Princpios Bsicos sobre a Resposta Imunitria

Manuel Santos Rosa Anabela Mota Pinto

A resposta imunitria pode ser esquematizada segundo duas vertentes relativamente dist intas: uma mais primitiva, que compreende uma srie de mecanismos celulares e humorais, protectores naturais e no especficos (imunidade inata, ou no especfica, que se confunde com a resposta inflamatria/fagoctica), e uma outra, baseada num sistema complexo com reaces tambm celulares e humorais, que evolui em resposta a repetidos estmulos por s ubstncias estranhas (antignios) e conhecida como resposta imunitria especfica, adaptati va, ou ainda adquirida. A resposta imunitria especfica baseia-se em alguns processos caractersticos (Fig.1): Reconhecimento e discriminao Especificidade de resposta Memria Regulao complexa.

Figura 1 - Sistema Imunitrio Reconhecimento e discriminao - A resposta imunitria adapta-se de uma forma restrit a, sob o ponto de vista molecular, conformao da molcula do antignio, reconhecendoa atravs de pequenas regies funcionais (vulgarmente conotadas com os epitopos). Este p rocesso permite a discriminao entre antignios diferentes, e muito particularmente entre os que so estranhos e os que so prprios do organismo onde se desenrola a resposta im unitria. Recentemente surge a ideia, cada vez mais fundamentada, de que o processo discri minativo da resposta imunitria no entre os antignios prprios e no prprios do organ 1

ismo (self e nonself), mas entre os perigosos e no perigosos para o organismo onde d ecorre a resposta imunitria. Abordaremos novamente este conceito ao falarmos de imuno modulao, no cancro, pelas clulas dendrticas. Neste processo so fundamentais as clulas apresentadoras de antignio (APCs), que n o pulmo se pensava serem protagonizadas pelos macrfagos, mas muito recentemente [H olt P.G. et al] as clulas dendrticas (DCs) foram identificadas como as principais APCs re sidentes no sistema respiratrio. Elas distribuem-se por dois subtipos fundamentais, um e ncontrado no parnquima pulmonar e o outro no epitlio das vias areas. Esta distribuio representa uma rede global e continuada no sistema respiratrio, provavelmente semelhante das clulas de Langerhans na pele. Curiosamente a vida mdia das DCs da rvore respir atria, particularmente dos brnquios superior das do parnquima pulmonar, que se est ima em cerca de uma semana. Atendendo frequente necessidade de apresentao antigni ca, especialmente na rvore respiratria de todo o interesse dispormos de APCs de renov ao rpida neste local, renovao que, alis, se sabe estar muito aumentada quando de um processo de stresse biolgico local, como durante um episdio inflamatrio. Especificidade de resposta - O carcter mais marcante da resposta imunitria alicera-se na especificidade, isto na capacidade de adaptao da resposta ao estmulo, com a conve niente selectividade da decorrente. Os protagonistas deste processo so os linfcitos T e B e, obviamente, os anticorpos. De realar que no pulmo a presena combinada (sistmica e local - secreo da mucosa) de anticorpos lhe confere uma particular reactividade imunit ria, muitas vezes garante protector do pulmo, mas tambm facilmente veculo de mecanism os fisiopatolgicos. Contudo, a especificidade da resposta imunitria um tanto terica, di gamos inicial, uma vez que os fenmenos imunoinflamatrios decorrentes da resposta inici al (antignio especfica) tm tendncia a disseminarem-se, abrangendo clulas e tecidos n o inicialmente envolvidos na resposta imunitria. Memria - Enquanto os mecanismos inatos de defesa respondem sempre da mesma ma neira (quer face a agresses diferentes, quer face mesma agresso, quando repetida), a re sposta imunitria tem memria, de forma que uma segunda exposio ao antignio desenv olve uma resposta mais rpida, intensa e especfica (resposta secundria). Este mecanismo da maior importncia na aquisio de imunidade, base por exemplo do processo vacinal ( alis a forma mais tradicional e conseguida de imunomodulao). Mas, por outro lado, po de ser o fundamento para patologias crnicas (como as autoimunes, em que a reactividade imunolgica mantida contra um alvo antignico do prprio organismo) e para respostas de hipersensibilidade, nas quais a memria imunolgica joga como um factor potenciador, prejudicial. Regulao complexa - A resposta imunitria deve ser regulada para manter a sua adequ ao (em amplitude, no tempo, quanto ao alvo) de resposta. As alteraes desta regulao j ustificam os fenmenos patolgicos imunitrios em geral, tanto por excesso (hipersensibili dade), como por defeito (imunodeficincias), ou mesmo por falta de discriminao entre o 2

prprio e o estranho ao organismo imunocompetente (autoimunidade). Outra consequnci a prtica muito frequente o desajuste da resposta face s necessidades biolgicas, como p or exemplo a transformao de um fenmeno agudo, numa patologia crnica. Poder, tam bm, levar a que a resposta imunitria deixe de apresentar um aspecto diversificado (policl onal - vrios clones, ou famlias celulares a proliferarem em resposta ao estmulo) e passe a apresentar um carcter monoclonal (apenas uma famlia de clulas a proliferarem), habitua lmente sinnimo de uma patologia tumoral maligna (Fig.2).

Figura 2 - Regulao da Resposta Imunitria Clulas do sistema imunitrio e anticorpos As clulas do sistema imunitrio incluem linfcitos e diferentes tipos de clulas acessr ias. Contudo, apenas os linfcitos tm especificidade. As clulas acessrias (que praticame nte incluem todas as clulas sanguneas - moncitos, polimorfonucleados (PMNs), plaquet as, etc. - e muitas clulas dos tecidos - macrfagos (Ms), clulas dendrticas (DCs), clula s endoteliais, mastcitos, fibroblastos, etc. -) podem intervir de uma forma diversificada na s vrias fases, ou processos da resposta imunitria, nomeadamente na: Apresentao antignica Regulao da resposta imunitria Efectivao da resposta imunitria A clula linfide progenitora tem a sua origem numa clula indiferenciada e pluripotent e, habitualmente designada stem cell ou clula me, que se ir diferenciar em vrios tipo s de clulas: Linfcitos T, Linfcitos B e Clulas "Natural Killer" (NK). curioso verifica r-se que desde muito cedo a linha de produo linfide se separa da mielide, tornando-se especificamente vocacionada para a maturao de linfcitos, enquanto que a mielide se di spersa num leque muito alargado de tipos celulares (Fig.3). 3

Figura 3 - Diferenciao do Sistema Imunitrio As clulas linfides dispersam-se de uma forma organizada pelos rgos linfides. Os rgos linfides primrios (medula ssea e timo) proporcionam o ambiente para a linfopoi ese, diferenciao e maturao linfocitria. Nestes rgos os linfcitos adquirem a capaci dade de reconhecimento especfico do antignio. Os rgos linfides secundrios (gngli os linfticos, bao, amgdalas e o tecido linfide associado s mucosas - Mucosal Associ ated Lymphoid Tissue (MALT) -) proporcionam o ambiente necessrio para a interaco dos linfcitos com o antignio e com outras clulas acessrias, necessrias a uma resposta imunitria eficaz. Este tecido linfide (MALT) fundamentalmente constitudo por: GALT ("Gastrointestinal Associated Lymphoid Tissue"): Tubo digestivo, Amgdalas, Placas de Peyer, Apndice BALT ("Bronchus Associated Lymphoid Tissue"): Brnquios, rvore respiratria GUALT ("Genitourinary Associated Lymphoid Tissue"): Aparelho Genitourinrio, Uretra, Bexiga Julgamos importante referir que o MALT deve ser considerado como a base tecidular d o MAIS (Mucosal Associated Immune System), tal como o BALT do BAIS ("Bronch us Associated Immune System). Embora no seja habitual a incluso destas ltimas defi nies, elas so efectivamente a traduo da realidade fisiolgica e fisiopatolgica que se e ncontra, por exemplo, no pulmo. , com efeito, um BAIS que confere ao pulmo a sua in

dividualidade funcional imunitria, evidentemente baseado nas estruturas tecidulares linfi des. O tecido linfide estabelece uma contnua comunicao com o pool de linfcitos qu e circulam no sangue e na linfa. Basicamente, as clulas linfides produzidas pela medula ssea, e posteriormente l amadurecidas, vo ser vertidas no sangue como linfcitos B, enq uanto que as clulas linfides que saem imaturas e com um tropismo para o timo, acabam por ser amadurecidas neste rgo e colocadas no sangue como linfcitos T. Da os linfcit os (virgens, ou naives, isto ainda sem contacto com o antignio) iro residir (homing) inicialmente nos rgos linfides secundrios, onde lhes surgir a oportunidade de contact ar com o antignio (aquisio de competncia imunitria), para depois, j como linfcitos d e memria, ou efectores poderem actuar, ou residir nos diversos rgos e tecidos do corpo humano, salientando-se os tecidos mucosos, em que se integra o pulmo (Fig.4). No proce sso de aquisio de competncia imunitria fundamental o GALT, ou melhor o GAIS, si stema capaz de activar diariamente (particularmente atravs de estmulos antignicos prove nientes da alimentao e da flora intestinal) os linfcitos necessrios correcta imunidade das principais mucosas, particularmente da pulmonar.

Figura 4 - Recirculao Linfocitria Os Linfcitos T (LT) dividem-se em vrias subpopulaes, sendo duas consideradas pr incipais, e baseando-se esta diviso em caractersticas antignicas presentes na membrana c elular e reconhecidas por anticorpos monoclonais: LT CD4 e LT CD8. As clulas T CD4 ainda se subdividem em Th1 e Th2 (estas ltimas "helpers", ou auxiliares, participando no estmulo ("auxlio") aos linfcitos B, no sentido de produzirem anticorpos. Os LT CD8 po 5

ssuem a potencialidade de desenvolver uma funo efectora citotxica, a seguir a uma esti mulao pelo antignio, ao ligarem-se clula alvo, induzindo leses membranares que res ultam na lise desta clula. So tambm, classicamente, referidos linfcitos CD8 com activid ade supressora, mas pouco se tem evoludo relativamente ao reconhecimento e ao modo de activao destas clulas. Evidentemente que a sua existncia facilitaria a inteno de imuno ssuprimir de uma forma selectiva, inclusive especfica de antignio. Alguns autores coloca m a hiptese da existncia de outro subtipo de linfcitos T (os CD4 Th3, ou clulas regula doras), que poderiam ter um papel semelhante ao dos clssicos linfcitos T supressores. Em todos os processos de diferenciao, maturao e mesmo de funcionalidade linfocit rias so necessrios sinais de comunicao entre os linfcitos e destes com outras clulas , que correspondem, em geral, a molculas proteicas designadas por Citocinas. Estes sinais qumicos acabam por representar uma linguagem de comunicao intercelular, obedecend o a regras prprias. Por exemplo, para um LT CD4 se diferenciar em Th1 necessita de Inte rfero gama (IFNg), mas para se diferenciar em Th2 j necessita de Interleucina 4 (IL-4). Comum a todas as clulas T o receptor de superfcie destas clulas - "T Cell Receptor " (TCR), que se encontra associado a um conjunto proteico conhecido por CD3. Assim, q ualquer que seja o LT, ser com toda a certeza portador do complexo CD3/TCR, acrescido da molcula especfica da subpopulao a que pertence (CD4, ou CD8). A especificidade dos linfcitos T frente ao antignio conferida pelo TCR, suficientem ente varivel para se adaptar aos diferentes antignios, e permitindo a formao de um repe rtrio imunolgico de acordo com as realidades da interface do ser humano com o respecti vo meio ambiente. As perspectivas de imunomodulao sobre os LT so as mais desejadas, uma vez que, d ada a diversidade destas clulas, ser possvel intervir sobre as principais vertentes efectora s da resposta imunitria (por exemplo citotxica e auxiliadora da produo de anticorpos), ao mesmo tempo que se poder controlar a prpria comunicao entre as clulas do sistem a imunoinflamatrio. Linfcitos B Provm de clulas linfocitrias que na prpria medula ssea se diferenciam em Linfcit os B (LB). semelhana dos linfcitos T, os B depois de amadurecerem passam circul ao e tecidos e so os responsveis pela Imunidade Humoral, especialmente baseada na p roduo de anticorpos. Os LB so portadores da molcula antignica de superfcie CD19 e esto programados para se diferenciarem em clulas produtoras de imunoglobulinas (anticorpos), os plasmci tos. Este processo depende em parte da cooperao dos linfcitos T, nomeadamente da ac o auxiliadora (levada a cabo pelos CD4 Th2). Mas pode estar controlado pelos Th1, cor respondendo estimulao limitada da produo de imunoglobulinas (classes G e M). Ai

nda a existncia dos possveis linfcitos supressores, levaria paragem de produo dos a nticorpos. Sendo o linfcito B uma clula mais terminal no conceito efector e menos reguladora d o que o linfcito T, compreensvel que surja com menos interesse como alvo de imunom odulao, embora escolha acertada para as situaes dependentes da produo de anticorp os, como as alrgicas (atpicas). No devemos, contudo, esquecer que o LB uma eficaz c lula apresentadora de antignios e, como tal, interessantssima na induo da resposta imu nitria. Anticorpos (Imunoglobulinas) Os anticorpos so imunoglobulinas (glicoprotenas) segregadas pelos plasmcitos, ap s estimulao do LB. Apresentam cinco classes (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD), partilhando, n o entanto uma srie de caractersticas comuns: Todas as imunoglobulinas so constitudas por duas cadeias pesadas e duas cadeias lev es (estas designaes derivam dos respectivos pesos moleculares). As cadeias leves so do tipo kappa (k) ou lambda (l), tendo cada molcula de Ig duas cadeias kappa ou duas cadei as lambda. As cadeias pesadas so especficas da classe de imunoglobulina a que pertence m: gama (g), miu (m), alfa (a), epslon (e) e delta (d), respectivamente e so determinantes d as suas funes e propriedades (Fig.5).

Figura 5 - Resposta Humoral do Sistema Imunitrio: Imunoglobulinas A IgG (apresenta quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4)), a que se encontra e m maior concentrao no sangue e aquela que responde mais fortemente num segundo c 7

ontacto com o antignio (resposta secundria). Encontram-se receptores para a IgG nos m acrfagos, neutrfilos, linfcitos, eosinfilos, plaquetas e na placenta (o que permite a sua passagem atravs deste rgo para o feto). A IgG actua tambm envolvendo o antignio (o psonizao) e facilita a fagocitose. A IgM a imunoglobulina mais pesada, por ser composta por cinco monmeros unido s por uma cadeia J (juno). Pelo seu tamanho encontra-se predominantemente no sangue. a imunoglobulina que responde em primeiro lugar perante um estmulo antignico (resp osta primria). A IgA apresenta duas subclasses (IgA1 e IgA2), predomina nas mucosas e nas secre es (muito importante na rvore respiratria, no tubo digestivo e no leite humano), onde fun ciona como um anticorpo de proteco primria (efeito de barreira). A IgE apenas se encontra em concentraes vestigiais no sangue. Pode, no entanto, au mentar muito esta concentrao nos casos de indivduos "alrgicos", ou quando parasitado s. Liga-se especialmente aos mastcitos, medeando as reaces de "alergia" (hipersensibili dade), e aos eosinfilos, permitindo a defesa contra parasitas extracelulares. A IgD uma imunoglobulina que se encontra habitualmente ligada membrana dos lin fcitos B, participando na activao destas clulas. Apesar de conceptualmente a imunomodulao dever atingir prioritariamente alvos celul ares (permitindo a modificao do comportamento celular), a escolha dos anticorpos como alvo desta actuao no deixa de ser interessante, refira-se por exemplo a modificao da produo da IgE, ou o seu bloqueio, que poder resultar na conteno de um fenmeno al rgico (hipersensibilidade imediata). Regulao da resposta imunitria Embora a regulao da resposta se baseie em princpios alargados de aco, isto prati camente qualquer dos componentes humorais ou celulares da resposta imunitria podem e star envolvidos na imuno-regulao, ou serem alvos dela, na prtica quase tudo se confina a molculas de comunicao intercelular, particularmente s citocinas. Este facto, acrescido de ser exactamente em relao a elas que tm surgido as tentativas de teraputica imunitri a mais interessantes, pelo menos no plano terico, estabelece a necessidade de as abordarm os com algum detalhe. Citocinas As citocinas so referidas nos anos 70, com alguma relutncia na aceitao deste termo, que parecia colocar em risco uma designao j mais aceite (mas limitativa) de interleucin as. Afinal acabam por vencer as citocinas, englobando as interleucinas, os interferes, as q uimiocinas, etc..

J nesta dcada se comeam a desenvolver tentativas de produo de anticorpos monocl onais anti-citocinas, embora a verdadeira capacidade de as modificar s se tenha conseguid o a partir dos anos 90, com a produo de citocinas recombinantes e com a disponibilidad e de anticorpos anti-citocina e anti-receptor de citocinas. Mas, o que so as citocinas? Trata-se de um grupo de famlias de protenas de baixo pes o molecular que se assumem como molculas de comunicao celular, actuando como mo dificadoras das respostas biolgicas. Habitualmente actuam numa rede biolgica organiza da e complexa, em que a aco final se v modificada pela presena de antagonistas, mimt icos e protenas de transporte, e ainda pela diversidade e localizao dos receptores, particu larmente das formas solveis, celulares, ou de drenagem (Fig.6).

Figura 6 - Rede de Citocinas, Grupos e Funes Principais A funcionalidade destas redes pode traduzir-se numa diversidade de aces celulares, c omo a proliferao, diferenciao, mudana de fenotipo, activao, secreo proteica, migr ao, adesividade, etc.. Acresce salientar que as citocinas, ao contrrio de outras molculas, tm uma tripla forma de aco biolgica (autcrina, parcrina e endcrina), complicada pel o facto de poderem ser produzidas na mesma clula, ou em clulas diferentes, por poderem ter uma aco sinrgica, ou antagnica, ou mesmo redundante, e por raramente terem uma aco especfica (Fig.7).

Figura 7 - Citocinas: Formas de Aco Biolgica Estas caractersticas implicam condies crticas para as perspectivas de imunomodula o, que como se pode entender poder nas mesmas condies atingir propores sistmic as, ou ficar restrita a aces localizadas, estimular ou suprimir uma clula, factos important ssimos particularmente no objectivo de seleccionarmos o pulmo. Por outro lado, a diversidade dos receptores para as citocinas e a respectiva diversidade de aco colocam problemas extremamente difceis de resolver no contexto de uma imuno modulao eficaz. Por exemplo, os receptores solveis para as interleucinas (neste caso a I L-2 e a IL-6) tm aces antagnicas (Fig.8).

Figura 8 - Receptores Solveis para a IL-2 e IL-6 Bloquear por imunomodulao os receptores solveis para a IL-2 equivale a potencializ ar a aco biolgica desta citocina (o receptor solvel para a IL-2 tem um efeito antagonist 10

a da IL-2), enquanto bloquear os da IL-6 leva a uma limitao da aco desta molcula (o r eceptor solvel da IL-6 tem um efeito agonista na aco da IL-6). Acontece tambm, que o que inicialmente se pensava ser um receptor nico para o TNF (Factor de Necrose Tumoral), se veio a verificar ser uma famlia de receptores, em que a e xpresso do receptor 1 (TNFR-1) ou do 2 (TNFR-2) e a respectiva sinalizao pelo TNF correspondem a desfechos biolgicos muito diferentes, mesmo antagnicos, como seja o c aso da activao e da morte celulares. Mas ainda mais complexa a situao das famlias das quimiocinas. Basicamente estas citocinas tm diferentes receptores com graus de especificidade muito diferentes; alguns d eles so mesmo designados por promscuos (Fig.9). Atendendo a que uma quimiocina po de ter funes diversificadas de acordo com o receptor envolvido, qual ser o sentido de b loquearmos uma dessas molculas? Talvez uma melhor soluo possa ser a de se bloquear um, ou alguns dos receptores. Contudo, como a maior parte deles tem actividades no esp ecficas corremos o risco de alterar aces biolgicas de outras quimiocinas que partilhem os mesmos receptores, mas eventualmente no se situem na rea fisiopatolgica que preten demos modificar.

Figura 9 - Quimiocinas e Receptores para as Quimiocinas Torna-se evidente o interesse das citocinas na imunomodulao, mas de igual modo a d ificuldade de colocar em prtica esquemas perfeitos de modificao destas cascatas de me diadores biolgicos. , no entanto, fundamental insistir-se na aprendizagem da funcionalid 11

ade das citocinas, tanto mais que elas influenciam os passos decisivos da resposta imunoin flamatria, conforme se pode observar quando se traam as principais etapas desta respost a. Fisiologia da Resposta Imunitria A resposta imunitria adquirida surge sempre que se gere a necessidade, ou a oportunid ade, de uma apresentao antignica. Tal depende de factos muitas vezes incontrolveis, m as frequentes e naturais, como as infeces, ou de atitudes controladas, de natureza profil ctica, como as vacinaes. Basicamente o antignio processado pelas APCs, que tm a faculdade de poder selecti vamente estimular os linfcitos CD4, ou os CD8, de acordo com a expresso membranar d e caractersticas genticas do "self", isto do Complexo Major de Histocompatibilidade ( MHC): as APCs que possuam a classe II do MHC apresentam os Ags somente aos linfc itos CD4 e as que tenham a classe I apresentam-nos aos CD8. Isto porque a molcula CD 4 se liga ao MHC da classe II e a CD8 ao MHC da classe I. A seguir apresentao antignica d-se a estimulao dos linfcitos T (CD4, ou CD8) , que permitir basicamente diferentes sadas para a resposta imunitria: CD4 Th1 --> activao de macrfagos e de outras clulas citotxicas, tendo como efeito final uma citoxicidade orientada para o antignio (fundamental para destruir Ags celulares, como os dos microrganismos); CD4 Th2 --> activao dos linfcitos B (efeito "helper") e consequente produo de an ticorpos (qualquer das classes, particularmente a IgE), importante para neutralizar toxinas e para a defesa contra parasitas, mas tipicamente envolvida em fenmenos alrgicos; CD8 --> activao de linfcitos citotxicos e de outras clulas tambm com capacidade citotxica, diferente nos efectores, mas semelhante gerada atravs da estimulao Th1. Por este esquema poderia ficar implcito que a estimulao CD4 Th1 seria idntica em r esultado CD8, mas tal no verdade, pois embora em ambas se gere citotoxicidade, a apr esentao aos CD4 Th1 envolve em especial antignios extracelulares (como os de alguma s bactrias, alergenos, etc.), enquanto a CD8 vocacionada para antignios intracelulares (c omo os dos vrus). Igualmente importante a noo de que a resposta imunitria "in vivo" no se limita a e stes esquemas, tendo a capacidade de envolver em simultneo vrias linhas de aco e parti cularmente fazer-se acompanhar pela resposta inflamatria, da qual tira partido e est depe ndente. Da que num esquema, ainda que sucinto, da resposta imunitria se devam incluir a s principais clulas da resposta inflamatria (macrfagos, polimorfonucleados, clulas end oteliais, etc.) a par dos grupos proteicos mais em destaque nesta resposta (sistema do com plemento, protenas da resposta inflamatria, etc.). Tudo isto (Fig.10), a que se poderia cha mar a resposta imunoinflamatria, constitui um conjunto muito mais aproximado da realid 12

ade biolgica quando duma resposta, realidade que fundamental teremos em conta para p roduzir esquemas vlidos de imunomodulao.

Figura 10 - Resposta Imunitria e Resposta Inflamatria Associada Ao descrever-se, sumariamente, a resposta imunoinflamatria no ficou implcita a parti cipao fundamental das citocinas em cada um dos passos mencionados. Isso deveu-se e xtrema complexidade desta participao, da qual sublinharemos apenas trs reas por nos parecerem cruciais num objectivo de imunomodulao: Influncia na apresentao antignica e na proliferao/diferenciao linfocitria Aco na polarizao linfocitria CD4 Controlo de reaces inflamatrias Quanto influncia na apresentao antignica, para alm se ela ser imprescindvel para a correcta interpretao e desenvolvimento dos sinais biolgicos dados pela APC ao linf cito, algumas citocinas so fundamentais para a sustentao da proliferao/diferenciao linfocitria, quase sempre consequncias necessrias de uma apresentao antignic a. Neste aspecto fundamental a IL-2 e o respectivo receptor celular (IL-2R), que se admit e ser o sinal primordial para libertar o linfcito de apoptose e, assim, permitir a sua activida de funcional. Mas tambm, como veremos logo a seguir, a aco das citocinas no processo de aprese ntao antignica pode ser mais abrangente, chegando ao ponto de induzir a prpria polari zao linfocitria (no caso dos CD4, a Th1/Th2).

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Exactamente a polarizao linfocitria CD4 centra um dos vrtices das perspectivas de i munomodulao. Conforme se mostra na Fig.11 as duas grandes vertentes de polarizao linfocitria T CD4 so a Th1 e a Th2, possivelmente complementadas por uma terceira, a d as clulas Th3, ou clulas reguladoras. A vertente Th1 associa-se, como j se referiu, a fen menos de citoxicidade, caractersticos da hipersensibilidade retardada. Pelo contrrio, a ve rtente Th2 caracteristicamente associada produo de anticorpos e aos fenmenos de hi persensibilidade imediata.

Figura 11 - Polarizao Linfocitria T CD4 As citocinas que permitem a polarizao Th1 so o IFNg (Interfero Gama) e a IL-12, havendo outras, como a IL-2 e o TNF que tambm esto associadas a esta polarizao. Par a a polarizao Th2 concorrem a IL-4 e a IL-13 e ainda a IL-5 e a IL-10. Para alm das cit ocinas intervm factores diversos, em especial as hormonas, como o caso do cortisol para a polarizao Th2 e a Dihidroepiandrosterona sulfatada (DHEAs) para a Th2. Neste senti do observvel que em situaes de aumento do cortisol (ou da alterao do seu ritmo cir cadiano) como pode acontecer em consequncia de stresse, a polarizao Th2 favorecida e prejudicada a Th1, com a consequente debilidade de citoxicidade to necessria perante a gressores intracelulares, como frequente nas patologias pulmonares infecciosas. Fica tam bm notria neste caso a dificuldade de se conseguir uma imunomodulao no sentido Th 1 (por exemplo com IFNg), dada condicionamento Th2 levado a cabo pelo cortisol. As clulas Th3, ou segundo alguns autores, as clulas reguladoras, surgem de um condi cionamento pela IL-10, ou pelo TGFb (Transforming Growth Factor Beta). A sua prin cipal funo liga-se supresso da resposta imunitria, ou sua limitao em extenso e i ntensidade, mantendo-a limitada ao biologicamente necessrio. Contudo, trabalhos recentes colocam a polarizao linfocitria como um processo mais precoce, influenciado logo pelas APCs, muito especialmente pelas clulas dendrticas. [Kal 14

inski P. et al]. Estas clulas teriam, ao longo do seu processo maturativo, uma polarizao, semelhante dos linfcitos e particularmente dependente de factores do microambiente de residncia das clulas dendrticas, e especialmente derivados, ou induzidos, por agentes pat ognicos. Na fase final de maturao esta APC poderia exibir trs a quatro possibilidades diferentes de influenciar os linfcitos CD4: Clula dendrtica do tipo 1, com alta produo de IL-12 e fortemente co-estimuladora para os linfcitos - polarizao Th1; Clula dendrtica do tipo 2, com baixa produo de IL-12 e fortemente co-estimulador a para os linfcitos - polarizao Th2; Clula dendrtica do tipo 3, com baixa produo de IL-12 e fracamente co-estimulador a para os linfcitos - polarizao Th2 (?), ou talvez Th3, dada a funcionalidade reguladora, ou tolerognica surgida nestes linfcitos; Clula dendrtica do tipo intermdio (entre o 1 e o 2), pouco influenciadora dos linfci tos - polarizao Th0 (correspondendo a uma clula CD4 funcionalmente ambgua). Curiosamente, neste processo de polarizao haveria a concorrncia de outros factores como a prostaglandina E2, muito importante para apolarizao Th2, mas o mais importante que o anteriormente referido liga a especializao linfocitria decorrente da polarizao CD4 apresentao antignica, dando-lhe uma mais valia na conduo da resposta imunit ria. As clulas dendrticas pulmonares julga-se estarem implicadas [Holt P.G. et al], de base , na induo dos linfcitos Th2, mas quando estimuladas por factores de crescimento, com o o GM-CSF conjuntamente com o TNFa ou o CD40L, levam a uma eficiente apresenta o antignica aos linfcitos Th1. Interessante no conceito de fisiopatologia e eventualmente de imunomodulao o facto de o xido ntrico inibir a resposta das DCs pulmonares adq uirida pelo presena de GM-CSF e, portanto, a apresentao antignica levada a cabo por estas clulas. Quanto ao controlo de reaces inflamatrias haver duas reas fundamentais para a co mpreenso da importncia das citocinas: uma a da interveno no controlo funcional de cl ulas inflamatrias, como os Ms, a outra a do recrutamento, mobilizao e orientao dest as clulas. Por exemplo no controlo funcional de macrfagos, como se ilustra na Fig.12, algumas citocinas tm a possibilidade de induzir uma actividade fortemente citotxica e inflamatria no M (caso da IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNFa), muitas vezes fazendo parte de um process o imunolgico que cursa num microambiente de polarizao Th1, rico em IFNg. Outras ci tocinas, especialmente a IL-10, o TGFb, a IL-4 e a IL-13, associadas presena de recepto res solveis para o TNF (TNF SR) e do antagonista para o receptor da IL-1 (IL-1 RA) sin alizam o M para um processo de paragem inflamatria, como se de um sinal anti-inflamat rio de STOP se tratasse. Este mecanismo pode estar na dependncia de uma polariza o CD4 Th3, ou de microambientes ricos em IL-10 e TGFb. 15

Figura 12 - Controlo da Actividade Inflamatria dos Ms No que diz respeito ao recrutamento, mobilizao e orientao de clulas inflamatrias, incluindo os linfcitos, so em particular as quimiocinas as molculas de maior interesse, e mbora devam estar complementadas pelas molculas de adesividade e por algumas citocina s, nomeadamente a IL-1 e o TNF. O simples recrutamento (simples na forma de dizer) de um moncito quando de um estmulo inflamatrio, corresponde, dentro do conhecimento a ctual, a uma imensa variedade de sinais moleculares, como de pode ver na Fig.13, apenas c entrada sobre as quimiocinas e os seus receptores (CCRs e CXCRs). Trabalhos recentes t m vindo a definir os padres de citocinas associados a determinados movimentos/funcion alidades celulares, que inclusive podem ser diferentes consoante o compartimento orgnico , ou o tecido em que o processo biolgico est a decorrer [Campbell et al]. Esta diferencia o parece-nos vital para o xito da imunomodulao, sabendo-se que para um linfcito de memria da pele as molculas intervenientes so distintas das implicadas com os linfcitos de memria da tubo digestivo e, portanto, da rvore respiratria.

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Figura 13 - Quimiocinas: Recrutamento de Moncitos

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