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Modle nADC050F/07E
DECLARATION
DES PRODUITS DES ACTIONS, PARTS
SOCIALES ET REVENUS ASSIMILES
OU
DES PRODUITS DE PLACEMENTS
A REVENU FIXE
(Articles 152 et 153 du Code Gnral des Impts)
Identit de la partie versante
Nom et Prnom ou raison sociale :...............................................................................................................
Identifiant fiscal : /__/__/__/__/__/__/__/__/
Article patente*1 /__/__/__/__/__/__/__/__/
Profession ou activit (s) exerce (s) : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Adresse du domicile fiscal, du sige social ou du principal tablissement : ...........................................
..........................................................................................................................................................................
Identit de lorganisme financier intervenant dans le paiement
Raison sociale : ................................................................. Identifiant fiscal : /__/__/__/__/__/__/__/__/
Adresse : .........................................................................................................................................................
Montant global de
distribution
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TOTAL
*1
Date de versement
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