UNIVERSIDAD NACIONAL DE EL SALVADOR FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SECCION DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

TUTORIA: SARS (Sndrome Respiratorio Agudo Severo)

DOCENTE: Dra. Ligia Lpez Leiva

ALUMNO: Campos Campos, Erick Nelson

COMUNIDAD UNIVERSITARIA, MARTES 30 DE OCTUBRE DE 2012

1-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Estudios retrospectivos han determinado que el primer brote se produjo en un pueblo del sur de la China, Foshan, pueblo cercano a Guangzhou (Cantn), esta ltima ciudad es la capital del estado de Guandong. Foshan es un pueblo boom del sur de la China, que se caracteriza por una gran actividad industrial, donde destaca la industria electrnica y textil. Se ha determinado que el primer caso conocido en el pueblo de Foshan fue el 16 de Noviembre de 2002, producindose un brote de neumona atpica, al cual las autoridades no dieron la importancia requerida. Posteriormente se produce un nuevo brote de neumona atpica en la ciudad de Heyuan a 200 Kms de Guangzhou, donde enfermaron 152 pacientes de neumona atpica con 5 muertes. Lamentablemente las autoridades tranquilizaron a la poblacin y prohibieron todo tipo de informacin (30 de Enero 2003). No hubo ms informacin sobre el problema hasta el 01 de Febrero 2003, donde comienza en nuevo brote en Zhongshan y Guangzhou. Ese da se hospitaliza un comerciante de frutos del mar, conocido con el apodo de Rey Veneno, ya que contagi a una gran cantidad de miembros del personal de salud de diversos hospitales donde consult. Despus de haber consultado el Hospital Zhongshan N 2 y Hospital Guangzhou N 8, el paciente ingresa grave con falla respiratoria al Hospital Zhongshan N3. El Jefe de la Unidad de Respiratorio de dicho hospital, el Dr. Cao Hong lo intuba. El Rey Veneno, infect al Dr. Hong y a la enfermera que lo asisti al ingreso, as como tambin a otros 90 trabajadores de la salud que lo atendieron en los diferentes hospitales donde consult. De esta forma este paciente se transforma en el primer superspreaders o supercontagiante de SARS conocido. Posteriormente se han conocido mltiples pacientes supercontagiadores. Entre los infectados por Rey Veneno, se encontrara el Dr. Liu Jianlun, quin juega un rol muy importante en la historia del SARS. A estas alturas, la epidemia se haba descontrolado en el estado de Guandong, el 11 de Febrero de 2003 las autoridades no pudieron ocultar ms el desastre que estaba ocurriendo, por lo que autorizan una conferencia de prensa de las autoridades de salud comunicando una extraa epidemia de neumona atpica. El Dr. Liu Jianlun, nefrlogo jubilado, que ocasionalmente trabajaba en el Hospital Zhangshon N 2, comienza el da 15 de Febrero con fiebre, a pesar de lo cual viaja el da 21 de Febrero a Hong Kong. El Dr. Jianlun, tambin llamado paciente ndice o paciente 0, se hospeda en el 9no piso del Hotel

Metropole, un hotel frecuentado por hombres de negocios. Desde este hotel el SARS se diseminar por el mundo. Durante su breve estada en el hotel, slo 1 da, el Dr. Jianlun infect a numerosos huspedes de diversas nacionalidades que llevaron la infeccin adiferentes pases. 3 huspedes del hotel requirieron hospitalizacin en Hong Kong, infectando a 95 trabajadores de la salud. Otros huspedes infectados viajaron a Vietnam, Singapore, Estados Unidos, Irlanda y Canad. El da 26 de Febrero se hospitaliz un paciente de origen chino-americano de 48 aos en el Hospital Francs de Hanoi, Vietnam, con un cuadro de neumona atpica grave. Este paciente viaj desde Hong Kong, donde se haba hospedado en el Hotel Metropole. Los mdicos solicitaron la opinin del caso a un epidemilogo e infectlogo italiano que trabajaba para la OMS en Hanoi, el Dr. Carlo Urbani. Urbani desempea un rol relevante en esta historia, ya que al observar el caso ndice y los numerosos trabajadores de salud que se infectaron al estar en contacto estrecho con el paciente, tuvo la capacidad de reconocer rpidamente que se encontraba ante una entidad clnica nueva y contagiosa. El da 9 de Marzo de 2003, se rene con las autoridades de la Salud de Vietnam, a quienes explica la gravedad de la situacin y la necesidad de prevenir el contagio del personal de la salud con barreras de proteccin. Las autoridades aceptaron e implementaron las recomendaciones de Urbani, lo cual constituye un hito fundamental en el control del SARS en Vietnam y un ejemplo para el resto del mundo. Urbani comunica sus observaciones a la OMS. El da 12 de Marzo de 2003 la Organizacin Mundial de la Salud emite la Alerta Global de la epidemia de SARS, ese da comienza una serie de descubrimientos con una rapidez indita en la historia de la medicina. A partir del ao 2004 no se han notificado casos de SARS por lo que se toma como una enfermedad erradicada.

2-DESCRIPCION DEL AGENTE

Coronavirus

Los coronavirus reciben su nombre del aspecto que presentan sus viriones, semejante a una corona solar (proyecciones de superficie), cuando se observan al microscopio electrnico (figura58-1). Los coronavirus son la segunda causa ms frecuente del resfriado comn (por detrs de los rinovirus). En el ao 2002, un brote de sndrome respiratorio agudo grave (SARS) en la provincia de Guangdong, en el sur de China, se extendi a Hong Kong y al resto del mundo. Se ha demostrado que fue producido por un coronavirus (CoV-SARS). Los datos de microscopa electrnica tambin han ligado a los coronavirus a la gastroenteritis en nios y adultos.

ESTRUCTURA Y REPLICACION
Los coronavirus son viriones con envoltura y poseen el genoma ms largo de ARN de cadena positiva (+). Los viriones miden entre 80 y 160 nm de dimetro (cuadro 5 8-1). Las glucoprotenas de la superficie de la envoltura tienen el aspecto de proyecciones en forma de bastn (de una longitud de 20 nm y una anchura comprendida entre 5 y 11 nm) que aparecen como un halo alrededor del virus. A diferencia de la mayora de los virus con cubierta, la corona formada por las glucoprotenas le permite soportar las condiciones del tubo digestivo y diseminarse por va feco-oral.

El gran genoma de ARN de cadena positiva (27.000 a 30.000 bases) se asocia a la protena N para formar una nucleocpside helicoidal. La sntesis proteica se produce en dos fases semejantes a las de los togavirus. El genoma se traduce para producir una poliprotena que se hidroliza y origina una polimerasa de ARN dependiente de ARN (L [225.000 Da]). La polimerasa genera un molde de ARN de cadena negativa. A continuacin, la protena L utiliza este molde para replicar nuevos genomas y producir entre cinco y siete molculas individuales de ARN mensajero (ARNm) que codifican cada una de las protenas virales. La fabricacin de estas molculas individuales tambin podra favorecer sucesos de recombinacin entre los genomas virales y, en consecuencia, la diversidad gentica. Los viriones contienen las glucoprotenas El (20.000 a 30.000 Da) y E2 (160.000 a 200.000 Da), as como una nucleoprotena vrica (N [47.000 a 55.000 Da]); asimismo, algunas cepas contienen una hemaglutina-neuraminidasa (E3 [120.000 a 140.000 Da]) (tabla 58-1). La glucoprotena E2 es clave para la adhesin vrica y la fusin de membrana, y constituye el objetivo de los anticuerpos neutralizantes. La glucoprotena El es una protena transmembrana. En la siguiente figura se muestra un diagrama de la replicacin de los coronavirus.

Explicacion de la figura: La glucoprotena E2 interacciona con receptores de las clulas epiteliales, el virus se fusiona, entra en la clula por endocitosis y el genoma se libera en el citoplasma. La sntesis proteica se divide en una fase inicial y otra tarda semejantes a las de los togavirus. El genoma se une a los ribosomas y se traduce una polimerasa de ARN dependiente de ARN. Esta enzima genera un molde de ARN de sentido negativo y longitud completa que produce nuevos genomas virales y 6 ARNm diferentes para las restantes protenas virales. El genoma se asocia a las membranas del retculo endoplsmatico rugoso modificadas por las protenas virales y emerge hacia la luz de esta estructura. Las vesculas que contienen virus migran hacia la membrana celular y son liberadas por exocitosis.

Taxonoma
Familia: coronaviridae Gnero: coronavirus Tipo de especie: -virus de la gripe infecciosa aviar (IBV) -SARS -Coronavirus canino

3- DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad vrica que se caracteriza por fiebre de 38 grados o ms, escalofros o sensacin de enfriamiento, malestar generalizado, y en ocasiones cefalalgia o dolor de cabeza y varios sntomas respiratorios como: Tos, disnea o dificultad respiratoria, tambin puede haber rinitis (se acompaa de secreciones nasales abundantes), faringitis y-o amigdalitis. En el examen fsico es frecuente el hallazgo de crepitantes en campos pulmonares. En los exmenes de laboratorio los hallazgos ms prevalentes son linfopenia,

Agente etiolgico: Coronavirus (CoV-SARS)

4- EPIDEMIOLOGIA

Las infecciones por coronavirus humanos ocurren en todo el mundo. Los estudios de seroprevalencia de las cepas HCoV-229E y HCoV-OC43 han demostrado que los anticuerpos sricos se adquieren al principio de la vida y que su prevalencia aumenta con el paso del tiempo, de modo que ms de 80% de las poblaciones adultas tiene anticuerpos segn las mediciones de la prueba

de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA). De manera global, los coronavirus producen 10 a 35% de los resfriados comunes, segn la estacin del ao. Las infecciones por estos virus parecen particularmente preponderantes a finales del otoo, durante el invierno y al principio de la primavera, que son las temporadas en que son menos frecuentes las infecciones por rinovirus. La epidemia de la enfermedad relacionada con coronavirus que se ha designado con las siglas SARS se inici en la provincia de Guandong en China en noviembre de 2002 y posiblemente se origin ante el contacto con animales semidomesticados, como el felino arborcola llamado civeta y una especie de mapache. Estos animales son muy apreciados como manjares delicados en esa regin y albergan infecciones por coronavirus relacionados con el SARS-CoV. Entre el 16 de noviembre de 2002 y el 28 de febrero de 2003 se registraron en Guandong 792 casos y se reconoci que los prestadores de asistencia de la salud y sus contactos constituan muchos de esos casos. Un mdico de Guandong que viaj a Hong Kong a visitar a su familia cinco das despus de iniciada su enfermedad podra ser el caso ndice que introdujo el SARS en esta ltima provincia. En marzo de 2003 se notificaron a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) numerosos casos de enfermedad respiratoria grave ocurridos en Hong Kong. Muchos de los pacientes haban tenido contacto con el caso ndice supuesto, se haban hospedado en el hotel en que se encontraba ste o haban entrado en contacto con casos secundarios. Casi al mismo tiempo ocurrieron casos semejantes en Singapur, Tailandia, Vietnam, Taiwn y Toronto (Canad), inicialmente en viajeros provenientes de Hong Kong o Guandong. En ltima instancia, la OMS identific 8 422 casos en 28 pases de Asia, Europa y Norteamrica, aunque cerca de 90% de los casos se produjeron en China y Hong Kong. Las tasas de mortalidad variaron entre los brotes, con una proporcin global aproximada de 11%. La enfermedad pareci un poco ms leve en los casos que se produjeron en Estados Unidos e indudablemente fue menos grave entre los nios

5- RESERVORIO
Los seres humanos.

La explicacin ms probable sobre el origen del coronavirus asociado al SARS refiere que se trata de un virus de los animales que adquiri recientemente la capacidad para la transmisin interhumana. Esta hiptesis es avalada por los informes sobre los primeros casos en Guangdong, en los cuales se seal que haba antecedentes de exposicin a animales de caza vivos en los mercados proveedores de los restaurantes. Mediante RT-PCR se detect un virus relacionado gentica y antignicamente con el coronavirus del SARS de los seres humanos, en los hisopados nasales y fecales de las civetas, especficamente la paguma (Paguma larvata) y los tanuki (Nyctereutes procyonoides [raccoon dog en ingls]) provenientes de uno de los mercados de Guangdong. Tambin se encontraron pruebas serolgicas de infeccin en esas especies y en el tejn chino (Melogale moschata). La secuencia gentica del virus revel que el coronavirus de los animales tiene una homologa mayor del 99% con el coronavirus del SARS de los seres humanos. Sin embargo, cuando se compar con el virus de los animales, el coronavirus asociado al SARS present una delecin en el nucletido 29 en la ORF8. Esta secuencia adicional predice que el virus de los animales expresar una protena de 122 aminocidos que no se observa en el coronavirus del SARS de los seres humanos. Un estudio subsecuente revel otros genotipos con deleciones similares en la misma ORF. Estos resultados indicaron que la expresin de la ORF8 no es esencial para el coronavirus del SARS de los seres humanos. Tambin, sealan los autores, podra especularse que las deleciones en la

ORF8 pueden darle una ventaja al virus para su adaptacin en los seres humanos. Los comerciantes de los mercados que manipulan animales vivos tuvieron una alta seroprevalencia tanto para los coronavirus de los animales como para los asociados con el SARS de los seres humanos, aunque no presentaron antecedentes de una enfermedad similar al SARS. Probablemente, el virus animal precursor del coronavirus del SARS sea ineficiente para infectar a los seres humanos y la exposicin repetida conduzca al aborto de la infeccin o a la estimulacin antignica que produce la respuesta serolgica observada en las personas que manipulan animales. Estos hallazgos, junto con los antecedentes de exposicin a los animales salvajes vivos de los mercados, informados por los primeros pacientes con SARS, sugieren que estos mercados seran el sitio donde ocurri la transferencia interespecie que permiti al virus precursor animal adaptarse para la transmisin interhumana. Al parecer, una vez que el virus se introduce en estos mercados de animales vivos con una fauna diversa de pequeos mamferos, el coronavirus precursor del SARS se establece eficientemente en estas especies. Es posible que el virus se haya amplificado en un mbito donde las especies de mamferos son removidas o agregadas al ecosistema de un modo regular. Sin embargo, el reservorio de este virus en la naturaleza no ha sido identificado de modo concluyente. Las civetas o el tanuki son los candidatos propuestos. No obstante, otras especies pueden ser el reservorio del virus en la naturaleza, mientras que la paguma y especies similares sirven como amplificadores de la enfermedad en el mbito de los mercados de animales vivos. Son necesarios ms estudios para identificar al reservorio natural de este virus. Las investigaciones epidemiolgicas moleculares indican que los virus detectados en los seres humanos en las primeras etapas de la epidemia de SARS en Guangdong estuvieron estrechamente relacionados con el coronavirus animal. Algunos de los virus tuvieron la secuencia adicional del nucletido 29 observada en los virus animales. Los primeros virus aislados presentaron mayor diversidad gentica y mayor predisposicin a la mutacin en comparacin con los virus aislados posteriormente en el curso de la epidemia, lo cual sugiere que el coronavirus del SARS estaba en el proceso de adaptacin al husped y estuvo sujeto a una alta presin de seleccin durante las primeras fases de la epidemia. Luego, el virus se adapt mejor a la transmisin entre seres humanos y un linaje se volvi dominante.

6- PERIODO DE INCUBACION
Aunque los datos son provisionales, lo que se ha observado hasta la fecha es que el tiempo de incubacin es de 2 a 7 das (mximo de 10 das) despus de la exposicin a un caso fuente.

7- MODO DE TRANSMISIN
El virus de SRAS es un virus de naturaleza altamente contagiosa, se han reportado tasas de ataque hasta de 50%. La va ms probable de diseminacin de SRAS parece ser a travs de gotas expelidas por los enfermos, cuando stos tosen o estornudan, que podran alcanzar a otras personas u objetos contaminados, incluso mascarillas sin antisepsia adecuada y usadas para micronebulizaciones. La diseminacin en forma de aerosoles incrementa la permanencia de virus en el aire, adems de abarcar mayores reas como ocurre con los virus Influenza y Sarampin. El nuevo agente asociado a SRAS es ms estable que otros coronavirus humanos conocidos. Se ha reportado que puede sobrevivir en el medio hasta 3 horas despus de ser expulsado al ambiente, en heces por ms de 48 horas, si stas son diarreicas hasta 4 das, en orina por ms de 24 horas y en envases plsticos durante 48 horas. La observacin de una viremia baja hacia el 9 da del inicio de los sntomas, junto con la elevacin de aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa, sugiere que este agente causal no se replica slo en el tracto respiratorio. De hecho, ciertas evidencias indican

que tambin podra ser diseminado por las heces, sin embargo, la deteccin de ARN viral en estas muestras no indica que el virus sea viable o transmisible por esta va.

8- PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD
No se tiene una idea clara pero Abarca el lapso inmediatamente anterior a la enfermedad activa (periodo de incubacin) y el periodo de duracin de la enfermedad.

9- SUSCEPTIBILIDAD
Es universal, la enfermedad se presenta en forma ms grave en los lactantes, nios y ancianos, las personas con deficiencia cardiaca, pulmonar o del sistema inmunitario (ejemplo SIDA, Leucemias y otras).

10- PATOGENIA
Los coronavirus que producen el resfriado comn (p. ej., HCoV-229E y HCoV-OC43) infectan las clulas epiteliales ciliadas de la nasofaringe. La replicacin viral conduce al dao de dichas clulas e induce la produccin y descarga de quimiocinas e interleucinas, que son las que producen los sntomas del resfriado comn semejantes a los producidos por los rinovirus. La patognesis del SARS es la de una enfermedad sistmica en la que los virus probablemente entran en las clulas de las vas respiratorias y las infectan, pero tambin se encuentra en la sangre, la orina y en las heces fecales (hasta durante dos meses). El virus persiste en las vas respiratorias durante dos a tres semanas y sus ttulos se vuelven mximos unos 10 das despus de iniciada la enfermedad generalizada. Los aspectos patolgicos pulmonares consisten en la formacin de una membrana hialina, la descamacin de los neumocitos en los espacios alveolares y la produccin de un infiltrado intersticial constituido por linfocitos y clulas mononucleares. Con frecuencia se observan clulas gigantes y se han identificado partculas de coronavirus en los neumocitos del tipo II. El virin tiene un tamao medio con un aspecto semejante a una corona solar. El genoma de ARN monocatenario de sentido positivo est incluido en una envoltura que contiene la protena de adhesin vrica E2, la protena de matriz El y la protena de nucleocpside N. La traduccin del genoma se ejecuta en dos fases: 1) la fase inicial produce una polimerasa de ARN (L). 2) la fase tarda produce protenas estructurales y no estructurales a partir de un molde de ARN de sentido negativo. El virus se ensambla en el retculo endoplsmico rugoso. El aislamiento y la deteccin del virus a partir de los cultivos celulares habituales son difciles. Mecanismos patognicos de los coronavirus: 1- El virus infecta las clulas epiteliales de las vas respiratorias. 2- El virus se replica mejor a temperaturas comprendidas entre 33 y 35 C; por tanto, prefiere las vas respiratorias superiores. 3-Se producen reinfecciones en presencia de anticuerpos sricos.

4- La corona glicoproteica favorece la supervivencia de estos virus con envoltura en el tubo digestivo. 5- Las respuestas inflamatorias reagudizan el sndrome respiratorio agudo severo.

11- CUADRO CLINICO

BASES PARA EL DIAGNSTICO Manifestaciones respiratorias leves, moderadas o severas. Viaje a reas endmicas dentro de un periodo de 10 das antes del inicio de los sntomas, incluyendo viajes a China, H o n g Kong, Singapur, Taiwn, Vietnam y Toronto. Fiebre en todos los casos; tos, disnea en casi todos los casos, molestias respiratorias en muchos casos. Confirmacin diagnstica mediante deteccin de anticuerpos o aislamiento del virus. Carencia de tratamiento especfico; mortalidad tan alta como 10% en los casos diagnosticados clnicamente. Despus de un perodo de incubacin que suele durar de dos a siete das (lmites de uno a 10 das), el SARS por lo general se inicia como una enfermedad generalizada que se caracteriza por fiebre, a menudo acompaada por malestar general, cefalea y mialgias, seguidos uno a dos das despus por tos no productiva y disnea. Cerca de 25% de los pacientes experimenta diarrea. Las radiografas de trax ponen de manifiesto una diversidad de infiltrados, entre ellos zonas de consolidacin en manchas, ms frecuentes en los campos pulmonares perifricos y basales, o infiltrados intersticiales, que pueden progresar hasta la afeccin difusa.

Radiografas de trax de un varn de 46 aos de edad que experimentaba SARS. El infiltrado en la parte baja del pulmn izquierdo observado inicialmente (A) progres hasta convertirse en opacidades bilaterales mltiples (B).

En los casos graves, la funcin respiratoria puede empeorar durante la segunda semana de la enfermedad y progresar hasta el sndrome disneico agudo del adulto (adult respiratory distress syndrome, ARDS) franco acompaado por disfuncin multiorgnica. Los factores de riesgo de gravedad de la enfermedad son edad mayor de 50 aos y trastornos comrbidos, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y hepatitis. La enfermedad puede ser particularmente grave en la mujer embarazada, pero la infeccin por SARS-CoV parece ser ms leve en los nios que en los adultos. Los aspectos clnicos de los resfriados comunes causados por los coronavirus que afectan al hombre son semejantes a los de la enfermedad causada por rinovirus. En estudios con voluntarios, el perodo medio de incubacin de los resfriados inducidos por coronavirus (tres das) es un poco ms prolongado que el de la enfermedad causada por rinovirus y la duracin del padecimiento es un poco ms breve (media de seis a siete das). En algunos estudios, la cantidad de la descarga nasal fue un poco mayor en los resfriados inducidos por coronavirus que en los causados por rinovirus.

En ocasiones se han recuperado coronavirus distintos al SARS-CoV de lactantes con neumona y de reclutas con infeccin de la porcin inferior de las vas respiratorias y se han relacionado con el empeoramiento de la bronquitis crnica.

12- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

En los pacientes con enfermedad respiratoria leve hay que hacer el diagnstico diferencial con: Virus respiratorios comunes (Influenza, Parainfluenza, Adeno y Rinovirus, Sincicial Respiratorio). Coronavirus humanos conocidos e infecciones causadas por bacterias tpicas: Streptococcus y Stafilococcus pneumoniae, y atpicas como Legionella pneumophila, Micoplasma y Chlamydia pneumoniae. Virus como Hantan, varicela, sarampin, entero y arenavirus, rickettsias, Hendra y Nipah virus, es importante que los sntomas, signos, hallazgos radiolgicos, de laboratorio se asocien al nexo epidemiolgico de contacto, anteriormente descrito. En pacientes con neumona se debe hacer el diagnstico diferencial con otras neumonas de la comunidad. Contribuyen al diagnstico diferencial entre SRAS y estas neumonas, los siguientes hechos: Las neumonas por neumococos (que son las ms frecuentes de las neumonas extrahospitalarias) se acompaan de leucocitosis y responden a antibiticos.

13- Pronostico:
La tasa de mortalidad a causa del SARS fue del 9 al 12% para los casos diagnosticados. En personas de ms de 65 aos, dicha tasa fue superior al 50%. La enfermedad fue ms leve en las personas ms jvenes. Muchas ms personas estuvieron tan enfermas que necesitaron respiracin artificial e incluso ms personas requirieron hospitalizacin en unidades de cuidados intensivos. Las polticas de salud pblica han sido efectivas en el control de los brotes y muchos pases han detenido la epidemia dentro de su propio territorio. Todas las naciones deben seguir atentas para mantener la enfermedad bajo control. Los virus en la familia coronavirus son conocidos por su capacidad para cambiar (mutar) con el fin de diseminarse entre los seres humanos.

14- DIAGNOSTICO

Las anormalidades de laboratorio en caso de SARS incluyen a la linfopenia, que se encuentra en cerca de 50% de los casos y afecta principalmente a las clulas CD4+, pero que tambin afecta a las clulas CD8+ y a los linfocitos citolticos naturales (natural killers, NK). Los recuentos totales de leucocitos son normales o ligeramente bajos y puede desarrollarse trombocitopenia conforme progresa la enfermedad. Se han informado elevaciones de las concentraciones sricas de aminotransferasas, creatincinasa y deshidrogenasa de lactato. La OMS y los Centers for Disease Control and Prevention han desarrollado definiciones de casos para el diagnstico del SARS. Estas definiciones incluyen aspectos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio que se estn refinando conforme se obtiene informacin adicional sobre esta enfermedad. El SARS-CoV puede hacerse crecer a partir de muestras de las vas respiratorias mediante inoculacin en clulas de cultivo hstico Vero E6, en las que suele verse el efecto citoptico en un plazo de das. Asimismo, es posible establecer un diagnstico rpido mediante PCR de transcriptasa inversa (reverse-transcriptase PCR, RT-PCR) de muestras de epitelio de las vas respiratorias y del plasma al principio de la enfermedad, y de orina y

excremento ms tarde. La RT-PCR parece ms sensible que el cultivo hstico, pero slo cerca de una tercera parte de los casos son positivos a la PCR durante la presentacin inicial. Asimismo, pueden identificarse anticuerpos sricos por las pruebas de ELISA o de inmunofluorescencia y casi todos los pacientes desarrollan anticuerpos sricos perceptibles en un plazo de 28 das despus de iniciarse la enfermedad. Rara vez se requiere el diagnstico de laboratorio de los resfriados inducidos por coronavirus. Los que producen estas enfermedades suelen ser difciles de cultivar in vitro, pero se pueden identificar en muestras clnicas mediante las pruebas de ELISA o de inmunofluorescencia o por la RT-PCR para el RNA viral. Estos procedimientos de investigacin se pueden emplear para identificar coronavirus en situaciones clnicas extraordinarias.

Observamos que una vez completado el primer ciclo, disponemos de 2 copias de la muestra original, al final del segundo ciclo tenemos 4, al final del tercero 8...Si los ciclos se producen un nmero "n" de veces y suponiendo que el nmero de copias de ADN se duplica en cada ciclo, obtenemos una cantidad de ADN de 2n, por lo que la amplificacin se realiza en forma de progresin geomtrica.

15- TRATAMIENTO
No se cuenta con un tratamiento especfico de eficacia establecida para el SARS. Aunque se ha empleado con frecuencia ribavirina, en el mejor de los casos tiene poca actividad contra el SARS-CoV in vitro y no se ha demostrado que tenga efecto beneficioso alguno sobre la evolucin de la enfermedad. A raz de las sugerencias de que la inmunopatologa puede contribuir a la produccin de la enfermedad, tambin se han administrado glucocorticoides con amplitud, pero no han podido definirse sus beneficios, si es que los produce. La piedra angular del tratamiento de esta enfermedad sigue siendo la asistencia de mantenimiento para conservar las funciones pulmonares y de otros sistemas orgnicos.

16- PREVENCIN Y CONTROL

La estrategia para el control de esta nueva enfermedad esta basada en tres pilares fundamentales: la deteccin temprana del caso, su aislamiento y el manejo de los contactos (2, 3). La mejor estrategia para limitar la transmisin dentro del hospital es el aislamiento. Desde el triaje, el paciente debe ser evaluado en un ambiente aislado y debe usar una mascarilla que filtre el aire espirado. El personal de salud que lo atienda debe usar mascarilla, lentes protectores y debe lavarse las manos antes y despus de atender al paciente. Debe recordarse que el estetoscopio y otras herramientas son potenciales rutas de transmisin. El uso de desinfectantes debera estar disponible a concentraciones adecuadas. Si el paciente cumple con los criterios de caso sospechoso o probable debe ser hospitalizado y aislado, idealmente en una habitacin a presin negativa o en su defecto una habitacin simple con una cama y bao propio. El paciente no debe salir de la habitacin, y si lo hace debe usar una mascarilla. Debe prestarse particular atencin a las intervenciones que generen aerolizacin como nebulizaciones, fisioterapia respiratoria, broncoscopa y gastroscopa. El lavado de manos antes y despus de la atencin del paciente sigue siendo una intervencin crucial. Se puede usar desinfectantes de piel basados en alcohol. La limpieza de la habitacin debe hacerse con desinfectantes de conocida accin antiviral. Todo el personal involucrado incluyendo el personal de limpieza as como las visitas (las cuales permanecern restringidas) deben usar un equipo de proteccin personal que incluya el uso de mascarilla, P99 o P100 ( que filtra el 99 y el 99.97% del aire espirado, respectivamente), lentes protectores, guantes y mandiln. Todo el personal debe estar entrenado para mantener las medidas de control de infeccin en el cuidado del paciente con SRAS. El paciente permanecer hospitalizado hasta la etapa de convalecencia, cuando permanezca afebril, no presente tos, los exmenes de laboratorio inicialmente anormales tiendan a normalizarse y los hallazgos radiogrficos tiendan a resolverse (2).

CONTACTO CERCANO La deteccin y control de los contactos es una de las medidas de control ms efectivas. Se define como contacto cercano a toda persona que este en riesgo de desarrollar SRAS debido a la exposicin de un paciente con esta enfermedad, entendindose como exposiciones de riesgo el vivir, cuidar o tener contacto directo con secreciones respiratorias u otros fludos corporales de un paciente con SRAS (2, 3). Dependiendo si el caso ndice fue sospechoso o probable, el contacto tambin se definir como contacto de caso sospechoso o probable, respectivamente. El contacto casual con un paciente con SRAS no se considera una exposicin de riesgo. Los contactos deben ser educados acerca de las diferentes caractersticas de la enfermedad haciendo nfasis en el reconocimiento de la fiebre que suele ser el sntoma mas frecuente y precoz. El contacto de caso probable debe permanecer en casa voluntariamente por espacio de 10 das. Se le debe realizar una vigilancia activa mediante la visita diaria de un trabajador de salud. En cambio, el contacto de caso sospechoso, puede continuar realizando sus actividades fuera de casa pero comunicndose diariamente por telfono con un servicio de salud. Qu hacer a nivel internacional? Debe educarse a los viajeros internacionales sobre el reconocimiento de los principales sntomas de SRAS: fiebre, tos y/o disnea. Para prevenir la diseminacin de SRAS los viajeros deben ser evaluados al salir de un rea de transmisin reciente a travs de un cuestionario y la toma de temperatura. Hasta el 17 de Junio, esta recomendacin debe llevarse a cabo en Toronto (Canad), Beijing, Hong Kong y Taiwan (China). No hay restricciones en cuanto al transporte de alimentos o animales desde estas reas (2, 3). Si el viajero al regresar a su pas, presenta algunos de los sntomas descritos dentro de los 10 das de su llegada debe solicitar atencin mdica. Desde abril del 2003 la OMS/CDC ha recomendado posponer los viajes que no sean esenciales a las diferentes reas de transmisin de SRAS. Esta recomendacin es reevaluada da a da. Hasta el 17 de junio, la nica localidad en la que se sigue manteniendo esta recomendacin es en Beijing (China).

16- BIBLIOGRAFIA
http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos/sars_sindrome_respiratorio _agudo_severo.htm http://www.cun.es/area-salud/enfermedades/infecciosas/sindrome-respiratorioagudo-severo-sars http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/neumoweb251.htm http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S053551332005000100009&script=sci_arttext