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INFECES DO TRATO RESPIRATRIO (ITR)

Dados Epidemiolgicos

Os dados epidemiolgicos nacionais sobre infeces do trato respiratrio so superficiais e imprecisos principalmente porque ainda no havia uma padronizao nacional dos critrios epidemiolgicos desse tipo de infeco. Desde 2008, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa vem trabalhando no desenvolvimento de guias contendo os critrios epidemiolgicos brasileiros das infeces mais freqentes em servios de sade. Em 2009, a Anvisa criou um Grupo de Trabalho multiprofissional, formado por vrios especialistas que atuam na rea de controle de infeco e na assistncia direta aos pacientes com infeces do trato respiratrio para a elaborao dos Critrios Nacionais de Infeco do Trato Respiratrio. Infeces do trato respiratrio so causa importante de mortalidade tanto na comunidade como no mbito hospitalar. No Brasil, no ano de 2005, a pneumonia comunitria causou 726.366 hospitalizaes e gerou um custo estimado em cerca de 331 milhes de reais. Os dados de prevalncia publicados at o momento indicam que as bactrias mais prevalentes so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Estima-se que no Brasil ocorram cerca de 129.000 casos novos de tuberculose anualmente, dos quais apenas 90.000 so notificados oficialmente; sendo em 2005, a causa de morte em 37% dos bitos por doenas respiratrias, correspondendo a 6,7% do total de bitos ocorridos no pas.

Aspectos microbiolgicos, incluindo principais patgenos, identificao e caracterizao do(s) patgeno(s), e mecanismos de patogenicidade e resistncia do(s) patgeno(s)

Algumas bactrias so causa frequente de infeces do trato respiratrio. Entre elas, destacamse Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (Streptococcus b hemoltico do grupo A) e Staphylococcus aureus.

Outros microrganismos podem estar envolvidos, porm menos frequentemente, como, por exemplo, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella spp. Estudos nacionais e internacionais, de vigilncia de resistncia aos antimicrobianos, bem como dados de resultados de antibiogramas de rotina, tm mostrado que o nvel de resistncia destas bactrias frente a diversos agentes antimicrobianos tem aumentado nos ltimos anos.

Este aumento de resistncia, de modo geral, global, sendo que, em determinadas regies ou

pases, muito significativo e preocupante. Assim, a resistncia aos antibiticos b-lactmicos em S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis est numa escala crescente em praticamente todos os pases.

Resistncia aos antimicrobianos do grupo macroldeos/lincosaminas/ estreptograminas tambm est atingindo nveis bastante preocupantes nas bactrias Gram-positivas, fato que pode estar ligado ao maior consumo de novos antimicrobianos macroldeos.

Embora este problema de aumento de resistncia entre os principais patgenos responsveis por infeces do trato respiratrio no seja recente, pode-se ter, num futuro bem prximo, um impacto clnico bastante preocupante, com cada vez mais respostas teraputicas inadequadas . Observa-se, ainda, que alguns microrganismos apresentam maior facilidade e capacidade de desenvolver diversos mecanismos de resistncia, como, por exemplo, o S. pneumoniae. Cepas de S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis resistentes penicilina esto sendo isoladas com freqncia cada vez maior em muitos pases. Resistncia aos macroldeos est tambm presente em S. pneumoniae e S. pyogenes e alguns estudos tm mostrado que, em algumas regies, a taxa de pneumococos resistentes aos macroldeos excede as taxas de resistncia penicilina. O tratamento das ITR adquiridas na comunidade geralmente emprico.

Este fato se deve a diversos fatores, entre eles a no solicitao por parte do clnico de exames laboratoriais, ou mesmo impossibilidade de realizao em inmeras regies, especialmente aqui no Brasil, de exames microbiolgicos para o diagnstico etiolgico da infeco. Um aspecto de fundamental importncia para a maior probabilidade de sucesso dos tratamentos empricos o conhecimento por parte dos mdicos da prevalncia, em determinada regio geogrfica, dos microrganismos responsveis por ITR e seus padres de resistncia aos antimicrobianos, alm das novas opes teraputicas. Da a necessidade e importncia de estudos de vigilncia de resistncia a antimicrobianos que tenham amostragem representativa de diversas regies geogrficas do mesmo pas. A escolha correta e mais apropriada dos antimicrobianos , sem dvida, grande desafio aos mdicos. A seleo da droga mais conveniente torna-se complexa tanto pela dificuldade de se estabelecer a correta etiologia da infeco, como pelo fato de a resistncia destes microrganismos aos diversos antimicrobianos ser cada vez mais frequente.

Diversos fatores devem ser considerados na escolha do antimicrobiano mais adequado. Entre eles, a possibilidade de uma infeco por cepa resistente, o espectro de atividade antimicrobiana frente a essa possvel cepa, a possibilidade do antimicrobiano escolhido selecionar resistncia ou at mesmo induzir resistncia cruzada, alm de diversos outros. Cada vez mais, h risco de

comprometimento do tratamento devido ao aumento da prevalncia de resistncia aos mais diversos antimicrobianos.

A exposio de determinados microrganismos a antimicrobianos pode, em algumas situaes, favorecer o desenvolvimento de amostras resistentes que apresentam maior facilidade de disseminao clonal. Portanto, estratgias de uso de antimicrobianos e desenvolvimento de novas drogas que no selecionem resistncia so fundamentais para assegurar maior eficcia nos tratamentos. Todos estes fatores levaram ao desenvolvimento de uma nova famlia de agentes antimicrobianos, os assim chamados ketoldeos, os quais tm demonstrado eficcia clnica frente grande variedade de microrganismos responsveis por ITR adquiridas na comunidade, alm de serem eficazes contra inmeras cepas resistentes e pouco indutores de resistncia.

Aspectos imunolgicos das principais infeces

Os mecanismos de defesa das vias areas superiores (VAS) at a rvore traqueobrnquica incluem plos, mucosas altamente vascularizadas e com epitlio ciliar e um manto mucoso que aprisiona as partculas inaladas e transportado at a orofaringe pelo epitlio ciliado. A entubao endotraqueal um dos procedimentos que reduz a eficcia das defesas nasais e pulmonares. Sendo assim coerente afirmar que pacientes entubados e criticamente doentes, tm um risco particularmente elevado de desenvolver infeco como a pneumonia nosocomial. Para uma pneumonia ser considerada nosocomial, deve haver evidncias que a doena no estava presente ou incubada no momento da admisso no hospital. Pneumonia associada a ventilao mecnica (PAV) uma resposta inflamatria do hospedeiro multiplicao incontrolada de microorganismos invadindo as vias areas distais. No estudo histolgico, pneumonia caracterizada pelo acmulo de neutrfilos na regio dos bronquolos distais e alvolos. Existe consenso e variao sobre as diferentes definies de pneumonia. Todas as definies incluem vrias combinaes de sinais e sintomas clnicos e evidncia radiolgica, mas somente o Central of Disease Control (CDC) em 1988 e o European Community Nosocomial Infection Survey incluem evidncias laboratoriais, como cultura positiva de aspirado brnquico e hemocultura positiva para um determinado agente infeccioso. De acordo com os dados de vigilncia do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do CDC, a pneumonia a segunda infeco nosocomial em termos gerais e a infeco mais comum em unidades de terapia intensiva. Nos pacientes entubados, a incidncia desta infeco de 7 21 vezes maior do que aqueles que no necessitam do ventilador. Vrios fatores foram associados ao desenvolvimento de pneumonia ou colonizao aumentada da orofaringe. Os fatores relacionados ao hospedeiro so: idade avanada, desnutrio, tabagismo, etilismo e uso de drogas intravenosas, bem como gravidade da patologia subjacente

aguda ou crnica, cirurgia prvia e entrada na unidade de terapia intensiva; todos estes fatores aumentam significantemente o risco de pneumonia e ainda no se constituem alvos efetivos para preveno. Os principais alvos para a preveno so fontes ambientais de contaminao, infeco cruzada pela equipe que cuida do paciente, medicao e fatores mecnicos como a sonda nasogstrica que leva a colonizao orofarngea e refluxo gstrico. O uso irrestrito de antibiticos resulta em colonizao com patgenos nosocomiais e aumento da resistncia ao antibitico. A seleo de profilaxia de gastrite por estresse prescrita aos pacientes em cuidados intensivos tem um profundo efeito nos riscos de colonizao e infeco.

Aspectos clnicos e fisiopatolgicos das principais infeces, incluindo tratamento, medidas profilticas/preventivas

Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias: 1. fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por microrganismos (administrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou presena de doena pulmonar crnica de base); 2. condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes; utilizao de sonda nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos cirrgicos envolvendo cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobilizao devido a trauma ou outra doena); 3. condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com exposio potencial a dispositivos respiratrios e/ou contato com mos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade; 4. fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de base graves, incluindo imunossupresso.

Diversos estudos foram conduzidos, com base nos fatores de risco, para identificar as principais medidas de preveno das pneumonias associadas assistncia sade, principalmente aquelas associadas ventilao mecnica.

Medidas Gerais

De acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar vigilncia de Pneumonia Relacionada Ventilao Mecnica (PAV) com definies padronizadas em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno destes ndices para a equipe de

sade e, sobretudo associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador pode tornar-se um importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia. Para tanto a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de epidemiologia e critrios definidos de pneumonia. Educar a equipe de sade e envolv-la na preveno de infeco hospitalar de acordo com nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais na reduo de PAV. A higiene das mos deve fazer parte de todas as campanhas educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da tcnica. Muitos estudos recomendam a utilizao de sabonete lquido com antisspticos como a clorexidina em locais onde freqente a presena de bactrias multirresistentes como uma prtica de diminuir a transmisso cruzada. A utilizao do lcool-gel deve ser estimulada em todas as reas do servio de sade, principalmente na beira do leito. O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistncia a pacientes em ventilao mecnica fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As estratgias devem ser, de preferncia, multimodais, ou seja, envolvendo metodologias variadas: treinamento aula presencial, e-learning, aula prtica e com simulaes, discusso da prtica beira do leito, feedback de indicadores com discusso de medidas preventivas, etc. Da mesma forma, fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a participao dos mdicos da unidade, farmacutico, enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista, mdico e/ou a enfermeira da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistncia aos pacientes internados na UTI. Estas visitas beira do leito, proporcionam a identificao de no conformidades dos processos assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de preveno e facilitam o relacionamento entre os profissionais. A profilaxia da lcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora no estejam diretamente associadas com a preveno de pneumonias relacionadas assistncia sade, so importantes medidas de qualidade assistencial e tm impacto na diminuio da mortalidade hospitalar e na diminuio do tempo de internao. A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica, politrauma, coagulopatia, uso de corticosterides. A profilaxia de TVP est indicada a pacientes com fatores de risco para esta patologia como obesos, idosos, histria de estase venosa profunda, imobilizao prolongada, cirurgias de grande porte e doenas vasculares e pulmonares prvias. fortemente recomendvel que a unidade desenvolva protocolos e processos para medir aderncia a estas prticas, como por exemplo,

avaliando se as prescries incluem medicamentos especficos para este fim naqueles pacientes que tenham indicao para estas profilaxias.

Diagnstico clnico-laboratorial

Faringite estreptoccica Agente patognico: Streptococcus pyogenes Colheita e Transporte: - Deprimir a lngua com uma esptula e utilizar uma zaragatoa, passando vigorosamente ao nvel das amgdalas e poro posterior da faringe, evitando tocar a lngua e a vula. Evitar contaminao com saliva. - Meio de transporte: No necessrio se o processamento laboratorial ocorrer dentro de 3 horas,ou ento usar meio de Stuart ou Amies. Exame cultural - Agar sangue - Meio de Todd-Hewitt suplementado com sangue Incubar durante 18-24 h a 35 C em atmosfera de aerobiose (eventualmente em anaerobiose que favorece a hemlise uma vez que a Streptolisina O oxignio-lbil). - Identificao: colnias pequenas, opacas, envolvidas por uma zona de hemlise total. Sensibilidade bacitracina.

Laringite Quase sempre de etiologia vrica. O exame bacteriolgico no est indicado nestas situaes, excepto para a excluso da difteria ou infeco por Streptococcus _-hemoltico do grupo A.

Sinusite Frequentemente de origem endgena, a partir de microrganismos presentes nas vias areas superiores, j que os seios perinasais comunicam com a cavidade nasal. Agentes mais frequentes - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Streptococcus spp - Staphylococcus aureus - Bacilos Gram negativo - Eventualmente, Anaerbios - fungos como Candida spp Colheita e Transporte: -nica amostra vlida: puno do seio perinasal, realizada pelo especialista, meio de

transporte para aerbios e eventualmente para anaerbios. Exame direto Fazer esfregao para colorao pelo GRAM. Exame cultural Meios slidos - agar sangue - agar chocolate Meios lquidos - BHI ou Todd-Hewitt, suplementado com sangue - Meio de carne cozida (para pesquisa de anaerbios) Incubao: 18 a 24 h em atmosfera de 5% de CO2. Sub-cultura dos meios lquidos para meios slidos de acordo com culturas iniciais. Quando indicado processar para pesquisa de anaerbios.

Referncias

TRATO RESPIRATRIO: Critrios Nacionais de Infeces relacionadas Assistncia Sade; 2009. INFECES DO TRATO RESPIRATRIO: Orientaes para preveno de infeces relacionadas assistncia sade; 2009 http://users.med.up.pt/cc04-10/MicroTextosApoio/5_infeccoesaparelhorespiratorio.pdf