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Anlisis de la intervencin en terapia familiar en familias inmigrantes con hijos

Daniel Maraon*
El aumento de la poblacin inmigrante en estas ltimas dcadas ha suscitado nuevos retos para la terapia familiar en su intervencin con nios y adolescentes. Este hecho se hace patente en la necesidad de intervenir en al menos dos aspectos especficos: 1) las secuelas relacionales entre hijos y padres como consecuencia de la separacin y posteriores reencuentros evidentes a travs de dificultades en el apego, sintomatologa depresiva y/o trastornos del comportamiento, y 2) el estrs familiar derivado de los desajustes entre hijos y padres en el proceso de aculturacin. Por lo tanto, el objetivo de la presente revisin se centra en el anlisis de las nuevas intervenciones desarrolladas en terapia de familia en el tratamiento psicoteraputico de familias inmigrantes entre los aos 2000 y 2008. La bsqueda ha sido llevada a cabo en 5 bases de datos cientficas internacionales, sin restriccin respecto al idioma. Los criterios de inclusin de los estudios fueron los siguientes: propuesta de intervencin psicoteraputica familiar en familias con nios y/o adolescentes inmigrantes, diseo metodolgico con medidas pre y post de tratamiento, o informe de caso clnico de la intervencin propuesta. Entre las tcnicas o intervenciones presentadas por los 7 estudios que cumplieron los criterios de inclusin se encontraron: a) el desarrollo de una sensibilidad hacia la cultura de la familia y los estresores relacionados con el proceso migratorio por parte de los terapeutas para facilitar el joining en el encuentro teraputico; b) conceptualizar el encuentro teraputico como la co-construccin de una narrativa compartida en la que se integra la perspectiva cultural del clnico y la familia para la solucin del problema planteado; c) alentar el contacto mediante alguna forma de presencia parental como por ejemplo rituales de vinculacin en la separacin entre hijos y padres; d) ante las dificultades en el reencuentro, generar como forma de conocimiento mutuo empata entre hijos y padres por los sucesos vividos por cada uno durante la separacin; e) ante los desajustes en el proceso de aculturacin, desarrollar entre padres e hijos una comunicacin bicultural que ayude a cada subsistema a conocer las necesidades de cada uno en el proceso aculturativo; y f) programas de corte psicoeducativo adaptados a la especificidad cultural de la familia: entrenamiento del manejo parental, en terapia filial, en tcnicas centradas en soluciones y adquisicin de habilidades mediante role playing. Como conclusin, puede sugerirse que la adopcin de una sensibilidad cultural en la intervencin de familias inmigrantes, adems de la integracin de una perspectiva narrativista junto al desarrollo de un nuevo encuadre en donde posibilitar que los padres e hijos compartan las experiencias de separacin y de aculturacin diferencial vividas, junto a la utilizacin de programas de entrenamiento psicoeducativo, parece ser una eficaz intervencin en familias inmigrantes que presentan esta problemtica.

*Centro Hobetzen, Programa Intervencin familiar en Violencia Filio-Parental, Servicio Mujer y Familia (Diputacin Foral de Bizkaia). Correspondencia: danimaranon@hotmail.com

Introduccin La inmigracin es estrs en la medida en que el individuo es incapaz de responder o hacer frente tanto a los acontecimientos estresantes concretos, como a los factores crnicos de estrs de la vida cotidiana (Collazos, Qureshi, Antonn, y TomsSbado, 2008). En este sentido, los efectos ejercidos, precipitados o agravados como consecuencia del proceso migratorio pueden afectar tanto al individuo que parte, como al familiar que permanece, a las generaciones futuras de hijos e incluso a los nietos de los propios inmigrantes (Alegria et al., 2007; Falicov, 2007; Takeuchi et al., 2007). Como consecuencia del propio proceso migratorio llevado a cabo, se derivan al menos dos cuestiones relevantes que afectan al sistema de relaciones de la familia inmigrante con hijos: las secuelas relacionales entre hijos y padres como consecuencia de la separacin y posteriores reencuentros evidentes a travs de dificultades en el apego,

sintomatologa depresiva y/o trastornos del comportamiento (Mitrani, Santisteban y Muir, 2004; Suarez-Orozco, Todorova y Louie, 2002), y por otro lado, el estrs familiar derivado de los desajustes entre hijos y padres en el proceso de aculturacin (Falicov, 2007; Lau el al., 2005; Santisteban, Muir-Malcolm, Mitrani y Szapocznik, 2002; Hwang, 2006). De esta manera, puede afirmarse que ambos factores derivados del proceso migratorio, podran ser considerados factores de riesgo para el posterior desarrollo de dificultades a nivel individual y de relacionales intrafamiliares. As pues, como respuesta a esta nueva problemtica, el desarrollo de un nuevo paradigma que integre una perspectiva cultural (Hall, 2001), relacional y ecosistmica (Falicov, 2003; Robbins, Mayorga y Szpocznik, 2003), hace de la terapia familiar uno de los marcos de trabajo susceptibles de ser implementados. Consecuentemente, el objetivo de la presente revisin se centra en el anlisis de las nuevas intervenciones desarrolladas en el seno de la terapia de familia entre los aos 2000 y 2008 en el tratamiento psicoteraputico de familias inmigrantes con hijos, resaltando las dos dificultades anteriormente apuntadas. Mtodo Bases de datos Un total de 5 bases de datos cientficas internacionales fueron consultadas para realizar la bsqueda acotada desde el ao 2000 al 2008 (ver Tabla 1). En la fase de bsqueda las siguientes palabras clave fueron seleccionadas: Migration AND Family Therapy, Immigrant families AND Therapy, Reunification/Separation AND Immigrant families e Immigrant AND Psychotherapy.

Tabla 1 Bases de datos consultadas en el transcurso de la revisin Base de Datos Academic Search Permier Cochrane Database of Systematic Reviews Medline PsyArticles PsycInfo

Seleccin de los estudios Los criterios de inclusin para la seleccin de los estudios fueron los siguientes: propuesta de intervencin familiar en familias con nios y/o adolescentes inmigrantes relacionada con la problemtica objeto de revisin, diseo metodolgico con medidas pre y post de tratamiento de la muestra objeto de estudio, o en su defecto, informe de caso clnico de la intervencin propuesta en el caso de no utilizar medidas pre y post de tratamiento. La comprobacin de los criterios de inclusin de los estudios se realiz a travs de los resmenes de los artculos hallados mediante la insercin de las palabras clave ya citadas. Sin establecer a priori ninguna restriccin respecto al idioma, de un total de 262 estudios revisados, los 7 estudios seleccionados fueron publicados en ingls en 6 revistas de carcter internacional (ver Tabla 2). Tabla 2 Revistas Internacionales en las que se publicaron estudios de intervencin en Terapia Familiar en familias inmigrantes con hijos Revistas Internacionales en la que hallaron los estudios seleccionados American Journal of Orthopsychiatry Family Process International Journal of Play Therapy Journal of Consulting and Clinical Psychology Journal of Family Therapy Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training

Los 7 artculos seleccionados fueron obtenidos en su versin completa y analizados en su totalidad (ver Tabla 3).

Tabla 3 Resumen de los estudios de intervencin familiar en familias inmigrantes con hijos
Primer autor (ao) Falicov (2007) Modelo de Intervencin
Enfoque Comparativo Ecosistmico Multidimensional: terapia familiar centrada en el contexto relacional, comunitario y Cultural/Sociopoltico

Diseo, Tipo y Tamao Muestral


Informe de caso clnico, estrs relacional transnacional basado en la prctica teraputica con poblacin hispana en EEUU

Medidas Utilizadas
n.r.

Conclusin del Modelo de Intervencin


Se presentan tres contextos para trabajar con familias inmigrantes. Estos pueden ser utilizados separadamente o juntos()debemos considerar los miembros de la familia a travs de las fronteras nacionales y aprender de los estudios binacionales()las tensiones relacionales ocasionadas por la migracin y la aculturacin se pueden trabajar con los inmigrantes en terapia. Los terapeutas deben pensar en trminos de comunidades virtuales y actuales()e incorporar la diversidad cultural y el pensamiento sociopoltico para comprender y tratar a inmigrantes. La psicoeducacin puede mejorar el entendimiento y reducir el impacto de un perjudicial proceso aculturativo. Desarrollar una empata recproca es importante para aumentar el entendimiento mutuo de los sacrificios realizados. El psicoterapeuta puede ayudar a que padres e hijos tomen la responsabilidad de darse cuenta de que comparten objetivos similares y de que experimentan procesos paralelos()el desarrollo de habilidades prcticas a travs del role playing y de ejercicios centrados en soluciones debe de ser enfatizado. Ayudar a los miembros de la familia a desarrollar una competencia bicultural. El terapeuta debe de incluir informacin culturalmente relevante. esta aproximacin conceptual anima al clnico directamente a valorar que es lo que realmente est en juego y no depender de indicadores como la raza, la etnia o la nacin de origen()incorporar la perspectiva del cliente lo empodera()conceptualizando la terapia como un encuentro en el que compartir una narrativa puede servir como gua para integrar la perspectiva cultural del paciente y del clnico()lo importante es que ambos trabajen desde la misma narrativa compartida. La terapia Filial ayuda a los padres inmigrantes coreanos a ser agentes teraputicos de sus hijos()ante la experiencia de soledad que experimentan los padres el grupo de terapia filial proporciona un apoyo y un estmulo contextual()es un efectivo tratamiento para aumentar la empata, la aceptacin a travs de la comunicacin y la participacin interaccional entre padres e hijos. Los padres informaron de un aumento en el respeto de los sentimientos de sus hijos y en el reconocimiento de las necesidades de autonoma y amor incondicional. la intervencin se asoci con una mejora en la prctica parental general informada por parte de los padres, en la implementacin de habilidades y en la efectividad parental global()los resultados muestran que la intervencin en problemas de comportamiento de carcter leve entre los jvenes puede alterar la trayectoria hacia problemas ms serios para los que los jvenes latinos muestran un mayor riesgo.

Hwang (2006)

Intervencin familiar ante la Distancia Familiar Aculturativa

Informe de caso clnico, familias asiticas en EEUU

n.r.

Lakes (2006)

Cambiando las Lentes Culturales: integracin del Modelo Qu est en juego (Kleinman, 1995) y de la Creacin de una narrativa compartida (Mattingly y Lawlor, 2001) Entrenamiento en Terapia Filial de Landreth (2002) de 10 semanas de duracin

Informe de caso clnico, familia salvadorea residente en EEUU con un hijo diagnosticado de autismo

n.r.

Lee (2003)

Medidas Pre y Post de Intervencin, Grupo Experimental y Control, 36 familias Coreanas con al menos un hijo entre 2 y 10 aos en EEUU

Cuestionarios de autoinforme

Martinez (2005)

Entrenamiento en Manejo Parental Culturalmente Adaptado basado en las teoras del Aprendizaje Social y del Ecodesarrollo. 12 sesiones grupales

Medidas Pre y Post de Intervencin, Grupo Experimental y Control, 73 familias latinas de EEUU con hijos en riego de padecer problemas de comportamiento Revisin de la literatura concerniente a la poblacin objeto de intervencin, Familias Hispanas con adolescentes con problemas de comportamiento que hayan experimentado una separacin relacionada con el proceso migratorio en EEUU Informe de caso clnico, Inmigrantes refugiados Grecia

Entrevistas, cuestionarios de autoinforme y observacin familiar n.r.

Mitrani (2004)

Terapia Familiar centrada en la implementacin de estrategias de intervencin especializadas para familias reconstituidas que han experimentado una separacin entre madre e hijo Narrativista e inclusin de un Mediador Cultural Teraputico

Tratamos de encontrar un sistema flexible de tratamiento que pueda dirigirse hacia las heterogeneas necesidades de las familias hispanas mediante la oferta de opciones de tratamiento que focalicen en retos especficos que las familias deben superar para mejorar el funcionamiento familiar y el comportamiento adolescente.

Voulgaridou (2006)

n.r.

se facilita el dilogo teraputico() una imagen de periodos previos del contexto familiar, relevante para proponer una realidad alternativa puede activar la necesaria resiliencia () y conviccin de la capacidad y conocimiento propio para superar la ansiedad y los miedos que emanan de sus adversidades.

Notas: n.r.: no refiere.

Resultados El tipo de intervencin y metodologa de estudio implementada por los 7 estudios seleccionados es ampliamente heterognea. Las caractersticas bsicas de los mismos estn resumidas en la Tabla 3. Sin embargo, a pesar de que cada uno de los modelos propuestos focaliza de manera diferencial en el punto objeto de intervencin en familias inmigrantes con hijos, el conjunto de estudios revisados comparten de manera complementaria los siguientes objetivos: 1. Mejorar la relacin parento-filial afectada como consecuencia de un proceso aculturativo diferencial y/o del resto de estresores asociados a la migracin. 2. Desarrollar una comprensin recproca parento-filial de los acontecimientos vividos, como por ejemplo, separaciones y reunificaciones familiares. 3. Intervencin de corte familiar como herramienta para mejorar problemas de comportamiento en adolescentes inmigrantes. 4. Necesidad integrar de una perspectiva cultural al clnico que interviene con familias inmigrantes. De esta manera, puede resumirse que el conjunto de nuevas intervenciones propuestas para trabajar con familias inmigrantes toman las siguientes direcciones: 1. Desarrollar de una sensibilidad hacia la cultura de la familia y los estresores relacionados con el proceso migratorio por parte de los terapeutas para facilitar el joining en el encuentro teraputico (Mitrani et al., 2004). 2. Conceptualizar el encuentro teraputico como la co-construccin de una narrativa compartida en la que se integra la perspectiva cultural del clnico y la familia para la solucin del problema planteado (Lakes, Lopez, y Garro, 2006; Voulgaridou, Papadopoulos y Tomaras, 2006).

3. Alentar el contacto mediante alguna forma de presencia parental como por ejemplo rituales de vinculacin en la separacin entre hijos y padres (Falicov, 2007). 4. Ante las dificultades en el encuentro entre padres e hijos, generar como forma de conocimiento mutuo, empata entre hijos y padres por los sucesos vividos (Falicov, 2007; Hwang, 2006). 5. Ante los desajustes en el proceso de aculturacin, desarrollar entre padres e hijos una comunicacin bicultural que ayude a cada subsistema a conocer las necesidades de cada uno en el proceso aculturativo (Hwang, 2006; Lee y Landreth, 2003). 6. Implementar programas de corte psicoeducativo adaptados a la especificidad cultural de la familia: entrenamiento del manejo parental, en terapia filial, en tcnicas centradas en soluciones y adquisicin de habilidades mediante role playing (Hwang, 2006; Lee y Landreth, 2003; Martinez y Eddy, 2005).

Aspectos a tener en consideracin antes de comenzar la intervencin con familias inmigrantes. Antes de comenzar la intervencin psicoteraputica con una familia inmigrante, el psicoterapeuta debe de adaptar o modificar su intervencin para incluir informacin culturalmente relevante, as como tener conocimiento y ser sensible a los temas estresores principalmente relacionados con la migracin. stos facilitarn en buena medida el afianzamiento de la alianza (Hwang, 2006; Mitrani et al., 2004). Por otro lado, cuando se habla de la necesidad de integrar una perspectiva cultural en el clnico que interviene con familias inmigrantes, podemos estar refirindonos por ejemplo, si al trabajar con una mujer cliente pudiera ser adecuado o no incluir al marido en la sesin,

o buscar una solucin teraputica que satisfaga tanto los valores del profesional como los culturales del paciente cuando estos puedan parecer contrapuestos (Jamil, NassarMcMillan y Lambert, 2007; Knapp y VandeCreek, 2007). Adems, el psiclogo o psiquiatra culturalmente competente tendr como objetivo entender como el paciente o la familia comprende la enfermedad mental, las relaciones familiares y el proceso psicoteraputico, ya que algunos pacientes pueden no entender cual es el papel de la terapia o el role del psicoterapeuta (Knapp y VandeCreek, 2007). Sin embargo, es importante ser conciente de que atender nica y exclusivamente a que es especficamente cultural y que no, puede promover falsas dicotomas (Lakes et al., 2006). La evaluacin de una familia inmigrante debe ser llevada a cabo en dos niveles: a nivel de contenido, y a nivel de proceso (Mitrani et al., 2004). De esta manera, por un lado los temas que son particularmente significativos para la familia consultante, donde el proceso migratorio cobra gran importancia, han de ser recogidos. En este sentido, los temas relacionados con el estrs aculturativo, cambios en el estatus socio-econmico, la identidad tnica, o la exploracin de las circunstancias que rodearon a la migracin familiar y las consecuencias directas derivadas de sta, como por ejemplo, separaciones y reencuentros familiares, pueden constituirse como temas claves para la posterior intervencin. En relacin con ste ltimo aspecto, otro punto clave a tomar en consideracin puede ser tal y como Kraut (1987) apunta, si la migracin fue voluntaria o no. Por otro lado, atender a los patrones interaccionales y estruccturales que se constituyen como problemticos y/o como propios recursos, como por ejemplo el grado de disfuncionalidad parental o la calidad de la relacin entre padres e hijos, tambin es de suma importancia (Hwang, 2006; Lakes et al., 2006; Mitrani et al., 2004).

Respecto a la implementacin de los diferentes abordajes y tcnicas en sesin con los individuos y clientes, una pieza comn a todas ellas es el manejo del afecto en sesin. Por ejemplo en familias que se hayan vivido experiencias de separacin con nios, que el terapeuta disee un contexto de apoyo y de validacin para la discusin de temas tan delicados es prioritario (Mitrani et al., 2004). Por otro lado, el terapeuta tambin debe ser consciente de que durante la intervencin puede ponerse de lado de los valores de los jvenes ms aculturados que de los de la jerarqua parental, hecho que puede minar la autoridad de los padres en la familia (Hwang, 2006).

La intervencin psicoteraputica en familias inmigrantes con hijos: abordajes y tcnicas. En primer lugar, en el encuentro psicoteraputico establecer un nuevo reencuadre que facilite reorganizar la valencia emocional mediante una reinterpretacin de la situacin, puede permitir flexibilizar las interacciones entre los miembros (Hwang, 2006; Mitrani et al., 2004). As pues, el enfado puede ser reencuadrado como dolor o prdida, las crisis como oportunidades o la culpa que sienten los miembros ante los procesos de aculturacin diferenciales como un conflicto provocado por las diferencias culturales. Los encuentros clnicos se tornan exitosos cuando en la definicin del problema junto a la familia, el clnico y consultante son capaces de crear una narrativa compartida que integre ambas perspectivas sobre lo que verdaderamente est en juego en la vida diaria de los individuos consultantes (Lakes et al., 2006). En el mismo sentido, cuando como consecuencia de las diferentes dificultades derivadas del proceso migratorio en familias inmigrantes con hijos, ya mencionadas anteriormente, se abre una brecha entre el subsistema parental y filial, el desarrollo de la empata mutua es importante para

aumentar la comprensin de los sacrificios llevados a cabo (Mitrani et al., 2004). Luego, parece necesario dotar de un significado al vaco existente entre padres y hijos, restaurando una coherencia narrativa y haciendo explcita la identidad familiar (Falicov, 2007). De esta manera, el psicoterapeuta podr ayudar a padres e hijos a que cada uno comience a tomar su propia responsabilidad para mejorar las relaciones familiares ayudndoles a darse cuenta de que comparten objetivos similares y procesos experienciales paralelos. Consecuentemente, tanto en situaciones de separacin y reencuentro, como en una problemtica de aculturacin diferencial entre padres e hijos inmigrantes, ayudar a que cada uno entienda la perspectiva del otro es el paso previo para ir desarrollando un acercamiento y una empata mutua en la que conozcan las necesidad de ambos (Hwang, 2006). Por lo tanto, de acuerdo con una perspectiva narrativista, el terapeuta est interesado en como la familia construye y concibe la realidad, de la misma forma en que los miembros expresan la realidad en sus narrativas actuales. As pues, con el objeto de facilitar el dilogo teraputico, la creacin de una imagen de periodos previos del contexto familiar, relevante para proponer una realidad alternativa, puede activar la necesaria resiliencia en estas familias (Voulgaridou et al., 2006). As como, pedirles que intercambien recuerdos y/o imgenes mentales de sus vidas previas y durante la separacin para generar la empata necesaria por los sucesos que cada uno podido vivenciar (Falicov, 2007). Por otro lado, es comn a varios abordajes la inclusin en el proceso teraputico de un mediador teraputico cultural (Voulgaridou et al., 2006), esto es, una persona de confianza y/o del propio grupo social de los clientes, que pueda participar en cierta medida como colaborador teraputico con el objetivo de abrirle al terapeuta un espectro

ms all que el del trauma o el de la aculturacin, as como a ayudar a la familia a sentir que tienen un mayor apoyo y poder (Falicov, 2007). Finalmente, programas de corte psicoeducativo con el objetivo de, a nivel funcional, empoderar la autoeficacia parental, tambin han sido implementados tomando en consideracin la especificidad cultural de la familia (Martinez y Eddy, 2005). De esta manera, mediante la implementacin de talleres y charlas a familias con hijos inmigrantes, se puede reducir el impacto de procesos aculturativos perjudiciales en el seno de la familia y hacer hincapi en que la mejora en las relaciones familiares requiere tiempo (Hwang, 2006). En la adquisicin de habilidades, estas deben de ir dirigidas a mejorar la comunicacin entre padres e hijos, a aprender como negociar sobre las diferencias culturales a las que se ven expuestos y/o a ensear a los padres como crear un entorno de aceptacin en el que los hijos se sientan seguros para poder explorar y expresar sus pensamientos y sentimientos (Lee y Landreth, 2003). As pues, se enfatiza la adquisicin de destrezas prcticas a travs e la utilizacin del role playing y de ejercicios centrados en soluciones que se deben de implementar en el seno familiar y de nuevo revisar en junto a los terapeutas para proporcionar un feedback, comprobar avances, ofrecer apoyo y responder a cuestiones (Lee y Landreth, 2003; Martinez y Eddy, 2005).

Discusin Quiz el principal hallazgo de la revisin realizada, es que sea tan escaso el diseo, la adaptacin o la creacin de nuevos abordajes psicoteraputicos que focalicen sobre las relaciones parento-filiales afectadas como consecuencia de un proceso aculturativo diferencial y/o del resto de estresores asociados a la migracin, a pesar de encontrarnos ante un incremento de la misma en los ltimos aos.

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Sin embargo, es importante subrayar que los hallazgos de la presente revisin pueden tener un relativo impacto en la investigacin, y en la prctica psicoteraputica. En este sentido, mientras que el conjunto de estudios revisados han hecho nfasis en la efectividad de sus intervenciones, de los siete artculos, nicamente los dos referentes a la implementacin de abordajes psicoeducativos en familias inmigrates con hijos (Lee y Landreth, 2003; Martinez y Eddy, 2005) han aportado una intervencin empricamente validada. As pues, se observa la necesidad respecto a las intervenciones de corte ms constructivista y narrativista, que al parecer aportan un marco de trabajo ptimo en el que incorporar una sensibilidad cultural a la intervencin teraputica, la necesidad de incorporar ms estudios de carcter tanto cualitativo como cuantitativo empricamente validados. Por otro lado, respecto a la prctica de las diferentes consideraciones, tcnicas y abordajes recomendados, de los siete estudios analizados puede concluirse que: a) la adopcin de una sensibilidad cultural en la intervencin de familias inmigrantes por parte del terapeuta, b) la integracin de una perspectiva narrativista en el que desarrollar un nuevo encuadre en donde posibilitar que los padres e hijos compartan las experiencias de separacin y de aculturacin diferencial vividas, c) la inclusin de un colaborador teraputico del propio entorno de la familia, y d) la utilizacin de programas de entrenamiento psicoeducativo a travs de los cuales desarrollar habilidades parentales deprivadas; podra constituirse como un abordaje integrativo familiar a implementar en la intervencin en familias inmigrantes con hijos.

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