Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Clnica Gineco-Obsttrica Maternidad Dr.

Armando Castillo Plaza

Anemia y Embarazo

Darcy Mora CI 16.750.573 Manuel Mora CI 19.838.929

Maracaibo, noviembre 2012

ndice.
Introduccin. .............................................................................................. 3 Anemia y embarazo.................................................................................... 3 Clasificacin de la anemia segn su severidad ....................................... 3 Factores de riesgo................................................................................... 3 Manifestaciones clnicas:........................................................................ 4 Clasificacin etiolgica. .............................................................................. 5 1) Anemia Gravdica: .................................................................................. 5 2) Anemia por deficiencias nutricionales: ................................................... 6 A) Anemia ferropenica:. .......................................................................... 6 A.1) Causas de anemia ferropenica: ..................................................... 6 A.2) Diagnostico de anemia ferropenica: ............................................. 6 A.3) Complicaciones de la anemia ferropenica:.................................... 7 A.4) Tratamiento de la anemia ferropenica .......................................... 8 B) Anemia Megaloblstica. .................................................................... 10 B.1) Causas de anemia Megaloblstica............................................... 10 B.2) Diagnostico de Anemia Megaloblstica....................................... 11 B.3) Complicaciones intra y postnatal: ............................................... 13 B.4) Tratamiento de la Anemia Megaloblstica: ................................. 13 Conclusin. ............................................................................................ 14 Bibliografa ............................................................................................... 15

Introduccin.
La anemia y el embarazo son dos condiciones clnicas altamente relacionadas, ya que la anemia es la alteracin hematolgica ms frecuente durante el embarazo. Esta provoca alteraciones antes, durante y despus del embarazo por lo que es importante su estudio tanto para la especialidad gineco-obstetrica como para la medicina general.

Anemia y embarazo.
Durante la primera mitad del embarazo ocurren cambios fisiolgicos que alteran el perfil hematolgico, dentro de estos cambios se seala que hay un aumento de volumen del plasmtico de 40-60% con respecto a la paciente no gravdica, esto es aproximadamente 1000 ml que se suman a la volemia y se conoce que el aumento de la volemia es directamente proporcional al tamao del feto, estos cambios llevan a una hemodilucin fisiolgica ocasionando una disminucin del hematocrito (4-5%). El aumento en la volemia mas la disminucin del hematocrito lleva a la produccin de anemia en el embarazo por lo que se considera como anemia durante el embarazo cuando la cifra de hemoglobina est por debajo de 10.5 g/dl en sangre y el hematocrito menor de 33% en cualquier momento de la gestacin.

Clasificacin de la anemia segn su severidad

Items Hemoglobina g/dl Hematocrito % Leve 9-11 33-27 Moderada 7-9 26-21 Severa Manos de 7 Menos de 20

Factores de riesgo.
1) Pre-concepcionales: Es ms frecuente en los pases en va de desarrollo. Mayor prevalencia en poblaciones rurales.

 Alimentacin deficiente, carente de vitaminas y minerales. Por menstruaciones abundantes previo al embarazo. Periodos intergenesicos cortos. Parsitos intestinales. Antecedentes hemorragias post cirugas. 2) Durante el embarazo: Pacientes que no acuden a control prenatal. Gestantes jvenes. Gestantes que no toman suplemento de hierro y acido flico. Consumo de alcohol y tabaco que reduce la absorcin de nutrientes importantes.

Manifestaciones clnicas:
Palidez cutnea mucosa Mareos Fatiga fsica Cefalea Irritabilidad Taquicardia y palpitaciones Bradipsiquia Insomnio Somnolencia Disminucin del inters sexual No obstante, los sntomas de la anemia muchas veces se confunden con los sntomas propios del embarazo o pueden ser sumamente variados o sta cursar silenciosa debido a su instalacin lenta y gradual. Las visitas de

control prenatal son de suma importancia para prevenir la anemia del embarazo. No deje de concurrir a las mismas.

Clasificacin etiolgica.

1) Anemia Gravdica:
Es la anemia que se produce por los cambios fisiolgicos propios del embarazo: aumento de la volemia con disminucin del hematocrito, y que se corrige con los suplementos de hierro y acido flico que se indican durante el embarazo.

2) Anemia por deficiencias nutricionales:

A) Anemia ferropenica: Durante el embarazo existe un aumento de los requerimientos diarios de hierro, 30 mg diarios de hierros son necesarios para la produccin de hemoglobina materna y fetal y mantener los niveles de hemoglobina > de 11 gr/dl. La anemia ferropenica o ferropriva, corresponde a la ms comn de las anemias en la gestacin, encontrndose en el 75% de los casos, y se produce por deficiencia de hierro. A.1) Causas de anemia ferropenica: Reservas de hierro escasas o inexistentes. Ingesta de hierro insuficiente Aumento de volumen sanguneo. Traspaso de hierro de la madre al feto. Aumento de requerimientos de la madre para la sntesis de Hb materno-fetal. A.2) Diagnostico de anemia ferropenica: Anamnesis: Durante el interrogatorio es importante conocer la alimentacin de la paciente y su estado nutricional, las pacientes con dietas bajas en hierro o desnutricin con mucha frecuencia padecen de anemias ferropenica. Se debe investigas si la paciente toma o no toma, suplementos de hierro, en el caso de tomar suplementos se debe saber si toma la dosis adecuada, al momento adecuado ya que el hierro viene en muchas presentaciones de las cuales algunas se deben tomar fuera de las comidas y otras se pueden tomar con las comidas.

Clnica: Clnicamente la anemia se manifiesta de forma similar independientemente de su etiologa, como anteriormente se nombro, se puede presentar: Palidez cutnea mucosa, mareos, fatiga fsica, cefalea, irritabilidad, taquicardia y palpitaciones, bradipsiquia, insomnio, somnolencia y Disminucin del inters sexual. Es importante saber que hay muchas pacientes que clnicamente no presentan sintomatologa alguna o la confunden con la propias del embarazo, pero la ausencia de la clnica no descarta el diagnostico. Laboratorio: Es la forma ms fcil y exacta de determinar la presencia de anemia, y se establece cuando tenemos: Hematologa completa: Hemoglobina <11,0 g/dL, Hematocrito (< 33%), plaquetas: normales, leucocitos: normales, reticulocitos: normales. Frotis de sangre perifrica: muestra hemates microcticos e hipocrmicos, este parmetro puede no ser exacto en el embarazo, ya que la disminucin fisiolgica del hematocrito lleva a un aumento en la produccin de hemates que en las primeras de cambio pueden ser grandes por lo que el frotis se considera dudoso para el diagnostico de anemia ferropenica. ndices hematimtricos: volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM) deberas estar disminuidos. Pero estos parmetros tambin se consideran dudosos durante la gestacin. Ferrocintica: es el parmetro mas exacto para el diagnostico de anemia ferropenica que debera encontrarse: Hierro srico <60 ug/dl Ferritina srica < 20 ug/L Saturacin de Transferrina: < 16% A.3) Complicaciones de la anemia ferropenica: Hb < 9 g/dL incrementa el riesgo de: Aborto espontneo.

 Restriccin del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Hb < 6 g/dL asociado con: Insuficiencia placentaria. Hcto < 29% asociado con: Restriccin del crecimiento intrauterino. Muerte fetal. Ruptura prematura de membranas. A.4) Tratamiento de la anemia ferropenica Dieta adecuada rica en hierro: Independientemente de la causa de la anemia y del tipo de tratamiento que se indique siempre ser necesario indicar una dieta rica en hierro. Los alimentos ms ricos en hierro son: Las carnes rojas, pescados y aves, tambin los frijoles, frutas desecadas, granos enteros, cereales fortificados. Hierro por va oral: Debe iniciarse en toda paciente con: Hb <11 pero >9 g/dL o ferritina 20 g/L. Se indica hierro elemental oral a dosis de 100 a 200mg/2 a 3veces al da. Debe tenerse en cuenta que las sales ferrosas (Fe2+) se indican tomarlas 2 horas antes o despus de las comidas, ya que los alimentos interrumpen la absorcin del hierro a nivel intestinal, y las sales frricas (Fe3+) como los hierros polimaltosados si pueden indicarse con las comidas ya que no interrumpen con su absorcin, pero su costo es mayor. Reacciones adversas: Son mayormente gastrointestinales como diarrea, meteorismo, nauseas, vmitos, reflujo gastroesofagico entre otros. Control de laboratorios: se deben realizar en 2 semanas, en este periodo de tiempo se de encontrar un aumento en la hemoglobina > de 1 gr/dl con

respecto a la hemoglobina de referencia. En el caso de no encontrarse aun dentro de los valores normales de hemoglobina se continua con el tratamiento 2 semanas ms, pero si se encuentra dentro de sus valores normales de hemoglobina se continua con el tratamiento profilctico de 30 mg de hierro va oral, orden diaria. Hierro intravenoso: Indicaciones: Anemia moderada a severa: Hb < 9 pero >7 g/dl. Inadecuada respuesta al hierro oral por aumento de Hb < 1 g/dl en 14 das de tratamiento. Intolerancia al hierro oral por efectos gastrointestinales. Para la administracin del hierro por va intravenosa se requiere: Administrar 200 mg hierro en 250-500 ml de solucin salina 0,9%, en aproximadamente 2 horas a goteo lento, Interdiario por 6 dosis. Se debe mantener en observacin al paciente los primeros 15 min de haber colocado el preparado, ya que en este tiempo es que se desarrollan las reacciones adversas al hierro. Dosis mxima diaria: 200 mg de hierro sacarato. Control de laboratorios al cumplir 2 semanas de tratamiento en este periodo de tiempo se de encontrar un aumento en la hemoglobina > de 1 gr/dl con respecto a la hemoglobina de referencia. En el caso de no encontrarse aun dentro de los valores normales de hemoglobina se continua con el tratamiento 2 semanas ms, pero si se encuentra dentro de sus valores normales de hemoglobina se continua con el tratamiento profilctico de 30 mg de hierro va oral, orden diaria. Concentrado globulares Indicaciones: Anemia severa: Hb< 6 g/dl con o sin clnica de anemia. Cada concentrado globular debera aumentar 1 gr/dl la hemoglobina.

B) Anemia Megaloblstica. Son un grupo de enfermedades que resultan bien sea de la carencia de cido flico o de vitamina B12, o la combinacin de ambas. Siendo el acido flico el responsable de ms del 95% de las anemias Megaloblstica (AM). El trmino megaloblstico se refiere al gran tamao (megalo) de las clulas precursoras (blastos) de la mdula sea (entre ellos los glbulos rojos), por la razn de que la maduracin citoplasmtica es mayor que la nuclear. Solo se ve en el 3-4% de las gestantes. B.1) Causas de anemia Megaloblstica. Dficit nutricional: Pacientes que no consumen en su dieta los siguientes alimentos, estn propensos a sufrir (AM) por dficit de cido flico. Vegetales verdes: espinaca, acelgas, berro, lechuga roma. Brcoli entre otros. Cereales: arroz, cebada, germen de trigo, entre otros. Granos: lentejas, garbanzos, frijoles de soya. Otros: man, jugo de naranja, hgado. Pacientes que no consumen en su dieta los siguientes alimentos, estn propensos a sufrir (AM) por dficit de vitamina B12.

Huevos, carne, aves, leche, mariscos, cereales.

Incremento de los requerimientos: Las pacientes embarazadas debido a su efecto dilucional secundario a la expansin de volumen plasmtico, llegando a la mitad de sus valores de acido flico y vitamina B12, requieren de un consumo mayor de lo habitual de vitamina B12 y acido flico. Defectos en su absorcin a nivel gastrointestinal: Pacientes que padecen disminucin de factor intrnseco por atrofia de la mucosa gstrica o destruccin autoinmune (anemia perniciosa), o ciruga como gastrectoma total, tiene dificultad para ala absorcin de vitamina B12.

 Pacientes que padecen enfermedad celiaca, lesiones diverticulares del intestino delgado, colon irritable, no absorben bien el acido flico. Uso de frmacos: el omeprazol, los anticidos, antihipertensivos, trimetropin, antidiabticos orales, anticonceptivos entre otros, disminuyen la accin de la vitamina B12 y el acido flico. B.2) Diagnostico de Anemia Megaloblstica. Consulta Pre-nupcial: Es importante que antes de la planificacin familiar y el embarazo se asista a la consulta pre-nupcial, donde su mdico le interrogara si despus de la boda piensan inmediatamente formar una familia, esto permitir al mdico abarcar precozmente por medio de exmenes de la laboratorio si esta ante la presencia de anemia Megaloblstica, o indicar una dieta rica en vitamina B12 y acido flico. Consulta Planificacin familiar: Esta consulta nos permite bsicamente planificar, y organizar el momento y las circunstancias en la cual se desea tener hijos, permitiendo as al mdico llevar datos sobre los antecedentes personales que acompaan a la paciente como las enfermedades gastrointestinales que anteriormente se nombraron, el uso de frmaco que disminuyen la biodisponibilidad de vitamina B12 y acido flico, dficit nutricionales, y valores de laboratorio como la hemoglobina, el hematocrito, y valores sricos de vitamina B12 y acido flico. Pudiendo as atacar con eficacia la (AM) si la hubiese, o indicar tratamiento profilctico. Consulta prenatal: En esta consulta debemos ser ms agresivos en cuanto al diagnostico y tratamiento precoz de la (AM), ya que la pacientes est embarazada y las modificaciones metablicas, y hemodinmicas avanza rpidamente, aumentando los requerimiento de acido flico y vitamina B12 de 5 a 10 veces por encima d una mujer no gestante, presentado con mayor facilidad y prematuramente la enfermedad. Esta consulta debe tener:

 Anamnesis: bien exhaustiva en la primera consulta, descartando antecedentes familiares y personales, uso de medicamentos, desnutricin entre otros, que lleven a una (AM). Clnica: podemos encontrar signos y sntomas generales, clsicos de una anemia, como lo son el mareo, cefalea, debilidad, insomnio, palidez, ictericia, taquicardia, fatiga, edema de miembros inferiores, sudoracin, entre otros la anemia por dficit de Vitamina B12 a parte de los signos y sntomas que anteriormente se nombraron cursa con alteraciones neurolgicas tales como: disminucin de la sensibilidad superficial y profunda, alteracin en la coordinacin al caminar y moverse, trastornos visuales, y trastornos psiquitricos como depresin, irritabilidad y franca psicosis. Laboratorio: nos permite tener un diagnstico exacto, indicando los siguientes exmenes con valores que nos indica que estamos ante la presencia de Anemia Megaloblstica: Hemoglobina (< 10,5-11,0 g/dL) Hematocrito (< 33%) VCM: Aumentados (> 100 fl) HCM: elevada Reticulocitos: Disminuidos.

Ferrocintica: nos permite hacer el diagnostico diferencial con anemia ferropnica. Hierro srico: aumentado TIBC % saturacin. Ferritina: aumentada por eritropoyesis ineficaz. Permite diagnosticar la presencia de (AM), e indicar cul de ellas esta disminuida Acido flico srico: <6 ng/mL

 Vitamina B12 srica: <200 pg/mL

Frotis de sangre perifrica: Hemates: Macrocticos (hemates > 7), Normocrmicos con Anisocitosis plaquetaria, poiquilocitosis y Policromatoflia (punteado basfilo) Neutrfilos: con hipersegmentacin de ncleo. Cuerpos de Howell-Jolly (remanentes cromosmicos), e indica la falta de madurez en el ncleo del glbulo rojo. B.3) Complicaciones intra y postnatal: Defectos en el cierre del tubo neural ( sobre todo el dficit de acido flico) Labio y paladar hendido. Abortos. Bajo peso. Partos prematuros. Desprendimiento prematuro de placenta. Dficit psicomotor. B.4) Tratamiento de la Anemia Megaloblstica: ACIDO FOLICO: Dieta: Vegetales verdes, frijoles, naranja y otras frutas, cereales, entre otros. Tableta de 5 mg al da, VO: (pre- concepcionales ( por lo menos un ao antes), embarazo y lactancia materna)

VITAMINA B12: Dieta: carne roja, aves, mariscos, huevos, leche entre otros. Tratamiento mdico: Administracin de una capsula al da va oral. Administracin Complejo de vitamina B12: ampolla IM, una a la semana por 3 semanas

Conclusin.
Podemos decir que las anemias durante el embarazo son una condicin clnica muy fcil de diagnosticar y tratar, y de esto radica la importancia de la Consulta Pre-natal, ya que en esta es donde debera ser diagnosticada toda embarazada con anemia, para evitar las complicaciones ante, intra y post parto y as darle buen trmino a todo embarazo.

Bibliografa
1.Revista Anemia publicacin oficial de los Anemia Working Group de Iberoamrica 2010.www.awgla.com 2. American Academy of Pediatrics, Committee onNutrition. Iron supplementation for infants.Pediatrics 1976; 58: 765-769. 3.Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47 (RR-3):1 29