Clasificacin de riesgo por la FDA para medicamentos en el embarazo contra la hepatitis b crnica

La FDA tiene una clasificacin de los riesgos que pueden producir los medicamentos a los fetos si son tomados durante el embrazo, esta clasificacin va desde: "Categora A" (ms seguro) a "Categora X" (conocido como peligroso- no lo use!) En 1979, la Food and Drug Administration (FDA), present una clasificacin de los riesgos para el feto debido a los productos farmacuticos. Esto se basa en un sistema similar que se introdujo en Suecia un ao antes. La FDA de los Estados Unidos tiene las siguientes definiciones para las categoras de embarazo. CATEGORIA A: Los estudios controlados en mujeres no mostraron ningn riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay evidencia de un riesgo en trimestres posteriores), y la posibilidad de dao fetal parece remota. CATEGORIA B: quiera de los estudios de reproduccin animal no han demostrado un riesgo para el feto, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas, o estudios de reproduccin en animales han demostrado un efecto adverso (que no sea una disminucin de la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre (y no hay evidencia de un riesgo en trimestres posteriores). CATEGORIA C:Cualquiera de los estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratognicos o embriocidales u otro) y no hay estudios controlados en mujeres, o los estudios en las mujeres y los animales no estn disponibles. Drogas deben ser administradas slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto CATEGORIA D: Hay evidencias positivas de riesgo fetal humano, pero los beneficios de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (por ejemplo, si la droga es necesaria en una situacin potencialmente mortal o una enfermedad grave que las drogas ms seguras no pueden ser utilizados o no son eficaces). CATEGORIAX: Estudios en animales o en seres humanos han demostrado anomalas fetales, o hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo del uso de la droga en mujeres embarazadas supera claramente cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en mujeres que estn o pueden quedar embarazadas.

Diabetes y Problemas de Salud Bucal

Existe una relacin entre la enfermedad gingival y la diabetes? De los casi 21 millones de estadounidenses que padecen de diabetes, muchos se pueden sorprender al enterarse de una inesperada complicacin asociada con esta condicin. Una investigacin muestra que existe un aumento en la frecuencia de la enfermedad gingival entre aquellos pacientes que padecen de diabetes, aadiendo la enfermedad gingival severa a la lista de otras complicaciones asociadas con la diabetes, como la enfermedad cardaca, el derrame cerebral y la enfermedad renal. Existe una relacin de dos vas? La investigacin emergente tambin sugiere que la relacin entre la enfermedad gingival severa y la diabetes es de dos vas. Las personas que padecen de diabetes no solo son ms susceptibles a padecer de una enfermedad gingival severa, sino que tambin la enfermedad gingival severa puede tener el potencial de afectar el control de la glucosa en la sangre y contribuir a la progresin de la diabetes. Las investigaciones sugieren que las personas que padecen de diabetes se encuentran en mayor riesgo de padecer problemas de salud oral, como la gingivitis (etapa temprana de la enfermedad gingival) y la periodontitis (enfermedad gingival severa). Las personas que padecen de diabetes se encuentran en mayor riesgo de padecer de enfermedad gingival severa ya que, generalmente, son ms susceptibles a la infeccin bacteriana y tienen una capacidad reducida de combatir las bacterias que invaden sus encas. El Informe del Mdico General sobre Salud Oral establece que la buena salud oral es una parte integral de la salud total. Por lo tanto, asegrese de cepillarse los dientes y de utilizar el hilo dental correctamente y de visitar a su dentista para chequeos regulares. Si padezco de diabetes, estoy en riesgo de padecer de problemas dentales? Si sus niveles de glucosa en la sangre se encuentran mal controlados, usted est ms propenso a desarrollar una enfermedad gingival severa y a perder ms dientes que los no diabticos.Como todas las infecciones, la enfermedad gingival severa puede ser un factor en el aumento de los niveles de azcar y puede dificultar ms el control de la diabetes. Otros problemas orales asociados con la diabetes incluyen: aftas, una infeccin causada por un hongo que crece en la boca, y la boca seca, lo que puede causar dolor, lceras, infecciones y caries. Cmo puedo ayudar a prevenir los problemas dentales asociados con la diabetes? Lo primero es controlar el nivel de glucosa en la sangre. Luego, cuidar bien de sus dientes y sus encas, junto con visitas regulares al dentista cada seis meses. Para controlar el afta -una infeccin mictica-, mantenga un buen control diabtico, evite fumar y, si utiliza dentaduras postizas, quteselas y lmpielas diariamente. El buen control de la glucosa tambin puede ayudar a prevenir y aliviar la resequedad de la boca causada por la diabetes. Qu puedo esperar en mi chequeo dental? Debo informar a mi Dentista acerca de mi diabetes? Las personas con diabetes tienen necesidades especiales y su dentista e higienista estn equipados para satisfacer esas necesidades con su ayuda. Mantenga a su dentista e higienista informados acerca de cualquier cambio en su enfermedad y de cualquier medicamento que pueda estar tomando. Posponga cualquier procedimiento dental que no sea emergencia si su nivel de azcar en la sangre no se encuentra bien controlado.

Hipertensin Arterial y Embarazo

Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo. Las pacientes embarazadas hipertensas estn predispuestas al desarrollo de complicaciones potencialmente mortales ; desprendimiento de placenta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia heptica y renal. El nmero de mujeres que presentan hipertensin en el curso del embarazo puede estimarse en alrededor del 10%, con incidencias hasta del 20 % si la paciente es nulpara. A su vez, la prevalencia de hipertensin crnica en los embarazos difiere segn la etnia y el area geogrfica que se considere entre el 1 y el 5%. Definicin de Hipertensin en el embarazo . La presin arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo, llegando incluso a valores de 15 mm. Hg. por debajo de los niveles previos al embarazo. Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en aquellas hipertensas crnicas. La hipertensin arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la presin arterial absoluta, la presin arterial media una elevacin de la misma durante el segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presin arterial basal en el primer trimestre. De todas stas opciones el criterio de tomar los valores absolutos de presin arterial sistlica y diastlicas impresiona ser el criterio ms razonable y prctico. Aunque valores absolutos de Presin sistlica mayores de 140 mm. Hg. pueden ser niveles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo de la madre y el feto, es la presin diastlica igual mayor de 90 mm. de Hg, el valor que sirve en forma simple y prctica para definir Hipertensin arterial en el embarazo. Efectivamente, ste nivel de presin diastlica es un punto de corte en el cul la mortalidad perinatal aumenta en forma significativa. Es fundamental la confirmacin de los registros de la Presin Arterial en por lo menos dos oportunidades separados por un intervalo de 4 hrs. y si es posible confirmar las cifras con medidas de la presin en forma de automonitoreo. La posicin de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin de obviar los cambios tensionales, a veces, significativos que se producen en la presin acostada durante el decbito lateral izquierdo. Es importante el registro de la fase IV y la V fase de Korotkoff como medida de la presin diastlica( :1308020) aunque en trminos prcticos se utilize la Fase IV. Clasificacin Las mujeres con aumento de la presin arterial durante el embarazo pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguiente grupos:

Hipertension Cronica Preeclampsia-Eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertension Cronica Hipertension Transitoria

Hipertension Crnica Se define como la hipertensin Arterial ( Igual Mayor a 140/90 ) que est presente y es observable previa al embarazo que se diagnostica antes de la 20a. semana de gestacin. La hipertensin que se diagnstica desde el comienzo del embarazo y que persiste ms all del da 42 posterior al parto tambin debe clasificarse como Hipertensin crnica. Dada la disminucin de los niveles tensionales que ocurren en las hipertensas durante el primer trimestre del embarazo es importante no confundir como Preeclmptica a la hipertensa crnica. Preeclampsia Es definida como el incremento de la presin arterial acompaada de edema, proteinuria ambos que ocurre despus de la 20 a. semana de gestacin.

Cualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagnstico de Hipertensin: a) Aumento de la Presin sistlica 30 mm. Hg mayor b) Aumento de la Presin diastlica 15 mm. Hg mayor Ambos valores comparados con respecto a los previos a las 20a. semanas. Si stos valores previos no se conocieran, un registro > a 140/90 son suficientes para considerar el criterio de presin para definir la Preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que embarazadas muy jvenes pueden no llegar a requerir tener presiones > de 140/90 para el diagnstico de Preeclampsia. La otra determinacin necesaria para el diagnstico de Preeclampsia es la Proteinuria. Esta se define como la excrecin de 300 mgrs. ms de Protena en una exmen aislado de orina de 24 hrs.

La proteinuria es en general un signo de aparicin tardo en el curso de la Preeclampsia y aunque no es especfica, su aparicin refuerza el diagnstico. El edema se hace evidente clinicamente por el rpido incremento de peso an sin evidencia de edema. Los factores que predisponen a pacientes a la preeclampsia son los siguientes:

PRIMIGESTA HERENCIA EMBARAZO GEMELAR DIABETES ENFERMEDAD RENAL INHIBIDOR LUPICO EDAD < 21 > 35 aos HERENCIA OBESIDAD HIPERTENSION CRONICA ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA

Las Primigrvidas son 6 a 8 veces ms suceptibles que las multparas. El embarazo gemelar incrementa el riesgo 5 veces . Las mujeres que han tenido preeclampsia eclampsia como multparas usualmente tienen algn factor predisponente, a menudo hipertensin crnica Las mujeres con mayor predisposicin a desarrollar Preeclampsia son aquellas que : tienen una historia de Hipertensin Arterial crnica en los 4 aos previos; han tenido Preeclampsia durante un embarazo anterior han tenido Presiones Diastlicas mayores a 100-110 mm. Hg. desde el comienzo del embarazo.En stas pacientes la recurrencia de preeclampsia sobreimpuesta es muy alta ;>del70 %. Antecedentes familiares de Preeclampsia. La existencia de una mola hidatiforme incrementa el riesgo 10 veces. La presencia de Diabetes Mellitus en un potente factor de riesgo. La existencia de " Hidrops fetal " incrementa el riesgo 10 veces. Contrariamente a la creencia popular, la clase socio-econmica no predispone a la preeclampsia. La presencia de Inhibidor Lpico aumenta la incidencia de abortos en el primer trimestre y de preeclampsia - eclampsia al final de la gestacin.

El cuadro de la preeclampsia presenta un amplio espectro que va desde formas leves a extremadamente severas con elevada morbimortalidad maternofetal. En muchos casos la progresin del cuadro es lenta y nunca pasa de una forma leve. En otros, la minora, la enfermedad progresa rpidamente a formas graves en el trascurso de das semanas. En algunos la progresin a formas severas y Eclampsia se hacen en horas. Por sta razn ,desde el punto de vista del manejo clnico, la Preeclampsia debera ser " Sobrediagnosticada" ya que muchas veces un manejo preventivo y agresivo evita las errticas evoluciones a formas graves y la Eclampsia.

Eclampsia La Eclampsia se define como: el desarrollo de convulsiones, debidas a encefalopata hipertensiva en una paciente preeclmptica, no atribudas a otras causas. Su incidencia es cercana a 1 cada 2000 partos. Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las convulsiones pueden producirse hasta 6 das despus del parto. En algunas pacientes el cuadro eclmptico puede estar constitudo por "auras", dolor epigstrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia. La hipertensin arterial puede ser severa, aunque est bien definido que : las convulsiones pueden ocurrir an con mnimas elevaciones de la presin arterial. La Proteinuria y los edemas son significativos y se presentan en conjunto con variadas formas de Insuficiencia cardaca y/o renal. Preeclampsia sobreimpuesta a Hipertensin arterial crnica El diagnstico de sta condicin se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales ( >30 mm. Hg. de Presin sistlica > 15 mm. Hg de Presin diastlica ) junto a la aparicin de Proteinuria y Edema generalizado en una paciente portadora de Hipertensin crnica previa. Es la forma clnica de peor pronstico fetal. El diagnstico de preeclampsia sobreimpuesta es particularmente difcil, sobre todo en mujeres que reciben medicacin antihipertensiva . Esta puede enmascarar ascensos tensionales que suceden en las primeras fases de la preeclampsia sobreimpuesta y que transcurren sin proteinuria evidente. Una ayuda en el diagnstico pueden constituirlo el descenso del recuento plaquetario y el aumento progresivo de los niveles de acido rico y fundamentalmente evidencias de afectacin de rganos blanco por la HTA crnica previa. Hipertensin Transitoria Hipertensin transitoria se llama al desarrollo de presin arterial elevada durante el embarazo en las primeras 24 hrs. post-parto sin otros signos de preeclampsia hipertensin preexistente. Se considera a la Hipertensin transitoria como una fase "Preproteinrica de la preeclampsia " y a veces una recurrencia de la hipertensin crnica con cifras disminudas hacia la mitad del embarazo. A menudo la Hipertensin transitoria impresiona ser una manifestacin de una Hipertensin arterial latente puesta de manifiesta por el embarazo. La Hipertensin transitoria tiene un elevado grado de recurrencia en embarazos sucesivos, y es probablemente la base para un diagnstico errneo de preeclampsia en pacientes multparas. Home Inicio El laboratorio en el Diagnstico de la Hipertensin durante el embarazo Los anlisis de laboratorio ayudan al manejo de la Hipertensin durante el embarazo. Los pacientes que presentan presin normal durante el embarazo pero que han tenido:

Hipertensin Arterial Previa Hipertensin Arterial en embarazos previos (no incluyendo el primero ) Diabticas Portadores de enfermedades del Colgeno Enfermedad Renal parenquimatosa

se encuentran en elevado riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo. Es imprescindible pues contar con datos bioqumicos basales especficos, que puedan ser comparados con datos evolutivos durante el embarazo. Aquellas pacientes con hipertensin previa a las 20 semanas tiene mayor tendencia a tener distintas formas de hipertensin secundaria, stas incluyen: las enfermedades renales parenquimatosas, el aldosteronismo primario y el feocromocitoma. Las determinaciones de laboratorio especficas para descartar stas patologas son de fundamental importancia en el diagnstico. Los siguientes test de Laboratorio son los que se deben solicitar de rutina frente a la paciente embarazada con Hipertensin Arterial posterior a la 20a. semana. Hemoglobina y Hematcrito

-- La hemoconcentracin favorecen el diagnstico de preeclampsia y es un indicador de severidad. Los valores pueden descender en presencia de hemlisis . Frotis Sanguneo -- Signos de Anemia Hemoltica microangioptica (Esquiztocitosis) sugieren el diagnstico de Preeclampsia. Puede estar presente an con niveles levemente aumentados de Presin Arterial. Recuento Plaquetario -- La disminucin de ste recuento sugiere preclampsia severa. Anlisis de Orina -- Evaluacin de Proteinuria de 24 hrs. Creatinina -- Niveles anormales ( Mayores de 0.8 mgrs) en aumento asociados oliguria sugieren preeclampsia severa . Uricemia -- Niveles anormalmente altos (> 4,5 -6 mgrs ) ayudan en el diagnstico diferencial de preeclampsia y son fieles indicadores de severidad de la enfermedad. Lacticodeshidrogenasa -- Niveles elevados estn asociados a hemlisis y afectacin heptica sugiriendo preeclampsia severa. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Tratamiento no Farmacolgico en Pacientes con Hipertensin crnica La supervisin mdica contnua es fundamental en el manejo de la embarazada con hipertensin crnica. Es altamente conveniente, dentro de lo posible el manejo no farmacolgico de la presin arterial. Las estrategias usualmente usadas en las pacientes hipertensas no embarazadas no estn indicadas en la embarazada con hipertensin previa. La reduccin de peso no est recomendada en las hipertensas grvidas. La reduccin de peso slo estara recomendada en pacientes hipertensas crnicas que desean planificar un embarazo. La reduccin del volmen plasmtico en la hipertensa embarazada contraindicaran la restriccin de sodio ,salvo en pacientes con enfermedad renal previa y clearance de creatinina reducidos en pacientes con hipertensin sal-sensitiva reconocida. La restriccin de la actividad fsica es una medida conveniente en el transcurso del embarazo porque favorece la disminucin de la presin arterial, promueve la diuresis y disminuye las posibilidades de parto prematuro. El consumo de alcohol y el tabaco deben ser absolutamente prohibidos durante todo el trascurso del embarazo. Tratamiento farmacolgico La mayora de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica leve a moderada tienen una muy baja tasa de complicaciones cardiovasculares en el trascurso del embarazo y mayoritariamente dan a luz nios a trmino y saludables. No obstante, las hipertensas grvidas presentan un riesgo aumentado para el desarrollo de Preeclampsia con aumento de la morbimortalidad fetal. El objetivo es pues, minimizar los riesgos tempranos de la hipertensin arterial materna y prevenir la aparicin de preeclampsia evitando los tratamientos que pongan en peligro la salud fetal. Cuando la presin arterial materna alcanza o supera los niveles de 100 mm. Hg. de presin diastlica indiscutiblemente debe comenzarse el tratamiento antihipertensivo farmacolgico. Es materia de discusin si los niveles inferiores de presin diastlica deben ser tratados. No hay datos disponibles y concluyentes si el tratamiento preventivo el refuerzo de la medicacin antihipertensiva previa, antes de la mitad del embarazo previene la aparicin de preeclampsia. Es indiscutible, no obstante, la necesidad de acentuar todas las medidas de monitoreo clnico materno y fetal durante todo el trascurso del embarazo. El tratamiento farmacolgico de la hipertensa grvida implica el conocimiento profundo de la eficacia y los mecanismos de accin de las distintas drogas antihipertensivas y el efecto a corto plazo y largo plazo sobre la salud fetal.

La nica droga probadamente til a ste respecto es la Alfa Metil Dopa en dosis de 500-2000 mgrs./da. No altera el monitoreo fetal y no se han descripto casos de teratognesis. De todas maneras es preciso consignar que desde el punto de vista terico, salvo los inhibidores de la enzima convertidora y la clonidina (en el primer trimestre ), el resto de las drogas usualmente usadas para el tratamiento de la Hipertensin crnica no presentan contraindicaciones absolutas y no se han demostrado aumentos de la morbimortalidad fetal. Presentamos a continuacin una lista de agentes antihipertensivos en consideracin para su uso como alternativas complemetarios al uso de Alfametildopa. BetaBloqueantes Hay suficiente evidencia acumulada sobre el uso y la seguridad del uso de los betabloqueantes en la hipertensin crnica asociada al embarazo. Igualmente seguros impresionan la combinacin de bloqueantes alfa-beta (labetalol) y en estudios comparativos con betabloqueantes y alfametildopa, no han surgido diferencias en su efectividad. Debe consignarse como precaucin algunos estudios que sugieren retardo en el crecimiento fetal, disminucin de la frecuencia cardaca fetal y la habilidad del feto para superar el stress hipxico ante el uso durante largo tiempo de los bloqueantes beta. Bloqueantes Clcicos El uso de los bloqueantes clcicos han sido relativamente poco usados en el manejo a largo plazo de la hipertensin en el embarazo. Es impropia pues una recomendacin explcita sobre su uso en el embarazo . Diurticos Los diurticos no constituyen una droga de primera lnea para el tratamiento de la hipertensin crnica asociada al embarazo . No obstante si su uso estuviera indicado los diurticos en menores dosis a las habituales pueden contribuir a potenciar la accin de otros agentes antihipertensivos. Debe tenerse particular precaucin y contraindicarse en aquellas situaciones en donde la perfusin uteroplacentaria est disminuda como en la preeclampsia y el retardo franco del crecimiento uterino. Vasodilatadores La Hydralazina en combinacin con betabloqueantes han demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento de la Hipertensin crnica en el embarazo aunque no deberan ser usados como tratamiento de primera lnea. Sumariamente digamos que las conclusiones de los distintos consensos sobre el manejo de la hipertensin crnica durante el embarazo, si bien recomiendan una terapia antihipertensiva juiciosa y controlada no hay evidencias concluyentes que sta mejore la superviviencia fetal. Slo el tratamiento con alfa-metildopa ha demostrado claramente disminuir las prdidas estacionales hacia la mitad del embarazo. La vigilancia y el monitoreo fetal deben indicarse en cualquier circunstancia en que la madre presente elevacin aguda crnica de las cifras tensionales. La vigilancia fetal incluye la determinacin del apropiado crecimiento fetal. Los mtodos de sa determinacin sobrepasan los lmites de sta gua y requiere el concurso mdico especializado multidisciplinario. El eje central de la prevencin de la preeclampsia es la identificacin de las pacientes de alto riesgo, seguido de un monitoreo estrecho de la evolucin de las cifras tensionales, el cuadro clnico y el laboratorio de los pacientes. De esa forma quizs no logremos evitar la Preeclampsia , pero s prevenir sus consecuencias sobre la madre y el feto. Aunque se han ensayado varias estrategias farmacolgicas (Aspirina y diurticos ) y dietticas (dietas hiposdicas y con bajo contenido proteico ), ninguna de ellas han probado a largo plazo prevenir o minimizar la severidad de la preeclampsia. Innumerables estudios indican que los cambios en la reactividad vascular, el volmen plasmtico y la funcin renal anteceden, a veces en meses a la aparicin de los primeros signos de preeclampsia ( la hipertensin arterial, la excrecin aumentada de protenas y la retencin de sodio ). La Proteinuria, el indicador clnico ms vlido de preeclampsia, es un elemento a menudo tardo en su aparicin. No obstante la aparicin de proteinuria, la aparicin de edemas aumento de peso desmedido y la aparicin

de variaciones de la presin arterial continan siendo a pesar de las excepciones y sus limitaciones los signos que obligan a plantear un seguimiento ms estricto de la salud materna y fetal. Los siguientes signos son indicadores ominosos en la evolucin de la Preeclampsia

Presin Arterial sistlica > de 160 una Diastlica > de 110 mm. Hg. Proteinuria mayor de 2 gms. en 24 hrs. Valores de Creatinina en aumento > 90 mgrs/lt. Recuento plaquetario < 100.000 plaquetas . Evidencia de anemia hemoltica microangioptica con L.D.H. aumentada Elevacin progresiva de enzimas hepticas (T.G.O.- T.G.P.) Cefaleas u otras alteraciones cerebrales visuales . Dolor epigstrico* Hemorragia retiniana, exudados edema de papila Edema de Pulmn .

Una vez que los cambios de presin arterial comienzan a observarse en una paciente con alto riesgo preeclmptico debera repetirse una segunda visita dentro de las prximas 48 hrs. Est indicado tambin un anlisis inicial para determinar proteinuria Estas medidas estn dirigidas a determinar el patrn evolutivo y la necesidad de medidas de monitoreo ms agresivas. Si la condicin de la paciente permanece estable ,es aconsejable una nueva visita semanal . Si la situacin de la paciente se deteriora existe la indicacin perentoria de hospitalizacin para el seguimiento ms estricto de la paciente y el feto. Los niveles de presin arterial, la diuresis diaria, la retencin hdrica as como la determinacin del recuento de plaquetas, el nivel diario de creatinina y el nivel de acido rico determinarn al igual que la aparicin de signos clnicos de afectacin del sistema nervioso central (cefaleas, desorientacin , sntomas visuales) la decisin de continuar el embarazo. El reposo absoluto en cama es una medida razonable aunque de eficacia no establecida. La restriccin estricta de sodio, el uso de diurticos aspirina no tienen indicacin en el manejo de sta fase de la preeclampsia. En mujeres con presiones diastlicas iguales mayores de 100 mm. de Hg. se debe realizar terapia antihipertensiva convencional, comenzando con Alfametildopa. Existe una contraindicacin de intentar disminuir los valores tensionales en forma agresiva. El control satisfactorio de la presin arterial no debera ser interpretado como una forma absoluta de eliminar el riesgo para la madre y su hijo. Una de las decisiones ms difciles de tomar ante una preeclampsia severa es la interrupcin no de la gestacin, tratando de mantener un equilibrio entre morbilidad materna y/o fetoneonatal. Cuando la hipertensin gestacional se torna severa se eleva bruscamente llevando a la paciente a un marcado incremento del riesgo de hemorragia cerebral una Eclampsia, se hace mandatorio iniciar una enrgica teraputica farmacolgica. Si la paciente no respondiera al mismo, no quedan dudas que la interrupcin del embarazo es mandatoria. Si la paciente responde al tratamiento y el feto se hallara sin elementos de sufrimiento grave se debe tener en cuenta la edad gestacional. En caso de que la misma sea superior a las 34 semanas es evidente que el riesgo de continuar con la gestacin es mayor que el de finalizarla ya que la sobrevida fetal est garantizada a esa altura de la gestacin. Si la edad gestacional es inferior, la sobrevida neonatal se ve amenzada por la posibilidad de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana, inmadurez extrema, muy bajo peso al nacer, enterocolitis necrotizante y displasia bronco-pulmonar. Por ello, lo primero que debe hacerse antes de tomar cualquier decisin es derivar a la paciente a un centro de alta complejidad; all con la madre bajo control y el feto evaluado en forma apropiada (antropometra por ultrasonografa, evaluacin del volmen del lquido amnitico, monitoreo cardaco fetal y flujometra por doppler de los vasos umbilicales y uterinos, se decidir la conducta a seguir. Con las mejoras introducidas en los cuidados neonatales muchos investigadores intentan, que el parto, para las pacientes con preeclampsia severa se realice en lo posible ms all de las 30 semana, teniendo en consideracin el mejor inters para la madre y para el feto.

Cuando la edad gestacional es crtica (entre la 25 y 30 semana) uno podra considerar controlar la presin arterial conjuntamente con la observancia cuidadosa clnica y de laboratorio de la madre y el feto. La mayor consideracin al decidir el momento del parto debera ser el bienestar fetal. Por lo tanto, si la condicin materna es estable, el parto est indicado ante la presencia de signos de disfuncin de vitalidad fetal. Si el crecimiento y la vitalidad fetal se mantienen estables, el embarazo debera continuar hasta el parto espontneo.Por el contrario; si las condiciones maternas se deterioran rapidamente est indicado el parto para la proteccin tanto de la madre como del feto. Aunque las condiciones fetales usualmente dictan la ocasin del parto hay importantes excepciones. Complicaciones potencialmente letales de la preeclampsia son : la ruptura heptica cuyos prdromos son la hepatomegalia dolorosa y la anormalidad de los valores del hepatograma y el sndrome HELLP caracterizado por hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y plaquetopenia. Estas complicaciones as como la aparicin de Insuficiencia cardaca o renal, rpidamente evolutivas, obligan a realizar el parto de extrema urgencia independientemente del grado de madurez del feto. Las indicaciones para interrupcin del embarazo en pacientes con cuadros de preeclampsia severa, ya sea por impacto sobre la madre el feto seran pues:

Sindrome Hipertensivo incontrolable Sgnos de sufrimiento fetal Retardo del crecimiento uterino Eclampsia Sindrome HELLP Insuficiencia Cardaca renal rpidamente evolutivas

El parto por va vaginal es preferible a la cesrea en los casos de preeclampsia leve a moderada ya que evita el stress adicional de la ciruga sobre una condicin inestable. El parto por va vaginal obliga a realizar monitoreo electrnico fetal intraparto y ante la menor dificultad en el avance del trabajo de parto y / o signos de sufrimiento fetal se debe proceder a la cesrea. No obstante si el feto se encuentra muy comprometido se prefiere el parto por cesrea. La induccin debe ser realizada agresivamente una vez que se ha tomado la decisin. En gestaciones alejadas del trmino en los cuales est indicado el parto, y las condiciones fetales y maternas se encuentran estables se deberan administrar glucocorticoides para acelerar la madurez fetal pulmonar.La anestesia regional usada como forma de analgesia peridural ofrece ventajas tanto para el parto por va vaginal por cesrea. No obstante debe tenerse en cuenta la posibilidad de simpatolisis con disminucin de la presin arterial, el gasto cardaco y la consecuente disminucin del flujo sanguneo utero-placentario. Por esas razones muchos expertos contraindican la anestesia espinal en la paciente preclmptica severa y prefieren la anestesia general para las hipertensiones severas y las eclampsias. La elevacin brusca de la presin arterial durante el parto es un fenmeno habitual en la Preeclampsia. Los agentes antihipertensivos que se haban indicado previamente al parto pueden ser disminudas si la presin materna est levemente aumentada. Si las presiones diastlicas son iguales mayores a 105 mm. de Hg. se debera considerar el tratamiento farmacolgico. Especial cuidado se debera tener al considerar tratamientos antihipertensivos agresivos en pacientes con presiones diastlicas inferiores a 80 mm. de Hg antes de la crisis preeclmptica, en pacientes con hipertensin crnica con cardiopata hipertensiva. Las drogas usadas para el tratamiento de la Hipertensin aguda durante el parto deben ser conocidas juiciosamente por sus acciones y efectos colaterales sobre la circulacin utero-placentaria. La hidralazina, labetalol, bloqueantes clcicos y clonidina son drogas usadas en forma parenteral sublingual. Existe s acuerdo con la contraindicacin absoluta con el uso del Nitroprusiato de sodio o el Enalaprilat EV. No existe indicacin formal para el uso de diurticos EV durante la crisis aguda. Especial atencin debe prestarse a la excesiva infusin de cristaloides durante el parto y durante el

tratamiento de la crisis hipertensiva. La disminucin brusca de la presin onctica por efecto de los cristaloides puede desencadenar en la paciente grvida edema pulmonar cerebral y pulmonar graves . Home Inicio Manejo de la Eclampsia Es errneo asociar la posibilidad de convulsiones con determinados niveles de presin arterial, las convulsiones pueden desencadenarse en cualquier momento de la preeclampsia. Por sta razn, muchas series han preconizado la posibilidad de realizar tratamiento con Sulfato de magnesio EV en forma profilctica cuando la mujer con preeclampsia est en trabajo de parto; an cuando los signos premonitorios de convulsiones afectacin del sistema nervioso central estn ausentes. La administracin de 4-6 gramos de Sulfato de Magnesio eleva rapidamente las concentraciones de sa droga en plasma, no obstante esa terapia debera mantenerse por lo menos entre 12 y 24 horas posteriores al parto por dos razones: En primer lugar, 30 % de las pacientes pueden repetir sus convulsiones durante se perodo. En segundo trmino las concentraciones de sulfato de magnesio decaen su concentracin muy rpidamente posteriormente al bolo inicial salvo la presencia de insuficiencia renal oligoanrica la administracin concomitante de bloqueantes clcicos usados como tratamiento de la crisis hipertensiva. El antdoto inmediato para el sulfato de magnesio, ser el gluconato de calcio (1 gramo EV) y la intubacin de la paciente para Asistencia Respiratoria. En presencia de convulsiones el parto debe ser postergado hasta que el cuadro sea razonablemente controlado; la presin arterial controlada a niveles menores de 110 mm. Hg. de Presin diastlica y se haya realizado una adecuado balance hidroelectroltico con control de diuresis horaria. Los episodios de hipertensin arterial aguda inducidas por el embarazo usualmente disminuyen rapidamente con el parto en los das inmediatamente posteriores. La persistencia de la hipertensin ms de 3 a 5 das obliga a mantener la terapia antihipertensiva endovenosa hasta su total control. Lactancia El pasaje a medicacin antihipertensiva oral en el puerperio debe tomar en consideracin la lactancia materna. Todos los agentes antihipertensivos estudiados han sido detectados en la leche materna, no obstante existen pocos reportes que evaluaran la concentracin de sos agentes en el plasma de los nios amamantados y los efectos hemodinmicos de sas drogas. En pacientes con hipertensin arterial leve que desean amamantar, se puede considerar la posibilidad de suspender la medicacin antihipertensiva con observacin de los niveles de presin arterial materna. En aquellos pacientes con formas ms severas de hipertensin arterial que deben ser controladas con ms de una droga antihipertensiva se debera discontinuar o suspender la lactancia. Pronstico La prevalencia de Hipertensin Arterial crnica en pacientes con preeclampsia y eclampsia en la primigravidez es la misma que en mujeres que no han tenido stas patologas al realizar la comparacin por sexo y edad. La Preeclampsia-Eclampsia es una intercurrencia no relacionados con hipertensin posterior. Es discutida la prevalencia de hipertensin arterial crnica en pacientes con preeclampsiaeclampsia multparas. La hipertensin transitoria se define como el aumento de la presin arterial sin edema proteinuria significativa en el curso del embarazo, con retorno a la normotensin dentro de los 10 das posteriores al parto. Algunos estudios indican que la hipertensin arterial transitoria recurre en embarazos ulteriores y a menudo predice el desarrollo futuro de hipertensin arterial crnica. Probablemente sta forma de presentacin de la hipertensin arterial sea una forma de hipertensin arterial esencial enmascarada por el embarazo.