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Assistncia Farmacutica no Sistema nico de Sade: da Poltica Nacional de Medicamentos Ateno Bsica Sade Pharmaceutical Assistance in the Basic Units of Health: from the National Drug Policy to the Basic Attention to Health

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Luciane Cristina Feltrin de Oliveira 1 Marluce Maria Arajo Assis 1 Andr Ren Barboni 1

Universidade Estadual de Feira de Santana. Av. Transnordestina s/no, Novo Horizonte. 44036-900 Feira de Santana BA. feltrinlc@yahoo.com.br

Abstract This study of theoretical revision discuss the Pharmaceutical Assistance in the Basic Units of Health, rescuing briefly the history of the National Drug Policy, the mechanisms of financing in the process of health decentralization and Pharmaceutical Assistance on the Basic Attention to Health. The expansion of the population access to the health system has demanded changes on drug distribution in order to increase the coverage and at the same time to reduce costs. It was identified advances in legal and institutional structures: the management decentralization of actions on pharmaceutical assistance; the expansion of the population access to essential medicines; and the establishment of the pharmaceutical assistance in some cities. However, it still persists priority actions in relation to the financing and population coverage, in detriment of quality processes. The conclusion is that, many Brazilian cities has low availability and discontinuity of essential medicine offer; dispensation by workers without qualification; inadequate conditions of storage that compromise the quality of medicines; medicine prescription that does not belong to the National Reference of Essential Medicines; and problems related to the access of users to the pharmacotherapy. Key words Pharmaceutical assistance, Basic Attention to Health

Resumo Este artigo um estudo de reviso terica que discute a Assistncia Farmacutica no Sistema nico de Sade, resgatando-se brevemente a histria da Poltica Nacional de Medicamentos, os mecanismos de financiamento no processo de descentralizao da sade e a Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Sade. A ampliao do acesso da populao ao sistema de sade exigiu mudanas na distribuio de medicamentos, de maneira a aumentar a cobertura e ao mesmo tempo minimizar custos. Identificam-se avanos no arcabouo jurdico e institucional: descentralizao da gesto das aes da assistncia farmacutica; ampliao do acesso da populao aos medicamentos essenciais; e estruturao da assistncia farmacutica nos municpios. No entanto, persistem aes prioritrias em relao ao financiamento e cobertura populacional, em detrimento da qualidade dos processos. Conclui-se que em muitos municpios brasileiros ocorrem baixa disponibilidade e descontinuidade da oferta de medicamentos essenciais; dispensao por trabalhadores sem qualificao; condies inadequadas de armazenamento que comprometem a qualidade dos medicamentos; prescrio de medicamentos que no pertencem Relao Nacional de Medicamentos Essenciais; e problemas relacionados ao acesso dos usurios farmacoterapia. Palavras-chave Assistncia Farmacutica, Ateno Bsica Sade

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Introduo
O Brasil vem experimentado, desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS), mudanas importantes no seu sistema pblico de sade. Neste contexto, princpios importantes vm norteando a poltica de sade do pas, tais como universalidade do acesso, integralidade da ateno e equidade1. A universalidade trouxe consigo a ampliao do acesso da populao aos servios de sade. Neste aspecto, a Ateno Bsica Sade (ABS) tem-se constitudo em prioridade governamental na reorientao das polticas de sade em nvel local com a finalidade de fortalecer a porta de entrada do sistema. Nesse sentido, a ABS toma fora na dcada de 1990 com a implantao do Programa Sade da Famlia (PSF) em 1994, estabelecendo a Unidade de Sade da Famlia (USF) como a principal via de acesso da populao ao sistema pblico de sade2. O PSF tem como imagem objetivo superar o modelo de sade centrado na doena e em prticas, predominantemente, curativas, objetivando a reorganizao do processo de trabalho em sade na ateno bsica. Vislumbra tambm a incorporao de conceitos e prticas inovadoras, balizadas por diferentes tecnologias, entre elas as relacionadas AF, para responder s necessidades apresentadas nos espaos concretos em que as pessoas constroem suas histrias e representam seu processo de sade-doena3,4. Vale lembrar que atualmente o PSF no mais um programa e sim uma estratgia para reorganizao da ateno bsica, assim ganhou a denominao de Estratgia Sade da Famlia. Em relao s formas de financiamento da ABS com a instituio do Piso de Ateno Bsica (PAB) em 1997, estabeleceram-se mecanismos de incentivo organizao e financiamento deste nvel de ateno. Desde ento, os recursos passaram a ser transferidos, de forma regular e automtica, diretamente da Unio para os municpios atravs do fundo municipal de sade5. Nesse nvel de ateno, procura-se responder s demandas sanitrias e s relacionadas com as aes clnicas. No primeiro caso esto as aes de saneamento do meio, desenvolvimento nutricional, vacinao, informao em sade, entre outras. As demandas relacionadas com as aes clnicas incluem vigilncia epidemiolgica (preveno e tratamento de doenas de relevncia epidemiolgica) e as tipicamente clnicas (preveno, tratamento e recuperao, com apoio de tcnicas diagnsticas e teraputicas)4.

A distribuio de medicamentos na ABS parte integrante do processo de cura, reabilitao e preveno de doenas. Os medicamentos distribudos neste nvel de ateno so os chamados medicamentos essenciais, que segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) so aqueles que satisfazem as necessidades de cuidados de sade bsica da maioria da populao. So selecionados de acordo com a sua relevncia na sade pblica, evidncia sobre a eficcia e segurana e os estudos comparativos de custo efetividade6. Vrios autores, dentre eles Donabedian7, referem a eficcia como o efeito potencial ou o efeito em determinadas condies experimentais. J a efetividade e o impacto traduziriam o efeito real num sistema operacional, e a eficincia corresponde s relaes entre custos e resultados, ou entre resultados e insumos7. Nesse contexto, a ampliao do acesso da populao ao sistema de sade pblico, principalmente atravs da ABS, exigiu, ao longo dos ltimos anos, mudanas na organizao da Assistncia Farmacutica (AF) dentro do SUS, de maneira a aumentar a cobertura da distribuio gratuita de medicamentos e ao mesmo tempo minimizar custos. Alm disso, foi necessria a construo de um arcabouo legal para sustentar o processo de descentralizao da gesto das aes da AF e assim garantir o acesso da populao a medicamentos considerados essenciais. Dessa maneira, o trabalho objetiva discutir a AF no SUS. Para tanto, resgata-se um breve histrico da Poltica Nacional de Medicamentos, incluindo os mecanismos de financiamento da AF no processo de descentralizao da sade e a AF na ABS.

Poltica Nacional de Medicamentos no Brasil: um breve resgate histrico

A distribuio de medicamentos em qualquer nvel de ateno sade uma das atividades da AF. A Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), aprovada em 1998, definiu as funes e finalidades da AF dentro do SUS como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade, incluindo o abastecimento de medicamentos (seleo, programao e aquisio) com base na adoo da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename); a conservao e o controle de qualidade; a segurana e a eficcia teraputica e o acompanhamento e avaliao da utilizao para assegurar o seu uso racional8.

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A PNM tambm estabelece que a gesto da AF deva ser descentralizada e a aquisio feita com base em critrios epidemiolgicos para melhor atender s necessidades locais das populaes por medicamentos8. A atual conformao legal do componente AF no mbito do SUS decorrente da construo histrica da PNM do pas e de sucessivas tentativas de incrementar o acesso da populao aos medicamentos necessrios para a sua teraputica. Autores como Bermudez9, Bonfim e Mercucci10, Bermudez e Bonfim11 e Joncheere12, no contexto em que escreveram seus trabalhos, enfatizaram a necessidade cada vez mais emergente da implementao de uma Poltica Nacional de Medicamentos inserida na Poltica Nacional de Sade, principalmente no mbito do SUS, colocando o Ministrio da Sade como a principal agncia e fora condutora na formulao e implementao desta poltica. O enfoque principal desses autores que o direcionamento da poltica deveria ser feito atravs de trs eixos principais: regulao sanitria de medicamentos, regulao econmica e AF. Esta ltima, envolvendo um conjunto de aes e servios de ateno sade do cidado, que culminam eventualmente com o acesso propriamente dito ao medicamento. Enfim, uma poltica de medicamentos deve garantir disponibilidade e acesso de toda a populao a medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. Durante muitos anos, as aes de AF no sistema de sade pblico do Brasil se confundiram com as aes da Central de Medicamentos (Ceme). A Ceme, criada em 1971, nasceu da preocupao do Estado em relao ao acesso ao medicamento pelos estratos da populao de reduzido poder aquisitivo, com o objetivo de promoo e organizao das atividades de assistncia farmacutica direcionadas a esta populao; identificao de indicadores de sade por regio e faixa etria; levantamento da capacidade de produo dos laboratrios farmacuticos oficiais e nacionais; coordenao de mecanismos de distribuio e venda de medicamentos em todo o territrio nacional. Os recursos financeiros eram originrios do convnio firmado entre a Ceme e o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), e a sua gesto era centralizadora, sendo que estados e municpios encontravam-se excludos de todo o processo decisrio9. Os medicamentos fornecidos pela Ceme, constantes na Rename, eram destinados ao uso nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno sade. Este tipo de financiamento per-

sistiu at o incio dos anos 90, quando aconteceu a extino do INPS e a sua incorporao ao Ministrio da Sade (MS). Desde ento, a aquisio de medicamentos continuou por meio do MS, secretarias estaduais e municipais de sade que mantinham convnios com a Ceme13. Ao longo dos anos de existncia da Ceme, foram detectados vrios problemas relacionados com o acesso da populao aos medicamentos produzidos por ela, entre eles: a pouca utilizao da Rename pelos prescritores, desperdcios de medicamentos decorrentes principalmente do pouco conhecimento do perfil epidemiolgico das populaes atendidas, dificuldades de logstica com grandes perdas de medicamentos por prazo de validade vencido, alm de insuficincia de recursos financeiros13. Na tentativa de melhorar esse quadro, vrios programas especiais foram criados, entre eles o Programa Farmcia Bsica (PFB), em 1987, que objetivava racionalizar a disponibilidade de medicamentos essenciais na ABS. Este programa foi idealizado como um mdulo padro de suprimento de medicamentos selecionados da Rename. Os mdulos contavam com 48 medicamentos, necessrios para atender s necessidades de um grupo de trs mil pessoas por um perodo de seis meses. No entanto, devido a problemas decorrentes, principalmente, da centralizao dos processos de programao e aquisio, que no correspondiam ao perfil de demanda das populaes atendidas, o programa foi extinto em 198814. A dcada de 1990 foi marcada por uma crise na Ceme em razo de atritos entre a instituio e os laboratrios oficiais e escndalos de corrupo que culminaram com a sua extino, em 1997. Ressalta-se, tambm nesta dcada, a regulamentao do SUS, atravs da Lei no 8.080/90, o que reforou a necessidade cada vez mais emergente da formulao de uma poltica nacional de medicamentos, consoante com o novo sistema de sade do pas15,16. Nesse contexto, houve a reedio do PFB, semelhante ao modelo do programa anterior de mesmo nome, destinado somente a municpios de at 21.000 habitantes de todo o pas, com exceo dos municpios dos estados de So Paulo, Minas Gerais e Paran que j haviam iniciado um processo de reorganizao da AF. Consedey14, ao analisar a implantao deste programa em cinco estados brasileiros, constatou falhas, principalmente no abastecimento, em razo do no atendimento das necessidades especficas das populaes de diferentes localidades.

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Diante desse cenrio, foi elaborada e aprovada em 1998 a PNM brasileira, com base nos princpios e diretrizes do SUS, integrando esforos para a consolidao do novo sistema de sade brasileiro e norteando as aes das trs esferas de gesto. A PNM traz como diretrizes a adoo da Rename; a regulao sanitria de medicamentos; a reorientao da assistncia farmacutica com descentralizao da gesto; a promoo do uso racional de medicamentos; o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; a promoo da produo de medicamentos; a garantia de segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos; e o desenvolvimento e capacitao de recursos humanos envolvidos com a AF8. A premissa bsica seria a descentralizao da aquisio e distribuio de medicamentos essenciais, respeitando as necessidades das populaes locais atravs de critrios epidemiolgicos preocupao pertinente, diante de fracassos anteriores com a experincia centralizadora da extinta Ceme. O gestor federal, a partir desse momento, passa a participar do processo de aquisio, mediante o repasse fundo a fundo de recursos financeiros e a cooperao tcnica6. A partir de ento se d incio ao processo de descentralizao da AF no SUS.

Os mecanismos de financiamento no processo de descentralizao da AF

No final da dcada de 1990, os municpios passam a gerir a aquisio de medicamentos essenciais distribudos na ABS, enquanto a aquisio dos outros medicamentos referentes a programas especficos continua centralizada nas esferas estadual e federal. O financiamento passa a ser norteado pelo Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica estabelecida na Portaria GM no 176/995, e a participao do nvel federal passa a ser atravs de repasse fundo a fundo, do fundo federal para os fundos estaduais e municipais de sade com recursos no valor de R$ 1,00 (um real) por habitante/ano, repassados em parcelas de 1/12 mensais. A participao dos estados e municpios feita atravs das contrapartidas financeiras que, somadas, no podem ser inferiores ao valor repassado pelo governo federal5. O gestor municipal passa a ter algumas responsabilidades importantes, como coordenar e executar a AF no seu respectivo mbito; associar-se a outros municpios por intermdio de organizao de consrcios, tendo em vista a sua

execuo; promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos prescritores e aos dispensadores; assegurar a dispensao adequada de medicamentos; definir a relao municipal de medicamentos essenciais com base na Rename e no perfil epidemiolgico da populao; assegurar o suprimento dos medicamentos destinados ateno bsica; investir na infraestrutura das centrais farmacuticas e das farmcias dos servios de sade, visando assegurar a qualidade dos medicamentos5. Em maro de 2006, com a aprovao da Portaria GM 698/200617 instituiu-se ento o bloco de financiamento para a AF constitudo por quatro componentes: Componente Bsico da Assistncia Farmacutica; Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica; Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional e Componente de Organizao da Assistncia Farmacutica, este ltimo foi retirado do bloco de financiamento pela Portaria n 204/200718. O componente bsico da AF destina-se aquisio de medicamentos e insumos de AF no mbito da ABS e aquelas relacionadas a agravos e programas de sade especficos, inseridos na rede de cuidados. Ele composto de uma parte financeira fixa e de uma parte financeira varivel. A parte financeira fixa consiste em um valor per capita destinado aquisio de medicamentos e insumos de AF em ABS, transferido ao Distrito Federal, estados e/ou municpios, conforme pactuao nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB). Nessa perspectiva, os gestores estaduais e municipais devem compor o financiamento da parte fixa, como contrapartida, em recursos financeiros ou insumos, conforme pactuao na CIB e normatizao da poltica de AF vigente18. J a parte financeira varivel do componente bsico consiste em valores per capita destinados aquisio de medicamentos e insumos de assistncia farmacutica dos Programas de Hipertenso e Diabetes, Asma e Rinite, Sade Mental, Sade da Mulher, Alimentao e Nutrio e Combate ao Tabagismo. Os recursos podero ser executados pelo prprio Ministrio da Sade ou descentralizados, conforme pactuao na Comisso Intergestores Tripartite, mediante a implementao e organizao dos servios previstos nesses programas 18. Configura-se ento, a atual conformao legal da AF no SUS, que, apesar de bem estruturada atravs das vrias diretrizes e intenes expressas na legislao, ainda est restrita basicamente s atividades relacionadas ao processo de abastecimento de medicamentos.

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A preocupao com o aumento da cobertura na distribuio de medicamentos perceptvel, principalmente no mbito federal, especialmente em relao aos medicamentos essenciais distribudos na ABS. Tal fato pode ser constatado atravs da aprovao de leis que regulamentem o financiamento para aquisio de tais medicamentos pelos municpios5,18. Apesar disso, a anlise da legislao sobre AF no SUS mostra que as questes do financiamento e de utilizao racional dos recursos so predominantes, em detrimento da qualidade dos medicamentos adquiridos e dos processos envolvidos na dispensao, entre eles aspectos importantes como a orientao e educao do usurio. Diante dessa realidade, a aprovao, em 2004, da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), vem reforar o carter amplo da AF, com aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, garantindo os princpios de universalidade, integralidade e equidade do SUS19. Atravs da PNAF, verifica-se a insero da Ateno Farmacutica como prtica norteadora das atividades do farmacutico dentro da AF. A Ateno Farmacutica considerada por Hepler e Strand20 como uma forma responsvel de prover a farmacoterapia, considerando prioritariamente os resultados que devem ser alcanados, de modo a influir decisivamente na melhoria da qualidade de vida dos usurios, atravs de orientao adequada quanto ao uso correto dos medicamentos, assim como promoo do seu uso racional. Dessa maneira, a Ateno Farmacutica tem a pretenso de atender a uma necessidade dentro do SUS de humanizao do atendimento, estabelecimento de vnculo e acolhimento em relao ao usurio.

Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Sade

Atualmente, no que tange organizao e ao financiamento da AF no mbito do SUS, percebese duas realidades um tanto quanto distintas. Por um lado, a AF legal consolidada e estruturada pelas respectivas leis e portarias, e que de certa forma norteia e contribui para uma melhor organizao da AF nos municpios. Por outro lado, visualiza-se a AF real, atravessada por vrios problemas de ordem organizacional e financeira que comprometem o acesso dos usurios aos medicamentos necessrios para a sua teraputica. Esta realidade vem sendo comprovada atravs de vrios estudos de avaliao da AF21-23 realizados em unidades de ABS em distintas regies

do pas. Os resultados dessas pesquisas mostram que a realidade da AF na ABS bem diferente do que est institudo na legislao e do que recomendado pelo MS. Tais avaliaes verificaram que grande parte dos municpios brasileiros, especialmente os mais carentes, sofrem com a baixa disponibilidade e descontinuidade da oferta de medicamentos essenciais nas unidades de ABS. Alm disso, a dispensao na maioria das unidades feita por trabalhadores sem qualificao para orientar os usurios quanto ao uso correto dos medicamentos, e em muitas unidades as condies de armazenamento dos medicamentos so inapropriadas, comprometendo sua qualidade. Outro problema encontrado a prescrio de medicamentos que no pertencem Rename, comprometendo o acesso dos usurios farmacoterapia. A anlise dos resultados dessas pesquisas possibilita a identificao de possveis causas para os problemas encontrados na AF na ABS no mbito do SUS, entre eles a falta de comprometimento ou a ingerncia do gestor em relao AF; escassez de recursos financeiros, ausncia de planejamento e programao para a aquisio de medicamentos; aquisies equivocadas; e o armazenamento em condies inapropriadas que contribui para a deteriorao dos medicamentos, ocasionando perdas. Em meio a inmeras necessidades e demandas, a estruturao da AF parece no ser considerada prioritria na disputa por recursos nos oramentos de sade. Talvez sua importncia ainda no esteja explicitada para a maioria dos gestores realidade constatada pelas condies fsicas e de recursos humanos das farmcias das unidades de sade. Nestes locais, as farmcias geralmente ocupam espaos pequenos, sem condies mnimas necessrias para o armazenamento de medicamentos. A dispensao feita por trabalhadores sem capacitao, e muitas vezes existem grades separando o usurio do profissional que faz o atendimento, descaracterizando a humanizao do servio24. Os desafios para a estruturao e a implementao de uma AF efetiva na esfera municipal, principalmente na ABS, comea pela conscientizao, por parte dos gestores, da importncia da estruturao da AF municipal, atravs de investimentos em estrutura fsica, organizao dos processos e capacitao permanente dos trabalhadores envolvidos com as atividades que fazem parte do ciclo da AF. Desta maneira, a distribuio de medicamentos populao pode se tornar vivel, racional e mais eficiente.

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Neste aspecto, h tambm a necessidade de aproximao do profissional farmacutico com as unidades de sade que dispensam o medicamento, de maneira a se comprometer no s com as atividades relacionadas ao processo de programao e aquisio, como tambm com a relao existente entre o usurio e o uso racional dos medicamentos. A Ateno Farmacutica uma nova perspectiva de conduta do farmacutico perante o usurio do medicamento; nela, o profissional teria que estabelecer uma relao estreita e acolhedora com o usurio, comprometendo-se com o sucesso de sua farmacoterapia. Desta maneira, o farmacutico deixar de se ocupar estritamente com atividades de carter burocrtico relacionadas com a aquisio de medicamentos para se ocupar tambm do usurio.

Consideraes finais
inegvel a importncia da AF na ABS, visto que este nvel de ateno deve resolver os problemas de sade de maior relevncia em seu territrio, utilizando tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, dentre estas o uso de medicamentos para cura, reabilitao, promoo da sade e preveno de doenas25. Em sntese, ao procurar um servio na porta de entrada da rede SUS, a complexidade da AF traduzida em aes relacionadas s demandas que so construdas no cotidiano das pessoas, da famlia e dos grupos sociais, exigindo da equipe preparo para lidar com questes subjetivas como anseios e dvidas sobre a teraputica, que ultrapassam as queixas apresentadas nos encontros entre os diferentes componentes da equipe e os usurios dos servios. A baixa densidade envolve o uso de tecnologia na AF bsica que opera com a medi-

calizao orientada para o autocuidado, por meio de orientaes educativas, em que a equipe mediadora dos processos e a interveno teraputica compartilhada. Para que a ABS seja resolutiva, estabelea vnculo e se responsabilize pelos usurios, alguns fatores so importantes; dentre eles, necessrio que o usurio tenha acesso a medicamentos de qualidade no momento oportuno e de maneira coerente, ou seja, receba todas as orientaes pertinentes quanto ao uso correto das medicaes. As contribuies da legislao e das normatizaes do MS para a organizao e o estabelecimento de financiamento para a AF na ABS so indiscutveis. No entanto, existe um grande distanciamento entre a AF bsica legalmente estabelecida e a AF bsica real dos municpios brasileiros. Os problemas encontrados vo desde o desabastecimento de medicamentos essenciais e m conservao deles no processo de armazenamento at a ausncia total de orientao ao usurio quanto utilizao correta desses produtos. Muitos so os fatores que comprometem a qualidade da AF nos municpios brasileiros; destacam-se: insuficincia de recursos financeiros, necessidade de melhor capacitao dos trabalhadores envolvidos com os processos, bem como de seus gestores. Haja vista a possibilidade de melhoria ante as demandas claramente perceptveis, os estudos de avaliao vm contribuindo para diagnosticar possveis problemas, identificar suas causas e contribuir atravs da proposio de aes corretivas e preventivas que venham melhorar a organizao e a gesto da AF bsica nos municpios, fazendo-a cumprir efetivamente sua funo social, qual seja: assegurar o acesso universal e igualitrio dos usurios do SUS AF de qualidade e com responsabilidade por parte dos responsveis por esta ateno.

Colaboradores
LCF Oliveira, MMA Assis e AR Barboni participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 07/10/2007 Aprovado em 17/07/2008 Verso final apresentada em 10/09/2008