Вы находитесь на странице: 1из 15

ACCESOS VASCULARES COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentacin es la sptima de una serie de 10 captulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante ms de 25 aos de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarn y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extrados de mltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catlogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales sern reseados en el ltimo captulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografa, para quien desee ampliar toda la informacin aqu vertida.

CAPITULO VII
CLASIFICACIN SEGN LA TCNICA DE COLOCACIN AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A. ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES PROFESOR UNIVERSITARIO DOCENTE DE LA CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN CIRUGA GENERAL DE LA U.N.R. DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE ROSARIO

Uno ensea lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer


Psi. Silvia Salinas

Volvamos a la clasificacin inicial, y habiendo visto la clasificacin de los accesos vasculares, segn su localizacin y segn el tiempo de permanencia, duracin o estancia de los mismos, nos toca el turno de clasificarlos segn la tcnica que realicemos para su confeccin.

LOS ACCESOS VENOSOS SEGN LA TCNICA UTILIZADA


De acuerdo a la tcnica con la cul realice el acceso venoso, este puede clasificarse de la siguiente manera:

TCNICA DE SELDINGER CLSICA TCNICA DE SELDINGER CON JERINGA DE RAULERSON TCNICA DE SELDINGER CON BULBO DE RAULERSON TCNICA DE SELDINGER CON CATETER DE LITTLEFORD VENOPUNCIN DIRECTA: Punciones perifricas, punciones venosas
centrales con tcnica catter por dentro de aguja.

VENODISECCIN: Colocacin de un catter venoso mediante la diseccin


quirrgica del vaso.
2

LA TCNICA DE SELDINGER:

Indudablemente este apellido revolucion, la historia de los ACCESOS VASCULARES. Tan importante fue su descubrimiento, que creo que merece la pena que transcriba aqu, una adaptacin de un texto publicado en un Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:104, donde se describe quien y como se describi esta genialidad. Hace 60 aos un residente de primer ao de radiologa describi el simple mtodo de introduccin de un catter percutneamente en el lecho vascular. Fue Sven Ivar Seldinger fue un radilogo sueco nacido el 19 de abril de 1921 en Mora, Dalecarlia. Comenz sus estudios mdicos en el Instituto Karolinska de Estocolmo en 1940 y se gradu de Licenciado en Medicina en 1948. En 1950 comenz su entrenamiento en radiologa -esta cosa con fotos que me fascina- dijo una vez, donde fue miembro del staff mdico hasta 1966 y fue justamente en la universidad clnica de Karolinska, y cursando su primer ao de residencia, donde concibi su genial idea en 1952. En Pioneers of angiography l mismo coment cmo sucedi esto:

Me encontraba luchando con el problema de desarrollar un mejor mtodo de cateterismo cuando tuve un severo ataque de sentido comn: despus de un intento fallido de utilizar esta tcnica me encontr decepcionado, con tres objetos en mi mano: una aguja, un alambre y un catter, y en una fraccin de segundos me di cuenta en qu secuencia debera utilizarlos: coloco la aguja, por dentro el alambre, retiro la aguja, avanzo el catter sobre el alambre y retiro el alambre". S.I. Seldinger (1952)
Luego de su publicacin en Acta Radiolgica en 1953, la tcnica fue adoptada en todo el mundo como el menos traumtico y ms eficaz de todos los mtodos de acceso a la luz del sistema vascular.

Esto revolucion la radiologa marcando el comienzo de una nueva era en la angiografa diagnstica y teraputica, pero la tcnica de Seldinger ha traspasado la barrera de la radiologa, y es utilizada hoy como un mtodo de rutina en la medicina moderna por miles de mdicos en diferentes especialidades. El mtodo tal cual el lo describiera consiste en los siguientes pasos y constaba solo de tres elementos AGUJA, ALAMBRE Y CATETER, hay en da, las empresas productoras de dispositivos vasculares han perfeccionado la tcnica original, creando alambres
3

(Guas) atraumticas, agujas de espesor mnimo y adecuado filo y ngulo de biselado, dilatadores ad hoc y catteres de materiales que permiten un fcil deslizamiento sobre la gua. Veremos cmo era la tcnica original y como es hoy. La tcnica original publicada en el Acta Radiolgica del ao 1953, consista en 6 simples pasos, cuyas imgenes se transcriben del articulo original.

LA TCNICA DE SELDINGER

1. EN EL PASO 1 SE INTRODUCA UNA AGUJA DE DELGADO ESPESOR EN LA LUZ DEL VASO. 2. EN EL SEGUNDO PASO, A TRAVS DE LA AGUJA COLOCADA EN LUZ VASCULAR, SE AVANZABA LA GUA METLICA DENTRO DEL VASO.

3. EN ESTE PASO SE RETIRABA LA AGUJA, DEJANDO COLOCADA LA GUA METLICA EN LA LUZ DEL VASO. 4. EN EL PUNTO 4 Y COMO OPCIONAL, SE AGRANDABA EL SITIO DE LA PUNCIN CON UN BISTUR NUMERO 11.
4

5. PASO EN QUE TENIENDO COMO GUA AL ALAMBRE DENTRO DEL VASO, SE DESPLAZABA SOBRE ELLA, EL CATETER, GIRNDOLO MIENTRAS SE LO DESLIZABA DENTRO DE LA LUZ DEL VASO. 6. FINALMENTE, EL ALAMBRE GUA ERA RETIRADO A TRAVS DEL CATETER, QUEDANDO ESTE COLOCADO EN LA LUZ DEL VASO. Hoy la tcnica, bsicamente sigue siendo la misma, solo que hay mejores dispositivos que permiten hacer de esta tcnica, algo aun ms seguro y menos traumtico. Se mostraran algunas imgenes a manera de documentar lo antepuesto.

1.

PUNCIN DEL VASO CON AGUJA FINA, LA CUAL, SI BIEN DEPENDE DEL KIT O DEL CATETER Y DE LA MARCA, HABITUALMENTE ES UNA AGUJA DE CALIBRE 18 Ga DE UNOS 6.35 cm a 6.50 cm DE LONGITUD.

2. UNA VEZ QUE SE OBTIENE ADECUADO FLUJO DE SANGRE, SE RETIRA LA JERINGA DE LA AGUJA. LAS JERINGAS SUELEN SER DE 5 cc, NO MAS GRANDES QUE ESTO Y SI ES UN PICO LUER SLIP, SE DESCONECTARA GIRANDO SIMPLEMENTE CON UN CUARTO DE VUELTA, MIENTRAS QUE SI ES UNA JERINGA CON PICO O CONO LUER LOCK, HABR QUE ROTAR LA JERINGA SOBRE LA AGUJA HASTA DESACOPLARLA, POR ELLO ES QUE HABITUALMENTE SON JERINGAS LUER SLIP).
5

3. EN EL PASO 3, Y UNA VEZ RETIRADA LA JERINGA, SE TAPA EL CONO DE LA AGUJA O BIEN SE LE PIDE AL PACIENTE QUE NO RESPIRE, COMO UNA FORMA DE EVITAR LA ASPIRACIN Y ENTRADA DE AIRE A LA LUZ VASCULAR. 4. LUEGO SE CONECTAR AL PABELLN O CONO DE LA AGUJA, EL SISTEMA DE AVANCE DE LA GUA METLICA, LA CUAL SUELE SER UNA GUA METLICA EN J DE 0.032 In, LA CUAL SE AVANZA DENTRO DEL LUMEN DEL VASO.

5. COLOCADA LA GUA METLICA (J WIRE GUIDE), SE PUEDE RETIRAR LA AGUJA, DEJANDO AS COLOCADA LA GUA EN EL VASO. 6. EL PASO SIGUIENTE CONSISTE EN AMPLIAR EL SITIO DE INGRESO DEL CATETER (ANTES DEL DILATADOR Y/O DEL INTRODUCTOR, SEGN LO QUE SE DESEE COLOCAR), MEDIANTE LA AMPLIACIN DEL ORIFICIO DE ENTRADA DE LA GUA EN LA PIEL, CON UN BISTUR DE PUNTA, UTILIZANDO PARA ELLO UNA HOJA N 11.

7. HECHO LO ANTERIOR SE PROCEDE A DESLIZAR UN DILATADOR DE PLSTICO, QUE VARIAR EN DIMETRO SEGN EL CATETER A UTILIZAR (Cantidad de FRENCHS, luces o utilidad), EL CUAL SOLO DEBE DILATAR LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO, CON LO QUE SE RESALTA QUE NO SE DEBE AVANZAR EL DILATADOR DENTRO DE LA LUZ DE VASO, DADO QUE ESTE NO SE DEBE DILATAR, Y MAS AUN, LA INTRODUCCIN DE ESTE ELEMENTO, LESIONARA EL ENDOTELIO VASCULAR.
6

8. LUEGO QUEDA SOBRE LA GUA METLICA Y HECHO EL TRAYECTO POR EL CUAL SE DESLIZARA EL CATETER, DESLIZAR EL MISMO. SI EL CATETER TUVIESE VARIAS LUCES, PREVIAMENTE DEBER CORROBORAR, POR CUAL DE LOS LMENES SALDR LA GUA, PROCEDIENDO A COLOCAR LOS CAPS PROTECTORES EN LOS HUBS DE LAS LUCES RESTANTES A FIN DE EVITAR LA PERDIDA DE SANGRE Y LA ENTRADA DE AIRE. GIRANDO SUAVEMENTE Y EJERCIENDO UNA LEVE PRESIN SE INTRODUCE EL CATETER DENTRO DEL VASO.

9. FINALMENTE Y YA COLOCADO EL CATETER EN EL SITIO IDEAL Y CORRECTO <ESTO ES FUNDAMENTAL>, SE PROCEDE AL RETIRO DE LA GUA METLICA, O GUA EN J, TAPANDO EL HUB CON EL DEDO HASTA COLOCAR EL DISPOSITIVO DE PERFUSIN Y COMENZAR LA INFUSIN. Coincido con el artculo mencionado precedentemente de un Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:104, en que SIN LUGAR A DUDAS TODOS LOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA DEBEMOS RENDIRLE TRIBUTO A UN JOVEN MDICO EN FORMACIN QUE EN "UN

SEVERO ATAQUE DE SENTIDO COMN" CAMBI LA HISTORIA.

MODIFICACIONES A LA TCNICA ORIGINAL DE SELDINGER


Se incluyen en este grupo las siguientes tcnicas:

1. USO DE LA JERINGA DE RAULERSON 2. USO DEL BULBO DE RAULERSON - RAULERSON ONE-STEP 3. USO DE UN CATETER CORTO O DE LITTLEFORD

1. TCNICA DE SELDINGER MODIFICADA CON JERINGA DE RAULERSON:


La tcnica descripta por Seldinger all por el ao 1952/3, no cabe dudas que revolucion la forma de confeccionar un acceso vascular. No obstante ello y atento a algunas dificultades que en ciertas ocasiones se presentan al realizar dicha tcnica, la empresa
7

ARROW, una de las empresas lderes en el desarrollo de dispositivos para accesos vasculares, desarrollo dos modificaciones a la tcnica original de Seldinger. La primera de ellas, fue la fabricacin de la JERINGA DE RAULERSON, marca registrada de ARROW, que tiene como novedoso el hecho de que fue diseada para que la gua metlica (cuerda de piano, pelo o J guide) sea introducida por dentro de la aguja, una vez que la misma alcanzo la luz del vaso, SIN TENER QUE DESCONECTAR EL EJE FORMADO POR AGUJA. JERINGA, vale decir que evita el movimiento de desconexin de la jeringa del cono de la aguja, acto este que en muchos caso, cuando el operador no es lo suficientemente hbil o no est habituado a realizarlo, hace que la aguja se salga de la luz del vaso y se pierda el acceso. El paso que se evita con la JERINGA DE RAULERSON, es el que aparece en la imagen siguiente.

Es jeringa muy ingeniosa, consta de un embolo, que permite como se ve en la foto, el paso a su travs, de la gua metlica, sin desconectar la misma de la aguja, con lo cual una vez pasada la gua metlica se retira directamente jeringa y aguja al mismo tiempo con la seguridad de que la gua ya est en la luz del vaso y el procedimiento se continuar como la tcnica de Seldinger tradicional lo describiera.

JERINGA DE RAULERSON DE ARROW (FOTO I *)

JERINGA DE RAULERSON DE ARROW (FOTO II *)


8

*NOTESE EN AMBAS FOTOS, EL SISTEMA DE AVANCE PATENTADO POR ARROW, QUE SE CONECTA DIRECTAMENTE AL EMBOLO DE LA JERINGA Y SE HACE PROGRESAR POR SU PARTE MEDIA, SIN TENER QUE DESCONECTAR LA JERINGA DE LA AGUJA, LA CUAL PERMANECE EN LA LUZ DE LA VENA, EMERGIENDO LA PUNTA FLEXIBLE EN J (J SPRING-WIRE GUIDE) (FOTO I) *JERINGA DE RAULERSON CONECTADA A LA AGUJA Y CON GUIA (SPRING-WIRE GUIDE) PASADA POR EL EJE JERINGA-AGUJA Y SISTEMA DE AVANCE DE ARROW (ARROW ADVANCER) (FOTO II)

2. TCNICA DE SELDINGER MODIFICADA CON BULBO DE RAULERSON RAULERSON ONE-STEP


No tiene que ver especficamente con la JERINGA DE RAULERSON, Raulerson patento este dispositivo a travs de la empresa MEDCOMP, que tiene el mismo principio de la jeringa. Tanto la jeringa, como la BOMBILLA O BULBO de Raulerson, persiguen el mismo objetivo y que es evitar el desacople del eje jeringa-aguja, minimizando as, la posibilidad de salirnos de la luz del vaso cuando pasemos la gua metlica.

En la foto se muestra el BULBO BOMBILLA RAULERSON ONE-STEP, vale decir la Bombilla o Bulbo Introductor/a en UN SOLO PASO.

Como puede observarse en la imagen, el BULBO del RAULERSON ONE-STEP, de la casa MEDCOMP, ofrece un diseo nico que permite el acceso a la vena de eleccin sin el uso de la jeringa unida a la aguja, utilizando una sola mano, gracias a su bulbo, lo que hace innecesario el uso de una jeringa, de presin negativa, de maniobras de desconexin, de movimientos extras y de riesgos asociados a todas estas maniobras. La entrada a la luz del vaso se verifica por el flash de sangre que ingresa al bulbo, que es transparente y permite su fcil identificacin. Adems, el HUB del bulbo del Raulerson One-Step, evita la prdida de sangre a su travs, gracias a una vlvula integral ubicada en el mismo, lo cual no permite derrame de sangre, cosa comn al desconectar la jeringa del cono de la aguja, y adems esta vlvula evita la posibilidad de ingreso de aire, con lo cual el riesgo de embolismo areo desaparece por completo. El dispositivo RAULERSON ONE-STEP, permite, gracias a un conector universal, adaptarse a cualquier dimetro de aguja y de de guas metlicas de uso habitual.
9

3. TCNICA DE SELDINGER MODIFICADA CON EL USO DE CATETER CORTO O DE LITTLEFORD


La otra modificacin que le se le hiciera a la tcnica originalmente descripta por Seldinger, fue la conocida como la variante de LITTLEFORD, sistema patentado por este, pero desarrollado para los sistemas de la empresa ARROW. En esta variante se introduce al equipo (KIT SET) de acceso vascular, un angiocatter (CATETER SOBRE AGUJA), que permite que una vez alcanzada la luz del vaso, se deslice dicho catter corto, pero un poco ms largo que un angiocath comn, (CATTER DE 18 Ga DE , CON UNA LONGITUD DE 6.35 cm, MONTADO SOBRE UNA AGUJA 20 Ga DE ), el que una vez dentro de la luz del vaso, permite retirar la aguja y dejar colocado el catter, por dentro del cual se pasara la gua metlica, ya sin riesgos de salida accidental de la aguja de la luz venosa al desconectarla de la jeringa. Una vez ms, lo que busca la tcnica de LITTLEFORD, es minimizar el riesgo del paso DESCONEXIN AGUJA-JERINGA, al igual que lo hacia el uso de la jeringa de RAULERSON.

En este paso de la tcnica original de Seldinger es el momento en que si la jeringa no es retirada y desconectada de la aguja con mucha suavidad, la punta de esta ltima puede salirse la luz del vaso y la gua no progresar. Tanto el uso de la jeringa de Raulerson, como la variante de LITTLEFORD, intentan evitar este paso.

MODIFICACIN DE LA TCNICA DE SELDINGER ORIGINAL, MEDIANTE EL USO DE UN CATTER SOBRE AGUJA, DE 18 Ga DE , CON UNA LONGITUD DE 6.35 cm, Y UNA AGUJA 20 Ga DE , QUE PERMITE EL RETIRO DE LA AGUJA, QUEDANDO COLOCADO EN LA VENA EL CATTER CORTO, POR EL CUAL SE AVANZA EL GUA METLICA QUE SE MUESTRA EN LA PARTE INFERIOR DE LA FOTO (ARROW ADVANCER). 10

LAS VENODISECCIONES: (Diseccin quirrgica de la vena)


La diseccin venosa no ser considerada en este captulo, pues ha cado prcticamente en el desuso, por mltiples motivos, entre los que se encuentra el principal y que es LA INUTILIZACIN DEFINITIVA DE LA VENA. Sin embargo deber ser tenida en cuenta en casos muy seleccionados, cuando las venopunciones estn formal y absolutamente contraindicadas o bien no se logren realizar.

11

RESUMEN

LAS VAS VENOSAS SEGN LA TCNICA UTILIZADA PARA REALIZARLAS TCNICA DE SELDINGER

A manera de resumen de todo el procedimiento, se detallar a continuacin las tcnicas de colocacion de un PICC. Primeramenta con la tcnica clasica de Seldinger.

TCNICA DE COLOCACIN DE UN PICC POR VA DE SELDINGER CLSICA

12

RAULERSON ( Jeringa y Bulbo)

LITTLEFORD

TCNICA ALTERNATIVA. COLOCACIN CON PUNCIN DIRECTA Y USO DE INTRODUCTOR PEEL-AWAY


La tcnica mostrada de los cinco pasos de los esquemas de colocacin de un PICC mostrados precedentemente, demuestran la forma ms comn de colocar, no solo un PICC, sino la mayora de los catteres venosos centrales, mediante la tcnica que describiera Seldinger en 1953. Pero, las distintas empresas han desarrollada sistemas de colocacin que modifican la tcnica de Seldinger, mediante el uso de dispositivos introductores PEEL-AWAY SHEAT, lo cual permite hacer ms fcil la colocacin del catter a la vez que evita su manipulacin. En el esquema que sigue se muestra como colocar un catter venoso (En este caso un PICC), mediante el uso de la tcnica de puncin directa de la vena con dispositivo PEELABLE SHEAT, o vaina pelable segn su traduccin literal, OVER NEEDLE sobre aguja. Este sistema o dispositivo, tambin es conocido como chaucha por muchos cirujanos, o su denominacin en ingls PEEL AWAY SHEAT. La tcnica que se describir en los esquemas, permite que en un solo movimiento se punce la vena mediante el sistema introductor, sobre la aguja, todo lo cual se introduce dentro de la luz venosa en un solo gesto. Aqu no se utiliza la gua metlica, por lo
13

cual una vez dentro de la luz venosa, se retira la aguja y queda colocado directamente el sistema de introduccin del catter central, que en este caso puntual (PICC), se trata de un catter con proteccin (de ARROW). Esta tcnica conlleva menor manipulacin y contacto directo con el catter venoso central (PICC).

14

VENODISECCIN

15

Вам также может понравиться