examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.

Se de be contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distintotamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas , implementos para tomarextendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas yun mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separa r dentro de la vagina parapermitir una buena visin y tomar muestras. Antes de int entar usar un espculo es necesario familiarizarsecon ellos y dominar cmo abrir y c errar sus hojas.Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego secoloca en la mesa en posicin ginecolgica ( posicin de litotoma ). Segn el tipo de estribos, sus piernaspodrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados,abducidos y en rotacin extern a. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y lapa rte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo demantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Losinstrumentos y las manos deben estar tem pladas.Se comienza examinando los genitales externos . Las manos deben estar enguantadas, especialmente la quetoca directamente los g enitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la p acienteque se est comenzando el examen.Se debe observar: caracteres sexuales secundarios desarrollo del cltoris desembocadura de la uretra aspecto de los labios mayores y menores coloracin de las mucosas si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormalCon los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo. Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua . Mientras no se hayan tomado lasmuestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer laorientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo dela m ejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muygruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la u retra. Por esto, la introduccin del espculo y delos dedos se efecta ejerciendo ms pr esin sobre la pared posterior de la vagina. El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia . La punta del instrumento se acerca alvestbulo de la vulva en una posicin oblicua . Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan loslabios menores ejercien do una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendopresin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin obl icua inicial al planohorizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labio

s menores ni traccionar pelos. El instrumento debeseguir la inclinacin hacia dors al de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste sedebe ub icar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo unpoco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija laapertura del instrumento. Teniend o una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras qu e correspondan.En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os ex ternoy escamoso alrededor.Interesa fijarse en: Color Suavidad de las superficies Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales Cambios de coloracin localizadosSi por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia , Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex .Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico( tincin de Papanicolaou ), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de estazo na. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivosvaginales en las 24 a 48 horas anteriores.Con una esptula es pecial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido queluego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caract ersticas de las clulas. Esteexamen se debe efectuar en forma anual.Al retirar el e spculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la va gina. Esnecesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse unpoco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. Examen bimanual Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvic o. Los dedos ndice ymedio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedosque penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores.Si el lubricante viene en un tubo, c onviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.Los dedos ndice y medio entra n a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otrosded os. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se d ebe avanzar hastapalpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino : Posicin

Tamao Consistencia Movilidad y sensibilidad a los movimientos(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducido s los dedos en la vagina, se pone la otra manosobre el abdomen, unos centmetros s obre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero . Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal y se precisa: Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno mioma-o un cncer) Forma Consistencia Inclinacin Movilidad y dolor que se pueda generarSi el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnixanterior . Si est en retroversin o retroflexin , conviene que se apoyen en el frnix posterior .A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o eltero est en retroversin.La etapa que viene a continuacin e s desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir lapalpacin bima nual, pero ahora tratando de palpar los anexos, especficamente los ovarios . Los dedos en lavagina se apoyan en el frnix del lado que se examina.Ante una masa palpable se debe precisar: Tamao Forma

Consistencia Movilidad y sensibilidadLos ovarios normalmente son del tamao de una almendra y d espus de la menopausia se van achicando. Nosiembre se logran palpar. Cuando en un a mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa unovario, debe plantears e la posibilidad de un quiste o un tumor .La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica , embarazo tubario o un procesoinflamatorio en la trompa de Falopio . Si la movilizacin del cuello uterino es dolorosa y se asocia apatologa en un ane xo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o porChla mydias).Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal ju nto con la mano sobre elabdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrech o o en ancianas con una vagina atrofiada).Terminado el examen, se debe identific ar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio.Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse. Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal , himen, frnix,crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos,espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual. Anexitis : inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras d e sostn). Cistocele vaginal : protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. Introito vaginal : entrada de la vagina. Rectocele o proctocele : protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto. Vestbulo vaginal : espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores. Preguntas: 1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?