CURSO DE PS-GRADUAO LS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL MONOGRAFIA DE CONCLUSO DE CURSO

Leonardo Alovisi Martins Renata Kuhn

EVIDNCIAS DE EFICCIA DA ASSOCIAO DA TERAPIA COGNITIVA OU COGNITIVOCOMPORTAMENTAL AO TRATAMENTO FARMACOLGICO NA FASE AGUDA E DE MANUTENO DO TRANSTORNO BIPOLAR

Orientador: Jos Caetano DellAglio Jr.

Porto Alegre Dezembro de 2009

RESUMO Objetivos: Embora o uso de medicamentos, atualmente, seja indispensvel para o tratamento de pacientes bipolares, a terapia cognitiva ou cognitivo-comportamental tem sido cada vez mais utilizada no tratamento de pacientes com transtorno bipolar. Este estudo tem como objetivo analisar a eficcia da terapia cognitiva ou cognitivo-comportamental individual para o tratamento agudo e profiltico do transtorno bipolar. Mtodos: Foi feito uma reviso dos ensaios clnicos randomizados e controlados sobre o tema, utilizando PubMed, PsycINFO e ISI. Transtorno bipolar e terapia cognitivo-comportamental foram inseridos como palavraschave. O perodo pesquisado foi de 2005 a 2009. Resultados: H indcios de eficcia da terapia cognitiva e cognitivo-comportamental no tratamento do episdio depressivo agudo e na profilaxia de recorrncia em pacientes bipolares. So necessrios, porm, mais estudos para comprovar essa tendncia inicial. Concluses: Como seus objetivos teraputicos so complementares, a combinao de terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia pode permitir os pacientes que sofrem de transtorno bipolar a alcanar uma melhor recuperao clnica e funcional. Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental. Terapia cognitiva. Tratamento do transtorno bipolar.

ABSTRACT

Objectives: Although pharmacological treatment is at present essential for treating bipolar patients, cognitive or cognitive-behavioral therapies has been increasingly used in the treatment of patients with bipolar disorder. This study aimed to examine the effectiveness of individual cognitive or cognitive-behavioral therapies for the acute and prophylactic treatment of bipolar disorder. Methods: A review of randomized and controlled clinical trials on this topic was performed, using Pubmed, PsycInfo and ISI. Bipolar disorder and cognitive behavioral therapy were entered as keywords. The period searched was from 2005 to 2009. Results: There are indications of efficacy the Cognitive and Cognitive-behavioral therapies in the treatment of acute depressive episode and prophylaxis of recurrence. But still needs further studies. Conclusions: As their therapeutic goals are complementary, a combination of cognitive- behavioral therapy and pharmacotherapy may allow patients to achieve better symptomatic and functional recovery. Keywords: Cognitive-behavioral therapy. Cognitive therapy. Bipolar disorder treatment.

NDICE

1 INTRODUO.......................................................................................................................5 2 OBJETIVOS E MTODOS.....................................................................................................6 3 RESULTADOS........................................................................................................................7 4 DISCUSSO ........................................................................................................................10 5 CONCLUSO.......................................................................................................................11 REFERNCIAS........................................................................................................................12

1 INTRODUO

O transtorno bipolar (TB) uma entidade clnica que tem como perturbao bsica a alterao do humor, geralmente acompanhada de uma alterao no nvel global de atividades. Os demais sintomas so secundrios ou facilmente compreensveis dentro desse contexto. A alterao do humor no TB caracteriza-se pela elevao (episdio hipomanaco, manaco) e pelo rebaixamento do humor (episdio depressivo), pode ainda haver uma apresentao chamada mista, com a concomitncia de manifestao dos sintomas depressivos e manacos. As alteraes do humor so cclicas, geralmente intercaladas com perodos assintomticos, sendo que 20-30% dos pacientes continuam a apresentar instabilidade do humor e outros sintomas residuais entre os episdios agudos (APA, 2004). A prevalncia do TB I e II na populao geral ao longo da vida estimada, pela APA, entre 3,7 e 3,9%. Isso representa aproximadamente um em cada 27 pessoas, sem considerar outras formas de apresentao que, segundo alguns autores, fariam parte do espectro bipolar. Alm da alta prevalncia, esse transtorno apresenta uma elevada mortalidade, morbidade e custos financeiros sociedade. Para uma doena crnica to prevalente, que acomete os indivduos no auge da sua potencialidade econmica, gerando um alto custo para a sociedade, associada a um alto grau de sofrimento psquico, seria de se esperar que tivesse formas de tratamento eficazes e estabelecidas por ensaios clnicos, e amplamente divulgada aos profissionais de sade. As diretrizes clnicas para o tratamento farmacolgica do TB esto relativamente bem estabelecidas e de domnio dos profissionais do meio, mas a eficcia do tratamento farmacolgico, em muitos casos, incompleta e envolve ainda questes como aceitao do paciente ao diagnstico e adeso ao tratamento, modificao do estilo de vida e dificuldade para lidar com as fases depressivas. O uso de antidepressivos nos pacientes que sofrem desse transtorno pode induzir a uma virada manaca, por isso os clnicos, muitas vezes, se valem de um tratamento psicoterpico; no entanto, os dados de eficcia deste so escassos. Por necessidade observada na clnica em razo das limitaes do tratamento farmacolgico e das caractersticas da terapia cognitivo-comportamental (TCC), os autores se propuseram a levantar os dados mais recentes relacionados com a eficcia da TCC individual no tratamento do TB.

2 OBJETIVOS E MTODOS

Este artigo visa realizar uma reviso da eficcia da terapia cognitiva ou cognitivocomportamental individual combinada ao uso de psicofrmacos no tratamento do transtorno bipolar. O processo de desenvolvimento consistiu de uma busca por computador nos sites do Pubmed, PsycInfo e ISI por ensaios clnicos randomizados e controlados referentes ao tema. Foram utilizados os descritores primrios: bipolar disorder treatment e cognitive e cognitive-behavioral therapy, delimitando com os seguintes filtros: perodo de 2005 a 2009; faixa etria: adultos (19 anos ou mais); tipo de ensaio: clinical trial, randomized controlled trial. As buscas resultaram em 47 artigos. Aps a leitura dos artigos pelo o autor, foram descartados 41 artigos, por no preencherem os critrios estabelecidos.

3 RESULTADOS

Dois estudos randomizados compararam a terapia cognitiva e a terapia cognitivocomportamental (TCC) com o tratamento usual. Um dos quais tinha como objetivo avaliar a eficcia em longo prazo a TCC em pacientes com TB I e II (BALL et al., 2006) e o outro comparar a eficcia do tratamento usual com o grupo que recebeu, alm do tratamento usual, 22 sesses TCC em pacientes com transtorno bipolar severo e recorrente (SCOTT et al., 2005). O estudo de Ball et al. consistia em 52 pacientes com TB I e II que foram aleatoriamente selecionados para receber por seis meses terapia cognitiva ou o tratamento usual, logo aps o final do estudo os pacientes alocados no grupo terapia cognitiva apresentaram escores menos severos de depresso e menos atitudes disfuncionais e maior tempo livre de recada. Aps 12 meses de seguimento, o grupo terapia cognitiva apresentou escores menores na escala de avaliao de mania e autocontrole dos seus comportamentos, houve uma melhora significativa na impresso clnica global. Segundo os autores, os resultados confirmaram o valor da TCC em pacientes com TB I e II, particularmente, logo aps o trmino do tratamento, mas tambm sugerem sesses de reforos para manter os benefcios em longo prazo da terapia cognitiva. O trabalho de Jan Scott et al. consistia em um estudo multicntrico controlado e randomizado, com uma amostra de 253 pacientes com transtorno bipolar recorrente e grave, no qual os pacientes foram avaliados a cada oito semanas por 18 meses, com o objetivo de avaliar a eficcia do tratamento usual sozinho com o tratamento usual mais 22 sesses de terapia cognitivo-comportamental em pacientes com transtorno bipolar grave e recorrente. Os critrios de incluso foram bastante amplos, tendo sido includos em episdios de doena, bem como os no em episdios. Mais da metade dos pacientes tiveram recorrncia durante o tempo do estudo, sem diferena significativa entre os grupos. Post hoc anlise demonstrou uma interao significativa em pacientes que tiveram menos de 12 episdios prvios, nesses pacientes o grupo que recebeu TCC com o tratamento usual teve menos recorrncias que o grupo que recebeu apenas tratamento usual. Entretanto, foi menos efetiva naqueles que tiveram mais de 12 episdios. Um estudo randomizado comparou a eficcia da terapia cognitiva, mais medicao em prevenir novos episdios de humor, comparado apenas com a medicao em pacientes com TB I, em eutimia (LAM et al., 2005). O estudo tinha uma amostra de 103 pacientes com TB I que foram randomizados a receberem terapia cognitiva (12 a 18 sesses individuais nos

primeiros seis meses e duas sesses de reforo nos seis meses seguintes), mais medicao ou apenas medicao. No final dos trinta meses, o grupo que recebeu terapia cognitiva, mais medicao, apresentou um desfecho significativamente melhor em termos de tempo para uma recada. Entretanto, o efeito sobre a preveno de recada foi, principalmente, no primeiro ano. Por isso, os autores sugerem futuros estudos que explorem o efeito de sesses de reforo ou terapia de manuteno. Um estudo comparou a eficcia da TCC com a psicoeducao em pacientes com transtorno bipolar (ZARETSKY et al., 2008). Setenta e nove pacientes com TB I e II estabilizados com tratamento medicamentoso foram randomizados a receberem sete sesses de psicoeducao ou sete sesses de psicoeducao seguidas de 13 sesses de terapia cognitivo-comportamental individual. Houve um ndice importante de pacientes que abandonaram o estudo, 33 de 79. O grupo psicoeducao + TCC teve 50% menos dias de humor depressivo no curso de um ano. Os pacientes que receberam apenas psicoeducao tiveram maior aumento da dose dos antidepressivos. No houve diferena entre os grupos em relao taxa de hospitalizao, aderncia medicao, funcionamento psicossocial e uso de servios de sade. Dois estudos feitos por David Miklowitz avaliaram a eficcia de trs formas especficas de psicoterapia para o transtorno bipolar em conjunto com a farmacoterapia em pacientes com depresso bipolar, sendo a terapia cognitivo-comportamental uma delas. O primeiro estudo, publicado em 2007 na Am J Psychiatry, o autor avaliou o impacto nos aspectos funcionais da vida em pacientes com TB, nove meses aps a recuperao de um episdio depressivo. Os pacientes que receberam tratamento psicossocial apresentaram melhora na subescala Life-Rift nos quesitos de grau de satisfao com a vida e eficcia dos relacionamentos interpessoais. Entretanto, no houve efeito sobre o desempenho ocupacional e nas atividades recreacionais. O resultado entre as diferentes formas de psicoterapia utilizadas no estudo (terapia focada na famlia, terapia interpessoal e dos ritmos sociais e a terapia cognitivo-comportamental) foi semelhante. O autor sugeriu que o desenvolvimento de terapias alternativas focadas nos dficits cognitivos especficos dos indivduos com TB talvez sejam necessrias para aumentar o funcionamento no trabalho aps um episdio depressivo. O segundo estudo, publicado em 2007 na Arch Gen Psychiatry, dedicou-se a avaliar os benefcios da terapia cognitivo-comportamental, da terapia familiar e da terapia do ritmo interpessoal e social em conjunto com a farmacoterapia em pacientes, passando por um episdio depressivo com TB I e II, tanto em relao recuperao como na preveno de um novo episdio. Aps um ano do incio do estudo, os pacientes que receberam psicoterapia

intensiva tiveram uma taxa de recuperao significativamente maior do que o grupo que recebeu poucas sesses de cuidados colaborativos. Ainda os pacientes que receberam psicoterapia tiveram menores taxas de recada. No houve diferena estatstica nos desfechos entre as trs formas de psicoterapia.

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4 DISCUSSO

Uma fonte potencial de vis nesses artigos decorre do uso do termo tratamento usual para o grupo de controle nos estudos primrios. O que considerado como tratamento usual pode variar entre os locais clnicos e, certamente, de pas para pas, em virtude das diferenas nas licenas das drogas e nos guideliness utilizados em cada sistema de sade. Alm disso, a heterogeneidade da populao clnica avaliada torna muito difcil estimar se a soma dos resultados de cada estudo pode ser generalizada para a prtica clnica. Outro potencial vis dos estudos que invariavelmente o grupo de interveno teve mais ateno, incluindo maior contato com os profissionais de sade. Ainda, a maior parte dos estudos incluram apenas pacientes em eutimia ou sintomatologia leve e tinha como objetivo avaliar a eficcia como tratamento adjunto na preveno de novos episdios da doena.

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5 CONCLUSO

Diversos avanos tm ocorrido nos ltimos anos no que tange aos tratamentos psicoterpicos utilizados para o transtorno bipolar. Apesar de ainda serem necessrios mais estudos, o que j est claro que os pacientes, especialmente aqueles que no se encontram na fase aguda da doena e tiveram poucos episdios de humor, podem se beneficiar do tratamento psicoterpico cognitivo ou cognitivo-comportamental adjunto ao tratamento farmacolgico. Seriam interessantes mais estudos, principalmente com pacientes com TB, em episdio depressivo, para explorar a eficcia da terapia cognitiva ou cognitivocomportamental nessa situao, j que o tratamento farmacolgico da depresso bipolar mais complexo e envolve mais riscos que nas outras fases do transtorno, alm do que, a terapia cognitiva e cognitivo-comportamental j provou ser eficaz na depresso unipolar.

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REFERNCIAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th Ed., text revision. Washington, DC: Author, 2002. _______. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquitricos. Porto Alegre - RS, Brasil: Artmed, 2006. BALL, Jillian R. et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J Clin Psychiatry, v. 67, n. 2, p. 277-286, 2006 Feb.

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LAM, Dominic H. et al. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry, v. 162, p. 324-329, 2005.

MIKLOWITZ, David J. et al. A 1-year randomized trial from the systematic treatment enhancement program. Arch Gen Psychiatry, n. 64, p. 419-427, 2007.

MIKLOWITZ, David J. et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry, v. 164, p. 1340-1347, 2007.

ZARETSKY, Ari et al. Is cognitive-behavioural therapy more effective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry, v. 53, n. 7, p. 441-448, 2008.