Monogrfico: Radiologa Digital

Gestin del Servicio de Radiodiagnstico

R. Maximiliano Lloret Llorns Doctor en Medicina, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe. Valencia. Antonio Ballesta Cuat Licenciado en Medicina, Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe. Valencia. Miguel Chavarra Daz. Licenciado en C. Fsicas. Responsable del Sistema de Informacin del Servicio de Radiodiagnstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe. Valencia QUE ES UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO? Es una unidad de trabajo, jerarquizada en torno a un Jefe de Servicio, que dispone de un personal de origen vario: Mdicos, Enfermeros, Tcnicos Superiores en Radiodiagnstico (T.S.R), Auxiliares de Enfermera (A.E.), Auxiliares Administrativos (A.A.) y Celadores; que ocupa una amplia superficie en el Hospital, sobre la que se implantan un serie de equipos productores de Rayos X, de Ultrasonidos y de Ondas Magnticas, destinados a la obtencin de imgenes diagnsticas y a la realizacin de procedimientos teraputicos. En algunos casos recibe el nombre de Servicio de Diagnstico por la Imagen, si bien este, debera reservarse para aquellos casos en los que se encuentra integrada en el Servicio anteriormente descrito, una unidad diagnstica de Medicina Nuclear, en lugar de ser un Servicio de M. N. independiente. Personalmente, pienso que la denominacin oficial de nuestra especialidad, nos guste o no, es la que debemos utilizar, con lo que nicamente utilizaremos la de Servicio de Radiodiagnstico. PLANIFICACIN Y ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO La Organizacin y Planificacin de un Servicio como el descrito conlleva amplias dificultades, ya que suele ser un macroservicio en relacin a los del resto del Hospital (similar al Servicio de Anlisis Clnicos o Laboratorio), que precisa de: amplia superficie de ubicacin, mltiples equipos de diagnstico (de valor econmico muy elevado) importantes medios de personal (como se ha indicado, procedentes de casi todas las reas: sanitarios, no sanitarios, administrativos...) un presupuesto muy importante en funcin del material, fungible o no, que se utiliza para obtener las imgenes diagnsticas o para realizar los tratamientos radiolgicos (placas radiogrficas, qumicos, contraste yodado y baritado, jeringas, agujas, catteres...). Esta complejidad obliga a que para el inicio de funcionamiento o para la ampliacin del trabajo de un Servicio, sea necesaria una Planificacin, con conocimiento de los costos que van a ser necesarios para el funcionamiento diario del mismo, y con previsin de las ampliaciones econmicas que harn falta para cualquier modificacin del trabajo o de las tcnicas que se realizan, ya que, por ejemplo, la instalacin de un nuevo equipo significa presupuesto econmico: Este incluye su compra, las obras de implantacin, el personal que la har funcionar en turno de maana-tarde-noche, los chasis y maquina de revelar, sistemas digitales de lectura, impresoras digitales, pelculas radiogrficas, qumicos,... Es necesaria una Organizacin del trabajo diario, con distribucin del personal de forma que se cubran los diferentes puestos de trabajo y diferentes horarios de funcionamiento del Servicio o de parte de l, ya que en ningn momento deber quedar desatendida un rea de trabajo en horario de maana, tarde o noche, en la que este planificado su funcionamiento. Para hacer efectiva esta organizacin, se jerarquiza el servicio en Secciones, dependiendo de un Mdico, que es el responsable de la programacin del trabajo y distribucin del mismo entre sus componentes; estos Jefes de Seccin dependen del Jefe de Servicio. De forma paralela, y a efectos de la Organizacin y Planificacin del personal de Enfermera, existe una Supervisin de Enfermera, con una doble dependencia jerrquica, por una parte del Jefe de Servicio y por otra directamente de la Direccin de Enfermera. Con la llegada de los Tcnicos Superiores en Radiodiagnstico (T.S.R.) hace algunos aos, este planning de trabajo se complic,

18

Sala de espera.

Monogrfico: Radiologa Digital

con la dependencia jerrquica de los TR, del Jefe de Servicio. Esta situacin en muchos hospitales se ha resuelto, con la delegacin por parte de ste en la Supervisin, en lo referente a la organizacin horaria del trabajo. As pues, la jerarquizacin en un Servicio de Radiodiagnstico es un tanto compleja, ya que por una parte hay una Jerarqua Mdica (Jefe de Servicio, Jefes de Seccin, Mdicos de Staff y Mdicos Residentes) que es completa en cuanto a la planificacin del trabajo de cada rea, y en cuanto que la Responsabilidad Legal de toda la actuacin del Servicio, a de ser mdica, ya que el resto de personal acta por delegacin de funciones del mdico. Por otra parte, la Supervisin del Servicio tiene como misin la planificacin y distribucin del Personal de Enfermera y TR, en los turnos y puestos de trabajo necesarios para el funcionamiento del Servicio; siempre de acuerdo con la Planificacin y Organizacin que haga el Jefe de Servicio. Adems es la que se preocupa de la organizacin del abastecimiento logstico del Servicio. SECCIONES QUE COMPONEN UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO Hay que hacer aqu una clara diferenciacin entre lo que ha sido hasta el momento la organizacin por tcnicas de los Servicios (que era la mas fcil de llevar a cabo) y la que desde hace algunos aos se va implantando, por rganos y sistemas. sta hace ms compleja la organizacin del trabajo, pero permite una atencin integral del paciente en funcin de su patologa. Las Secciones que obligatoriamente deberan componer un Servicio son: Abdomen. Mama. Musculoesqueltico. Neurorradiologa. Pediatra. Trax. Vascular. En algunos macrohospitales, alguna Seccin de las descritas se puede convertir en un Servicio independiente, en funcin de su ubicacin en otro edificio, como suele ocurrir con los materno-infantiles y con los ortopdico-traumatolgicos. Al contrario que en los hospitales grandes, en los Centros de Especialidades la distribucin por Secciones suele ser inexistente o mnima, dada la peculiar dotacin de personal de que disponen. Cuando hablamos de hospitales pequeos, la distribucin por rganos y sistemas puede ser compleja o irrealizable, debido a la limitacin del nmero de especialistas. EQUIPOS MNIMOS NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO Las necesidades siempre estn en funcin de: poblacin atendida, actividad del hospital y la imaginacin y deseos de trabajo de los profesionales, si bien, hay unos mnimos

Sala de Radiologa General.

aconsejables para la realizacin de un buen y correcto trabajo. Para un Centro de Especialidades o para un Hospital Comarcal puede ser: Sala convencional, con un generador de 800-1000 MA y 130 KV punta, que permita con una mesa horizontal y un bucky mural, la realizacin de radiografas de hueso, abdomen, trax y columna, tanto en decbito como en bipedestacin. Sala telemandada, con un generador similar al anterior y una mesa telemandada con intensificador de imagen y televisin; para realizar exploraciones que requieren control de escopia: digestivo, algunas urolgicas y ginecolgicas (Uretrocistografa, HSG), traumatolgicas (artrografa). El intervencionismo (drenajes y punciones), que hasta hace algunos aos se realizaba en este tipo de salas, con arreglo a la legislacin vigente sobre uso de radiaciones ionizantes ya no puede ser realizadas en ellas, con lo que habr que dotar en su caso al Servicio de equipos de arco apropiados para estos fines. Sala de ecografa, con un ecgrafo de tiempo real (ya lo son todos los que se utilizan) y con sondas de 3.5, 5 y 7 MH, a fin de poder realizar ecografas abdominales y de partes blandas. A esta configuracin mnima, hoy en da, sera necesario aadirle, en el caso de un Hospital Comarcal y en el de algunos Centros de Especialidades importante, las siguientes:

Sala de Informado.

19

Monogrfico: Radiologa Digital

miento de los equipos, las posiciones correctas para la obtencin de una radiografa diagnstica y la imagen anatmica normal, que obliga a realizar ante una imagen radiolgica no habitual, unas proyecciones complementarias diagnsticas. Auxiliares de Clnica o Enfermera. Personal auxiliar que tiene su justificacin en la atencin al paciente, que los Enfermeros no realizan como propia, pero que en un Servicio de Radiodiagnstico, mayoritariamente llevado por Tcnicos Superiores de Radiodiagnstico, reduce considerablemente su presencia. Auxiliares Administrativos. Lgicamente la labor burocrtica de un Servicio de Radiodiagnstico es muy importante, si bien con la informatizacin, gran parte de la introduccin de datos de confirmacin de haber realizado la exploracin y de consumo de material, lo deber hacer el personal que realice la exploracin. Celadores. Personal imprescindible para el manejo y traslado de los pacientes. En algunos Servicios de Radiodiagnstico, en funcin de su complejidad, volumen de equipamiento, trabajo, etc, puede existir adscrito a l: Mecnicos. Que se encarguen del mantenimiento de los equipos. Fsicos. Que se preocupen de toda la proteccin radiolgica y control de calidad de los equipos. Informticos, que sean los responsables de la atencin a los sistemas de gestin radiolgica y de los sistemas digitales de imagen, tanto de obtencin, como de almacenamiento. La unidad de Radiologa implantada en algunos Centros de Atencin Primaria, puede tener importantes problemas legales, al no disponer de la participacin de un Especialista en Radiodiagnstico, que como ya hemos dicho y veremos mas adelante es el que se responsabiliza legalmente del Acto Radiolgico. PROTECCIN RADIOLGICA EN UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO La normativa del uso de Radiaciones ionizantes, tiene importante referencia aqu; y es que el personal de un Servicio de Radiodiagnstico, tiene que saber la peligrosidad del uso de los Rayos X, pero tambin, que esta peligrosidad esta relacionada con su mal uso. Cumpliendo la normativa vigente para el uso de radiaciones ionizantes, el personal profesionalmente expuesto (portador obligatoriamente de dosmetro) no debe recibir dosis superiores a las establecidas como mximas admisibles, bajo ningn concepto. Hay que tener presente que la misma reglamentacin indica que las dosis han de ser tan bajas como sea posible; de aqu que, en condiciones normales de trabajo (excepcin hecha de una sala de vascular, neuro o intervencionismo y de las personas encargadas de la realizacin de porttiles), la dosis que recibe el personal ser la misma que la admitida para la poblacin en general, ya

Sala de Urgencias.

Sala de TAC, con posibilidad de realizar exploraciones craneales y traco-abdominales, ya que es una tcnica de amplsima difusin diagnstica en el momento actual. Sala de ecografa doppler, tcnica que se ha convertido en imprescindible en el momento actual. Sala de Mamografa. El tipo y nmero de las salas descritas, se ver ampliado en funcin de la importancia del Hospital, del Servicio y del volumen de su trabajo; llegndose a la necesidad de disponer adems de: Sala de ecografa doppler y endocavitaria. Sala de Vascular. Sala de Neurorradiologa. Sala de Intervencionismo no vascular. Sala de Resonancia Magntica. y las salas destinadas a todos los conceptos descritos hasta ahora, se pueden multiplicar por 2, 3, 4, 5 6. PERSONAL DE UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO Es todo el que ya se ha indicado previamente: Mdicos Radilogo. Personal imprescindible en funcin de que lo que se est realizando en un Servicio de Radiodiagnstico. Es un Acto Mdico, y como tal, no tiene viabilidad sin la participacin (directa o delegada) de un Especialista en Radiodiagnstico. Enfermeros. Sern necesarios de forma imprescindible para la realizacin de algunas tcnicas que por el manejo del paciente y/o por el instrumental que se utiliza les son propias, sin posibilidad de ser cubiertas por otro tipo de profesionales. Tambin ser necesario, segn la ubicacin del Servicio y la distancia de la unidad de Enfermera ms prxima, ya que en caso de emergencia, su funcin asistencial sanitaria es imprescindible. Existen en la actualidad Enfermeros con titulo de Especialistas en Radiodiagnstico, trabajando en los Servicios, pero es esta una figura no reemplazable (salvo las excepciones indicadas) ya que el mencionado ttulo ya no se puede obtener en ninguna Universidad. T.S.R. Personal especialista en la realizacin de exploraciones radiogrficas, que tiene que conocer el funciona-

20

Monogrfico: Radiologa Digital

que no esta justificado exponerse a la accin directa, y en muy pocas ocasiones (tcnicas especiales descritas y pacientes en mal estado que no colaboran) a la indirecta de los Rayos X. En este caso ser imprescindible el uso de delantales y guantes plomados, e incluso de protectores de cuello y gafas plomadas. Hay que tener en cuenta, que tambin tenemos que velar por la proteccin del paciente, con lo cual, no se le irradiar mas de lo necesario. No se repetirn exposiciones radiogrficas, (siempre hay que utilizar la tcnica correcta y con la seguridad de que la radiografa ser vlida para el diagnstico, para lo que hay que informar al paciente de lo que se le va a hacer) y nunca (salvo excepciones muy justificadas) los familiares del paciente participarn en el manejo del mismo durante la realizacin de la radiografa (ya que es poblacin en general y lgicamente personal no profesionalmente expuesto). Cuando excepcionalmente lo hagan, ser con las mismas medidas de proteccin que utilice el personal profesionalmente expuesto. Cuando se disponga de equipos con medida de la dosis recibida por el paciente y se haya instaurado la cartilla dosimtrica de los paciente, ser necesario consignar en ella las dosis recibidas por cada exploracin. Mientras tanto, sera una buena medida que en todos los informes radiolgicos se hiciera constar la dosis real (cuando se dispone de ella) o la dosis estimada de forma estndar. RELACIN DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO CON OTROS SERVICIOS DEL HOSPITAL El Servicio de Radiodiagnstico, tiene unas relaciones diferentes con los otros Servicios del Hospital. Por una parte con los otros Servicios Centrales, suele tener unos vnculos de dependencia jerrquica, cuando existe una Direccin de Servicios Comunes o Centrales, por la peculiaridad del trabajo de estos y por la complejidad de los medios de gestin que utilizan. Con estos Servicios, no suele tener relacin profesional de trabajo, ya que en su mayora son servicios que no precisan diagnstico radiolgico: Laboratorio o Anlisis Clnicos, Microbiologa, Anatoma Patolgica. El Servicio de Proteccin Radiolgica es el nico que tiene una relacin ntima con el Servicio de Radiodiagnstico. Por otra parte, la relacin con la mayora de los Servicios asistenciales viene dada por la prestacin de un servicio diagnstico, siendo necesario que exista un flujo de informacin en ambos sentidos: el Clnico la proporciona al Radilogo para que ste se la devuelva ampliada con los datos obtenidos del estudio realizado. No se trata de un sistema de servidumbre, sino de colaboracin diagnstica. DIRECCIN MDICA Y SERVICIOS CENTRALES En los Hospitales pequeos, existe una nica Direccin Mdica y de Enfermera, que controla todos los servicios. Cuando el Hospital se hace mayor, muchas veces aparece la figura de una Direccin Mdica de Servicios Comunes o Centrales y una Direccin de Enfermera. La dependencia mixta del Servicio, obliga a una buena relacin entre Direcciones, Jefatura de Servicio y Supervisin, ya que la Organizacin y Planificacin del trabajo es una labor de todo el equipo de direccin. Ya hemos indicado que la organizacin del personal de Enfermera depende de la Supervisin del Servicio, en colaboracin con el Jefe de Servicio, con lo que es imprescindible que el concepto de unidad de gestin est siempre presente. RESPONSABILIDAD CIVIL DEL ACTO MDICO RADIOLGICO Todo el personal de un Servicio de Radiodiagnstico, no mdico, acta en su trabajo por delegacin de la funcin del Mdico, con lo cual la responsabilidad por los actos que realice, ser por una parte suya propia, si ha existido actuacin negligente o intencin de producir un dao; y por otra parte la responsabilidad ser tambin del Mdico responsable de ese personal, ya que est actuando por delegacin de sus funciones. Esto lgicamente obliga de forma absoluta a que, cualquier actuacin de Enfermeros y TR, debe ser autorizada por el Mdico responsable en cada momento y, adems, a que las ordenes de actuacin profesional dadas por el Mdico responsable, sean de obligado cumplimiento, independientemente de que posteriormente se puedan poner en conocimiento de la jefatura, por si existe alguna actuacin abusiva por parte del Mdico. En concreto, el Acto Radiolgico, legalmente es siempre un Acto Mdico, con lo cual es necesario saber, adems del mdico que se responsabiliza de una exploracin (junto a su firma en el informe debe ir su nombre), el ATS o TR que la realiz, con lo cual en los volantes de realizacin de exploraciones o en los sistemas de informacin radiolgica, debe constar el nombre del profesional que la realiza. Existe en este punto, una situacin que puede ser problemtica; el personal de Enfermera y TR, acta por delegacin del Mdico, y por ello, ste es responsable de sus actuaciones. Pero en el sistema de Sanidad Pblica, el Jefe de Servicio Mdico no participa en la seleccin del personal de Enfermera y TR, con lo que en caso de que su cualificacin no sea la correcta, los mdicos responsables de

21
Negatoscopio.

Monogrfico: Radiologa Digital

cada acto, se haran responsables de las actuaciones de unos profesionales, sobre los que no tienen capacidad de actuar directamente. Se trata pues de una situacin legalmente paradjica. RELACIONES DEL PERSONAL DE UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO Las interrelaciones del personal de un Servicio de Radiodiagnstico se han de basar en el cumplimiento de la legalidad vigente en cuanto a Jerarqua del Personal y Responsabilidad Legal, en funcin de la formacin acadmica y responsabilidad de los distintos miembros del Servicio. Lgicamente la jerarqua Mdica no se discute o no se puede discutir, ya que es o ha de ser aceptado por todo el mundo que la actuacin del Mdico es la que da viabilidad al Acto Radiolgico. Mas problemtica puede llegar a ser la relacin entre Enfermero y TR, si bien hay que tener en cuenta, que en lo referente a atencin sanitaria del paciente, tiene que prevalecer siempre la opinin del ATS, ya que su formacin Universitaria le cualifica para ello; mientras que en lo referente a las tcnicas radiolgicas, ser similar la del ATS Especialista en Radiodiagnstico y del TR. Con los Celadores, la relacin ha de ser de colaboracin de estos con el Enfermero y TR, ya que su trabajo va a redundar en una mayor rentabilidad del de estos. Puede en ocasiones plantearse situaciones de conflicto entre el TR y la AE, ya que muchas de las funciones de esta ltima, van implcitas en el trabajo del TR, con lo cual habr que pensar en desarrollar una clara normativa sobre cuales son las funciones y las atribuciones de cada uno de los estamentos, a fin de no establecer duplicidad de funcin, que baja la rentabilidad del personal existen. FUNCIN FUNDAMENTAL La principal funcin de un Servicio de Radiodiagnstico es el diagnstico y tratamiento radiolgico de sus pacientes. Cmo se llega a esto? Cumpliendo una serie de normativas legales, y teniendo un personal perfectamente cualificado para el trabajo que realiza. Lo primero, fundamental y basal, que se realiza, es la prctica de una exploracin (radiografa, ecografa, TC, RM,...) o tratamiento. Las condiciones que han de darse en esta primera actuacin son: Llegada de una solicitud de exploracin o tratamiento radiolgico al Servicio. Planificacin de la fecha, hora y preparacin del paciente. Tcnica radiolgica correcta para el estudio a realizar. Posicin correcta del paciente. Seleccin del material a utilizar y de las caractersticas radiolgicas a utilizar. Identificacin de la exploracin, con los datos inequvocos del paciente. Control de la dosis de radiacin recibida. Confirmacin de que se le ha realizado la exploracin y de qu profesionales han intervenido en ella. Informe Radiolgico, con la identificacin del Mdico. Entrega de la informacin al Mdico solicitante. PLANIFICACIN DE LOS CIRCUITOS DE UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO Para adecuar la gestin a las tcnicas modernas, hemos de planificar perfectamente los circuitos de toda la actividad del Servicio. Ser fundamental la realizacin de una agenda de citacin en la que confluyan la citacin por aparatos y tcnicas combinada con los estudios por rganos y sistemas. Se entiende por proceso asistencial el conjunto de acciones y actuaciones que acompaan al propio acto asistencial. El proceso radiolgico seria pues la estricta relacin de actividades que siguiendo un orden lgico se producen desde que el Volante de peticin de exploracin llega a un Servicio de Radiodiagnstico en donde se practica el estudio, hasta que se entrega el informe en el Servicio de procedencia, dando aqu por terminado el circuito completo que abarca el proceso Radiolgico La calidad radiolgica puede verse comprometida a lo largo de todo el proceso tanto en la faceta tcnica como en la percepcin por el usuario o por el medico solicitante. Muchos son los elementos constituyentes del proceso radiolgico y todos tratan de establecer pautas homologadas de actuacin como premisa para garantizar la calidad en nuestras actuaciones. ARQUITECTURA DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS EN RADIODIAGNSTICO

22

Monogrfico: Radiologa Digital

ARQUITECTURA DE PROCESOS DE PRUEBA RADIOLGICA EN RADIODIAGNOSTICO CONTROL ESTADSTICO DE LA PRODUCTIVIDAD El trabajo realizado por el personal de un Servicio de Radiodiagnstico, tiene una medida, que es imprescindible a la hora de valorar la rentabilidad del mismo, en relacin con el gasto que ocasiona para un determinado trabajo. Esto se consigue mediante la estadstica, para la cual es necesario conocer en todo momento la productividad de cada miembro del servicio. De aqu, junto con las implicaciones legales, es muy necesario que todo volante de exploracin lleve indicado el nombre del profesional que la realiza. Cuando existe un sistema informtico de citacin de pacientes, es muy conveniente que exista un apartado en el que se consignen los nombres de todos los profesionales que participan en la realizacin de cada exploracin, con lo cual se cubren dos funciones: la legal de identificacin y responsabilizacin, y la estadstica de rentabilidad del trabajo. El control estadstico de la actividad de un Servicio, en el momento actual, se basa fundamentalmente en los Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS), que son agendas de trabajo en su base, que han evolucionado a un sistema complejo de gestin. Las prestaciones fundamentales e imprescindibles del RIS son: 1. Gestin de datos de identificacin personal del paciente, a partir del HIS (Sistema de Informacin Hospitalaria). 2. Agenda de citacin, por tcnicas y aparatos, combinada con la de rganos y sistemas. 3. Gestin de programacin a partir de un catlogo de exploraciones. 4. Control de asistencia de pacientes en la fecha de citacin, con modificacin de las exploraciones programadas, aadiendo las que surjan sobre la marcha. 5. Interconexin con el Sistema de Radiologa digital, transfiriendo todos los datos de los pacientes a ste. 6. Sistema de identificacin de los profesionales que realizan y controlan la exploracin. 7. Informado radiolgico de la exploracin. Lgicamente, lo que obtenemos con toda esta informacin, son unos datos, que no tienen una clara representacin en los sistemas de gestin hospitalarios actuales (GRD), que adems no son utilizables en el control de la actividad de los servicios centrales. A qu tenemos que recurrir entonces?: a las Unidades Relativas de Valor o de Coste (URV o URC), sobre las que determinado el tiempo de ocupacin de una sala, el nmero de personas Enfermeros o TR que actan en ese procedimiento, el tiempo que el Mdico destina a realizar o a controlar e informar la exploracin o tratamiento el costo de material utilizado, podemos definir un valor numrico de cada exploracin respecto a la que consideremos valor 1, que habitualmente es la Radiografa de Trax. Es en este momento, en el que el volcado de la actividad del Servicio a un Catlogo de exploraciones en el que consten las URC, nos permite cuantificar la produccin de un Servicio e incluso compararlo con otros de su entorno o se sus caractersticas. RADIOLOGA DIGITAL El salto de la Radiologa Analgica, convencional, a la

Aspectos a considerar: Clara diferenciacin del proceso entre paciente ordinarios y Urgentes. Programacin en RIS de todos los pacientes e interrelacin entre los distintos puntos de origen. Comprobacin previa a realizacin de la prueba de los datos del RIS. Listado de trabajo actualizado en salas de exploracin con volantes originales de peticin cursados. Hoja de trabajo por paciente con todas las exploraciones a realizar en cada programa de trabajo. FUNCIONES DE MOSTRADOR

23

Monogrfico: Radiologa Digital

Radiologa Digital, es el gran reto del Radiodiagnstico del siglo XXI en nuestro pas. Ya son cada vez ms los Servicios de Radiodiagnstico Total o parcialmente digitalizados, con sistemas habitualmente mixtos: Radiologa Digital Directa e Indirecta. Muchas veces, los Radilogos no somos conscientes de que tenemos una parte del Servicio digitalizada, fundamentalmente con los equipos de TC, Vascular, RM, e incluso Eco. Qu ocurre, entonces? Simplemente que no utilizamos los medios digitales de que disponemos, imprimimos placas y, a lo sumo, guardamos en sistemas digitales alternativos la informacin, sin plantearnos el archivo centralizado o la distribucin por la red. MAPA GENERAL DEL CIRCUITO DE SOLICITUD Y PACIENTE
Cuadro de Mando

24

PROBLEMAS DE LA DIGITALIZACIN La posibilidad de disponer de una radiologa digital (frente a la analgica clsica) ha sido el gran salto de la Radiologa de finales del siglo pasado; pero adems, ha sido el gran deseo de los radilogos, disponer de estos sistemas de trabajo que podan resolver varios problemas de la radiologa clsica: Se obtena una imagen, que poda ser tratada en sus caractersticas fotogrficas, logrando visualizar estructuras que no se definan bien, sin tener que repetir la exposicin a los RX. En consecuencia la dosis recibida por el paciente, no se duplicaba. Se podan eliminar los archivos de cientos de miles de radiografas, con un gran volumen de espacio necesario y un peso considerable, que estaban haciendo inviables todos los archivos de los centros sanitarios y que planteaba graves problemas legales por la perdida de informacin.

Se podra estar en situacin de transmitir imgenes radiogrficas a distintas reas de los Servicios de Radiodiagnstico, a otros lugares del hospital e incluso a otros centros en la misma ciudad o fuera de ella; consiguiendo una informacin al momento que permita una segunda opinin, el diagnostico asistido, en definitiva, la Telerradiologa. Se elimina adems los lentos y tediosos sistemas de reparto de las radiografas, mediante transporte humano. La necesidad de disponer de sistemas de radiologa digital, ha sido una demanda constante de la radiologa en todos los pases. La mayora de los gobiernos y las empresas gestoras de Sanidad, han apostado por esta necesidad. Cul era su problema? El gasto necesario para poder ser implantados, los requerimientos de soporte informtico y de tecnologa que la hacan viable. As pues nos encontramos ante una nueva perspectiva de la imagen radiolgica. Que vamos a necesitar para hacer este cambio tan rotundo y tan importante en nuestra vida profesional? Podemos decir sin mas voy a implantar un sistema digital? No, hay unos requerimientos bsicos, que vamos a plantear ahora y sobre los que tendremos que meditar a la hora de digitalizar un Servicio. Lo primero que tenemos que definir, es si vamos a implantar un Sistema Digital Directo o Indirecto, o como es mucho ms habitual, mixto. Cules son los problemas que vamos a tener que plantearnos antes de iniciar la digitalizacin?: 1. HUMANO. Estamos en condiciones de realizar un cambio tecnolgico tan importante? Va a asumir ese cambio el personal del Servicio y va a ser capaz de sustituir su rutina de obtencin radiogrfica por un trabajo en el ordenador? Primer gran reto: a unos profesionales que no hayan utilizado nunca un ordenador para su trabajo no les va a resultar fcil y vamos a encontrar segn la edad y la preparacin, pequeas o grandes resistencias. Cul puede ser la prueba? Veamos como nos responden al segundo requerimiento imprescindible para la digitalizacin, el uso de un Sistema de Informacin Radiolgico (RIS). Si son capaces de manejar el RIS, en su totalidad, no tendremos demasiados problemas para aplicar la digitalizacin. Si no logramos poner en funcionamiento el RIS completo, ya que solo lo utiliza el personal administrativo, difcilmente podremos conseguir que manejen un sistema ms complejo como es el de imgenes. A la hora de planificar el gran salto a la Radiologa Digital, hemos de tener en cuenta a todos los estamentos que van a utilizarlo, no podemos hacer el cambio contra su voluntad, hemos de convencerlos e ilusionarlos con el reto de una nueva tecnologa, y al hablar de todos los estamentos, me refiero no nicamente a los del Servicio de Radiodiagnstico, sino tambin a los Clnicos receptores de nuestro trabajo y a los Gestores. Los Clnicos mostrarn una resistencia natural al cambio, unos por dificultades en el manejo informtico y otros por la necesidad de cambio de sus hbitos de trabajo. Los Gestores porque desgraciadamente se les vende la radiologa digital, como un sistema que permite el ahorro econmico, al no utilizar placas.

Monogrfico: Radiologa Digital

Nada ms lejos de la realidad! El costo de la instalacin es muy considerable, pero los requerimientos econmicos sucesivos se mantienen: hemos de actualizar ordenadores y monitores; hemos de tener un sistema informtico permanentemente en funcionamiento con un mantenimiento; hay que actualizar el software; hay que adquirir material de soporte (CD, discos, cintas, para el almacenamiento de las imgenes); y es necesario ampliar los sistemas de archivo, para disponer on line del mximo nmero de exploraciones. Pero adems, hemos de pensar, que desde que iniciemos la implantacin de la digitalizacin en un Servicio que esta funcionando (es distinto el problema de un hospital de nueva creacin), hasta que se complete y podamos distribuir las imgenes por la red, tendremos que seguir imprimiendo radiografas, con un costo mayor, que las analgicas. 2. RIS o SIR. Disponemos de una agenda informtica y un sistema de gestin: RIS conectado con el HIS? Es sta una condicin previa ineludible para una buena gestin de la imagen digital, ya que va a asegurar la identificacin sin errores del paciente, la fiabilidad de sus datos demogrficos, su ubicacin en el Hospital, en el Centro de Especialidades, en Atencin Primaria o en cualquier otra ubicacin. El RIS nos permitir la programacin de diferentes pruebas radiolgicas simultneas o consecutivas en el tiempo, la confirmacin de la exploracin o exploraciones realizadas, la posterior localizacin en el sistema de archivo, as como otros datos que no se relacionan directamente con la digitalizacin, pero que nos van a ser muy tiles: la gestin de informes, el control del material utilizado, los datos estadsticos de actividad y productividad, el control de dosis del paciente,... Tenemos pues imprescindiblemente que disponer de un RIS, que se conecte y sea totalmente compatible con el sistema de digitalizacin, siendo imprescindible que est completamente integrado con l, pero que adems cumpla las mismas condiciones con el HIS para la gestin de los datos demogrficos y la coordinacin de las citas de exploraciones radiolgicas y consultas clnicas. A mi, personalmente, la utilizacin del HIS como sistema de informacin radiolgica indirecto no me gusta, ya que la explotacin de los datos no es igual. 3.DIGITALIZACIN. La radiologa Digital (CR y DR) es la alternativa a la radiologa convencional o analgica (sistema fotoqumico). Qu elementos componen un sistema de radiologa digital CR?: Chasis o pantalla de captura. Identificador Sistema de descarga, lectura, borrado y carga del chasis Monitor de visualizacin Conexin a estacin de trabajo y/o a impresora. Hay muchos sistemas en el mercado, indiscutiblemente todos ellos buenos, pero: cul se acopla mas a nuestras necesidades?, cul nos resulta mas asequible econmicamente?, cul nos ofrece mejor garanta de mantenimiento?, qu escalabilidad nos permite y garantiza? Estos puntos son fundamentales y tenemos que haberlos estudiado previamente. Opino que probablemente lo ms importante para el futuro sea la garanta de unos servicios de soporte tcnico y la evolucin de los equipos, ya que: si no disponemos de una respuesta inmediata, podemos llegar a tener completamente bloqueado el funcionamiento del Servicio y puede ser que en este momento tengamos aun procesadoras, qumicos y pelcula convencional para alguna parte del trabajo que no est digitalizada o para situaciones de emergencia, pero a la larga esto desaparecer y entonces las dificultades pueden ser grandes; y no sirve eso del cambio de zona de trabajo, pues las averas pueden llegar a afectar todo el sistema. si no podemos evolucionar la instalacin, en unos aos estaremos obsoletos. 4. PACS: Es el sistema de archivo, distribucin y comunicacin de las imgenes. Es el paso siguiente a la digitalizacin, que debe de ir ntimamente vinculado a ella, pero que no es viable sin que previamente hayamos digitalizado el Servicio (total o parcialmente). Cuando hablamos de un PACS, tenemos que tener en cuenta las distintas modalidades que vamos a utilizar y su forma de integrarse en l. Lgicamente es imprescindible el que se cumpla el protocolo DICOM, en sus distintos niveles. Tendremos que tener en cuenta, que adems de los datos demogrficos correctos del HIS y los datos de programacin del RIS, nos har falta un sistema de gestin de las imgenes, para su archivo y su recuperacin y que, ms pronto o ms tarde, querremos vincularlo con la recuperacin del histrico del paciente cuando este acude a consulta. Lgicamente esto requiere unas prestaciones mayores y unos requisitos de manejo de toda esta informacin. Y ya finalmente, necesitaremos un sistema de archivo con los distintos tipos de soporte disponibles en el mercado, que a su vez requerir otro archivo duplicado como seguridad. 5. CONFIDENCIALIDAD. Uno de los temas fundamentales y en apariencia no directamente relacionados con la Digitalizacin, es el de la Confidencialidad. Todos los documentos relacionados con la salud de un ciudadano, tiene un nivel 3 (LORTAD) de confidencialidad, a fin de proteger con absoluta garanta el secreto profesional y la intimidad del paciente. Es esto posible? Indiscutiblemente, no es fcil, estamos acostumbrados en los medios hospitalarios a las dificultades que conlleva el mantener en secreto los diagnsticos y las patologas de los pacientes, ms aun cuando estos son personas de relevancia pblica. Si esto ocurra en nuestro nivel de trabajo, con la radiologa analgica y los informes escritos a mano o a mquina, cuanto mas difcil va a ser mantener estos niveles de seguridad con toda la informacin del paciente (diagnstico previo, exploracin radiolgica e informe) utilizando una base informtica. Indiscutiblemente no es fcil, pero hay herramientas y sistemas de control que lo van a hacer factible y con unos niveles de seguridad completos. 6. RED. Una vez tenemos digitalizado el Servicio, nos planteamos la transmisin de las imgenes a otras reas del Servicio, a otros Servicios en el mismo centro o en otros centros. Error, deberamos haberlo previsto antes, ya que si recu-

25

Monogrfico: Radiologa Digital

rrimos a la radiologa digital, no es para seguir imprimiendo placas (puede ser necesario durante un tiempo), sino para transmitirlas a otros lugares, y para eso hemos de disponer de una red apropiada, que disponga como mnimo de 100 MB/s y con sistemas de compartimentacin mediante Switches. Red que debe comunicar todo el hospital, y debe permitir la salida al exterior para conectar con otros centros (pensemos que la evolucin natural de la radiologa, ha de ser al intercambio de informacin de las exploraciones que un paciente puede tener en diferentes centros, a fin de evitar el incumplimiento de la ley, que significara la repeticin de exploraciones ya realizadas en otra instalacin). Ya desde antes de iniciar la digitalizacin hemos de dotar al Servicio de suficientes puntos de RED, para conectar todas la maquinas y las estaciones de trabajo de los Radilogos, pero siempre hay que hacer ampliaciones, para nuevos equipos, y hay que dotar a los Clnicos de estaciones desde las que puedan acceder a las imgenes: mas necesidad de puntos de Red. Se suele llegar a una situacin, en la que los Servicios de Informtica, digan que estamos consumiendo un gran nmero de recursos del hospital, pero es que es necesario. 7. TELERRADIOLOGA. Para que la telerradiologa pueda ser una realidad, es imprescindible el que dispongamos de una red de comunicacin apropiada, que nos permita una buena velocidad de transmisin de las imgenes. Son mltiples las posibilidades que nos va a permitir la Telerradiologa: En el Servicio de Radiodiagnstico: las imgenes radiolgicas obtenidas en un puesto de trabajo, son informadas de forma centralizada por el Radilogo desde otra zona del Servicio. Se puede: controlar todas las exploraciones que se estn realizando en distintas reas, colaborar en el informe con otro Radilogo, asesorar en el informe a MIR, realizar cursos de formacin e impartir clases prcticas. En el Hospital: reparto de imgenes radiolgicas a puestos de trabajo clnicos o quirrgicos situados en cualquier lugar del hospital, lectura de casos clnicos con otros facultativos (Teleconsulta). La disponibilidad inmediata de la exploracin e informe, que es de gran importancia, ya que elimina los tiempos muertos de trasporte de exploraciones. En el Centro de Especialidades: posibilidad de funcionamiento autnomo, sin presencia fsica del Radilogo, que recibe e informa las exploraciones en su puesto hospitalario y las devuelve al CC.EE. Rapidez en la recepcin de las exploraciones realizadas en el Hospital, que llegan con el informe antes de que lo haga el paciente. Visionado de exploraciones hospitalarias del paciente. En la Atencin Primaria: posibilita la realizacin de radiologa convencional y su remisin al hospital, para ser informada y devuelta, as como el visionar exploraciones e informes de pacientes atendidos en el hospital. Mejora el contacto entre Atencin Primaria y Especializada. En la Medicina Privada: disponibilidad de Radilogo permanente para informar las exploraciones. Posibilidad de reparto a consultas, con videoconferencia aadida para comentario de exploraciones. Interconsulta con otros especialistas. En la Medicina Militar; disponibilidad de Informe Radiolgico para cualquier paciente que se encuentre en una base o navo, con la sola condicin de que est disponible un equipo basal de radiologa y un Tcnico, que realiza y transmite va satlite las imgenes, para recibir luego el informe. En la Medicina Penitenciaria: disponibilidad de Informe Radiolgico para cualquier paciente que se encuentre en prisin, con la sola condicin de que est disponible un equipo basal de radiologa y un Tcnico, que realiza y transmite va telefnica las imgenes, para recibir luego el informe. Sin riesgos de traslados. 8. IMPRESIN. Este ltimo requerimiento de la radiologa digital es tal vez la contradiccin de la misma, ya que si disponemos de un sistema de obtencin de imgenes digital y de un sistema de archivo digital, para qu queremos la impresin radiogrfica? Esta gran contradiccin, viene condicionada por dos elementos fundamentales: la red informtica del centro en que nos encontremos y de la Comunidad Autnoma, que permita la conexin nter centros. En la Comunidad Valenciana, disponemos de una red de comunicacin: la Red Arterias, que nos garantiza la privacidad de la informacin y la rapidez de comunicacin. la resistencia de los clnicos al cambio, de la imagen clsica (la placa) al manejo informtico de la imagen digital; disponen de ordenadores adecuados?, sus monitores son similares a los nuestros y garantizan una calidad optima?, tienen una accesibilidad permanente y garantizada a la exploracin ltima y al histrico del paciente?, pueden superponer sus plantillas de las prtesis (cadera, rodilla) a la imagen digital, para seleccionar modelo y tamao?,.... Es necesario que con la planificacin de la digitalizacin se incluya la viabilidad de la distribucin de las imgenes por la red, ya que en caso contrario nos quedaremos a mitad camino del salto, y tendremos que asumir un riesgo muy importante: el mayor costo de la obtencin de las imgenes, ya que comparativamente, la pelcula lser que se utiliza para la impresin de radiologa digital, es mas cara en el momento actual que la pelcula analgica convencional, incluido el gasto de qumicos. LA DECISIN Podramos plantearnos, ante estos problemas que estamos exponiendo, la razn de pasar de la radiologa analgica convencional a la digital. No podemos seguir como estamos? Grave error, no nos hemos dado cuenta de que ya estamos utilizando la radiologa digital: US, Vascular, TC, RM. Lo que ocurre es que transportamos esa imagen a un soporte de pelcula, luego no estamos aprovechando todas las ventajas de la radiologa digital de que disponemos. Si ya tenemos una parte del Servicio de Radiodiagnstico digitalizada, lo lgico sera continuar y llegar a la digitalizacin completa, con la desaparicin de la imagen impresa y su sustitucin por la distribucin de la radiologa por las redes del hospital, de la ciudad o de la comunidad. Podemos llegar, de esta forma, a un deseo que durante muchos aos ha sido la gran frustra-

26

Monogrfico: Radiologa Digital

cin de los radilogos, el ser propietarios y disponer automticamente de nuestra imgenes. REPERCUSIN DE LA DIGITALIZACIN EN LA GESTIN DE UN SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO La Digitalizacin tiene una gran repercusin en la Gestin, en la fase de implantacin, ya que si no nos hemos planteado antes sus dificultades y planificado sus fases de implantacin, puede convertirse en una labor aterradora. Pero una vez implantado un sistema digital, la repercusin sobre la gestin ha de ser mnima. Por qu? indiscutiblemente, por que hemos realizado previamente una labor de planificacin y definicin de lo que queremos que sea el Servicio de Radiodiagnstico, porque hemos implantado un sistema de informacin radiolgica, que va a controlar toda la planificacin del trabajo y que adems, nos va a facilitar toda la informacin necesaria para la gestin. As pues, en mi opinin, la digitalizacin de un Servicio de Radiodiagnstico, repercute en una fase preliminar, previa a su implantacin en la gestin, por obligarnos a planificarla. Una vez implantada, junto con todo su entorno, nos va a facilitar mucha informacin que repercutir en una gestin ms fcil, gil, y cmoda. Pero la digitalizacin no es un episodio puntual y aislado, sino que requiere una continuidad de la gestin de la misma, ya que: 1. Exige un control de la calidad de la radiologa que se realiza: Con la radiologa analgica, cuando la seleccin de la tcnica no es la correcta, la radiografa no sirve. Claramente se aprecia que no se ha realizado una seleccin adecuada de las caractersticas, mientras que con la radiologa digital, si no establecemos un sistema de control, inadvertidamente podemos estar utilizando tcnicas inadecuadas, y las exploraciones son tiles. As pues, tendremos que permanentemente controlar si la tcnica que se utiliza es la adecuada (sobre todo en los periodos vacacionales, en los que hay sustituciones del personal TR). Algunos sistemas digitales incorporan un control automtico de la exposicin, en comparacin con la media de las ltimas exploraciones realizadas. Este puede ser un sistema til. Con la radiologa analgica, controlando las placas desechadas, tenamos un control indirecto de las exposiciones no tiles. Con la digital, ese control no sirve, y hemos de buscar una formula de control directo, haciendo revisiones del archivo de exploraciones en el ordenador de la estacin de trabajo, a fin de detectar el porcentaje de exploraciones incorrectas. 2. Es necesario continuamente, controlar que todas las exploraciones realizadas se envan al PACS y son archivadas: Si no se realiza este control, con una periodicidad adecuada, podemos estar perdiendo informacin del histrico de los pacientes, sin percibirnos de ello. Para ello, habr que revisar diariamente cada una de las estaciones de trabajo, comprobando que se archivan todos los estudios. Ser adems necesario, realizar peridicamente y de forma aleatoria unos muestreos cruzando los pacientes existentes en el RIS, con los que hay en la base de datos del PACS, a fin de detectar perdidas inadvertidas. 3. Es imprescindible realizar un mantenimiento de los equipos, y poder actualizar los programas informticos. 4. Es necesario mantener al da los sistemas de trabajo de emergencias, ya que con el paso del tiempo, se olvidan los pasos a dar en caso de avera, y puede ocurrir que no sea suficiente el cambio de lugar de trabajo o de equipos utilizados para la urgencia (que requiere atencin las 24 horas de los 365 das del ao). Hay que ir mejorndolos creando circuitos alternativos para que cuando pueda haber un fallo en la red informtica (situacin mas catastrfica que se puede plantear), con cambios mnimos que pueda realizar un servicio de mantenimiento del hospital, se garantice la viabilidad del sistema digital. 5. Y todo esto, requiere algo fundamental: la integracin de un responsable informtico en el Servicio de Radiodiagnstico, que conozca los problemas y viva las situaciones conflictivas que una avera ocasiona, que sea capaz de pensar como un Radilogo y conocer sus necesidades. CONCLUSIN Un Servicio de Radiodiagnstico requiere una gestin eficaz, que rentabilice el gasto que genera. Para ello, es imprescindible definicin de cual es su misin, cual es su actividad y cuales son los medios humanos y de equipamiento y material fungible que precisa. La implantacin del RIS, del Sistema de Radiologa Digital (directo, indirecto o mixto) y del PACS, precisa de una muy seria y estricta planificacin, que por otra parte, una vez realizada facilitar la gestin, ya que habr requerido un estudio previo, completo, que posiblemente no hubiramos realizado sin esta situacin. La integracin de un experto en informtica en la plantilla del Servicio (cuando su tamao lo requiera) va a facilitar mucho todos los pasos de la digitalizacin, en sus fases previa, de implantacin y del posterior mantenimiento. BIBLIOGRAFA
De Orbe Rueda, A y col. Gua de Gestin de los Servicios de Radiologa. Radiologa n 42 /2000 Gines, M. Programas de Calidad Total para Servicios de Radiodiagnstico. Todo Hospital n 165 / 2000 Manzanares, T. La gestin por procesos en el Sector Sanitario. Todo Hospital n 176/2000 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre normas de calidad en imgenes radiolgicas Ginebra 1989 Vuori, H. El control de calidad en los Servicios Sanitario. Ed . Masson Barcelona 1988 Todo Hospital. 1997 Monogrfico dedicado a la organizacin de un Servicio de Radiodiagnstico. El plan del sistema de informacin y gestin del Servei Ctala de la Salut. I+S, n 38/2002. De Orbe Rueda, A. Criterios econmicos del Servicio de Radiologa. Todo Hospital, n 165/2000 Ortn Rubio, V. Gestin Clnica y Sanitaria. Ed. Masson, 2003 Del Pozo Guerrero, F. Gestin Radiolgica. SERAM. 2002 Jimnez Jimnez, J. Manual de Gestin para Jefes de Servicios Clnicos. You&US. S.A. 1997 Bengoa, R. La Gestin de Servicios Sanitarios orientada a la mejora de la Salud. MSD. 1997.

27