Protocolo de CEFALEAS

(Dr.) ltima actualizacin:

CLASIFICACIN
CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIN CEREBRAL SUBYACENTE

Migraa Cefalea a tensin. Cefalea en acmulos. Hemicrnea paroxstica crnica. Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin externa, Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio fsico. Cefalea crnica diaria.

CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE Traumatismo craneal. Trastornos vasculares. Enfermedad intracraneal de origen no vascular. Ingesta o supresin de determinadas sustancias. Trastornos metablicos. Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y senos, mandbulas...) Neuralgia craneal y facial.

CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALARMA EN UNA CEFALEA

Cefalea intensa de inicio agudo. Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 aos. Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia, intensidad, duracin o localizacin. Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente. Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua). Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de Valsalva. Falta de respuesta a los tratamientos habituales. Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comportamiento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos). Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo. Migraa con urea cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad clnica. Cefalea crnica diaria de inicio reciente.

Para evaluar la gravedad potencial de una cefalea el principal parmetro es su curso temporal distinguiendo los distintos grupos semiolgicos:

Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia). Cefalea aguda recurrente (migraa).

Cefalea subaguda regresiva (orgnica). Cefalea crnica no progresiva (tensional)

CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS SEGN EL PERFIL TEMPORAL

CEFALEA AGUDA DE RECIENTE COMIENZO

Inicio sbito (hasta 30 min) Intensidad muy severa. Ausencia de episodios similares previos. Localizacin bilateral y difusa o frontooccipital. Relacin con la maniobra de Valsalva. Rigidez de nuca. Nauseas y vmitos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

HSA. Meningitis y encefalitis aguda. ACVA. Cefalea vascular. Ingesta excesiva de alcohol. Asociada a procesos febriles. Cefalea postpuncin lumbar. Cefalea coital benigna y tusgena. Arteritis de la arteria temporal. Encefalopata hipertensiva. Trombosis de senos venosos. Causa ocular u ORL.

CEFALEA AGUDA RECURRENTE Inicio agudo o subagudo. Intensidad severa. Cefaleas similares previas. Carcter pulstil. Predominantemente hemicraneal. Asociado a: Fotofobia, fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal. Primer episodio a los 15-40 aos. Exploracin neurolgica normal. Duracin con o sin tratamiento: min-72 horas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Migraa. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigmino.

CEFALEA CRNICA PROGRESIVA

Inicio subagudo, desde molestia leve. Progresin lenta en das-semanas. Localizacin bilateral frontooccipital u holocraneal. Intensidad moderada. Cefalea continua ms intensa por las maanas. Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados. Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Tumores supra e infratentoriales. Hematoma subdural. Absceso cerebral. Pseudotumor cerebral. Trombosis de los senos venosos. Frmacos: Retirada de la medicacin esteroidea, intoxicacin por plomo, vitamina A y tetraciclinas.

CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA Inicio subagudo. No hay progresin de la enfermedad. Localizacin holocraneal. Intensidad leve-moderada. Carcter opresivo Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Cefalea tensional episdica (menos de 15 das al mes) Cefalea tensional crnica (ms de 15 das al mes) asociada o no al abuso de analgsicos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEAS SEGN LAS CARACTERSTICAS CLNICAS

Tipo Inicio Localizacin Duracin Frecuencia Intensidad Cualidad Sexo Sntomas

MIGRAA

13-35

Hemicraneal

4-72h

Variable

ModeradaSevera

Pulstil

M>H

Nuseas, vmitos, fotofonofobia

CEFALEA TENSIONAL

cualquiera

Bilateral

30min-7das

De ocasional a diaria

Leve o levemoderada

Pesadez opresiva

M>H

Ninguno

CEFALEA en ACMULOS

15-40

Unilateral retroorbitaria

15-180min

A diarios durante semanas o meses

Intenssima, penetrante.

Severa

H>M

Inyeccin conjuntiva, lagrimeo, miosis, rinorrea

CEFALEA ORGNICA

cualquiera

Variable

Variable

Intermitente, nocturna o al despertar

Moderada

Constante, sorda, apagada

M=H

Vmitos, rigidez de nuca, dficit neurolgico

HSA

Cualquiera

Global, occipito-nucal

Variable

nica

Agudsima, atroz

Explosiva

H=M

Nuseas. vmitos, rigidez de nuca, prdida de consciencia

NEURALGIA TRIGMINO

50-70

2-3 -> 1 divisin

Segundos, ocurre en descargas

Paroxstica

Agudsisma

Como descarga elctrica

H=M

Punto tigger, tics

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

>55

Temporal, cualquier regin

Intermitente, luego continua

Continua

Variable

Variable

H=M

Arterias doloridas, polimialgia reumtica

HEMICRANEAL CONTINUA

11-58

Unilateral

Todo el da con exacerbaciones

Diaria o constante

Moderada

Dolor moderado y punzadas

M>H

Fotofobia, lagrimeo, congestin nasal

HEMICRANEAL PAROXSTICA CRNICA

Adulto

Unilateral, orbitario o temporal

2-45min

>5veces al da

Intenssima

Severa

M>H

Inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea

CRNICA DIARIA

30-40

Variable holocraneal

Varias horas o todo el da

Diaria o constante

Levemoderada

Variable

M>H

Larga historia de migraa, cefalea tensional y abuso de

analgsicos

TRATAMIENTO
MIGRAA CRISIS LEVES-MODERADAS:

Analgsicos/AINES (VO): Paracetamol 1gr, AAS 1gr, Naproxeno 500-1100mg, Ketorolako 30-60mg, Ibuprofeno 600-1200mg. Antiemticos: metoclopramida 10 mg, domperidona 10-30mg. En caso de no eficacia: Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D

CRISIS MODERADAS-INTENSAS:

Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D:

o o o o o

Sumatriptn 50-100mg VO, 20mg nasal 6 mg SC. Naratriptn 2.5-5mg comprimido o dispersable. Zolmitriptn 2.5-5mg comprimido o dispersable. Rizatriptn 10mg VO 10 mg liotab Almotriptn 12.5 mg VO

Analgsicos (AINE) IM: diclofenaco 75mg, ketorolako 30-60 mg. Antiemticos: metoclopramida 10 mg IM, domperidona 10-30mg VO

ESTATUS MIGRAOSO: EPISODIO DE MIGRAA CON CEFALEA QUE NO MEJORA A PESAR DE TRATAMIENTO DURANTE > 72 HORAS.

Sumatriptn 6mg SC, 20mg nasal Analgsicos (V. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, diclofenaco 75mg. OPIACEOS (situaciones especiales) meperidina 100mg. Antiemticos (V. parenteral): metoclopramida 10mg. Reposicin hidrosalina intravenosa. Sedacin va parenteral con Clorpromazina 12.5-25 mg diacepn 10 mg. Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reducir gradualmente a partir de 2-4 das), Metilprednisolona 60-120mg parenteral (reducir gradualmente a partir de 2-4 das). CRISIS INTENSAS-PROLONGADAS Y/O STATUS MIGRAOSO

TRATAMIENTO PREVENTIVO:

Cundo?

o o

Frecuencia 3 ataques /mes Frecuencia < 3 ataques /mes si presenta: Ataques muy intensos e incapacitantes. Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales. Ataques de duracin prolongada.

Cmo?

o o o o

B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100mg/da Calcio-antagonistas: Flunaricina 2.5-5mg al da, Nicardipino 40-60 mg/da en 2.3 dosis, Verapamilo 80-240 mg/da en 1-3 dosis. Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da. Ac. Valproico: 200mg durante 1 semana, 400 mg durante 1 semana y 500mg posteriormente.

CEFALEA TENSIONAL Tipos:

o o

Episdica: < 15 episodios al mes Crnica: 15 episodios al mes durante 6 meses.

Tratamiento sintomtico: Analgsicos-AINES. Evitar ergotamnicos, cafena y codena. Tratamiento preventivo: En C. tensin crnicas y episdicas que obligue a toma de analgsicos durante ms de 8 das al mes.

o o

1 Opcin: ADT (amitriptilina 10-75 mg al da imipramina 25-75 mg al da) y se puede asociar Diacepn 5-10mg / 12 h. 2 Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg / da o Citaloprn 20mg /da.

CEFALEA EN ACMULOS Tipos:

Episdica: Los perodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao separado por perodos sin dolor que duran 14 das o ms.

Crnica: Los episodios de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.

Tratamiento sintomtico de los ataques:

o o o

Sumatriptn 6 mg SC que se puede repetir cada 12 horas. Oxgeno en mascarilla al 100%.

Tratamiento preventivo: Variante episdica: Prednisona: 40-80mg en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo. Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta 2 semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg cada 3 das. Carbonato de Litio: 200-400mg cada 12 horas. Slo si fracasa lo anterior. Mantener niveles plasmticos de 0.15-1 mEq/l. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y reducir 150mg cada 3 das. Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.

Variante crnica: Carbonato de Litio: 200-400mg cada 12 horas. Es el frmaco de eleccin, slo o asociado a verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender. Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Si no mejora asociar tartrato de ergotamina. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da/ va rectal. Si fracasa lo previo valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciruga en casos excepcionales.

NEURALGIA DEL TRIGMINO Tratamiento sintomtico:

Carbamacepina: 600-1200 mg vo, comenzando por 300mg/da aumentando 100mg/da. Baclofn: empezar con 5 mg /8 horas hasta llegar si precisa hasta dosis de 75mg/ da dividido en tres tomas. Clonacepn: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis mxima de 20 mg/da. Fenitona: 200-400 mg/da. Gabapentina: 900-2400 mg/da. Se inicia con dosis de 300mg cada 8 horas. Lamotrigina: empezar con dosis de 25mg/da y se aumenta progresivamente 25 mg cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de 100-250 mg/da. Amitriptilina: empezar con dosis de 25mg/da y aumentar segn respuesta hasta 25 mg/ 6 h. Topiramato: 25mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200mg en dos tomas. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico.

HEMICRANEA PAROXSTICA CRNICA Tratamiento sintomtico: Indometacina a dosis de 50-250 mg/da. Respuesta espectacular al tratamiento que incluso apoya el diagnstico del cuadro. HEMICRANEA CONTINUA Respuesta absoluta y persistente a la indometacina a dosis de 75-125 mg al da.

DERIVACIN
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Estatus migraoso. Migraa con aura prolongada (> 60min). Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no ha respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio. Sospecha de cefalea secundaria.

CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA Incertidumbre diagnstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin. Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigmino. Hemicrnea paroxstica crnica. Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.