Causalidad en epidemiologa Magali Caraballoso El objetivo de la epidemiologa es promover la salud y prevenir y controlar las enfermedades a travs del conocimiento

de las causas de los problemas de salud y de cmo intervenir para modificarlas. El concepto de causa es importante en el campo de la salud pblica, no solo para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento, sino para mantener la salud de la poblacin. Tiene diferentes significados en distintos contextos, y ninguna definicin es apropiada en todas las ciencias por igual. Es fuente de muchas controversias en salud pblica y ha variado mucho a travs del tiempo. La causa de una enfermedad es un evento, condicin, caracterstica o una combinacin de 58 esos factores que tienen un importante papel en la presencia de determinado estado morboso. Ella es suficiente cuando inevitablemente produce una afeccin y es necesaria, si la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. En general, una causa suficiente no es un solo factor, muy al contrario, casi siempre tiene varios componentes, por ejemplo, el tabaquismo es uno de los componentes de la causa suficiente del cncer de pulmn, pero no es suficiente por s sola, ya que muchas personas fuman y no desarrollan esta dolencia. La revolucin industrial y el naciente desarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulso al desenvolvimiento de la epidemiologa y renovado matiz a la concepcin causal de los estados morbosos. El descubrimiento de bacterias especficas como causa de muchas enfermedades infecciosas, influy durante mucho tiempo en las ideas sobre el origen de las afecciones. Se busc para cada enfermedad una explicacin etiolgica simplista. En la actualidad se han estructurado enfoques mucho ms avanzados, a partir del estudio del proceso salud-enfermedad desde posiciones de la epidemiologa, la ecologa y las ciencias sociales, superando as las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. Modelos causales En los ltimos 100 aos, tres de estos modelos han estado presentes en los estudios epidemiolgicos. El primero y ms simple de ellos en epidemiologa es el de una causa-un efecto. Una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Fue muy utilizado a partir de los descubrimientos de la microbiologa en los aos finales del siglo XIX y principios del XX, cuando las enfermedades infecciosas predominaban. Este modelo explicativo y de corte monocausal dio origen, luego, al llamado modelo ecolgico, segn el cual los problemas de salud se explicaban por la relacin agente-husped, en un determinado ambiente. Los trabajos de Pasteur sobre los microorganismos y basados en el modelo causal una

causa-un efecto derivaron en la formulacin, primero por Henle y despus por Koch, de las reglas para determinar si un organismo vivo especfico era la causa de una determinada enfermedad. Para ello, el organismo patgeno debe: - Estar presente en todos los casos de la enfermedad. - Poder aislarse en cultivo puro. - Causar la enfermedad, cuando se inocula en un animal susceptible. - Poder recuperarse del animal inoculado. En la mayora de las enfermedades, infecciosas y no infecciosas, las reglas anteriores son inadecuadas. En ocasiones, el organismo causal puede desaparecer cuando una enfermedad se desarrolla, lo que hace imposible demostrarlo en la persona enferma. El segundo modelo, ms complicado, es el de mltiples causas-un efecto. Se comenz a usar cuando apareci la transicin en los perfiles epidemiolgicos en algunos pases, al disminuir las enfermedades infecciosas y aumentar las crnicas. El tercero, mltiples causas-mltiples efectos, es muy complejo y el ms aceptado en la actualidad. Evolucin histrica y otros modelos causales McMahon (1965) fue quien primero habl de una red de causalidad, pero como una cadena lineal de causalidad, en lugar de una interrelacin complicada de numerosos factores. Njera (OMS/OPS, 1988) la llama maraa, red enmaraada de la causalidad. l plantea que la razn de que todava pensemos en las causas de las enfermedades desde el punto de vista de uno, dos o, cuando mucho, unos pocos factores, es porque estamos atenidos al enfoque newtoniano. No podemos comprender la red de 59 causalidad porque esto sera comparable a comprender la definicin de la relatividad. La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del por qu de la presentacin de la enfermedad, incluso definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal tampoco logra dar respuesta a los problemas aqu planteados. Las razones de esta insuficiencia son de distinto orden. La ms profunda, quizs, est dada por su conceptualizacin declaradamente agnstica, que plantea la paradoja de proponerse explicar la causa a partir de la suposicin de la imposibilidad de conocer la esencia de las cosas. La limitacin ms inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su reduccin de la realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la generacin de la enfermedad est dada por su distancia de ella. As definida la causalidad, lo social y lo biolgico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a factores de riesgo que actan de igual manera; por ejemplo, en el cncer de pulmn se plantea como causa el tabaquismo, por ser la ms cercana, ya que es la que presenta una mayor fuerza de asociacin, sin embargo, poco

se habla del papel de las transnacionales del tabaco como causa que quizs constituya la verdadera esencia del problema. En 1974, Lalonde public Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses. Este documento se aparta de los conceptos biologicistas y reconoce otros factores importantes en los problemas de salud, aunque coloca lo social en el mismo plano que los otros factores del ambiente y le da un peso excesivo al estilo de vida dentro de los determinantes del proceso salud-enfermedad. Luego Morris (1975) y otros autores propusieron otros modelos. Es insostenible explicar la enfermedad como el simple efecto de la actuacin de un agente, como se pretende hacer en el modelo monocausal; pero tambin el modelo multicausal, tal como ha sido formulado por McMahon, resulta limitado para explicar la afeccin en los trminos aqu planteados. De ah la necesidad de investigar los aspectos sociales del complejo causal, en funcin de un conjunto de enfermedades y no de una en particular, ya que la expresin especfica de ellos puede asumir distintas formas. En realidad el hecho de no asumir que lo social se articula distinto con el proceso salud-enfermedad que lo bioqumico-fsico, justifica en parte los resultados contradictorios de la investigacin sobre la patogenia de los factores sociales. Algunos de los integrantes de la medicina social latinoamericana han intentado una segunda va de teorizar las articulaciones internas y externas del proceso salud-enfermedad, al enfatizar que adems de estar socialmente determinado, tiene carcter social en s mismo. Es decir, no se restringen a enunciar que los procesos sociales determinan un conjunto de factores de riesgo, sino que intentan comprender la interrelacin dinmica entre lo social y lo biolgico, y postulan, sin embargo, la jerarquizacin de este por aquel. Lo que plantean, pues, es que esta interrelacin no puede ser reducida a constelaciones particulares de factores de riesgo, sino que tiene que ser pensada en funcin del contenido de los procesos sociales que transforman los procesos biolgicos de un modo ms complejo que el simple cambio en las probabilidades de estar expuesto a tal o cual factor de riesgo. Esta manera de ver la determinacin del proceso salud-enfermedad colectiva, guarda estrecha relacin con la concepcin terica de lo social. Inferencia causal El criterio de causalidad se establece en un proceso continuo de desarrollo. Este criterio incluye los valores que nosotros seleccionamos para atribuirlos a las propiedades de nuestras observaciones. La bsqueda de relaciones de causa-efecto entre los fenmenos de la naturaleza parece ser

una de las caractersticas constitutivas de la mente humana. No basta la identificacin de los fenmenos; una vez que estos han sido caracterizados, de inmediato se exploran sus vnculos con aquellos que los rodean y en particular se inicia la investigacin de las posibles relaciones causales entre ellos. En el pensamiento mdico, las relaciones causa-efecto adquieren su mayor importancia para 60 identificar las relaciones causa-enfermedad. La posibilidad de determinar las causas de un proceso patolgico permite o facilita establecer medidas preventivas, el diseo de mtodos diagnsticos y procedimientos teraputicos. La complejidad de los nexos causales que ocurren en los sistemas biolgicos, consecuencia de su propia complejidad y naturaleza, exige que la bsqueda de la asociacin entre fenmenos y el establecimiento de sus posibles vnculos causales se realice en modelos ms simples, los cuales permitan disminuir y controlar el nmero de variables o factores objeto de estudio; ello tiene la finalidad de poder poner de manifiesto las caractersticas de la asociacin entre un nmero reducido de fenmenos, sin la interferencia del incontable nmero de factores que concurren en cualquier sistema biolgico en condiciones normales. Los hallazgos obtenidos como resultado del estudio de dichos modelos debe ser evaluado, tanto en lo que tiene que ver con la validez de las relaciones causales descubiertas, como en la capacidad de generalizar dicha caracterizacin a las poblaciones humanas objeto de la investigacin mdica. La contradiccin entre la validez de los resultados y su representatividad ha originado que la investigacin biomdica ocurra en un amplsimo espectro de sistemas de complejidad variable que tiene por un extremo, el experimento in vitro, donde se estudian interacciones entre molculas en un medio de composicin y complejidad mnima en el que existe un mximo de certeza sobre resultados no representativos; por el otro, la investigacin epidemiolgica, mediante la cual los fenmenos se analizan en grandes poblaciones colocadas en su medio habitual, donde estn presentes, en toda su complejidad, los factores biolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales que actan sobre ella, por lo que sus resultados son aplicables a todas las poblaciones similares, pero donde es muy difcil establecer la validez de las asociaciones encontradas y, sobre todo, donde es ms problemtica la inferencia de relaciones causales entre los fenmenos que se suponen asociados. Entre ambos extremos metodolgicos se encuentran las investigaciones en fracciones subcelulares, clulas, tejidos u rganos aislados,

modelos animales y la investigacin clnica in vivo. La aplicacin sucesiva de dichos modelos para resolver problemas concretos y la confirmacin o rechazo de conjeturas e hiptesis entre ellos, es el camino que ha servido para el desarrollo de la medicina y el incremento de la salud pblica en los ltimos aos. En nuestro caso, el establecimiento de las relaciones causales se concentra en el problema de determinar la relacin exposicin-enfermedad. Para ello, el punto de partida es poner de manifiesto una asociacin entre ambos fenmenos y, a continuacin, dilucidar el tipo de vnculo, causal o no causal, entre ambos. Este ejercicio, visto como un proceso de adquisicin de informacin, presenta dos problemas diferentes. Uno es valorar la validez de la estimacin del grado de asociacin entre la exposicin a un factor potencialmente causal y la incidencia de la enfermedad, y el otro, el procedimiento de inferencia de relaciones causales a partir de los resultados del trabajo investigativo. Antes de asegurar que una relacin es causal, otras explicaciones como azar, sesgo o factores de confusin deben ser excluidos. El proceso de inferencia causal, o sea, la elaboracin de una teora sobre la enfermedad basada en los resultados de una o varias investigaciones, rebasa los lmites de la ciencia y se ubica en el terreno de la teora del conocimiento, y est sujeto a las discusiones que en toda la historia del pensamiento occidental ha tenido este tema. El pensamiento objetivo en epidemiologa se desarrolla sobre el principio de la posibilidad de establecer inferencias causales a partir de los datos de las investigaciones. Su instrumento es la induccin por medio de la cual se derivan juicios a partir de hechos, en contraposicin a la deduccin que deriva teoras a partir de conceptos aceptados como ciertos. El mximo exponente del pensamiento inductivo en epidemiologa, o al menos el ms conocido, es sir Austin Bradford Hill, quien en 1965 expuso una serie de criterios para valorar la relacin causal entre factores ambientales y enfermedades. Para ello, parti del estudio de las caractersticas de la asociacin entre la exposicin 61 y la enfermedad, que tienen aceptacin general en el mundo cientfico actual. Hill plante nueve aspectos que se deben tener en cuenta para decidir la interpretacin causal: 1. Intensidad. Se refiere al grado en el que la supuesta causa y el efecto coinciden en su distribucin. 2. Consistencia. Se repiten los resultados en observaciones realizadas por diferentes personas en diferentes lugares, circunstancias y

momentos. 3. Especificidad. Describe la precisin con la cual la presencia de una variable o su ausencia predice la ocurrencia o la ausencia de otra variable. 4. Secuencia temporal. La supuesta variable causal debe preceder al efecto. 5. Gradiente biolgico. La asociacin aumenta al aumentar la exposicin. 6. Verosimilitud. La causa debe ser biolgicamente verosmil. Debe tenerse en cuenta que depende de los conocimientos biolgicos del momento. 7. Coherencia. La interpretacin de las observaciones no debe ser contradictoria con los hechos conocidos de la historia natural y la biologa de la enfermedad. 8. Experimento. Recurrir a pruebas experimentales o casi experimentales. 9. Analoga. Juzgar por semejanza con asociaciones descritas anteriormente. Los epidemilogos generamos hiptesis por induccin de los resultados de estudios descriptivos y del conocimiento existente. Todas las afirmaciones probabilsticas acerca de una muestra de la poblacin deben ser extrapoladas por induccin a una afirmacin general. De lo anterior concluimos que el problema deja de ser cognoscitivo para convertirse en una cuestin tica. La epidemiologa, adems de ser una ciencia, constituye una rama de la salud pblica y, por lo tanto, adems de ocuparse de la validez de las teoras que sobre la enfermedad y la salud se puedan elaborar, cumple, tambin, una funcin social y est llamada a la accin. De ah que, ante las incertidumbres de las inferencias causales, el problema que debe resolver el epidemilogo sea, de acuerdo con la informacin y los criterios disponibles, decidir si debe actuar o no, y si concluye hacerlo, debe establecer cundo, cmo y en qu direccin. La crtica al pensamiento inductivo no condena la epidemiologa a la inaccin, ante la incapacidad de contar con teoras vlidas sobre el vnculo ntimo entre la exposicin y la enfermedad. Lo nico que pretende es que se contine la actividad investigativa en el proceso de deducir hiptesis y evaluar su validez por la capacidad de ser refutadas, independientemente de que se diseen medidas adecuadas de acuerdo con la teora vigente. Lo anterior hace que consideremos imprescindible mantener junto a la enseanza de las metodologas ms actuales de investigacin, la discusin de todas las corrientes de pensamiento que inciden en nuestra especialidad.