FORMULÁRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA UNIVERSIDADE ABERTA

DO BRASIL
Dados do Bolsista (*) Campos Obrigatórios
1. Data do cadastramento * ____23 / __01__ / ___2009____

2. Nome da Instituição ao qual esta vinculado UFC – Universidade Federal do Ceará

(SIGLA + NOME) *
( ) Aperfeiçoamento ( X) Bacharelado ( ) Lato Sensu ( ) Licenciatura
3. Tipo do Curso ao qual esta vinculado *
( ) Seqüencial ( ) Tecnólogo ( ) Mestrado ( ) Doutorado

4. Nome do Curso ao qual esta vinculado * Administração

5. Titulo do projeto de pesquisa vinculado ao UAB – Universidade Aberta do Brasil

curso *
( ) Coordenador UAB/IFES ( ) Suplente UAB/IFES ( ) Professor Pesquisador
6. Função no Programa UAB *
( ) Coordenador de Pólo () Tutor a Distância (x) Tutor Presencial

7. Se Coordenador de Pólo, nome do Pólo de

apoio presencial
( ) Coordenador/Suplente - UAB/IFES – I (R$1.200,00) ( ) Coordenador/Suplente - UAB/IFES – II (R$ 900,00)
8. Tipo de Bolsa * ( ) Professor Pesquisador – I (R$ 1.200,00) ( ) Professor Pesquisador – II (R$ 900,00)
( ) Coordenador de Pólo (R$ 900,00) (X ) Tutor a Distância (R$ 600,00) ( ) Tutor Presencial (R$ 500,00)

9. Número do CPF * 097908023-15

10. Nome Completo * Raimunda Erizeny Braga Cavalcante

11. Profissão * Administradora de Empresas

12. Sexo * Feminino 13. Data de Nascimento * 06/02/1958

14. N° documento de identificação * 2000010113372 15. Tipo documento de identificação * Registro Geral

16. Data de Emissão do documento * 29/01/2000 17. Órgão Expedidor do documento * SSP/CE

18. Unidade Federativa Nascimento * CE 19. Município Local Nascimento * Fortaleza

(X ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) Separado (a)

20. Estado Civil *
( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a) ( ) União Estável
21. Nome cônjuge Não tem
22. Nome do Pai Erison César de Sousa Cavalcante

23. Nome da Mãe * Maria Zenir Braga Cavalcante

Endereço para Contato

24. Endereço Residencial * Rua Evaristo dos Reis,

25. Complemento do endereço Bloco-C-Apto. 403

26. Número 309 27. Bairro São João do Tauape 28. CEP * 60.130-600

29. Unidade Federativa * CE 30. Município * Fortaleza

31. Código DDD * 85 32. Telefone de contato * 32722153 33. Telefone celular * 87132669

34. E-mail de contato * erizeny6@yahoo.com.br

Dados da Formação em Nível Superior

35. Área do último Curso Superior Concluído * Administração de Empresas

36. Último curso de titulação * Mestrado Profissional em Administração

37. Nome da Instituição de Titulação * UFC-Universidade Federal do Ceará

Informações Bancárias
38. Banco 001 – BANCO DO BRASIL

39. Agência Preferencial - Sem dígito verificador * 3653

40. N° SIAPE
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DO BRASIL
Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são a expressão da verdade e que preencho plenamente os requisitos expressos na Lei
11.273, de 6 de fevereiro de 2006, e na RESOLUÇÃO/ FNDE/CD/ Nº 044, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2006, para o recebimento da bolsa do Sistema
UAB e que o recebimento da referida bolsa não constituirá acúmulo de bolsa de estudo ou pesquisa de outros órgãos do Poder Público.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, EM __23___ /__01_ / 2009.
De acordo:
Raimunda Erizeny Braga Cavalcante ____________________________________________
NOME DO BOLSISTA MAURO CAVALCANTE PEQUENO