

Preveno

Conduta

Iniciar a retirada aps a estabilizao do quadro e sempre de forma gradual. Recomendar repouso.

Retirar gradualmente o corticosteroide, principalmente quando em dose baixa.

( * ) No caso de uso concomitante de anti-inflamatrios no hormonais, recomenda-se orientao para dieta fracionada e prescrio de medicamentos para proteo gstrica.

Observao
Embora seja raro, tambm pode ocorrer hipertenso intracraniana benigna sndrome de pseudotumor cerebral caracterizada por cefaleia, nuseas e papiledema, que mais comum em crianas.

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Possveis efeitos adversos das terapias prolongadas

Alteraes metablicas
Desencadeamento de intolerncia glicose ou franco diabetes ou descompensao de diabetes previamente diagnosticado, requerendo por vezes insulinoterapia. Balano nitrogenado negativo devido ao catabolismo proteico. Elevao do colesterol e triglicerdeos, obesidade tpica no tronco, corcova de bfalo, fcies em lua cheia e aumento da gordura intra-abdominal. Pode ocorrer tambm sndrome plurimetablica.

Alteraes endcrinas
Supresso do eixo hipotlamo-hipfise-suprarenal, principalmente em casos de estresse (cirurgias, trauma ou doena); dficit de crescimento; alteraes menstruais, desenvolvimento e manuteno de caractersticas sexuais masculinas e pancreatite;

Alteraes no balano hidroeletroltico

a) Clcio: diminuio da absoro intestinal, aumento da excreo urinria, aumento da reabsoro ssea podendo gerar osteoporose; b) Potssio: aumento da excreo de potssio, hipopotassemia podendo se manifestar por cimbras, fraqueza muscular e/ou arritmias cardacas; c) Sdio: reteno de sdio e gua, s vezes com edemas, contribuindo para hipertenso arterial sistmica e insuficincia cardaca congestiva.

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Alteraes musculoesquelticas
Osteoporose (mais frequente em mulheres aps a menopausa), fraqueza muscular, perda de massa muscular, agravamento dos sintomas de miastenia gravis; miopatia proximal, necrose assptica na cabea do fmur, cndilo medial do fmur e mero, fraturas patolgicas principalmente por achatamento de vrtebras s vezes com radculomielopatia; ruptura espontnea de tendes a esforos usuais.

Alteraes hematolgicas
Leucocitose, diminuio de eosinfilos e de linfcitos; aumento de plaquetas, predispondo trombose venosa.

Alteraes renais
Urolitase.

Alteraes gastrointestinais
Esofagite, predisposio a lceras gastroduodenais, sangramento e perfurao de lceras, distenso abdominal.

Alteraes cutneas
Atrofia, telangiectasias, prpuras, estrias, hirsutismo, eflvio, pletora facial, petquias e equimoses, eritema facial, retardo na cicatrizao, sudorese excessiva, supresso da reao a testes cutneos, urticria, edema angioneurtico e dermatite alrgica.

Alteraes oftalmolgicas
Catarata subcapsular posterior e glaucoma cortisnico, infeces oculares secundrias virais, bacterianas e fngicas.

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Alteraes sistema nervoso

Pseudotumor cerebral, hipertenso intracraniana, distrbios do humor, incluindo estados depressivos e eufricos, psicoses, alteraes da personalidade, convulses, vertigem, cefaleia, irritabilidade e insnia.

Alteraes cardiovasculares
Hipertenso arterial, desencadeamento ou agravamento de insuficincia cardaca congestiva.

Alteraes imunolgicas
Favorecimento de infeces por fungos, bactrias, vrus e parasitas. Parasitoses que podem ser mais agressivas ou de instalao em rgos no habituais (exemplo: estrongiloidase pulmonar, ou sua disseminao). Por reduzir os fenmenos inflamatrios, os corticosteroides exgenos podem mascarar sintomas e sinais de infeces diversas, inclusive respiratrias baixas. Tuberculose pulmonar de reativao endgena tambm pode ocorrer.

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Interaes medicamentosas
O uso concomitante de corticosteroides e outros medicamentos pode ampliar os benefcios da terapia, mas tambm possibilita a interferncia mtua de aes farmacolgicas que podem alterar os efeitos desejados. O Quadro 2 apresenta um resumo dos principais frmacos que interagem com os corticosteroides.

Quadro 2 Interaes medicamentosas entre corticosteroides e outros medicamentos

Frmaco
Fenitona, barbitricos carbamazepina, rifampicina

Interao
Aceleram o metabolismo heptico dos glicocorticoides Reduzem a biodisponibilidade dos glicocorticoides

Consequncia
Podem reduzir o efeito farmacolgico dos glicocorticoides

Anticidos

Efeito farmacolgico reduzido

Insulina, hipoglicemiantes orais, medicaes para glaucoma, hipnticos, antidepressivos

Tm suas necessidades aumentadas pelos glicocorticoides

Alteraes relacionadas ao nvel glicmico, presso intraocular entre outras

Digitlicos (na hipocalemia)

Glicocorticoides podem facilitar toxicidade associada hipocalemia

Pode haver aumento da toxicidade do digitlico devido alterao eletroltica

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Frmaco
Estrognios e anticoncepcionais orais

Interao
Aumentam a meia vida dos glicocorticoides Aumento da incidncia de alteraes gastrintestinais

Consequncia
Efeito farmacolgico realado

Anti-inflamatrios no hormonais

Aumento da incidncia de lcera gstrica

Vacinas e toxoides

Glicocorticoides atenuam a resposta

Potencializao da replicao dos microrganismos em vacina de vrus vivos, infeces generalizadas

Diurticos depletadores de potssio e anfotericina B

Acentuao da hipocalemia

Repercusso clnica devido hipocalemia

Anticoagulantes orais

Reduo do efeito

Pode reduzir o efeito do anticoagulante Diminuio da eficcia do salicilato. A reduo da dose do esteroide pode produzir nveis txicos de salicilatos.

Salicilatos

Reduo dos nveis plasmticos pelos glicocorticoides.

A corticoterapia, sem dvida, traz enormes benefcios aos doentes, mas ao us-la imperativo observar a relao risco/benefcio e o menor tempo de uso possvel. No Quadro 3 so apresentadas medidas que podem ser adotadas com esta finalidade.

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Quadro 3 Medidas para evitar o uso recorrente ou prolongado de altas doses de corticosteroides
Situaes
Neurites de repetio ou neurite em pacientes com comorbidades (por exemplo: HAS, diabetes, dislipidemia, osteoporose, histria prvia de fraturas).

Estratgias
Descompresso cirrgica dos nervos acometidos. Fazer o diagnstico diferencial com dor neuroptica e usar teraputica apropriada a estes casos. Utilizar outros imunossupressores, como a ciclosporina e azatioprina. Associao: Clofazimina dose inicial de 300mg/dia por 30 dias; seguida de 200mg/dia por 30 dias e depois de 100mg/dia at 3 meses, passando ento para uso em dias alternados, quando disponvel na forma avulsa (no sendo recomendado retirar da cartela); Pentoxifilina dose de 400mg de 8/8 horas. Visando-se reduzir os efeitos adversos, pode-se aumentar a dose paulatinamente: iniciar com 400mg uma vez ao dia na primeira semana, reduzir o intervalo para 12 horas na segunda semana e para 8 horas a partir da terceira. Usar doses adequadas, evitando-se subdose inicial.

Mulheres sob risco de engravidar Reaes tipo 2 subintrantes

Primeiro uso de corticoterapia

Avaliao cuidadosa e tratamento de possveis fatores de manuteno (infeces etc.)

Avaliao clnico-laboratorial, terapias hormonais concomitantes, psicoterapia. Grupos de apoio.

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Corticoterapia e imunizao
A imunizao de pacientes que sero submetidos imunossupresso por corticoterapia, ainda est sujeita a controvrsias, razo pela qual as recomendaes de vacinao destes pacientes devem ser consideradas em diferentes perspectivas, levando-se em conta os pacientes e as pessoas com as quais convivem. A orientao vacinal deve resultar de trabalho conjunto entre o mdico assistente do paciente e o Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie), pois tanto o esquema vacinal como suas respectivas doses podem no seguir as recomendaes de rotina para toda a populao.

Observao
O esquema vacinal dever ser atualizado, sempre que possvel, at 14 dias antes do incio da terapia imunossupressora. Outro aspecto importante a vacinao das pessoas que convivem com o paciente que apresenta a imunodepresso, seja no domiclio ou no hospital, pois elas constituem fonte importante de transmisso de vrias doenas imunoprevenveis para estes pacientes. A imunizao passiva com imunoglobulinas deve ser considerada para situaes de ps-exposio nos indivduos suscetveis, seguindo as orientaes da rea tcnica especfica (BRASIL, 2006). Na imunodepresso secundria corticoterapia, a durao da condio de imunodepresso e o histrico vacinal so importantes para avaliao do paciente. Preferencialmente, a vacinao no deve ocorrer durante o perodo de imunossupresso, para que se obtenha melhor resposta imunolgica e se evite o risco de provocar doena pelo agente vacinal, bem como desencadeamento ou agravamento das reaes hansnicas. As vacinas com agentes atenuados no devem ser administradas durante este perodo. Se houver necessidade, ditada por condies epidemiolgicas, as vacinas com agentes no vivos podem ser utilizadas ainda durante
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o procedimento da corticoterapia, tendo-se o cuidado de repeti-las aps o procedimento, para assegurar resposta imune adequada. Nesta situao, o esquema vacinal tambm pode ser encurtado, se mais conveniente. Aps trs meses de cessada a condio de imunodepresso o paciente pode utilizar vacinas com agentes atenuados, bacterianas ou virais, na dependncia de sua situao clnica. Esta condio praticamente exclui a vacinao contra rotavrus, devido faixa etria restrita de indicao da VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano). O uso de corticosteroides pode levar imunodepresso, na dependncia da dose e do tempo de utilizao. Doses maiores ou iguais a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente para crianas e maiores ou iguais a 20mg/ dia para adultos, por um perodo maior que 14 dias, deve ser considerada imunossupressora e, por consequncia, estes indivduos no devem receber vacinas com agentes atenuados antes de trs meses aps o trmino da administrao da droga. O uso de corticosteroides por via inalatria ou tpico, ou em doses de substituio fisiolgica, ou em esquemas de altas doses em curta durao (menos de 14 dias) no constitui contraindicao para vacinao. O uso de corticoide em dias alternados, com doses inferiores a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente no considerado imunossupressor. A utilizao de vacinas com agentes atenuados na vigncia de imunossupresso s deve ser realizada em protocolos de pesquisa em situaes especficas, atendendo as normas de pesquisa envolvendo seres humanos. O Quadro 4 apresenta as vacinas recomendadas para pacientes que necessitem de corticoterapia e pessoas que convivem com estes pacientes, segundo o Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (BRASIL, 2006).

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Quadro 4 Vacinas recomendadas para pacientes que necessitam corticoterapia e conviventes 1

PACIENTES VACINAS 5 Antes do tratamento Aps o tratamento CONVIVENTES Hospitalar
Sim2 Sim2 No Sim Sim2 Sim2 Sim, se suscetvel Sim2 Sim No No

BCG DPT/DT/ dT/DTPa VOP VIP HB SCR VZ HiB INF HA Pneumoccica

No Sim3 No Sim Sim Sim4 No Sim se <19 anos Sim Sim Sim

No Sim3 No Sim Sim No No Sim se <19 anos Sim Sim Sim

Sim2 Sim2 No Sim Sim2 Sim2 Sim, se suscetvel Sim2 Sim No No

1 Seguir sempre que possvel os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI. 2 De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI. 3 Fazer preferencialmente DTPa. 4 Se no houver patologia que contraindique o uso de vacinas com agentes atenuados. 5 Siglas de Vacinas BCG Bacilo de Calmette-Gurin. Usada como vacina contra as formas graves da tuberculose: meningite tuberculosa e tuberculose miliar. DT Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo infantil. dT ou Td Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo adulto.

DTP Vacina trplice bacteriana clssica ou celular, contra a difteria, o ttano e pertussis (coqueluche). DTPa Vacina trplice bacteriana acelular contra difteria, ttano e pertussis (coqueluche). HA Vacina contra a hepatite A. HB Vacina contra a hepatite B. Hib Vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo B. INF Vacina contra a influenza ou gripe. SCR Vacina trplice viral, contra o sarampo, a caxumba e a rubola. VIP Vacina inativada contra a poliomielite, injetvel. VOP Vacina oral contra poliomielite. VORH Vacina oral de rotavrus humano. VZ Vacina contra a varicela.

Domiciliar

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Protocolos de avaliao e seguimento

Protocolo da avaliao inicial
Visto que as reaes ou neurites configuram, em geral, situaes de urgncia, a corticoterapia deve ser iniciada de imediato, no sendo o protocolo recomendado requisito para sua introduo. No entanto, imprescindvel a realizao de exame clnico completo (anamnese, exame fsico, medida da presso arterial) para melhor avaliao do caso. De acordo com as alteraes encontradas no exame fsico completo, se necessrio, solicitar: Sintomtico respiratrio: baciloscopia do escarro, radiografia de trax e teste da tuberculina (PPD); Avaliao heptica: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina, albumina, GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas; Avaliao urinria: urinocultura, clcio urinrio (amostra isolada ou de 24 horas); Densitometria ssea (para mulheres); Curva de crescimento (para crianas e adolescentes); Lipidograma. Adicionalmente, fundamental a realizao dos exames a seguir especificados, especialmente, nos casos com previso de tratamento prolongado: Avaliao da funo neural (incluindo estesiometria); Exame oftalmolgico; Medio de peso e altura; Exames laboratoriais/sangue: hemograma (com contagem de plaquetas); glicemia de jejum; dosagem de potssio, sdio, clcio e fsforo; TGO e TGP; lipidograma;

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 Exames laboratoriais: sumrio de urina, creatinina, ureia e cido rico; Exames laboratoriais/fezes: exame parasitolgico de fezes com pesquisa de estrongiloides, incluindo mtodo com termotropismo. Logo aps a solicitao do exame, iniciar imediatamente o tratamento para estrongiloidase.

Protocolo de seguimento
Mensal
Exame clnico (anamnese, exame fsico e dermatoneurolgico); peso e presso arterial; avaliao da funo neural (mensal ou conforme a evoluo do caso, a cada reduo de prednisona).

Trimestral
Exames complementares: glicemia, perfil lipdico, sdio, potssio, parasitolgico de fezes, com pesquisa de estrongiloides; avaliao da funo neural.

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Referncias
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Apndice Efeitos Adversos Clnica e Laboratorial,

Alteraes Efeitos adversos Exame clnico

Neurolgicas

Cefaleia Euforia Agitao Depresso e agravamento de estados psicticos

Sinais e sintomas Histria de depresso e outros distrbios psiquitricos

Circulatrias

Oculares

Catarata subcapsular posterior Glaucoma Infeces oculares secundrias (virais, bacterianas, fngicas)

Histria pregressa ou familiar de glaucoma Histria pregressa de catarata Exame oftalmolgico (lmpada de fenda) Palpao do globo ocular (realizado durante a avaliao inicial)

Hipertenso arterial sistmica Insuficincia cardaca congestiva Infarto agudo do miocrdio Edema

Presso arterial Dispneia Angina Edema

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da Corticoterapia, Avaliao Preveno e Tratamento

Exames complementares Preveno e Tratamento

A serem realizados pela psiquiatria

Encaminhar psiquiatria

A serem realizados pela oftalmologia

Encaminhar oftalmologia para exame oftalmolgico peridico, visando medida da acuidade visual e da presso ocular, biomicroscopia do segmento anterior do olho e fundoscopia Tratamento Medicao hipotensora ocular Correo cirrgica da catarata ou do glaucoma, se necessrio

Eletrocardiograma Eletrocardiograma de esforo

Controle de presso arterial Glicemia e lpides. Plano de cuidado para evitar o tabagismo
continua

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continuao

Alteraes Gastrintestinais

Efeitos adversos

Exame clnico
Odinofagia Dor epigstrica Melena Dor abdominal generalizada Dor no hipocndrio direito ctercia

Esofagite lcera pptica Hemorragia digestiva Perfurao de lceras Hepatite

Reduo da velocidade de crescimento Supresso do eixo hipotlamohipfise-suprarrenal Hipogonadismo masculino

Curva de crescimento Depresso Hiponatremia Hiperpotassemia Desidratao Escurecimento da pele Diminuio de fora muscular Alterao de pelos Diminuio libido

Musculoesquelticas

Endcrinas

Osteoporose Miopatia Necrose assptica (cabea do fmur, cabea do mero)

Histria de osteoporose Aferio de altura

Metablicas

Diabetes/intolerncia glicose Dislipidemia Aumento de peso Hipoproteinemia Hipocalemia

Histria de diabetes Histria de dislipidemia Aferio de peso Aumento da circunferncia abdominal Sndrome plurimetablica

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Exames complementares

Preveno e Tratamento

Enzimas hepticas Endoscopia digestiva alta (se suspeita de lcera e suas complicaes)

Inibidores da bomba de prtons Dieta

Rx sseo Dosagem hormnio do crescimento (GH) Eletrlitos Cortisol 8h e 16h, ACTH Testosterona livre e total

Uso da menor dose eficaz de corticosteroide Avaliar necessidade de hormnio do crescimento Reduo gradual do corticosteroide que dever ser mantido indefinidamente se insuficincia suprarrenal crnica Reposio de testosterona se aps reduo do corticoide no normalizar clnica e laboratorialmente

Densitometria ssea Fosfatase alcalina Clcio urinrio

Clcio 1000mg/dia Vitamina D 400-800 UI/dia Bifosfonatos (por exemplo, alendronato)

Potssio Glicemia de jejum Teste de tolerncia glicose Lipidograma Albumina

Ingesto de alimentos ricos em potssio Dieta com pouca gordura e de preferncia hipossaturadas Reduo da ingesta dos carboidratos principalmente de rpido aproveitamento Dieta e tratamento para diabetes se este ocorrer Indicao do uso de Cloreto de Potssio
continua

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continuao

Alteraes

Efeitos adversos

Exame clnico

Ginecolgicas

Amenorreia Infertilidade

Ciclos menstruais Exame ginecolgico

Renais

Urolitase

Histria de clculos renais Dor lombar em clica Vmitos.

Hematolgicas

Plaquetopenia Prpura trombocitopnica trombtica Leucocitose Eosinopenia Neutrofilia Linfopenia

Petquias Equimoses Histria de sangramentos

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Exames complementares
Colpocitologia onctica TSH T4L LH Estradiol FSH Prolactina Beta- HCG US transvaginal Orientaes paciente Intervenes medicamentosas pelo ginecologista

Preveno e Tratamento

Orientaes paciente Intervenes medicamentosas pelo ginecologista.

Exame sumrio de urina Calciria Fosfatria Uricosria de 24horas Urinocultura Clcio Fsforo cido rico srico Ureia Creatinina US de vias urinrias

Tratamento de infeco, se associada Antiespasmdico AINH Hidratao adequada Interveno com litotripsia ou cirrgica pelo urologista, se indicada

Hemograma com contagem de plaquetas Tempo de protrombina

continua

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continuao

Alteraes Interaes medicamentosas

Efeitos adversos

Exame clnico

Alterao no metabolismo dos corticosteroides

Uso de anticonvulsivantes Anti-inflamatrios no hormonais (AINHs)

Imunolgicas / Infecciosas

Associadas Imunossupresso Odontopatias (crie, trtaro, abscessos) Bacterianas sistmicas Herpes simples e herpes zoster Micoses sistmicas Tuberculose Tneas de pele e unhas Estrongiloidase Infeco por HPV

Histria de Herpes simples de repetio Tosse ou febre crnica Infeces por fungos (Cndida) Parasitismo intestinal Outras infeces Dor abdominal Neoplasias cervicais

Adelgaamento cutneo Estrias Telangiectasias Prpuras Equimoses Hirsutismo Eflvio telgeno Erupo acneiforme Retardo de cicatrizao

Dermatolgicas

Exame dermatolgico

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Exames complementares

Preveno e Tratamento

Ajuste na dose das medicaes

Parasitolgico de fezes Pesquisa de estrongilides Teste tuberculnico (pode dar falso negativo em MHV com alta carga bacilar, doena sistmica importante ou em corticoterapia) RX de trax Hemograma HIV Hbs-Ag Anti-HBC Anti-HCV Colposcopia Bipsia

Avaliao odontolgica regular Tratamento especifico das patologias identificadas Tratamento da estrongiloidase, inclusive preventivo nas emergncias Manuteno do tratamento anti- fngico enquanto persistir atividade destas infeces e/ ou durante corticoterapia em doses imunosupressoras

Contagem de plaquetas Tempo de protrombina

Tratamento especfico para cada caso

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