NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Dolor El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente

desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. La ciencia que estudia el dolor se llama Algologa. Fisiopatologa del dolor: La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:

Detectores de la seal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores. Mecanismos ultrarrpidos de proteccin (reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto o una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); o una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin articular (es el caso del lumbago despus de la lesin de un disco intervertebral tras un movimiento en falso). Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha). Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo. Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal. Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor vara segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia dolorosa. Son sinnimos de dolor: nocicepcin, algia y sufrimiento. Componentes de la fisiopatologa del dolor La fisiologa del dolor tiene cuatro componentes que son:
1. La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas las personas pues es

una etapa inicial bioqumica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transduccin, transmisin y modulacin del dolor. 2. La percepcin consciente 3. El sufrimiento 4. El comportamiento del dolor Mecanismos moleculares de la nocicepcin: Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raqudeos. Esto quiere decir que los nociceptores no estn rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como los corpsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o los discos de Merkel, que detectan la presin. Hay tres grandes clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y polimodales. Todos ellos tienen en comn la existencia de umbrales de excitacin elevados, en comparacin con los receptores del tacto y de la temperatura normal. Esto implica que normalmente no se activan en ausencia de estimulaciones nocivas. Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin estructuras especiales, el trmino nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor. Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los dems tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos receptores transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras A y C. Tipos de nociceptores

Fibras A delta: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeo dimetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rpidos variando de 5 a 50 metros por segundo. Algunas de ellas responden a la estimulacin qumica o trmica en forma proporcional con el grado de lesin tisular; otras, sin embargo, se activan

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 principalmente por estimulacin mecnica, como presin, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesin. Algunas fibras A delta pueden tener respuestas polimodales y comenzar a excitarse despus de que se haya alcanzado un umbral alto de excitacin tras la produccin del dao tisular. Fibras C Son fibras nerviosas de conduccin lenta, inferior a la rapidez de conduccin de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas o amielnicas, que responden a estmulos trmicos, mecnicos y qumicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centmetro cuadrado de piel.

Fenmeno de los dos dolores Los nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales estn distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y normalmente se activan de manera simultnea. Por esta razn, cuando recibimos un estmulo nociceptivo (por ejemplo, al golpearnos un pie), recibimos primero un dolor agudo, seguido despus de una pausa por un segundo dolor ms persistente, intenso y sordo. El primer dolor se transmite por las fibras A-delta y el segundo por las fibras C. Protenas nociceptivas La seal nociceptiva debe transformarse en una seal elctrica para que pueda ser interpretada por el cerebro. Este proceso de transformacin se denomina "transduccin". La transduccin de la seal nociceptiva est ligada a la activacin (en la membrana de las terminaciones nerviosas de los nociceptores) de protenas que conducen a la apertura de canales inicos. Cuando estos canales inicos se abren, se produce una despolarizacin de la membrana, que conlleva la generacin de potenciales de accin que se propagan, a travs del axn del nociceptor, hacia el sistema nervioso central. En conjunto, los nociceptores deben ser capaces de detectar diferentes tipos de estmulos nocivos, sobre todo qumicos, fsicos y trmicos, y deben estar equipados de mecanismos de transduccin diferentes para cada categora de estmulo nocivo. La primera protena identificada de transduccin nociceptiva es el receptor para los vanilloides, como la capsaicina, el agente activo de los pimientos picantes y responsable de la sensacin de ardor que se siente en la boca cuando se consumen comidas muy picantes. Este receptor se identific en neuronas en cultivo obtenidas a partir de ganglios raqudeos disociados. Las neuronas medianas y pequeas responden a la capsaicina, al calor o al pH cido (iones H+).2 Esta respuesta es una despolarizacin debida a la entrada de cationes en la clula. A partir de neuronas C y A-delta, se ha podido clonar el gen responsable de la protena que responde a la capsaicina, el receptor a los vanilloides 1 (denominado originalmente VR1 y luego TRPV1, "Transient Receptor Potential for Vanilloids - 1"). En ratones que carecen de las dos copias del gen TRPV1 (ratones knock-out TRPV1 -/-) las neuronas ganglionares en cultivo no responden a 45 C. Los

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 ratones TRPV1-/- tienen 3 veces menos de fibras C sensibles al calor. Por tanto, el receptor TRPV1 no es el nico receptor al calor moderado, pero es el responsable de la mayor parte de las respuestas a este tipo de estmulos. Esto ha llevado al descubrimiento de otros canales inicos pertenecientes a la superfamilia TRP, relacionados con la nocicepcin, como el TRPM8 o el TRPA1. El TRPM8 relacionado con la sensacin de fro inocuo y nocivo, as como la sensacin refrescante del mentol y el eucaliptol. Por otra parte, el TRPA1 ha sido relacionado con la mecano-nocicepcin, la sensacin de fro doloroso y dolor por agentes irritantes como el aceite de mostaza, el cinemaldehdo o la nicotina. Neurotransmisores de los nociceptores La transmisin sinptica entre los nociceptores perifricos y las neuronas del asta dorsal de la mdula se realiza mediante neurotransmisores liberados por las terminaciones centrales de los nociceptores. Estos neurotransmisores son de dos tipos: glutamato y neuropptidos. Glutamato El neurotransmisor principal de las fibras sensoriales aferentes a nivel de la mdula, tanto para los nociceptores como para las neuronas no nociceptoras, es el glutamato. El glutamato es un aminocido que produce potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal, y acta sobre receptores para el glutamato de tipo AMPA (siglas en ingls del cido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4isoxazol propinico), permeables a los iones Na+. En determinadas circunstancias, la repeticin de estmulos dolorosos prximos despolariza la neurona del asta dorsal, por adicin de potenciales sinpticos excitatorios. Si la despolarizacin es suficiente, se activa un segundo receptor para el glutamato: el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) presente en las neuronas de la lmina I. Este receptor slo se activa (se hace permeable a los iones Ca+2) si la despolarizacin es suficiente. La entrada de calcio en la clula hace que los receptores AMPA sean ms eficaces; como consecuencia, los potenciales sinpticos excitatorios (despolarizantes) son mayores y el dolor aumenta. Este mecanismo de activacin de los receptores NMDA explica una parte de los fenmenos de sensibilizacin central: si se bloquean estos receptores, el fenmeno desaparece. Neuropptidos Las aferencias nociceptivas primarias que se activan debido a la presencia de lesiones tisulares o estimulaciones excesivas de los nervios perifricos inician tambin potenciales sinpticos ms lentos en las neuronas del asta dorsal, que se deben a la liberacin de neuropptidos, de los cuales los ms conocidos son la sustancia P y el CGRP.

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Aunque el glutamato y los neuropptidos se liberan simultneamente, tienen efectos diferentes sobre las neuronas post-sinpticas: los neuropptidos amplifican y prolongan el efecto del glutamato. Adems, el glutamato tiene un radio de accin limitado a la sinapsis en la cual se libera, debido a que existen mecanismos de recaptura muy eficaces y rpidos, tanto en las terminaciones nerviosas como en las clulas gliales. Sin embargo, no existen mecanismos de recaptura para los neuropptidos, que pueden difundirse y ejercer su efecto a distancia. Parece ser que este hecho, combinado con un incremento en la tasa de liberacin de neuropptidos, contribuye al aumento de la excitabilidad del asta dorsal de la mdula y a la localizacin difusa del dolor en muchas situaciones clnicas. Bioqumica de la nocicepcin Cuando se produce una lesin o traumatismo directo sobre un tejido por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos se produce dao celular, desencadenndose una serie de sucesos que producen liberacin de potasio, sntesis de bradiquinina del plasma, y sntesis de prostaglandinas en la regin del tejido daado, que a la vez aumentan la sensibilidad del terminal a la bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor o alggenas. Las sustancias alggenas inducen la activacin de los terminales nociceptivos aferentes, produciendo potenciales de accin que se propagan hacia el sistema nervioso central (SNC) a travs de la mdula espinal. Estos potenciales de accin se transmiten en sentido inverso (de manera antidrmica) e invaden adems otras ramas nerviosas colaterales donde estimulan la liberacin de neuropptidos, como la sustancia P, que est asociada con aumento en la permeabilidad vascular y ocasiona una liberacin marcada de bradiquinina, con un aumento en la produccin de histamina desde los mastocitos y de la serotonina desde las plaquetas. Tanto la histamina como de serotonina son potentes activadores de los nociceptores. La liberacin de histamina combinada con liberacin de sustancia P aumenta la permeabilidad vascular, generando edema (inflamacin) y rojez en la zona afectada. El aumento local de histamina y serotonina, por la va de activacin de nociceptores ocasiona un incremento de la sustancia P que autoperpeta el estmulo doloroso. Los niveles de histamina y serotonina aumentan en el espacio extracelular, sensibilizando secundariamente a otros nociceptores y es lo que produce la hiperalgesia. Alodinia e Hiperalgesia Se trata de dos fenmenos que resultan como consecuencia de un proceso de sensibilizacin, la cual puede ser a nivel perifrico o a nivel central, inducido por

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 una lesin. Ambos se caracterizan por la disminucin del umbral de activacin de los nociceptores. La alodinia consiste en que estmulos que en condiciones normales no son nocivos son capaces de generar dolor. Por otra parte, la hiperalgesia consiste en que estmulos normalmente nocivos son percibidos de manera exacerbada. Sensibilizacin perifrica Se produce cuando una estimulacin normalmente no nociva en la piel produce una sensacin de dolor, o cuando estmulos dolorosos se perciben con ms intensidad de lo normal. El ejemplo tpico es el dolor anormal que se siente en la piel en contacto con la ropa despus de una quemadura solar. Se puede distinguir entre:

Alodinia o Hiperalgesia primaria, que se observa en el territorio daado; Alodinia o Hiperalgesia secundaria: en este caso la sensibilizacin se observa tambin en los territorios cutneos vecinos que no han estado directamente implicados en la lesin; en este caso slo los estmulos tctiles desencadenan dolor, pero no los trmicos, lo que sugiere un mecanismo diferente entre la hiperalgesia primaria y secundaria.

La sensibilizacin de los nociceptores despus de una lesin o un proceso inflamatorio (como una quemadura solar) se debe a la presencia de agentes qumicos, los alggenos, liberados por los tejidos daados y por la inflamacin. Las sustancias alggenas despolarizan los nociceptores, bien directamente (K+), bien activando los receptores de membrana de los nociceptores (por ejemplo, histamina, serotonina, sustancia P, bradiquinina, ATP). La liberacin de sustancias alggenas en un tejido daado y su difusin por el tejido explica que un dolor pueda persistir largo tiempo despus de que haya desaparecido el estmulo nocivo y que el dolor pueda extenderse a zonas cutneas sanas que rodean al tejido inicialmente daado, acompaado de un edema en la regin daada y de un eritema alrededor de la lesin. Sensibilizacin central En las lesiones severas o persistentes, las fibras C descargan de manera continua y la respuesta de las neuronas nociceptoras del asta dorsal de la mdula aumenta progresivamente con el tiempo (este fenmeno se denomina wind-up o "de dar cuerda"). Esto es consecuencia de un cambio en la eficacia de las sinapsis glutamatrgicas (ver seccin glutamato) entre los axones de los nociceptores perifricos y las neuronas del asta dorsal.

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Vas del dolor y elaboracin de la sensacin dolorosa El dolor es un fenmeno complejo, que implica no slo la deteccin de las seales nocivas, sino que incluye tambin aspectos cognitivos y emocionales.9 Asta posterior de la mdula espinal y su organizacin Es el lugar en donde se encuentra el complejo inhibidor del dolor, en el que intervienen encefalinas y serotonina. Los axones aferentes de las neuronas nociceptoras hacen sinapsis preferentemente en esta rea de la mdula, que se subdivide en 6 capas diferenciadas: las lminas de Rexed I a VI. Los distintos tipos de nociceptores, con sensibilidades diferentes, hacen sinapsis en lminas distintas. Nota: STT = haz espinotalmico (spino thalamic tract), tambin denominado va anterolateral, SPA = haz espinoparabraquial amigdalino, SPH = haz espinoparabraquial hipotalmico, VPM = ncleo ventral posteromedial del tlamo, VPL = ncleo ventral posterolateral del tlamo

Mdula espinal - Sustancia gris. Las lminas I (la zona marginal) y II (la sustancia gelatinosa) reciben los axones aferentes de los nociceptores perifricos, sobre todo fibras C y A. La mayor parte de las neuronas de la lmina I reciben slo estmulos nocivos, por lo que se denominan "nociceptores especficos", y se proyectan despus sobre los centros superiores del SNC. Sin embargo, las neuronas de amplia gama dinmica (WDR, por wide dynamic range) responden de manera progresiva, primero a estmulos no nocivos de baja intensidad, que se convierten en nocivos cuando la intensidad aumenta. La lmina II contiene casi exclusivamente interneuronas reguladoras, que modulan la intensidad de los estmulos tanto nocivos como no nocivos, y funcionan como filtros de las seales que pasan de la periferia al cerebro. Las lminas III y IV (el ncleo propio de la antigua terminologa) reciben axones aferentes de receptores no nocivos A. Estas neuronas reciben por tanto estmulos no nocivos de la periferia, y tienen campos receptivos pequeos, organizados de forma topogrfica. La lmina V contiene fundamentalmente neuronas WDR que proyectan hacia el tronco cerebral y ciertas regiones del tlamo. Reciben fibras de tipo C, A y A, en muchos casos procedentes de estructuras viscerales. Puesto que en la lmina V convergen aferencias somticas y viscerales, ello podra explicar el fenmeno del dolor referido, una situacin frecuente en clnica, en la que el dolor asociado a una lesin en una vscera se detecta de manera reproducible de un individuo a otro en una zona de la superficie corporal. As por ejemplo, el 25% de los pacientes con

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 infarto de miocardio, adems de los dolores por detrs del esternn y en el alto del abdomen, sienten un dolor referido en la zona de inervacin del nervio cubital del brazo izquierdo. La lmina VI (el ncleo dorsal) est implicada en la propiocepcin inconsciente.

Vas espinales del dolor Las principales vas implicadas en la transmisin del dolor son: La va que comunica la mdula espinal con la corteza cerebral: el haz o tracto espinotalmico (STT) o va anterolateral, implicadaespuesta a una sensacin dolorosa; contiene axones procedentes de los siguientes tipos de neuronas (vase la tabla 2): o 75% neuronas nociceptivas de amplia gama dinmica (WDR) de la lmina V o 25% neuronas nociceptivas especficas de la lmina I o Neuronas no nociceptivas A y A Los haces espinoparabraquial amigdalino (SPA) y espinoparabraquial hipotalmico (SPH), relacionados con las reacciones subcorticales al dolor (sin intervencin de la corteza cerebral); ambos haces estn constituidos casi exclusivamente por axones provenientes de nociceptores especficos de la lmina I.

El tracto espinotalmico (STT) Cuantitativamente, es la va ms importante: la interrupcin quirrgica del haz de un lado de la mdula disminuye de forma considerable las sensaciones dolorosas de la mitad opuesta del cuerpo, mientras que su estimulacin elctrica provoca una sensacin dolorosa.

A nivel del tronco cerebral, el STT contacta con 4 reas importantes: La formacin reticulada (bulbo raqudeo y puente), donde el STT activa reacciones de ajuste cardio-respiratorias (en el bulbo) y de vigilia (bulbo y puente). 2. El locus coeruleus, un grupo de neuronas que liberan noradrenalina (NA) situado en la parte alta del puente. Su activacin por el STT induce una descarga de NA que genera un aumento de la ansiedad y de la vigilancia. 3. El tctum (en el mesencfalo), donde el STT activa reacciones de orientacin de la cabeza y los ojos. 4. La sustancia gris periacueductal, donde activa vas descendentes implicadas en la modulacin del dolor (analgesia).
1.

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A nivel del tlamo, el STT contacta con el ncleo ventral posterolateral (VPL) y el ncleo ventral posteromedial (VPM). A su vez, las neuronas de estos ncleos proyectan sus axones sobre el crtex sensorial primario (S1) y sobre el cortex de la nsula, respectivamente. En general, se puede destacar que: 1. Las neuronas de origen son sobre todo de tipo WDR de la lmina V, y slo algunas nociceptivas especficas de la lmina I. 2. A nivel del diencfalo, la va STT-crtex contacta con el hipotlamo. 3. La va STT-crtex es importante tanto para el componente sensorial del dolor (mediante la conexin con el rea S1) como para el componente afectivo (mediante la conexin con la nsula).

Como ocurre con el STT, las neuronas nociceptivas de los ncleos VPL/VPM son 75% de tipo WDR y 25% de tipo nociceptivas especficas. Este hecho es el objeto de una controversia sobre las vas precisas del dolor, ya que aunque la va STT se considera la va principal de transmisin del dolor, est consituida sobre todo por neuronas WDR, lo cual resulta paradjico. Por esta razn, A.D. Craig propone un modelo basado sobre las neuronas nociceptivas especficas.10 Sin embargo, el hecho de que la va STT-crtex presente una mayora de neuronas WDR puede ser pertinente funcionalmente, ya que estas neuronas tienen mucha mejor capacidad que las neuronas nociceptivas especficas para codificar la intensidad del estmulo doloroso, lo que les permite obtener una mejor resolucin para distinguir la diferencia entre dos estmulos. Por esta razn, muchos especialistas en el dolor piensan que las neuronas WDR son cruciales para la apreciacin sensorial del dolor. Los haces SPA y SPH Ambos haces son importantes en la transmisin del dolor, pues contribuyen al ajuste rpido y a la activacin de comportamientos estereotipados. Contrariamente al STT, estn compuestos sobre todo de axones de neuronas nociceptivas especficas, situadas en la lmina I, que codifican la informacin dolorosa con menor precisin que las WDR. Estas dos vas proyectan sobre:

La amgdala, cuyo ncleo central est fuertemente implicado en el miedo, la memoria y los comportamientos emocionales. La amgdala forma parte del sistema lmbico (trmino ltimamente en desuso por su imprecisin). El hipotlamo, una estructura fundamental en la homeostasis del cuerpo y en la generacin de comportamientos estereotipados de miedo, ira y defensa.

Por ello, estas vas participan en la generacin de las dimensiones afectivas del dolor, sobre todo en los aspectos primarios, sin intervencin de procesos ms

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 elaborados, en los que participa la corteza cerebral. (Aunque la va STT-crtex tambin contacta con el hipotlamo). Integracin de los aspectos sensorial y afectivo del dolor Las neuronas del crtex sensorial primario (S1) tienen campos receptivos pequeos y estn implicadas en la localizacin precisa de la sensacin dolorosa, pero no en la sensacin difusa caracterstica de la mayora de los dolores clnicos. Mediante tcnicas de imgenes funcionales (por ejemplo, IRMf o imagen por resonancia magntica funcional), se han identificado otras dos reas implicadas en la respuesta nociceptiva:

el crtex cingular anterior (CCA), implicado en el componente emocional del dolor. el crtex de la nsula, que procesa la informacin sobre el estado interno del cuerpo (interocepcin). Los pacientes con una lesin en la nsula perciben el dolor, y pueden distinguir entre dolor agudo y sordo, pero no presentan la respuesta emocional habitual al dolor, lo cual implica que la nsula enva informacin al CCA que es fundamental para la componente emocional. Estos individuos son incapaces de percibir la amenaza del estmulo nociceptivo y tienen problemas para desarrollar una respuesta adecuada.

El STT est conectado directa e indirectamente con el crtex de la nsula. La va indirecta pasa por el crtex parietal posterior, un crtex asociativo multimodal (auditivo, visual y somatosensorial) que permite al cerebro elaborar una representacin sensorial que incluye todos los elementos sensoriales de entrada en un momento dado, adems de elementos procedentes de la memoria, que permite al individuo evaluar la amenaza real que constituye la fuente origen de la sensacin dolorosa. Esta representacin global se comparte con el crtex asociativo multimodal frontal, encargado de definir las prioridades y elaborar una estrategia para hacer frente a la situacin, teniendo en cuenta el contexto general y la experiencia pasada. En paralelo, el crtex de la nsula, que proyecta sobre la amgdala y el hipotlamo, modula la componente emocional subcortical, que haba sido activada inicialmente por las vas directas SPA y SPH. La nsula y el crtex parietal posterior estimulan a su vez el CCA, una estructura que forma parte de la red emocional y motivacional del cerebro, relacionado con el sistema lmbico. Podra tener una funcin de integracin de los elementos emocionales, permitiendo establecer un valor emocional que permite definir las prioridades de accin, completando la accin del crtex multimodal frontal, lo que capacita al individuo a definir si debe afrontar la situacin que gener el dolor o bien huir, segn las circunstancias.

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Caractersticas del dolor Segn las caractersticas del dolor se puede conocer su origen o etiologa y por lo tanto su diagnstico, su tratamiento del dolor|tratamiento]]. Estas caractersticas son:

Localizacin: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico, dolor abdominal... Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, etc. Duracin: El tiempo desde su aparicin, desdeopresivo de la ulcera gastro dudenal}

El de la lcera gastroduodenal,...

Frecuencia: Es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas. Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar. Irradiacin: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar. Sntomas acompaantes: Como nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, temblor... Signos acompaantes: Sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos... Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a los que atribuye el paciente. Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales. Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

Factores que modulan el dolor Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola.
1. Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que producen

2. 3. 4. 5. 6. 7.

control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo. Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. Nivel intelectual, cultura y educacin.

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Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos, iluminacin intensa), tienden a exacerbar algunos dolores (Ejemplo: cefaleas)

Clasificacin del dolor Segn el tiempo de evolucin

Dolor crnico: Es el dolor que dura ms de tres meses, como el dolor oncolgico. Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.

Es difcil diferenciar un dolor agudo de un dolor crnico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces a perodos sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Las migraas o la dismenorrea ocurre durante dos o tres das varias veces al ao y es difcil clasificarlas como dolor agudo o crnico. Segn la etiologa del dolor

Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulacin de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a travs de las vas ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo un pinchazo. Dolor neuroptico: Es producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

Segn la localizacin del dolor

Dolor somtico: Est producido por la activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor agudo, bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis o dolores musculares, en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somticos. Suelen responder bien al tratamiento con analgsicos segn la escalera de la OMS. Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Con

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar distantes de la lesin, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepticas. El dolor en la historia humana La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad. En restos prehistricos se han encontrado signos de lesiones seas como osteomielitis, osteosarcosmas, abscesos periodontales, seguramente muy dolorosos, y desde el Paleoltico el hombre viene causando dolor mediante tcnicas quirrgicas no precisamente incruentas, como la trepanacin. Durante milenios el dolor y sus remedios se enmarcaron en una concepcin mgica de la enfermedad, aunque para ello se aprovecharan gran cantidad de hierbas, cortezas y races, en una especie de farmacopea, donde lo eficaz y lo ineficaz se mezclaban bajo el aura de lo sobrenatural. Hasta los griegos presocrticos del siglo VI a. C., las enfermedades y sus tratamientos no se conceban en trminos naturales y racionales. Varios siglos de medicina cientfica se renen en los casi 70 libros del Corpus Hipocraticum. A lo largo de 20 siglos los mdicos se han enfrentado al dolor con grandes dosis de literatura y supersticin, y slo a partir de la dcada de 1960, se ha evolucionado del empirismo y la ineficacia al refinamiento teraputico que se obtiene del conocimiento de la fisiopatologa. Desde entonces se crean las primeras Unidades para Estudio y Tratamiento del Dolor, conducidas por Especialistas en Anestesiologa y Reanimacin, principalmente.

Tratamiento En la actualidad, hay dos lneas de tratamiento del dolor:

1. La terapia mediante farmacologa consiste en el suministro de drogas

para paliar el sndrome lgico. 2. La terapia mediante medicina fsica o electromedicina consiste en la aplicacin de corrientes de distinta ndole y ondas snicas para tratar el dolor, dentro de la amplia gama de dispositivos de electroterapia disponibles. En el tratamiento del dolor, hay que distinguir entre:
1. Tratamiento del Dolor agudo es el "normal" o habitual. Es el que se siente

cuando nos golpeamos un dedo, nos rompemos un hueso, tenemos dolor de muelas o caminamos tras una operacin quirrgica importante.

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2. Tratamiento del Dolor crnico es una "enfermedad del dolor", un dolor

constante, en la que el dolor se siente cada da, mes tras mes, y parece imposible de curar. 3. Tratamiento del dolor en el cncer, en el cncer terminal y en otras enfermedades que cursan con dolor crnico y agudo est descrito en la Escalera analgsica de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). En ella se describen los distintos tratamientos y medicamentos. El general, resulta ms sencillo tratar el dolor agudo, que normalmente se ha generado debido a la presencia de dao en un tejido blando, una infeccin y/o una inflamacin. Normalmente se trata con medicamentos, usualmente analgsicos, o mediante tcnicas apropiadas para eliminar la causa y controlar la sensacin dolorosa. Si el dolor agudo no se trata adecuadamente, en algunos casos puede degenerar en dolor crnico.11 A menudo, los pacientes que sufren de dolor crnico son tratados por varios mdicos especialistas. Aunque normalmente se genera por una lesin, una operacin o una enfermedad obvia, el dolor crnico puede no tener una causa aparente. Este problema puede generar problemas psicolgicos que confunden al paciente y a los profesionales mdicos. Anestesia Artculo principal: Anestesia. Es la condicin en la cual las sensaciones (no slo de dolor) estn bloqueadas por una droga que induce una falta de deteccin. Puede ser total (anestesia general) o parcial, afectando a una parte mnima del cuerpo (anestesia local o regional). Analgesia Artculo principal: Analgsico. La analgesia es una alteracin de la sensacin de dolor sin prdida de consciencia. El cuerpo posee un sistema endgeno de analgesia, que puede complementarse con analgsicos para regular la nocicepcin y el dolor. La analgesia puede producirse en el sistema nervioso central, en los nervios perifricos o en los nociceptores. De acuerdo con la teora de control de entrada del dolor, la percepcin del dolor puede ser modulada por el cuerpo. El sistema central de analgesia endgena est mediado por tres componentes principales:

la sustancia gris periacueductal; el ncleo mayor del rafe;

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las interneuronas inhibidoras del asta posterior de la mdula espinal, que inhiben las neuronas que transmiten la nocicepcin.

El sistema perifrico de regulacin consiste de diferentes tipos de receptores de opioides que se activan en respuesta a la unin de las endorfinas del organismo. Estos receptores existen en muchas reas del cuerpo e inhiben la descarga de neuronas estimuladas por nociceptores. La teora de control de entrada del dolor postula que la nocicepcin es "modulada" por estmulos no nocivos como la vibracin. As, frotarse una rodilla golpeada parece reducir el dolor al evitar su transmisin al cerebro. El dolor tambin se "modula" por seales que descienden del cerebro hacia la mdula espinal para suprimir (o en algunos casos aumentar) la informacin nociceptiva entrante. Medicina complementaria y alternativa Un sondeo de americanos adultos identific que el dolor es la razn ms comn por la que la gente utiliza la medicina complementaria y alternativa. La medicina tradicional china considera el dolor como un qi "bloqueado", similar a una resistencia elctrica, y se considera que tratamientos como la acupuntura son ms efectivos para el dolor no traumtico que para el dolor traumtico. Aunque el mecanismo no se comprende completamente, la acupuntura podra estimular la liberacin de grandes cantidades de opioides endgenos. La medicina alternativa propone el uso de suplementos nutricionales tales como curcuma, glucosamina, condroitn sulfato, bromelaina y cidos grasos omega-3. Tambin se han relacionado la vitamina D y el dolor, pero aparte de en la osteomalacia (raquitismo), los ensayos clnicos controlados han dado resultados poco convincentes. Se ha probado que la hipnosis as como diversas tcnicas perceptivas que provocan estados alterados de la consciencia puede ser una ayuda importante en el tratamiento de todos los tipos de dolor. Asimismo, algunos tipos de manipulacin fsica o ejercicio muestran tambin interesantes resultados. Dolor y placer

El sadomasoquismo es una forma de sentir placer en el dolor. Generalmente los conceptos de dolor y placer son opuestos, se supone que si hay placer no puede haber dolor y viceversa. Pero tambin es sabido que en situaciones alteradas se puede llegar a sentir placer haciendo dao a otra persona

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 (sadismo), obtener placer al sentir dolor (masoquismo) o ambos a la vez (sadomasoquismo). En otras ocasiones, aunque el dolor en s mismo no produzca placer, s puede darse la circunstancia de que haya sido causado por un proceso satisfactorio en su conjunto, lo cual puede ocasionar cuadros en los que el dolor y placer se entremezclan.

Caso Clnico: Paciente de 63 aos, presenta lumbago agudo, presenta dolor al realizar los movimientos de cadera, presenta espasmos moderados, en la resonancia magntica, no se observan hernias, ni tumores, por lo que se le har terapia fsica para disminuir dolor y relajar los msculos.

Evaluacin fisioteraputica Tono: Por medio de la palpacin, se observan espasmos moderados. Amplitud articular: Al paciente se le realizan a travs de movimientos activamente- asistidos, porque presenta demasiado dolor, y no completa el movimiento. No hay limitacin. Fuerza muscular: Presenta grado 3 realiza movimiento contra la gravedad. Contracturas: No presenta Dolor: Se le aplica con la escala de ALICIA. Objetivos: Disminuir dolor. Aumentar fuerza muscular. Disminuir espasmos. Tratamiento fisioteraputico Medios fsicos: Termoterapia: Para relajamiento muscular y despus fortalecerlo. Hidroterapia: En el agua se elimina la gravedad, por lo cual no es tan dificultoso el movimiento. Tens: para disminuir dolor. Masaje Presin: Para disminuir espasmos y relajamiento muscular. Us: Relajamiento muscular.

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Ejercicios de Williams Posicin supina: Inclinacin plvica Persona tensa su abdomen y glteos, empujando la espalda al piso, para que se contraiga, cuente 5 y se relaja, repita 5 veces. Rotacin Paciente deja caer suavemente ambas rodillas hacia un lado, y gira la cabeza al lado opuesto, mantenga y cuente hasta 5 y relaje. Caderas arriba Levante cadera sin arquear la espalda, mantenga una lnea recta de la rodilla y hombros. Levantar una pierna Brazos cruzados, levanta una pierna, (no ms de 40 grados). Mantener la parte baja de la columna pegada a la pared, 20 segundos en esta posicin, regresa la pierna al suelo y cambia de pierna. Abdominales cortos Brazos a los lados del cuerpo, despega los hombros del suelo, pegar la barbilla al pecho. Retroversin plvica Recostado sobre el dorso apoyado en una superficie firme con las rodillas dobladas y los pies apoyados totalmente sobre la superficie aplastar la cintura contra la base poniendo en tensin los msculos del estomago y de las nalgas. Sostener durante 5 segundos relajarse repetir este ejercicio 10 veces (colocar una mano debajo de la cintura para estar seguro de que el dorso est en contacto con la superficie). No arquear el dorso mientras se realiza el relajamiento.

Acostado sobre el dorso como en el ejercicio 1 poner en tensin los msculos del estomago doblar los brazos sobre el pecho y traer la cabeza hacia delante de tal modo que el mentn toque el pecho. Elevarse hasta que las escapulas se encuentren apenas separadas del piso y mantenerse en esa posicin durante 5 segundos. Relajarse comenzar realizando ese ejercicio 10 veces y llegar hasta 25 no efectuar incorporaciones regulares. CORRECCION POSTURAL FLEXIONANDO LAS RODILLAS

Recostado sobre el dorso en la misma forma que anteriormente llevar una rodilla hacia arriba hasta el pecho en la mayor medida posible luego de tomarla con los brazos y llevar la rodilla hacia abajo hasta el pecho. Al mismo tiempo levantar cabeza y los hombros del piso en el ejercicio

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 anterior. Mantenerse durante 5 segundos. Ahora repetir la otra pierna; efectuar este ejercicio 10 veces, no realiza levantamiento doble de las piernas extendidas pues ese movimiento podra agravar el problema en el dorso. Este ejercicio es el mismo ejercicio 3, salvo que ambas rodillas se levantan y se tiran hasta el pecho. Levantar la cabeza y los hombros del piso al efectuarlo. Repetir 10 veces manteniendo la posicin durante 5 segundos. Recordar que el ejercicio 3 y 4 llevar hacia arriba las rodillas en la mayor medida de lo posible antes de utilizar los brazos para atraerlas hacia el pecho. Evaluacin T.O Seguimiento visual: Paciente se le pone objetos de diferentes colores y distancias y que nos indique que color es. Es Funcional Seguimiento auditivo: Al paciente se le pidi que sealara en donde escuchaba los sonidos y la distancia, no presenta alteracin en este. GARRAS Garra cilndrica: se le pide al paciente que agarre una botella es semi funcional porque lo realiza con dificultad. Garra esfrica: se le pide al paciente que agarre una pelota es semifuncional le cuesta agarrar. Garra gancho: se le pide al paciente que agarre una bolsa es semifuncional. PINZAS Pinza lateral: se le pide al paciente que agarre papel semifuncional. Pinza digital: se le pide al paciente que agarre ganchos de ropa con sus dedos, semifuncional. Pinza trpode: se le pide al paciente que agarre un lapicero y escriba su nombre. Es semifuncional porque lo realiza con dificulad. Coord. Gruesa: se evala dicindole al paciente que agarrara una pelota, una botella y una bolsa. ALTERADA LEVE Coord. Fina: se evalu al paciente dndole un clip, lapicero, sujetar una hoja de papel para que lo agarrara. ALTERADA LEVE Coord. Ojo mano: se evalo diciendo al paciente que llevara un objeto a la mesa. ALTERADA LEVE EVALUACION AREAS SENSITIVAS

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Con ojos cerrados se le pide al paciente que nos indique que es lo que siente Tctil: por medio de texturas NORMAL Trmica: por medio de algo frio o caliente NORMAL Dolorosa: con la punta de un lapicero puyarlo, y pellizcos NORMAL Discriminativa, propioceptiva y barognosia: se le dan varios objetos de diferentes formas, tamao y pesos, y las tiene que describir. NORMAL ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA Alimentacin: paciente independiente, por lo limitacin no se le dificulta. Vestido tronco superior: paciente independiente Arreglo tronco inferior: paciente independiente. Actividades de lugar: paciente independiente Actividades del hogar: paciente independiente Comunicacin oral: independiente Comunicacin escrita mano: No la realiza, por falta de motricidad. Comunicacin escrita: no ha intentado realizarla. OBJETIVOS Aumentar fuerza Mejorar amplitud articular TRATAMIENTO TERAPIA OCUPACIONAL EL BRAZO DEBE ESTAR BIEN ESTIRADO PARA INHIBIR LOS MOVIMIENTOS DE LOS BRAZOS Y ENFOCARNOS EN EL FORTALECIMIENTO DE LOS MUSCULOS DE LA ESPALDA. Coordinacin gruesa: Con troncos de madera grandes forme torres. Conos: que pase de un lado a otro con el brazo estirado. Coordinacin fina: En una esponja meta alfileres, que meta y saque de un crculo unos palitos finos. Figuras pequeas insertables para mejorar coordinacin. Botones grandes para ensarte. En un tablero de tornillos que el paciente los vaya desenroscando con cada dedo, con ganchos de ropa que los quite de la orilla un canasto y los vuelva a colocar. Amplitud articular: Con un arco azteca vamos a mejorar amplitud articular y coordinacin, pasando de un lado a otro un trocito de madera. Con conos que los pase de un lado para otro. Estirando el antebrazo lo ms que se pueda. El paciente parado debe, tener un trozo de madera y subir un pie en este, y hacer una trenza hacindose hacia atrs, para fortalecer msculos de la espalda.

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GUIA DE CASA Comenzar en la posicin exagerada de partida de las competencias de carrera presionar hacia abajo y hacia adelante varias veces, flexionando la rodilla que se encuentra al frente llevando el pecho hasta el muslo. Mantener el pie trasero apoyado de lleno sobre el piso y apoyar el peso sobre la prominencia tenar de ese pie. Despus de balancearse varias veces, alternar las piernas, repetir 10 veces.

Pararse contra la pared con los talones apartados de 10 a 15 cm de la misma; aplastar el dorso contra la pared. Alejarse de esta manteniendo esta posicin. Mantenerse durante 10 segundos, aumentar gradualmente este tiempo a medida que el paciente se torna ms fuerte.

Este ejercicio es el mismo ejercicio 3, salvo que ambas rodillas se levantan y se tiran hasta el pecho. Levantar la cabeza y los hombros del piso al efectuarlo. Repetir 10 veces manteniendo la posicin durante 5 segundos. Recordar que el ejercicio 3 y 4 llevar hacia arriba las rodillas en la mayor medida de lo posible antes de utilizar los brazos para atraerlas hacia el pecho.

NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ CARNE 2356311 Recostado sobre el dorso en la misma forma que anteriormente llevar una rodilla hacia arriba hasta el pecho en la mayor medida posible luego de tomarla con los brazos y llevar la rodilla hacia abajo hasta el pecho. Al mismo tiempo levantar cabeza y los hombros del piso en el ejercicio anterior. Mantenerse durante 5 segundos. Ahora repetir la otra pierna; efectuar este ejercicio 10 veces, no realiza levantamiento doble de las piernas extendidas pues ese movimiento podra agravar el problema en el dorso.