Rev Esp Salud Pblica 2006; 80: 469-474

N. 5 - Septiembre-Octubre 2006

COLABORACIN ESPECIAL

LA EPIDEMIOLOGA EN LA SALUD PBLICA DEL FUTURO

Ildefonso Hernndez-Aguado, Blanca Lumbreras y Inmaculada Jarrn

Departamento de Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa.

RESUMEN
El paso desde una investigacin epidemiolgica de factores de riesgo a una investigacin de carcter poblacional, centrada en las teoras etiolgicas y ms ligada al contexto social y ambiental podra aportar conocimientos que favorezcan la implantacin de polticas pblicas dirigidas a mejorar la salud de la poblacin, pero no lo garantizan. En este artculo se comentan diversos factores desde la ptica de la investigacin, de la prctica profesional y de la relacin con los servicios sanitarios que pueden determinar un mejor enlace entre la epidemiologa y las polticas de salud pblica. La creatividad e innovacin, la hibridacin con otras disciplinas, el compromiso con los valores que fundamentan la salud pblica y un papel preponderante en los servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden mejorar la influencia de la epidemiologa en la salud pblica del futuro. Palabras clave: Epidemiologa. Investigacin. Polticas pblicas. Polticas de salud.

ABSTRACT The role of Epidemiology in the Future of Public Health

The evolution of epidemiology from a risk factor centred approach to a population epidemiology, focused in etiologic theories and more connected with the social and environmental context could support but not guarantee the implementation of public policies oriented to improve population health. In this article, we comment on several factors that, from the research, professional and health services viewpoints, could determine a better linkage between epidemiology and public health policies. Creativity and innovation, hybridization, a compromise with the fundamental values of public health and a prominent role in health services are some of the main factors. Key words: Epidemiology. Research. Public policy. Health policy.

INTRODUCCIN El cambio de milenio sirvi de pretexto para debatir sobre el futuro de la epidemiologa y sobre su papel en la mejora de la salud de la poblacin. El rico debate suscitado mostr diversas visiones sobre la epidemiologa y sirvi para perfilar un nuevo tiempo
Correspondencia: Ildefonso Hernndez-Aguado Departamento de Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa. Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernndez. Carretera de Valencia Km. 8,7 03550 San Juan de Alicante. Telfono: 965919512 Fax: 965919551 ihernandez@umh.es.

en la investigacin epidemiolgica en el que se limita la preponderancia del mtodo y la identificacin de factores de riesgo de enfermedad y se da paso a una investigacin epidemiolgica que pretende situar las teoras etiolgicas en el centro de la disciplina y en el origen de la investigacin. Se retoma la perspectiva poblacional de la epidemiologa y se acenta la relevancia del contexto social, cultural y medioambiental en el que se desenvuelve la investigacin y prctica de la epidemiologa1. Este paulatino cambio en el enfoque de la epidemiologa al inicio del tercer milenio podra contribuir a reforzar su influencia en la mejora del estado de salud. Sin embargo, las novedades en investigacin epidemiolgica, particularmente las de ori-

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gen ms acadmico, no son suficientes para que la epidemiologa siga contribuyendo decisivamente a la implantacin y diseo de las polticas de salud pblica. En este artculo revisamos, no exhaustivamente, algunos de los factores que a nuestro juicio pueden influir en que este enlace entre la epidemiologa y la salud pblica sea fructfero en trminos de salud poblacional. De la investigacin epidemiolgica a la accin de salud pblica La an prevalente epidemiologa orientada hacia la investigacin de factores de riesgo, ha agotado en cierta forma su perspectiva al ser cada vez ms difcil hallar asociaciones de magnitud elevada y ser las asociaciones dbiles ms sensibles a una explicacin por el efecto de sesgos o confusin. Por otra parte, de los resultados de la epidemiologa de los factores de riesgo se derivan intervenciones limitadas al mbito de las conductas individuales cuya modificacin requiere mucho ms que la simple informacin al pblico. Precisamente, las dificultades encontradas para trasformar en polticas efectivas los resultados de los mayores avances de la epidemiologa (por ejemplo sobre los casos cncer de pulmn o sobre las enfermedades cardiovasculares entre otros, en los que debieron transcurrir decenios para que el conocimiento etiolgico tuviese impacto en polticas de salud efectivas) favorecieron, entre otros motivos, el nuevo enfoque antes mencionado. Este desgaste de la epidemiologa de factores de riesgo para favorecer polticas de salud poblacional coincide, sin embargo, con momentos de gran influencia de la epidemiologa en la medicina clnica y en algunas ciencias bsicas, y con su difusin entre el pblico. El uso de medidas y diseos epidemiolgicos se ha hecho comn en las grandes revistas de medicina y las noticias en los medios de comunicacin sobre estudios epidemiolgicos o sobre acciones epidemiolgicas son generalizadas. De hecho, la influencia de la epidemio470

loga y de sus mtodos ha sido decisiva para el perfeccionamiento de la prevencin secundaria y terciaria, como se refleja en las guas ms conocidas de la prevencin clnica fundamentadas en la aplicacin de la epidemiologa2,3. Sin embargo, el reto sigue siendo transformar los hallazgos de investigacin en acciones que permitan la prevencin primaria. Aunque compartimos la posicin de que los cambios en los paradigmas cientficos que guan la investigacin epidemiolgica pueden contribuir a mejorar su impacto en la accin de salud pblica favoreciendo precisamente la prevencin primaria4, la realidad es que, aunque con ms posibilidades, estos cambios no garantizan por s mismos la implantacin de polticas de salud pblica efectivas. Para que las expectativas suscitadas por la vuelta a la perspectiva poblacional de la epidemiologa no se vean contrariadas sigue siendo imprescindible una mejor conexin entre los resultados de la investigacin y la configuracin de las polticas de salud. Para ello, podra ser oportuno considerar los siguientes aspectos: La investigacin epidemiolgica debera estar muy ligada a los problemas suscitados desde la prctica de la salud pblica. Estos problemas seran el origen de la investigacin, de la misma forma que se aboga por una enseanza de la epidemiologa que no sea una relacin de mtodos sino que est basada en problemas5. Una investigacin que parta del problema para formular hiptesis en el contexto de la prctica de salud pblica deber considerar tambin el contexto ecolgico y social en la formulacin de intervenciones para mejorar la salud. Desde esta perspectiva la epidemiologa se ver obligada no slo a tender puentes con otras disciplinas, necesidad reiteradamente apuntada6, sino tambin a innovar en la bsqueda de causas y sobre todo de soluciones mediante ese contacto con otras disciplinas. Quizs sea preciso inventarse nuevos espacios cientficos, no tanto una aplicacin conRev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5

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junta de mtodos y conocimientos como puede ser la epidemiologa clnica o la molecular, sino una verdadera innovacin en la que la hibridacin genere nuevas ideas. Una infatigable curiosidad para ir siempre ms all de lo corriente y personas con formacin mixta que puedan servir de enlace entre redes de cientficos, son factores necesarios para la mencionada innovacin. De la misma forma que la creatividad debe impregnar toda accin de la salud pblica7, tambin ser imprescindible en la epidemiologa. Por otro lado, adems de proporcionar resultados de investigacin muy ligados a la accin de la salud pblica, los epidemilogos deben comprometerse a favorecer la implantacin de las polticas sanitarias. Del abanico de acciones posibles, el uso de la influencia de la epidemiologa en los medios de comunicacin puede ser una labor acertada. La aparicin de los resultados de la investigacin epidemiolgica en los medios o las noticias sobre problemas epidemiolgicos suelen suscitar recelo entre algunos epidemilogos que lo consideran una posible amenaza para la credibilidad de la epidemiologa o una forma de crear alarmas innecesarias8, mientras otros creen que es una oportunidad para mejorar la visibilidad e influencia de la epidemiologa9. Es cierto que se da ms publicidad a las contradicciones de la epidemiologa que a las de las ciencias bsicas en las que se anuncian reiteradamente expectativas esperanzadoras posteriormente frustradas sin publicidad. En cierto modo es lgico que al pblico le llamen menos la atencin las contradicciones en aquellas cuestiones que le son ms ajenas que en las que afectan a su forma de vivir. Parte del problema puede deberse a la contribucin de los resultados de la epidemiologa de factores de riesgo a configurar una ciencia de consumo inmediato para el pblico a travs de las noticias en los medios que peridicamente anuncian cules son las conductas adecuadas o inadecuadas, aunque su concepto vare con el tiempo. No hay duda de que debemos mejoRev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5

rar nuestra habilidad para comunicarnos con el pblico, siendo los medios de comunicacin una forma eficaz de aumentar la influencia de la epidemiologa y favorecer la aplicacin de los resultados de investigacin a la configuracin de las polticas de salud10. Hay otras acciones posibles y para ello el papel de la creatividad antes mencionado es indispensable7. Su desarrollo tiene que ver con la visin que cada uno tenga del papel de la investigacin epidemiolgica y de su papel individual en la sociedad, es decir, tiene que ver con valores profesionales, cientficos, ideolgicos y morales 11 . Nosotros compartimos la propuesta de que los epidemilogos deben abandonar la idea de que son ajenos al entorno12 y creemos que un proceder tico exige un compromiso con el ejercicio de salud pblica para mejorar la salud, lo que incluye acciones en todos los niveles que estn a su alcance. Sale fuera del objeto de este escrito la consideracin extensa que requiere el asunto, pero vale la pena mencionar que el trabajo reciente de Miquel Porta antes citado hace hincapi en la necesidad de que los valores que rodean nuestro trabajo profesional como epidemilogos se hagan explcitos, ya que sin ellos es difcil analizar las contribuciones de la epidemiologa11. La epidemiologa en la prctica de la salud pblica. Mencionamos antes que la investigacin epidemiolgica debe comenzar a partir de los problemas de salud pblica, pero los problemas reales deben ser percibidos como tales por el pblico y los polticos a fin de que se dispongan los medios para solucionarlos. A este respecto no cabe duda de que el papel de los medios de comunicacin es clave, pero tambin lo es el rumbo que adquiera la prctica profesional de la epidemiologa en general, y en particular el desarrollo y manejo de los sistemas de informacin. Antes de comentar este punto, cabe sealar que algunas de las ideas antes expre471

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sadas sobre la necesidad de creatividad e innovacin en investigacin son tambin apropiadas para la prctica de la epidemiologa. No es usual que las autoridades sanitarias rindan cuentas en trminos de salud de las poblaciones que administran en otros mbitos polticos tampoco, lo que contribuye a una prctica de la salud pblica ms pasiva que activa, es decir, una prctica de la salud pblica que trata de prevenir crisis llamativas pero que no se implica en problemas de salud de mucha ms hondura que esas crisis. Una forma posible de ir modificando esta situacin es la implicacin de los profesionales de la epidemiologa en ir mejorando los sistemas de informacin sanitaria y la comunicacin sobre sus resultados. Para ello, la epidemiologa como ciencia de informacin no puede estar ajena a los marcados cambios en las tecnologas de la informacin y debe procurar no ir a remolque de los servicios sanitarios, sino anticiparse e innovar en el diseo de la vigilancia de salud pblica. No hay duda de que se han producido grandes avances en la capacidad de anlisis y manejo de grandes bases de datos por parte de los epidemilogos, sin embargo, no debemos perder de vista algunos retos ya presentes. Por una parte, es preciso aprovechar las oportunidades que ofrece la incorporacin de las tecnologas de informacin y comunicacin a los servicios sanitarios13 y por otra presionar para permitir el acceso a las nuevas bases de datos relacionadas con la salud. El aprovechamiento conveniente de lo que pueden ofrecer los servicios sanitarios en cuanto a informacin para la salud pblica puede ser clave para poner en evidencia y permitir el seguimiento estrecho de diversos problemas de salud. Son muchos los datos que van a recogerse de rutina y que van a ser accesibles instantneamente. Estas nuevas bases de datos se unen a otras ya usadas por los epidemilogos y a otras que estarn disponibles en breve como son los bancos de tejidos y muestras biolgicas. Sin embargo,
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hay amenazas para esta disponibilidad como ya se apunt hace algn tiempo9 derivadas de legislaciones y directivas restrictivas. Este es un campo en el que hay una clara necesidad de trabajo sostenido por parte de las sociedades cientficas. Adems de lo dicho, la epidemiologa debe ensayar nuevas formas para hacer relevantes los problemas de salud y as presionar para la accin en salud pblica. Una posibilidad incipiente es la realizacin de evaluaciones de impacto en salud14 que pueden permitir informar sobre los efectos que en salud humana tienen las polticas no sanitarias, implicando de este modo a todas las reas de gobierno en los asuntos de salud pblica. Tambin sera recomendable la bsqueda de indicadores de bienestar y salud sintticos y de fcil seguimiento para ir ponderando la evolucin de la situacin en salud a corto plazo haciendo as ms relevante el seguimiento de los resultados de las polticas de salud pblica para la poblacin y sus polticos. Actualmente, ya hay algunas propuestas que apuntan en esta direccin15, 16. Anticipacin y flexibilidad Son muchos y rpidos los cambios que afectan al perfil epidemiolgico, por ejemplo, el patrn de las enfermedades infecciosas puede modificarse por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migracin humana, por la aplicacin extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibiticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destruccin del hbitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climtico, por el crecimiento poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Ante esta situacin, la epidemiologa mantendr su papel en la salud pblica si tiene capacidad de anticipacin a los problemas y flexibilidad para adaptarse.
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Por ejemplo, hay problemas como la discapacidad, el envejecimiento, los efectos de los acuerdos de comercio sobre la salud etc. para los que deben afinarse las respuestas desde la epidemiologa en trminos investigadores y de vigilancia17-19. Servicios sanitarios La epidemiologa, en particular la metodologa epidemiolgica, ha ido calando durante los ltimos decenios en la actividad sanitaria, adquiriendo una indudable influencia en la investigacin clnica y de servicios sanitarios. Quizs porque ha sido una epidemiologa centrada en los mtodos la que ha penetrado en los mbitos sanitarios, no ha conseguido incidir en el rumbo de los servicios sanitarios por lo que se refiere a tener una gestin basada en resultados en salud. Pese a ello e independientemente del papel que se conceda a los servicios sanitarios en las mejoras de salud de la poblacin en nuestro entorno, la epidemiologa ha de prestar una gran atencin a la actividad asistencial y a los servicios sanitarios por diversos motivos cuya importancia se est acrecentando. Por ejemplo, la oportunidad antes comentada que ofrecen las nuevas tecnologas de informacin en el entorno sanitario o tambin la relevancia econmica y social de los servicios sanitarios y de sus profesionales. Respecto a la relevancia social de los profesionales sanitarios, cabe recordar que uno de los retos actuales de la salud pblica es hacer realidad las estrategias de prevencin poblacionales de acuerdo a la visin de Geoffrey Rose20. Para ello, el concurso de los profesionales sanitarios es imprescindible, ya que la poblacin los identifica como los garantes de su salud; en este contexto, los epidemilogos de servicios sanitarios pueden jugar un papel decisivo propiciando la intervencin de los profesionales sanitarios en las estrategias de prevencin poblacionales. La implicacin de la epidemiologa en investigacin clnica y preventiva debe
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incrementarse y dar una visin ms global a los problemas de salud, evaluando y proponiendo tecnologas efectivas en entornos con bajo nivel de desarrollo. Desde vacunas estables a alta temperatura hasta procedimientos diagnsticos de sencilla aplicacin, la epidemiologa puede favorecer proyectos guiados por las prioridades de salud pblica desde una perspectiva global. BIBLIOGRAFA
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