Enfermedad de Graves La enfermedad de Graves afecta aproximadamente al 0,5% de la poblacin y es la causa del 50 a 80% de los casos de hipertiroidismo.

El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves es el resultado de la accin de anticuerpos IgG circulantes que se unen y activan al receptor de la tirotrofina acoplada a la protena G. Esta activacin estimula la hipertrofia y la hiperplasia folicular, causando el agrandamiento tiroideo, como as aumenta la produccin de hormona tiroidea y la fraccin de triiodotironina (T3) relativa a la tiroxina (T4) en la secrecin tiroidea (aproximadamente 20% pero puede alcanzar el 30%). Las pruebas de funcin tiroidea en la enfermedad de Graves revelan un nivel suprimido de tirotrofina srica y niveles elevados de T4 y T3 sricas. Un nivel de tirotrofina srica suprimido con valores normales de T4 y T3 se conoce como hipertiroidismo subclnico. La oftalmopata de Graves aparece en el 30 a 50% de los pacientes con enfermedad de Graves pero se detecta en ms del 80% de los pacientes sometidos a estudios por imgenes orbitales. Las manifestaciones de la oftalmopata, cuya gravedad es variable, evolucionan independientemente de la enfermedad tiroidea. Puede presentar con proptosis, edema periorbitario e inflamacin, queratitis por exposicin, fotofobia, infiltracin de los msculos extraoculares y abertura de la hendidura palpebral (producida por la mayor estimulacin adrenrgica). Las mujeres sufren la enfermedad en una proporcin 5 a 10 veces mayor que los hombres. El pico de incidencia ocurre entre los 40 y los 60 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad. La tasa de concordancia entre gemelos homocigotos es del 35%. En las personas predispuestas genticamente hay factores que pueden desencadenarla, como el estrs, la infeccin y un parto reciente. Se han identificado varios locus genticos asociados que confieren susceptibilidad a la enfermedad de Graves sola o acompaada por la tiroiditis de Hashimoto. Una historia familiar de enfermedad tiroidea, especialmente en familiares maternos, se asocia con mayor incidencia de enfermedad de Graves y con una edad menor de comienzo. Manifestaciones clnicas Los sntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves son: Prdida de peso Intolerancia al calor Trastornos del sueo Temblores Aumento de la frecuencia defecatoria Debilidad de los msculos proximales Irritabilidad Irregularidades menstruales Los signos ms comunes son: Taquicardia Mirada fija Aumento de la hendidura palpebral Proptosis Bocio Temblor de reposo Hiperreflexia Calor Piel hmeda Piel lisa

Signos ms raros (<1%): Dermopata (por ej., mixedema pretibial) Acropaquia tiroidea (dedos hipocrticos o en palillo de tambor) Los hombres con enfermedad de Graves pueden tener: Ginecomastia Disminucin de la libido Disfuncin erctil La prdida de peso, tanto a expensas de la grasa como de la masa corporal magra es comn, a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de alimentos. La enfermedad de Graves se asocia con una menor calidad de vida debido a los efectos metablicos del exceso de hormona tiroidea, la presencia de anticuerpos de los receptores de tirotrofina (trastornos del sueo y labilidad emocional) y los efectos estticos (bocio y oftalmopata). Los pacientes de ms edad, comparados con los jvenes, tienen ms taquicardia y temblor, y presentan con ms frecuencia adelgazamiento y depresin (hipertiroidismo aptico). Las manifestaciones cardiovasculares, especialmente la fibrilacin auricular, son comunes en los mayores de 50 aos.

Exmenes Diagnsticos
Laboratorio Tirotrofina T4 libre T3 total y T3 libre Anticuerpos antitiroideos Inhibicin del receptor de unin a la tirotrofina Inmunoglobulina estimulante de la tiroides Antiperoxidasa Imgenes Ecografa tiroidea Centellograma de captacin de iodo Tomografa computarizada o resonancia magntica del cuello Imgenes orbitarias La presencia de anticuerpos en la enfermedad de Graves es til para evaluar ciertas enfermedades, pero no se solicitan sistemticamente para el diagnstico de la enfermedad o el control de su actividad. Es escaneo 24 horas despus de la administracin de Iodo radioactivo (I131) brinda una medida de la captacin de Iodo. Est indicado en pacientes con sospecha de tiroiditis indolora y en quienes presentan una glndula tiroides irregular o nodular.

En la enfermedad de Graves la ecografa Doppler puede mostrar un aumento del flujo sanguneo mientras que el flujo disminuido es caracterstico de la tiroiditis, aunque a veces estas dos enfermedades se superponen y los hallazgos dependen del instrumento y el operador. Los ndulos no funcionantes deben hacer sospechar un cncer tiroideo, y est indicada la ecografa y la aspiracin por puncin con aguja fina para el examen citolgico. Algunos estudios indican que el cncer tiroideo papilar en un paciente con enfermedad de Graves es ms agresivo que en los pacientes sin dicha enfermedad. Estudios oftalmolgicos La medicin de la prominencia ocular por medio de un exoftalmmetro puede comparar los cambios a travs del tiempo. El campo visual, como as las imgenes orbitarias son tiles en algunos pacientes; los pacientes con sntomas importantes deben ser derivados al oftalmlogo. Otros estudios diagnsticos En pacientes con arritmias, el electrocardiograma permitir confirmar o descartar la fibrilacin auricular. Las mujeres posmenopusicas y otros pacientes en riesgo de prdida sea previos o coincidentes con la enfermedad de Graves requieren una densitometra. Los bocios grandes pueden provocar obstruccin de la va area o esofgica, causando trastornos respiratorios o disfagia, pudiendo comprobarlo con una tomografa computarizada o una resonancia magntica del cuello. Tratamiento Las opciones teraputicas son las siguientes: Frmacos antitiroideos I131

Ciruga En un estudio aleatorizado comparativo se comprob que las tres opciones tienen una eficacia similar, aunque la tasa de recaida fue mayor en los pacientes que recibieron antitiroideos (40%) comparados con los tratados con I131 (21%) y ciruga (5%). Tratamiento farmacolgico Los frmacos antitiroideos, especialmente las tionamidas (propiltiouracilo o metimazol), suelen utilizarse como tratamiento primario e interfieren principalmente con la sntesis de hormona tiroidea. El uso de estos frmacos como tratamiento inicial depende de la zona geogrfica. Son ms usados en Europa y Asia mientras que en Estados Unidos es ms utilizado el I131. Algunos estudios comparativos observaron ms ventajes del metimazol sobre el propiltiouracilo (vida media ms larga y menos efectos colaterales). Los efectos secundarios de ambos frmacos reconocidos son las erupciones, artralgias, inflamacin heptica y agranulocitosis (esta ltima: 0,1 a 0,3% de los casos). La agranulocitosis se manifiesta con fiebre, dolor de garganta y lceras en la boca, debiendo confirmar inmediatamente su presencia mediante un recuento de leucocitos y suspender la medicacin. No se recomienda el control prospectivo del nmero de leucocitos ya que la agranulocitosis es de carcter agudo y no se detecta por la vigilancia peridica. Puede aparecer en

cualquier momento del tratamiento y tiene ms posibilidad de producirse en pacientes mayores y personas que reciben dosis ms elevadas de antitiroideos. El aumento de las aminotransferasas puede deberse al efecto directo de la hormona tiroidea sobre el hgado como as de los antitiroideos. El tratamiento de la enfermedad provoca aumento de peso (4,5 kg aproximadamente) debido a la normalizacin del metabolismo alterado en la enfermedad de Graves. A las 3 a 4 semanas del tratamiento comienza la mejora de la mayora de los sntomas. Mientras tanto, se puede administrar un curso corto de bloqueantes adrenrgicos para mejorar el temblor, las palpitaciones y la sudoracin. La dosis de antitiroideos debe ajustarse hasta normalizar T3 y T4 y despus mantener el nivel normal de tirotrofina. La tasa promedio de remisin (menos observada en hombres >40 aos y pacientes con enfermedad ms activa) es del 30 al 50% pero la recada ocurre en ms del 50%. Con respecto a las tasas de remisin en relacin con la duracin del tratamiento o el tratamiento adyuvante con T4, los resultados de los estudios no son coincidentes. Tratamiento con I131 El Iodo radioactivo puede usarse como tratamiento inicial o luego del tratamiento farmacolgico. Tres a 7 das antes de su administracin se deben suspender los antitiroideos para evitar la disminucin de su accin. Antes de iniciar el tratamiento se har un estudio de captacin de I131de 24 horas, ya que la captacin difusa del I131 confirma el diagnstico de enfermedad de Graves. El porcentaje de captacin (solo o en combinacin con el tamao de la glndula) tambin se utiliza para calcular la dosis de I131, aunque algunos mdicos usan una dosis fija de Iodo sin tener en cuenta la captacin. El objetivo de este tratamiento es provocar un hipotiroidismo para evitar la recurrencia de la enfermedad, lo que se consigue en aproximadamente el 80% de los pacientes, Todas las mujeres en edad reproductiva deben hacerse una prueba de embarazo inmediatamente antes del tratamiento. El excedente de I131 se excreta por orina, exponiendo al contenido plvico a la accin de la radiacin, atraviesa la placenta y puede ser captado por la glndula tiroides del feto al final del primer trimestre de gestacin o despus. Aunque la vida media del I131 es solo de 1 semana, suele indicarse a mujeres sin inters de concebir en los 6 a 12 meses siguientes al tratamiento con I131. Los efectos colaterales son una forma de tiroiditis por radiacin que causa dolor en el cuello y en algunos casos, un aumento transitorio de hormona tiroidea. El riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos cnceres que aparece en pacientes hipertiroideos con bocio multinodular txico que se observa despus del tratamiento con I131 no se observa en la enfermedad de Graves tratada con I131 lo que se debera ms al hipertiroidismo que al tratamiento con iodo. Varios estudios comprobaron una asociacin entre el empeoramiento de la oftalmopata de Graves grave y el I131, no as en pacientes con oftalmopata leve. Un curso de 3 meses de prednisona redujo el nmero de pacientes con empeoramiento de la oftalmopata. Si bien en los hombres se observ una disminucin de la testosterona, no tuvo efectos sobre la concentracin espermtica o la funcin testicular en forma permanente. Ciruga La ciruga es el tratamiento menos utilizado pero puede ser efectivo en pacientes bajo ciertas situaciones clnicas, como en pacientes con complicaciones del tratamiento farmacolgico, embarazadas que requieren dosis elevadas de antitiroideos, pacientes que rechazan el tratamiento radioactivo o que tienen bocios grandes o ndulos sospechosos y, para pacientes que desean un tratamiento rpido y definitivo. Se recomienda hacer un tratamiento preoperatorio con ioduro de potasio supersaturado, solucin de Lugol o ipodato, un agente de contraste radiogrfico iodado, dado que disminuyen la produccin y liberacin de hormona tiroidea y la vascularizacin de la glndula.

Tratamiento de la oftalmopata Se utilizan glucocorticoides sistmicos e intraoculares, antiinflamatorios e inmunosupresores, radiacin y una serie de procedimientos quirrgicos.