Colim Adores

Centro de Medicina Nuclear - Hospital de Clnicas "Jos de Sn Martn" C.N.E.A. - U.B.A. Dr.
Ral Cabrejas
TCNICAS EN MEDICINA NUCLEAR ADQUISICIN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIN DE IMGENES PLANARES
Mdulo II Curso de Tcnicos en Medicina Nuclear
Centro de Medicina Nuclear - Hospital de Clnicas "Jos de Sn Martn" C.N.E..A. - U.B.A. Dr. Ral C Cabrejas
Revisin 2000.
I NTRODUCCIN
Este cuadernillo trata de proveer los principios bsicos de las Tcnicas planares aplicadas en Medicina Nuclear con el objetivo de otorgar la mejor informacin posible. De esta forma, lograr hacer diagnsticos diferenciales y/o confirmar un diagnstico presuntivo. A fin de cumplir con este objetivo se impartirn nociones de: adquisicin, procesamiento y presentacin de las imgenes. Cada tem ser desarrollado particularmente, enfatizando en los puntos de mayor inters. El contenido del cuaderno no debe ser tomado como norma definitiva, sino como base y orientacin hacia una buena obtencin de imgenes. Los procedimientos varan segn: Software: Cada computadora est provista de un programa que permite hacer determinadas operaciones, rutinas, etc que le son propias. Protocolos: Cada Servicio cuenta con una metodologa de trabajo basada en la experiencia y discusin de bibliografa, a la cual se llega acordando en conjunto todos los integrantes del mismo. Estos estn sujetos a modificaciones peridicas por revisin de actualizaciones: sean bibliogrficas y/o nueva experiencia. Es fundamental tener en cuenta todos los conceptos impartidos en ste cuaderno de manera permanente ya que, si bien todos los tems de Enfermera, Control de Calidad, Radiofarmacia y Radioproteccin son bsicos, pierden toda su importancia en el momento de presentar una imagen, y que sta sea de pobre calidad.
LA MAGIA
NO EXISTE:
SI UNO ADQUIERE UNA MALA IMAGEN,

NO EXISTE MANIPULACIN ALGUNA CAPAZ DE OPTIMIZARLA
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L A I MAGEN P LANAR
La grfica en Medicina Nuclear tiene una historia corta en tiempo, pero de rpida evolucin gracias a las posibilidades tecnolgicas. Siguiendo esa historia, y en orden de aparicin, podemos citar diferentes formas de obtencin de datos: primero como cuantificacin de actividad en una regin, y luego graficando estas acumulaciones. 1) Contador. 2) Centellgrafo lineal 3) Cmara gamma planar. 4) Cmara gamma SPECT. 5) Deteccin de positrones (PET / SPECT-coincidencias) Los primeros pasos de la medicina nuclear fueron cuantificar la captacin de un radiofrmaco en un rgano (tiroides, riones, etc.) Se utilizaba el
CONTADOR. Este instrumento est formado por un detector de cristal plano [INa
(Tl)] acoplado a un fotomultiplicador. Este detector se conecta con un escalmetro donde se puede fijar una ventana de aceptacin de energas, y as obtener la cuantificacin de la captacin (cuentas/tiempo) Para orientar la regin de captacin, se colim el cristal con un colimador sin septas de agujero amplio. Este dispositivo no puede hacer imgenes. Posteriormente, se vio la necesidad de graficar la distribucin del radiofrmaco dentro del paciente. As, se coloc el dispositivo anterior en un brazo mvil y se le coloc un colimador convergente. A su vez, el escalmetro se conect con un dispositivo tal que al llegar una cuenta, se activa un electroimn que imprime una fuerza a una aguja que a su vez impacta sobre una cinta de carbnico y grafica un punto sobre un papel. De esta forma, el detector recorre la regin del cuerpo que se desea graficar, y va dibujando la distribucin del radiofrmaco. Este instrumento fue denominado CENTELLGRAFO LINEAL
Con movimientos lineales, grafica al encontrar centelleos en el detector.
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Posteriormente, gracias a los avances tecnolgicos, se pudo acoplar a un cristal grande muchos fotomultiplicadores (PMT); y este sistema a un computador que integraba las imgenes en dos dimensiones (2D) El tamao del cristal (20 cm) generaba de una sola vez, una imagen en la computadora. As se debi reconfigurar los colimadores (divergentes, convergentes, paralelos, etc.) En el comienzo eran imgenes analgicas. La computadora no tena la capacidad de almacenar datos. Y las tcnicas se limitaban a adquirir y posteriormente fotografiar la imagen que se visualizaba en la pantalla. Con el advenimiento de las computadoras modernas, se pudo almacenar los datos digitalmente (incorporacin de matrices) Luego, cuando se desea, se puede hacer una impresin en placa, impresora, video printer, etc. Adems, se pueden procesar las imgenes utilizando reas de Inters (RoIs: Regions of interest) Se pueden aplicar distintas funciones matemticas, adems de otras posibilidades de procesamiento.
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ADQUISICIN DE LA IMAGEN
PROTOCOLOS
DE
ADQUISICIN:
Definicin ..... Es el conjunto de pasos a seguir desde la preparacin del paciente hasta la obtencin final de la imagen en la computadora. Estos se conforman de manera acordada por el conjunto de profesionales del Servicio: Mdicos, Fsicos, etc. Se presentan en forma escrita para su consulta y cuestionamiento ulterior ya que estn sujetos a modificaciones de acuerdo a las revisiones segn sea necesario (Actualizacin) En los mismos se plantean distintos pasos de la realizacin de un estudio. Desde lo ms bsico (como preparacin del paciente) hasta el procesamiento del estudio, pasando por la adquisicin y sus parmetros. Cada Laboratorio de Medicina Nuclear debe tener una carpeta con los protocolos de los estudios que se realizan rutinariamente. En la imagen planar existen dos componentes: El fondo y la seal. Una buena imagen posee bajo fondo y alta seal.
Fondo Seal Cantidad
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La seal est formada por los fotones provenientes de las estructuras donde se acumula el radiofrmaco. Son fotones no degradados. Estos fotones son los que conforman la imagen verdadera. El fondo est constituido por el radiofrmaco presente en la sangre y toda rea corporal que no concentre el radiofrmaco, as como los fotones dispersos que entran dentro de la ventana energtica elegida. Los primeros factores, disminuyen el CONTRASTE de la imagen. Los fotones dispersos, disminuyen la
RESOLUCIN.
Fondo
Fondo
Seal Cantidad Cantidad
Seal
Arriba se demuestra cmo seran dos imgenes de mala calidad a causa de poseer una mala relacin Seal /Fondo.
La
RELACIN
SEAL / FONDO posee un papel funda-
mental en la calidad de la imagen obtenida en la imagen de Medicina Nuclear
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MODELO
DE
PROTOCOLO
Nombre del Estudio

INDICACIONES PREPARACIN ESTUDIO: (Motivo para realizacin del mismo) PACIENTE
DEL DEL
RADIOFRMACO: (Eleccin, marcacin, administracin) PARMETROS

DE LA CMARA:
Ubicacin de la ventana en el Fotopico de energa Colimador ................. Baja energa:---- A.S Mediana Energa-Alta energa----ADQUISICIN: (Acq) Modo de Barrido: .......... Esttico Matriz .................... 64
2
TP
AR
UAR
Dinmico
2
Gatillado Otro Horas: _____ LatI OPI
128
256
Zoom (Magnificacin) ...... x1.5 Tipo de Almacenamiento: ... Word Cantidad de Imgenes ...... ______ Proyecciones .............. AP OAI
x2 Byte
x 2.5 Mediato LatD OPD
Tiempos de Barrido: ....... Inmediato PA OAD
Detenimiento de la Acq .... por Tiempo _____ seg.
por Cuentas _______ kctas
PROCESAMIENTO: Generacin de RoI(s): .................. si Sustraccin de fondo: .................. si Filtrado de imgenes: .................. si Funciones algebraicas (x constantes) .. suma Funciones algebraicas (de imgenes) .... suma Semicuantificacin: .................... si
no no no , , no resta , , resta , divisin , divisin
Multiplicacin Multiplicacin
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Ahora empezamos a revisar algunos conceptos bsicos sobre adquisicin. Colimadores, Matrices, etc, etc
UBICACIN
DE LA VENTANA EN EL
FOTOPICO
DE LA
ENERGA:
DEFINICIN
Es la seleccin de las energas que sern aceptadas para la formacin de la imagen adquirida.
Se deber tener en cuenta la espectrometra del radionucleido que conforma el radiofrmaco, dado que de l depende la generacin de la imagen. Tambin se deber conocer las posibilidades de la cmara gamma utilizada para emplear uno, dos ms ventanas energticas. En general, las cmaras modernas utilizan ventanas del 15% de apertura con respecto al fotopico. Esto quiere decir que si se cuenta con un fotopico de 140 keV, la ventana permitir conformar la imagen con los fotones entre 119-161 keV. El resto de los fotones que entren a la cmara (fotones degradados, dispersos; <129 keV fotones > 161 keV) no podrn ser incorporados a la imagen. De esta forma se asegura que la imagen generada posea la mayor resolucin posible con el ajuste de la ventana. En cmaras viejas, que son menos sensibles, se puede utilizar una ventana ms amplia (20%) Pero como siempre, al aumentar la sensibilidad, se pierde resolucin en la imagen (entraran fotones entre 112-168 keV)
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Es muy importante recordar que el paciente es un emisor de radiacin con tejidos dispersantes y atenuadores de los fotones. Por ello es fundamental centrar la ventana en el fotopico con una fuente puntual, sin dispersin y/o atenuacin. En el grfico lateral, se observan dos espectros de un mismo radionucleido. Donde A es el radionucleido en una fuente puntual y B en el paciente (generando mayor dispersin)
A B
Este otro ejemplo muestra como se pude perder resolucin si la ventana energtica est mal centrada. En el grfico se visualiza la adquisicin de
1
una
proyeccin de Pelvis (AP ): a la izquierda la imagen obtenida al ubicar la ventana en la zona de dispersin. A la derecha la imagen obtenida cuando se ubica correctamente la ventana sobre el fotopico (140 keV 15%)
PAP = Proyeccin Anteroposterior.
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En los distintos laboratorios de Medicina Nuclear, se suele dar turnos de forma tal que todos los pacientes del da que se realizan con un istopo en particular se realicen secuencialmente. Esta metodologa sirve para prever olvidos en cuanto a modificacin de la ventana energtica entre pacientes con distintos radionucleidos. La omisin del cambio de ventana energtica producira una mala imagen (baja resolucin), debiendo repetirse el estudio si no se advierte a tiempo.
En la imagen de la izquierda se observa la entrada de los fotones dispersos del paciente (ya que el mismo se inyect con un coloide marcado con 99mTc); mientras que en la de la derecha, se observan los fotones que provienen del fotopico.
Demos un Ejemplo
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Sm (109 keV)
99m
Tc (140 keV)
Otros Ejemplos
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COLIMADORES:
DEFINICIN Es un dispositivo diseado para discriminar aquellos fotones que no provienen perpendicularmente desde la fuente al detector siguiendo la calidad de los agujeros del dispositivo. Los colimadores estn compuestos por plomo (material absorbente) que delimita agujeros, por donde pasan los fotones desde la fuente. De acuerdo a la fabricacin de los mismos, se los puede clasificar en: a) colimadores de fundicin2 b) Colimadores de laminillas3
Los colimadores actualmente utilizados son los Cast o de fundicin. Esto es as porque son los ms fuertes. Duran ms por poseer un estado slido. Y los golpes tangenciales no afectan su estructura. En cambio, los colimadores Foil, si reciben un golpe tangencial (de costado) puede desarreglar el laminado y producir defectos en la estructura y geometra del detector (estos son colimadores que se comercializaban en los aos 90)
2 3
En Ingls: Colimadores Cast. En Ingls: Colimadores Foil
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SELECCIN
DEL COLIMADOR
La seleccin del colimador est acotada en primer orden por la energa del radionucleido a utilizar. En segunda medida de la resolucin y sensibilidad que se desea obtener en la imagen a adquirir. Como regla general, la resolucin y la sensibilidad de un colimador poseen una relacin inversamente proporcional.
CLASIFICACIN: Segn la Energa: (ac lo importante es la longitud de las septas4) De Alta energa ..... > 300 keV..... 131I (365 KeV) De Mediana Energa .. 160-300 keV... 67Ga (300, 185 y 93 KeV)5 De Baja Energa ..... < 160 keV..... 99mTc (140 KeV),
201
Tl (70 80 KeV)
En general, los colimadores de alta y mediana energa son de Todo propsito. Esto se debe a que la dosis administrada a los pacientes en estos casos es baja, y de esta forma se aumenta la sensibilidad del sistema (colimador-cmara-software) con una degradacin mnima en la resolucin espacial.
Directamente porporcional a la energa. Cada pico de energa est presente con distintos porcentajes de abundancia: 36% (93 KeV), 20% (185 KeV) y16% (300 KeV)
5
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Segn:
ORIENTACIN DE LAS SEPTAS
RESOLUCIN6 Ultra Alta Resolucin Alta Resolucin
Paralelos (Para Bajas Energas) Oblicuos7 Convergentes
Ortogonales Propsitos generales Alta sensibilidad Fam-Beam (Corazn) Slant (cerebro) Con Septas Pinhole Propsitos generales Alta Propsitos generales
(Baja Energa) Sin Septas Divergentes
CV = Campo de visin. Se denomina as al ngulo slido del agujero. El tamao de ese ngulo determina la resolucin del colimador)
> CV;
< Resolucin
BAJAS ENERGAS, ALTA
SENSIBILIDAD
(AS / HS): Son colimadores con pocas septas y
cortas (CV amplio). Esto les permite captar mayor cantidad de informacin a expensas de una peor resolucin.
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En esta, lo importante es la cantidad de septas. Requieren de software especial para corregir la matriz y la distancia.
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BAJAS ENERGAS, TODO PROPSITO (TP / LEAP, GAP): Es un colimador que tiene una relacin de compromiso entre sensibilidad y resolucin. Es uno de los ms utilizados. Se usa generalmente para ESTUDIOS DINMICOS y de baja resolucin. BAJAS ENERGAS, ALTA RESOLUCIN (AR / HR): Estos tienen ms septas, o son ms largas (El CV en ms pequeo) De esta manera, precisan la ubicacin del evento radioactivo. As la imagen posee mayor definicin (mayor resolucin), y para esto descarta gran cantidad de eventos, aumentando el tiempo de adquisicin (menor sensibilidad) Estos son los ms utilizados para ESTUDIOS
ESTTICOS.
BAJAS ENERGAS, ULTRA ALTA RESOLUCIN (UAR / UHR): Aqu las septas se encuentran an ms juntas o son ms largas. Suele utilizarse cuando no se dispone de un equipo tomogrfico y/o de un Pinhole para resolver reas pequeas o estructuras muy cercanas entre s. Tambin son muy utilizados en SPECT. PARALELOS OBLICUOS: Estos tienen septas paralelas, pero anguladas. Estn diseados para un rgano especfico, que no est ubicado perpendicularmente al plano de cabezal. Una de las utilidades es la de adquirir imgenes tomogrficas en cabeza (SPECT). As, la distancia Colimador-Paciente se hace menor. DIVERGENTES: Son utilizados generalmente en cmaras de campo chico para visualizar rganos grandes como pulmones, hgado, bazo. La desventaja de estos colimadores, es que la imagen se deforma hacia los bordes del colimador a causa de la angulacin de las septas. En el centro del colimador las septas son paralelas y hay mnima distorsin.
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CONVERGENTES: son raramente utilizados los multiseptales. El ms utilizado es el Pinhole8, que funciona como las antiguas cmaras fotogrficas. Este consiste en un embudo de plomo con base en el cristal y vrtice opuesto, con un orificio pequeo. Se puede utilizar con cualquier radionucleido. Simplemente seleccionando el foco adecuado para esa energa.
Demos un Ejemplo
Pinhiole= Del Ingls PIN: Alfiler, HOLE: agujero.
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LA GEOMETRA
PTIMA PARA LOS
COLIMADORES PARALELOS
ES DISTANCIA MNIMA ENTRE LA O
FUENTE Y EL DETECTOR.
PARA
LOS
CONVERGENTES (SEPTADOS
PINHOLE),
SE CALCULA LA
DISTANCIA A LA QUE SE DEBE POSICIONAR SEGN LA GEOMETRA DEL COLIMADOR DADO QUE POSEEN UN FOCO EL FOCO
CV.a= Campo visual del agujero a CV.b= Campo visual del agujero b La fuente 1 y la fuente 2 pueden ser resueltas en la posicin 1 (f1.1, f2.1). Al alejarlas del detector, manteniendo la misma distancia entre ellas (f1.2, f2.2), ya no pueden ser resueltas porque las fuentes producen excitacin del cristal en ambos agujeros (a y b)
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ELECCIN
DE LA
MATRIZ
A UTILIZAR
En Medicina Nuclear todas las imgenes analgicas que salen de la cmara gamma son digitalizadas. Para ello se idearon las MATRICES. Estas son la subdivisin de un rea en regiones, donde se acumula la informacin de cada sector del campo de visn. Para ello se define un eje cartesiano (X,Y) donde se superpone la imagen analgica que proviene de la cmara. Las reas delimitadas por las subdivisiones se designan PIXELES. De acuerdo a la cantidad de subdivisiones, los pixeles adquieren dimensiones determinadas. Existen 3 matrices distintas que pueden ser utilizadas clnicamente en Medicina Nuclear: 1) 64 x 64 pixeles (px) .. 4096 px -------- Es la ms pequea. 2) 128 x 128 px ......... 16384 px -------- = 642 x4 3) 256 x 256 px ......... 65536 px -------- =1282 x4
En este grfico, vemos como subdividiendo el pixel se obtiene una matriz ms grande. De esta forma obtenemos mayor resolucin espacial en la imagen adquirida. En el Cuadro A tenemos una matriz de 102. al dividir al pixel en 4, obtenemos una matriz B, de 402. De esta forma el pixel de la matriz B es la mitad de la dimensin del original (A)
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A su vez, se puede aplicar cada una de las matrices a todo el campo de visin o a una regin ms pequea del mismo. De esta forma, como el nmero total de pixeles no vara, los mismos deber disminuir de tamao para caber en un sector ms pequeo del cristal. Como resultado de esto se obtiene mayor resolucin en la imagen. Como la matriz se aplica a un sector limitado del cristal, la regin donde no hay matriz no forma parte de la imagen adquirida. Es como si el campo de visin de la cmara se redujera. Cuando se efecta, a este desplazamiento, se lo denomina ZOOM. Las dimensiones de la nueva matriz pueden diferir en forma variable de la matriz original que cubra todo el campo de visin de la cmara. As, denominamos Zoom x2 cuando la dimensin de la matriz es la mitad de la original.
En este otro grfico, vemos como disminuyendo el tamao de pixel se obtiene una matriz de iguales dimensiones, pero que ocupa una regin menor del cristal (o campo de visin de la cmara) De esta forma tambin obtenemos mayor resolucin espacial en la imagen adquirida.
En los ejemplos B y C el tamao de px es el mismo
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Entonces, los pixeles poseen un tamao determinado por:
TC Tpx = M Z
Tpx= Tamao de Pixel TC= Tamao del cristal [mm]. Se deber tomar el dimetro en cristales redondos; y el lado mayor en cristales rectangulares. M= Cantidad de pixels por lado para la matriz seleccionada. Z = Factor multiplicativo sobre la matriz (Zoom).
Matriz Factor de Zoom 200 400 450 500 550 600
1 3.1 6.3 7.0 7.8 8.6 9.4
64 x 64 (M=64) 1.5 2 2.5 2.1 4.2 4.7 5.2 5.7 6.3 1.6 3.1 3.5 3.9 4.3 4.7 1.3 2.5 2.8 3.1 3.4 3.8
3 1.0 2.1 2.3 2.6 2.9 3.1
4 0.8 1.6 1.8 2.0 2.1 2.3
1 1.6 3.1 3.5 3.9 4.3 4.7
128 x 128 (M=128) 1.5 2 2.5 3 1.0 2.1 2.3 2.6 2.9 3.1 0.8 1.6 1.8 2.0 2.1 2.3 0.6 1.3 1.4 1.6 1.7 1.9 0.5 1.0 1.2 1.3 1.4 1.6
4 0.4 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Tamao Cristal (mm)
La seleccin de la matriz va a depender de la relacin entre Resolucin y Sensibilidad buscada.
Hay que tener en cuanta el lmite de resolucin de la cmara (Ver controles de calidad; Fantomas de Barras). En general el lmite de resolucin es 2-3 milmetros. De lo anterior, se desprende que no tiene sentido adquirir con una combinacin Matriz-Zoom que produzca un pixel menor al lmite de resolucin de la cmara con que se cuenta.
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Hemos hablado del tamao de pixel, del zoom y la matriz. Ahora veamos un ejemplo de cmo sera visualizado un objeto con distintas condiciones de adquisicin
EJEMPLO
A B
DE
RESOLUCIN
DE IMGENES:
C Reduccin Tamao del Pixel
Divisin
Matriz 8 x 8 Zoom x 1
Parmetros de Adquisicin
Durante la Adquisicin
Imagen en pantalla
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RELACIN
ENTRE
RESOLUCIN
SENSIBILIDAD:
Esta relacin es siempre inversa. Cada vez que se desee tener mayor resolucin en la imagen, la cmara o imagen adquirida, ser menos sensible a la radioactividad. Por lo tanto, se deber tener en cuenta esta prdida de sensibilidad para no perder resolucin.
Matriz 64 x 64
Zoom 1
Colimador Alta sensibilidad
Resolucin Sensibilidad
128 x 128 1.5 Todo Propsito 256 x 256 512 x 512 2 3 Alta resolucin Ultraalta resolucin
ESTADSTICA
DE CONTEO:
Otro parmetro fundamental para obtener una buena imagen (distincin de seal y ruido), es la acumulacin de una ADECUADA CANTIDAD DE CUENTAS POR
PIXEL.
Existe un valor estipulado para obtener una buena relacin Seal-Ruido en una imagen y es: 80-160 cuentas/px ocupado (Ctas/px) para una matriz de 642 y zoom 1; en una cmara gamma de cristal circular y 40 cm de dimetro. A partir de esta regla se pueden calcular las Ctas/px para distinto zoom y matriz. Tomando ese valor como base, podemos establecer, que si todo el campo de visin posee fotones (como en Trax o abdomen), para obtener una imagen con una muy buena relacin S:F, se deber juntar: a) 100-200 Kctas .... matriz 642 b) 400-800 Kctas ... matriz 1282 C) 1600-3200 Kctas .. matriz 2562 (Clnicamente, se utiliza 1000 Kctas) Es decir que: cuanto menor sea el tamao de pixel (sea por matriz o zoom) mayor va a tener que ser la acumulacin de cuentas para la imagen.
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Se deber tener en cuenta QU PORCENTAJE DEL CAMPO DE VISIN COMPRENDE AL

OBJETO ESTUDIADO. De esta forma, se podr saber cul es la cantidad de pixeles
que presentan excitacin y que debern tener la informacin necesaria para obtener una imagen con buena relacin S:F. Esto se aplica cuando se est haciendo una imagen de manos, pies u otra parte del organismo, que no cubra completamente el campo de visin de la cmara. Adquisicin de manos: se puede decir que se cubre 1/6 del campo de visin. Por ende se puede adquirir 1/6 de la cantidad estipulada de cuentas para la matriz y Demos un Ejemplo zoom programada. Si se est adquiriendo en 128 x 128, Zoom 1: Para Utilizacin completa del campo de visin es 400-800K Ctas. Para el caso antes mencionado, se podrn adquirir entre 66-135 K para obtener una buena relacin S:F en los pixeles ocupados.
Adems de tener en cuenta los parmetros de adquisicin y la regin del campo de visin que estn ocupado con el objeto para hacer la imagen, se debe tener en cuanta otra variable: LA PRESENCIA DE SEAL PROVENIENTE DE REGIONES
CORPORALES QUE NO SON LAS DE INTERS.
En algunos casos la biodistribucin del radiofrmaco es de tal forma que existe acumulacin radiactiva en rganos prximos a la regin de inters para ser evaluada. Estos rganos o tejidos son vejiga, hgado, intestino, corazn, glndulas salivales, vas urinarias. En estos casos, estas estructuras poseen mayor o igual captacin que la regin de inters. El problema de adquisicin (estadstica de conteo en la regin de inters) se ve incrementado cuando la hipercaptacin cercana en de mayor intensidad que la regin de inters.
Esta gran acumulacin es un grave problema en los Estudios Estticos donde la adquisicin se detiene por cuentas.
Por ejemplo, si se desea investigar patologa en pelvis, la presencia de vejiga hace que se llegue rpido a las cuentas programadas. As, slo la 22
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vejiga posee alta cantidad de cuentas (buena estadstica de conteo) y el resto de la imagen posee una relacin S:F baja.
Existen diferentes formas de evitar este inconveniente:
1) EVACUAR O ELIMINAR LA ZONA HIPERCAPTANTE (Vejiga, materia fecal, ropa contaminada, etc.) 2) BLINDAR LA ZONA HIPERCAPTANTE: De esta forma, las cuentas totales de la imagen provendrn de las dems estructuras y no de la zona hipercaptante vecina. 3) PROGRAMAR MAYOR CANTIDAD DE CUENTAS EN LA IMAGEN. De esta manera, se adquiere una imagen con buena relacin S:F en todo el campo de visin.
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TIPOS
DE
ADQUISICIN PLANAR:
Estticos
Estudios Planares
Dinmicos
Simples
Gatillados
Como se mencion en reiteradas oportunidades, la Medicina Nuclear observa la fisiologa o fisiopatologa de los distintos rganos o tejidos. Existen eventos fisiolgicos que son rpidos en el tiempo, otros son lentos y otros cclicos. En cuanto al radiofrmaco, existen radiotrazadores que posee una dinmica rpida (entran y salen del rgano)y otros que permanecen en los sitios de acumulacin por ms tiempo. Como se ver en esta seccin, la seleccin del tipo de adquisicin depender del evento fisiolgico que se desea investigar, as como de cmo se comporta el radiofrmaco en el cuerpo. F
Estudios Estticos:
Son estudios que pueden ser realizados con radiofrmacos que entran en el tejido y permanece en el por un tiempo prolongado. La informacin fisiolgica no se modifica durante el tiempo de adquisicin de las imgenes. En estos estudios, se acumula informacin en imgenes con lmite en cuentas o tiempo. Se pueden adquirir distinta cantidad de imgenes. Podramos decir que se asemeja a una "FOTO"
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Ejemplos: 2 Centellograma seo. 2 Ventilacin / perfusin Pulmonar (V/Q) 2 Centellograma Renal. 2 Centellograma Tiroideo. 2 Tomas estticas de estudio para detectar Hemorragia Digestiva, Divertculo de Meckel, Esfago de Barret, etc. 2 Perfusin Miocrdica. En general, en las imgenes estticas, se puede obtener una imagen con buena estadstica de conteo (es decir, buena relacin Seal / Fondo) Al adquirir gran cantidad de cuentas en una imagen se podr obtener una mejor cantidad de fotones provenientes de los tejidos seal con relacin a los obtenidos de los tejidos fondo. De acuerdo a lo ya visto, tambin podemos advertir que las imgenes logradas pueden ser de alta resolucin ya que poseemos el tiempo necesario para adquirir esa cantidad requerida de Ctas/px para obtener una buena relacin Seal:Fondo con un colimador de alta resolucin.
PARMETROS
DE LA ADQUISICIN ESTTICA:
Matriz: Se pueden elegir matrices grandes (Usualmente 128 x 128). Zoom: es posible utilizarlo. Colimador: Se pueden utilizar colimadores de alta resolucin. Cuentas totales: Se pueden lograr imgenes con alta cantidad (La cantidad de cuentas seleccionada depender del tamao y cantidad de pixeles en la imagen como se vio anteriormente en la seccin de matriz y zoom. Tiempo de adquisicin: Se utiliza cuando se inyectan muy bajas dosis del radiofrmaco o cuando el mismo est muy decado (imgenes tardas de 24 h). Tambin cuando se realizan
RASTREOS CORPORALES,
donde se toma
una primer imagen por cuentas (generalmente Trax AP, dado que ocupa todo el campo de visin de la cmara). El resto de las imgenes adquiridas se realizan en el tiempo que tard la primer imagen. De esta forma, todas las imgenes podrn ser comparadas entre s.
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Estudios Dinmicos:
Son estudios que pueden ser realizados con radiofrmacos que en-
tran en el tejido y permanece en el por un tiempo limitado y luego son eliminados. La informacin fisiolgica se modifica durante el tiempo de adquisicin de las imgenes. En este tipo de estudio se puede observar el proceso de un evento fisiolgico en el tiempo. Para ello se toma una secuencia de imgenes (Cuadros9 o proyecciones) con lmite en tiempo. Podramos decir que se asemeja a una "FILMACIN".
Existen dos tipos de adquisicin dinmica:

w
Dinmico simple:
Se utiliza para el diagnstico de patologas observando un EVENTO
FISIOLGICO SECUENCIAL que no se repite en el tiempo (no es cclico): Una vez que el radiofrmaco pasa por un lugar y se elimina, nunca vuelve a observarse en la regin donde se elimin. Es importante hacer notar que, al ser eventos no cclicos, se cuenta con poco tiempo para adquirir la imagen. Menor cuanto ms rpido es el evento observado (es distinto observar un trago de lquido dura segundos-, que el vaciamiento de un alimento slido de estmago dura horas-). Con lo cual la seleccin del tiempo por imagen depender de la velocidad del evento fisiolgico a estudiar. De lo anterior, se desprende que se necesita aumentar la sensibilidad de la imagen. Esta caracterstica de la imagen depender, en mayor medida, de la dosis, matriz y colimador seleccionados. De todas forma, la imagen obtenida no suele poseer una buena relacin S:F.
Tambin se los conoce como Frames (ingls: cuadros): Imgenes ordenadas secuencialmente.
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Por Ejemplo: 2 Radiorrenograma (Se ve la funcin de excrecin y filtrado renal) 2 Flujos vasculares (Se ve como el Istopo llega por va sangunea al rea en estudio): Cerebral, seo, Renal, Abdominal, etc. 2 Vaciado Gstrico. 2 Cistouretrografa radioisotpica. 2 Flebografa (se hacen tambin tomas estticas) 2 Determinacin de Reflujo Gastro-Esofgico (se hacen tambin tomas estticas)
PARMETROS
DE LA ADQUISICIN DINMICA SIMPLE:
Matriz: En general se utilizan matrices chicas (64 x 64) Zoom: Usualmente no se utiliza, salvo casos especiales. Colimador: Se suelen utilizar colimadores de baja resolucin. Tiempo de adquisicin/cuadro: Se determina la duracin de cada cuadro de acuerdo a la velocidad del evento fisiolgico estudiado. Cantidad de cuadros: Se determinan de acuerdo al tiempo total de estudio requerido y del Tiempo/cuadro seleccionado. [Ejemplo: Si se realizan imgenes de 2 segundos y se necesita observar el evento fisiolgico por 90 segundos, se debern adquirir 45 cuadros]
Modo Gatillado:
Se utiliza para estudios de un EVENTO FISIOLGICO CCLICO. Es el caso del
ciclo cardaco. Los eventos fisiolgicos transcurren en un perodo de tiempo muy corto. La frecuencia normal es de 72 latidos por minuto (72 x) Esto significa que cada latido dura 0.83 segundos. No hay ninguna posibilidad de aumentar la sensibilidad de la imagen para permitir obtener una buena estadstica en las imgenes con solo 0,83 seg. Como el evento fisiolgico (Ciclo cardaco) se repite en el tiempo, se pueden adquirir varios de los ciclos del evento fisiolgico e ir acumulando informacin en un nmero preestablecido de imgenes.
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Dada la periodicidad del evento se puede introducir una seal fisiolgica (E.C.G10) a la computadora para que sta sepa en qu momento del ciclo cardaco se encuentra. El software toma la duracin entre ondas R del ECG, y la divide en la cantidad de cuadros que el operador decida (16, 24 o 32). Y le asigna un intervalo de tiempo para cada imagen. Un paciente tiene una frecuencia de 70 latidos por minuto. Se decide hacer 16 imgenes. Demos un Ejemplo El software analiza el ECG, y divide la duracin de un ciclo en 16 partes: 60 seg/70 latidos = 0.86 seg/lat 0.86 seg/16 cuadros = 0.0054 seg/cuadro
De esta forma, cuando la mquina recibe la informacin del detector (cuentas) puede almacenarlas en un cuadro determinado, dado que sabe en qu momento del ciclo cardaco se encuentra (Todos los eventos radioactivos producidos en la onda P, van a ser acumulados en el mismo cuadro, y as con las otras ondas y segmentos) Es decir la seal del ECG entrante sincroniza y organiza los distintos Cuadros. Ver grfico siguiente.
10
= Electrocardiograma.
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PARMETROS
DE LA ADQUISICIN
GATILLADA:
Matriz: En general se utilizan matrices chicas (64 x 64) Zoom: Se debe usar para obtener mayor resolucin cardaca. Colimador: Se suelen utilizar colimadores de baja o alta resolucin. Cantidad de cuadros: Se determinan de acuerdo a la resolucin temporal requerida para el estudio (a mayor cantidad de imgenes, mayor resolucin temporal) Cantidad total de cuentas/estudio: Se determina a partir de la cantidad de cuadros requeridos (150 Kctas/cuadro). Entonces, si se seleccionan 16 cuadros, se deber adquirir un total de 2400 kctas (150Kx16); si se desean 24 cuadros, se adquirirn 3600 Kctas.
Otro estudio posible para un estudio Gatillado es la Ventilacin Pulmonar con

133
Xe o
81
Kr (La variable es la frecuencia respiratoria) Actualmente
est tcnica no se utiliza en Argentina. Recientemente se ha incorporado la posibilidad de adquirir SPECT gatillados. Se utiliza tambin en estudios cardacos marcando en miocardio (MIBI99m 201
Tc o
Tl) De este estudio se pueden obtener valiosos parmetros como Frac-
cin de eyeccin en reposo, velocidades de llenado y vaciado ventricular, perfusin miocrdica, viabilidad miocrdica.
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Cmo podemos resumir todo esto de los distintos estudios: Estticos, Secuenciales, Gatillados, Resolucin, Sensibilidad, etc.
(usualmente)
Relacin S:F
Estudio
Esttico
1282
Ctas/ AR Imagen AR / Ctas to-
Dinmico
Gatillado 642 SecuenTP cial Tiempo TP tales
30
Sensibilidad
Stop de es-
Ctas/Imagen
Resolucin
Colimador
Matriz
tudio
Revisin 2000.
SELECCIN
DE
DOSIS
DE
ADMINISTRACIN:
1) Se debe guardar en TODO momento las Normas Bsicas de Radioproteccin. 2) Segn el Radiofrmaco: se debe limitar la dosis administrada en algunos radiofrmacos. a) TOXICIDAD DEL RADIOFRMACO: Existen algunos radiofrmacos que son txicos, y debe limitarse la cantidad inyectada (Talio-201, Indio-111) para no producir los efectos adversos, que en algunos casos son importantes. b) RADIOTOXICIDAD DEL RADIOFRMACO: Existen radionucleidos que no solo emiten radiacin , sino tambin +. Estos producen lesin celular en el rgano donde se acumula (x ej: Iodo-131)
3) Segn el estudio: a) ESTTICO: En estos estudios se puede dar dosis relativamente bajas dado que se cuenta con tiempo indefinido para adquirir la imagen. Se para por cuentas y la dinmica del radiofrmaco es lo suficientemente lenta como para permitir una adquisicin prolongada. La limitacin es la posibilidad de movimiento del paciente. b) DINMICO SIMPLE: En general, se suele dar mayor dosis dado que se tiene un tiempo definido (limitado) para obtener una buena imagen. La elevacin de la dosis es proporcional al tiempo de adquisicin/cuadro elegido. c) DINMICO GATILLADO: No es tan crtica la dosis, dado que el tiempo de adquisicin es prolongado, en los casos en los cuales se aduiere en reposo (15-20 mCi). No pasa lo mismo si el paciente debe hacer una Ergometra (prueba de esfuerzo) durante el estudio: En esos casos, se aumenta la dosis (30 mCi). d) PLANAR VS. SPECT. En este grupo, las dosis para los estudios tomogrficos son, casi siempre, el doble que para su anlogo en planar. Ejemplo: Cent. Heptico (3-5 mCi) - SPECT Heptico (8-10 mCi).
4) Segn el Paciente: Puede ser adulto o peditrico. Aqu la variable contemplada es la superficie corporal o peso del paciente. Existen tablas que se manejan en el laboratorio de Radioqumica para la preparacin de las dosis en los casos mencionados. En general, las dosis establecidas en los libros y protocolos estn pensadas para el Standard humano: Hombre adulto de 70 kg, 170 cm altura. 31
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Tabla para calcular las Dosis Peditricas [Practical Nuclear Pharmacy]
Peso (kg) 2 5 10 15 20 30 40 50 60 65
Fraccin de la Dosis del Adulto 09 % 17 % 27 % 36 % 44 % 58 % 71 % 83 % 95 % 100 %
Dosis Furosemida
Prueba Diurtica (RRG): 0.5-1 mg/Kg (Intra venosa; Dosis Mxima 40 mg)
Dosis Captopril
Prueba para HTA Renovascular (RRG): 25-50 mg (Oral, Pastilla en polvo)
Hay que recordar que la Resolucin de la imagen, as como la relacin S:F van a determinar la utilidad del estudio realizado. Y depende de la Tcnica de Adquisicin que el estudio deba o no ser repetido.
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U TILIZACIN DE M ARKERS :
Se denomina Marker a todo accesorio que contribuye a la ubicacin de referencias anatmicas para facilitar la interpretacin de la imagen cuando, por la distribucin biolgica del radiotrazador, la misma no las contiene. Existen distintos tipos de Marker:
Externos Lmina lineal de plomo Fros Discos de plomo, etc.
Internos No Radiofrmacos administrados,
Fuentes puntuales Calientes Fuentes lineales ( Co) Fuentes planas ( Co,

57 99m 57
que poseen diferente energa a la del radiofrmaco utilizado para el estudio de inters. Tc)
Fros: Consisten en materiales que blindan la emisin de una parte de la fuente o fondo. Generalmente son de Plomo. Se prefieren estos cuando el reparo anatmico est interpuesto entre el rgano blanco (seal), o un fondo muy activo, y la cmara. Es decir, que existe radioactividad debajo del marker que permite visualizar la imagen fra (fotn negativa) generada por blindaje del material radioactivo por el plomo.
Calientes externos: Estas son fuentes radioactivas de poca actividad que se ubican en puntos estratgicos donde no se encuentra actividad. Se utilizan para delimitar contornos corporales, ubicar sitios anatmicos (como mentn, apndice xifoides, crestas iliacas, etc.)
Calientes Internos: Se utilizan cuando se desea ubicar alguna estructura captante sin tener un reparo anatmico externo. En general estas estructuras puede relacionarse con algn rgano como Rin, Hgado, etc (Debajo, arriba, a la izquierda, a la derecha del rgano) Entonces, se administra un radiofrmaco con energa distinta al del radiofrmaco del estudio para ubicar uno de los rganos [DTPA-99mTc (Rin) y Fitato-99mTc (Hgado) son los ms usados] y as ubicar una captacin patolgica en relacin al marker.
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Marker fro (Reborde Costal)
Marker caliente Externo con fuente plana (Reborde corporal)
Marker Caliente Externo fuente puntual contorno
Marker Caliente Externo con fuente puntual
Marker Caliente Interno (Ubicacin renal)
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T OMAS A DICIONALES :
En los protocolos con los que se gua el tcnico habitualmente dispone la cantidad de imgenes a hacer y las proyecciones que deben hacerse. Las tomas habituales son: AP .... Anteroposterior OAI ... Oblicua Anterior Izquierda OPI ... Oblicua Posterior Izquierda Lat I . Lateral Izquierda PA.....Posteroanterior OAD....Oblicua Anterior Derecha OPD....Oblicua Posterior Derecha Lat D..Lateral Derecha
De todas formas, hay que evaluar la necesidad de realizar tomas que no estn programadas segn la ubicacin de la lesin que est descripta en la historia clnica que presenta el paciente. Adems, existen situaciones en las cuales las proyecciones propuestas en los distintos protocolos generan superposicin de estructuras que a veces generan una falsa imagen (artificios). As, a veces se requiere ubicar al paciente en otras proyecciones que permitan ver la lesin.
Contaminacin externa por orina en muslo izquierdo
Superposicin de estructuras seas que simulan captacin costal patolgica del radiofrmaco.
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A RTIFICIOS: RTIFICIOS
Existen casos en los que la imagen obtenida no representa la real distribucin biolgica del radiotrazador en el organismo. Esto puede deberse a varios motivos. Se pueden definir tres tipos diferentes de artificios segn el origen: 1) Por alteraciones en el funcionamiento del sistema 2) Por fuentes activas 3) Por elementos atenuantes de la radiacin gamma. El primer tipo es el ms fcil de detectar dado que rutinariamente se efectan controles de calidad del sistema. En los mismos es fcil detectar artificios en la adquisicin de origen electrnico, mecnico, etdc. El segundo caso se refiere a contaminaciones externas del paciente (ropa), Infiltraciones (Brazo, etc.), Fuentes radioactivas en jeringas o algodones que quedan en el campo de visin de la cmara. Por ltimo, el tercer caso se refiere a Blindajes la ropa, Prtesis o Instrumentos mdicos implantados. provenientes de
Ante un acontecimiento como estos, hay que diferenciar el origen de los mismos antes de continuar con la Adquisicin de las imgenes
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Revisin 2000.
.- CONTAMINACIONES: Primero es del Buen Tcnico verificar Dnde est la contaminacin para determinar la conducta a seguir. Para esto se debe seguir el siguiente algoritmo:
Contaminacin externa en el paciente
Efecto de la vejiga como generador de artificios y superposicin de imagen por contenido de radiofrmaco
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Revisin 2000.
.- BLINDAJES: Se refiere a elementos radio opacos que se interponen entre la imagen seal y la cmara. Pueden ser externos o internos al paciente. Los externos comprenden objetos de metal que forman parte de la vestimenta del paciente (x ej.: hebilla de cinturn, monedas, llaves, etc.) Por ende deben ser retirados para adquirir la imagen. Los internos en cambio, no pueden ser retirados. As, como en la contaminacin interna, se debe buscar una proyeccin adecuada para poder visualizar la zona blindada. (x ej.: Prtesis de cadera, clavos, marcapasos, etc.)
Blindajes externos por botones metlicos Blindaje interno por prtesis metlica
Existe mayor probabilidad de tener artificios por materiales atenuadores cuando se utilizan radionucleidos de baja energa (Recordar el Mdulo de Cati). Una moneda puede no ser vista por un radiofrmaco marcado con
111
In,
67
Ga
131
I. Pero s puede verse como un defecto de captacin en un estu99m
dio realizado con
Tc o
201
Tl. Con seguridad el defecto va a ser mayor en el
Talio ya que tiene la menor energa. Tratndose del talio, tambin la atenuacin por partes corporales es muy importante. Es el caso de las imgenes cardacas con
201
Tl: El corazn
est ubicado en la parte baja del hemitrax izquierdo. Las mujeres posee mamas voluminosas que puede generar artificios de atenuacin en las imgenes cuanto ms densas sean las mamas.
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Efecto del blindaje de lentes gruesas en un Rastreo con Galio-67
.- FUENTES
EXTERNAS:
Se refiere a elementos emisores de radioactividad que entran en la cmara y no pertenecen al paciente. Generalmente son algodones o elementos que fueron depositados en los tachos de basura. En general la actividad que queda en los algodones post-inyeccin es despreciable, pero en algunos casos puede ser visualizado por la cmara. Tambin puede ser algn paciente que se site fuera de la cmara y que en cierto momento entre en el campo de visin de la cmara. Si se encuentra la fuente de radioactividad, se deber llevar al bunker de residuos radioactivos.
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PROCESAMIENTO DE LAS IMGENES :

Es el procedimiento por el cual, a partir de una imagen adquirida (Imagen bruta o cruda), se obtienen distintas informaciones. Puede ser: Imagen con mejor esttica para su presentacin. Imagen de mejor calidad que facilita la interpretacin diagnstica. Generacin de Curvas cuantitativas diagnsticas. Generacin de cuantificaciones planares. Segn la necesidad clnica y siguiendo los distintos protocolos, se puede aplicar determinados recursos sobre la imagen adquirida que varan segn la marca del equipo, el software y la versin del mismo. Dichos recursos pueden aplicarse no solo sobre la imagen adquirida, sino adems sobre la informacin que se obtiene de dicha imagen (sobre imgenes modificadas, ROIs y/o curvas).
La manipulacin de las Imgenes est SOLO limitada a las posibilidades dadas por el Software de la computadora utilizada y SOBRE TODO a la calidad de imagen adquirida.
Sin embargo existen lineamientos generales que sirven como base para la interpretacin de las mismas.
1.- OPERACIONES (LGEBRA

F F F F
DE LA
IMAGEN):
Sumar. Restar. Multiplicar. Dividir.
Estas operaciones pueden aplicarse a las imgenes con el efecto de mejorar las condiciones de estadstica11(NO sustituirla, por ej. Sumar una cantidad de Cuadros de baja estadstica de un estudio dinmico, para as definir mejor el rgano estudiado y as poder definir un ROI), equilibrar diferentes condiciones de adquisicin. (para igualar las condiciones de presentacin), restar una imagen a otra, etc.
11
= Densidad de informacin.
40
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Estas son operaciones matemticas y pueden efectuarse con una constante numrica o con la informacin dada por la imagen.
1) Constante numrica (GRFICO: *), se modifica cada pixel de una matriz por esa constante.
2) Informacin dada por la imagen (GRFICO: **), se realiza la operacin correspondiente usando la matriz de la imagen fuente como constante. Esto quiere decir que se toma el valor de cada pixel de la imagen fuente para realizar la operacin en el pixel correspondiente de la imagen a modificar.
GRFICO : Suma por constante (*), por Frame (**) En general, siempre que se pueda se deben utilizar imgenes y no constantes cuando se suma o resta. Dado que las constantes pueden alterar el Fondo en la misma proporcin que la Seal. As tambin, generalmente se prefiere multiplicar a sumar cuando se utiliza una constante, porque de esta forma se afecta menos el Fondo con relacin a la Seal. Es ms, en ocasiones puede aumentas el contraste de la imagen.
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+ 2
X 2
2.- MAGNIFICACIN:
Es la posibilidad de poder extender un rea de la imagen (previamente seleccionada y delimitada con una regin de inters) al total de la ventana de imagen, pudiendo de esta manera visualizar, con mayor ampliacin una porcin de imagen.
Esta herramienta de procesamiento AMPLA LA ESCALA DE LA MATRIZ, simulando un zoom. Pero en realidad es solo como una lupa. La imagen no mejora su resolucin. Solo se visualiza mejor la resolucin obtenida en la adquisicin (Matriz, Zoom, Colimador, etc.) Si se desea una mayor resolucin hay que acordarse durante la adquisicin.
En ciertos casos, en los cuales se magnifican mucho los pixeles, es necesario interpolar la imagen. Esto es: promediar la informacin de los pixels adyacentes, lo cual produce un alisamiento de la imagen (filtrado de la imagen). De sta manera, se evita que en la imagen se evidencien los pixels.(Es un procesamiento de Cosmtica).
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.- ROTACIN
DE IMGENES:
Es un recurso indispensable, que casi todas las computadoras tienen. Se utiliza en el hipottico caso en que la orientacin est alterada en el momento de la adquisicin, y no se haya podido modificar (tpico en un estudio de tipo dinmico, donde una vez empezado el estudio debemos esperar a terminar la adquisicin para corregir la equivocacin). Las rotaciones se efectan en sentido horario (CW12) o antihorario (CCW13), con la posibilidad de optar por angulaciones deseadas (90, 180, 270).
90 CCW
4.- FLIPS: Como las imgenes estn distribuidas en una matriz Cartesiana, con ejes X (columnas), Y (filas) y Z (valor numrico de una coordenada x,y definida por la cantidad de eventos acumulados en esa coordenada), es fcil invertir las imgenes. Ambos ejes(x e y) tienen un orden determinado. Por ej.:0 a 64, de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba, en una matriz de 64 x 64. El Flip invierte la direccin de la numeracin de los ejes. Se puede elegir el o los ejes a modificar. As tenemos el flip horizontal si se invierte el eje Y, y el vertical si se invierte el eje X. (Grfico)
12 13
CW = Clock wise (Ingls) CCW= Contra Clock Wise (Ingls)
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GRFICO: Flip
5.- CUANTIFICACIONES:
Es tambin de utilidad obtener la informacin acumulada en un rea de inters (RoI). La definicin de ROI (Regin of Interest - Regin de Inters), radica en la seleccin de un conjunto de pixeles de la imagen, sobre la cual se analiza su estadstica (cantidad de pixeles, cuentas totales, densidad de cuentas). El RoI est definido por un borde que se genera con distintos dispositivos de hardware (Teclado, Mouse, Joystick) Las caractersticas de esta rea dependen de las posibilidades del software (puede ser rectangular, circular o irregular), de la misma manera que la cantidad de pixels que ocupa, sobre qu matriz se aplica y la cantidad de ROIs posibles a utilizar. Su utilizacin varia segn el protocolo del Servicio, pero las ms usuales son a saber: CUANTIFICACIN SIMPLE: Se analiza la cantidad de cuentas acumulada en un rea determinada. Tambin se puede obtener la cantidad de pixeles y la densidad de informacin (densidad de cuentas).
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CUANTIFICACIN ESPACIAL: Puede graficarse actividad en funcin del pixel (sobre un eje determinado de la imagen), y de esta manera se obtienen perfiles de distribucin de actividad dentro del campo de adquisicin (Line profile. Xej.: La distribucin del cardio)
201
Tl entre una cara y su contralateral de un mio-
Se trazan perfiles de actividad a travs del eje X y se cuantifica las cuentas acumuladas en cada pixel en un estudio cardaco adquirido con tcnicas Planar y SPECT. A la Izquierda en una imagen planar y a la derecha en un corte tomogrfico.
CUANTIFICACIN PROPORCIONAL: es la obtencin de la relacin en cuentas, pixeles o densidad de informacin entre dos RoIs.
28104 ctas 44801 ctas
Re lacin.
Hueso..Patolgico 44801 = = 1.8 Hueso..Sano 28104
17 pixeles 120 pixeles
120 pixeles _______100% 17 pixeles ________X %
X =
17 100 = 14.1% 120
RI = 100%-14.1% RI = 85.9% ms pequeo que RD
45
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CUANTIFICACIN TEMPORAL: Es la graficacin de las variaciones de actividad en un ROI a lo largo de un Estudio Dinmico. Es decir, que se grfica Actividad en funcin del tiempo. As se puede visualizar ms claramente la evolucin de los eventos fisiolgicos (x ej.: captacin del istopo por el rin y su eliminacin; la curva asciende y luego desciende) Adems pueden graficarse la suma y resta de curvas, actividad total o promedio etc. segn las posibilidades del software.
Procesamiento Por RoIs
DETERMINACIN SEMICUANTITATIVA: Se comparan la captacin de dos o ms ROIs tomando como un 100% a la suma de las cuentas de los RoIs. De esta manera se obtienen en porcentajes, la actividad acumulada correspondientes a cada ROI por separado. Esta cuantificacin se realiza sobre imgenes de Estudios Estticos o Sobre un cuadro (imagen) aislado de la Adquisicin Dinmica. 592147 ctas _______100% 562738 ctas _______RD% 562738 Ctas 592147 ctas
29409 Ctas +
RD =
562738 100 = 95% 592147
RI = 100% 95% = 5%
CUANTIFICACIN
CON CORRECCIN DE ATENUACIN GEOMTRICA:
Este tipo de cuantificacin se
realiza cuando el objeto a cuantificar posee una ubicacin tal que parte del
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rgano o tejido es visualizado en una proyeccin y el resto en otra proyeccin (Organos anteroposteriores: Estmago, riones con alteraciones en su posicin). En ese caso es necesario hacer imgenes complementarias como AP y PA, Lat D y Lat I, etc. CORRECCIN
DE
ATENUACIN GEOMTRICA: Es realizar el promedio entre las vistas
opuestas (AP y PA). En el promedio Aritmtico, se suman las variables y se divide por el nmero de variables. En el Promedio geomtrico, se aplica otra frmula:
Pr omedio..Geomtrico = APxPA
Estmago: Posicin oblicua (de izquierda a derecha y de posterior a anterior). Demos un Ejemplo para entender un poco esto. En la imagen anterior se observa bien la parte inferior del rgano y la superior posee atenuacin de los tejidos abdominales. En la toma posterior se observa la situacin inversa. Realizando la correccin de Atenuacin Geomtrica, se soluciona este problema. Una vez corregida la atenuacin, se procede como una semicuantificacin corriente utilizando los nuevos valores corregidos.
6.- FILTROS:
Los filtros son procedimientos matemticos que nos permiten modificar la imagen o curva, disminuyendo la influencia del ruido estadstico (por ejemplo cuando hay una mala relacin S:F) La decisin de su uso, depende fundamentalmente de la informacin deseada y de los protocolos predefinidos. Para ello, existen distintos tipos de Filtros14:
Espaciales: En s, un filtro espacial es una funcin matemtica distribuida en una matriz pequea (matriz de 3x3) que, aplicada sucesivamente sobre la matriz de la imagen adquirida, modifica dicha imagen obteniendo distintos resultados dependiendo de la funcin aplicada (Grfico): Existen filtros
14
Funciones matemticas.
47
Revisin 2000.
que suavizan la informacin recibida (Filtro smooth) y otros que la enfatizan (Filtro restaurador) Se emplean en estudios estticos (x ej.: perfusin miocrdica) El ms utilizado es el Smooth que interpola los valores entre existen entre un pixel y su vecino, de esta manera, mejora los bordes y alisa la imagen.
Matriz de 3 x 3 que se aplica sobre la matriz original.
1 2 1
2 4 2
1 2 1
Temporales: Se emplea para interpolar los valores de cuentas reflejados en distintos puntos temporales de un ESTUDIO DINMICO. Este tipo de filtro se puede aplicar a las imgenes o una curva.
F
Sobre imgenes: En este caso, el eje filtrado no es el X o el Y, sino el Z (variable temporal: cuadro 1, 2, 3, etc.) Es un FILTRADO ENTRE
IGUAL COORDENADA CARTESIANA EN IMGENES CONSECUTIVAS. El procedimiento se

realiza tomando las coordenadas X,Y de 3 ms imgenes (consecutivas) y se promedia el Valor. As se obtiene un valor X,Y modificado para un cuadro (Z) determinado.
F
Sobre Curvas: los distintos puntos de una curva de estudios dinmicos se promedian disminuyendo las fluctuaciones estadsticas. De esta manera, se visualiza mejor la forma de la curva. Sobre todo en los de baja estadstica (x ej.: Radiorrenograma con Hipurato) 48
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Filtrado temporal de curvas
En combinacin de ambos: Se utiliza en estudios gatillados para mejorar bordes y sincrona del movimiento (cine). Por ej.: Clculo de la Fraccin de eyeccin cardaca.
No se debe filtrar ms de tres veces una imagen o curva, dado que a partir de esta cantidad de filtrados, se produce una disminucin de la seal respecto del fondo. Y as se alterara la informacin real de la imagen
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7.- SUSTRACCIN
DE FONDO:
Existen radiofrmacos en los cuales el fondo est normalmente aumentado. Es el caso de los Glbulo Rojos-99mTc, el Citrato de traste, mejorando la relacin S:F. En especial, este procedimiento se utiliza en el caso donde es necesario cuantificar un rea determinada (ROI) y esta est superpuesta sobre un fondo importante. Es el caso de la Fraccin de eyeccin, en la cual el Ventrculo Izquierdo (ROI VI) est inmerso en el trax (Fondo uniforme) Para cuantificar verdaderamente lo que corresponde al ventrculo hay que restar las cuentas del fondo sanguneo. En este caso, el software sustrae automticamente el fondo de acuerdo al RoI de Fondo que se dibuja.
67
Galio, el MIBG-131I.
En estos casos, esta operacin es de suma importancia dado que aumenta el con-
Otro caso son las semicuantificaiones de rganos pares o estructuras a cuantificar donde las dos estructuras son de diferente tamao. En estas situaciones, el fondo que se encuentra sobre cada rgano es diferente y depende del tamao del rgano o estructura. Como esta eventualidad es variable entre individuos y no es predecible, no suele existir software programado. Entonces, se deber proceder a la sustraccin del fondo, teniendo en cuenta el tamao de
50
Revisin 2000.
cada rea de inters manualmente (Solucin: Ver Normalizacin; prximo punto de discusin) Por ltimo se presenta como eventualidad, la captacin exagerada por algn punto de la imagen. Si se desea observar con mayor detalle esa zona de la misma, se puede sustraer fondo. En realidad, en estos casos se est sustrayendo tambin parte de la seal. Pero la intensidad de esa seal es menor respecto a la regin a evaluar (regin patolgica en general).
8.-NORMALIZACIN:
Es otra forma de optimizar las imgenes. Se trata de una operaciones matemticas que modifican el valor de las cuentas en relacin con alguna variable que se desee unificar en dos imgenes o dos regiones de una misma imagen.
NORMALIZACIN
ENTRE IMGENES:
En este caso, se lleva al mximo valor del rango de escala al pixel que tiene mayor estadstica. De esta manera se realza la imagen permitiendo observar elementos de la imagen, que de otra manera, no podran ser vistos. Por ejemplo, hay situaciones en las cuales hay que poner en una misma foto para presentar una imagen pobre en estadstica (Brazo, Fmures)), junto a imgenes de alta estadstica (calota, trax, pelvis, etc.). En ese caso se trata de realzar la de baja densidad de informacin para poder fotografiar en igualdad de condiciones.
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De la misma manera que las operaciones con imgenes, es posible normalizar una imagen por medio de una constante (el valor mximo que corresponda a la escala cromtica), o bien normalizar una imagen en funcin de otra (como en el caso arriba mencionado).
NORMALIZACIN
DENTRO DE UNA MISMA IMAGEN:
Es el caso de la sustraccin de fondo en forma manual cuando las reas de inters seleccionadas son de distinto tamao. Se cuenta con un RoIs de seal y RoIs de fondo. La cantidad de RoIs de seal, depende de la cantidad de estructuras para cuantificar (dos rganos pares, dos ms zonas de un mismo rgano. La cantidad de RoIs de fondo estar determinada por las caractersticas del fondo. En un fondo homogneo, se puede realizar un solo RoI. En cambio, si el fondo es heterogneo, cada rgano o estructura a cuantificar tendr diferente aporte de fondo. Entonces, se deber hacer un fondo para cada variacin de fondo.
Es difcil, pero tengo que hacer un esfuercito ms para entender esto.
HUESO SANO PATOLGICO FDO
CTAS 1301 1414 136
PIXELES 50 55 37
Correccin del Fondo por el Tamao del RoI renal correspondiente: Px Fdo __ Ctas Fdo Px S ____ = Ctas Fdo bajo Seal
Ctas Fdo bajo seal H Sano ..........184 (Y no 37) Ctas Fdo bajo seal H Patolgico ....202 (Y no 37)
Contina en la pgina siguiente

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Entonces, podemos terminar de cuantificar estos huesos, para ver qu diferencia habra si no se sustrajera el fondo:
CTAS SEAL NETAS CTAS HUESO SEAL SANO 1301
Ctas.S .Netas = Ctas.S Ctas.Fdo.Correg

1117 1212
PATOLGICO 1414
Relacin H.P : H.S 1.081
Relacin H.P : H.S 1.085
Parece que cuando el fondo es uniforme, no es tan necesario sustraer el fondo si este es homogneo.
Veamos qu pasa en el prximo ejemplo, donde el hgado y el bazo generan fondo sobre cada uno de los riones, y con distinta magnitud.
FONDO CTAS RI 1301 RD 1414 PIXELES 40 83 CTAS
SEAL PIXELES 240 522
23340 9431
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CTAS SEAL
CTAS FDO
CORREGIDAS
CTAS SEAL NETAS
Ctas..Fdo.Correg =
PxS Ctas.Fdo Px.Fdo
Ctas.S .Netas = Ctas.S Ctas.Fdo.Correg

15534 538 16072
RI RD
23340 9431
7806 8893
TOTAL 32771
Ctas Fdo bajo seal RI ... 7806 (Y no 1301) Ctas Fdo bajo seal RD ... 8893 (Y no 1414)
Semicuantificacin: RI: 71 % RD: 29 %
Semicuantificacin: RI: 96 % RD: 4 %
Huy, qu diferencia! Si no se hace la correccin del fondo cuando es heterogneo, podemos subestimar o sobreestimar las cuantificaciones que hacemos-
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9.- ENMASCARAR:
Se utiliza para eliminar de una imagen, un rea caliente indeseada (por ej.: infiltracin, Hgado, Vejiga, etc.) que por su intensidad no permiten visualizar otras estructuras de menor captacin del radiotrazador. Para ello, se delimita un ROI rodeando dicha zona, y se establece si la mscara va a ser por fuera (externa) o por dentro (interna) del ROI seleccionado. En general, es una cuestin meramente esttica y para suprimir la importancia ptica de una captacin que podra desviar la atencin del observador.
Como regla general, ac tambin es importante tener en cuenta esta eventualidad DURANTE la adquisicin. En estos casos, sera de buena tcnica utilizar blindajes durante la adquisicin para que luego no sea necesario enmascarar, ya que este procedimiento no elimina el efecto estrella generado por una fuente muy captante.
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PRESENTACIN
DE LAS IMGENES:
La presentacin de las imgenes es de suma importancia, ya que los mdicos no nucleares no estn entrenados para observarlas. Es por ello que se debe poner la mayor informacin posible, y de la forma ms didctica que se pueda, para que otros profesionales comprendan el estudio. En todo estudio de Medicina Nuclear deber estar presente: A) Nombre del Paciente. B) Nmero de Historia Clnica. C) Fecha de realizacin. D) Estudio Realizado. E) Radiofrmaco utilizado. F) Identificacin de las imgenes presentadas. G) Identificacin Derecha / Izquierda en las imgenes.
Se quitaron los datos de Filiacin de la paciente para mantener el anonimato del mismo. Tambin se eliminaron datos de la adquisicin y del centro de diagnstico donde se realiz el estudio.
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Para el reporte final impreso, es Fundamental buscar las Condiciones de rango (seal) y fondo en la escala cromtica utilizada, para destacar los elementos diagnsticos a informar, obteniendo as el mayor contraste S:F posible para la imagen. A veces es necesario "quemar" una foto para visualizar una captacin leve que, de otra manera, no sera vista. A la inversa, en algunas situaciones es prudente "lavar" una foto cuando dos o ms reas son tan activas que se expanden y encubren zonas pequeas y cercanas de menor captacin.
La imagen de Trax posee mayor cantidad de cuentas/pixel con respecto a la de Pelvis. No pueden presentarse con las mismas condiciones. No se ve la pelvis.
Opcin 1 (MALA): Comprimir la escala para poder visualizar la pelvis, pero se quema la imagen de trax.
Opcin 2 (Mejor): Multiplicar la imagen de pelvis para obtener una imagen semejante a la de trax. Se visualizan las dos.
La forma de presentacin de las imgenes depende bsicamente de los protocolos del Servicio, siguiendo siempre la idea de clarificar al medico informante y al solicitante del estudio que sucede en el paciente, otorgndole la mayor cantidad de informacin disponible en imagen
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Revisin 2000.
RECORD QUE La MAGIA no existe: Si uno adquiere una mala imagen, no existe manipulacin alguna capaz de optimizarla. En ese caso, se deber repetir el estudio.
B IBLIOGRAFA
& Tomografa en Medicina Nuclear. M L de Cabrejas (1999) & Tcnicas en Medicina Nuclear: Adquisicin, Procesamiento y Presentacin de imgenes (L.B.Questa R.C.Cabrejas 1996)
& Principles and Practice of Nuclear Medicine (P.J. Early, D.B. Sodee 2 Edicin - 1995). & Cuaderno de Tcnicas bsicas en Medicina Nuclear (L.B.Questa - 1995) & Microdelta: Gua para el Usuario (Siemens - 1986) R.C.Cabrejas
58

Colim Adores

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Centro de Medicina Nuclear - Hospital de Clnicas "Jos de Sn Martn" C.N.E.A. - U.B.A. Dr.

TCNICAS EN MEDICINA NUCLEAR ADQUISICIN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIN DE IMGENES PLANARES

Mdulo II Curso de Tcnicos en Medicina Nuclear

SI UNO ADQUIERE UNA MALA IMAGEN,

Con movimientos lineales, grafica al encontrar centelleos en el detector.

Fondo Seal Cantidad

Seal Cantidad Cantidad

SEAL / FONDO posee un papel funda-

mental en la calidad de la imagen obtenida en la imagen de Medicina Nuclear

Nombre del Estudio

RADIOFRMACO: (Eleccin, marcacin, administracin) PARMETROS

Gatillado Otro Horas: _____ LatI OPI

x 2.5 Mediato LatD OPD

Tiempos de Barrido: ....... Inmediato PA OAD

Detenimiento de la Acq .... por Tiempo _____ seg.

por Cuentas _______ kctas

no no no , , no resta , , resta , divisin , divisin

PAP = Proyeccin Anteroposterior.

En Ingls: Colimadores Cast. En Ingls: Colimadores Foil

RESOLUCIN6 Ultra Alta Resolucin Alta Resolucin

Paralelos (Para Bajas Energas) Oblicuos7 Convergentes

(Baja Energa) Sin Septas Divergentes

BAJAS ENERGAS, ALTA

(AS / HS): Son colimadores con pocas septas y

Pinhiole= Del Ingls PIN: Alfiler, HOLE: agujero.

PTIMA PARA LOS

ES DISTANCIA MNIMA ENTRE LA O

En los ejemplos B y C el tamao de px es el mismo

Entonces, los pixeles poseen un tamao determinado por:

Matriz Factor de Zoom 200 400 450 500 550 600

1 3.1 6.3 7.0 7.8 8.6 9.4

3 1.0 2.1 2.3 2.6 2.9 3.1

4 0.8 1.6 1.8 2.0 2.1 2.3

1 1.6 3.1 3.5 3.9 4.3 4.7

4 0.4 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

Tamao Cristal (mm)

La seleccin de la matriz va a depender de la relacin entre Resolucin y Sensibilidad buscada.

C Reduccin Tamao del Pixel

Colimador Alta sensibilidad

Se deber tener en cuenta QU PORCENTAJE DEL CAMPO DE VISIN COMPRENDE AL

Existen diferentes formas de evitar este inconveniente:

Existen dos tipos de adquisicin dinmica:

DE LA ADQUISICIN DINMICA SIMPLE:

Otro estudio posible para un estudio Gatillado es la Ventilacin Pulmonar con

Kr (La variable es la frecuencia respiratoria) Actualmente

Tl) De este estudio se pueden obtener valiosos parmetros como Frac-

Ctas/ AR Imagen AR / Ctas to-

Gatillado 642 SecuenTP cial Tiempo TP tales

Tabla para calcular las Dosis Peditricas [Practical Nuclear Pharmacy]

Fraccin de la Dosis del Adulto 09 % 17 % 27 % 36 % 44 % 58 % 71 % 83 % 95 % 100 %

Externos Lmina lineal de plomo Fros Discos de plomo, etc.

Internos No Radiofrmacos administrados,

Fuentes puntuales Calientes Fuentes lineales ( Co) Fuentes planas ( Co,

Marker fro (Reborde Costal)

Marker caliente Externo con fuente plana (Reborde corporal)

Marker Caliente Externo fuente puntual contorno

Marker Caliente Externo con fuente puntual

Marker Caliente Interno (Ubicacin renal)

Contaminacin externa por orina en muslo izquierdo

Contaminacin externa en el paciente

I. Pero s puede verse como un defecto de captacin en un estu99m

dio realizado con

Tl. Con seguridad el defecto va a ser mayor en el

Efecto del blindaje de lentes gruesas en un Rastreo con Galio-67

120 pixeles _100% 17 pixeles __X %