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DIABETES MELLITUS

Profa. Dra.La Maria Moura Barroso


2012.2

Diabetes Mellitus

Conceito

Sndrome de etiologia mltipla, caracterizada por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos (olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos, decorrente de defeitos de secreo e /ou da ao da insulina (destruio da clula beta, resistncia ao da insulina, distrbios de secreo, etc) Principais Sintomas Clssicos (4 Ps): Poliria; polidipsia; polifagia; perda involuntria de peso Outros sintomas: fraqueza; nictria; astenia; letargia; prurido vulvar; balanopostite; reduo acuidade visual; boca seca

DM Classificao/ caractersticas clnicas


DM tipo 1 DM tipo 2 Secundria Gestacional

5 a 10% dos casos (antes juvenil) Rapidamente progressiva (10-14 anos) Lentamente progressivo (adulto) Destruio clulas beta Imunomediado Idioptico Requer insulina Pouca influncia hereditria Incio abrupto Paciente magros Deteriorizao clnica Tendncia cetoacidose

90% dos casos (antes adulto) Resistncia insulina Deficincia relativa secreo No requer insulina ou apenas para controle Forte componente hereditrio Incio insidioso, sintomas inespecficos (pode no apresentar os clssicos) Obesidade andride diagnosticada Complicaes crnicas No propenso cetoacidose diabtica

Outra doena especfica ou desordem gentica

EX: Defeitos genticos nas cl beta, na ao da insulina, patologias do pncreas, Outras endocrinopatias, diabetes induzido por frmacos e agentes qumicos., infeces, etc.

Etiologia no esclarecida Pr-clnica (prnatal) Resolve no psparto ou retorna depois No requer insulina ou apenas para controle

Rastreamento e preveno do tipo 2 - Fatores de risco


Idade > 45 anos Parentes 1 grau da diabete Inativos Sobrepeso (IMC>27kg/m2) Obesidade Central: Cintura (H > 102cm; M> 88cm) Antecedentes familiares (pai ou me) Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg) HDL colesterol < 35 mg/dl; triglicerdeos > 250 mg/dl Histria de diabetes gestacional ou neonatos > 4,5 Kg Sndrome de ovrios policsticos, TDG e GJA Doena cardiovascular; cerebrovascular ou vascular perifrica
Realizar glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia, alguns sero confirmados, outros tero alteraes na regulao glicmica (orientar)

Investigao normal = repetir 3 a 7 anos

TESTES LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO E/OU AVALIAO DO CONTROLE DO DIABETES


Glicemia de jejum ( 8-12 horas) Teste de tolerncia oral glicose 75 g de glicose em jejum e verificao em intervalos e at duas horas
Glicemia ps-prandial = 2 horas aps uma refeio Teste de hemoglobina glicada (A1C ou HbA1c) = nveis mdios de glicemia nos 2 a 3 meses anterior ao teste

CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS PARA DIAGNSTICO DO DM2 (2008)


Glicemia plasmtica em jejum (8 a 12 horas)

Situaes

Sintomas clssicos de hiperglicemia + glicemia casual (qualquer momento) > 200mg/dl


Glicemia de jejum > 126 mg/dl *

Glicemia na 2 hora aps 75g de glicose anidra > 200mg/dl *


* Confirmar com nova glicemia

Rastreamento e controle: glicemia capilar

INTERPRETAO DOS RESULTADOS Ps-prandial DIABETES MELLITUS


GLICEMIA EM JEJUM GLICEMIA
< 140 (normal)

OCASIONAL
< 100

> 100 <126


Glicemia de jejum alterada

> 126*

> 200

> 200

NORMAL
Psprandial

Pr-diabetes Teste oral de tolerncia glicose (2H)

DIABETES > 200

> 140 < 200


Tolerncia diminuda glicose Pr-diabetes

*Diagnstico provisrio, fazer teste de tolerncia

DM - Avaliao
Histria
Sintomas Exames anteriores Alimentao, nutrio, peso, atividade fsica Tratamento prvio; Medicamentos que alteram a glicemia Intercorrncias anteriores(cetose, cetoacidose); Infeces; ulceras; parestesias; Viso; IAM e AVC; Fatores de risco; Histria familiar e gestacional; Cirurgias

Exame Fsico

Peso e altura (IMC), cintura (RCQ) Maturao sexual (tipo 1) PA Palpao tireide Cavidade oral Pulsos e edemas MMII Corao Exame dos ps (tipo 2) Exames neurolgicos Fundo-de-olho (tipo 2)

Avaliao laboratorial

Glicemia de jejum Hemoglobina glicada Colesterol total; HDL; triglicerdeos Creatinina srica Exame de Urina (infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, sedimento) Microalbuminria (tipo 2, se proteinria negativa) TSH (tipo 1) ECG em adultos

Classificao da obesidade

TIPOS DE GORDURA
Ginecide (Pra) gordura centralizada na regio dos quadris e ndegas, mais prevalentes em mulheres.
Andride ( ma ): gordura centralizada na regio abdominal, mais prevalente em homens. Risco cardiovascular.

CIRCUNFERNCIA DA CINTURA

CIRCUNFERNCIA DO QUADRIL

SNDROME METABLICA

Sndrome metablica: um conjunto de sinais e sintomas que freqentemente aparecem associados e que tm em comum a presena de resistncia insulina. Resistncia a insulina: alta concentrao de insulina srica na presena de concentraes normais ou aumentadas de glicose sangunea.

SNDROME METABLICA
Diagnstico: Existirem pelo menos trs das seguintes condies
HIPERTENSO DISLIPIDEMIA > 130/85 mmHg TG>150mg/dl ou HDL-C MASCULINO<40 e F< 50 Cintura > 102cm (MASCULINO) e C > 88 cm (FEMININO) > 100 mg/dl

OBESIDADE ABDOMINAL

GLICEMIA DE JEJUM

Consequncias Clnicas:

-Intolerncia glicose com progresso para falncia de clulas beta(DM2);


-Nveis aumentados de cido rico; - Hipertenso arterial; -Maior risco para aterosclerose -Dislipidemia - Risco para AVC, IAM, insuficincia vascular, aneurismas

DIABETES GESTACIONAL

Conceito

Intolerncia glicose diagnosticada na gestao atual. Aumenta a produo de insulina materna (hiperplasia das cel. Ilhotas), ocorre deficincia de insulina, intolerncia e aumenta a glicose. 2metade da gravidez quando feto aumenta)

Hiperglicemia de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL


PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: Histria prvia de diabetes gestacional; Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau; Baixa estatura (< 1,50 m); Idade superior a 25 anos; Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao; Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio

CONDUTA NO DIABETES GESTACIONAL


CONDUTA NO DIABETES GESTACIONAL Pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues: 1. Planejar a gravidez pela importncia da stima e oitava semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; 2. Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue; 3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; 4. Adotar, de forma sistemtica, hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares).

TRATAMENTO Controle metablico, terapia nutricional, aumento da atividade fsica e suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Os hipoglicemiantes orais so contra-indicados na gestao, devido ao risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida em todas as mulheres que dela j faziam uso e iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou em diabticas gestacionais que no obtm controle satisfatrio com a dieta e os exerccios fsicos.

RECOMENDAO PARA CONCEPO E CONTRACEPO

Nos meses anteriores concepo, o bom controle do diabetes fator particularmente importante na preveno das malformaes fetais. Portanto, deve ser procurado, atravs de todos os meios disponveis, em todas as pacientes diabticas que estejam planejando uma gestao.

Clientes com complicaes crnicas instaladas, tais como retinopatia proliferativa ou nefropatia, devem ser desencorajadas a engravidar. No h diferenas quanto ao aconselhamento anticoncepcional entre mulheres diabticas e nodiabticas.

ORIENTAES PARA CONTRACEPO E CONCEPO NO DM

Usar somente contraceptivos hormonais de baixo teor estrognico, levando em conta seus efeitos deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo da microangiopatia, o surgimento de hipertenso e a incidncia de tromboembolismos. Na presena de qualquer destes fatores, usar preparaes puramente progestacionais ou mtodos de barreira, ou considerar a hiptese de realizar ligadura tubria.

DIABETES NO IDOSO

Mais insidiosa; fraqueza, fadiga, monilase, alterao neurolgica e neuropatia Reduo da taxa de filtrao glomerular = reduo da diurese osmtica e aumento do limiar renal = no aparece glicosria Glicosria sem hiperglicemia por distrbio tubular Poliria por outros motivos; raramente cetoacidose, mais hiperosmolaridade

PREVENO OU RETARDO DO DM
NO FARMACOLGICA: Regime alimentar com perda de peso 5 a 10% do peso corporal. Pratica de atividades fsicas: 150 minutos por semana ( 21,5 minutos ao dia). Fibras na alimentao. FARMACOLGICA: Metformina: em indivduos de alto risco Indicao: IMC pelo menos 35kg/m2 e com idade inferior a 60 anos. Mecanismo de Ao: reduz significativamente a resistncia a insulina, promove reduo da hiperinsulinemia .

Alimentao
Parte fundamental do plano teraputico, pode reduzir hemoglobina glicada entre 12%. Dieta deve ser levado em conta: Aspecto cultural Recursos da famlia Quantidade energtica ingerida adequada atividade fsica e fracionada em 5 a 6 refeies/lanches dirios

Ingesto diria : 50 a 60% de carboidratos, a maior parte em forma complexa. Encorajar alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais. Gorduras no mximo 30% (diria), sendo no mais de um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300 mg/dia de colesterol. Protenas: 10 a 15% ( diria) carne, frango, peixe, ovo, ervilha seca, feijes.

MUDANCA NO ESTILO DE VIDA NO DM2

Sacarose (acar comum) evitada para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Limite 20 a 30g /dia fracionada. lcool, quando consumido, deve ser moderado e de preferncia com as refeies.

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

Limite dirio: uma a duas doses: 10-20g de lcool/dia: Um copo (90ml) de vinho contm 1,1 doses, uma lata de cerveja (350ml) 1,7 doses, e uma dose (35ml) de destilados 2 doses de lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metablico no devem ingerir bebidas alcolicas.

O uso moderado de adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stvia) seguro quando consumido em quantidades adequadas.

produtos diet e/ou light


produtos diet e/ou light Podero ser utilizados aps anlise de sua composio: Contedo energtico e nutricional Descrio dos ingredientes Tipos e quantidades de adoantes Validade do produto Registro no rgo competente Recomendaes e advertncias

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico dirio previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.

Perda de peso pode ser alcanada com uma dieta com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (homens).

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

Os que no conseguem emagrecer podem precisar de maior suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudana de estilo de vida. Uso de insulina: manter padro alimentar mais ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.

TRATAMENTO

CONTROLE DA GLICEMIA Educao para auto-monitorizao Monitorizao deve ser realizada: - Jejum e Ps-prandial - Sinais de Hipo ou Hiperglicemia - Doena Aguda Hemoglobina Glicada a cada 3meses.

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2 ATIVIDADE FSICA

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

Orientaes e especificidades realizao de atividade fsica :

para

prescrio individualizada de exerccios, de preferncia acompanhada de demonstraes prticas, incluindo aquecimento e relaxamento.

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

Na ausncia de contra-indicaes, encorajar exerccio de resistncia 3Xsemana, nos principais grupos musculares.
Iniciar de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5 a 7 dias/ semana.

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo atingir intensidade moderada. A mudana da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala: intensidade leve quando ainda possvel cantar, moderada quando ainda possvel conversar confortavelmente, e intensa quando fica ofegante, limitando a conversao.

Evitar: caminhar em esteiras ou ao ar livre ou

correr quando houver perda significativa de sensibilidade nos ps. Exerccios mais recomendados: natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada.
Na retinopatia proliferativa no tratada ou tratada recentemente, evitar exerccios que aumentam a presso intra-abdominal.

Tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que engloba movimentos rpidos da cabea ou envolve risco de traumatismo ocular.

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

Antes de iniciar um exerccio vigoroso, afastar complicaes como retinopatia proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante.
Com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonmica que desejam praticar exerccio vigoroso, se anteriormente sedentrios, devem ser encaminhados ao cardiologista para orientao.

Contra-indicaes da atividade fsica


CONTRA-IUNDICACES

Glicemia

superior a 300 mg/dl, cetonemia ou cetonria positiva. Adiar os exerccios at que os valores estejam < 250 mg/dl. Incapacidade de detectar hipoglicemia. Coronariopatia clnica. Neuropatia grave em atividade. Retinopatia proliferativa no-tratada. Leses abertas (lceras) nos ps. Nefropatia.

EXERCCIOS NO DM 1

EXERCCIOS NO DM 1 Diabetes tipo 1 ou com diabetes menos estvel: Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado. Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da atividade. Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL no tipo 1.

EXERCCIOS NO DM 1

Ingerir carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL.

Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado.


Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio.

Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.

EXERCCIOS NO DM1

Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos).


Carregar um alimento contendo carboidrato em eventual hipoglicemia. Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

FRMACO METFORMINA

POSOLOGIA 500 A 2.550 gr, 1 a 3 Xdia, nas refeies

SULFONILURIAS
Glibenclamida Glicazida 2,5mg a 20 mg, 1 a2 Xdia, nas refeies 2,5mg a 20 mg, 1 a2 Xdia, nas refeies 40 mg a 320 mg, 1 a 2 Xdia, nas refeies

INSULINA NPH 10U ao deitar ( ou ,2U/kg), aumento gradual de 2 U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia . S/N adicionar 1 a injees dirias.

Regular

INSULINA HUMANA
Obtidas atravs da tecnologia de DNA recombinante,utilizando E. coli ou Saccharomyces cerevisiae ou por uma modificao qumica da insulina suna (insulina humana semi-sinttica).

As insulinas humanas apresentam ao mais rpida e de menor durao do que as insulinas sunas.

INSULINAS
Classificao Sua origem - podem ser bovinas, sunas ou humanas. Grau de purificao - as preparaes de insulina so altamente purificadas, em particular as humanas, por DNA recombinante. As de origem animal podem ou no ser monocomponentes (grau mximo de purificao).

INSULINAS
Tempo de ao: Curta - Ultra-rpidas e Rpidas Intermediria - Lentas e NPH (NeutralProtamine Hagedorn) Prolongada - Ultralenta

INSULINAS
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ao intermediria (NPH) ao deitar, mantendo a metformina. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o controle adequado com metformina/insulina, esquema de insulinizao plena deve ser utilizado.

INSULINAS
Indivduos com diabetes tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o controle metablico.

INSULINAS

O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias.
Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle.

INSULINAS
Os

ajustes de dose so baseados nas glicemias. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em conta o padro glicmico observado em pelo menos trs dias, alm de alteraes da atividade fsica e dos hbitos alimentares no perodo.

INSULINAS

O efeito da insulina NPH da manh avaliado pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do caf-da-manh do dia seguinte (10 a 12 horas aps injeo). O efeito das insulinas de ao rpida avaliado antes da prxima refeio principal (em torno de 4 horas aps cada injeo).

INSULINAS

Tratamento imediato com insulina sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina: Emagrecimento rpido e inexplicado. Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia. Doena renal. Infeco. Cirurgia. Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, pacientes criticamente enfermos.

INSULINAS
Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacolgicas. insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2);

INSULINAS

evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao; evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, e as insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior;

INSULINAS
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms.
Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua.

TRATAMENTO DM TIPO 2
HO 1.Sulfon ilurias Mec de ao Aumenta a secreo de insulina Mais eventos CV Indicao Tipo 2 noobeso ou sobrepeso Complementa a metformina Tipos

- Antidiabticos Orais
Contra-indicao

Efeitos colaterais
Hipoglicemia , aumento de peso, intolerncia digestiva.

Tipo 1 ou DM Glibenclamida pancretico; gravidez, grandes (2,5mg a 20 mg, 1 a 2 x ao cirurgias, infeces severas, estresse, dia trauma, reaes Glicazida graves, hipoglicemia severa

2.Bigua nidas
Escolha p maioria

Reduz a resistncia insulnica Reduz gliconeogne se heptica aumenta utilizao glicose pelos tecidos

Tipo 2 obeso, hiperglicemia sem controle com dieta e exerccio e associada com sulfonilurias

Metformina
1) dose baixa (500mg) dose nica ou fracionada 2xdia com refeies 5-7 dias pode aumentar 850 a 1000mg;1-3 xdia (antes caf e jantar

DM tipo 1; gravidez; DPOC, ICC, uso abusivo de lcool

Anorexia, nuseas, vmitos e diarria

no hipoglicemia, no ganho de peso, reduz HbAIC e DCV e morte

TRATAMENTO DM TIPO 2
HO Mec de ao Indicao Tipos Contra-indicao

Efeitos colaterais
Hipoglicemia se associao GI

Inibidor es alfa glicosid ase

Retarda produo da necessidade de glicose ps-prandial Poro proximal intestino delgado)

Hiperglicemia leve e moderada no ps-prandial Idosos DM2 leve Pode usar DM1

Arcabose Doena intestinal e niglitol Ulcera de colnia Obstruo GI Dificuldade absoro

4. Tiazolidi nediona s

Sensilibizadores de insulina/Reduz resistncia Agonistas do receptor do tecido-alvo e estimula protenas que aumenta sens.

DM2

Glitazona Rosiglitaz ona Piroglitazo na

Doena heptica Pr-menopausa ICC Gravidez

Edema Ganho de peso Hipoglicemia se associado

HIPOGLICEMIANTES ORAIS
SULFONILURIAS BIGUANIDAS

INIBIDORES

DA ALFAGLICOSIDASE

SULFONILUREIAS

SULFONILURIAS Estimulam agudamente a clula beta a secretar insulina, sendo, portanto, ineficazes em pacientes com reduo importante na funo destas clulas.

SULFONILUREIAS

Mecanismo de ao: envolve a ligao da droga a um receptor especfico do canal de potssio, provocando seu fechamento com subseqente despolarizao celular que promove a abertura dos canais de clcio, com entrada deste na clula, desencadeando secreo de insulina.

Sulfonilurias
Indicaes Devem ser administradas no DM tipo 2 no-obeso ou com sobrepeso, quando no se obtiver controle adequado, aps dois a trs meses de dieta, ou quando apresentam, no diagnstico, glicemias superiores a 270 mg/dl, sem sinais de descompensao.

SULFONILURIAS

Iniciar a terapia com a menor dose possvel e aumentar a dose a cada quatro a sete dias, se necessrio.
No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas em associao com a metformina quando a teraputica inicial monoterpica no for eficaz para um bom controle metablico.

Tipos de sulfonilurias
Clorpropamida

- de 1 gerao, este frmaco tem maior durao de ao, sendo por isso usado em dose nica. Ex. diabinese. Reaes adversas: ictercia, reao tipo dissulfiram (Antabuse), quando usada com lcool. Por estas razes, no apropriado como teraputica de primeira escolha, especialmente em pessoas idosas (> 60 anos).

Sulfonilurias

Aps alguns meses de terapia, os nveis de insulina retornam aos valores prtratamento, enquanto os nveis glicmicos permanecem mais baixos. Em clientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmtica cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina, de 1,5 a 2,0 pontos percentuais

Glibenclamida 2. Gerao. Tem durao de ao de 16 a 24 horas e pode ser usada em uma ou duas doses dirias. Ex. Daonil. Glipizida 2. Gerao. Tem vida plasmtica curta, podendo ser usada em idosos e em uma ou duas doses dirias. Ex. Minidiab. Gliclazida 2. Gerao. Se houver insuficincia renal crnica leve (creatinina srica < 2 mg/dl), preferencialmente indicada. Ex. Diamicron, Dimefor. Existem evidncias de que possa ter efeito antioxidante.

Sulfonilurias

Sulfonilurias

Glimepirida 3. gerao;. Deve ser usada em dose nica. Ex. Amaryl.


Existem evidncias de haver uma menor interao com o sistema cardiovascular, o que poderia resultar em efeito cardiovascular benfico.

Sulfonilurias

Efeitos colaterais Hipoglicemia pode ocorrer com qualquer sulfoniluria, porm mais freqente com a clorpropamida e tambm com glibenclamida, pelo longo tempo de ao das duas. O risco ainda maior em pacientes idosos e renais crnicos. Aumento de peso. Outros efeitos colaterais menos comuns: intolerncia digestiva, reaes cutneas, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, Colestase ( reduo do fluxo biliar, quer por diminuio ou mesmo interrupo do mesmo, causando ictercia).

Sulfonilurias
Contra-indicaes DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica, pancreatectomizados). Gravidez. Grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma. Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas). Predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuio da funo heptica ou renal. Acidose ou estado pr-acidtico.

Biguanidas
Biguanidas: Metformina a Biguanida em uso. Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e, principalmente, no fgado. Mecanismo de ao: Diminuio da produo heptica de glicose. Devido a diminuio da gliconeognese, causando reduo da glicemia.

Biguanidas

A magnitude na diminuio da glicose plasmtica em jejum e da glicohemoglobina semelhante das sulfonilurias. Reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDLcolesterol, aumentando o HDL. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento. Quando associada sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No causa hipoglicemia quando usada isoladamente.

Biguanidas
Indicaes: DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia no controlada com dieta e exerccio. DM tipo 2, associado s sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos.

Biguanidas

CONTRA-INDICAES: DM tipo 1. Gravidez. Situaes clnicas que possam elevar o cido lctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres; transaminase trs vezes maior que a normal, doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC, doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e uso abusivo de lcool. Histria prvia de acidose lctica.

Biguanidas

Precaues: Interromper o uso do medicamento 72 horas antes de exame radiolgico que use contraste iodado e cirurgia que exija anestesia geral. Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e barbitricos. Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina), pelo menos uma vez ao ano.

Inibidores da -Glicosidase
Acarbose/Miglitol

Inibidor de maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase. Ao retarda a absoro de carboidratos Diminui a glicemia ps-prandial em 40 a 50mg/dL e de jejum em 20 a 30mg/dL
Queda

da HbA1c em 0,7 a 1,0%

IndicaoPacientes com glicemia de jejum entre 126 e 200mg No causa hipoglicemia ou alterao de peso Efeitos colaterais
Gastrointestinais

Alteraes

de enzimas hepticas (altas doses)

Tratamento do Diabetes tipo 2


Diagnstico Mudana do Estilo de Vida Monoterapia

Terapia Combinada Apenas Drogas Orais Terapia Combinada Drogas Orais com Insulina

RESISTNCIA INSULINA

O Estado no qual ocorre menor captao de glicose por tecidos perifricos (especialmente muscular e heptico), em resposta ao da insulina.

CONCEITO E CLASSIFICAO

O diabetes mellitus um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo de insulina, na ao da insulina ou em ambas.

CONSEQUNCIAS DO DIABETES

A longo prazo h alteraes que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos: Microvasculares: retinopatia, nefropatia. Macrovasculares: doena arterial coronariana, doena crebrovascular e doena vascular perifrica. Neuropatia: leva a alterao no sistema neurolgico.

INSULINA BASAL E PRANDIAL


INSULINEMIA BASAL: O pncreas secreta cerca de 40-50 U de insulina/dia em adultos normais. Secreo basal a quantidade secretada continuamente, inclusive durante a fase de jejum. INSULINEMIA PRANDIAL: Insulina secretada quando o organismo se alimenta. O organismo secreta cerca de 40 a 50U/dia, em adultos normais.

Diabetes Mellitus: Classificao


Classificao etiolgica (de acordo com defeitos ou processos especficos): Tipo 1 e 2. Diabete gestacional.

Classificao em estgios de desenvolvimento: estgios prclnicos e clnicos.

Diabetes Mellitus: Classificao


Outros tipos especficos de diabetes menos freqentes:

defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino ( pancreatite, neoplasia, hemocromatose, fibrose cstica ) endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos ( diurticos, corticides, beta-bloqueadores, contraceptivos)

DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1)

Anteriormente diabetes juvenil, cerca de 10% do total de casos. Forma rapidamente progressiva ( incidncia entre 10 e 14 anos).

Destruio da clula, podendo levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte.

DIABETES MELLITUS
Causas do diabetes tipo 1:
Defeito auto-imune: Predisposio gentica

que leva a formao anticorpos contra o pncreas. 90% dos casos. Detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do cido glutmico (anti-GAD) e antgeno leucocitrio humano(HLA). Processo Idioptico: 10%. Em menor proporo, causa desconhecida. Ambiental ( ex. vrus).

MALFORMAES MAIS FREQENTES RELACIONADAS Organognese Semanas de gestao Sndrome de regresso caudal Situs inversus Anencefalia Espinha bfida ou defeitos no SNC 3 4 4 4

ANOMALIAS RENAIS:
Agenesia Rim cstico /Duplicidade de ureter ANOMALIAS CARDACAS: Transposio de grandes vasos 5 5

Defeito no septo ventricular


Defeito no septo atrial ANOMALIA RETAL Atresia ano-retal

5 6 6 6

PRINCIPAIS SINTOMAS INDICATIVOS DE DM

4 Ps POLIRIA POLIDIPSIA POLIFAGIA PERDA DE PESO INEXPLICVEL

OUTROS SINTOMAS INDICATIVOS DE DM Outros sintomas: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, Balanopostite, infeces de repetio. Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas: neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular aterosclertica.

FATORES INDICATIVOS DE MAIOR RISCO PARA DM2


Idade >45 anos. Excesso de peso (ndice de Massa Corporal IMC >27 kg/m2). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas). Antecedente familiar de diabetes. Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg). Colesterol HDL baixo. Hipertrigliceridemia. Macrossomia ou diabetes gestacional.

PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO E AVALIAO DO CONTROLE DO DM

Glicemia de jejum: 8 a 12 horas. Teste de tolerncia oral glicose ( 8 horas de JJ): 75g de glicose com glicemia limite de 2 horas aps a ingesto. Glicemia ps-prandial: nvel de glicose sanguneo medido 2 horas aps a ingesto. Apenas para acompanhamento: Teste de hemoglobina glicada(A1C ou Hb1c) = hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina: nveis mdio de glicemia nos 2 a 3meses anteriores a realizao do teste. Normal < 6,5%

INTERPRETAO DOS RESULTADOS DA GLICEMIA DE JEJUM E DO TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE


Classificao 75g (mg/dl)

Glic jj ( mg/dl)
<110

Glic.2h aps TTG


<140

Normal

Hiperglicemia intermediria ( pr-diabetes)

Glic. de jejum alt.


Toler. glicose dimin. Diabetes

100 125
140-199 126 >200

*Quando os nveis glicmicos esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico: hiperglicemia intermediria.

Diagnstico da sndrome metablica: pelo menos trs complicaes:

Obesidade abdominal Dislipidemia Triglicrideos 150 mg/dl Colesterol HDL 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres. Hipertensao 130/85mmHg.
Glicemia de jejum 110 mg/dl.

EXAME FISICO

Peso. altura e cintura. Maturao sexual (diabetes tipo 1). Presso arterial. Fundo de olho (diabetes tipo 2). Tireide. Corao. Pulsos perifricos. Ps (tipo 2). Pele (acantose nigricans).