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INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA

Fernando Lana Moliner Salom Juan Vidal.

I.-CONCEPTO DE PSICOTERAPIA.

A. Definicin. El trmino psicoterapia fue empleado por primera vez por Reil en 1803 para referirse a la aplicacin de mtodos psquicos en el tratamiento de las enfermedades mentales(1). Durante demasiado tiempo, la medicina no haba tenido en cuenta la repercusin que los factores psicolgicos tienen sobre el cuerpo, por ello la psicoterapia estuvo relacionada en sus inicios con las prcticas religiosas o chamnicas. Para algunos autores(2), los estudios de Breuer y Freud (1895) sobre la Histeria fijaran el comienzo de la psicoterapia cientfica. En la actualidad, la psicoterapia se incluye entre las disciplinas mdicas y est considerada una arma teraputica ms a disposicin del mdico. Es decir, la medicina utilizara mtodos qumicos (frmacos), fsicos (ciruga, radiologa), biolgicos (vacunas) y mtodos psicolgicos. La psicoterapia no utiliza objetos intermedios (grageas, bistur, etc.), sino que se aplica por medio del lenguaje y de la relacin interpersonal (RIP) con el paciente. Sin embargo, esta diferencia no exime de alcanzar un adiestramiento ptimo a los profesionales que la practican. B. Qu es y qu no es psicoterapia?. 1.Qu es psicoterapia?. La psicoterapia es un mtodo teraputico dirigido a personas enfermas que pertenece al campo de la medicina. A diferencia de otros tcnicas, el sujeto participa activamente en su tratamiento. El objetivo principal no es aconsejar u orientar, sino clarificar el problema y restaurar la normalidad en el funcionamiento psicosocial del individuo. 2.Qu no es psicoterapia? a.Cualquiera de las tcnicas de autorrealizacin y crecimiento personal. En ellas no se atiende a gente enferma, sino solo a aquellas personas que se sienten insatisfechas, infelices o que buscan consuelo o esperanza. Son mtodos que pretenden ofrecer nuevos estilos de vida o ayudar a conocerse mejor(1,3). b.La relacin mdico-enfermo propiamente dicha. En la psicoterapia se exige una teora, una tcnica especfica y

un entrenamiento personal adecuado. c.Tampoco lo es cualquier intervencin psicolgica ejercida fuera del propio campo mdico, como puede ser el consejo, la orientacin o el apoyo social (Tabla 1). d.Las relaciones ntimas en la vida corriente. C. Relacin mdico enfermo y psicoterapia. La relacin mdico-enfermo podra ejercer siempre una funcin teraputica si, en cada uno de sus pacientes, el mdico se diera cuenta del tipo de relacin ms favorable para conseguir el objetivo teraputico que se ha fijado(4). Segn Schneider(2) existen diferentes tipos de relacin mdico-enfermo (Tabla 2). En todas ellas se produce un intercambio psicolgico, pero slo una puede considerarse como una verdadera relacin psicoteraputica: aquella en que lo fundamental es abordar la esfera afectiva y relacional del paciente. No obstante, se puede mantener una relacin psicoteraputica al mismo tiempo que se establece cualquiera de las relaciones mdico-enfermo mencionadas. As, en una neoplasia la relacin fundamental es de reparacin y/o de mantenimiento, pero su evolucin puede modificarse si, a la vez, se establece una buena relacin psicoteraputica personal (5). D. Aspectos prcticos fundamentales de toda psicoterapia. El proceso psicoteraputico debe ser considerado como el conjunto de fenmenos que de una forma activa y organizada tienen lugar durante todo el tratamiento. Aunque teora, tcnica y objetivos varan segn el modelo de psicoterapia aplicado, existiran una serie de pautas universales (Tabla 3) compartidas por la mayora de ellas (2,6-10).

II.- CLASIFICACION DE LAS PSICOTERAPIAS

Las psicoterapias se pueden clasificar segn sus fundamentos tericos, por el nmero de pacientes a tratar, por el diagnstico de base (Esquizofrenia(11), Trastorno bipolar(12), Trastornos graves de la personalidad(13), etc.), por su duracin y por la edad de los pacientes (psicoterapia infanto-juvenil(14), psicoterapia para el anciano(15). A. Clasificacin de las psicoterapias por sus fundamentos doctrinales.(3,7-10) 1. Psicoterapias de origen psicoanaltico. a.Psicoanlisis clsico de Freud. Se basa en la existencia de un conflicto psquico inconsciente como origen de la enfermedad. La tcnica psicoanlitica pretende hacerlo consciente a travs de la interpretacin de los

mecanismos de defensa (represin, proyeccin, etc.), de la trasferencia, y de los contenidos psquicos inconscientes. Otros conceptos importantes son: resistencia, contratrasferencia, yo, ello y super-yo. b.Psicoterapias de orientacin psicoanaltica. Han surgido como modificaciones de la tcnica psicoanaltica clsica: - El terapeuta tiene una postura ms directiva, ms activa. - Se puede realizar en divn, o cara a cara. - La duracin del tratamiento es menor. - Tienden a centrarse en el aqu y ahora. - Dan importancia las experiencias psicosociales. 2. Modelos humanstico-existenciales. Parten de la tradicin fenomenolgico-existencial europea y de la psicologa humanista americana. Ponen nfasis en la defensa de los valores del ser humano y fomentan la autorrealizacin y el desarrollo personal. 3. Terapias conductuales. Se basan en los principios del aprendizaje (condicionamiento clsico (Pavlov): un estmulo no asociado ordinariamente con una respuesta puede utilizarse para inducir esa respuesta; y condicionamiento operante: se aprende que las conductas estn asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Tras la observacin y registro de las conductas anmalas pretenden modificarlas por medio de tcnicas conductuales. 4. Terapias cognitivas. No es tan importante la conducta alterada, sino las creencias o cogniciones errneas que llevan a la misma. El tratamiento se basa en la modificacin de estos pensamientos irracionales, ms que en una modificacin de conductas. Usan muchas de las tcnicas empleadas tambin en el modelo conductual. 5. Terapias sistmicas. Consideran que los sntomas aparecen como consecuencia de disfunciones en las relaciones familiares. Dentro de la familia la conducta de cada miembro est en relacin con la de otros. Se llama paciente designado al miembro de la familia que presenta el sntoma. Destacan el modelo estructural (Minuchin), el estratgico (Haley), y los de Liberman, Bowen y Whitaker.

6. Terapias integradoras y eclcticas.

La integracin de las teoras y las tcnicas psicoteraputicas es en la actualidad un fenmeno muy difundido. La mayora de los teraputas admiten que se adscriben a dos o ms modelos y se autocalifican como eclcticos o integradores. El eclecticismo aleatorio es el uso de tcnicas diversas sin preocuparse de cmo encajan tericamente unas con otras. El eclecticismo sistemtico o tcnico consiste en combinar, al margen de teoras, tcnicas para formalizar protocolos que pueden ser luego verificados empricamente. En la terapia integradora se combina teora y tcnica, pero creando una metateora que d soporte a la misma. B. Clasificacin por el nmero de pacientes en tratamiento.(3,7-10) 1. Psicoterapia individual. Cualquier tipo de tcnica en la que la nica relacin es la relacin mdico-enfermo sin que intervengan otros miembros. 2. Psicoterapia familiar. Dentro de la misma se puede incluir la modalidad de terapia de pareja. Se pueden usar tcnicas dinmicas, cognitivo-conductuales, y por supuesto sistmicas. En funcin del modelo, el trastorno del paciente se puede entender como parte de un sistema familiar disfuncionante (modelo sistmico), o viceversa: ha sido la patologa individual del paciente la que ha provocado la disfuncin familiar observable. 3. Psicoterapia grupal. Al igual que en la terapia familiar, las tcnicas grupales pueden tener diferentes fundamentos doctrinales (Psicoanaltica, gestaltica, cognitivo-conductual).En general, los objetivos de los grupos son: a.Terapeticos. Grupos de pacientes con un diagnstico comn en los que se hace un abordaje especfico (enuresis, alcoholismo, anorexia nerviosa, esquizofrenia) o con diagnsticos heterogneos. De especial importancia para el mdico de atencin primaria (MAP) son los grupos de relajacin para los Trastornos de ansiedad, ya sean primarios o asociados a enfermedades mdicas. b.Psicoeducativos. Indicados para pacientes con enfermedades mdicas y/o psiquitricas. Muy tiles en enfermos crnicos (hipertensos, diabticos, alcohlicos, obesos, dializados renales, etc.). En ellos hemos de actuar de una forma directiva, pedaggica, explicando la enfermedad y el tipo de tratamiento. Es muy

importante que existan unos objetivos claros y que se realice durante un tiempo limitado. Deberan generalizarse entre los MAP, aunque al constituir tareas de cuidados podran realizarse por DUE. c.Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Pretende ayudar a comunicarse, de una manera adecuada, no slo con el otro sino con uno mismo. El anlisis de la comunicacin permite diferenciar los tres estilos bsicos comunicacionales: pasivo, agresivo y asertivo(16). Mediante tcnicas de afrontamiento se consigue que predomine el asertivo, es decir, el que permite defender los derechos propios sin deteriorar las RIP.

d.Grupos de apoyo. Son grupos de autoayuda, en los que se pretende mitigar el sntoma a travs de tcnicas de modelado, en las que el paciente se identifica con otras personas que padecen un problema similar. Muy tiles en las conductas adictivas, enfermedades mdicas y/o psiquitricas crnicas, Trastornos de la conducta alimentaria, etc. C. Psicoterapias Breves. En los ltimos 20 aos se ha producido un gran auge de la psicoterapia breve en el tratamiento de trastornos psquicos menores o en situaciones de crisis. Existen formatos cognitivo-conductuales, pero la mayora derivan de la teora psicoanaltica, aunque con vocacin integradora. Los estudios empricos han demostrado que son tan eficaces como los psicofrmacos, lo que unido a su corta duracin, las vuelve muy eficientes. Las ms conocidas son las desarrolladas por Sifneos, Malan, Mann, Davanloo, Luborsky, Horowitz, y la Terapia Interpersonal de Klerman y Weissman(5). Todas ellas se caracterizan por: -Una actitud activa del teraputa. -Definir con precisin el objetivo final. -Focalizar la terapia en un tema muy concreto. -Criterios de seleccin estrictos. -Fomentar la alianza teraputica. -Dar importancia a los aspectos extratrasferenciales de la vida cotidiana. -Establecer un contrato teraputico. -Duracin predeterminada. Duracin media: 12-20 sesiones. -La mayora disponen de un manual para su aprendizaje y enseanza.

III. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA.

A. Resultados. En 1952, Eysenck, en un trabajo ya clsico(8), afirm que sus datos no demostraban que la psicoterapia fuese eficaz o que en todo caso no era superior a no hacer nada. Sin embargo, hoy en da sabemos que la psicoterapia es eficaz, pues as lo demuestran numerosos estudios controlados (8,17,18). De todos ellos podemos extraer las siguientes conclusiones: 1.- La psicoterapia es claramente ms eficaz que la ausencia de tratamiento o el uso de un placebo. Hoy en da su

eficacia se considera comparable a la de los frmacos, obtenindose muy buenos resultados si se usan combinados. 2.- Dos tercios de los pacientes neurticos que inician una psicoterapia en una consulta ambulatoria mejorarn notablemente, cualquiera que sea la tcnica empleada. Este hallazgo ha permitido estudiar cules son los factores comunes eficaces de cada tcnica(19). 3.- Los ingredientes primarios activos (eficaces) de la psicoterapia son los factores no especficos de cada modelo. Estos estn estrechamente relacionados con la relacin teraputica ms que con la teora o la tcnica empleadas. 4.- La alianza teraputica es el factor pronstico principal de cualquier psicoterapia. Son elementos clave de la misma los siguientes: comprensin, respeto, inters, estmulo, aceptacin, perdn, etc. 5.- No obstante, Malan(5) sostiene que existen factores especficos de valor pronstico, sobre todo, el trabajo del conflicto nuclear en la trasferencia. B. Factores de mal pronstico. La mayora de los datos proceden de estudios realizados con psicoterapia breve (8,9). 1. Dependientes del paciente. - Falta de motivacin e implicacin. - Yo dbil. - Escasa calidad de las relaciones interpersonales. - Acontecimientos vitales estresantes durante la terapia. - Trastorno psiquitrico orgnico y/o Trastorno psiquitrico mayor. - Tendencia al acting out. 2. Dependientes del terapeuta. -Rasgos de carcter rgidos que impidan adaptarse a cada paciente para lograr una buena alianza teraputica. - Escasa empata. - Errores en el uso de la propia tcnica.

IV.-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. CRITERIOS DE DERIVACION.

A. Criterios de derivacin del paciente desde Atencin primaria a Salud Mental. No hay criterios especficos para el MAP a la hora de indicar una psicoterapia y derivar a Salud Mental. En general, no sera aconsejable sentar la indicacin de psicoterapia desde atencin primaria porque si la evaluacin posterior no la juzgara conveniente podra deteriorarse la relacin mdico-enfermo o la alianza de trabajo. Es mejor recomendar una evaluacin psiquitrica general que indicar tcnicas concretas; stas podan comentarse al teraputa en privado, por escrito o en reuniones de coordinacin. Como en cualquier derivacin al especialista es muy importante trabajar previamente la motivacin del paciente, si es preciso entrevistarle varias veces, y asegurarle que se mantendr una continuidad de cuidados: no es una manera de quitrnoslo de encima. B. Indicaciones generales. Contraindicaciones. Tanto las indicaciones como las contraindicaciones se refieren a psicoterapias con cierto nivel de sofisticacin. Lgicamente, en la terapia de conducta y la psicoterapia de apoyo las exigencias son mucho menores. Los factores que indican o contraindican psicoterapia estn resumidos en la Tabla 5. C. Indicaciones especficas segn el diagnstico. No existe un acuerdo unnime a la hora de indicar una tcnica psicoteraputica para un trastorno especfico. En todo caso, no slo depender del diagnstico sino de las caractersticas personales del paciente y de su entorno social. Hay indicaciones indiscutibles como la rehabilitacin cognitivo-conductual individual y familiar en la esquizofrenia, la terapia de conducta en las fobias y el insomnio, la psicoterapia breve en las crisis personales, o la psicoterapia psicoanaltica en la personalidad histrica. Sin embargo, en otros trastornos como en la anorexia nerviosa el tratamiento depender mucho del paciente y del momento evolutivo de la enfermedad. A pesar de ello, nos hemos arriesgado a resumir estas indicaciones en la Tabla 6.

V.-INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS EN ATENCION PRIMARIA. A. Evaluacin previa. El MAP normalmente realiza una entrevista clnica, pero convendra que esta entrevista tambin tuviera una vertiente relacional. De esta manera podramos evaluar qu tipo de persona va a tomar nuestros frmacos o va a seguir psicoterapia. Interesa conocer el grado de madurez personal, el soporte familiar o social del que puede

disponer, y su situacin vital actual, es decir, si recientemente ha sufrido situaciones estresantes importantes: prdidas (pareja, trabajo, familia), enfermedad (propia o de alguien muy prximo), nueva residencia (traslado, inmigracin, emigracin), conflicto de pareja, salida de los hijos del hogar, etc. Numerosos estudios

epidemiolgicos(5,12) muestran una clara relacin entre estos acontecimientos vitales y diversos trastornos emocionales. Por su parte, el grado de madurez personal se puede evaluar durante una entrevista normal atendiendo a alguno de los siguientes detalles: -Explicita sin preguntarle directamente sus problemas emocionales y/o cognitivos. -Es capaz de hacer un resumen breve y claro de su biografa. -Acepta que los problemas vitales podran afectar su estado psquico (grado de omnipotencia). -Es capaz de aceptar que necesita de los dems o que puede ser vulnerable. -Es capaz de hablar de algo ms que no sean sus sntomas somticos. -Tiene capacidad de autocrtica para reconocer la parte de responsabilidad que le corresponde en la gnesis o mantenimiento de sus problemas. -Facilidad para las relaciones interpersonales. Tambin conviene realizar una evaluacin de los apoyos (soporte) que dispone: -Tiene o no familia cercana a su residencia y tipo de relacin con la misma. -Relacin de pareja: cuando se ven, qu hacen juntos, gustos comunes, de qu discuten, reparto de tareas, gestin del ocio, relacin con la familia del otro, etc. -Edad de los hijos y relacin con los mismos. -Relacin con amigos o vecinos. -Grado de autonoma vs dependencia: realiza actividades propias (deportivas, ldicas, artsticas, etc.) que no comparte con ningn familiar. Con todos estos datos nos podemos hacer una idea aproximada del ser humano que tenemos enfrente y de su entorno, para as hacer ms eficientes nuestras intervenciones. Por ejemplo, si una mujer viuda de 65 aos que vive sola consulta por ansiedad, adems de indicar una benzodiacepina o terapia de relajacin, podremos aconsejarle que realice con su vecina alguna actividad ldica (clases de baile si no es muy tmida; clases bblicas si es religiosa, etc.). B. Tcnicas de relajacin.

Estas tcnicas pueden ser un instrumento teraputico en s mismas, o bien, formar parte de otras tcnicas cognitivo-conductuales. Son dos los mtodos funcionales(9,20) que el MAP va a poder utilizar en muchos de sus pacientes: 1. Entrenamiento autgeno de Schultz (1932). La atencin del paciente se dirige a sus sensaciones internas, tales como el calor o la pesadez, entrando de este modo en un estado de relajacin progresiva. 2. Tcnica de relajacin progresiva de Jacobson (1929). Se ensea al individuo a reducir el tono muscular, por medio de la tensin y posterior relajacin de determinados grupos musculares. Una vez conseguida el terapeuta invita al paciente a que imagine una situacin agradable, produciendo tambin una relajacin en el mbito cognitivo (Tabla 8). Ambas tcnicas dan prioridad el control de la respiracin. En los estados de ansiedad la respiracin se vuelve superficial y hay riesgo de desarrollar una alcalosis respiratoria, la cual acenta los sntomas ansiosos. La relajacin ensea a respirar profunda y pausadamente. Al principio, es el terapeuta quien ensea la tcnica al paciente para que luego sea l mismo el que se relaje en casa. Las primeras sesiones son ms frecuentes y ms largas, y a medida que se aprende la tcnica se van espaciando. Es muy importante que el MAP conciencia a su personal de enfermera para que aprenda y aplique estas eficientes tcnicas(21). C. Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Mediante estas tcnicas se intenta que el individuo establezca relaciones interpersonales ms satisfactorias. Es muy til para los casos de fobia social. La conducta asertiva actua como inhibitoria de la ansiedad que aparece frente a determinadas situaciones sociales. Para conseguirlo se utilizan tcnicas de roll-play, modelado, y retroalimentacin en un mbito grupal. Con estas tcnicas el individuo aprende a manejarse mejor en el entorno que le rodea (2,3,7,16,22). Muchas de estas tcnicas podran ser aplicadas por trabajadores sociales, incluso fuera del mbito sanitario(21). Estamos convencidos que debe evitarse la medicalizacin de los problemas derivados de la prdida de vnculos sociales que soporta la sociedad postmoderna y ultratecnolgica actual. D. Biofeedback. Ayuda a controlar ciertas funciones fisiolgicas normalmente involuntarias para cambiarlas. Se basa en la idea de que el sistema nervioso autnomo, por condicionamiento operante, puede quedar bajo control voluntario. Un aparato electrnico amplifica y transforma en seales visuales o auditivas ciertas respuestas fisiolgicas, por ejemplo la contraccin muscular. As podemos cambiarla, por ejemplo, por relajacin. Resulta muy til en varios

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tipos de enfermedades somticas(5) en las que el control de la ansiedad es importante (asma, arritmias, hipo e hipertensin arterial, migraa, cefalea tensional, sndrome de Raynaud, etc.). E. Grupos psicoeducativos. Indicado en pacientes que comparten una misma enfermedad o problemtica, se aporta informacin sobre el problema y se ensea una nueva forma de ver y encarar la situacin. Se entrega material de lectura (por ejemplo, sobre diagnstico, pronstico o tratamiento) y se asignan tareas para casa. Las explicaciones dadas son breves y sencillas. Muy til en enfermos crnicos tanto psquicos(12) como mdicos (diabticos, hipertensos, etc.), les ayuda a conocer mejor su enfermedad y facilita que acepten el tratamiento farmacolgico(22). F. Psicoterapia de apoyo. El objetivo bsico es el alivio sintomtico y restablecer el nivel de funcionamiento previo. No pretende modificar la estructura caracterial ni los conflictos inconscientes. Tiene dos indicaciones principales. Individuos con buen funcionamiento previo cuya capacidad de adaptacin y funcionamiento se ha visto sobrepasada por una crisis o desastre reciente. Pacientes con dficits yoicos crnicos con un deterioro del funcionamiento psicosocial de larga evolucin. El terapeuta es ms directivo y basa la relacin teraputica en el apoyo, refuerzo, reestructuracin cognitiva, fijacin de lmites e intervenciones ambientales(9,22). G. Terapia de resolucin de problemas. Es un tratamiento sencillo, pero eficaz para los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y problemas emocionales menores. Puede ser aplicado por el MAP y por DUE adiestrados en esta tcnica. El tratamiento tiene tres etapas. En la primera etapa se ayuda al paciente a relacionar sus sntomas con sus problemas relacionales. En la segunda se identifican y se registran por escrito los problemas. En la tercera se plantean las posibles soluciones (Tabla 9). BIBLIOGRAFIA.

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5)Kaplan H.I. and Sadock B.J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, Williiam & Wilkins, 1998. 6)Garcia, J.M: Nociones de psicoterapia para el mdico de familia. En Velez JL. (ed): Enfoque de la salud mental en atencin primaria.Organn Espaola, S.A., 1991; 39-53. 7)Freixas, G. y Mir T. Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona, Paids, 1995. 8)Tizn, JL. Investigacin emprica sobre las psicoterapias. Otra lente del Huble defectuosa?. Up- Date. Psiquiatria 1997; 67-86. 9)Perez, G. y Araya, S. Tratamientos psicolgicos. Manual del residente de psiquiatra. Madrid, Ene Publicidad S.A., 1997; 1835-1886. 10)Haro ,JM. y Cant TJ. Tratamientos psicosociales. Manual del residente de psiquiatra. Madrid, Ene Publicidad S.A., 1997; 1887-1908. 11)Torres A. Manual prctico de rehabilitacin en la esquizofrenia. Rev Gallega de Psiquiatra y Neurociencias (Monogrfico) 1997. 12)Pea I., Martn C., Santamara C., et al. Tratamiento psicosocial del trastorno bipolar. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr. 1998; 26:117-128. 13)Kernberg O. Trastornos graves de la personalidad. Mxico, El Manual Moderno, 1987 14)Stern D. El diario de un bebe. Barcelona, Ediciones B, 1991. 15)Lana F. Cmo reacciona el mdico ante el paciente anciano? Med. Geritrica 1990; 3:192-196. 16)Fuentes J.C., Martnez O., Daroca A., et al. Comunicacin y dilogo. Manual para el aprendizaje de habilidades sociales. Madrid, Cauce Editorial, 1997. 17) Fernandez A. Investigacin en psicoterapia (I). Psiquiatria Pblica 1993; 5:345-363. 18) Fernandez A. Investigacin en psicoterapia (II). Psiquiatria pblica 1994; 6:3-15. 19)Strupp HH. Y Binder JL. Una nueva perspectiva en psicoterapia. Bilbao, Descle de Brouwer, 1993. 20) Trastornos psiquitricos y atencin primaria. Barcelona, Doyma, 1995. 21)Lana F. Intervenciones psicoteraputicas en atencin primaria. II Jornadas de Salud Mental Comunitaria de Alcorcn, 1997. 22)Gines J., Franc, MD., Borda M: Psicoterapia y psicofarmacologa en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En Vallejo J. (ed): Psiquiatra-1997. Barcelona, Drug Farma, S.L.,1997; 180-193. 23)Ibaez A. Psiquiatra en atencin primaria. Trastornos por estrs y ansiedad. Madrid, Psico-media 2000, 1996.

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Tabla 1 Qu no es psicoterapia_______________________________________________________ Tcnicas prximas a la psicoterapia________ Objetivos________________________ Tcnicas de autorealizacin - Conocerse mejor. - Buscar la felicidad. - A veces son de tipo sectario - Crecimiento personal. - Solo un tipo es psicoterapia, el resto no.

La relacin mdico-enfermo Otras acciones psicolgicas: - Consejo - Orientacin - Apoyo social

- Aconsejar. - Sugerir. - Solucionar.

Relaciones ntimas - Amistad, amor. __________________________________________________________________________

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Tabla 2 Tipos de relacin mdico -enfermo_____________________________________________ Tipo de relacin Situacin donde aparece________

Relacin cientfica Inters como caso clnico Relacin de reparacin Sujeto como rgano enfermo Relacin de mantenimiento Enfermos crnicos Relacin del consultante Solicitud de exploraciones Relacin de experto Realizacin de informes Relacin de ayuda Tras fracasos teraputicos Relacin pedaggica Educacin sanitaria Relacin sugestiva Uso de placebos Relacin de apoyo Se afianza al enfermo Relacin psicoteraputica Psicoterapia __________________________________________________________________________

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Tabla 3 Aspectos prcticos fundamentales de las psicoterapias_____________________________ 1.-ESCUCHA. Abierta y respetuosa que permita al paciente expresar libremente su problema. 2.-ROLES. Bien definidos y asimtricos (mdico/enfermo); no somos un amigo o consejero. 3.-FOCO*. Seleccionar lo que es importante para el tratamiento de lo que no lo es. 4.-INTERES. Explcito e implcito por aquello que nos cuenta el paciente. 5.-RESPETO. De los silencios y de cualquier estado emocional. 6.-DURACION. Debe pactarse al inicio, o aclarar que no puede prolongarse indefinidamente. 7.-NEUTRALIDAD. No nos debemos dejar influir por nuestros ideales o prejuicios. 8.-IMPLICACION ACTIVA. Del paciente en el tratamiento con objetivos compartidos. 9.-ENCUADRE. Los medios o tcnicas teraputicas para conseguir dichos objetivos deben quedar claramente explicitados y ser los adecuados para cada caso. 10.-FLEXIBILIDAD*. Al principio del tratamiento es mejor ser poco directivos, manteniendo una actitud de respeto y comprensin para poder establecer una relacin teraputica con el paciente, para luego pasar a ser ms directivos. ___________________________________________________________________________ *Menos aplicable a las psicoterapias psicoanalticas tradicionales.

Tabla 4____________________________________________________________________ Clasificacin de las psicoterapias por sus fundamentos doctrinales__________________ A. Psicoterapias de origen psicoanaltico. - Psicoanlisis clsico. - Psicoterapia de Adler. - Psicoterapia de Jung. - Tcnicas corporales o vegetoterapia de Reich. - Psicoanlisis de M. Klein. - Psicoanlisis post-kleiniano ( Bion, Racker, Liberman, Grinberg). - Psicologa del yo ( Hartmann). - Psicologa del self (Kohut). - Teora de las relaciones objetales (O. Kernberg) - Psicoanlisis culturalista (Horney, Fromm y la terapia interpersonal de Sullivan)

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B. Modelos humanstico-existenciales. - Terapias gestlticas de Perls. - Anlisis transaccional. - Psicodrama de Moreno. - Logoterapia. - Bioenergtica - Psicoterapia centrada en el cliente. C. Terapias conductuales . - Tcnicas de relajacin. - Desensibilizacin sistemtica. - Biofeedback. - Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad. - Tcnicas de autocontrol. - Sensibilizacin encubierta. - Contracondicionamiento. - Implosin o inundacin. - Modelado. - Tcnicas de extincin. - Contratos teraputicos. - Economa de fichas. D. Terapias cognitivas. - Terapia racional-emotiva de Ellis. - Terapia cognitiva de Beck. - Terapia multimodal. - Tcnicas de autocontrol. - Role-play. - Terapia interpersonal. - Tcnicas de afrontamiento de problemas. E. Terapias sistmicas. F. Movimientos integradores/eclcticos. __________________________________________________________________________

Tabla 5 Indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia_______________________________ Indicaciones: - Motivacin. Es el factor principal. - Buena capacidad de introspeccin. - Nivel cultural adecuado. - Edad no muy alta. - Sufrimiento por la enfermedad con mnimos beneficios secundarios. - Yo fuerte e integrado. - Mecanismos de defensa maduros. - Buena capacidad sublimatoria. - Capacidad para establecer relaciones interpersonales significativas. - Personalidad de base adecuada.

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Contraindicaciones: - Escasa motivacin. - Evolucin larga de la enfermedad con beneficios secundarios muy importantes. - Nivel cultural muy bajo. - Yo dbil con mecanismos de defensa muy primitivos. - Trastornos psiquitricos orgnicos. - Trastornos psquicos graves: Esquizofrenia y otras psicosis. - Rasgos antisociales de personalidad importantes. - Acting out severo. - Somatizaciones o Hipocondra severa. - Alcoholismo o toxicomana muy crnica. - Riesgo de suicidio actual grave. - Trastorno obsesivo-compulsivo severo. - Conflicto de valores con el terapeuta. ___________________________________________________________________________

Tabla 6 Indicaciones especficas de psicoterapia_________________________________________ Trastorno CON SOP COG BREVE PSA FAM GRUPO

Esquizofrenia X X X X X Trastorno Bipolar X X X X X X Depresin Mayor X X X X Distimia X X X X X Ansiedad generalizada X X Trastorno de pnico X X X X Fobias X X TOC X X X X TCA X X X X X X X Alcoholismo y TOX X X X X X X TP no grave X X X X TBP X X X X X Psicosomticos X X X X Psicosexuales X X Crisis adaptativas X X X X X Insomnio X X Conyugal X X X ___________________________________________________________________________ CON: Conducta. SOP: Apoyo. COG: Cognitiva. PSA: Psicoanaltica. FAM: Familiar.

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TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo. TCA: T. De la conducta alimentaria. TP: T. de la Personalidad. TBP: T. Borderline de la personalidad.

Tabla 7 Intervenciones psicoterapeticas en atencin primaria________________________ 1.- Tcnicas de relajacin. - Entrenamiento autgeno de Schultz. - Relajacin progresiva de Jacobson. 2.- Biofeedback. 3.- Tcnicas de entrenamiento en habilidades sociales. 4.- Psicoterapia de apoyo. 5.- Terapias de grupo de tipo terapetico y psicoeducativo. 6.- Terapia de resolucin de problemas. _______________________________________________________________________

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Tabla 8________________________________________________________________ Tcnica de Relajacin Progresiva de Jacobson.______________________________ 1.- Se debe realizar en una habitacin tranquila. El paciente debe estar cmodo, sin cruzar brazos o piernas. Debe cerrar los ojos. 2.- Tensin y relajacin de diferentes grupos musculares, siempre haciendo notar al paciente la sensacin desagradable de tensin y el bienestar al relajar el msculo. En general se repite unas dos veces para cada grupo muscular, 3.- Cada vez que se tensa el msculo el sujeto debe inspirar y el relajarlo espirar. 4.- El orden suele ser: - Brazos, primero derecho y luego izquierdo. Para tensionarlo se cierra el puo y se mantiene en extensin. - Piernas, primero derecha y luego izquierda. Se elevan extendindolas. - Pecho, estmago y vientre. Se aprietan, como si los metiramos hacia dentro. - Cuello, hombros y parte posterior de la espalda. Se elevan los hombros con los codos hacia atrs y arriba. - Area facial. Se arruga frente, se cierran fuerte los ojos, se aprieta fuerte la mandbula. 5.- Autocontrol de los movimientos respiratorios. Respiramos lenta y profundamente. 6.- Tensin, seguida de relajacin de todos los grupos musculares a la vez. 7.- Estiramientos, como al desperezarse y apertura de los ojos_____________________

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Tabla 9 Terapia de resolucin de problemas_____________________________________________ 1 ETAPA: Relacionar sntomas emocionales con problemas relacionales. 2 ETAPA: Identificar, analizar y registrar por escrito los problemas. 3 ETAPA. Elegir un solo problema y definir: 1-Objetivos concretos para el mismo. 2-Escribir todas las posibles salidas/soluciones, tanto las deseables como las indeseables. 3-Valorar cada una segn el cociente esfuerzo/beneficio y sus consecuencias. 4-Elegir la que el paciente considera ms apropiada. 5-Planificar los pasos para lograr el objetivo marcado. 6-Estimular al paciente para que inicie el plan elegido. 7-Reforzar al paciente mientras ejecuta el plan. 8-Si no da resultado evaluar los fallos, elegir otra solucin y volver a empezar. ___________________________________________________________________________

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Publicado en: LANA F., JUAN VIDAL S. Introduccin a la psicoterapia. En I. Hidalgo y R. Daz (eds.). Psiquiatra Clnica: Aspectos clnicos y teraputicos de los trastornos mentales, pgs. 403-420. Aula Mdica. Madrid, 1998. ISBN: 978-84-7885-168-3