Econonia Colombiana No 336 - Publicacion de La Contraloria General de La Republica

Economa
Contralora General de la Repblica
Colombiana
336
Sistema Nacional de Salud:

inmensamente
rico en su miseria
Directora Sandra Morelli Rico Subdirector Carlos Felipe Crdoba Larrarte Consejo Editorial Sandra Morelli Rico Antonio Hernndez Gamarra lvaro Tirado Meja Emilio Echeverry Meja Jorge Hernn Crdenas Santamara Vctor Beltrn Martnez Editor General Oscar Alarcn Nez Coordinacin editorial Javier Ayala lvarez Jaime Viana Saldarriaga Directora Oficina de Comunicaciones y Publicaciones Margarita Mara Barreneche Ortz Preparacin editorial Oficina de Comunicaciones y Publicaciones Diseo de portada Nstor Adolfo Patio Forero Magda Betsab Briceo Muoz Yenny Liliana Prez Guzmn Diseo y diagramacin Yenny Liliana Prez Guzmn Edicin fotogrfica Andrea Artunduaga Acosta Nstor Adolfo Patio Forero Magda Betsab Briceo Muoz Colaboracin fotogrfica Instituto Nacional de Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Wikipedia, Google , Flickr. Contralor Delegado para el sector Social Mario Solano Caldern Produccin Mara del Pilar Contreras Suscripciones y distribucin Avenida La Esperanza con Cra. 63, costado Norte Edificio Gran Estacin II PBX 6477000 e-mail: revista_economia@contraloriagen.gov.co Impresin Imprenta Nacional Contralora General de la Repblica - 2012
Contralora General de la Repblica
Edicin 336
Agosto - Sep tiembre 2012
ISSN 01204998
Contenido
Editorial 5
y normatividad del sector Salud
Estructura
Estructura del Sistema Nacional de Salud Senador Juan Manuel Corzo La CGR y el control fiscal del sector salud Ulhay Beltrn Lpez Las Altas Cortes y la salud en Colombia 9
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de la salud en Colombia
El diagnstico
El verdadero Ministerio de salud es el Cartel de las EPS Senador Jorge Robledo Crisis de iliquidez en el sector salud Senador Jorge Eliecer Ballesteros Bernier Desviacin de recursos parafiscales: anlisis desde precios de medicamentos y recobros Contralora Delegada para el sector Social Seguridad social en salud: omisiones y actuaciones que fortalecen un oscuro trasfondo Mario Solano Caldern Mabel Forero Gonzlez La salud como derecho en Bogot: Hacia un modelo de atencin preventivo, integral y humanizado Guillermo Alfonso Jaramillo Martnez Secretario de salud de Bogot 35 47
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Pensamiento de la ACHC sobre el presente y el futuro del sistema de salud 77 Juan Carlos Giraldo Director General Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas
Contenido
(viene de la pgina anterior)
Actuaciones de la CGR
en el
sector Salud
Resultados de los procesos adelantados por la CGR (2011-2012) Grupo de Reaccin Inmediata (GRI) report hallazgos fiscales Seguimiento en Tiempo Real (SRT) a los recursos de la salud El Estatuto Anticorrupcin y el sector Salud Ulahy Beltrn Lpez Federacin Mdica Colombiana revela distorsiones financieras y contables por parte de las EPS Germn Fernndez Cabrera Reflexiones sobre el control en el sector Salud Sandra Morelli Rico Sicko o la enfermedad de la medicina prepagada Guillermo Angulo
85 90 92 94
99 111 115
Editorial
Salud y parafiscalidad
La idea de la parafiscalidad, su origen y su momento histrico se concreta y se gesta en Colombia mucho antes de que lo hicieran los franceses. Es una de las mejores ideas guas de la institucionalidad colombiana como un experimento muy importante de cooperacin pblico-privado en beneficio del inters pblico. Surge, entre nosotros, alrededor de la economa cafetera, que era pilar del desarrollo nacional. Se pens que la parafiscalidad era mejor que crear un gran instituto, un gran departamento o un gran ministerio, como lo hicieron muchos otros pases. Era una estructura liviana, ligera, a la manera de la empresa pblica, que tuviera capacidad de comercializar el caf, de hacer investigacin cientfica y de publicitar ese producto tan importante para la economa colombiana. Eran los aos cuarenta cuando comenz a implementarse esa iniciativa y principia su desarrollo con intervencin de quien da el tributo, es decir, aquel que tiene la obligacin de entregarlo, que es el productor cafetero. Eran los tiempos en que lo que se decidiera en el Comit Nacional de Cafeteros tena un impacto trascendental en el manejo de divisas, en el comercio exterior y, obviamente, en el desarrollo nacional. Un gran hacendista, cuyo centenario de nacimiento celebramos por estos das, el doctor Alfonso Palacio Rudas, defendi con entusiasmo esta idea de la parafiscalidad porque para l la base del desarrollo de la equidad implicaba una moneda sana, no contaminada de fenmenos inflacionarios que lleva a pique a cualquier economa. Fue l mismo quien consider que tena suma trascendencia elevar a nivel constitucional la propuesta de
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Estructura y normatividad del sector Salud
Editorial
la parafiscalidad, defendindola en la Constituyente de 1991. As se consagr para que se tradujera en la posibilidad de que un particular contribuyera a crear un recurso pblico, entre otras razones, por la obligatoriedad de su aporte. La soberana del Estado concurre para que sea perentorio y no pueda el particular sustraerse a tal obligacin. Naturalmente deber ser destinado nica y exclusivamente a la satisfaccin del inters pblico, pero en beneficio de ese respectivo bien. Lo anteriormente sealado nos sirve para reiterar que los aportes realizados por los trabajadores y empleadores con destino a la salud son parafiscales y ese es el tratamiento legal que debe drseles. Esa es la posicin que ha mantenido la Contralora General de la Repblica, ajustada a las disposiciones vigentes y basada adems en jurisprudencia de la Corte Constitucional, organismo que en sentencia C-040 de febrero de 1993 precis los siguientes elementos: 1- Obligatoriedad: es de observancia obligatoria por quienes se hallen dentro de los supuestos de la norma creadora del mencionado recurso, por tanto el Estado tiene poder coercitivo para garantizar su cumplimiento. 2- Singularidad: en oposicin al impuesto, el recurso parafiscal tiene la caracterstica de afectar un determinado y nico grupo social o econmico. 3- Destinacin Sectorial: los recursos extrados del sector o sectores econmicos sociales determinados se revierten en beneficio exclusivo del propio sector. Recientemente el Consejo de Estado en Sentencia del 22 de mayo de 2012, se pronunci de manera contundente con respecto a los recursos parafiscales. En dicha sentencia la Contralora General de la Repblica intervino y solicit que se confirmara la providencia del 19 de mayo de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Seccin Primera, intervencin que se realiz en defensa de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. All, la CGR anota con respecto a la parafiscalidad: Ni del rgimen del sistema de seguridad social, ni del rgimen legal contable, es posible deducir que un cargo a los recursos parafiscales se pueden o
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Editorial
deben contabilizar reservas que aumenten el patrimonio, pues ello no encaja en los conceptos de costos por la prestacin del servicio de salud ni en el componente administrativo. Es claro que no se pueden hacer inversiones en equipos mdicos, ni infraestructura, ni pagos de intereses, entre otros con recursos de la UPC, copagos o todos aquellos que conformen parafiscales. Ya la seccin primera del Consejo de Estado se haba pronunciado con fecha 11 de octubre de 2007, cuando la Doctora Martha Sofa Sanz Toben, seal que las normas constitucionales y legales han sido dictadas para proteger los recursos de la salud y son claros en sealar que los recursos del sistema de seguridad social en salud pertenecen al sistema y no a los entes que por disposicin legal los administran. Es as como el fallo proferido por el Consejo de Estado el 22 de mayo de 2012 confirma el criterio definido por esta Contralora con respecto al uso de los recursos parafiscales. Por lo anterior y de acuerdo a lo auditado se puede determinar sin lugar a equvoco que el Sistema General de Seguridad Social no adolece de falta de recursos, los cuales ascienden ms o menos a 45 billones de pesos, suma que es ms que suficiente. Al sistema le faltara ms control, y que los recursos fluyan.
Estructura
salud
Foto: www.noticiassin.com
y normatividad del sector
Estructura y normatividad del sector salud

Estructura
del Sistema Nacional de Salud
Juan Manuel Corzo Senador de la Repblica
Durante mi ejercicio como Presidente del Senado de la Repblica, se realiz el debate a la salud pblica colombiana, convirtindose este en el control poltico que ms llam la atencin durante el perodo legislativo 2011-2012. En este debate participaron, adems, el Senador Jorge Robledo, quien acapar la atencin indiscutiblemente por su conocimiento y profundidad en sus conceptos y la Contralora General de la Repblica, Sandra Morelli Rico. El debate se realiz en dos sesiones con la participacin de casi todos los miembros del Senado de la Republica. El clamor nacional por el mal estado tanto de los servicios, las finanzas y la mala destinacin de los recursos de la salud se hizo manifiesta con mayor nfasis despus de este debate. Por eso, considero necesario hacer un pequeo resumen, didctico por dems, para que la poblacin conozca cmo es y cmo funciona la salud pblica en nuestro pas. Le corresponder al gobierno nacional y a los rganos de control, continuar en la bsqueda incansable de frmulas adecuadas que sanen este grave enfermo en el que se ha convertido el sistema de salud en Colombia.
Estructura del sistema

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) est compuesto bsicamente por tres entes: El Estado: acta como ente de coordinacin, direccin y control. Sus organismos son: el Ministerio de la Proteccin Social, la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) que reemplaz al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley
1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema. Los aseguradores: son entidades pblicas o privadas que aseguran a la poblacin, actan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el Estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitacin -UPC- y los prestadores de los servicios de salud. Son las entidades promotoras de salud (EPS) las administradoras de fondos de pensiones (AFP) y las aseguradoras de riesgos profesionales (ARP). Los prestadores: las instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clni10
cas, laboratorios, etc. que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperacin de la salud y la prevencin de la enfermedad.
Entidades aseguradoras
Entidades promotoras de salud (EPS): su funcin es organizar y garantizar la prestacin de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud). Es posible vincularse a salud por medio de dos modelos de aseguramiento, el sistema del rgimen contributivo y el sistema de rgimen subsidiado. En el primero estn vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad
de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y pensin y el rgimen subsidiado cobija a todas las personas pobres y vulnerables donde los servicios de salud estn amparados con los recaudos de solidaridad de los dems entes participantes en el sistema. La EPS contributiva o la EPS subsidiada son las responsables de la afiliacin, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. Las EPS contratan la prestacin de los servicios de salud con las IPS (hospitales, clnicas, laboratorios, etc.). La Superintendencia de Salud define cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS) basndose en la infraestructura, capital, nmero de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y para cumplir con esa obligacin deben conformar una red de servicios con sus propias instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas prestadoras de salud o IPS. Aseguradoras de riesgos profesionales (ARP): todo empleador tiene la obligacin de afiliar a sus empleados a una ARP. Con esa afiliacin se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, as como el pago de los das de incapacidad. La atencin de los accidentes o enfermedades ser realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrar los gastos ocasionados a la ARP. El va336 . ECONOMA COLOMBIANA
lor total del aporte le corresponde al empleador.
Instituciones prestadoras de salud

Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clnicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser pblicas o privadas. Para efectos de clasificacin en niveles de complejidad y de atencin se caracterizan segn el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnologa y personal y segn los procedimientos e intervenciones que estn en capacidad de realizar.
Regmenes del sistema

Existen dos formas de afiliacin al sistema, mediante el rgimen contributivo y el subsidiado. Rgimen contributivo: es el sistema de salud mediante el cual todas las personas vinculadas a travs de contrato de trabajo, los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotizacin) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo correspondiente segn la ley para que a su vez stas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Segn la ley 100 de 1993 todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mnimo) y los pensionados, deECONOMA COLOMBIANA . 336
ben estar afiliados al rgimen contributivo. La responsabilidad de la afiliacin del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones. El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotizacin, porcentaje que asumen en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados ste asume el 4% y el empleador el 8,5%. Al afiliarse al rgimen contributivo el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen derecho a recibir: Los beneficios del POS. Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.
Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad. Rgimen subsidiado: acoge a la poblacin sin empleo, contrato de trabajo o ingresos econmicos, es decir, considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mnimos legales vigentes). Por lo tanto, quienes ingresan a l reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la Nacin a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga), que a su vez se nutre con una contribucin equivalente a un punto de la cotizacin de los trabajadores del rgimen con11
tributivo que ganen ms de cuatro salarios mnimos, y de aportes de la Nacin. Cada municipio identifica la poblacin potencial mediante la aplicacin de la encuesta sisben o Sistema de Seleccin de Beneficiarios a Programas Sociales (SISBEN), mediante el listado censal de las comunidades indgenas, la certificacin de la poblacin infantil abandonada expedida por el ICBF, o la identificacin de la poblacin indigente en los formatos establecidos o en los instrumentos que hagan sus veces.
Los principios generales de la ley determinan que la salud es un servicio pblico, que debe ser garantizado en condiciones aptas para los ciudadanos. El artculo 153 de la Ley 100 determin que el seguro de salud deba ser compulsorio, que los proveedores de salud deban tener autonoma administrativa y que los usuarios del servicio deban tener el derecho a escoger libremente el proveedor de salud que desearan. Por medio de la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, basado en seis principios: eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participacin.
Poblacin vinculada
Se encuentran bajo la denominacin de vinculados aquellas personas a quienes se les ha realizado la encuesta SISBEN pero que an no han obtenido un cupo para pertenecer al rgimen subsidiado y tienen prelacin para ser atendidos en la red pblica de servicios de salud.
Modificaciones
La Ley 100 de 1993, que es la primordial norma del Sistema de Salud en Colombia, ha tenido modificaciones mediante leyes expedidas por el Congreso de la Repblica: Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011 Sentencia T-760 de 2008 y otras sentencias.
Regmenes de excepcin
Son los definidos por la Ley 100 de 1993: rgimen de seguridad social de las fuerzas militares y de la polica, de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, de servidores pblicos de Ecopetrol as como los servidores de las universidades pblicas, todos los cuales tiene sus propios regmenes de seguridad social en salud y pensiones que solo participan en el sistema general mediante aportes de recursos a la subcuenta de solidaridad del Fosyga.
Niveles de complejidad
Baja complejidad: son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayora servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad as como tambin consulta mdica y odontolgica, internacin y atencin de urgencias y partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnstica bsicos en lo que se denomina primer nivel de atencin. Mediana complejidad: son instituciones que cuentan con atencin de las especialidades bsicas como lo son pediatra, ciruga general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internacin y valoracin de urgencias, adems ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atencin. Alta complejidad: cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales
Reglamentacin
El sistema de salud en el pas est reglamentado por la Ley 100 de 1993 expedida por el Congreso de la Repblica, la cual estableci el Sistema de Seguridad Social en el pas. La reforma al sistema de salud tuvo como fin evitar el monopolio del Estado sobre la salud y permitir el derecho de la competencia con la incorporacin de empresas prestadoras de salud. Tambin la creacin de subsidios al sector salud para cubrir a la poblacin con menos ingresos.
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como neurociruga, ciruga vascular, neumologa, nefrologa, dermatologa, etc. con atencin por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiologa intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atencin, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
demandar tutela de su derecho a la salud y de acceso a los servicios de salud, lo cual ha causado congestin en estas instancias obligando a la Corte Constitucional a expedir un fallo (Sentencia T-760 de julio de 2008) conminando al gobierno a solucionar los problemas del sistema. La promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades que son las actividades ms importantes dentro de este nuevo esquema de salud, y cuyo objetivo es lograr en la poblacin un nivel de vida saludable y evitar las enfermedades prevenibles, presentan muchas falencias que se manifiestan en enfermedades catastrficas y de alto costo, congestionando las instituciones de alta complejidad y generando desembolsos muy grandes para la Nacin. En un anlisis publicado en el 2009, titulado Diez aos de la expansin del aseguramiento en salud en Colombia financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) los expertos concluyeron: La composicin del financiamiento en Colombia se asemeja actualmente a la de los pases integrantes de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE); el gasto pblico, que incluye seguridad social, representa ms del 80% del gasto total en salud, mientras que la proporcin de desembolsos directos es una de las ms bajas mundo. Los resultados ratifican que, gracias a las reformas, los subsidios del gobierno con destino a la salud sean el subsidio pblico ms eficiente del pas. Los subsidios tambin han tenido un importante efecto redistributivo. A pesar de estos importantes logros, el sistema enfrenta grandes desafos para poder lograr una cobertura universal financieramente sostenible. A pesar de los resultados alentadores, queda mucho por hacer y mejorar. Diez aos despus de la reforma, el 15% de la poblacin an carece de seguro; los planes de beneficios en el rgimen contributivo y en el subsidiado an difieren. Hay deficiencias en la calidad de la atencin y no todos los hospitales pblicos se han modernizado. Es preciso fortalecer la funcin de supervisin; la sostenibilidad financiera del sistema est constantemente en riesgo. Sin embargo, el sistema de salud colombiano experiment cambios radicales que han redundado en beneficio de la salud de la poblacin del pas.
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Logros, crticas y dificultades del sistema

Con la reforma de la ley de seguridad social en salud (ley 100 del 93) el sistema pas de subsidiar la oferta (los recursos llegaban directamente a la red pblica hospitalaria) a subsidiar la demanda, creando un sistema de intermediacin a travs de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) e incrementando el nmero de personas atendidas. Hay sectores que ahora tienen acceso a servicios que antes de la reforma del Sistema solo les era prestados en un esquema de caridad. La cobertura poblacional del SGSSS en el 2007 estadsticamente alcanz cerca del 76% de la poblacin objetivo, lo cual sumado a los regmenes especiales da para ese mismo periodo una cobertura total de seguridad social en salud del 80% al 85% de la poblacin. La intermediacin y gestin por parte de las EPS es motivo de crticas y denuncias permanentes, que las califican de costosas, ineficientes y de constituir una barrera de acceso entre el usuario y los mdicos o los hospitales. Algunas EPS han presentado insuficiencias e ineficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las que se incluyen casos de corrupcin y el rechazo de algunos pacientes por no cumplir requisitos financieros o administrativos bsicos, obligndolos a acudir a otros centros de atencin y a veces a sufrir sucesivos rechazos que pueden culminar con el fallecimiento de la persona sin recibir la atencin necesaria, lo que se llama popularmente en Colombia como el paseo de la muerte. El plan de beneficios, sobre todo el definido hasta el 2009, era confuso, impreciso y con limitaciones que han causado que los usuarios tengan que acudir ante los estrados judiciales para

La CGR
y el control fiscal
Ulahy Beltrn Lpez1
del sector salud
Este documento registra algunos aspectos relevantes de pronunciamientos que ha hecho la actual administracin de la Contralora General de la Repblica, en cabeza de Sandra Morelli Rico, en diferentes escenarios (Corte Constitucional, Consejo de Estado, Senado de la Repblica, Cmara de Representantes, medios de comunicacin), as como de algunas funciones de advertencia dirigidas por esta agencia de control a algunos de los actores intervinientes en el sistema de salud colombiano, relacionadas con la operacin de dicho sistema desde la perspectiva del control fiscal. En este consolidado se consigna la posicin de la Contralora General de la Repblica (CGR) frente a algunos temas relacionados con el sistema de salud, posicin siempre fronterizada por el ordenamiento jurdico vigente en Colombia. Se abordan, entre otros aspectos, los siguientes: Funciones de la Contralora General de la Repblica en el control de los recursos pblicos de la salud; Actuaciones de la Contralora General de la Repblica en el control de los recursos pblicos de la salud; Parafiscalidad de los recursos de la salud; Responsabilidades fiscales de los actores del sistema; Situacin financiera de las Empresas Promotoras de Salud;
1 Mdico Cirujano y Especialista en Gerencia de Servicios de Salud (Universidad del Norte, Barranquilla). Especialista en Seguridad Social Latinoamericana (Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social, CIESS, Mxico D.F.). Consejero Nacional de Seguridad Social en Salud (1-2004). Asesor de la Contralora General de la Repblica.
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La liquidez del sistema de salud; La capitalizacin de las Empresas Promotoras de Salud; El uso eventual de una operacin acorden en la actual crisis del sistema de salud; El aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud; La Unidad de Pago por Capitacin (UPC) del sistema de salud.
La Contralora General de la Repblica (CGR), en defensa de los intereses patrimoniales del Estado, propende por la eficiencia en el ejercicio de la funcin fiscalizadora, en virtud de la cual, la vigilancia de la gestin fiscal de la administracin debe hacerse en forma tcnica y oportuna, no solo con el fin de resarcir el posible dao al patrimonio estatal, sino advertir y reducir los riesgos que puedan menoscabar el patrimonio pblico. De esta forma, la CGR no solo est en la obligacin legal de pronunciarse en forma posterior y selectiva sobre la gestin y resultados del manejo de los recursos y bienes pblicos; sino que debe advertir con criterio tcnico, preventivo o proactivo, a los gestores pblicos, del posible riesgo que se pueda presentar por conductas que afecten el patrimonio pblico y el cumplimiento de los fines del Estado al que se destina dicho patrimonio. En ese orden de ideas, la CGR ha estado permanentemente informando al gobierno nacional sobre la real situacin del sector, sin perjuicio del ordinario ejercicio de sus funciones y cumplimiento de sus deberes y ha sentado explcitamente que respecto del nuevo paquete de medidas, aguarda poder conocerlas en su integridad y debidamente formalizadas.
Funcion de la CGR en el control de los recursos pblicos de la salud

De acuerdo con lo establecido en el artculo 267 de la Constitucin Poltica () El control fiscal es una funcin pblica que ejercer la Contralora General de la Repblica, la cual vigila la gestin fiscal de la administracin y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes de la Nacin (). El mismo artculo seala que () la vigilancia de la gestin fiscal del Estado incluye el ejercicio de un control financiero, de gestin y de resultados, fundado en la eficiencia, la economa, la equidad y la valoracin de los costos ambientales ().
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En razn de lo anterior, bien puede estar cierto el pas de que esta entidad no ha escatimado ni escatimar esfuerzos dentro del marco constitucional para superar la grave crisis del sector salud. As ha actuado frente a las medidas y acciones a las que se ha hecho referencia. Sin embargo, es a otros rganos del poder pblico a quienes compete la actuacin de conjurar la crisis del sector de la salud. En esos trminos entonces, la CGR ha sostenido varias reuniones con el Gobierno, con el Congreso y con las Altas Cortes, informando los resultados de las auditorias, los hallazgos y finalmente los procesos de responsabilidad fiscal que se ha visto obligada a iniciar. Esa informacin es la misma que se ha presentado en la Corte Constitucional, en el Consejo de Estado y en el mismo Congreso de la Repblica, y concretamente a la Plenaria del Senado los das 22 y 23 de mayo de 2012, e inclusive en la presente legislatura en el Senado de la Repblica (31 de julio) y en la Cmara de Representantes (1 y 21 de agosto).
Actuaciones de la CGR en el control de los recursos de la salud

Bajo el liderazgo de la Contralora Sandra Morelli Rico, la actual administracin de la CGR, ha venido haciendo control y vigilancia fiscal sobre los recursos de la salud, poniendo en evidencia el desvo de los mismos que ha afectado de manera grave la solvencia y la liquidez de los actores comprometidos en la prestacin de este derecho considerado como fundamental dentro del Estado social de derecho. Ms que corresponder a la CGR dictaminar las causas de la prdida de las condiciones financieras de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), labor que corresponde a los entes que fijan las polticas (Ministerio de Salud y Proteccin Social), que ejercen la supervisin, inspeccin, vigilancia y control de las EPS (Superintendencia Nacional de Salud) y que ejercen la regulacin (Comisin de Regulacin en Salud, CRES), lo que ha venido haciendo este ente de control y vigilancia de manera decidida es poniendo en evidencia el desvo de los recursos de la salud. Sin embargo, en aras de la precisin de los trminos que se utilizan comnmente cuando se hace referencia a la crisis financiera del sistema de salud y de manera especfica de los operadores de los recursos, una cosa es que una EPS tenga un dficit operacional, otra que tenga problemas de iliquidez y otra que tenga defecto patrimonial o de solvencia. Es precisamente el control de todos esos indicadores financieros lo que se requiere de manera permanente con miras a asegurar que todos los actores involucrados en la prestacin del servicio de salud de los colombianos tengan las mejores condiciones financieras.
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Es evidente, entonces, que una cosa es conjurar una situacin de dficit circunstancial y otra un dficit estructural. Una cosa es solucionar un problema de liquidez en una EPS y otra en una IPS. Igualmente, una cosa distinta es tener un dficit patrimonial o de solvencia de una aseguradora y otra de una IPS. La inspeccin, control y vigilancia de estas instituciones deben ser cualitativamente diferentes como distintas las medidas y apoyos del Estado, teniendo siempre presente que el inters superior es la salud de los colombianos y no el balance de una empresa sea esta aseguradora o prestadora. Lo anterior, sin perjuicio de tener un sistema con operadores solventes que presten toda la garanta a la sociedad para la labor que estn llamados a desempear. En este orden de ideas, hay que recordar que la CGR de manera decidida y directa ha realizado todas las actuaciones tendientes a que se logre la restitucin a la liquidez de las EPS de los recursos parafiscales invertidos de manera indebida, as como el desmonte de operaciones de crdito y operaciones financieras con base en dichos recursos. Un caso particular conocido por la opinin pblica, para solo citar un ejemplo, ha sido el de Saludcoop EPS, donde una vez expedido el fallo del Consejo de Estado que dej en firme otro fallo del Tribunal Superior que anulaba la conciliacin celebrada entre dicha EPS y la Superintendencia Nacional de Salud en torno a la decisin adoptada por esta ltima, en la que se
ordenaba restituir cerca de setecientos mil millones de pesos a la liquidez de la entidad para asegurar una adecuada prestacin del servicio de salud, hoy tan seriamente cuestionada, la CGR, en uso de sus facultades y funciones constitucionales y legales, en especial en lo atinente a preservar los recursos pblicos y evitar su prdida, requiri oportunamente tanto al Ministerio de Salud y Proteccin Social como a la Superintendencia del sector, para que rindieran informe sobre los recursos recuperados y los procedimientos y mecanismos implementados para la recuperacin inmediata de los recursos faltantes. As mismo, se han exigido los informes sobre el desmonte de las operaciones de prstamo, donacin, leasing, e inversin, que hayan sido financiadas con los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales, que se le cobran a sus afiliados. Con respecto a este particular, es pertinente mencionar que las acciones de la CGR van dirigidas no solo a lo expresado en el fallo del Consejo de Estado con respecto a Saludcoop EPS, sino a la exigencia en el cumplimiento de la ley y reiterado por la jurisprudencia, con respecto a las dems entidades del sector que de manera irregular hayan utilizado recursos parafiscales para la inversin en infraestructura u otras operaciones distintas a la prestacin del servicio de salud.
Adicionalmente, se han requerido los informes sobre las acciones de control y procedimiento emprendidos por la Superintendencia Nacional de Salud para verificar que las EPS atiendan con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos por amortizaciones, intereses, indexaciones y otros costos que impliquen la restitucin de los recursos mencionados. Tambin se ha instado a que los sujetos vigilados por la Superintendencia se abstengan de consumir liquidez generada por cualquier operacin contable con los ingresos derivados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros definidos parafiscales, provenientes de sus afiliados. No sobra mencionar que de no producirse la restitucin de los recursos mencionados y el desmonte de las operaciones antes descritas, se proceder conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente en materia de responsabilidad fiscal, lo que no excluye la responsabilidad penal y disciplinaria que esa falta de proceder, derive. Adicionalmente, se requiri al Ministerio de Salud y Proteccin Social y a la Superintendencia Nacional de Salud, la informacin sobre los reportes a las diferentes entidades relacionadas en la norma, particularmente lo dispuesto en el numeral 2 del artculo 11 de la Ley 1474 de 2011, as como la ilustracin correspondiente, en cuanto a los procedimientos y mecanismos implementados para el control efectivo y verificacin de cumplimiento, por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia y lo relacionado con la creacin y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prcticas Riesgosas Financieras y de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificacin oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas. Ante el informe que la Superintendencia present en el mes de agosto de 2012 al Congreso de la Repblica sobre la realidad financiera de las EPS por la falta de oportuno reporte informativo de esos operadores de recursos fiscales, la CGR, de conformidad con las facultades consagradas en el artculo 5 del Decreto Ley 267 de 2000, advirti al Ministerio de Salud y de la Proteccin Social y a la misma Superintendencia que no deban escatimarse esfuerzos para la bsqueda y consecucin, a la mayor brevedad posible, de informacin cierta y completa, de la totalidad de actores del sistema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente. Igualmente, ante algunas menciones que se generaron como anuncios previos de medidas financieras que habran de tomarse ante la situacin de las EPS, la CGR procedi a recordarle al ministerio y a la misma Superintendencia que la alteracin de las reglas de juego actuales, producto de reformas sin que se conozca rpi1
damente el verdadero impacto de hacer una adecuada supervisin y control sobre los estados financieros de las EPS, aplicando las medidas prudenciales y los institutos de salvamento que correspondan en orden a determinar y propender por el cumplimiento real de los indicadores actuales, podra generar, en el futuro, eventuales contingencias para el Estado y para el patrimonio pblico, derivadas de decisiones adoptadas con base en reformas y disposiciones nuevas.
al Fondo los recursos pagados sin el lleno de requisitos preestablecidos o no siendo debidos, por culpa de este. A este respecto, obviamente la CGR no solo ha iniciado procesos por algunos conceptos, sino que, por lo dems, deber establecer en cada caso concreto, si las fiduciarias administradoras deban o no efectuar los giros y si habindolos hecho sin ser estos procedentes, acta en contrava de los deberes fiduciarios, con dolo o culpa grave, de tal manera que resulte dicho consorcio administrador como responsable fiscal o no. As mismo, merece especial atencin por parte de quienes liquiden dicho contrato, el cumplimiento a cabalidad de los compromisos asumidos en cuanto a sistemas de informacin. Advertir que se debe examinar si existe corresponsabilidad de este actor del sistema, no podr ser invocado en los procesos fiscales como causal de
Parafiscalidad de los recursos de la salud

La definicin como pblicos de los recursos de la salud no es una novedad del ordenamiento jurdico colombiano: la Constitucin, la ley, la jurisprudencia de la Corte Constitucional, as como sus fallos de constitucionalidad, las decisiones del Consejo de Estado, desde hace al menos 21 aos han preservado la misma perentoreidad; ni resoluciones contrarias a esta premisa, ni decretos en contrava de normas superiores, ni uno que otro aparte de decisiones judiciales sacados de contexto, pueden legitimar indebida apropiacin de recursos pblicos.
Responsabilidades fiscales de los actores del sistema

Teniendo en cuenta los trminos de los contratos suscritos entre los consorcios administradores del Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga) y el Fosyga, y de acuerdo con las obligaciones del administrador fiduciario, as como la especifica circunstancia de que precisamente en este momento esta liquidndose el inmediatamente anterior al hoy vigente, se impone incluir dentro de las obligaciones del consorcio administrador, la obligacin de restituir
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recusacin, precisamente porque el ente de control se limita en este como en los otros casos, a identificar una causa de prdida o desvo de recursos, sin perjuicio de la identificacin del dao causado, el nexo causal y el autor. La CGR ha puesto especial atencin a la vigilancia y control de los recursos pblicos destinados a la atencin de la salud, entiende la complejidad de la situacin y, en forma oportuna, viene haciendo advertencias y determinando las responsabilidades en los procesos previstos legalmente. El control de la CGR, aunque oportuno y pertinente, es posterior y selectivo y de ninguna manera puede tener el alcance de hacer corresponsable al ente fiscalizador del buen suceso de las medidas que se adopten por los responsables de generarlas. La CGR celebra los esfuerzos del gobierno nacional y promueve la pronta solucin a la grave problemtica del sector, ejerciendo control prudente pero efectivo en los aspectos y oportunidad autnomamente definidos por este rgano de control y no sin conocer alcance y contenido de las medidas anunciadas para contrarrestar la grave crisis por la que atraviesa el actual sistema de salud en este pas. La oportunidad y el alcance de la intervencin de la CGR se define autnomamente por el responsable de ejercer el control fiscal, sin perjuicio de estar presta a tutelar los ms altos intereses de la Nacin, dentro de los
cuales se cuentan, el efectivo respeto de los derechos humanos, la legalidad y la intangibilidad del patrimonio pblico.
Situacion financiera de las Empresas Promotoras de Salud

De acuerdo con el Informe recientemente presentado por la Superintendencia Nacional de Salud al Congreso de la Repblica, tanto al Senado como a la Cmara de Representantes, en agosto de 2012, la situacin financiera tanto de las entidades promotoras de salud del rgimen contributivo como las del subsidiado que han reportado sus informes, presenta un mayor deterioro al que vena informndose a la opinin pblica por los distintos medios. No obstante, la falta de informacin clara, completa y fidedigna de parte de algunas EPS ha sido una constante. Ya desde hace casi dos aos la Viceministra de Salud del momento, denunci una serie de inconsistencias billonarias de las EPS tanto del rgimen contributivo como del subsidiado respecto de la informacin reportada para el clculo de la UPC. Hoy, con sorpresa, se observa que se mantienen situaciones de no reporte de informacin o de informacin inconsistente de algunas EPS que siguen recibiendo recursos pblicos destinados a la salud de los colombianos. Este ente de control fiscal observa cmo del anlisis de la informacin revelada aparece un desfase entre los ingresos, costos y gastos en los dos regmenes y an no se cuenta con la presentacin de una situacin clara del estado financiero de las EPS que permita garantizar la operacin corriente y, en consecuencia, el acceso a la prestacin de los servicios de salud por parte de los usuarios del sistema. Con base en el precitado reciente informe, se infiere que el 61% de las EPS no tienen recursos lquidos para funcionar. Adicionalmente, segn el informe de solvencia presentado, 44 de las 72 EPS registran un margen de solvencia negativo y no cuentan con la capacidad financiera y los requisitos previstos en la ley para operar como EPS. A este respecto, en el marco de los establecido en los decretos 574 y 1698 de 2007, las EPS del rgimen contributivo deben mantener un patrimonio tcnico superior al margen de solvencia a fin de garantizar las condiciones financieras, reales y determinar la capacidad para el cumplimiento de las obligaciones y con base en los decretos 1485 de 1994 y 574 de 2007, las EPS deben acreditar un capital mnimo. Sobre el particular, llama la atencin que de las 24 EPS del rgimen contributivo que reportan informacin, solo 10 supuestamente cumplen con los indicadores financieros. Lo anterior implica que hay un nmero significativo de entidades promotoras de salud que sin cumplir la normatividad siguen recibiendo y manejando recursos pblicos (recursos de la salud).
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Superintendencia Nacional de Salud Informe de la Situacin Financiera EPS presentado al Congreso de la Repblica en agosto de 2012
El panorama en el rgimen subsidiado sobre el cumplimiento de los indicadores conforme lo disponen los decretos 882 de 1998 y 1804 de 1999, sobre margen de solvencia y patrimonio mnimo por parte de las EPS que operan este rgimen, no es el ms alentador. Es as como al tenor de lo informado recientemente por la Superintendencia de Salud, de las 22 EPS sin actuacin administrativa, nicamente 6 cumplen con los indicadores y de las 15 EPS con medida cautelar de vigilancia especial, sola20
mente 5 cumplen con los dos indicadores, el de margen de solvencia y patrimonio mnimo. En ambos regmenes, llama la atencin adems de los altos niveles de endeudamiento, el no poder contar con los reportes de las entidades intervenidas; eso podra dar mejor claridad al anlisis sobre los resultados de la intervencin. Adicional a lo anterior, de acuerdo con la informacin reportada por las entidades territoriales, las cuentas por pagar se incrementaron del ao 2010 al 2011 en un 21.6% debido, principalmente, a que con las acciones adelantadas por la Superintendencia Nacional de Salud la cantidad de sujetos que reportan su informacin ha aumentado, y eso que an faltan entidades por reportar.
Preocupa, entonces, no contar con la informacin cierta y total que permita establecer de manera clara y contundente la situacin actual de solvencia de las entidades del sector con base en la legislacin vigente, as como conocer el impacto sobre los estados financieros de todas las EPS de la aplicacin de las normas sobre provisin de cartera de difcil o dudoso cobro, incluyendo la informacin de lo adeudado realmente por los entes territoriales a las EPS, informacin con la que tampoco se cuenta con claridad. Esta situacin deja un panorama complejo, pues con base en las cifras presentadas, no puede afirmarse que se tenga de manera consistente e integral, la informacin financiera con base en la cual puedan adoptarse decisiones acertadas que conduzcan a la solucin a la crisis del sector. De otro lado y sobre la base de los reportes efectuados, podemos decir que ms de la mitad de las EPS incumplen con los requisitos para continuar operando. La situacin as descrita por la entidad responsable del control sectorial para el sistema de salud, motiv a que la CGR generase inmediatamente una nueva funcin de advertencia tanto al Ministerio de Salud y de la Proteccin Social como a la misma la Superintendencia Nacional de Salud, a fin de que no escatimaran esfuerzos para la bsqueda y consecucin, a la mayor brevedad posible, de informacin cierta y completa, de la totalidad de actores del sistema que permita tomar las decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente.
La liquidez del sistema de salud

En cuanto a los problemas de liquidez del sistema, cabe recordar que la fecha de expedicin de la ley 1438 de 2011 fue el 19 de enero de ese ao, y en esa ley ya se otorgaba la expresa facultad de hacer giros directos a las IPS, sin embargo, las medidas reglamentarias han sido muy posteriores y otras que se anuncian an estn por ser expedidas. Lo cierto es que ha sido la CGR la que de manera oportuna ha venido alertando sobre la existencia de billonarias cifras de recursos retenidos en las cuentas maestras de las entidades territoriales y de la liquidez del Fosyga para superar esta situacin. Tambin ha sido esta entidad la que ha planteado que cualquier tipo de salvamento ha de hacerse teniendo en cuenta que: Los operadores de la salud ingresaron al sistema dentro de un determinado marco jurdico y permanecieron voluntariamente a pesar de sus eventuales modificaciones Su idoneidad financiera ha de ser evaluada a la luz de las normas vigentes y no a la luz de nuevos parmetros que eventualmente se establezcan a futuro, pues ello podra constituir una conducta clasificarle internacionalmente como de expropiacin indirecta. No existe ninguna justificacin para no exigir inmediatamente o no haberlo hecho en el pasado, el cumplimiento de los requisitos financieros que la ley impona en su momento. Las omisiones en esta materia han de com-
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portar sanciones a la autoridad omisiva. La demora en trasladar estas funciones a la Superintendencia Financiera no encuentra motivaciones que la CGR est dispuesta a aceptar, hasta este momento. Las intervenciones realizadas por la Superintendencia Nacional de Salud no responden a parmetros uniformes; su excesiva duracin en el tiempo da cuenta de improvisacin, y eventualmente de la pertinencia de decisiones de liquidacin, no de intervencin. Generan gran preocupacin planteamientos consistentes en que se quedarn las EPS ms fuertes, ello porque hoy en da no hay, con base en la precaria informacin de la Superintendencia, ninguna certeza en cuanto a cumplimiento de requisitos de patrimonio tcnico o margen de solvencia. Es ms, hay algunas que anuncian su situacin de inequidad, sin que desde el Ministerio de Salud se hayan adoptado correctivos. Estas imputan responsabilidad al Estado y no se ha adelantado la ms mnima actuacin para verificar la veracidad de lo all afirmado. Por lo dems, la falta de criterios claros en esta materia, puede generar inequidades y arbitrariedad.
para salvar a las EPS, contrario a lo que se anunci en diferentes escenarios como mecanismo para sacar a flote estos operadores fiscales que no han cumplido la tarea de proveer la salud a los colombianos a travs de la funcin como aseguradoras. Para la CGR es claro que los nicos recursos que se pueden generar desde lo pblico para estas entidades son recursos de crditos, pero en ningn momento y bajo ninguna circunstancia se pueden hacer donaciones de recursos pblicos para financiar a las EPS. En sntesis, los actuales dueos, administradores o titulares de cualquier otro derecho respecto de las EPS, debern sanear con recursos propios, as sean provenientes de lneas de crditos creadas por el Estado, y eso si a las tasas y con las garantas que protejan adecuadamente los recursos pblicos. Solo as sera viable el salvamento de cualquier EPS, y en todo caso debern de actuar como aseguradores y no meros intermediarios, pero nunca se podrn operar estos esquemas de salvamento con recursos pblicos bajo la figura de la donacin. De otro lado, es importante tener en cuenta que la entrega de capital de trabajo a entes privados no puede hacerse a ttulo gratuito, salvo que la Constitucin o la ley lo permitan. En este sentido, los parmetros bajo los cuales se pueda o no capitalizar con recursos pblicos la Nueva EPS, son diferentes a los de la capitalizacin de Caprecom, a la de una EPS cooperativa o a la de una EPS privada.
El uso eventual de una operacin acorden en la actual crisis de la salud

Al decretarse la emergencia econmica por el Estado colombiano en el ao 1998, se establecieron medidas especiales para restablecer la confianza del pblico ahorrador en el sistema financiero y restablecer el sistema de pagos, contando con la institucionalidad existente vgr, la Superintendencia Bancaria (hoy Superintendencia Financiera) el fortalecimiento del Fondo de Garantas de Instituciones Financieras (Fogafin) y la aplicacin de medidas de excepcin adoptadas por este Fondo para el rescate del sector financiero, entre estas las llamadas operacin acorden, mediante la Resolucin No 6 de 1999. Esta operacin no consiste en cosa distinta que en el privilegio de la proteccin del ahorro y no de
La capitalizacin de las empresas promotoras de salud

La CGR ha sido suficientemente explcita, a travs de los pronunciamientos en los que ha manifestado de manera enftica que no se pueden utilizar los recursos pblicos
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los accionistas o dueos de las instituciones financieras, quienes al no estar dispuestos a capitalizar a las entidades de las que eran dueos tuvieron que perder su propiedad en aras de que fuera el Estado el que con recursos pblicos pusiera los dineros necesarios para responder por los ahorros de millones de colombianos que vieron durante la crisis mencionada, amenazados sus ahorros por falta de respaldo patrimonial de las instituciones financieras en donde tenan sus depsitos. En este caso lo que est en juego es la salud de los colombianos y los recursos pblicos que se entregan a unas EPS no suficientemente solventes, que pueden estar utilizando tales recursos que tienen una destinacin constitucional exclusiva en actividades propias de los empresarios dueos de las aseguradoras. En este sentido, cualquier figura puede ser utilizada metafricamente. Sin embargo, debe ser claro para los operadores jurdicos que los recursos de la salud deben cumplir con el mandato constitucional y que los recursos pblicos que se destinen para apoyar a los empresarios de la salud deben estar sujetos a una serie de seguridades que no impliquen la violacin del artculo 355 de la Constitucional Nacional. Mal podra conducirse a una solidaridad en las prdidas de los dueos de las EPS y a una privatizacin de sus utilidades. Hay que distinguir con claridad que una cosa es la solvencia de una aseguradora y otra que la misma cuente con la liquidez para la prestacin del servicio para el cual el Estado le ha concedido la licencia de operar. La liquidez de los recursos de las EPS ha sido materia de diversas disposiciones. Cosa diferente es que esa liquidez se haya distrado en operaciones no relacionadas con su funcin de aseguradoras y se haya invertido en activos fijos o en actividades diferentes a la prestacin del servicio que les corresponde, tal y como se ha venido mencionando en este documento. Mal podra, entonces, generarse una situacin de riesgo moral en el sistema, asegurando una mayor liquidez a las EPS sin que primero aseguren unos niveles de patrimonio adecuado y restituyan la liquidez que desviaron. En todo caso, no corresponde a la CGR opinar sobre la viabilidad de una u otra medida para conECONOMA COLOMBIANA . 336
jurar la crisis del sector de la salud. Corresponde al Gobierno y al legislativo adoptar las leyes y medidas que consideren conveniente y a la Contralora ejercer el control posterior y selectivo sobre su ejecucin, estando en todo caso alerta a la correcta destinacin y uso de los recursos pblicos.
El aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud

Lo que la CGR ha afirmado en varios escenarios es que de lo que se observa en las tutelas, en las quejas de los ciudadanos, en la prctica es que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) han venido transformando y mutando cada vez ms su funcin de aseguramiento por funciones de administradoras de recursos para la prestacin de servicios de salud. As, por ejemplo, al aumentar los recobros por servicios que estn en el POS tal y como lo ha denunciado la Defensora del Pueblo en sus estudios y lo que se ha podido evidenciar en las investigaciones de la Contralora. Las EPS que reciben la UPC como contraprestacin de un aseguramiento, cada vez aseguran menos y el Estado es el gran asegurador que debe responder por un gran cmulo de servicios o soportar los efectos de la enfermedad de los ciudadanos por una mala prevencin por la cual tambin le pagaron a las EPS. Se ha evidenciado, igualmente, una gran actividad de intermediacin de recursos muchas veces en el propio beneficio de las EPS y/o de sus accionistas y entidades vinculadas. En cumplimiento de sus funciones, la CGR ha evidenciado
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como las EPS con recursos recibidos del sistema, han incurrido en prcticas como operaciones de prstamo, leasing e inversin y como stas se han financiado con los ingresos derivados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales, que se le cobran a sus afiliados. Todo lo anterior coincide con el ltimo informe que al respecto ha dado a conocer la Defensora del Pueblo en el mes de agosto de 2012 y que demuestra que estar afiliado a una entidad aseguradora, sea en el rgimen contributivo o en el rgimen subsidiado, no es sinnimo de acceso garantizado a los servicios que estn dentro del POS. El informe titulado La tutela y el derecho a la salud 2011, muestra que si no existiese la tutela como herramienta para defender la salud y la vida, seran muchsimos ms los casos de colombianos que no podran en definitiva recibir los servicios de salud a los que por derecho deberan tener acceso, toda vez que corresponden a atenciones, procedimientos, intervenciones y medicamentos que estn dentro de los beneficios definidos en el POS. La ltima reforma que se le hizo al sistema de salud colombiano el pasado mes de enero de 2011 (ley 1438) se present como la garanta para que los colombianos tuviesen la oportunidad de disfrutar de acceso expedito a sus servicios de salud, anuncindose que la tutela para estos propsitos pasara a ser historia del pasado. Las cifras dadas a conocer por la Defensora del Pueblo demuestran que frente al 2010, los colombianos interpusieron ms tutelas en el ao 2011 para reclamar servicios, procedimientos y hasta medicamentos, especialmente en el rgimen contributivo. Sin embargo, lo ms grave que se evidencia en el precitado informe es que del total de esas tutelas interpuestas, cerca del 70% corresponden a servicios que estaban dentro del POS, y todo eso ocurri precisamente en el 2011, ao en que se sancion la ley que iba a hacer que disminuyeran las tutelas motivadas por ese tipo de reclamaciones.
Sin entrar a cuestionar si el nmero total de tutelas para reclamacin de servicios de salud result ser bajsimo frente al total de atenciones realizadas en el sistema (fueron casi 106 mil tutelas en el 2011 por ese concepto), no puede desconocerse que 70 de cada 100 personas que interpusieron esas tutelas eran colombianos de carne y hueso, que adems tenan el derecho de recibirlos y a los que los aseguradores estaban obligados por ley a entregarles porque estaban dentro del POS, y que si no hubieran generado esas reclamaciones por esa va nunca se les hubiesen prestado los servicios requeridos y as reclamados. En ese orden de ideas, las EPS no han cumplido con su objeto social exclusivo y con su rgimen de inversiones restrictivo como le corresponde a cualquier aseguradora, trasladndole el riesgo financiero al Fosyga como redistribuidor endgeno de los recursos del sistema y trasladndole el riesgo de la atencin en salud a las IPS con las que contratan de manera indebida en un esquema conocido como capitacin y que en la prctica, aunque es legalmente permitido para atenciones en salud del primer nivel de atencin o de baja complejidad, este esquema contractual lo estn utilizando para atenciones de mediana y alta complejidad. De otra parte, la CGR ha expuesto como las EPS han superado en la prctica el porcentaje legalmente autorizado de integracin vertical, pues se defini en la ley 1122 de 2007 que slo se permitira un mximo del 30% para la integracin vertical y las EPS han contratado recursos de la UPC en cuantas superiores con prestadores y proveedores socios. Lo anterior, sin entrar en detalles de la integracin antes de la expedicin de dicha norma. Se ha comprobado, en algunos casos, como las EPS han podido generar a travs de clusulas estatutarias o contractuales un manejo poco trasparente en formacin de precios de servicios de la salud permitiendo as una especie de integracin vertical y prcticas que podran estar en contrava de la libre competencia.
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La unidad de pago por capitacin (UPC) del sistema de salud

La CGR tiene claridad sobre lo que ha sido la estructuracin de la unidad moduladora financiera del sistema de salud colombiano, como es la Unidad de Pago por Capitacin (UPC). Esa claridad temtica al respecto se consigna en las siguientes apreciaciones: La UPC2 es una variable que condiciona tanto la atencin de salud dentro del sistema general de seguridad social en salud, como a cada uno de sus agentes, en la medida que sta corresponde al valor de la prima de aseguramiento en salud que el sistema reconoce, con algunas distinciones, por persona afiliada o beneficiaria, y se establece en funcin del perfil epidemiolgico de la poblacin relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestacin de servicios en condiciones medias de calidad, tecnologa y hotelera3. Este valor debe cubrir el costo promedio del POS y los costos de administracin. La Comisin de Regulacin en Salud (CRES4), es la autoridad encargada de definir el valor de la UPC, a partir de los estudios tcnicos de suficiencia de la misma, realizados por la CRES, el Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico y el Ministerio de Salud.
La formacin del precio del servicio del aseguramiento en salud, dado que existe regulacin formal en la materia, no se realiza por la interaccin de mercado. Quien directamente define el precio del servicio de aseguramiento en salud, por lo menos en el rgimen contributivo, es el ente regulador a partir de informacin proveniente de diferentes variables como: Volumen de los usuarios. Cobertura de servicios. Costos del aseguramiento.
Monto y conceptos de los recobros por servicios de salud prestados a sus afiliados excluidos del clculo de la UPC. Todo lo antes expuesto es informacin que es provista a la CRES por parte de las EPS, siendo estas la principal fuente de informacin para la generacin de las tarifas reguladas para la prestacin de servicios de aseguramiento en salud, en el caso puntual del rgimen contributivo. Tal y como lo ha expuesto la Superintendencia de
2 Literal f del artculo 16 de la Ley 100 de 13 3 Artculo 182 de la Ley 100 de 13 4 Numeral 3 del artculo de la Ley 1122 de 200
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Industria y Comercio, las EPS tienen otro incentivo legal para coordinar una estrategia de provisin de informacin a las autoridades con el fin de inducir un cambio en el valor de la UPC. As las cosas, la UPC ha sido objeto de toda clase de manipulaciones y distorsiones y no funciona como prima o precio del aseguramiento y su conformacin tcnica sigue siendo una meta no alcanzada, pues corresponde a una actualizacin ficticia que est basada en costos inflados por los pocos actores que alguna informacin presentan. Es por ello que la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) encontr y sancion una actividad coludida para elevar el costo de la UPC (Informe motivado con radicacin No. 09-021413 Investigacin por prcticas comerciales restrictivas desplegadas por algunas EPS agremiadas en ACEMI y la Resolucin 46111 de 2011 Por la cual se imponen unas sanciones). Tal y como se abord en el numeral quinto de este artculo, es importante recordar que la anterior Ministra de Salud, siendo Viceministra de la cartera, denunci, en su momento, a todos los entes de control la ocurrencia de serias inconsistencias en la determinacin de la UPC que alcanzaban un billn de pesos de los cuales 800.000 millones eran por medicamentos.
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Las Altas Cortes y la salud en Colombia*
La Corte Constitucional y la compleja situacion de la salud en Colombia
Rendicion de cuentas seguimiento al cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008
El jueves 10 de mayo de 2012, la Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional conformada por los magistrados Mauricio Gonzlez Cuervo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y Jorge Ivn Palacio, convoc la realizacin de la rendicin de cuentas sobre el cumplimiento de dicha Sentencia, relacionada con la obligacin asignada al Estado colombiano de garantizar de manera efectiva y real el derecho a la salud a partir de la cobertura universal con igualacin de los planes de beneficios del sistema general de seguridad social en salud.
Introduccion
En la apertura de la sesin de rendicin de cuentas, la Corte Constitucional defini su posicin sobre la salud como derecho fundamental, la responsabilidad del Estado en garantizarle dicho derecho a los colombianos y la naturaleza pblicos de los recursos de la salud: () La salud es un derecho fundamental. Dicha afirmacin constitucionalmente cierta, permite entender la trascendencia y alcance que para nuestro Estado Social de Derecho tiene su efectiva proteccin.
* Las Altas Cortes han desempeado un importantsimo papel en este ltimo ao frente a decisiones relacionadas con el sector salud en Colombia. Tanto la Corte Constitucional como el Consejo de Estado han generado decisiones importantsimas que procuran la consolidacin de la salud como derecho de los colombianos, ratificando la calidad de pblicos de los recursos de la salud, as como la responsabilidad del Estado en garantizar ese derecho. De igual forma, tanto la Corte Constitucional como el Consejo de Estado han referenciado en sus distintos pronunciamientos las investigaciones que la Contralora General de la Repblica ha venido desarrollando durante la actual administracin de este ente de control fiscal, evidencindose la coincidente forma de concebir aspectos tan vitales como la connotacin parafiscal de los recursos del sistema de seguridad social en salud, as como que los recursos de este sistema no pertenecen a los entes que, por disposicin legal, los administran y que aunque las aseguradoras pueden cumplir su objeto social contratando los servicios de terceros o a travs de su propia red, esto no significa que los recursos parafiscales puedan emplearse en asuntos no relacionados con la prestacin de los servicios de salud.
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Precisamente este principio estructural del Estado Colombiano el ser social y democrtico de derecho-, trae consigo la obligacin inherente de disponer que toda la actividad que desarrolla, se encamine, a la garanta de los derechos fundamentales de quienes en l habitamos. Es el Estado el que se debe a los ciudadanos y no lo contrario. En este orden de ideas, causa inmensa preocupacin el hecho de que los diferentes rganos estatales no comprendan an los compromisos de un Estado Social de Derecho, como no otorgarle la debida importancia al derecho a la salud, situacin que ha ocasionado que la sociedad colombiana se pueda catalogar hoy de enferma.
Si bien la Corte Constitucional, en uso de sus competencias, profiri la Sentencia T-760 de 2008, con el firme propsito de que la situacin de la salud adquiriera otro rumbo y se garantizara de manera eficiente este derecho fundamental de los ciudadanos, lo cierto es que las directrices tomadas por los rganos legislativo y ejecutivo, solo han constituido incipientes esfuerzos, al no tener mayor impacto en la salvaguarda pretendida, por lo que distan de superar la problemtica del sistema. El mismo Gobierno al declarar la emergencia social en salud en el ao 2009, denot la crisis que se cierne sobre el sistema de salud en aspectos que compren-
den su diseo y organizacin, donde se conjugan adems la situacin de corrupcin, el abuso e ineficiencia administrativa que aparejaba una agravacin profunda de la situacin financiera del sistema en salud. La Corte, llam la atencin del Gobierno y del Congreso para que la salud fuera abordada desde el punto de vista material, esto es, promoviendo y adoptando las medidas que se hicieren necesarias para garantizar su prestacin efectiva. De la misma manera, exigi de los entes de control una mayor actividad, con el objetivo de que los recursos del sistema no fueran dilapidados. El alto tribunal sostuvo Deben atacarse las causas que propician el desequilibrio financiero antes que sus efectos. De lo contrario, sera realizar grandes esfuerzos fiscales para tratar de llenar un saco roto La filtracin de las arcas de la Nacin tiene que ser combatida con los principios que inspiran la funcin administrativa, bajo polticas estables y cuidadosamente diseadas y razonadas. Esta Sala, aparte de vigilar el cumplimiento de las rdenes proferidas en la Sentencia, ha avanzado entre muchas otras, en: (i) la unificacin de los planes de beneficios para menores de edad, (ii) el sealamiento de parmetros de cumplimiento en la actualizacin del POS lo que motiv como consecuencia el Acuerdo 029 de 2011; (iii) la determinacin de medidas para la unificacin de los planes de beneficios de la restante poblacin como la tercera edad; la recoleccin de informacin
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proveniente de las tutelas, con el propsito de conocer la problemtica que se cierne sobre el sistema de salud. An resta constatar la idoneidad de la actualizacin del POS, establecer claramente que EPS y con qu frecuencia niegan la prestacin de servicios de salud, verificar la hechura del ranking de EPS y la entrega de la carta de derechos a los usuarios, as como examinar los avances en la universalizacin; entre otras, todas stas como resultado de autos dictados por la Sala de Seguimiento en los ltimos meses. El objetivo de la presente audiencia, consiste en conocer que est pasando con los recursos del sistema, las nuevas fuentes de financiacin, las medidas para evitar que los actores del sistema presenten datos inflados, la destinacin de los recursos de la UPC, las regulaciones adoptadas para la correcta administracin de dichos recursos; las medidas realizadas para la reestructuracin del proceso de recobro; para citar solo algunas. No comprende la Corte cmo an sigue existiendo discusin, en algunos rganos, sobre la naturaleza de los recursos del sistema de salud como pblicos; que se sigan negando servicios de salud a los nios y nias proteccin constitucional reforzada- habindose equiparado los planes obligatorios de salud; que los recursos del sistema an continen siendo dirigidos y utilizados para fines totalmente ajenos a la prestacin efectiva del derecho fundamental; que se presente evasin en los aportes;
que los entes gubernamentales no hayan expedido las regulaciones indispensables y necesarias para el manejo del sistema; que la UPC no est ajustada a la realidad; que se siga presentando multiafiliacin; que existan recobros no pagados por el Fosyga; entre otras. Lo anterior, muestra que an se presentan deficiencias profundas en el sistema de salud. La salud no puede ser un negocio para lucrar a unos pocos. La actividad de los mercaderes de la salud, va en detrimento del derecho fundamental de nios y nias, de mujeres embarazadas, de personas de la tercera edad, de discapacitados, de indgenas, de negritudes; y en ltimas de la sociedad en general.
Por tanto, debe la Corporacin estar al tanto, en la presente audiencia, de los razonamientos y argumentaciones que permitan explicar o entender el por qu de la situacin actual de la salud en nuestro Estado, en relacin con las rdenes 24 (orden general de sostenibilidad financiera y flujo de recursos) y 27 (modificacin o rediseo del sistema de recobros) de la sentencia T-760 de 2008. Contexto que est llevando a que nuestra sociedad este transitando de la enfermedad a cuidados intensivos. Lo anterior permitir determinar las dificultades y de esta forma buscar la superacin de los obstculos. Es indispensable mencionar antes de dar comienzo a la presente audiencia- que esta
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Corte tiene claras sus competencias constitucionales y su obligacin material de hacer cumplir la Constitucin y los derechos fundamentales. La vigilancia en el cumplimiento de las rdenes impartidas por la Corporacin, en momento alguno excede el mbito de sus atribuciones en materia de polticas pblicas. Su labor se encamina a que los rganos y entidades dirijan sus esfuerzos hacia la prestacin efectiva del servicio de salud, sin que sea obstculo para que el Tribunal de eficacia directa a la Constitucin. ()
La segunda audiencia de rendicin de cuentas, dirigida especficamente a las rdenes 24 y 27 de la sentencia T-760 de 2008, busc conocer y evaluar el estado actual de los recursos del sistema y la incidencia que su manejo est teniendo en la salud. Los razonamientos presentados ac, por todos aquellos que fungen como actores directos o indirectos del sistema de salud, permitirn a la Corte establecer con mayor profundidad las dificultades que lo aquejan; situacin que permitir examinar el cumplimiento de las rdenes impartidas, como escrutar la manera de superar las trabas que impiden que en nuestro Estado Social y Democrtico de Derecho se preste el servicio de salud en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Las disertaciones realizadas denotaron un complejo panorama en el manejo de los recursos del sistema de salud. Al parecer de algunos, los capitales que circulan al interior de la estructura mencionada, son suficientes para garantizar la efectiva prestacin del derecho fundamental, no obstante, la gran mayora de dichos dineros estn siendo dilapidados para fines totalmente ajenos al propsito para el que fueron establecidos. En torno al sombro panorama, el Gobierno responde que ha tomado todas las medidas indispensables y necesarias para el goce efectivo del derecho a la salud. Decisiones que supuestamente permiten avizorar una paulatina pero segura garanta de la salud. Esta Corte evidencia que el alto grado de corrupcin, la prevalencia absurda de intereses particulares, la debilidad manifiesta en el control estatal, el inadecuado manejo administrativo por ineficiencia; son algunas de las causas generales que afectan los recursos de la salud. As mismo, el cobro de comisiones para levantar glosas, la presentacin de cuentas a nombre de personas inexistentes, la falta de una base de datos unificada, el aumento doloso en los valores de medicamentos y procedimientos que no estn sealados en el POS, los recobros de insumos y medicinas que nunca fueron utilizados o entregados a los pacientes, el pago de servicios no incluidos en el POS y supuestamente logrados por tutelas que en realidad no se interpusieron, el recobro de medicamentos e insumos de contrabando; son entre otras, causas especficas del panorama oscuro ya sealado. El derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado Colombiano, por lo que debe convertirse en un
Conclusiones
A continuacin se consignan las conclusiones resultantes de dicha sesin de rendicin de cuentas en el alto tribunal de la justicia colombiana, expresadas en las palabras de cierre de la misma: () Para la Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 ha sido de gran importancia y trascendencia haber escuchado las diferentes intervenciones de aquellas entidades que actan en el engranaje del sistema de salud colombiano, esto es, las instituciones gubernamentales, los rganos de control, la sociedad civil y la academia; todos ellos convocados por el Tribunal Constitucional a la presente audiencia. Desde aos atrs se ha constatado la situacin lamentable de la salud en nuestro pas. Al parecer, todo contina igual y con tendencia clara a deteriorarse. Esta Corporacin ha permanecido vigilante en el cumplimiento de las rdenes dictadas en la sentencia conocida, evidenciando leves mejoras que en nada han incidido en el goce efectivo del derecho a la salud.
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objetivo mancomunado de todos los entes estatales. De un lado, se debe crear un frente comn tendiente a efectivizar el derecho, y los rganos estatales se deben volcar en la misin social de procurar un servicio digno de la salud. De otro lado, los particulares que prestan dicho servicio en nombre del Estado y bajo su tutela, deben comprender que la funcin que cumplen, en momento alguno puede ser entendida como un negocio, razn por la cual causa inmenso rechazo, conocer por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio, los acuerdos llevados a cabo por EPS de rgimen contributivo, con el fin ltimo de defender sus intereses y no los de la poblacin colombiana. Por tal razn, el Estado debe reflexionar seriamente sobre la necesidad de que entidades privadas, en su calidad de intermediarios, hagan parte del sistema de salud. La corrupcin, la malversacin de los recursos, el desgreo administrativo y la falta de control, desdicen en gran manera del Estado Social de Derecho como principio fundante. Nuestra sociedad est enferma y en trnsito inequvoco a internarse en cuidados intensivos. El sistema de salud pareciera colapsar, en detrimento de los derechos fundamentales de quienes habitamos este Estado. Ello hace imperioso que el pas aborde decididamente el rediseo de la estructura y el cambio de procedimientos, tendientes a salvaguardar el derecho a la salud, como mecanismos que permitirn tener una esperanza ante el complejo panorama mencionado. La evaluacin en el cumplimiento de las rdenes, por parte del Tribunal Constitucional, tendr en cuenta los razonamientos y justificaciones expuestas en la presente audiencia, sin
dejar de lado en momento alguno, su competencia constitucional de hacer valer y garantizar el derecho a la salud. En este orden de ideas, la Corporacin con base en los insumos aportados, los razonamientos esbozados y las perspectivas presentadas por todos aquellos que participaron en la presente audiencia pblica; tomar las determinaciones que estime del caso en aras de hacer efectiva la Constitucin Poltica en punto del derecho a la salud.
El Consejo de Estado y el trascendental fallo sobre los recursos de la salud

Los recursos de la salud no le pertenecen a las EPS
Mediante la Sentencia 25000232400020110008101 proferida el pasado 10 de julio de 2012 por la Seccin Cuarta del Consejo de Estado con ponencia del Magistrado Marco Antonio Velilla, este alto tribunal record que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud no pertenecen a los entes que, por disposicin legal, los administran. Segn el alto tribunal, aunque las EPS pueden cumplir su objeto social contratando los servicios de terceros o a travs de su propia red, esto no significa que los recursos parafiscales puedan emplearse en asuntos no relacionados con la prestacin de los servicios de salud. Con este pronunciamiento, el Consejo confirm el fallo del Tribunal Administrativo de Cundinamarca que improb el acuerdo conciliatorio entre Saludcoop EPS y la Superintendencia Nacional de Salud. Mediante el citado acuerdo, se anularon las resoluciones que sancionaron a la EPS por destinar recursos parafiscales a la compra de activos fijos, a cambio de que se abstuviera de iniciar procesos judiciales contra el ente de vigilancia. La decisin tuvo en cuenta la investigacin de la Contralora General de la Repblica, que encontr sobrecostos cercanos a un billn de pesos en medicinas y tratamientos, excesiva contratacin con la red propia de Saludcoop EPS y recobros ilegales al Fosyga.
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La Contralora General de la Repblica tambin hall evidencias, entre otros asuntos, de posibles malos manejos administrativos, como el pago de $23.000 millones en honorarios a reconocidos abogados con dineros de la salud, y millonarias compras de clnicas e inversiones en el exterior: por lo menos $750.000 millones habran sido utilizados irregularmente por la EPS. La Sala Plena del Consejo explic que no se evidenci vulneracin al debido proceso de Saludcoop con la sancin impuesta, pues la Superintendencia Nacional de Salud tena facultad para hacerlo, decret pruebas y le permiti la interposicin de recursos.
en activos fijos que tengan como finalidad la atencin de sus afiliados, el argumento se refiere a la inversin en activos fijos pero no hace alusin a los recursos con los cuales se hace la inversin que es el punto que desarrollan las resoluciones materia de conciliacin El solo rubro de sueldos del personal directivo por $23.000 millones y bonificaciones por otros $6.290 millones en el perodo de investigacin (2004-2008) demuestra un gasto excesivo que no se compadece con la valoracin objetiva del talento humano y la supuesta iliquidez que siempre argument SaludCoop en diversas instancias, responsabilizando al Fosyga y al gobierno nacional por el no pago de los recobros. El desvo de recursos parafiscales a fines diferentes de los asignados legal y constitucionalmente fue constatado a partir de documentos contables de SaludCoop.
Apartes de la sentencia:
Si bien es cierto, como lo dice el Comit de Conciliacin, que no existe una prohibicin de ley o gubernamental para que las EPS presten los servicios de salud a travs de las inversiones
Para destacar
Estas frases fueron pronunciadas por algunos de los actores intervinientes en dicha sesin de rendicin de cuentas. Por su contenido y significancia, ellas no ameritan anlisis ni interpretacin, se entienden por s solas y explican la realidad del sistema de salud colombiano. Sandra Morelli Rico, Contralora General de la Repblica: Hay realmente bandas de forajidos especialistas en empacar harina y darle la apariencia de medicamento y all tenemos graves problemas de omisin y control del EstadoLas EPS no estn cumpliendo con su papel de aseguradoras y son simples prestadoras de servicios de salud porque los riesgos se los han venido trasladando al EstadoEl Gobierno no ha hecho lo suficiente para frenar la presunta especulacin de las EPS en los costos que presentan a la Comisin Reguladora en Salud para la fijacin de la UPC, que es la prima que recibe cada EPS por la atencin de cada afiliado, pues esa UPC est sobredimensionada porque las EPS establecen sus propias cadenas de proveedores que facilitan la falta de control a los precios que le reportan al EstadoSegn las cuentas de la Contralora ms del 50 por ciento de los recursos de la salud se desvan de manera indebida para el lucro privado. Beatriz Londoo Soto, Ministra de Salud de ese momento: Tenemos que ser autocrticos. El Gobierno est dispuesto a or anlisis y apuntarle a cambios razonables para mejorar la salud. Juan Carlos Echeverry, Ministro de Hacienda y Crdito Pblico de ese momento: Los desfalcos del sector salud dejarn prdidas hasta el 2030.
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El diagnstico de la Salud
en Colombia
Foto: Internet.
El diagnstico de la salud en Colombia

El verdadero Ministerio de Salud es el Cartel de las EPS
Jorge Enrique Robledo 1 Senador de la Repblica
La crisis del sistema de salud es conocida, conocidsima, incluso est sobre diagnsticada. Y sus causas ltimas tambin estn bsicamente clarificadas a lo largo de un debate que ya se acerca a los veinte aos. Y el gobierno del presidente Juan Manuel Santos, transcurridos dos aos de su mandato, se niega a tomar las determinaciones para empezar a resolver el problema. Por qu este gobierno y el anterior se han negado a tomar medidas? Adems de razones ideolgicas con respecto a las concepciones del neoliberalismo y el libre comercio, aqu hay poderossimos intereses econmicos, no solo del mundo de las EPS, las grandes ganadoras del sistema contra un universo de perdedores, sino tambin de la cpula del Estado. Adems de razones ideolgicas, hay razones de conveniencia que hacen que el gobierno nacional no proceda en la direccin en la que debera proceder. Varias son las lacras que afectan al sistema de salud, un sistema cuya corrupcin es tal que navega en un mar de pus. Es casi increble el ingenio con el cual algunos avivatos defraudan el erario. Una de las partes ms cuestionables de ese comportamiento, que adems de aprovecharse de la concepcin neoliberal, asume actitudes francamente violatorias de las normas jurdicas, tiene que ver con la conducta de las EPS. En septiembre de 2011, producto de una investigacin de la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC), fueron sancionadas con una multa de 15.000 millones de pesos Acemi, la agremiacin de las principales EPS y 14 de ellas. Dice la Superintendencia que uno de los cargos que les tiene a estas instituciones es la formacin del cartel de las EPS, para ocultar y falsear la informacin remitida a los entes reguladores, es decir, el cartel de las EPS se crea para engaar al gobierno nacional y al pas entero. La SIC seala tambin que el cartel se conforma para determinar uniformemente cules de ellos
1 Apartes de la intervencin en el debate realizado en el Congreso de la Repblica el 22 de mayo de 2012.
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o sea, de los servicios seran suministrados a los afiliados y cules de ellos seran negados. Todo, para no competir entre s, lo que ya en Colombia constituye un delito, pero adems calculado para negarles a los afiliados los derechos que les consagra el Plan Obligatorio de Salud (POS). Dice tambin la Superintendencia de Industria para justificar la sancin: Negar la prestacin de servicios contemplados en el POS, a cargo de la UPC y recobrarlos ante el Fosyga, va aprobacin de tutela. Esto es de una gravedad inaudita, negar la prestacin de servicios que estn en el POS, es decir, que ya se les pagaron a las EPS, de forma tal que esos servicios se recobren en el Fosyga, hecho que significa cobrar dos veces por el mismo servicio. Se trata de conductas que violan el ordenamiento jurdico nacional. Otro punto, an ms grave, porque significa una defraudacin escandalosamente alta y continuada a lo largo de los aos. Denuncia la Superintendencia: Presionar al alza al valor de la UPC, con el propsito de demostrar que la misma es insuficiente, fijando as indirectamente el valor de la UPC. La Unidad de Pago por Capitacin (UPC) es lo que les transfiere el gobierno nacional a las EPS, lo que les acepta que pueden gastarse por paciente. Y es la plata de la que salen las ganancias de las EPS. Luego, si se logra inflar su precio por encima de las verdaderas necesidades y si adems se estn ocultando los gastos o no se estn haciendo como se debera, pues las ga36
nancias de estas instituciones se disparan y particularmente se le hace al Estado una defraudacin continuada y de proporciones realmente escandalosas. La SIC, adems de otra serie de denuncias, hace una que muestra la gravedad del cartel de las EPS: los recobros al Fosyga, o sea, parte de esa plata que se pag dos veces, no toda pero por lo menos una parte, pas en el 2006 de 336.000 millones de pesos a cargo de este cartel a 1.8 billones de pesos en el 2009. Estos s son negocios. El otro hecho que se ha mencionado en este debate sobre el sistema de salud y se ha repetido hasta la saciedad son las denuncias de la Federacin Mdica Colombiana, sealando por ejemplo cmo, de manera fraudulenta, a partir de un medicamento llamado Rituximab, caso uno, hubo cobros que la federacin considera absolutamente inaceptables por ms de 70.000 millones de pesos. Caso dos, cobros por 96.000 millones de pesos de supuestos medicamentos con valores unitarios de ms de cien millones de pesos, donde el fraude es evidente porque no hay medicamentos tan caros. O el caso de cobrar antihemoflicos por ms de 21.000 millones de pesos, que hacan parte del POS y que fueron trasladados al Fosyga. Son tres casos que ha denunciado la Federacin Mdica con la advertencia de que los organismos competentes le enredan la informacin para que las investigaciones no se puedan hacer. Hubo otro caso escandaloso que denunci en 2011, tendiente tambin a inflar la UPC, y es el estudio de la Universidad Nacional
de Colombia para calcular el monto de la UPC, en buena medida validado por estudios del propio Ministerio de Salud, segn el cual las EPS del grupo Saludcoop, o sea Cafesalud, Saludcoop y Cruz Blanca, inflaron precios de medicamentos por 825.000 millones de pesos. Si la pretensin hubiera tenido xito, la UPC habra quedado inflada por los aos y los aos. Otro caso fue el intento de Saludcoop de apropiarse de 627.000 millones de pesos del 2008, de recursos parafiscales de los que no poda disponer a su arbitrio, como lo establecen claramente las leyes de la Repblica y como lo ha sealado la Contralora General de la Repblica en ms de una ocasin y los tribunales. 627.000 millones de pesos que intentaron echarse al bolsillo. La mitad se la echaron, el problema es que los tienen que devolver. La otra mitad, los otros 300.000 millones de pesos intentaron echrselos y no pudieron. La plata de la salud, la que se les entrega a las EPS para que la administren, no es de las EPS ni es de libre destinacin. Es un recurso parafiscal, claramente determinado como pblico y que tiene que distinguirse con toda precisin de los dineros que s son de la EPS y sobre los cuales pueden ellas hacer ganancias. Pero inventarse el cuento de que se pueden echar al bolsillo los recursos de la salud, que dizque porque se los gastan en una clnica o en una sala de ciruga, es una tesis inaceptable, tesis que han venido defendiendo personajes que no deberan estar en la direccin del Estado, porque estamos hablando de una defraudacin demasiado grande de los recursos pblicos.
Hay otros casos de sobreprecios de medicamentos. Es bien conocido que en Colombia los medicamentos de las trasnacionales valen mucho ms que en otros pases donde s hay un mnimo de controles. Las denuncias han sido abundantes de cmo se nos cobran los medicamentos a precios realmente escandalosos. Sumado a lo dicho est el maltrato al personal mdico y a las enfermeras y a todos quienes trabajan all, tercerizados, con contratos a trmino fijo, en condiciones salariales y prestacionales terriblemente malas, maltratados, a quienes en no pocas ocasiones ni siquiera les pagan sus acreencias salariales. El caso de Caprecom es escandaloso. Hay 457 trabajadores de planta y 8.000 tercerizados. Y eso que el presidente Santos, en el marco del TLC con Estados Unidos, hizo con el presidente Obama un acuerdo que dizque para que estas cosas no sucedieran. Y en mayo echaron, por ejemplo, a 400 trabajadores de Saludcoop, un verdadero despido colectivo y, por supuesto, siempre tienen algn pretexto.
El sistema est al borde del colapso

El 50% de los usuarios del sistema de salud estn en EPS intervenidas, es decir, que no estn siendo capaces de cumplir con mnimos indicadores financieros. Hay 16 EPS intervenidas y crecen sus deudas a los hospitales y clnicas, que tienen arrinconado y prcticamente en bancarrota el sector pblico, o lo que ha sobrevivido
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de l, porque ya es mucho lo que las normas de la Ley 100 han arruinado. Las deudas de todo tipo, de EPS, de entes territoriales y del Fosyga, suman 3.7 billones de pesos, plata que, como no le llega a la red hospitalaria, tanto privada como pblica, se convierte en mala atencin para los pacientes y, lo peor de todo, en mala salud para los colombianos. La famosa amplitud de la cobertura, sobre la que tanto se cacarea, resulta ser ms de ficcin que de realidad, porque a los usuarios, en la prctica, mediante distintos subterfugios, se les niegan los supuestos derechos que les conceden los carnets que les entregan. Hay barreras de acceso, entre ellas, la propia localizacin de las IPS. Adems, son malos y escasos los medicamentos, las citas remotas no se pueden hacer porque parte del negocio es no hacerlas para mejorar las utilidades y se niegan los derechos del POS, o sea, se pone en prctica todo un conjunto de maniobras, trapisondas, astucias, que al final lo que significan es que a los colombianos no los atienden como se debera. Si alguien hiciera un estudio en Colombia, se demostrara que aqu es ms la gente que muere por la Ley 100 que la que muere por todas las violencias que desgraciadamente nos martirizan. Los colombianos ya no se mueren del corazn ni de los riones, los mata la Ley 100, los mata el POS del contributivo o del subsidiado, o la cita que no se hizo, el medicamento que no hay. Esa es la triste historia. Los colombianos se estn enfermando y muriendo de males que la medicina del siglo XXI est en capacidad de tratar.
al parecer todo contina igual y con tendencia a empeorarse. Dice tambin que al parecer de algunos, los capitales que circulan al interior de la estructura antes mencionada son suficientes. Somos muchos los que tenemos el convencimiento, lo dicen las cifras, de que la plata que hay en todo el sistema de salud tanto pblico como privado alcanzara para prestar un buen servicio. No obstante, agrega la Corte: La gran mayora de dichos dineros est siendo dilapidada para fines totalmente ajenos al propsito para el cual fueron establecidos. Esta Corte evidencia que el alto grado de corrupcin, la prevalencia absurda de intereses particulares, la debilidad manifiesta en el control estatal lo del control es un chiste, aqu el Estado no controla nada, lo dijimos hace un ao, el inadecuado manejo administrativo por ineficiencia, son algunas de las causas generales que afectan los recursos de la salud. As mismo, sigue la Corte, el cobro de comisiones para levantar las glosas, la presentacin de cuentas a nombre de personas inexistentes, la falta de una base de datos unificada, el aumento doloso de los valores de los medicamentos y procedimientos que no estn sealados en el POS, los recobros de insumos y medicina que nunca fueron utilizados o entregados a los pacientes, el pago de servicios no incluidos en el POS y supuestamente logrados por tutelas que en realidad no se interpusieron, el recobro por medicamentos e insumos de contrabando, son, entre otras, causas especficas del panorama oscuro ya sealado. Dice la Corte Constitucional que esto es peor que una cueva de Rolando, que hay una especie de actitud sistemtica de violacin del Cdigo Penal, para no mencionar otras violaciones. Agrega la Corte: Causa inmenso rechazo conocer por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio los acuerdos llevados a cabo por las EPS del rgimen contributivo, o sea, a lo que yo me acabo de referir del famoso Cartel de las EPS. Por tal razn, va concluyendo la Corte: El Estado debe reflexionar seriamente sobre la necesidad de que entidades privadas en su calidad de intermediarios hagan parte del sistema de salud. Cascabel puesto al gato. Se pregunta la Corte Constitucional, son necesarias las entidades privadas intermediando los recursos de la salud? Tiemblan
El centro del debate

Empecemos a mirar las posiciones que se han venido fijando, o sea, qu est pensando el pas o por lo menos fuentes autorizadas sobre lo que est pasando y sobre lo que se debe hacer. El pasado 10 de mayo hubo audiencia sobre salud en la Corte Constitucional en cumplimiento de la sentencia T-760 del 2008, que exige no seguir manteniendo esta situacin. Qu dice la Corte Constitucional en un comunicado sobre la audiencia: Desde aos atrs se ha constatado la situacin lamentable de la salud en nuestro pas,
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los gatos, pero es la pregunta que se hace la Corte Constitucional. El sistema de salud agrega la Corte pareciera colapsar en detrimento de derechos fundamentales. Ello hace imperioso concluye la Corte que el pas aborde decididamente el rediseo de la estructura y el cambio de procedimientos tendientes a salvaguardar el derecho a la salud. Este es el debate. El debate es si aqu se van a seguir poniendo paitos de agua tibia para que siga el negocito, para que siga sonando la registradora del aseguramiento de las EPS y del capital financiero, o si se van a tomar ideas inspiradas en regmenes de salud como el canadiense o el ingls o el dans o el de Corea del Sur o el alemn, que no tienen este tipo de intermediarios administrando los recursos de la salud. Qu dicen los mdicos? En agosto del ao pasado, el presidente Santos, logr hacer una reunin importante con distinguidos voceros del sector de la salud y sali en la televisin con los mdicos, y dijo que todo se iba a arreglar y que todo estaba de maravillas. Y acaba de decir el doctor Rodrigo Crdoba, expresidente de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas de Medicina, uno de los que estuvieron presentes en esa reunin, que no nos cumpli el seor presidente. Y no le cumpli al pas, que es mucho ms grave.
Y recientemente, la Academia Nacional de Medicina, la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas, la Federacin Mdica Colombiana, el Colegio Mdico Colombiano y Asmedas, es decir, prcticamente todas las organizaciones mdicas de Colombia, le enviaron una carta al Jefe del Estado dicindole, primero, respaldamos las conclusiones de la Corte Constitucional citadas atrs, y agregan de su cosecha: Esto deja claro seor Presidente que tal y como el cuerpo mdico lo ha venido manifestando desde hace ms de una dcada, mientras no se haga una revisin de fondo de la estructura del sistema, se mantendr el crculo vicioso de una serie de gravsimos problemas que atentan directa y consistentemente contra el bienestar de la poblacin, que es su fin ltimo. La salud de los colombianos merece y necesita otro norte, fundamentado en el cumplimiento pleno del precepto de la salud como un derecho. Esto rie con la concepcin rentista y la costosa y peligrosa intermediacin la carta se est refiriendo a las EPS, y agregan: se necesita redisear la estructura y cambiar los procedimientos. Otros que le ponen el cascabel al gato. Este es el debate. Y el presidente de la Repblica no le hace caso a este tipo de recomendaciones que son obvias y no le hace caso, porque hay unos intereses vitandos, tanto del lado de las EPS como en la
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cpula del Estado, que les aconsejan, no solo por motivos ideolgicos, sino tambin por razones pecuniarias, mantener este inicuo estado de cosas. Cuando las cartas estallan, cosa que no debe sorprendernos, entonces aguacero de medidas en los ltimos ocho das. Que van a unificar el POS del sistema contributivo y el subsidiado, y no me voy a detener sobre el tema, pero s simplemente hago una glosa, porque lo que nos han dicho es que la unificacin va a funcionar sobre la base de que el POS del subsidiado ser de 430 mil pesos per cpita y el del contributivo de 568 mil. Algo no cuadra. O no los van a unificar o los van a unificar de mentiras o van a quebrar a las pobres de las EPS, a las que las pondrn a hacer cosas que no estn en capacidad de financiar. Y hoy nos dice El Espectador que viene un Conpes sobre medicamentos, que por fin supuestamente va a arreglar un problema que adems de ser horroroso, es realmente escandaloso, como sucede con los medicamentos. Llevamos aos y aos y aos oyendo hablar de los problemas y nada se resuelve, pero hoy ya salen prometiendo soluciones. Tengo que decir que soy muy incrdulo, porque sigue el problema de fondo y no se toca el almendrn, que es la propia presencia de las EPS. Adems, lo pactado en los TLC con Estados Unidos y la Unin Europea, segn estudios de respetadas organizaciones, por el aumento de los estndares de proteccin de propiedad intelectual de las multinacionales farmacuticas, va a hacer que los precios de los medicamentos suban ms. Habr que esperar que pase el tiempo para ver los reales resultados de este anuncio. Y como lo dicen varios analistas y estudios, hay plata de sobra. Estamos hablando de que los solos recursos pblicos involucrados en todo el sistema subsidiado, contributivo, vinculados, especiales, etc., suman 28 billones de pesos al ao, fuera de lo que pagamos los colombianos en salud como gastos de bolsillo. Y suceden hechos tan aberrantes como que de la plata de la salud, tiene el Estado colombiano 5.7 billones de pesos en ttulos de tesorera, en el mismo momento en que las clnicas y los hospitales no reciben los recursos suficientes, en el mismo momento en que los colombianos se mueren por falta de atencin.
La Ley 100: una ley para el negocio financiero

Es un debate de 20 aos, lo recordaba en estos das el Presidente de la Repblica. Es un debate viejo relacionado estrechamente con la propia creacin de la Ley 100. Veinte aos llevamos aqu unos diciendo, el sistema no funciona, es una mala idea, imitaron en gran parte el sistema norteamericano de salud, el peor de todos los pases desarrollados, por qu no se inspiran en otro, rbol que nace torcido no se endereza jams y aos y aos discutiendo, y el gobierno diciendo no, falta este paito de agua tibia, esta curita aqu, pongmosle una gasita, denle una aspirinita, y hay miles de
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normas sobre salud, y dos leyes ms y no ha habido parchecito que no le pongan, y miren cmo estamos. Por qu no funciona? La explicacin es simple: la Ley 100, la madre de las normas, no es la ley para la salud de los colombianos, sino la ley para el negocio financiero, para el negocio del aseguramiento de las EPS, con la salud de los colombianos. Son dos cosas completamente distintas. Lo que tiene que mirar el gerente de la EPS al final del ao no es cunta gente cur, no fue si mejoraron o no los indicadores de salud, sino cunta plata dio el negocio, cunto son la registradora, como dicen los comerciantes. Si hubo ganancias, si creci el patrimonio de la EPS, viento en popa. Si no, no estn funcionando las cosas. Las EPS de pronto curan y a veces curan, pero ese no es el propsito. El propsito es el negocio. La situacin es muy grave y el sistema puede colapsar si la crisis econmica que merodea por el mundo le pega duro a Colombia, como le debe pegar. El sistema puede colapsar si crecen los ndices de desempleo y empobrecimiento de los colombianos. Todo sistema de salud, el que se inspira en el de Alemania o en el de Inglaterra, los otros dos grandes sistemas de salud, adems del que se tiene aqu, tiene que gastar plata en: uno, medicamentos; dos, mdicos y dems trabajadores de la salud; tres, procedimientos, quirrgicos, diagnsticos, etc.; cuatro, administracin. Todo sistema de salud del mundo necesita gastar en gerentes, secretarias, contadores, porteros, etc. Qu es lo nuevo y perverso que tiene el sistema colombiano de salud en la misma lgica del norteamericano, que, repito, es el peor de todos los de los pases desarrollados? Que aqu se inventaron un quinto gasto: las ganancias de las EPS, tanto legales como ilegales, y las ilegales vienen creciendo, como lo ha establecido la Contralora General de la Repblica, sobre la base de apropiarse de los recursos parafiscales, a mi juicio, de manera dolosa. La plata de las ganancias, legales o ilegales, es entonces plata que se sustrae del sistema, plata que no les llega a los pacientes en medicinas, en procedimientos, en mdicos, y no les llega, as de simple, porque se la embolsillan, sacndola como un quinto costo, lesionando en materia gravsima el funcionamiento del sistema, pero ms grave an, ponindole su impronta. El verdadero Ministerio de Salud en Colombia es el Cartel de las EPS. El gobierno no mueve un dedo sin consultarles a las EPS y lo nico que importa siempre en cada decisin es cmo les va financieramente a las EPS, cunto van a ganarse. El sistema ha sido tan perverso que funciona hoy sobre la idea de que define un precio de la UPC de 550.000 pesos en el contributivo, y est claro que lo que no se gasten las EPS de esos 550.000 pesos se vuelve ganancia lcita. Pero adems se inventaron el subterfugio
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de apropiarse de los recursos parafiscales. Esta es la triste historia. Y cul es la posicin del presidente Santos? Hay que reconocerle al doctor Santos que es bueno haciendo frases. Se sabe las palabras que son medio mgicas, que suenan bien y que llevan a la gente a sacar conclusiones o a pensar que l dijo lo que no dijo. Ustedes se acordarn de que hace un ao el presidente Santos se apareci ante el pas y plante la revolucin del sistema de salud. Queremos hoy dijo hace un ao anunciar un golpe a la corrupcin () escogimos el sector salud, donde sabamos () est incrustada una verdadera mafia que se estaba robando los recursos de los colombianos. () Hemos descubierto desfalcos monumentales, una defraudacin no de miles de millones de pesos sino de billones (). Ya sabemos de muchas modalidades () que se estn utilizando para defraudar y para robarse la plata de la salud de los colombianos. Seremos implacables, compatriotas, y sabemos esto va a llegar muy lejos. Y claro, los colombianos alborozados dijeron, caramba, por fin, lo que estbamos esperando desde hace 20 aos. Bueno, ha pasado un ao y qu? Yo les pregunto a ustedes y a los colombianos qu ha sucedido? Alguien puede en defensa del gobierno decir que lo prometido s ha sucedido? Va a intervenir todo el Estado colombiano para perseguir a quienes se robaron billones de pesos, como lo prometi el presidente de la Repblica? O simplemente se va a fritar a dos o tres pececitos de cuarta categora, a los que les harn alguna fiesta el da en que los liberen?
como vigilancia la Superintendencia Financiera, o sea, controles de qu, no del Ministerio de Salud, porque los de la Superintendencia de Salud brillan por su ausencia, sino controles de banqueros. Desde ahora son los banqueros los que deben velar por la salud de los colombianos. Digamos con franqueza que antes no se muere ms gente, estando hoy la salud de todos los colombianos en manos de los banqueros nacionales y extranjeros.
Irregularidades por 1.2 billones encontradas por la Contralora

La Contralora General de la Repblica ha venido haciendo un trabajo sistemtico y valeroso, y ha avanzado bastante. Tiene cargos, en el caso de Saludcoop, contra un exministro y tres exsuperintendentes de salud por 1,69 billones de pesos. En el caso de Famisanar-EPS y Cafam, por 4.649 millones de pesos, a 18 EPS, un exministro y tres exfuncionarios del Ministerio de la Proteccin Social, por otros 75 mil millones de pesos, a 41 EPS y al Fosyga por 22 mil millones, a un mdico, un exministro y exsuperintendente de salud, por 5.435 millones. Otra vez a 20 EPS, por 1.657 millones de pesos, a 55 EPS, dos exministros, un directivo del Mincomercio, por 37 mil millones de pesos, a seis EPS y al Fosyga otra plata, en suma, 1.2 billones de pesos. La Contralora General de la Repblica ha encontrado irregularidades graves y est ejerciendo el control que le
Santos: Se mantiene el aseguramiento

En agosto 12 de 2011, el presidente Santos se nos volvi a aparecer en la televisin con parte de los dirigentes del cuerpo mdico y dijo: La salud no se puede enfocar como un negocio, es un servicio social y un derecho del que disfrutan los colombianos. (..) Vamos a aprobar un plan universal de beneficios, un plan equitativo del que no se va a excluir ninguna patologa, etc., etc., etc. De tal manera present la noticia la televisin, desarrollando la lgica del presidente, que llam a Sergio Isaza, el presidente de la Federacin Mdica y le dije: Sergio, qu fue lo que pas, qu fue lo que dijo Santos, pues le entend en la televisin que va a haber un cambio profundo. Sergio con sensatez me dijo, no, mire con despacio. Y efectivamente, me sent y baj de la pgina de la Presidencia el texto completo de lo que dijeron el presidente y el exministro de Salud Santamara y entonces advert que eran cuentos, palabras bonitas, porque el doctor Santos empez diciendo: se mantiene el aseguramiento. Es la palabra mgica en el sentido perverso de esta historia, o sea, se mantienen las EPS y el negocio de la salud. Y para acabar de completar y para dejar en claro que s era as, lo explicaba algn distinguido profesor neoliberal en estos das, les puso a las EPS
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corresponde. La pregunta es y los dems? Los otros entes de control en qu andan? Aqu hay un debate ideolgico que puede ser el ms respetable que ustedes quieran en el mundo de las concepciones. Se discute si la salud es un derecho o un negocio, si el modelo de libre comercio del neoliberalismo es bueno, regular o malo y hay distintos puntos de vista. Pero aqu hay tambin, adems de debates ideolgicos y tericos, intereses particulares, no solo del mundo de las EPS, sino intereses particulares de altos funcionarios de este gobierno. Y hay que mencionarlos con nombre propio. Sealo primero el caso del exministro Santamara, viejo cuadro de Fedesarrollo, organizacin que en Colombia tiene como uno de sus propsitos fundamentales crear el terreno ideolgico y poltico y conceptual para los grandes negocios del capital financiero y de las trasnacionales. El exministro Santamara escribi un libro, un ladrillote, para demostrar las maravillas del mundo de las EPS y de que esto sea un negocio del aseguramiento privado. El exministro afirma que la nocin del aseguramiento en salud es buena y deseada, la Biblia. Esta es la clave, la llave de todo este pleito, y ha actuado en consecuencia en todo el tiempo en que estuvo al frente. Hizo aprobar la ley 1438, que apuntala el aseguramiento. Ha sido defensor de la integracin vertical, uno de los negocios ms apetitosos y ms corruptos de este negocio del aseguramiento y que se utiliza incluso
para desplumar a las EPS, porque puede suceder que el negocio de un directivo de una IPS sea desplumar a la propia EPS porque es dueo de alguna IPS del sistema de salud que funciona en la integracin integral. Hasta all estn llegando las perversiones. En el debate de hace un ao (mayo de 2011) dej claro aqu que todo poda eliminarse, menos el aseguramiento y la vigencia de las EPS. La ex ministra Beatriz Londoo, cuadro ya veterano en estos asuntos y con una larga carrera, ha estado defendiendo la misma idea todo el tiempo, y Acemi, a travs del doctor Jaime Arias, exministro de salud, celebr en Caracol el nombramiento de la doctora Londoo. Dijo el doctor Arias que ellos se sienten confiados por el recorrido que ha hecho la funcionaria y por los resultados que ha exhibido. Fue una excelente secretaria de Salud, ha estado en juntas directivas del sector de la salud y ahora en el ministerio acompa al ministro Santamara. Y dice Arias, nos brinda tranquilidad todo lo que la ministra hace. Y sin duda que es un cuadro con merecido. Inclusive en este momento se est planteando un debate bien importante, porque despus de muchas luchas y presiones de la gente ms interesada en estos temas, por fin se acept que haba que hacer algo en serio y en grande sobre atencin primaria en salud, vacunacin, prevencin y enfermedades digamos de primer nivel, un asunto tan clave, que sin fortalecerlo no puede haber un buen sistema de salud y ha sido descuidado a lo largo de muchos aos. Y en una tarea que deba desarrollar el sistema hospitalario nacional, incluso contratando, si era el caso, con las IPS privadas, tambin se busc a las EPS para que manejaran el negocio. Hoy en da no se puede mover en Colombia ni un centavo del sistema de salud que no le pague peaje al sector del aseguramiento, inclusive en casos en los que manifiestamente no es necesaria su presencia. Una EPS es un estorbo para hacer la atencin primaria en salud y, sin embargo, se cumple la receta del Banco Mundial, del Fondo Monetario, del Consenso de Washington. Tenemos el caso del doctor Conrado Adolfo Gmez, el ex Superintendente de salud. Fue o es, accionista de alguna empresa de negocios de la salud, accionista tambin a su vez de una EPS que no fue exitosa, pero ah estuvo. Es adems hermano de Francisco de Paula Gmez, presidente de Afidro, la asociacin de las trasnacionales de los medicamentos, muy comprometida en todos estos dramas. Y toma una decisin el doctor Conrado Gmez que en otro pas le hubiera costado el puesto de manera automtica, y es que el Supersalud del gobierno anterior le cay a Saludcoop por los famosos 600.000 millones de recursos parafiscales de la UPC, de los que ya se haban echado la mitad al bolsillo. Pues ese Supersalud, el anterior, le cae a Saludcoop y le dice: ustedes tienen que devolver la plata que se tomaron y no se pueden tomar una nueva. Y el
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doctor Conrado Gmez cambia la poltica de la Supersalud y se embarca en la idea de permitirle a Saludcoop que hiciera dicha operacin fraudulenta. El otro caso que vale la pena mencionar aqu es el del doctor Juan Carlos Echeverry, exministro de Hacienda. Ustedes se acuerdan que hubo un pequeo escndalo hace un ao, cuando se tramitaba la ley 1438, porque el ministro jug un papel activo para que la norma saliera como sali, en beneficio de las EPS. Por esos mismos das Noticias Uno denunci que el doctor Juan Carlos Echeverry haba hecho un contrato con Saludcoop, por el que le pagaron 97 milloncitos de pesos, para defender nada menos que la integracin vertical, justamente uno de los debates que se desarrollaba en torno a la ley 1438. Recordemos que la integracin vertical, una de las joyas ms
preciadas de las EPS, alcanz a estar hundida y al final el ministro y los ponentes lograron salvarla. Entonces, ah aparece el doctor Juan Carlos Echeverry con su empresa E-Concep, en el negocio de la salud, ya no en la actividad del profesor universitario, sino en la del negocio de la salud. Y en el 2007 tambin el doctor Juan Carlos Echeverry hizo un contrato con Afidro, la agremiacin de las trasnacionales de los medicamentos. Se gan ah tambin sus buenos pesos para demostrar supuestamente que si se controlaban los precios de los medicamentos, era algo as como el fin del mundo occidental, porque ustedes saben que el doctor Echeverry no es propiamente por lo modesto que se caracterice a la hora de defender sus puntos de vista. Hoy lo vimos en Semana insistiendo en que sus trabajos para Saludcoop son un ejemplo mundial. Es verdad, son un
ejemplo mundial para todos los banqueros de la tierra, porque bien les sirven a ellos. Al pensar en las hazaas de unos ministros que se presentan ante el pas como acadmicos, se recuerda el famoso video que circula por Internet, Inside Job (Trabajo confidencial), el caso de la bancarrota de las hipotecas sub prime en Estados Unidos. El documental explica cmo hay una puerta giratoria del mundo de la academia al mundo de los grandes negocios del capital financiero. El otro caso es el de la doctora Paola Vergara, esposa del doctor Sergio Diazgranados, ministro de Comercio Exterior. Lo que se sabe es que hasta septiembre del 2011, o sea, hasta despus de posesionado su seor esposo como ministro, ella estaba en la nmina de Saludcoop, una EPS de poca grata recordacin
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en este pas. En septiembre sali de la nmina, pero cuenta Daniel Coronel, despus de una investigacin exhaustiva, que ella termin contratada como asesora de IAC Jurisalud consultores, parte del grupo Saludcoop, en un contrato de 147 millones de pesos. Aade Coronel que una de las tareas que deba desarrollar la doctora Paola Vergara era, segn el contrato, alertar al grupo Saludcoop sobre posibles puntos del articulado que puedan afectar de una u otra forma a la empresa y mantener informada a la presidencia del grupo Saludcoop, de los avances en el tema. Y es obvio que se estaba refiriendo a las modificaciones legales que en ese momento estaba teniendo el sistema de salud. Tambin est el caso del doctor Germn Vargas Lleras, no de l en persona sino de su hermano, el doctor Enrique Vargas Lleras, que ha sido miembro de la junta directiva de Saludcoop Prepagada, tuvo asesoras en Saludcoop del orden de 1.200 millones de pesos y fue el apoderado del doctor Carlos Palacino en el pleito del famoso Cartel de la salud, denunciado y sancionado por la Superintendencia de Industria y Comercio.
bien cercano a la Presidencia de la Repblica, tena, al momento de ser nombrado, contratos con la Presidencia y con la Cancillera por 1.200 millones de pesos. En 2006 tuvo adems contratos con Saludcoop por 616 millones de pesos, en 2007 por 1.208 millones de pesos, en 2008 por 703 millones de pesos, en 2009 por 1.893 millones de pesos, en 2010 por 232 millones de pesos y en 2011 por 300 millones de pesos. Suma total: 4.953 millones de pesos, en contratos del doctor Montealegre con Saludcoop. Es adems, lo reconoce l mismo, amigo personal del doctor Carlos Palacino y disfruta de una casa de veraneo en Villa Valeria, en los Llanos Orientales, donde se relaciona con sus amigos. Y a sabiendas de que ello era as, el presidente de la Repblica lo pone en una terna de uno, porque era evidente que quien iba a ser escogido era el doctor Montealegre. Entre todos los abogados que hay en Colombia, que deben ser millones, muchos de ellos afectos al presidente Santos, Montealegre era el nico que poda estar en esa terna? Porque el hecho puede no ser ilegal, pero aqu volvemos a un debate viejo: todo lo que es legal es permisible? Todo lo que no viola el Cdigo es aceptable? Y ojo, entre los distintos pleitos que ha llevado el doctor Montealegre en el caso de Saludcoop, hay dos que nos tienen que interesar particularmente: uno, la defensa de Saludcoop en el caso de los 600 mil millones de pesos de recursos parafiscales, y l defendiendo la tesis de que no eran dineros pbli-
cos, o bueno, alguna argucia de abogado, podra de pronto haber alegado que s eran pblicos pero que s se los poda embolsillar. Y el otro pleito, el relacionado con la defensa de la integracin vertical, el otro almendrn clave de los negocios de las EPS, en particular, de EPS cooperativas, como es el caso de Saludcoop, entre otras muchas, que se prestan bien para que las IPS adscritas a un determinado grupo empresarial desplumen a la EPS en beneficio de los particulares socios de esta. Con estos antecedentes se empieza a entender que el gobierno nacional est jugado del lado del Cartel de las EPS y que muchos de sus altos funcionarios estn en el negocio, no solo por razones ideolgicas, sino tambin por razones de conveniencia pecuniaria. Estas cosas tienen sus complicaciones. El doctor Montealegre es nada menos que el Fiscal General de la Nacin, y ya hemos visto lo que est denunciando la Contralora y a lo que hay que echarle ojo. En la audiencia pblica de la Corte Constitucional, el doctor Montealegre hizo una intervencin, en un lenguaje tal, arguyendo que todo est confuso y haciendo un pequeo enredo sobre los recursos pblicos y los no pblicos, o sea, sobre los recursos parafiscales, el tema de la plata que no se pueden embolsillar las EPS y que es el eje de su enriquecimiento. Cmo sera la intervencin del doctor Montealegre, que el Magistrado de la Corte Constitucional, Jorge Ivn Palacio, le pregunt si l
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El caso del fiscal Montealegre

Hay una ltima liebre que se debe mencionar, porque es tipo chigiro en la escala zoolgica, y es el caso del seor Fiscal General, Eduardo Montealegre. Como abogado penalista que es, el doctor Montealegre, alguien
crea que los recursos de la salud en Colombia no eran pblicos. Es el otro debate de fondo. El Estado colombiano pone ms de 20 billones de pesos para que sean administrados por las EPS y aqu se ha ido armando una discusin, sesgada y que no resiste anlisis jurdico, para poner en duda si son o no recursos pblicos, porque si resulta que no lo son, se los pueden embolsillar impunemente los privados, y ya ni siquiera al final del periodo, como lo que sobre del gasto de la UPC, sino que ahora se los empiezan a embolsillar desde enero. Y con ellos empiezan a financiar operaciones como la construccin de clnicas y otro tipo de cosas. Y ese es el Fiscal General de la Nacin. En Colombia sobran las EPS. No existen en Canad, no existen en Inglaterra, no existen en Alemania. Tiene que haber administracin, pero no un parsito embolsillndose la plata de la salud tras la disculpa de la administracin. Es que a ellas les pagamos la administracin ms las ganancias. Al doctor Palacino se le pagaba un alto sueldo como gerente o presidente de Saludcoop y adems Saludcoop haca ganancias, o sea, les pagamos dos veces sus servicios por una plata que les pone el Estado colombiano, el pueblo de Colombia, no ellos. Acabar con las EPS sera el inicio de la solucin a los problemas de la salud. Hay que mirar qu se hace con los controles a los medicamentos. Hay que inventarse una manera distinta de administrar los recursos de la salud, encontrar, como decan nuestras abuelas, el hilo que desenreda el ovillo. Uno jala de ese hilo y se empieza a despejar el embrollo, porque empieza a quedar claro que no puede haber ganancia e intermediacin financiera con el pretexto de administrar los recursos de la salud.
de estatizar el sector ni estoy diciendo que haya que desaparecer la actividad privada. El sector necesita de clnicas y hospitales pblicos y necesita de clnicas y hospitales privados que funcionen de una manera sensata, con una coordinacin, donde se reconozcan los aportes de cada quien, pero donde el objetivo cardinal sea la salud de los colombianos. Tercero, tampoco he dicho que haya que cambiar el sistema de un da para otro. No. A pesar de este adefesio, el cambio debe hacerse pensando en las verdaderas necesidades de los colombianos y por lo tanto exige un periodo de transicin, pensando muy bien cada paso, porque est claro que no puede desaparecer el servicio ni un solo da. Es decir, no es que se cierre lo que hay y dentro de un ao vuelvan y les tenemos una solucin mgica. Tampoco he dicho que el cambio debe generar despidos masivos. Lo que estoy proponiendo no es contra los trabajadores de las EPS. Ya he dicho todo el tiempo que administracin se necesita. Gerentes, incluso bien pagos mientras sean buenos, esa no es mi discusin. Y secretarias y almacenistas y porteros y de todo. Cul es el gran obstculo? Lo que pasa es que lograrlo es difcil, porque el presidente Santos no est por la solucin, los ministros no estn por la solucin, como tampoco los partidos de la coalicin santista, as haya voces discordantes muy respetables. Aqu los funcionarios del gobierno siempre dicen que todo puede cambiar menos el aseguramiento. Luego, lograr lo que tantas personas estn ahora proponiendo exige una lucha social grande. Entonces, un llamado muy carioso a los mdicos y a las enfermeras y a la gente de salud: el sistema podr cambiar si ellos se deciden a cambiarlo. Solo lo conseguiremos si somos capaces de adelantar una inmensa movilizacin democrtica, civil, civilizada, parecida a la que se hizo en el ltimo ao del pasado gobierno, cuando el presidente Uribe intent imponer una reforma regresiva y el cuerpo mdico colombiano y las enfermeras salieron y dijeron no la aceptamos y Uribe no la pudo imponer. Este sistema no da ms. Son 20 aos de ensayar y de ensayar y de ensayar. Y hoy, salvo al Cartel de las EPS, a nadie le ha ido de verdad bien con l. Lleg entonces la hora de cambiar.
Cuatro cosas que no he dicho

No he dicho que haya que regresar al sistema que haba antes de la Ley 100. No he dicho eso ni lo voy a decir. Dos, no estoy hablando
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Crisis de iliquidez
en el sector salud
Jorge Elicer Ballesteros Bernier1
La primera gran tarea que deber afrontar el doctor Alejandro Gaviria, nuevo Ministro de Salud y Proteccin Social, es solucionar la crisis de iliquidez por la que atraviesa el sector, para evitar que la prestacin de servicios de salud de 17.4 millones de colombianos colapse, sumando las 12 EPS que se encuentran en vigilancia especial por parte de Supersalud; 11 EPS y programas de salud intervenidos (6 para administrar y 5 para liquidar) y 6 EPS con retiro voluntario del Rgimen Subsidiado. (Ver cuadro 1).
1 Actual Presidente de la Comisin Sptima Constitucional del Senado de la Repblica.
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Cuadro 1
Poblacin en riesgo de atencin en Salud

Medida Supersalud Vigilancia Especial Rgimen Contributivo Contributivo Contributivo Contributivo Subsidiado Contributivo Subsidiado Contributivo Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Contributivo Contributivo y Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado EPS Coomeva EPS Sura Compensar EPS Cruz Blanca AIC Confenalco Antioquia Convida Comfenalco Valle Dusakawi Cafam Capresoca Comfacundi Nmero de afiliados 3.027.395 1.493.685 829.784 587.169 368.017 367.947 363.004 308.235 226.885 169.286 127.504 84.802
Intervencin para Liquidar Intervencin para Administrar
ESS Emdisalud 682.291 Comfenalco Quindo 1.163 Caja de Compensacin CAMACOL 544 Calisalud EPS 140 Comfaca Saludcoop EPS O.C. Solsalud EPS Cajacopi Selvasalud S.A. EPS-S Humana Vivir EPS Saludcondor EPS-S Comfama Comfaoriente Comfanorte Cafaba Cajasan Comfenalco Santander Comfenalco Antioquia 3.971.877 1.339.758 446.891 431.943 420.635 347.170 1.626.930 122.563 69.164 150 1 11 17.414.944
Retiro Voluntario Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado Subsidiado TOTAL
Fuente: Elaboracin UTL Senador Jorge Ballesteros a partir de informacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social. BDUA. Corte Julio 2012. Supersalud. Corte 31 de Agosto de 2012.
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El pasado 31 de julio, con ocasin del debate de control poltico que se adelant en la Plenaria del Senado de la Repblica sobre el sector salud, denunci ante el pas el grave riesgo en que se encuentra el sistema por la falta de liquidez. Los actores del Sistema de Salud estn ilquidos mientras que el sector s tiene recursos suficientes, fue la gran conclusin. Ese da revel cmo mientras la prestacin de los servicios de salud en el pas va en constante deterioro debido a la crisis econmica de los Hospitales e Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, el Gobierno cuenta con recursos cercanos a los 6 billones de pesos invertidos en TES, CDTs y bonos, segn cifras del SAYP, consorcio que tiene a su cargo la administracin de los dineros del Fosyga. (Ver cuadro 2).
Cuadro 2
Recursos del Fosyga distribuido por tipo de emisor

Clase TES CDTs BONOS SUB TOTAL INVERSIONES RECURSOS VISTA TOTAL RECURSOS Valor Presente (Millones) $ 4.040.447 $ 1.823.620 $ 126.195 $ 5.990.263 $ 363.910 $ 6.354.173 Participacin 63,59% 28,70% 1,99% 94,27% 5,73% 100%)
Fuente: Clculos a partir de informacin del Consorcio SAYP, con corte Junio 30/2012
As mismo, se encontr que existen otras fuentes de recursos cercanos a los 2 billones de pesos, producto de las Cuentas Maestras, el FAEP (Fondo de Ahorro y Estabilizacin Petrolera), la Subcuenta de Garanta para la Salud y el Fonsaet (Fondo de Salvamento y Garanta para el Sector Salud). (Ver cuadro 3).
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Cuadro 3
Otras fuentes de recursos de la salud

CONCEPTO CUENTAS MAESTRAS FAEP SUBCUENTA DE GARANTAS PARA LA SALUD FONSAET TOTAL SALDO (Millones $) $ 1.875.070 $ 192.011 $ 125.739 $ 55.000 $2.247.820
Fuente: Elaboracin UTL Senador Jorge Ballesteros a partir de informacin del Ministerio de Salud y Banco de la Repblica.
Por su parte, luego de un cruce de cuentas oficiales y de entidades particulares que operan en el sistema, se concluy que la cartera entre los distintos actores del sector asciende a la suma de 7,6 billones de pesos (ver cuadro 4). Por lo que el mensaje no poda ser otro al gobierno nacional, en cabeza del seor Ministro de Hacienda y Crdito Pblico, que se eche mano de esos recursos importantes para sanear las deudas que tienen al sistema al borde del colapso.
Cuadro 4
Consolidado de la cartera que se le adeuda a la red pblica y privada Valor de cartera (Millones de pesos)
CONCEPTO Rgimen Contributivo $ 3.291.699 Rgimen Subsidiado $ 3.113.519 Entidades Territoriales Total $ 1.168.756 $ 7.573.974
Fuente: Elaboracin UTL Senador Jorge Ballesteros con informacin del Ministerio de Salud y SuperSalud. Aplicativo SIHO. Corte 31 de Diciembre de 2011 (IPS Privadas) y 31 de Marzo de 2012.
Esta crisis de iliquidez, no tiene otra consecuencia que el grave deterioro de los servicios de salud, lo cual repercute directamente en la calidad de la prestacin de dichos servicios a los usuarios del sistema, es decir, a todos los colombianos. En ese debate de control poltico, tambin tuve la oportunidad de dar a conocer el nmero de las acciones de tutela que se interponen en relacin con el sector salud, cifras suministradas por la Defensora del Pueblo, en la que como dato curioso se conoci que, tan solo en 2011, de las 405 mil tutelas presentadas, ms de 105 mil tenan que ver con la prestacin de servicios en salud. Y, lo ms aterrador de esas cifras, fue que el 67.81% de esas 105 mil tutelas, se trataban de la solicitud de servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). (Ver cuadro 5)
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Cuadro 5
Evolucin de las solicitudes de tutelas por concepto de POS en el rgimen subsidiado y contributivo) Porcentaje de solicitudes POS en cada rgimen Periodo 2003-2011)
Ao 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Contributivo % 55,43 59,73 52,22 67,37 54,30 54,85 59,90 54,00 64,16 Subsidiado % 62,35 67,43 60.82 39,26 33,26 32,71 76,50 73,80 70,26 General % 56,00 60,40 53.10 60,90 50,70 49,30 68,20 65,40 67,81
Fuente: Defensora del Pueblo. Informe presentado en el mes de Agosto de 2012. Es de aclarar que las tutelas no deberan contener ninguna solicitud POS pues estas estn previamente pagadas a travs de la UPC.
Esos hechos, sumados a otros ms, exigen la aplicacin de medidas estructurales al sector. Por lo que, conjuntamente con otros senadores, hemos radicado varias iniciativas legislativas dirigidas a tal fin. As, respecto al problema de la intermediacin financiera, radicamos un proyecto de ley, nmero 51/2012 Senado de la Repblica, relacionado con la asignacin de un nuevo rol a las EPS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Tiene como objeto principal dicha iniciativa, eliminar la intermediacin financiera de las EPS, dejando que estas entidades slo cumplan funciones administrativas; pues, a juicio de los autores, la atribucin del manejo financiero a dichas entidades ha sido el elemento perverso, que las ha llevado por rumbos distintos al de satisfacer el inters general, asumiendo en muchas ocasiones una posicin dominante frente a los dems actores del sistema. Se regulan, de tal manera, las nuevas funciones que tendran estasEntidades Especializadas en Gestin de la Salud, tales como: promover la afiliacin; efectuar auditora mdica y de cuentas; autorizar los pagos a las instituciones prestadoras de servicios de salud; realizar estudios epidemiolgicos; y velar porque los derechos de los usuarios se cumplan, entre otras. As mismo, se crea, a travs del esquema de administracin regulada, un Fondo Central nico de Salud, que se encargar del recaudo, la administracin y el giro de los recursos que financian el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con ello, creemos, se garantizar el flujo oportuno y eficiente de los recursos a las instituciones prestadoras: Hospitales e IPS.
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De manera conjunta con el senador Roy Barreras Montealegre -actual Presidente del Congreso de la Repblica- presentamos un proyecto de ley estatutaria, que pretende regular el derecho fundamental a la salud. Dicha iniciativa, radicada con el nmero 48/2012 Senado de la Repblica, tiene como objeto proteger, garantizar y materializar el derecho fundamental a la salud. Para ello, se propone que el actual Sistema de Salud transite de un modelo que brin-
da servicios para atender una enfermedad, a un sistema cuyo principal objetivo sea la promocin y prevencin de la enfermedad, que impulse estilos de vida saludables en la poblacin. Adems se establecen los criterios que deben tenerse en cuenta para fijar el Plan nico de Beneficios, la naturaleza de las prestaciones y servicios que lo integran, las que progresivamente debern ser incluidas y las que estarn excluidas, como lo son aqullas suntuarias o meramente cosmticas.
Igualmente, se incluye un mecanismo alternativo a la tutela para resolver los conflictos de esta naturaleza, llamada accin de proteccin a la salud, la cual tendr un trmino mucho ms corto que el dispuesto para la accin de tutela y ser resuelta por jueces especializados en salud, los cuales se crearan para dichos efectos. Con este mecanismo, se pretende una solucin expedita y rpida a estos asuntos y, adems, sean resueltos por jueces que conozcan cmo funciona el sistema.
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de recursos parafiscales: anlisis desde precios de medicamentos y recobros
La Contralora General de la Repblica, en ejercicio del control fiscal sobre los recursos del Estado destinados al aseguramiento en salud de la poblacin colombiana, ha venido adelantado distintas investigaciones en las cuales se ha podido establecer como comn denominador, el manejo irresponsable, reprochable, irregular y crnico de recursos parafiscales que impactan notablemente en la atencin a la salud de los colombianos. Lamentablemente dichas situaciones atribuibles a distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud1, adems de generar serios impactos en las finanzas pblicas del Estado, conllevan a un deterioro en los mecanismos de acceso de los colombianos a los servicios de salud2 y en consecuencia, la vulneracin de derechos fundamentales consagrados en la Constitucin Poltica. No escapa a este panorama uno de los captulos ms sensibles y mediticos como lo es el acceso a medicamentos dada la universalidad que supone y dentro de un contexto en el cual se destinan exorbitantes recursos con el propsito de garantizar el acceso a toda la poblacin, que desafortunadamente en situaciones reprochables de intermediacin, censurables recobros al Fosyga y la falta de una poltica seria en la regulacin y fijacin de precios de medicamentos, ha permitido una reiterada desviacin de recursos parafiscales, que bien podran constituir un adecuado paliativo para la salud de los colombianos.
Desviacin
1 Considrese entre otros el Ministerio de la Salud, la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) que reemplaz al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 200, la Superintendencia Nacional de Salud, Entidades Promotoras De Salud (EPS), las Administradoras De Riesgos Profesionales (ARP); Instituciones Prestadores De Salud(IPS). 2 De los 3321.4 acciones de tutela que los colombianos han interpuesto desde 12 para invocar la proteccin de sus derechos fundamentales, 64.26, una cuarta parte del total, han estado relacionadas con la solicitud de servicios de salud. Informe Defensora del Pueblo.
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Con el propsito de presentar un panorama en el impacto en la financiacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia se tendr como referente el acceso a medicamentos y el fenmeno de recobros al Fosyga que para efectos metodolgicos el presente artculo presenta un (i) breve antecedente y contexto del fenmeno de los recobros y precios de medicamentos en Colombia, (ii) una descripcin de las distintos actores que tienen injerencia con las citadas materias, (iii) una descripcin de la matriz de riesgos que evidencia fuga de recursos parafiscales a partir de la fijacin de precios de medicamentos y en recobros, finalizando con (iv) una carta de conclusiones que desde el ejercicio de control fiscal en Colombia suponen perjuicios para las finanzas pblicas del Estado.
tualmente no consult el impacto a futuro en la financiacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sumado a lo anterior la evidente debilidad de los mecanismos de inspeccin, vigilancia y control de entonces, bien pudieron dar lugar al actuar de una industria de recobros, la cual qued en evidencia a partir de las investigaciones adelantadas desde la Contralora General de la Republica y Fiscala General de la Nacin a partir del ao 20117 . De otro lado, los recobros al Fosyga plantean que a 2009, el 87% del valor corresponden a medicamentos por fuera del plan de beneficios POS, la mayora a medicamentos de origen biotecnolgico (de cada 10 medicamentos, 8 recobrados son biotecnolgicos) y posiblemente se presenta la existencia de recobros de medicamentos no autorizados por el Invima en ciertos casos; Con el paso de los aos y con la tendencia mencionada, los excedentes con que se cancelaron los recobros se fueron extinguiendo, el gobierno, presto de la subcuenta ECAT cerca de $800.000 millones, (desde 2009 el monto de los recobros, se hizo no sostenible en las finanzas Fosiga). Actualmente con la aplicacin de precios mximos de recobro8, se tiene como hiptesis que los re-
Medicamentos y recobros antecedentes

Diversos sectores coinciden en afirmar que el crecimiento dramtico y desmesurado de los recobros al Fosyga por medicamentos y otras prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) constituye uno de los factores determinantes en la crisis social y financiera del sector salud considerando que entre los aos 1997 a 2000 los recobros alcanzaron la suma de$4.244 millones, que en el 2002 pasaron a $56.174 millones y llegaron a $2.236.120 millones el ao 20103 ya sea por va Tutela o los denominados Comits Tcnicos Cientficos (CTC)4. La experiencia y documentacin plantea que el procedimiento para la aprobacin de un CTC es riguroso, con el paso del tiempo se ha vuelto rutinario y en casos, no cumple con la mencionada legislacin. As mismo, la implementacin de polticas de desregulacin y liberalizacin en los precios de medicamentos, pudiera constituir uno de los principales fenmenos generadores de la afectacin a las finanzas pblicas, considerando que mediante la expedicin de cuestionables circulares a partir del ao 2004 por parte de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos, esto es, Circular 01 de 20045 y Circular 04 de 20066, paso medicamentos oncolgicos y monoplicos, a una discutible libertad de precios que even4
3 FMC. Observamed 4 Ley 100 de 13, Artculo 188 reglamentados por el decreto 246/06 y las resoluciones 061/, 2312/8, 248/03 y 233/06 (que a su vez derogaron las resoluciones 3 de 2004, 2366 y 361 de 200). Circular 01 de 2004. Pargrafo 1. De acuerdo con lo anterior, el listado de medicamentos oncolgicos para el tratamiento del Cncer, que en la Circular nmero 01 de 2003 de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos estaban en Control Directo, pasan al Rgimen de Libertad Regulada para medicamentos oncolgicos en los trminos de la presente circular. 6 Circular 04 de 2006 Articulo 1. Rgimen general. Todos los medicamentos que se comercializan a nivel nacional, se incorporan en el rgimen de libertad vigilada, con excepcin de aquellos que ingresen a los regmenes de libertad regulada o control directo, de conformidad con lo establecido en la presente circular. PRF-2011, Contralora Delegada para Investigaciones, Juicios Fiscales y Jurisdiccin Coactiva. CGR 8 Ver Resolucin 4316 de 2011
cobros disminuyan9, sin embargo, no se conocen negociaciones tipo dumping10 que finalmente impacte el valor total de los recobros, as como las practicas que permitan incrementar el nmero total de recobros va mercadeo farmacutico. Una vez abordado de manera puntual lo anterior, se puede inferir que el mayor impacto a las finanzas esta dado por medicamentos, y de ellos, los de origen biotecnolgico; revisando la ltima reforma a la ley 100 de 1993 (ley 1438/2011), determina la necesidad de implementar una regulacin sobre estos medicamentos, ampliar la base de la oferta y por esta va, la competencia. Esta situacin que vive Colombia, es similar a la de otros pases de la regin e incluso de otros continentes que, entre otros aspectos, han determinado la necesidad de regular este tipo de productos biotecnolgicos y aplicar precios de referencia internacionales, para evitar ineficiencias, distorsiones marcadas y fijar mximos o tope, que a su vez, pueden y sirven de comparacin con los dems pases.
General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestacin de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de direccin, universalizacin, financiacin, equilibrio entre los actores del sistema, racionalizacin, y mejoramiento en la prestacin de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pblica y de las funciones de inspeccin, vigilancia y control y la organizacin y funcionamiento de redes para la prestacin de servicios de salud. Sin embargo, a partir de las funciones previstas, no se advierte frente a polticas de precios de medicamentos, as como en mecanismo de recobros va Comit Tcnico Cientfico (CTC), pronunciamiento contundente a fin de mediar entre la sostenibilidad financiera del sistema y la salud de los colombianos. Por el contrario se podra llegar a presentar un crecimiento exponencial de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), que impacta en la financiacin del sistema y en giros cuestionables de recursos, en el cual se advierten irregularidades frente a situaciones de conductas anticompetitivas y unificacin de criterios para negar servicios, lo que provoc sanciones a distintas EPS, por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio. Mas reprochable an, la cartera del entonces Ministerio de la Proteccin Social, que podra llegar a privilegiar de manera evidente intereses particulares sobre intereses generales en expresa contrava de mandatos constitucionales, pues resulta lo suficientemente difano que durante la citada administracin haya aumentado de manera exponencial, los recobros y el incremento de precios de medicamentos, que ni siquiera guarda alguna racionalidad en comparacin con precios internacionales12.
Intervinientes dentro del SGSSC, actores censurables

Tanto la Constitucin Nacional como la legislacin han permitido la confluencia y como han asignado responsabilidades a distintos actores en el aseguramiento en salud, ya sea como aseguradores, operadores, reguladores o entidades de inspeccin, vigilancia y control. En este sentido, no deja de llamar la atencin la inactividad de distintos actores en el lapso a que nos hemos venido refiriendo, pues si bien es atribuible responsabilidad a quienes fijan polticas pblicas y quienes administran directamente recursos parafiscales, en este caso frente a precios de medicamentos, surgen inquietudes sobre el actuar de algunos actores o mejor, funcionarios que debieron verificar en el marco de sus funciones el impacto de la liberacin de precios de medicamentos y la omisin en la adopcin de polticas serias frente a las mismas. Cuando en el ao 200711 se cre la Comisin de Regulacin de Salud, el propsito del legislador fue precisamente realizar ajustes al Sistema
Sin embargo, conforme a informacin allegada a la Contralora Delegada para el Sector Social, se tiene evidencia de que dichos precios siguen siendo superiores a precios internacionales, caso Espaa. 10 Considerado como la prctica en donde una empresa establece un precio inferior para los bienes exportados que para los costos de produccin que tiene la empresa del pas adonde se importan esos bienes, sacando competitividad a la empresa local. 11 Ley 1122 de 200 12 Opcit, 3

Matriz de riesgos, desviacin de recursos parafiscales

Al no contar con una poltica de precios de medicamentos contundente, cierta y razonable, el mercado farmacutico al interior del pas, conlleva un doble gasto, pues adems de la existencia de altos precios en medicamentos, varias EPS, presentan situaciones de intermediacin que en algunos casos resultan totalmente desproporcionadas13 y cuestionables, pues los dueos o accionistas de empresas que suministran los medicamentos, tienen fuertes relaciones con las EPS, a quienes se les suministra. De otro lado, las fuentes de informacin (en este caso, los actores del SGSSS), tienen la obligacin de informar a la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM), la informacin mensual de los precios, cantidades y dichos datos se compilan en el SISMed (base de datos alimentada por las compaas farmacuticas, las EPS, IPS, entes territoriales entre otros), sin embargo, algunos sectores cuestionan la confiabilidad de dichas bases de datos y sistemas de informacin. As mismo, se conoce que la mayor cantidad de productos de alto costo, corresponden a medicamentos de origen biotecnolgico, que son formulados por prescripcin mdica; cabe
13 En informe tcnico dentro de la IP 010 de 2011 de la Contralora Delegada para el Sector Social, se estableci un sobrecosto en medicamentos superior a los $200 mil millones de pesos.
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mencionar que el pas dispone de mecanismos para la aprobacin de registros sanitarios en el marco del Decreto 677/9514, y la aprobacin de los registros para medicamentos biotecnolgicos es algo discrecional. Como se sabe, existen diferencias marcadas entre la produccin de un medicamento de sntesis qumica y un biotecnolgico. Por lo tanto su regulacin es necesariamente diferente y hoy es la sala especializada de la Comisin Revisora de Medicamentos de manera discrecional que ante la inexistencia de una regulacin especfica tiene un gran poder de decisin institucional y posiblemente puede convertirse esa situacin en una barrera para la aprobacin y ampliacin de la base de oferta de los medicamentos que mayor impacto estn causando desde el punto de vista fiscal al Fosyga. No hay un mecanismo como herramienta objetiva que permita determinar qu tipo de medicamento debe tener un registro sanitario que permita su comercializacin en el pas pero, por tratarse de un asunto que cobra relevancia y pone en riesgo la sostenibilidad del sistema, se requiere que se definan instrumentos para devolver la estabilidad financiera del mismo. Es claro, que no con disponer de una herramienta objetiva para la expedicin de registros sanitarios para los productos biotecnolgicos como base para la ampliacin de la oferta y la competencia en el pas se puede controlar el crecimiento de los recobros, es parte de la estrategia, otra parte es el control en la demanda a partir de acciones de promocin y preECONOMA COLOMBIANA . 336
vencin, mecanismos que sin afectar la autonoma mdica, modulen a los niveles correspondientes (pertinencia mdica), la prescripcin de los medicamentos por fuera del POS y para ello, las dadivas a los mdicos deben ser reguladas y claramente monitoreadas. Desde el adecuado sistema de informacin, las deficiencias en la captura y anlisis de los datos correspondientes al tema en mencin, debe ser una prioridad en trminos de un plan de mejoramiento y ajuste del propio SGSSS, que a la vez, permita la toma de decisiones de alto impacto con criterios tcnicos. Desde la regulacin, la discrecionalidad en la decisin al momento de la expedicin de un registro sanitario ante solicitudes de un interesado, genera barreras positivas o negativas en trminos de la ampliacin de la base de la competencia en un mercado con oferta limitada, genera la necesidad de disponer de una regulacin especfica para este tipo de productos que tenga como consecuencia, un impacto fiscal en el comportamiento actual, es decir, favorezca el control creciente de los costos No POS; as mismo, continuar con los mecanismos de evaluacin de tecnologa que otorga la ley 1438/11 y la actualizacin del POS (tanto en inclusiones como exclusiones de beneficios) para mantener un equilibrio fiscal del valor de la prima UPC. El sustento legal, reposa en los tiempos que la ley 1438/11 le dio al Ministerio de la Salud para expedir esta regulacin y que venci en enero de 2012.
Conclusiones
Vemos como en el acceso a medicamentos y recobros se presentan situaciones reprochables de intermediacin, censurables recobros al Fosyga y la falta de una poltica seria en la regulacin y fijacin de precios de medicamentos que ha permitido una reiterada desviacin de recursos parafiscales en contrava de la atencin a salud de los colombianos. Para efectos de plantear recomendaciones que constituyan cierto remedio a la crisis financiera y en general al colapso del sistema, podra sugerirse, (i) advertencias y reglamentacin que incluya la utilizacin de precios de referencia internacionales; (ii) la necesidad prioritaria de que el pas tenga una regulacin para la expedicin de registros para productos biotecnolgicos que amplie la base de oferta y la competencia en un mercado en algunos casos monoplico y eliminar la discrecionalidad que hoy maneja con criterios subjetivos ciertos sectores como lo puede ser la Comisin Revisora de Medicamentos; (iii) el fortalecimiento del sistema de informacin SISMed y sus puntos de control y bases de cargue de datos y posterior anlisis; (iv) ajustes al proceso de actualizacin del POS para lograr inclusiones y exclusiones que minimicen el impacto fiscal en la UPC y, (v) poner en funcionamiento el organismo tcnico de evaluacin de tecnologas en salud.
14 Por el cual se reglamenta parcialmente el Rgimen de Registros y Licencias, el Control de Calidad, as como el Rgimen de Vigilancia Sanitaria de Medicamentos, Cosmticos, Preparaciones Farmacuticas a base de Recursos Naturales, Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros productos de uso domstico y se dictan otras disposiciones sobre la materia.


Seguridad social en salud: omisiones y actuaciones
que fortalecen un oscuro trasfondo
Mario Solano Caldern Mabel Forero Gonzlez
A partir de la Ley 100 de 1993 se estableci un modelo de prestacin de servicios sobre la base del aseguramiento, en el cual los colectivos corresponden a la gestin estatal y los individuales al mercado regulado, definiendo y entregando tambin funciones administrativas y financieras del rgimen subsidiado a los entes territoriales, circunstancia que redund en mayor equidad en la distribucin de los recursos, pero potenci las dificultades propias de las asimetras regionales en materia de descentralizacin. A lo largo del proceso de establecimiento del sistema de seguridad social se han producido varias crisis hospitalarias que reflejan problemas estructurales de regulacin, control y vigilancia desde antes de la ley 100, los cuales se han tratado de resolver con medidas de ajuste como las plasmadas en las leyes 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2010. En sus debilidades de enfoque, afianzamiento y proyeccin han incidido de manera concomitante factores como determinadas decisiones macroeconmicas del gobierno en sintona con planteamientos de organismos financieros internacionales, contingencias del desarrollo referidas a un crecimiento econmico menor al esperado, una tasa de desempleo superior a los estimativos, aumento del trabajo informal, del asalariado e independiente y un constante desbalance de ingresos, no ajustado a las expectativas. Las variaciones de orientacin presentes desde la concepcin del modelo y las producidas en los ajustes de su implantacin, afectaron ejes considerados antes como una fortaleza en la salud pblica del pas, hecho corroborado en el predominio curativo del sistema, centrado en buena medida en la atencin individual. El menor nfasis en la prevencin y proteccin llev al deterioro de los programas. No se mantuvo el nivel tcnico que tenan, al dejar de ser administrados por la Nacin y
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336. ECONOMA COLOMBIANA
terminar asumidos por los entes territoriales, en donde se realizaron grandes inversiones sin resultados significativos, sin las condiciones suficientes como para responder al reto de la calidad y eficiencia, a fin de evitar perjuicios a la poblacin. Fuera de considerarse que las EPS, pese a tener parte de esa responsabilidad, no han avanzado mucho al respecto. Lo anterior se traduce en un notable menoscabo de los indicadores en distintas regiones del pas. Por supuesto que se han producido crticas relacionadas por parte de diferentes sectores sociales, acadmicos y de algunos gremios, pero quienes rigen la lgica del sistema y la imagen que ste ha posicionado, no han propiciado la difusin a travs de los medios de comunicacin y la amplia deliberacin en disECONOMA COLOMBIANA . 336
tintos espacios, con fines proactivos y de decisin, de la agenda ciudadana construida al respecto hasta el momento. Poner en perspectiva este tema sera admitir que antes que ser curados, fuera de atencin y seguimiento, los beneficiarios tienen derecho a la opcin de una mayor prevencin y proteccin hacia los esquemas apropiados de vida saludable, con el cumplimiento efectivo y oportuno de los compromisos de los entes involucrados. En materia financiera, mltiples y contradictorios efectos transaccionales, contractuales, al igual que una desacertada aplicacin de incentivos, afectan el aseguramiento en su ncleo y ramificaciones. En su naturaleza est implcita la competencia por el beneficio
entre prestadores, intermediarios y usuarios, de la cual salen mejor favorecidos los intermediarios, unos ms que otros, sin que se pueda decir que no existe, en ciertos casos, competencia desleal, desborde de avidez utilitarista y actuaciones con visos de ilegalidad, muy a pesar de la sofisticacin de algunas herramientas de regulacin aplicadas con cierta tardanza, como mecanismos de freno que nunca han llegado. En contraposicin a los fines propuestos por la Constitucin y las leyes, se tocan extremos, en los cuales la ganancia empresarial y los mrgenes de utilidad pesan ms que la calidad, la oportunidad, la atencin del paciente con el mejoramiento de la salud y la eficiencia de los servicios. La eficacia y la regularidad en la prestacin de

estos, se supeditan a los intereses de quienes promueven y suministran la atencin y proporcionan los medicamentos, quedando demostrada la aplicacin incorrecta de los estmulos en salud. En este espacio interactivo y asimtrico, en razn a las acciones desarrolladas por los actores participantes, se alternan la solidez mercantil y los desequilibrios operativos surgidos de las fragmentaciones del enfoque de un derecho asumido desde la complejidad de servicio prestado. Lo inconsistente dentro del aparato de salud cobra cuerpo en desatenciones y actuaciones distorsionadas, pervive en una dimensin paralela de oculto dossier, aprovechada por fuerzas proclives a lo indebido, con todo el amplio espectro de estratagemas de doble faz, en el uso inadecuado de los recursos pblicos y privados, estimulante energtico del oscuro trasfondo de la no transparencia. Las fisuras en el recaudo de recursos, en los movimientos financieros de los promotores, de los prestadores, del Fosyga, junto a bases de datos y sistemas de informacin de mediana confiabilidad, tambin han contribuido al debilitamiento
del sistema. Adems de una enorme flexibilidad en la auto regulacin y dbiles actuaciones regulatorias de los entes encargados, sustentadas en una percepcin parcial de la problemtica subyacente, sin el motor y la fuerza suficientes, para evitar en medida apreciable, los resultados tan pobres en salud, evidenciados en la actualidad.
Generalidades del gasto nacional en salud

Dentro de las funciones de un sistema de salud, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estn la provisin de servicios, la generacin de recursos, al igual que la financiacin y gestin del mismo. En los pases, en trminos generales, la tendencia es alcanzar la cobertura universal de la poblacin en materia de servicios de salud y en obtener los respectivos soportes financieros. Segn ese organismo, cerca de 5,3 billones de dlares anuales constituiran el gasto mundial en salud, mientras que en Colombia ese gasto (pblico y privado) pas de los 14 billones de pesos en 1999 a 32 billones de pesos en 2009 y a 43 billones en 2011.
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Cuadro 1
Gasto nacional en salud por ao como proporcin del PIB en perodos

Indicadores /Ao Como proporcin del PIB en... Pblico (%) Privado (%) Seg. Soc. (Rg. Contributivo) (%) 3,4 4,6 3,5 3,5 3,5 Total (%) Gasto pblico per cpita en salud al cambio oficial (US$-2008) $317 (US$-2007) $237 (US$-2003) $116 (US$-2003) $116 (US$-2003) $116 (US$-2002) $125 (US$-2001) $69 (US$-2000) $104 (US$-1999) $36.607 (US$-2000) $75.9 (US$-1999) $95.88
2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Sin informacin oficial 2008 (porcentaje) 2007 2003 2003 2003 2000 2000 2000 1999 2000 1999
1,5 1,8 3,1 3,1 3,1 4,5 4,5 4,5 4,8
0,9 1,0 1,2 1,2 1,2 3,7 3,7 3,7 -
5,9 7,4 7,8 7,8 7,8 8,2 8,2 8,2 3,7 3,87 4,8
Fuente: Indicadores Bsicos de Salud. MPS-OPS-DNP-DANE (2000/2010). Cuadro DES Social CGR 2011.
Datos de cobertura
Aunque hablar de cobertura no es lo mismo que referirse al acceso a servicios, conviene anotar que el pas pas de alcanzar el 20% de cubrimiento poblacional en 1992, al 56% en 2000, al 91% en 2009 y al 92.5% en 2010. Datos del Ministerio de la Proteccin Social, ubican en 2010 la cobertura del contributivo en el 41% y del subsidiado en 50%, en tanto que se evidencia un 4% de vinculados (sin afiliacin). Sus estimativos a junio de 2011 son de 96% de poblacin afiliada al sistema. Pese a los esfuerzos de importancia y a la asignacin de recursos considerables, no se logra el alto nivel de calidad y eficiencia esperadas en la atencin y prestacin de servicios, ni la entrega de medicamentos ms indicados por su efecto benfico que por su economa. En 2000 el aseguramiento en el rgimen contributivo alcanz el 39,5%, porcentaje cercano al alcanzado en 2010 que fue de 40,16%, presentando variaciones con tendencia a la baja en los primeros aos del decenio. En contraste, en el rgimen subsidiado, el aumento fue progresivo entre 2000 y 2009, pasando de 22,0% hasta 75,86%, en tanto que descendi en 2010 a 53,10%. Los porcentajes de personas vinculadas (no afiliadas) en los diferentes perodos, denominadas vinculados, revelan ascensos, descensos y alguna estabilidad entre 2007 y 2009 con unos datos coincidentes (11,6%), para bajar en 2010 a 4,44%
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En el documento de rendicin de cuentas 2010-2011 del Ministerio de la Proteccin Social se entregan datos con corte a diciembre de 2010: afiliados al contributivo 43,4% (18.296.885), al subsidiado 51,3% (21.606.512) y 7.5% (3.384.061) de poblacin no cubierta.
canzado y slo llegan al 40% los afiliados al rgimen contributivo, en tanto que el rgimen subsidiado, por consiguiente, se encamina a cubrir el 60% de personas sin capacidad de pago. Seala el documento que entre 2005 y 2010, la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud se increment en 19 puntos porcentuales, al pasar del 69 al 88%, con afiliacin en la zona urbana del 88% y en la zona rural del 87% y con mayor afiliacin de mujeres que,
sobrepasan en 3 puntos porcentuales a los hombres, siendo nios y jvenes los menos afiliados. Fuera de indicar que en las regiones Caribe, Pacfica, Central y Orinoquia-Amazonia an est sin afiliar entre el 11 y el 18% de la poblacin. A su vez, muestra que las tasas de afiliacin ms altas del rgimen contributivo estn en Bogot, San Andrs y Providencia, Valle, Cundinamarca, Risaralda y Antioquia, con afiliaciones superiores al 40%.
Cuadro 2
Afiliacin al SGSSS
Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2010, la meta de 70% de personas contribuyentes al sistema no se ha al-
Poblacin total de hogares por afiliacin a seguridad social, segn caractersticas seleccionadas
Sexo Regmenes Contributivo Subsidiado Vinculados No afiliados Especial (%) No sabe (%) ARP (%) Total N de personas
Hombre Mujer Total
39.5 41.1 40.4
43.5 44.9 44.2
13.6 10.8 12.1
2.6 2.7 2.6
0.8 0.4 0.6
15.0 9.9 12.3
100.0 100.0 100.0
96,208 104,149 200,357
Fuente: ENDS2010. Profamilia, MPS, DANE y otros. Cuadro DES Social CGR.
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De acuerdo con la informacin, en 2010 la afiliacin de poblacin al contributivo alcanz el 40.4%, en tanto que en el subsidiado lleg al 44.2%. Con porcentajes mayoritarios de mujeres en los dos regmenes y un 12.1% de personas sin afiliar o vinculadas. Los mayores porcentajes de afiliaciones en los dos regmenes en 2010 se concentran en la zona urbana, en la cual la cifra mayoritaria corresponde al contributivo (48.6%), mientras que en la zona rural el dato ms alto se relaciona con el subsidiado (69.4%). Bogot registra el dato ms alto de afiliaciones al rgimen contributivo (66.8%), seguida de la Regin Central (41.1%). La Orinoquia y Amazonia muestran el porcentaje ms alto de afiliacin al rgimen subsidiado (64.9%), siguindole la Regin Pacfica (49.1%). El ms alto porcentaje de no afiliados se presenta en la zona rural (12.9%), con las cifras ms altas en la Regin Caribe (18.3%) y en la Regin Pacfica (13.1%). Los porcentajes ms altos de afiliacin en el contributivo en 2010 estn en Bogot (67%), San Andrs y Providencia (53%), Valle (49%), Antioquia (48%) y Cundinamarca (44%). Mientras que los mayores registros en el subsidiado se encuentran en Choc (74%), Amazonas (71%), Guaina (70%), Nario (69%) y Putumayo (68%). Los datos ms altos de vinculados (no afiliados) estn en Magdalena (22%), Crdoba (21%), Cesar (20%), Vichada (19%) , Atlntico, Sucre y Norte de Santander (18% cada uno).
Inequidades y cumplimiento parcial de la atencin

Las fallas de estimacin en la planeacin, el desorden administrativo y financiero y ausencia en el control, generan desventajas, inequidades e incumplimiento en la prestacin de los servicios tanto de las EPS como de las IPS. En tanto que la restriccin en el alcance de los beneficios para los usuarios repercute en afectacin hacia la baja de los niveles de profesionalismo de la prctica mdica, al igual que del compromiso social y tico de instituciones y personal encargado de dinamizar el sector y el sistema. La ausencia de controles ha permitido el incumplimiento de las leyes, trayendo con ello el desvo de los recursos de la UPC hacia el lucro de algunos actores, con afectacin de la atencin. Creer que los recursos del sistema son propios ha llevado al mal uso de los dineros invirtindolos en fines diferentes a la recuperacin de la salud de los usuarios.
Una atencin desbalanceada

La tendencia es mitigar las condiciones de enfermedad de la poblacin, pero antes que superarlas, persisten prcticas controvertibles de prolongar los procesos de atencin bsica de la enfermedad de los pacientes en el nivel uno y dos, condicionndose en lo posible el acceso al nivel tres, a la ocurrencia de estado avanzado de las patologas. En otros casos como los de capitacin donde se transfiere todo el riesgo al prestador, este limita el acceso al usuario para as obtener mayores beneficios econmicos a costa de la salud de la persona. Cuando no es que los usuarios se ven obligados a hacer varios recorridos por los diferentes niveles y red de prestadores, en un constante aplazamiento de soluciones radicales a sus necesidades de atencin. La lentitud de operacin del sistema transversaliza los diferentes servicios en todo el pas, ni las urgencias se salvan, con salas de espera congestionadas e incertidumbre en calidad. As mismo, se convierte en una dificultad la asignacin de citas (se otorgan determinadas fichas al da), en particular si se trata de especialidades bsicas, las cuales pese a ser urgentes se programan dependiendo de la disponibilidad.
Ms de un vaivn oportunista
La formulacin de medicamentos o la autorizacin de procedimientos y materiales presentan otro panorama complejo, relacionado con sobrecostos, intermediacin y limitacin en el acceso. Junto a esto, las demoras ocasionada por su entrega y el desgaste de obtener los no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS) por va de tutela.
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A este respecto, vale la pena sealar que las EPS han aprovechado los vacos de interpretacin o zonas grises, para llegar a indicar en diferentes casos qu si y qu no es POS. Con relacin al desmesurado aumento de precios de medicamentos, este obedece entre otras razones a la entrega de licencias de uso exclusivo, para ciertos productos farmacuticos, cuando de esa manera se afecta la regulacin de precios y pueden cometerse abusos, fuera de las evidencias de sobrefacturacin convertida en sobrecostos cercanos al billn de pesos. Al comparar cifras nacionales con las de otros pases se encuentran incrementos o sobreprecios en las medicinas que se expenden en Colombia, hasta de un 300%.
Desde el punto de vista judicial, entre tutelas y Comit Tcnico Cientfico (CTC) se pas de 257.000 en 2005 a 357.000 en 2006, 815.000 en 2007, 1,4 millones en 2008, 2009 y 2010, (datos del Fosyga), superando desde el 2009, los CTC el numero de tutelas. La experiencia y documentacin de la misma plantea que el procedimiento para la aprobacin de un CTC es riguroso, con el paso del tiempo se ha vuelto rutinario y en casos, no cumple con la legislacin.
Recobros al Fosyga: la mayora por medicamentos fuera del POS

Los recobros al FOSYGA muestran que a 2009, el 87% del valor corresponde a medicamentos por fuera del plan de beneficios POS, la mayora de acuerdo con ACEMI, de origen biotecnolgico (de cada 10 medicamentos, 8 recobrados corresponden a estos) y hay evidencia sobre qu (i) se presentan recobros de medicamentos no autorizados por el INVIMA en ciertos casos; (ii) con la aplicacin de precios mximos de recobro, se tiene como hiptesis que estos disminuyan. Sin embargo, no se conocen negociaciones tipo dumping que finalmente impacten el valor total de estos, as como las practicas que permiten incrementar el nmero total de recobros va mercadeo farmacutico. Al paso de los aos y con la tendencia mencionada, los excedentes con que se cancelaron los recobros se fueron extinguiendo, el gobierno prest de la subcuenta ECAT cerca de $800.000 millones, (desde 2009 el monto de los recobros se hizo no sostenible en las finanzas Fosyga). Las fuentes de informacin (en este caso, los actores del SGSSS), tienen la obligacin de reportar a la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM), la relacin mensual de los precios, cantidades, datos que se compilan en el SISMed (base de datos alimentada por las compaas farmacuticas, las EPS, IPS, entes territoriales entre otros). Una vez abordado de manera puntual lo anterior, se puede inferir que, el mayor impacto a las finanzas est dado por medicamentos, y de ellos, los de origen biotecnolgico.
Necesidad de regular los medicamentos de origen biotecnolgico*

El soporte del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es actualmente el mecanismo del aseguramiento como va para obtener acceso y calidad en la prestacin de los servicios de salud y su coordinacin. Con base en ello, su buena operacin depende de una adecuada definicin del POS, los medicamentos que hacen parte de este y la prima del seguro (UPC), para cada afiliado. En los ltimos aos (2004 - $100 mil millones a 2010 - $2.4 billones, ms del 25% del gasto del rgimen contributivo) y el costo promedio por recobro de $600.000 en 2007 a $1.5 millones en 2010), muestran que el comportamiento del gasto por fuera del POS (extra POS), ha venido en franco crecimiento, (mucho ms que el 1.000%) y ello ha impactado en las finanzas del SGSSS. La situacin ha puesto en riesgo la sostenibilidad del mismo, a propsito de la figura creciente de los recobros (reembolsos presentados por una entidad como pago por servicios mdicos y/o medicamentos no incluidos en el POS que fueron prescritos y efectivamente prestados a afiliados del SGSSS), con un comportamiento sostenido en los ltimos aos por encima de los $2 billones de pesos.
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Se trata de medicamentos del ms alto costo

Al revisar la ltima reforma a la ley 100 (la Ley 1438/2011), se determina la necesidad de implementar una regulacin sobre estos medicamentos, ampliar la base de la oferta y por esta va, la competencia. La situacin que al respecto vive Colombia, es similar a la de otros pases de la regin e incluso de otros continentes que, entre otros aspectos, han sealado la conveniencia de regular estos productos y aplicar precios de referencia internacionales, para evitar ineficiencias, distorsiones marcadas y fijar mximos o topes que, a su vez, pueden servir y sirven de comparacin con los dems pases. La mayor cantidad de productos de alto costo, corresponde a biotecnolgicos, formulados por prescripcin mdica; cabe mencionar que el pas dispone de mecanismos para la aprobacin de registros sanitarios dentro del marco del Decreto 677/95 y la aprobacin de los registros para estos medicamentos es algo discrecional. Existen diferencias marcadas entre la produccin de un medicamento de sntesis qumica y un biotecnolgico, por lo tanto, su regulacin es necesariamente distinta y hoy es la sala especializada de la Comisin Revisora de Medicamentos la que, de manera discrecional, ante la inexistencia de una regulacin especfica, tiene un gran poder de decisin institucional. Posiblemente esta situacin puede convertirse en barrera para la aprobacin y ampliacin de la base de oferta de los medicamentos que mayor impacto causan desde el punto de vista fiscal al FOSYGA, por cuanto no hay un mecanismo como herramienta objetiva que permita determinar qu tipo de medicamento debe tener un registro sanitario para su comercializacin en el pas. Pero por tratarse de un asunto que cobra relevancia y pone en riesgo la sostenibilidad del sistema, se requiere la definicin de instrumentos para devolver la estabilidad financiera al mismo.
Control efectivo a los recobros

Resulta claro que con disponer de una herramienta objetiva para la expedicin de registros sanitarios de los productos biotecnolgicos, como base para la ampliacin de la oferta y la competencia en el pas, no se puede controlar el crecimiento de los recobros, pero es parte de la estrategia. Otra la constituye el control en la demanda, a partir de acciones de promocin y prevencin, mecanismos que, sin afectar la autonoma medica, modulen a los niveles correspondientes (pertinencia mdica), la prescripcin de los medicamentos por fuera del POS y para ello, las ddivas a los mdicos deben ser reguladas y claramente monitoreadas.
Adecuar el sistema de informacin

En la adecuacin del sistema de informacin, las deficiencias en la captura y anlisis de los datos correspondientes al tema en mencin, deben ser una prioridad en trminos de un plan de mejoramiento y ajuste del propio SGSSS, que a la vez, permita la toma de decisiones de alto impacto con criterios tcnicos. Desde la regulacin, la discrecionalidad en la decisin al momento de la expedicin de un registro sanitario ante solicitudes de un interesado, crea barreras positivas o negativas en trminos de la ampliacin de la base de la competencia en un mercado con oferta limitada y genera la necesidad de disponer de una regulacin especfica, para este tipo de productos que tenga como consecuencia un impacto fiscal en el comportamiento actual y favorezca el control creciente de los costos No POS.
Mantener equilibrio fiscal en valor de la prima-UPC

As mismo, continuar con los mecanismos de evaluacin de tecnologa que otorga la Ley 1438/11 y la actualizacin del POS (tanto en inclusiones como exclusiones de beneficios), para mantener un equilibrio fiscal del valor de la prima UPC. El sustento legal, reposa en los tiempos que la Ley 1438/11 dio al Ministerio de Salud para expedir esta regulacin y que venci en enero de 2012 (hasta ahora hay borradores pero no actos administrativos en firme).
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En conclusin: Resulta prioritario que el pas tenga una regulacin para la expedicin de registros de productos biotecnolgicos que ampli la base de oferta y la competencia en un mercado en algunos casos monoplico, adems de eliminar la discrecionalidad manejada con criterios subjetivos por la Comisin Revisora de Medicamentos. Hay que fortalecer el sistema de informacin SISMed, sus puntos de control y bases de cargue de datos y posterior anlisis. Se requieren ajustes al proceso de actualizacin del POS, para lograr inclusiones y exclusiones que minimicen el impacto fiscal en la UPC. Tiene que entrar en funcionamiento el organismo tcnico de evaluacin de tecnologas en salud.
* Autor: Mario Solano Caldern
Incapacidades, hospitalizacin y cirugas

De todas maneras, con afectaciones de distinto y amplio espectro, los vacos o la falta de comunicacin, de articulacin en el sistema, las aprovechan los avivatos y corruptos. Entre estos, los responsables de la causacin de incapacidades ficticias, en hechos investigados por algunas EPS, desde sus auditoras mdicas. Del mismo modo, se produce sobrefacturacin por servicios o medicamentos y se aumentan los costos al cancelar y reprogramar cirugas o procedimientos conexos, con una frecuencia mayor de la esperada porque no lleg todo el instrumental o equipos requeridos, perdindose recursos en esterilizacin de sala e instrumental, pago de turno de anestesilogo, de enfermeros y en general de quienes toman parte. Vale la pena investigar y sacar cuentas en procesos y procedimientos porque, al parecer, buena parte de las utilidades seran para las empresas satlites de la verticalizacin de las EPS (operador logstico, lavandera, instrumentacin, transporte y otras), en un negocio muy lucrativo para estas.
Enfermedades hurfanas
El Congreso de la Repblica expidi la Ley 1392 de 2010 para el control y manejo de las enfermedades hurfanas, ordenando reglamentarlo al ministerio del ramo y a la Comisin de Regulacin en Salud (CRES), para s evitar el desangre de recursos, ya que un solo paciente puede llegar a costarle al sistema ms de $3.000 millones anuales, pero es de lamentar que a la fecha la ley no se ha reglamentado.
Falta grave de muchas EPS

De igual forma, resulta evidente la concentracin y uso discrecional de parte de los recursos, por los intermediarios financieros, en particular los del sector privado, entidades promotoras de salud (EPS), de los regme66
nes contributivo y subsidiado. Fuera de las recurrentes trabas gubernamentales y de dichas empresas para pagar los servicios prestados por los hospitales pblicos (muchos de ellos quebrados de manera progresiva, algunos no slo por el pago de las EPS) y otras instituciones prestadoras de salud (IPS), haciendo ms gravosa su situacin.
Reporte de deudas por ACESI

De acuerdo con informacin de mayo de 2011, suministrada por la Asociacin Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Pblicos (ACESI) las deudas de las EPS del rgimen subsidiado con la red hospitalaria ascendan a 1,2 billones de pesos y las de rgimen contributivo a cerca de 250 mil millones de pesos, con una cartera creciente. Hacindose referencia a que son muchos los hospitales en riesgo de ser intervenidos o incluso de cerrar sus servicios por iliquidez. Segn ACESI, las EPS con ms deudas son Caprecom, la EPS del Estado (232.353 millones), Solsalud (101.931 millones), Saludvida (85.264 millones), Emdisalud (80.313 millones) y Asmetsalud (58.835 millones). El flujo de recursos es lento y existen dificultades a verificar, para determinar su incidencia y peso en el hecho lesivo de no hacer llegar los recursos con oportunidad.
distintas en muchas de ellas (Holding, uniones temporales y capitadoras, otras del sector cooperativo). As mismo, se cuenta con IPS pblicas (hospitales), privadas (clnicas) y mixtas, de baja, mediana y alta complejidad.
EPS quebradas y empresas satlites fuertes

Sin mayores trabas desde la legislacin, la operatividad y el manejo de los esquemas de desenvolvimiento econmico de las EPS, se producen en un mbito de contrastes, ya que mientras se observa menoscabo en sus finanzas, restricciones para garantizar sostenibilidad en determinadas reas, evidencindose altos costos por ineficiencia de la red propia; al mismo tiempo, se aprecian los beneficios de privilegiar la integracin vertical y la tercerizacin, dados los resultados de super rentabilidad de sus empresas satlites. Por consiguiente, se generan distorsiones e imprecisiones en el sistema, producto de la laxitud y permisividad que se genera, hacia los operadores.
Gobierno anuncia medidas para asegurar liquidez de IPS

El gobierno nacional para enfrentar la calamitosa condicin de las IPS originada por la cartera morosa, anunci a mediados de julio de 2012 que en los prximos dos meses se giraran de manera directa a hospitales y clnicas, con cruce de cuentas con las EPS, recursos por el orden de $1.2 billones de pesos. Las decisiones no liberan a las EPS de las responsabilidades que al respecto tienen. Fuera de estos recursos, los hospitales y clnicas que as lo requieran, tendrn acompaamiento intensivo del ejecutivo para avanzar en su saneamiento fiscal, en acuerdos de desempeo para la prestacin de servicios y en el desarrollo de redes integradas de prestadores.
Fallas de regulacin
En aras de fortalecer opciones y estrategias de competitividad se obvian deficiencias de orden auto regulatorio y vacos de carcter regulatorio. Se permiten o no, justificndose en las diferencias de operacin, determinadas formas de actuar, acceder a los recursos, invertirlos, obtener rendimientos financieros y proyectarse en el modelo de salud.
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Se dificultan acciones de control

La naturaleza jurdica distinta de las entidades promotoras de salud (EPS), cajas de compensacin familiar, empresas solidarias o mutuales, administradoras fusionadas, que operan dentro del sistema (carcter mixto, privado, pblico), plantea diferencias de constitucin, amplitud de espacios de accin y comportamiento dentro del mercado, as como control por diferentes entes. Existe una EPS pblica que es Caprecom, una de carcter mixto que es la Nueva EPS y las dems son privadas, con estructuras
Lo anterior repercute tanto en el desenvolvimiento y comportamiento del mercado, como en las acciones de regulacin y control propias del mismo, por la dificultad para identificar y comprobar la magnitud de las fugas o posibles detrimentos que pudieran producirse en los diferentes cruces de interacciones de actores y en los procesos del modelo. Inclusive, las incongruencias sobre cmo operan y avanzan estas empresas hacia el cumplimiento del objetivo de la salud y, al mismo tiempo, del rendimiento econmico expansivo, propicia laberintos interpretativos de amplio espectro. Esta situacin, a su vez, dificulta a los entes de control, en especial los de tipo fiscal, establecer no solo si los sujetos auditados cumplieron el objetivo, tambin verificar posibles prcticas inapropiadas y actuaciones fuera de la legalidad. Urge, por consiguiente, efectuar los anlisis comparativos del caso y las evaluaciones pertinentes, para determinar la incidencia y el grado de afectacin de los procesos dentro y fuera del sistema, en razn a estas diferencias.
del cotejo de evidencias de la recurrente afectacin y vulnerabilidad del sistema mismo, as como de las evaluaciones efectuadas que muestran, en alguna medida, las condiciones de ocurrencia de anomalas y las debilidades de reas, procesos y espacios proclives a manejos oscuros, en mayor o menor dimensin, entre las diferentes partes, componentes y actores involucrados. La lgica del lucro se impone por encima de la salud y permite la ocurrencia de hechos de corrupcin que se han ido refinando en su manifestacin como el favorecimiento, el clientelismo, la induccin de acciones u omisiones, la presin indebida, al igual que maniobras delictivas como el fraude, la colusin, la evasin y la defraudacin fiscal al Estado que conlleva al dao centrado en un detrimento patrimonial, con el grave impacto que esto implica en la salud de los colombianos, en especial de los ms pobres. De acuerdo con informacin del gobierno nacional de mayo de 2011, a la salud se le asigna ms del 6% del PIB, cerca de 32 billones de pesos y la defraudacin descubierta supera, en principio, los 33.000 millones de pesos, quedando pendiente el balance posterior del monto total de esa accin delictiva, si se descubre el amplio espectro que al respecto pudo haberse generado. En esos hechos fueron capturados seis funcionarios a los que se les imputaron por la Fiscala los delitos de concierto para delinquir (art.340 del CPP),
prevaricato por accin (art. 413 CPP), peculado por apropiacin (art.397 CPP), cohecho propio (art.305 CPP) y enriquecimiento ilcito a favor de particulares (art. 327 CPP). La Contralora General de la Repblica abri siete (7) procesos de responsabilidad fiscal, relacionados con dineros del Fosyga. Se trata de procesos que se encuentran abiertos desde el 28 de octubre de 2011, referidos a recobros realizados a los recursos del Fondo. Por su parte, la Procuradura General de la Nacin investiga conductas como las relacionadas con pagos indebidos, trmites sin ajuste a la normativa vigente y correspondiente, pago ordenado por tutelas falsas, cobro de facturas de medicamentos por valores superiores a los observados en el mercado y recobros falseados. Ante el refinamiento y la sistematizacin de las acciones delictivas para evadir las leyes y la justicia o por lo menos para actuar de manera amaada frente a estas, se tienen que emprender acciones con carcter ms especializado, en trminos de regulacin y control del sistema. Habida cuenta de que existen evidencias relacionadas de alguna manera con delitos como el fraude de cuentas, tipificado en la autorizacin ilegal del pago de procedimientos y medicamentos, as como el cobro de estos por personas fallecidas o enfermos que jams recibieron los servicios, desmesurado crecimiento de precios o sobrefacturacin de medicamentos, para recobro al Fosyga
Prcticas corruptas y delictivas

La identificacin de los posibles hechos de corrupcin, al igual que de las prcticas fraudulentas y colusivas que se presentan dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud requiere, en principio, de un anlisis profundo a partir
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o variaciones en la facturacin de un perodo a otro, por las EPS. Sorprende encontrar que la mayora de las EPS no compra los medicamentos de manera directa.
Afinar estrategias de vigilancia y control

Es cierto que, a fin de hacer frente a los problemas de corte general, a los vacos, a las dificultades y al delito, los distintos gobiernos han propuesto medidas de ajuste concentradas en vigilancia y control, fuera de las estrategias encaminadas a la superacin de obstculos en el flujo de recursos del sistema. De igual forma, desde las diferentes esferas del control se han venido observando situaciones irregulares y recurrentes, esECONOMA COLOMBIANA . 336
candalosas cuando se alcanzan a vincular dentro de la curva media de la impunidad. Pese a haberse identificado en forma tcnica hasta la saciedad, factores que demostraron en las evaluaciones institucionales de distintos perodos que muchas cosas no andaban bien, la vigilancia institucional se ha centrado con mayor nfasis en parte de la problemtica subyacente, en especial la de corte administrativo y disciplinario, sin aprovechar al mximo las alianzas estratgicas interinstitucionales, para cruzadas a gran escala en lo financiero y lo penal. Difcil pretensin la de tratar de evitar en medida apreciable el desastre actual de la salud, con acciones tardas o dbiles en su contundencia a raz de
su espaciamiento entre la ejecucin de una y otra, sin estrategias de conjunto.
Prcticas impropias a expensas del sistema

Hasta qu punto y en qu medida el modelo ha pasado de las continuas irregularidades presentes en l, a ser permeado por la ocurrencia permanente y sostenida de hechos de corrupcin, de maniobras delictivas de toda ndole? Un interrogante an sin respuesta, a pesar de la magnitud de sus desastrosos efectos. La investigacin se encamina a la identificacin plena de los costos generados por la elusin y la evasin de los agentes, por las prcticas impropias de actores del sistema, as como de los
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factores que han hecho mella en su momento, en la estabilidad del rgimen contributivo, como la reduccin de recursos acumulados de la cuenta de compensacin y en la afectacin de las fuentes financieras del rgimen subsidiado, desde su ocurrencia. De igual manera, a frenar y eliminar la ola de maniobras censurables que, por no estar comprobadas del todo, ni contar con estrategias adecuadas, para atacarlas, fluyen con falaz impunidad a travs de las venas rotas del Fondo de Solidaridad y Garantas (Fosyga), por donde se desangra parte de los recursos de la salud de los colombianos. Si se desea llegar al fondo de la cadena de la corrupcin se tiene que rastrear sin demora dentro de las fisuras del sistema, en el recaudo, la transferencia, la legalizacin y la utilizacin de recursos (inversiones, pagos, recobros, glosas). Adentrarse en la dinmica probatoria, para escudriar todo indicio hallado en los vacos de las interrelaciones entre las partes del mismo y descubrir como las asimetras de los actores y el ritmo de morbilidad y mortalidad de la poblacin nacional, son aprovechados por las redes de toda ndole.
- Asociacin Nacional de Cajas de Compensacin Familiar, Asocajas. La salud entre la reforma estructural y el ajuste regulatorio. Documento tcnico GPES/1596-11. Bogot D.C. octubre de 2011. - Profamilia, USAID. Encuesta en Zonas Marginadas. Salud Sexual y Salud Reproductiva, Desplazamiento Forzado y Pobreza. 2000-2011. Septiembre de 2011. - Ministerio de la Proteccin Social. Rendicin de cuentas 2010-2011. Un ao de revolucin silenciosa en la proteccin social. Balance de las primeras reformas. Agosto de 2010-julio de 2011. Bogot D.C. Agosto de 2011. - Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas. Revista Hospitalaria. 26 informe de seguimiento de cartera hospitalaria con corte a junio 30 de 2011. Ao 12, Edicin N78, julio-agosto de 2011. - Profamilia, Ministerio de la Proteccin Social, ICBF, USAID y otros. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ENDS 2010. http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/index.php?option=com_content& view=article&id=71&Itemid=85 - Ley 1438 de 2010, Ley 1122 de 2007, Ley 715 de 2001 y Ley 100 de 1993. - Maldonado, Milton. Auditora Forense: Prevencin e Investigaciones de la Corrupcin Financiera. Primera edicin. Editora Luz de Amrica. 2003. - CGR, Colombia entre la exclusin y el desarrollo. Propuestas para la transicin al Estado Social de Derecho. Luis Jorge Garay Salamanca, Direccin Acadmica. Captulo 2, El Sistema Integral de Proteccin y Seguridad Social, pgs. 43 a 67. Captulo 5, Salud Para Todos, pgs.116 a 145. CGR en coedicin con Alfaomega Colombiana S.A., 2002. - Cdigo Penal Colombiano.
Bibliografa
- Instituto Suramericano de Gobierno en Salud, ISAGS. Medidas tomadas por el Gobierno para mejorar el sistema de salud colombiano. 20 de julio de 2012. http://isags-unasul.org/noticias_interna.asp?idA rea=2&lang=3&idPai=3801 - Asociacin Colombiana de Hospitales y clnicas. Boletn de prensa. 26 de abril de 2012. La cartera hospitalaria sigue creciendo, ya supera los 4 billones de pesos. http://www.achc.org.co/documentos/prensa/Bol etin%20de%20Cartera%20Hospitalaria%20Abril %2026.
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La salud como derecho en Bogot:
Hacia un modelo de atencin preventivo, integral y humanizado
Guillermo Alfonso Jaramillo Martnez Secretario de Salud de Bogot
Bajo la actuacin, complacencia o permisividad de la ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, la organizacin y funcionamiento del Sistema de Salud en Colombia, se ha centrado en la salud como mercado y en la enfermedad ms que en la promocin de la salud y la prevencin. El sistema ha favorecido la intermediacin de las empresas administradoras de planes de beneficio. Ha debilitado la capacidad institucional de las entidades pblicas de salud y precarizado las condiciones laborales de los trabajadores de la salud. En consecuencia, se ha venido negando la accesibilidad, la oportunidad y la calidad en la atencin, deshumanizando los servicios y privatizando un bien pblico. El gobierno de la Bogot Humana reafirma la salud como derecho fundamental de los ciudadanos y como responsabilidad del Estado, por lo que el gobierno distrital asume esta responsabilidad de manera consciente, mediante el reconocimiento, respeto, defensa y garanta del mismo, y como aporte para que la poblacin que vive, labore o transite en la ciudad, logre acceder a los servicios de salud y desarrollar plenamente sus potencialidades. La implementacin de la poltica pblica en salud se orienta entonces hacia la eliminacin de brechas de inequidad, la preservacin y la proteccin del ambiente y el rescate de lo pblico, garantizando a todos los habitantes del Distrito Capital el goce del derecho, en cuanto al acceso y la plena satisfaccin con los servicios de salud y los servicios sociales, a travs de respuestas a las necesidades de la poblacin, en lo individual, familiar y colectivo, mediante la implementacin de un modelo de atencin en salud, basado en los siguientes principios y estrategias:
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1. La salud como derecho, no como negocio. 2. Rectora eficaz sobre las instituciones prestadoras pblicas y privadas. 3. Cobertura universal, con efectividad y oportunidad de los servicios de salud. 4. Promocin y prevencin, atencin primaria de salud, salud familiar y comunitaria. 5. Territorialidad. 6. Redes integradas de servicios pblicos y privados. 7. Intervencin inter y transectorial sobre los determinantes sociales de la salud y la enfermedad. 8. Humanizacin de los servicios y acreditacin de los hospitales pblicos. 9. Trabajo digno. 10. Transparencia. El modelo de atencin parte del profundo respeto por el ser humano, el conocimiento amplio y progresivo del ncleo familiar y comunitario en los territorios, la oportunidad en la atencin medida con estndares, el trato humanizado con calidad y calidez, rompiendo barreras de acceso y ejercitando el seguimiento continuo a la salud de cada uno de los integrantes de las familias asignadas. En el modelo de salud de la Bogot Humana la responsabilidad de los mdicos, enfermeras, auxiliares y administrativos organizados en equipos, es individualizada y el enfoque prioritario es de promocin de estilos de vida saludable y de prevencin en todas las etapas de la vida y en todas las intervenciones del equipo de salud, a travs de educacin innovadora personalizada, familiar y comunitaria. Los equipos empoderados realizan un abordaje e intervencin en las dimensiones biolgica, psicolgica-emocional, social y cultural. Su nivel resolutivo est integrado al domicilio, desde los nuevos Centros de Salud y Desarrollo Humano, las Unidades Bsicas de Atencin (UBAS), las Unidades Primarias de Atencin (UPAS), los Centros de Atencin Medica Inmediata (CAMIS) en coordinacin estrecha y seguimiento con los 22 Hospitales de I, II y III Nivel. El modelo reconoce e incorpora el enfoque diferencial de gnero, generacional, a las victimas de todo
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tipo de violencias, a los desplazados, las etnias y los grupos especiales.
Bases operativas del modelo

El modelo se desarrolla sobre unidades denominadas microterritorios en las que viven aproximadamente 800 familias y cerca de 3.200 personas, y espacios sociales de vida cotidiana (Jardines, Hogares el ICBF, Colegios, Universidades, unidades de trabajo, espacios comunitarios, e instituciones de proteccin, entre otros). La intervencin resolutiva se realiza sobre la poblacin del microterriotrio por un equipo bsico, compuesto por profesionales de la medicina, enfermera, y dos auxiliares de salud pblica (1 auxiliar para cada 400 familias). Por cada 12 microterritorios se constituye un territorio saludable que cuenta adicionalmente con un equipo complementario de apoyo conformado por aproximadamente 27 profesionales, tcnicos y tecnlogos de diferentes disciplinas (odontologa, nutricin, psicologa, terapias fsica, ocupacional y del lenguaje, ingenieros ambientales, entre otros), y expertos en las Ciencias Sociales (sociologa, antropologa y trabajo social). Los 83 territorios priorizados en Bogot para los estratos 1, 2 y 3, operarn con el apoyo de toda la red integrada de servicios y un Centro de Salud y Desarrollo Humano por cada territorio, partiendo de 365 equipos en el 2012, para llegar a un total de 1.000 microterritorios, beneficiando as a 3.200.000 bogotanos aproximadamente, que servirn para articular los equipos territoriales y microterritoriales. (ver grfico).
De esta forma se pretende avanzar en los siguientes aspectos: 1. Los equipos debern ser capacitados en forma sistemtica y resolutiva desde el primer nivel de atencin. 2. Las citas pre-programadas sern conseguidas por los mismos equipos, para evitar a los usuarios barreras de acceso (geogrficas, fsicas, administrativas, econmicas y culturales) 3. Los medicamentos bsicos tendrn un seguimiento pormenorizado para optimizar los recursos, y sern adquiridos sin intermediarios para lograr economas de escala a travs de la Cooperativa de Hospitales. 4. Se buscar la integracin con todos los niveles de atencin, trabajando en redes integradas de servicios y se har una asignacin fija y continua de personas y familias a los equipos de salud, garantizando programas integrados en los 83 territorios definidos en el plan. 5. Se prestar especial atencin al fortalecimiento de la participacin comunitaria y social, con
Centros de Exigibilidad del Derecho a la Salud y se trabajar en coordinacin transectorial, con las Secretarias del Distrito y entidades del orden nacional, a travs de referentes y enlaces predeterminados. 6. La atencin actual, entre semana, se brindar tambin en jornadas de sbados y/o domingos, en donde se recomiende y necesite para lograr un mejor cubrimiento de los servicios. 7. La entrega de medicamentos se dispensar a domicilio, en casos especiales. 8. Se refuerzan las rutas de la salud, para facilitar el acceso a los centros de atencin a las madres gestantes, madres con nios menores, personas con discapacidad y de tercera edad.
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Se incorporan los nuevos 83 Centros de Salud y Desarrollo Humano, los cuales se irn implementando progresivamente, para acercar geogrficamente los servicios a la poblacin. Este nuevo modelo de salud cuenta con todo el apoyo Institucional de la Alcalda Mayor y la Secretaria Distrital de Salud y tiene como meta ser referente nacional e internacional.
5. Desarrollo de infraestructura en salud. 6. Ampliacin y mejoramiento de la atencin pre hospitalaria. 7. Centro Distrital de ciencia, biotecnologa e innovacin para la vida y la salud humana. 8. Salud en lnea. 9. Conocimiento para la salud. 10. Calidad en los servicios de salud en Bogot, D.C. 11. Trabajo digno y decente para los trabajadores de la salud. En el Eje 2 Un territorio que enfrenta el cambio climtico y se ordena alrededor del agua, en el programa Bogot Humana Ambientalmente Saludable, est incluido el proyecto Salud Ambiental. En el Eje 3 Una Bogot en defensa y fortalecimiento de lo pblico, en el programa Bogot decide y protege el derecho fundamental a la salud pblica hay dos proyectos: 1. Bogot decide en salud. 2. Fortalecimiento de la gestin y planeacin para la salud. Al finalizar el 2016, la ciudad habr rescatado la solidaridad y la esencia del Estado y de lo pblico, como factores para garantizar el derecho a la salud. De igual forma, se deber haber logrado mejoras sustanciales en los resultados de
El modelo de atencin y el plan de desarrollo

En correspondencia con las premisas del Programa de Gobierno Bogot Humana 2012-2016, de No Segregar, No Depredar, y No robar, han quedado inscritos los siguientes proyectos de salud: En el Eje 1 Una ciudad que reduce la segregacin y la discriminacin: el ser humano en el centro de las preocupaciones del desarrollo, se encuentra el Programa Territorios saludables y Red de Salud para la Vida desde la Diversidad, con los siguientes proyectos: 1. Salud para el buen vivir. 2. Acceso universal y efectivo a la salud. 3. Redes para la salud y la vida. 4. Hospital San Juan de Dios.
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salud de su poblacin, por reduccin significativa de brechas e inequidades, presentes hoy en localidades, territorios y grupos sociales. Tambin se deber haber propiciado condiciones ambientales y sanitarias seguras, satisfactorias, sostenibles y humanas para los habitantes y visitantes, que concurren cada ao en procura de desarrollar actividades laborales, comerciales, tursticas, culturales, entre otras.
4. La alerta sobre la inviabilidad de las ES del rgimen subsidiado que operan en el Distrito Capital. Actualmente Capital Salud es la nica EPS del rgimen subsidiado, que se encuentra operando sin ser intervenida o estar bajo vigilancia especial, pero con grave riesgo de ser iliquida en el corto plazo. 5. La defensa del Hospital San Juan de Dios como insignia y memoria de la salud para el pas e implementacin de una estrategia jurdica eficaz con entes del orden nacional, departamental y distrital para su recuperacin y puesta en funcionamiento, en concordancia con lo ordenado por la Ley 735 de 2002. 6. La obtencin del compromiso de 17 Empresas Sociales del Estado ESE- con el saneamiento fiscal y financiero de estas entidades.
Transparencia en la gestin en salud

Se han adelantado, entre otras, las siguientes gestiones: 1. Seleccin por meritocracia, de los gerentes de las Empresas Sociales de Estado para los hospitales adscritos. 2. Contratacin del Plan de Intervenciones Colectivas con 14 ESE ($174 mil millones) a septiembre del presente ao. 3. Programacin de la distribucin de los recursos adicionales, en caso de que sea aprobada la adicin presupuestal en el Consejo de Bogot por $100 mil millones.
Defensa de lo pblico y ejercicio de la rectora

De otra parte, se ha ejercido la defensa de lo pblico y de la rectora sobre el sector salud mediante: 1. La puesta en evidencia de la deuda de las EPS con los Hospitales del Distrito, por $260 mil millones. 2. La denuncia de la profundizacin de la crisis hospitalaria en razn a la reduccin de la facturacin por servicios prestados en las ESE por ms de $50 mil millones, ocasionada por la igualacin del POS, entre otras. 3. La solicitud de urgencia al Ministerio de Salud, para hacer uso de la cuenta maestra que tiene los saldos sin ejecutar del rgimen subsidiado desde el 2005, por un valor de $757 mil millones, parte de los cuales se destinaran a superar la crisis financiera en que se encuentran los hospitales del Distrito Capital.

4. Convocatoria por Bolsa para la compra de ambulancias (30 ambulancias y 7 vehculos de respuesta rpida) y de equipos de cmputo, cumpliendo con el debido proceso. 5. Consolidacin del Grupo Especial de Auditoria del Despacho que ha entregado como resultado de su labor: Seguimiento al Servicio de transporte especial (55 ambulancias y 15 vehculos de respuesta rpida) de atencin prehospitalaria (contrato 1229 de 2009 suscrito con la unin temporal Transporte Ambulatorio Bogot), por un valor de $67.203.690.774 Seguimiento a la contratacin del 2006 al 2011 del Hospital de Meissen con personas naturales y jurdicas (obra, interventora, alimentacin, vehculos, mantenimiento de vehculos, fotocopiadora, arrendamiento o prestacin de servicios asistenciales y administrativos). Seguimiento a la contratacin en el Hospital de El Tunal del 2010 al 2012, por la prestacin del servicio de cardiologa, alimentacin, alquiler de equipos y servicios para la gestin jurdica y de contratacin del hospital. Se encuentra en proceso seguimiento la con-
tratacin en los hospitales Simn Bolvar, Centro Oriente y Engativ. Para la aplicacin del modelo de atencin en salud propuesto, es imperativo: 1. Responder al clamor de una sociedad que demanda un cambio estructural del modelo de atencin de salud. 2. Excluir el sistema de salud del nimo del lucro y de los intereses del mercado. 3. Obligar a que las EPS cumplan con sus compromisos en los pagos oportunos y la cancelacin de lo que adeudan a los hospitales pblicos. 4. Recuperar la funcin social del Estado. 5. Revisar y garantizar los recursos necesarios que permitan tarifas justas de contratacin de los prestadores de servicios de salud pblicos y privados. 6. Dignificar la labor de quienes protegen la salud de ciudadanos y ciudadanas. Con el concurso de todos los ciudadanos y los actores sociales ser posible cristalizar el sueo de un nuevo modelo de salud preventivo, integral y humanizado.
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Pensamiento de la ACHC sobre el presente y el futuro del sistema de salud*
Desde la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas (ACHC) partimos de la creencia de que el sistema de salud colombiano debe tener una visin y el actual adolece de ella. Por esta razn, el trabajo y las propuestas hechas por el gremio a lo largo de los ltimos aos, han tratado de recuperar ese elemento estratgico y fundamental para alcanzar resultados ptimos en la salud de los colombianos. La ACHC cree que por principio y tomando como base la dignidad del ser humano el sistema de salud deber ser: Un sistema humanista: los ciudadanos, los usuarios, los pacientes deben ser los ejes del modelo. Los otros eslabones: los hospitales, los administradores y el gobierno tienen que ser medios para llegar a que esos seres humanos tengan un mejor nivel de salud. Un sistema prevencionista: que salga a buscar los sanos y no solamente espere los enfermos como ocurre hasta el da de hoy. Un sistema eficaz: que en caso de enfermedad, atienda de manera oportuna, integral y eficiente, controlando sobrecostos y complicaciones prevenibles. Un sistema donde la calidad sea un atributo y no un sobrecosto: no se puede seguir ahorrando en pesos para malograr vidas. Hay que invertir en buena calidad y reducir los costos de no calidad. Un sistema igualitario: los mismos derechos, las mismas prestaciones Un sistema resultadista: se debe orientar a conseguir unos cambios positivos en el perfil epidemiolgico de la poblacin. Todo lo que tiene que ver con cobertura, como gasto y otras cuestiones, son slo unos resultados intermedios.
* Documento elaborado por la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas (ACHC). Juan Carlos Giraldo Valencia, Director General.

Un sistema bien dirigido y bien gobernado: que use bien los recursos, sin corrupcin. Un sistema racional: hay que hablar de la eficacia clnica y de la eficiencia econmica, pero tambin disminuir los costos de transaccin y propender porque el sistema lo entiendan los ciudadanos. Un sistema bien regulado: que existan reglas claras y que se cumplan.No se trata de tener un alto volumen de normas. Un sistema lgico: que incentive mejores resultados, que subsidie la oferta pblica donde sea indispensable, que promueva la cooperacin como base de la sana competencia y que refuerce la formacin del recurso humano preservando los centros de prctica y hospitales universitarios que se requieran.
en sus estructuras. Algunas de esas sugerencias fueron tenidas en cuenta durante la discusin de la ley 1438; sin embargo, el escaso desarrollo reglamentario de esa norma hizo que esta situacin, descrita como una crisis tratable, evolucionara hasta el actual momento en el que consideramos que el sistema ya muestra signos en diferentes dimensiones de ser un sistema fallido.
Diagnstico del sistema de salud actual

Desde hace ms de 10 aos la ACHC ha observado el comportamiento del sistema de salud y ha alertado a la opinin pblica en general y al sector salud en especial sobre el paulatino deterioro del mismo. Esas alertas se han renovado peridicamente y han sido expresadas en procesos legislativos como el que se inicio en el ao 2003 que culmin con la expedicin de la ley 1122. Posteriormente, hace cerca de dos aos, se indic por parte del gremio que el sistema haba llegado al mximo de su potencialidad y que debera ser sometido a cambios
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Evidencias
Para sustentar la anterior aseveracin se han mostrado al sector una serie de evidencias que se enuncian a continuacin: i) Los resultados en salud en trminos de indicadores sanitarios globales no son alentadores, especialmente las cifras derivadas del estudio de carga de enfermedad y algunas de la Encuesta Nacional de Salud. Los Avisas totales se han incrementado, las incidencias y prevalencias de condiciones crnicas van en aumento demostrando que en el pasado muchas labores de promocin y prevencin no se hicieron debidamente y, por lo tanto, el futuro estar durante mucho tiempo dominado por enfermedades de alto impacto epidemiolgico y alto costo econmico y social. ii) De igual manera en lo operacional continua la tendencia a la sobreutilizacin del esquema asistencial de manera marcada a travs de los servicios de urgencias. Ese hecho se acompaa por el crecimiento de las quejas y reclamos de los usuarios y se relaciona negativamente con el incremento de la agresividad de la poblacin contra el personal sanitario.
iii) En lo gubernamental, se observa una crnica debilidad en la regulacin del sector y una muy lenta reglamentacin de la Ley 1438; norma que a la fecha ha vencido los plazos concedidos al Gobierno para sus desarrollos posteriores. iv) El panorama del flujo de recursos lejos de mejorar contina siendo uno de los principales problemas del sistema. Las cifras de cartera continan incrementndose tanto en monto como en antigedad, hecho que ha llevado a muchas instituciones hospitalarias al cierre de servicios y a mltiples adaptaciones que ponen en peligro la asistencia normal a la poblacin. v) Sumado a lo anterior el sistema ha consolidado de manera lenta una forma de operar que a todas luces es anormal, pues medidas pensadas como soluciones extraordinarias se han posicionado como formas usuales de operacin; entre ellas se destacan: i) el uso de la tutela, que no solo se ha vuelto a incrementar, sino que cerca del 70 % de ellas son interpuestas pidiendo coberturas incluidas en el POS-; ii) el uso persistente del mecanismo de recobros por prestaciones No- Pos y iii) el uso del giro directo como nico mecanismo eficaz para garantizar el flujo de los recursos. vi) A lo anterior se suma la precariedad del funcionamiento del mal llamado aseguramiento que hacen las EPS. Un nmero muy alto de estas empresas estn siendo intervenidas, estn en liquidacin o son sujeto de medidas cautelares como la llamada vigilancia especial. Este hecho reviste especial gravedad cuando se entiende que las dos terceras partes de la poblacin (66%)
est afiliada al sistema a travs de esas entidades, las cuales ms que operar, disfuncionan, poniendo en riesgo a la poblacin a su cargo. De igual manera, el pas no olvida que las EPS del rgimen contributivo no escapan a la problemtica mencionada, sino que han sido protagonistas de severas sanciones por diferentes autoridades; siendo la ms grave la impuesta por la Superintendencia de Industria y Comercio que dictamin cartelizacin y una serie de acuerdos respecto a los contenidos del POS. Esta conducta fue descubierta en gran parte de los integrantes de un gremio asegurador. Por si fuera poco, una encuesta de percepcin de sistemas de salud en 23 pases evidenci que slo el 8% de los colombianos encuestados se sinti satisfecho con el funcionamiento del sistema de salud. vii) Todo lo anterior es ms sombro si se recuerda que el sistema de salud est en entredicho por un gigantesco escndalo de corrupcin revelado por el gobierno nacional, del cual se ha conocido su comienzo y primeros desarrollos, pero que an no llega a las conclusiones, que sin duda comprometern muchas instituciones del sector, pero especialmente del subsector del aseguramiento. Los puntos anteriores estn debidamente soportados en informaciones oficiales y observatorios tcnicos y periodsticos que sirven de base al diagnsti
co de sistema fallido, ya mencionado. Es necesario entonces actuar de forma tal que pueda pasarse a una fase propositiva de soluciones viables y acordes con la realidad del pas y su sistema de salud.
Metodologa para el cambio

En ese sentido, desde hace ms de dos aos, la ACHC viene promoviendo ante todas las instancias una discusin tcnica que busca encontrar la mejor solucin que preserve componentes funcionales y logros ya alcanzados pero que pueda modificar los esquemas caducos, corruptos o nocivos para la sociedad. La ACHC, entonces, ha propuesto un mtodo con varias etapas. A- Ese mtodo tiene que partir de la observacin comparativa internacional y es por eso que en el ao 2009 a propsito de la participacin del gremio colombiano en el Congreso Mundial de Hospitales, se hizo un estudio de pases latinoamericanos buscando encontrar los elementos comunes que pudieran predecir el logro de mejores resultados de salud. De ese trabajo se puede concluir que la independencia y especializacin de roles, la solidaridad y la coexistencia del sector pblico con el sector privado son los elementos comunes que se relacionan fuertemente con un mejor estado de salud de la poblacin.
B- Superado el paso anterior y para evitar una poltica anti tcnica de tierra arrasada, se debe juzgar de manera profunda y objetiva el funcionamiento del actual sistema para encontrar los elementos que son deseables para conservar en la nueva versin de sistema o en la evolucin del actual. En consecuencia se proponen los siguientes: La cobertura universal; La solidaridad obligatoria entre personas con capacidad de pago y las personas pobres; El mantenimiento de un plan de beneficios que sea igual para todos los ciudadanos, que tome como referente de diseo al perfil epidemiolgico y que consulte la capacidad instalada y de tecnologa del pas. Se sugiere que la modalidad escogida garantice una serie clara y amplia de componentes que estn libres de interpretaciones por los agentes, que se revise integralmente de manera obligatoria y peridica y que cuente con mecanismos de control social eficaces.; El sistema obligatorio de garanta de calidad en lo posible extendindolo estrictamente a todos los intervinientes en el sector incluidos todos los niveles de gobierno;
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La participacin comunitaria, que aunque incipiente tiene que ser componente obligatorio del siguiente sistema. C- De los pasos anteriores se obtienen unos componentes bsicos deseables; acto seguido se deben discutir las alternativas tericas para reformar el sistema. Las opciones estudiadas son 5 a saber: Mantener el actual estado de cosas intacto; Volver al antiguo sistema nacional de salud; Implementar un esquema de administracin regulada; Desarrollar un sistema puro de Atencin Primaria en Salud; Implementar un esquema puro de seguro privado. De entrada, por obvia improcedencia, se descartan las primeras dos opciones y el anlisis se hace sobre las tres restantes: administracin regulada, atencin primaria en salud y seguro privado. D- En la ltima fase de este mtodo se analizan los pros y contras de las opciones reales, concluyendo que ninguna de las tres de manera autnoma puede representar la mejor solucin. El componente de Atencin Primaria en Salud (APS) debera ser la base de cualquiera de los sistemas de salud para la Colombia del futuro y, por ende, la mejor alternativa sera conseguir un esquema mixto bien de seguro privado ms APS o de administracin regulada ms APS. A las alternativas se les hizo una estimacin presupuestal e institucional usando un algoritmo que consta en el documento Alternativas y Equilibrios, publicado en 2010; y finalmente se concluye que la combinacin factible para hacer una transicin ms fcil, conseguir unos resultados ms rpidos y unos costos sociales y privados ms lgicos, es la mezcla de administracin regulada con base en APS. Durante estos ltimos aos la ACHC present este mtodo y estas conclusiones en las diferen-
tes instancias, tcnicas y polticas; posicionando la terminologa y los conceptos en las campaas presidenciales, en las conversaciones iniciales con el actual gobierno y posteriormente en el proceso legislativo 1438. Sin embargo, y como fue descrito al principio de este documento la realidad del sistema evolucion de manera desfavorable y al no instrumentarse cambios profundos, nuevamente emergi la crisis haciendo que el mtodo y las propuestas de la ACHC hoy ms que nunca cobren vigencia como un camino de solucin.
Llamado a la accin
Pero al hacer un anlisis detenido de los intentos de solucin a los problemas del sector, se encuentra que a pesar de la aparente claridad de los diagnsticos y de lo razonable de las soluciones planteadas recientemente (v.g. leyes 1122 y 1438 y decretos como el 4747), los resultados no han sido los mejores. En consecuencia, se plantea por parte de la ACHC un par de condiciones que se deben adicionar al mtodo anteriormente propuesto y que tienden a solucionar dos aspectos que creemos son los causantes de la resistencia y cronicidad de esta crisis: la complejidad del sistema y la fragmentacin de la sociedad. La complejidad es evidente en todos los niveles del sistema; en las interacciones de los actores, en el lenguaje del sector, en los mecanismos de solucin, en la inexistencia de un sistema de informacin, en la incapacidad de trabajo mancomunado y en la inoperancia de la competencia, entre otras evidencias. Esto nos lleva a proponer que en adelante las soluciones deben ser sencillas, de pocos pasos y con el nmero de intervinientes estrictamente necesarios para conseguir los resultados. Para esto se debe adelgazar el esquema administrativo, regular estrictamente las funciones de los actores, centralizar la tenencia de los recursos y modificar los incentivos. La fragmentacin de la sociedad es un gran problema pues el sistema siempre ha sido visto como un asunto ajeno por parte de la poblacin. La participacin de la sociedad civil en el diseo y acompaamiento al sistema ha sido marginal, mientras que grupos de inters y actores estratgicos se han adueado de un sistema que por tener pocos dolientes ha quedado a merced
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de fuerzas poderosas ante las cuales las autoridades de vigilancia y control poco han podido hacer. En este aparte se busca generar una nueva conciencia de propiedad colectiva del sistema de manera que el discurso de derecho a la salud trascienda del mbito individual al de la sociedad como un todo. En este punto el remedio planteado por la ACHC es el denominado Llamado a la Accin El llamado tiene tres objetivos que coinciden con tres momentos: inmediato, corto y mediano-largo plazo. Al inmediato plazo se debe construir una coalicin de salud, es decir, encontrar con organizaciones de la sociedad civil afines unos puntos comunes sobre lo que debe ser ese nuevo sistema de salud. Se sugiri en primera instancia que la ACHC debia trabajar con pacientes, profesionales del sector salud, gremios de hospitales, entidades territoriales y empresarios. Tambin se entiende que el trabajo con el Gobierno es una situacin deseable, pero no es un condicionante del avance de la construccin de la coalicin. El paso siguiente es compartir el llamado con los lderes, medios de comunicacin y formadores de opinin de todas las regiones donde haya presencia de afiliados a la ACHC. El corto plazo es el logro de la reforma estructural al sistema de salud. Para este objetivo es adecuado y oportuno el mtodo y los componentes reseados a lo largo de todo el documento. Esos contenidos apoyados por el llamado a la accin y el funcionamiento de la coalicin, deberan promover los cambios legislativos que se necesiten para tener un nuevo sistema de salud con las condiciones que se mencionarn mas adelante.
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El largo plazo es el cambio de concepto de toda la poblacin frente al sistema de salud. Lo que se busca es que la sociedad se aduee del sistema y pueda llegar a considerar que es una propiedad colectiva y por lo tanto pueda hacer un mejor uso del mismo y ayude a defender los logros que de l se derivan. Un sistema de todos, un derecho colectivo.
Estructura del sistema de salud propuesto

Por ltimo, es necesario dejar planteado de manera esquemtica lo que propone la ACHC como reforma al sistema de salud. La base tiene que ser la estrategia de atencin primaria de salud. Diversas acciones en las fases de promocin y prevencin tendrn que ser diseadas de manera que el sistema pase a la ofensiva buscando la gente sana y tratando de mantenerla as. Se propone emplear focalizaciones con eventos trazadores, poner en funcionamiento los equipos de atencin primaria bsica, repotenciar la capacidad resolutiva de la baja complejidad y redefinir las competencias del mdico y los profesionales y trabajadores generales. Todo lo anterior usando tecnologa de informacin y comunicaciones y tecnologa mdica que ayude a resolver en la base. Este es el modelo de atencin. En el segundo nivel se debe hacer realidad el funcionamiento de las redes integradas de servicios de salud, aprovechando la existencia de la mezcla pblico-privada que posee el pas, pero definiendo una instancia de coordinacin interna de la red a manera de uniones o consorcios que se encargue de mantener la lgica asistencial y de uso de recursos. La idea bsica es erradicar la fragmentacin y proveer integralidad en la asistencia, recuperando conceptos como poblacin asignada o poblacin de referencia; y haciendo que la oferta se acerque a la geografa, a la epidemiologa y a la demografa real. Ese es el modelo de operacin. En el tercer piso del esquema debe estar la administracin regulada, entendida como la estrategia de coordinacin o gerencia intermedia del sistema. Este nivel corresponde al cambio de rol de los actuales aseguradores y se debe encargar de cumplir una serie de funciones previamente establecidas entre las cuales se destaca la coordinacin logstica, la auditora de calidad, la
auditora de cuentas, la autorizacin de pagos, la comparacin de redes, la resolucin de problemas entre niveles y la alimentacin y administracin de componentes del sistema de informacin. Esa valiosa labor de gerencia intermedia ser remunerada a- posteriori con una tasa de administracin fija o bsica que podr tener un componente variable adicional de acuerdo al desempeo que logre ese administrador con todos los eslabones que coordina y con los resultados que obtenga para la poblacin y el sistema. Este que es el modelo de administracin no manejar recursos ex ante como se hace actualmente con la UPC, siendo ese cambio en la tenencia del dinero una importante modificacin a los incentivos en medio del sistema. El ltimo nivel debe ser un banco o caja nica de salud que se encargar de recaudar todos los dineros provenientes de los impuestos y recursos parafiscales que actualmente nutren al sistema. Su funcin ser preservar el dinero de la salud evitando mal uso de recursos y haciendo que procesos como el de compensacin se adelgacen y simplifiquen, pero manteniendo la naturaleza de mezclador o agregador de riesgos financieros. Su funcin debe asemejarse a la de los bancos pudiendo tenerse esquemas regionales como se requieran. Solo mover recursos para pagar a los que efectivamente presten los servicios despus de la orden de pago debida por la instancia administradora regulada. No har labores de auditora de cuentas, pero puede habilitar esquemas de supervisin con las autoridades de vigilancia y control. Este es el eslabn que preserva el esquema de aseguramiento pero a nivel central y estatal. El gobierno central tendr que encargarse de mantener la cohesin de todos los niveles haciendo valer su labor de gerente macro y para esos efectos deber activar las polticas de calidad, informacin, recursos humanos, ciencia y tecnologa que den consistencia al modelo. Adicionalmente, el sistema de salud colombiano en el futuro inmediato debe hacer un esfuerzo por crear un nuevo marco de tica mdica y de las profesiones de salud.
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Actuaciones
de la CGR en el sector Salud
Actuaciones de la CGR en el sector Salud

Resultado de los procesos adelantados por la CGR (2011 - 2012)
Procesos de responsabilidad fiscal

1. Operacin de SaludCoop EPS OC. (Presunto detrimento: $1,069 billones)
Mediante distintas actuaciones la administracin de Saludcoop realiz operaciones patrimoniales para beneficio de dicha entidad, con los recursos que debieron utilizarse en la prestacin del servicio de Salud. Estado del proceso: etapa probatoria
2. Operacin de Famisanar EPS en interaccin con CAFAM (Presunto detrimento: $4.649615.618.oo)
Sin contar con habilitacin para la prestacin de servicios de salud, CAFAM recibi pagos derivados de la capitacin cancelada mensualmente a Sisalud Ltda, siendo sta firma la que atenda a la poblacin y sin que se haya evidenciado por la CGR en qu consisti el aporte de CAFAM al procedimiento mdico asistencial. Estado del proceso: audiencias / etapa probatoria.
3. Siete procesos de responsabilidad fiscal derivados de la auditora realizada al Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga) (presunto detrimento: $144.772102.866.oo)
Recobros pagados por el Fosyga (levantamiento de glosas en mesas de trabajo). Factores de coagulacin/medicamentos antihemoflicos (recobrados como no POS, siendo POS). Irregularidades en recobros (tratamientos bionergticos ordenados por fallos de tutela). Sobrecostos en medicamentos de alto costo.
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Pagos equivocados en rgimen subsidiado (recobros por medicamentos, servicios mdicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por comits tcnico-cientficos CTC, y no descuento de intereses establecidos por la normatividad). Subcuenta ECAT (pago a IPS por situaciones no cubiertas por dicha subcuenta del FOSYGA). Irregularidades en recobros de medicamento (detectadas en la revisin fsica de los recobros) Grupo de Reaccin Inmediata (GRI)
Rgimen subsidiado (Presunto detrimento: $1,019 billones)
gimen subsidiado a nivel territorial y que son girados desde el nivel nacional.
Cuadro 2
Consolidado nacional
REGION NORTE OCCIDENTE CENTRO ORIENTE SUR TOTAL HALLAZGOS FISCALES $ 553.731.100.000,00 $ 191.390.220.000,00 $ 127.105.570.000,00 $ 104.377.000.000,00 $ 42.328.220.000,00 $ 1.018.932.110.000,00
La informacin generada por ese Grupo de Reaccin Inmediata ya fue trasladada a la Unidad Especial de Investigaciones contra la Corrupcin de la Contralora. Indagaciones preliminares (IP) Cerradas (en trnsito a procesos de responsabilidad fiscal (PRF) por Unidad de Investigaciones Especiales): Coomeva EPS; Caprecom EPS-S; Sanitas EPS; Nueva EPS;
Un grupo de reaccin inmediata que conform la Contralora General de la Repblica para revisar qu pas con la plata que en 2010 financi el rgimen subsidiado de salud en 74 localidades de todas las regiones del pas, report hallazgos fiscales por ms de 1 billn de pesos de un total de 1,5 billones que se giraron. La investigacin desarrollada en el segundo semestre del ao 2011 se hizo con el propsito de identificar el comportamiento de los recursos que financian el r86
Abiertas Ministerio de Salud FOSYGA (procesos excepcionales de compensacin). Ministerio de Salud (sobrecosto de medicamentos). Superintendencia Nacional de Salud. Controles excepcionales solicitados que actualmente se atienden Hospital Universitario del Valle (HUV) (Cali, Valle del Cauca). Hospitales y direcciones territoriales de salud intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Concesiones del chance en los departamentos de la Costa Atlntica.
Funciones de advertencia a:
Ministerio de Salud:
Ante el fallo del Consejo de Estado que anul la conciliacin celebrada entre SaludCoop EPS y la Superintendencia Nacional de Salud y que adems orden la restitucin de liquidez al sistema sobre los recursos recuperados y los procedimientos y mecanismos implementados para la recuperacin inmediata de los recursos faltantes Sobre el desmonte de las operaciones de prstamo, donacin, leasing, e inversin, que hayan sido financiadas por parte de EPS con los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales, que se le cobran a sus afiliados. Sobre los reportes que deben enviarse a las diferentes entidades relacionadas en la norma, particularmente lo dispuesto en el numeral 2 del artculo 11 de la Ley 1474 de 2011, as como la ilustracin correspondiente, en cuanto a los procedimientos y mecanismos implementados para el control efectivo y verificacin de cumplimiento por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud. Adems, lo relacionado con la creacin y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prcticas Riesgosas Financieras y de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificacin oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas. Ante el informe que la Superintendencia Nacional de Salud present en el mes de agosto de 2012 al Congreso de la Repblica, sobre la realidad financiera de las EPS por la falta de oportuno reporte informativo de esos operadores de recursos fiscales, se advirti que no deban escatimarse esfuerzos para la bsqueda y consecucin, a la mayor brevedad posible, de informacin cierta y completa de la totalidad de actores del sistema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente. Ante algunas menciones que se generaron como anuncios previos de medidas financieras que habran de tomarse ante la situacin de las EPS, se advirti que la alteracin
de las reglas de juego actuales, producto de reformas sin que se conozca rpidamente el verdadero impacto de hacer una adecuada supervisin y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud sobre los estados financieros de las EPS, aplicando las medidas prudenciales y los institutos de salvamento que correspondan en orden a determinar y propender por el cumplimiento real de los indicadores actuales, podra provocar en el futuro eventuales contingencias para el Estado y para el patrimonio pblico, derivadas de decisiones adoptadas con base en reformas y disposiciones nuevas. Sobre los riesgos que implica para el patrimonio pblico la incertidumbre que generan la permanente intervencin de las diferentes entidades intervinientes en el sector salud (empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud, direcciones territoriales de salud, etc.) por parte de la Superintendencia Nacional de Salud Superintendencia Nacional de Salud: Ante el fallo del Consejo de Estado que anul la conciliacin celebrada
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entre SaludCoop EPS y la Superintendencia Nacional de Salud y que adems orden la restitucin de liquidez al sistema, sobre los recursos recuperados y los procedimientos y mecanismos implementados para la recuperacin inmediata de los recursos faltantes. Sobre el desmonte de las operaciones de prstamo, donacin, leasing, e inversin, que hayan sido financiadas por parte de EPS con los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales que se le cobran a sus afiliados. Sobre las acciones de control y procedimientos emprendidos por la Superintendencia Nacional de Salud para verificar que las EPS atiendan con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos por amortizaciones, intereses, indexaciones y otros costos que impliquen la restitucin de los recursos mencionados. Sobre los sujetos vigilados por esta Superintendencia, se advirti para que se abstengan de consumir liquidez generada por cualquier operacin contable con los ingresos derivados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, co-
pagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros definidos parafiscales, provenientes de sus afiliados. Sobre los reportes que deben enviarse a las diferentes entidades relacionadas en la norma, particularmente lo dispuesto en el numeral 2 del artculo 11 de la Ley 1474 de 2011, as como la ilustracin correspondiente en cuanto a los procedimientos y mecanismos implementados para el control efectivo y verificacin de cumplimiento, por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud y lo relacionado con la creacin y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prcticas Riesgosas Financieras y de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificacin oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas. Ante el informe que la Superintendencia Nacional de Salud present en el mes de agosto de 2012 al Congreso de la Repblica, sobre la realidad financiera de las EPS por la falta de oportuno reporte informativo de esos operadores de recursos fiscales, se advirti que
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no deban escatimarse esfuerzos para la bsqueda y consecucin, a la mayor brevedad posible, de informacin cierta y completa de la totalidad de actores del sistema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente. Sobre los riesgos que implica para el patrimonio pblico la incertidumbre que generan la permanente intervencin de las diferentes entidades intervinientes en el sector salud (empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud, direcciones territoriales de salud, etc.) por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Sobre la especial vigilancia que deba darse por parte de esta entidad ante los procesos de concesiones del chance en las diferentes regiones del pas por inconveniencias que se generaran con respecto a las cuantas de recursos a entregarse al sector salud. Se advirti sobre la toma de las medidas conducentes a agilizar los resultados de las actuaciones adelantadas frente a la Caja de Compensacin Familiar de Huila, Comfamiliar Huila, en especial
lo concerniente al cargue de afiliados en la base de datos nica de Afiliados de las comunidades indgenas del Municipio de Cumaribo (Departamento del Vichada), con el nimo de prevenir el pago de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud sin la existencia del traslado correspondiente, as como la afectacin de la cobertura el aseguramiento en salud y la prestacin de los servicios por parte de Mallamas EPSSI, poniendo en riesgo la vida e integridad de la poblacin y la garanta del derecho a la Salud y de esta manera proteger los recursos del SGSSS. Agencia Nacional de Defensa Jurdica del Estado Sobre los riesgos que implica para el patrimonio pblico la incertidumbre que genera la permanente intervencin de las diferentes entidades intervinientes en el sector salud (empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud, direcciones territoriales de salud, etc.) por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Intervencin de SaludCoop EPS Ante el fallo del Consejo de Estado que anul la conciliacin celebrada entre SaludCoop EPS y la Superintendencia Nacional de Salud y que adems orden la restitucin de liquidez al sistema.
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Grupo de Reaccin Inmediata report hallazgos fiscales
Un grupo de reaccin inmediata (GRI) que conform la Contralora General de la Repblica para revisar qu pas con los recursos que en 2010 financiaron el rgimen subsidiado de salud en 74 localidades de todas las regiones del pas, report hallazgos fiscales por ms de 1 billn de pesos de un total de 1,5 billones que se giraron. La investigacin desarrollada en el segundo semestre del ao 2011, fue coordinada por el hoy Vicecontralor, Carlos Felipe Crdoba Larrarte y surgi por iniciativa de la Contralora General de la Repblica, Sandra Morelli Rico. Se trata identificar el comportamiento de los recursos que financian el rgimen subsidiado a nivel territorial y que son girados desde el nivel nacional. Resumen nacional:
Zona occidente Hallazgos: PENALES: 4 DISCIPLINARIOS: 231 FISCALES: 155 $191.390,22 (m)
Zona norte Hallazgos: PENALES: 6 DISCIPLINARIOS: 220 FISCALES: 203 $553.731,10 (m)
Zona centro Hallazgos: PENALES: DISCIPLINARIOS: 161 FISCALES: 146 $127.105,57 (m)
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Zona oriente Hallazgos: PENALES: 4 DISCIPLINARIOS: 88 FISCALES: 42 $104.377,00 (m)
Zona sur Hallazgos: ADMINISTRATIVOS: 229 PENALES: 6 DISCIPLINARIOS: 156 FISCALES: 72 $42.328,22 (m)
Cuadro 2
Consolidado nacional
REGION NORTE OCCIDENTE CENTRO ORIENTE SUR TOTAL HALLAZGOS FISCALES $ 553.731.100.000,00 $ 191.390.220.000,00 $ 127.105.570.000,00 $ 104.377.000.000,00 $ 42.328.220.000,00 $ 1.018.932.110.000,00
Las inconsistencias dicen que hay diferencias entre los recursos asignados por la Nacin y los que se incorporaron al presupuesto de los municipios; en algunos ni siquiera se abri la cuenta especial del fondo local de salud, que es el que debe manejar esta plata; y se giraron recursos a EPS que no tienen contrato con el municipio. As mismo, hay contratos sin liquidar; firmas interventoras no habilitadas, inclusive firmas que no entregaron informes y que les pagaron. En la investigacin realizada por la Contralora General de la Repblica en todas las regiones del pas, volvieron a encontrarse situaciones como muertos a quienes se les paga su atencin e inclusive empleados de las alcaldas, docentes y concejales en el rgimen subsidiado. As como se hizo con la informacin resultante de la investigacin desarrollada por la entidad de control en todas las regiones del pas, la generada por el Grupo de Reaccin Inmediata (GRI) fue trasladada a la Unidad Especial de Investigaciones contra la Corrupcin, por lo que se proceder a iniciar el proceso de control fiscal para profundizar en la investigacin y trasladar los hallazgos disciplinarios a la Procuradura General de la Nacin y los penales a la Fiscala General de la Nacin.
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Seguimiento en Tiempo Real a los recursos de la salud
La Contralora General de la Repblica (CGR), en cumplimiento de su obligacin constitucional de vigilar y controlar, oportuna y efectivamente los recursos pblicos destinados al logro de los fines esenciales del Estado Social de Derecho, adelanta de manera especial el Seguimiento en Tiempo Real (STR) a los recursos de la salud. Se ha definido, de manera prioritaria, realizar el seguimiento al uso que se le viene dando a los recursos procedentes de una de las fuentes de financiacin sectorial y que son destinados para garantizar la salud de los colombianos. La fuente as definida es la del Sistema General de Participaciones (SGP)1 en lo correspondiente a los recursos destinados para la salud. El STR de los recursos de la salud del Sistema General de Participaciones (SGP), incluye el anlisis oportuno y efectivo de la informacin, que analizada y evaluada, le permite complementar otras acciones que la Contralora General de la Repblica desarrolla en cumplimiento de su labor misional, como son los procesos auditores, el anlisis y evaluacin de polticas publicas, la realizacin de indagaciones preliminares y los procesos de responsabilidad fiscal, adems de sustentar las funciones de advertencia generadas a los diferentes actores vigilados. Como quiera que la CGR no solo est en la obligacin legal de pronunciarse en forma posterior y selectiva sobre la gestin y resultados del manejo de los recursos y bienes pblicos, mediante el seguimiento en tiempo real la los recursos de la salud del SGP, esta agencia de control fiscal puede advertir con criterio tcnico, preventivo o proactivo a los gestores pblicos, del posible riesgo que se pueda presentar por conductas que afecten el patrimonio pblico y el cumplimiento de los fines del Estado al que se destina dicho patrimonio.
1 El Sistema General de Participaciones (SGP) est constituido por los recursos que la nacin transfiere por mandato de los artculos 36 y 3 de la Constitucin Poltica, a las entidades territoriales para la financiacin de los servicios de educacin, salud, acueducto, alcantarillado y propsitos generales, cuya competencia se les asigna en la ley 1 de 2001.
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Este tipo de seguimiento especial lo respald internamente la entidad, mediante la Resolucin Orgnica No. 6680 del 2 agosto de 2012, por la cual se adoptan herramientas y actuaciones especiales de control fiscal con miras a maximizar su eficiencia, oportunidad y efectividad, as como la evaluacin de la informacin estratgica resultante del ejercicio de la vigilancia fiscal. As las cosas, desde la expedicin de la precitada resolucin, la CGR realiza el STR a los recursos asignados a la salud, provenientes del Sistema General de Participaciones, que ascienden a 5.5 billones de pesos, sin incluir la ltima doceava establecida en el CONPES Social No. 148 de 2012. (Ver cuadro explicativo).
Distribucin de recursos de SGP para el ao 2012

CONCEPTO 1. Subsidios a la demanda Continuidad 2. Salud Pblica 3. Prestacin de servicios a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda TOTAL
Fuente: CONPES Social No. 148 de 2012.
% 65,53% 10,00%
ONCE DOCEAVAS $3,605,293 $ 550,17
24.47% 100%
$ 1.346.277 $ 5.501.744.
La distribucin de los recursos de SGP para salud en el ao 2012 es la siguiente:

Los productos esperados en el proceso de STR, son documentos de evaluacin e informes sobre la gestin fiscal, que servirn de insumo al proceso auditor, al anlisis y evaluacin de polticas pblicas, a la realizacin de indagaciones preliminares, procesos de responsabilidad fiscal y funciones de advertencia que realice sobre el tema la Contralora General de la Repblica. Adems del STR a los recursos de salud del SGP, el grupo de trabajo que realiza este especial seguimiento, tambin est monitoreando el cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 1080 de 2012 expedido por el Ministerio de Salud en el pasado mes de mayo, mediante el cual defini la metodologa y el cronograma para movilizar hasta los destinatarios finales los recursos de varias vigencias fiscales que estn en estos momentos represados en las cuentas maestras de los entes territoriales procedentes de las fuentes de financiacin nacional del rgimen subsidiado (subcuenta de Solidaridad del Fosyga y SGP) y cuya cifra asciende a casi 2 billones de pesos. Bajo la orientacin tcnica del Vicecontralor General de la Repblica, el proceso de STR involucra a este despacho, a la Contralora Delegada para el Sector Social, a la Direccin de Estudios Sectoriales de la Contralora Delegada Social y a las gerencias colegiadas departamentales de la entidad.
La priorizacin de acciones involucra los siguientes lineamientos:

1. Verificacin de la asignacin y la ejecucin presupuestal orientada a la cobertura, calidad, eficiencia, suficiencia y oportunidad en la asignacin del recurso del SGP a salud. 2. Adecuado manejo y distribucin de los recursos, para la contratacin en la prestacin de servicios de salud. 3. Verificar los procesos de giro de recursos, programacin presupuestal y ejecucin.
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El Estatuto Anticorrupcin
y el sector Salud1
Por Ulahy Beltrn Lpez2
El 12 de julio de 2011 el Presidente Juan Manuel Santos sancion la ley 1474, tambin conocida como el Estatuto Anticorrupcin, justamente en medio de los graves escndalos por corrupcin en varios frentes del Estado como los que se conocieron en esa poca relacionados con unos multimillonarios recobros realizados al Fosyga o como los que en ese momento se dieron a conocer y que venan ocurriendo en la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN). En el Estatuto Anticorrupcin se definieron algunos aspectos directamente relacionados con el sector salud, que incluyeron las medidas de autocontrol que deben tomar todas las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Se trata de evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud, por lo que esas medidas debern ser adoptadas y observadas por los representantes legales, directores, administradores y funcionarios de esas entidades. Estas medidas incluyeron los reportes inmediatos y suficientes a la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos para informar cualquier
1 Referenciado en La Ley 144 de 2011, publicado el 13 de julio de 2011 (http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2011/0/atencion-implicaciones-para-el-sector.html) y Sobre el estatuto anticorrupcin y el sector salud, publicado el 14 de julio de 2011 (http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2011/0/opinion-sobreel-estatuto.html). 2 Mdico Cirujano y Especialista en Gerencia de Servicios de Salud (Universidad del Norte, Barranquilla). Especialista en Seguridad Social Latinoamericana (Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social, CIESS, Mxico D.F.). Consejero Nacional de Seguridad Social en Salud (1-2004). Asesor de la Contralora General de la Repblica.
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sobrecosto en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos y ante el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) la falsificacin de medicamentos e insumos y el suministro de medicamentos vencidos, sin perjuicio de las denuncias penales correspondientes. El Estatuto tambin defini una pena de 5 a 10 aos de prisin y multa de 40 a 1.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes, a quienes especulen con los precios de medicamentos o dispositivos mdicos; y una pena de prisin de 5 a 10 aos y multa millonaria para los concesionarios, representantes legales, administradores o empresarios legalmente autorizados para la explotacin de un monopolio rentstico que incumplan total o parcialmente con la entrega de las rentas monopolsticas que legalmente les correspondan a los servicios de salud y educacin o no declaren total o parcialmente los ingresos percibidos en el ejercicio del mismo, ante la autoridad competente. De igual manera, estableci que el empleado o director de una entidad vigilada por la Superintendencia de Salud, que con el fin de ocultar o encubrir un acto de corrupcin omita el cumplimiento de alguno o todos los mecanismos de control establecidos para la prevencin y la lucha contra el fraude en el sector de la salud, incurrir, por esa sola conducta, en prisin de 38 a 128 meses y multa de 133.33 a 15.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes y cuando se d una aplicacin
oficial diferente a recursos destinados a la seguridad social integral. El infractor tendr una pena agravada a la mitad de lo definido en el artculo 399 de la Ley 599 del 2000 (prisin de 1 a 3 aos, multa de 10 a 50 salarios mnimos legales mensuales vigentes e inhabilitacin para el ejercicio de derechos y funciones pblicas por el mismo trmino de tiempo). Esta ley dej expresamente prohibida la promocin u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas, ddivas a trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos, dispositivos y equipos, que no est vinculado al cumplimiento de una relacin laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institucin y el trabajador de las entidades del sistema. Como complemento a esta medida, la ley determin que las empresas o instituciones que incumpliesen dichas disposiciones sern sancionadas con multas que van de 100 a 500 salarios mnimos legales vigentes, multa que se duplicar en caso de reincidencia, siendo tenidas en cuenta estas sanciones al momento de evaluar procesos contractuales con el Estado. As mismo, estableci que los trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud que reci-
bieran este tipo de prebendas y/o ddivas, seran investigados por las autoridades competentes, sin perjuicio de las normas disciplinarias vigentes. De igual manera, la ley defini obligaciones a algunos actores estatales para reglamentar aspectos como la creacin y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prcticas Riesgosas Financieras y de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social, que debe permitir la identificacin oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas. La norma incluye la construccin y seguimiento de indicadores que permitan la identificacin, prevencin y reporte de eventos sospechosos de corrupcin y fraude en el Sistema General de Seguridad Social en Salud con el propsito de que sean sancionados los responsables de estos hechos de corrupcin. Es as como la Contralora General de la Repblica (CGR) ha requerido tanto al Ministerio de Salud como a la Superintendencia Nacional de Salud por el envo de la reglamentacin adoptada, conforme a lo dispuesto en el pargrafo del artculo 11 de la ley 1474, reglamentacin que debi ser expedida en el trmino de tres (3) meses segn lo dispone la misma norma. Adicionalmente, la CGR ha solicitado a dichas instancias la informacin sobre los reportes a las diferentes entidades relacionadas en la norma, particularmente lo dispuesto en el

numeral 2 del artculo 11 de la citada ley y la ilustracin correspondiente en cuanto a los procedimientos y mecanismos implementados para el control efectivo y verificacin de cumplimiento por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia del ramo y, en general, todo lo relacionado con la creacin y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prcticas Riesgosas Financieras y de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social. Es entonces la Ley 1474 de 2011 una valiosa herramienta jurdica que se ha estructurado para luchar y prevenir la corrupcin en Colombia. Se espera que los infractores clsicos y crnicos de las leyes y generadores de fraude en los diferentes niveles y agencias oficiales, as como quienes lo hacen desde el sector privado, lo piensen ahora dos veces antes de volarse las escuadras y respeten los recursos pblicos, de manera especial, los relacionados con la seguridad social, sobre todo cuando estos recursos son para brindar y garantizar la atencin que en este rea requiere la poblacin ms pobre y vulnerable del pas. Los artculos 11, 12, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 91 y 133 de la Ley 1474 de 2011, que se transcriben a continuacin, son los directamente relacionados con el sector de la salud:
cional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA la falsificacin de medicamentos e insumos y el suministro de medicamentos vencidos, sin perjuicio de las denuncias penales correspondientes. e. Reportar de forma inmediata y suficiente a la Unidad Administrativa de Gestin Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social (UGPP) y a la Superintendencia Nacional de Salud cualquier informacin relevante cuando puedan presentarse eventos de afiliacin fraudulenta o de fraude en los aportes a la seguridad social para lo de su competencia. f. Los dems que seale el Gobierno Nacional. 1. Adopcin de procedimientos. Para efectos de implementar los mecanismos de control a que se refiere el numeral anterior, las entidades vigiladas debern disear y poner en prctica procedimientos especficos, y designar funcionarios responsables de verificar el adecuado cumplimiento de dichos procedimientos. 2. A partir de la expedicin de la presente Ley, ninguna entidad prestadora del servicio de salud en cualquiera de sus modalidades, incluida las cooperativas podrn hacer ningn tipo de donaciones a campaas polticas o actividades que no tenga relacin con la prestacin del servido.
ARTICULO 11. Control y vigilancia en el sector de la seguridad social en salud.

1. Obligacin y control. Las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, estarn obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud. 2. Mecanismos de control. Para los efectos del numeral anterior, esas instituciones en cuanto les sean aplicables adoptarn mecanismos y reglas de conducta que debern observar sus representantes legales, directores, administradores y funcionarios, con los siguientes propsitos: a. Identificar adecuadamente a sus afiliados, su actividad econmica, vnculo laboral y salario. b. Establecer la frecuencia y magnitud con la cual sus usuarios utilizan el sistema de seguridad social en salud. c. Reportar de forma inmediata y suficiente a la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos -CNPMD-, cualquier sobrecosto en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos. d. Reportar de forma inmediata y suficiente al Instituto Na6
Pargrafo. El Gobierno reglamentar la materia en un trmino no superior a tres meses.
diez (10) aos y multa de hasta 1.020.000 UVR. En la misma pena incurrir el concesionario, representante legal, administrador o empresario legalmente autorizado para la explotacin de un monopolio rentstico que no declare total o parcialmente los ingresos percibidos en el ejercicio del mismo, ante la autoridad competente.
ARTICULO 12. Sistema preventivo de prcticas riesgosas financieras y de atencin en salud del sistema general de seguridad social en salud.
Crase el Sistema Preventivo de Prcticas Riesgosas Financieras y de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificacin oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas. La Superintendencia Nacional de Salud definir para sus sujetos vigilados, el conjunto de medidas preventivas para su control, as como los indicadores de alerta temprana y ejercer sus funciones de inspeccin, vigilancia y control sobre la materia. Dicho sistema deber incluir indicadores que permitan la identificacin, prevencin y reporte de eventos sospechosos de corrupcin y fraude en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El no reporte de informacin a dicho sistema, ser sancionado conforme al artculo 131 de la Ley 1438 de 2011.
ARTCULO 22. Omisin de control en el sector de la salud.

La Ley 599 de 2000 tendr un artculo 3258, el cual quedar as: El empleado o director de una entidad vigilada por la Superintendencia de Salud, que con el fin de ocultar o encubrir un acto de corrupcin, omita el cumplimiento de alguno o todos los mecanismos de control establecidos para la prevencin y la lucha contra el fraude en el sector de la salud, incurrir, por esa sola conducta, en la pena prevista para el artculo 325 de la Ley 599 de 2000.
ARTCULO 19. Especulacin de medicamentos y dispositivos mdicos.

Adicinese un inciso al artculo 298 de la Ley 599 de 2000, el cual quedar as: La pena ser de cinco (5) aos a diez (10) aos de prisin y multa de cuarenta (40) a mil (1000) salarios mnimos legales mensuales vigentes, cuando se trate de medicamento o dispositivo mdico.
ARTCULO 20. Agiotaje con medicamentos y dispositivos mdicos.

Adicinese un inciso al artculo 301 de la Ley 599 de 2000, el cual quedar as: La pena ser de cinco (5) aos a diez (10) aos de prisin y multa de cuarenta (40) a mil (1000) salarios mnimos legales mensuales vigentes, cuando se trate de medicamento o dispositivo mdico.
ARTCULO 23. Peculado por aplicacin oficial diferente frente a recursos de la seguridad social.
La Ley 599 de 2000 tendr un artculo 399 A, el cual quedar as: La pena prevista en el artculo 399 se agravar de una tercera parte a la mitad, cuando se d una aplicacin oficial diferente a recursos destinados a la seguridad social integral.

ARTCULO 21. Evasin fiscal.

El artculo 313 de la Ley 599 de 2000, quedar as: El concesionario, representante legal, administrador o empresario legalmente autorizado para la explotacin de un monopolio rentstico; que incumpla total o parcialmente con la entrega de las rentas monopolsticas que legalmente les correspondan a los servicios de salud y educacin, incurrir en prisin de cinco (5) aos a
ARTCULO 24. Peculado culposo frente a recursos de la seguridad social integral.

La Ley 599 de 2000 tendr un artculo 400 A, el cual quedar as: Las penas previstas en el artculo 400 de la Ley 599 de 2000 se agravarn de una tercera parte a la mitad, cuando se d una aplicacin oficial diferente a recursos destinados a la seguridad social integral.
ARTCULO 91. Anticipos.

En los contratos de obra, concesin, salud, o los que se realicen por licitacin pblica, el contratista deber constituir una fiducia o un patrimonio autnomo irrevocable para el manejo de los recursos que reciba a ttulo de anticipo, con el fin de garantizar que dichos recursos se apliquen exclusivamente a la ejecucin del contrato correspondiente, salvo que el contrato sea de menor o mnima cuanta. El costo de la comisin fiduciaria ser cubierto directamente por el contratista. Pargrafo. La informacin financiera y contable de la fiducia podr ser consultada por los Organismos de Vigilancia y Control Fiscal.
O DDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. Queda expresamente prohibida la promocin u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas, ddivas a trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos dispositivos y equipos, que no est vinculado al cumplimiento de una relacin laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institucin y el trabajador de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Pargrafo 1. Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artculo sern sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicar en caso de reincidencia. Estas sanciones sern tenidas en cuenta al momento de evaluar procesos contractuales con el Estado y estarn a cargo de las entidades de Inspeccin, Vigilancia y Control con respecto a los sujetos vigilados por cada una de ellas. Pargrafo 2. Los trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud que reciban este tipo de prebendas y/o ddivas, sern investigados por las autoridades competentes. Lo anterior, sin perjuicio de las normas disciplinarias vigentes.
ARTICULO 133. El artculo 106 de la Ley 1438 de 2011, quedar as:

Artculo 106. PROHIBICIN DE PREBENDAS
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Federacin Mdica Colombiana revela distorsiones financieras y contables por parte de las EPS1
Germn Fernndez Cabrera2
Este artculo constituye un anlisis crtico consistente sobre los manejos financieros y contables por parte de las EPS, sobre la utilizacin de los recursos pblicos de la salud, que califican de inconstitucionales, irregulares y/o francamente ilegales, los que han sido expresados desde hace meses por la Federacin Mdica ante diversas autoridades, las Altas Cortes y la opinin nacional, y que ahora le han sido formalmente informados al nuevo Ministro de Salud, Alejandro Gaviria Uribe. Manifiesta la Federacin en la misiva dirigida al nuevo jefe de la cartera de salud, que pretende generar un escenario de reflexin tcnica, sobre algunas de las distorsiones que afectan el flujo de recursos al interior del Sistema de Salud, la sostenibilidad financiera del mismo y el acceso efectivo a los servicios de salud que la poblacin requiere, as como sugerir soluciones profundas e integrales a ser asumidas por los rganos responsables de la regulacin y el control, frente a una problemtica recurrente y estructural que afecta a la totalidad de los colombianos. Se presentan los dos aspectos puntuales del contenido del oficio que van al meollo de los mecanismos financieros y contables sobre la utilizacin de los recursos de la salud por parte de las EPS.
Artificios financieros y contables que utilizan las EPS

Los recursos pblicos que recaudan, administran y usufructan las EPS para atender los asuntos del POS, de la Promocin y la Prevencin P y P, y los dems beneficios
1. Con ocasin de la posesin del recin nombrado Ministro de Salud y Proteccin Social, Dr. Alejandro Gaviria, el Vicepresidente de Asuntos Gubernamentales de la Federacin Mdica Colombiana, Dr. Germn Fernndez Cabrera, le envi el pasado 20 de Septiembre al funcionario, un memorial con observaciones en relacin con la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Vicepresidente de Asuntos Gubernamentales de la Federacin Mdica Colombiana.

prestacionales relacionados con la salud, representan la concrecin efectiva de principios constitucionales insoslayables representados en siete (7) categoras: Son recursos del aseguramiento social (contribuciones fiscales y parafiscales), y por lo tanto no pueden considerarse similares o asimilados a los que captan y manejan los seguros privados comerciales (primas de seguro comercial). Son recursos pblicos destinados a la prestacin del servicio pblico de la seguridad social, aunque esos recursos sean administrados por particulares y los beneficios sean suministrados por el Estado a travs de esos mismos particulares. Las contribuciones parafiscales a la seguridad social tienen carcter de obligatoriedad para los diversos grupos poblacionales y estn dirigidos para su beneficio. Son recursos parafiscales y fiscales desde su origen, y en su proceso administrativo no pierden tal carcter, por lo que se constituyen en patrimonio de afectacin3 Son recursos con destinacin especfica, por lo que los administradores particulares no los pueden derivar a otros gastos diferentes a los que definen taxativamente la Constitucin y la ley. Como recursos pblicos estn sujetos en su administracin al principio de eficiencia para el beneficio pblico. Por su misma naturaleza pblica estos recursos tienen el carcter de imprescriptibles, as que cabe su recuperacin ex tunt (desde el momento en que se haya producido su enajenacin por particulares).
derados ni manejados financiera y contablemente como recursos empresariales, como lo han venido haciendo los representantes legales y los revisores fiscales de las EPS, con la permisividad de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).4 La ley determina que debern manejarse en cuentas independientes de los bienes propios de las EPS5. Las EPS son meras entidades administradoras, con licencia precaria concedida por el Estado para que gestionen esos recursos, por lo que su manejo est incardinado al derecho pblico, que tiene como propsito el inters colectivo y la finalidad del bien comn por mandato perentorio de la Constitucin y estn sujetas al acatamiento pleno de las leyes. Y el registro contable deber corresponder al manejo de recursos ajenos, es decir, en cuentas separadas como lo establece la Ley, y en consecuencia deben integrarse contablemente en las denominadas Cuentas de Orden en el PUC de EPS, como lo establecen los principios de la sana contabilidad y de las finanzas, sin que se requiera norma especfica para efectuar los registros de manera tcnica y adecuada. Al ser ajenos y pblicos los recursos que administran las EPS, corresponde su registro contable
3. Contralora General de la Republica. Concepto 01104 mayo 4 del 2004. Sobre la parafiscalidad: Uno de los elementos esenciales de la parafiscalidad es la de que esta clase de recursos constituyen un patrimonio de afectacin, esto es, que los bienes que lo integran han de destinarse a la finalidad que la ley les seala en el momento de su creacin; (). De los patrimonios de afectacin no puede predicarse propiedad slo antitcnicamente por cuanto nadie puede ejercer el poder de libre disposicin sobre ellos. 4. Superintendencia Nacional de Salud. Resolucin 4361 del 30 de diciembre de 2011.Artculo 4. Activo. Cuentas Corrientes. Cotizaciones. Registra el valor de las cotizaciones recaudadas por la EPS correspondiente a los aportes de la Seguridad Social en Salud. Cuentas corrientes UPC Rgimen Subsidiado Registra el valor de la UPC del Rgimen Subsidiado financiado por las diferentes fuentes de nivel territorial y nivel nacional, de acuerdo con las normas vigentes. . Ley 100 de 13. Art. 182. De los ingresos de las entidades promotoras de salud. Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Pargrafo 1. Las Entidades Promotoras de Salud manejarn los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad.
Por todo lo anterior, es que bajo ninguna perspectiva se puede considerar que los recursos de la seguridad social, aunque sean captados y administrados por particulares, EPS (y/o ARL), en cumplimiento del servicio pblico de la seguridad social, pueden ser tratados como ingresos de las empresas, ni entrar a formar parte de sus activos contables. Tampoco pueden ser consi100
en cuentas diferentes de sus activos y de sus propios recursos patrimoniales, con los cuales acreditan su patrimonio tcnico y respaldan financieramente la licencia que el Estado les ha conferido para que administren los recursos de la seguridad social. Por lo que los recursos de la UPC no pueden servir para apalancar la suficiencia patrimonial de las EPS, ni sus recursos propios. Ni pueden ser lcitamente apropiados por los particulares que los administran. As que, el procedimiento irregular de utilizar los recursos pblicos como si fueran activos de las EPS, entraa, desde su origen mismo, un objeto ilcito y una aplicacin contable antitcnica, engaosa e ilcita. De la misma clara manera deben distinguirse los costos administrativos que corresponden a la atencin especfica del Sistema que las EPS atienden, los que se imputan legalmente con cargo a los recursos de la UPC, de aquellos gastos en los que libremente incurren sus ejecutivos en sus propios asuntos empresariales, gastos que ninguna utilidad tienen para el cubrimiento de las necesidades de la administracin de sus afiliados y que vienen siendo imputados indebidamente a la UPC, sin correccin ni glosa por parte de la SNS. Son los principios generales de la contabilidad los que distinguen las cuentas y la tcnica
aplicacin de los costos y de los gastos, por lo tanto, no se requiere ley especfica ni norma que as lo determine para que las EPS los discriminen, los diferencien y los apliquen en debida manera. Y, consecuencialmente, que la SNS vigile la discriminada, correcta y tcnica aplicacin de los ingresos y de los egresos. Y corrija diligentemente las aplicaciones antitcnicas siempre que haya lugar a ello y glose los estados financieros en ejercicio de la defensa de los recursos pblicos. Sin embargo, no ocurre as. Ha sido prctica comn contable que las EPS integran los recursos pblicos de la UPC que reciben mensualmente de la sociedad y del Estado en enorme cuanta, a los Ingresos (activos) de la empresa, conformando una grande e indistinguible bolsa de recursos con la cual pagan todos los gastos. A esa bolsa indiscriminada y a esas cuantas le imputan contablemente los costos que ataen al sistema que atienden, mas todos los gastos que corresponden a otros menesteres propios de su gestin comercial, o de competencia, o al apalancamiento financiero y patrimonial para adquisicin de inmuebles, o para las derivaciones hacia otras empresas de sus propios conglomerados empresariales, o de sus socios, o para exportaciones de capital, con lo que utilizan ilegalmente los recursos pblicos en destinos diferentes a los definidos por la Constitucin y la ley.
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No nos estamos refiriendo a los gastos de la administracin de los afiliados, quienes una vez inscritos en la EPS deben ser cubiertos con los beneficios y prestaciones que el sistema les otorga, gastos a los cuales la ley les define un porcentaje determinado6. Tampoco nos estamos refiriendo a las utilidades que puede generar una EPS al cierre del ejercicio fiscal. Slo al cierre del ejercicio y una vez se aprueban los balances e informes financieros, sin correccin o glosa de autoridad competente, la resultante de los recursos en el rubro denominado utilidades sean positivos o negativos, se pueden incorporar al patrimonio de la respectiva entidad. No antes! Mientras son administrados por las EPS, siguen siendo recursos pblicos, sujetos plenamente al derecho pblico, y al control pleno del Estado y los ciudadanos7. As que cualquier uso o apropiacin indebida que efectan los ejecutivos de las EPS de esos recursos pblicos, y su antitcnico registro contable, estn sujetos a sanciones disciplinarias y realizan varias tipificaciones contenidas en el Cdigo Penal Colombiano. Por otra parte, el principio constitucional de eficiencia que aplica al Sistema en su conjunto, no se puede confundir maosamente con la eficiencia de la empresa particular, comercial, con nimo de lucro y crematstica, como lo pretenden las EPS y algunos funcionarios de rectora y control. As es que la aplicacin del principio de eficiencia es obligacin en la administracin de los recursos de la seguridad social, que es servicio pblico. Y no en su maosa aplicacin en beneficio de unos particulares que han convertido la salud, por intermedio de la llamada integracin vertical, justificando en la eficiencia de la empresa particular, las prcticas y conformaciones oligopolsticas prohibidas por la Constitucin Nacional8. No existe razn legal o justificacin tcnica, ni contable, para que con los recursos de la UPC destinados a atender la salud de los colombianos, se tengan que pagar asuntos tales, como: Gastos de publicidad y promocin de la razn social de EPS
Gastos de comisiones o corretaje propios de la competencia comercial entre las empresas Gastos de cambio de nombre de la razn social y de la imagen corporativa de las instalaciones de las EPS Gastos de numerosos abogados y bufetes para atender las reclamaciones a los derechos negados a los afiliados Gastos de representacin legal en litis de tipo administrativo, comercial y penal de las entidades y de sus ejecutivos Gastos de pagos de seguros de sus bienes muebles e inmuebles Gastos de representacin y viajes de sus ejecutivos Gastos de estmulos y bonificaciones a sus representantes, seminarios, congresos, cruceros, etc. Inversiones en infraestructuras empresariales
6. H.C.C. Sentencia C-148 de 2000, seal: 1- Directamente ligado a lo anterior, en segundo trmino, si la labor de las ARS hace parte del RS, y es un componente esencial de su funcionamiento, no se puede tampoco decir que los dineros destinados a sufragar los gastos administrativos de esas entidades, que son necesarios para la prestacin efectiva del servicio mdico, constituyan una desviacin de los recursos de la seguridad social a otros fines. . H.C.C. Sentencia SU-480 de 1: Hay que admitir que al delegarse la prestacin del servicio pblico de salud a una entidad particular, sta ocupa el lugar del Estado para algo muy importante cual es la prestacin de un servicio pblico; pero eso no excluye que la entidad aspire a obtener una legtima ganancia. As est diseado el sistema. 8. C.P.C. Art. 333. La actividad econmica y la iniciativa privada son libres, dentro de los lmites del bien comn. Para su ejercicio, nadie podr exigir permisos previos ni requisitos, sin autorizacin de la ley. La libre competencia econmica es un derecho de todos que supone responsabilidades. La empresa, como base del desarrollo, tiene una funcin social que implica obligaciones. El Estado fortalecer las organizaciones solidarias y estimular el desarrollo empresarial. El Estado, por mandato de la ley, impedir que se obstruya o se restrinja la libertad econmica y evitar o controlar cualquier abuso que personas o empresas hagan de su posicin dominante en el mercado nacional. La ley delimitar el alcance de la libertad econmica cuando as lo exijan el inters social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nacin.
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e inmobiliarias del sector de la salud, clnicas, laboratorios, empresas distribuidoras, etc. (conformaciones oligoplicas que eufemsticamente han denominado integracin vertical) Inversiones en infraestructuras inmobiliarias diferentes al sector salud, urbanizaciones, instalaciones empresariales, sedes administrativas, deportivas y hoteleras (integracin transversal) Exportaciones de capital para inversiones varias en el extranjero, empresariales e inmobiliarias Pagos de sanciones y multas por infracciones al Sistema Gastos de promocin de campaas polticas en el nivel local, regional y nacional Gastos de representacin ante el Congreso de la Repblica Subsidios y promociones a equipos de ftbol y otros eventos deportivos Pagos de la cuota parte para financiar costosas estructuras gremiales de las EPS (ACEMI - GESTARSALUD) Subsidios, contrataciones y pagos para elaboracin de conceptos, estudios y generosas ddivas a familiares de funcionarios que operan en las puertas giratorias de la burocracia oficial Otros diversos e inespecficos a voluntad de los ejecutivos de las EPS
contablemente con cargo al propio Patrimonio de la misma, y no con cargo a los recursos pblicos de la UPC, con destinacin constitucional y legal especfica9. Por lo que se trata del aseguramiento social, y no de seguros comerciales, y porque nos referimos a los ingresos de la UPC que captan, administran y usufructan las EPS, como patrimonio de afectacin constitucional y legal, no se pueden considerar que son una prima de seguros comerciales, puesto que su incardinacin legal no corresponde al derecho comercial sino al derecho pblico de los seguros sociales, como servicio pblico que es10. As tenemos que con el artificio financiero y contable de ingresar los recursos de la UPC y los de la Promocin y Prevencin P y P, como si fueran Ingresos de la empresa y registrarlos en los Activos, sin glosa ni correccin, con la connivencia de los funcionarios de Rectora del Sistema y de aquellos dedicados a la Inspeccin, Vigilancia y Control en la respectiva SNS, se vienen derivando, en gran cuanta, los recursos pblicos a destinos insospechados por los ingenuos pagadores de buena fe que somos todos los colombianos aportantes de las cotizaciones y contribuyentes de impuestos. En una enorme cantidad, que ha sido estimada por altos funcionarios
Ninguno de estos gastos se puede considerar inherente a la administracin de los afiliados o a la gestin de los servicios y beneficios que les atienden. Resulta obvio que los gastos no sistmicos que definan a voluntad los ejecutivos de las EPS en lo que corresponden al resorte de su propio y particular negocio, deben ser pagados con cargo a los recursos propios de la entidad, e imputados
. Estatuto Orgnico del Presupuesto, Decreto 111 de 16. Art. 2. Son contribuciones parafiscales los gravmenes establecidos con carcter obligatorio por la ley, que afectan a un determinado y nico grupo social y econmico y se utilizan para beneficio del propio sector. El manejo, administracin y ejecucin de estos recursos se har exclusivamente en forma dispuesta en la ley que los crea y se destinarn slo al objeto previsto en ella, lo mismo que los rendimientos y excedentes financieros que resulten al cierre del ejercicio contable. 10. Bajo todas las previsiones del Constituyente de 11, expresadas en los cnones constitucionales [Art. 10 (Ord. 12), Art. 338 (Inc.2), Art. 48 (Inc. )], para todos los efectos jurdicos, las cotizaciones o aportes a la Seguridad Social son una contribucin parafiscal, con destinacin especfica, que viene a integrar el patrimonio del Estado, como bien pblico. Ahora bien, el Inc. 3 del Art. 48 de la C.P.C. en relacin con los recursos de las instituciones de la Seguridad Social, establece que No se podrn destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella. Con lo cual se establece una prohibicin de rango constitucional.
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del Estado en un veinticinco por ciento (25%) anual del total de los recursos que han manejado las EPS desde el origen del Sistema. De esta inapropiada conducta, usurpacin y usufructo de dineros pblicos se derivan varias consecuencias. Cuando se pagan estos gastos, ajenos a las necesidades del Sistema y a su administracin, con cargo a los recursos pblicos y se imputan contablemente simulando como si fueran costos propios de la seguridad social, tales pagos se eximen artificiosamente del pago del IVA, impuestos conexos y del GMF (el 4 x 1000), mecanismo con el cual las EPS eluden en gran cuanta los pagos a la hacienda pblica. Desde el origen del Sistema, sin inspeccin, vigilancia ni control por parte de la SNS o de la DIAN. Cuando a sabiendas, se pagan gastos que corresponde imputarlos a los propios recursos patrimoniales de la EPS, simulando como si fueran costos de produccin de los bienes y servicios de la seguridad social y se imputan contablemente de manera antitcnica al rubro de la parafiscalidad, dentro de un gran paquete denominado Otros Gastos, tal procedimiento envuelve no solo un fraude financiero y contable sino un enorme detrimento al propio bien pblico afectado (la UPC) y una adicional afectacin, elusin, en gran cuanta a la declaracin y al recaudo impositivo11. Las consecuencias que se derivan del gasto indebido y del registro contable antitcnico afloran a la vista. Mientras ms gastan las EPS en los rubros en contra de lo que la ley taxativamente seala (contra legem), o en aquellos que no constituyen los servicios propios de las necesidades del Sistema de Salud:
11. Concepto 06804 Agosto 200 DIAN
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1. De manera inversamente proporcional se reducen los montos de lo que corresponde al recurso parafiscal, destinados a atender las contingencias derivadas de la enfermedad comn de la poblacin afiliada. 2. Ms utilidades impropias deriva la EPS pues no emplea su propio patrimonio en los gastos no sistmicos, subsidiando de facto su operacin y funcionamiento, de manera ilegtima de los fondos pblicos, en enormes cuantas an no determinadas. 3. En mayor cuanta se soslayan los pagos con cargo a sus propios recursos patrimoniales y las correspondientes imputaciones contables, generando enriquecimiento incausado.
4. Se afecta a la hacienda pblica, eludiendo la declaracin y el pago de impuestos, al simular pagos como si fueran costos de la seguridad social, exentos de carga impositiva. 5. Ms difcil se torna para los enfermos y los afectados por las contingencias de salud acceder a los beneficios establecidos por la Seguridad Social, en la medida en que se disminuye artificiosamente la disponibilidad de los recursos para atenderlos. Ello explica el que una atencin en salud se convierte en un procedimiento pleno de obstculos y de vallas jurdicas y parajurdicas para el aquejado, hacindole en la prctica, nugatorios los derechos a los enfermos, a los lisiados y a los afectados.
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6. Ms erogaciones generan las EPS en asesoras jurdicas y en costosos abogados pagados con cargo a esos mismos recursos de la UPC, en el intento de hacer legales y no penalizables los derroches de los recursos pblicos de la salud. 7. Se acrecientan los patrimonios empresariales de compaas derivadas, se agigantan los grupos empresariales que crecen apalancados en los recursos parafiscales, hacia los cuales se destinan los pagos e inversiones de las EPS. 8. En mayor medida continan las EPS acumulando deudas impagadas y creciendo las carteras vencidas a clnicas, hospitales y proveedores de bienes y servicios de salud. 9. En mayor medida las EPS aumentan las cuentas glosadas y no reconocidas a los proveedores de servicios. 10. Aumentan las distorsiones y falsedades en los balances e informes financieros de las EPS maquillndose la insuficiencia patrimonial que se puede reflejar. Ha sido consuetudinario y consentido por la Rectora del Sistema y por la SNS, desde el origen del mismo, que se registran en el PUC de EPS como Ingresos (activos) de la compaa los recursos pblicos provenientes de la UPC y los recursos de P y P, como si tales recursos correspondieran a ingresos de una empresa de seguros comerciales. Baste citar la Resolucin 4361 del 30 de diciembre de 2011, de la Superintendencia Nacional de Salud, en la que modifica el PUC para EPS y con su Art. 4 (Clase 1 Activo. Grupo 11 Disponible. 1110 Bancos Cuentas Corrientes) mantiene y confirma, a sabiendas, el equvoco conceptual de que los recursos pblicos son activos de la EPS. La SNS omite su tratamiento especfico como recursos pblicos destinados al aseguramiento social. Y como si fueran Ingresos propios del bolsillo de las EPS permite que se manejan, se gasten, se usufructen y se dilapiden12. En el registro contable que representantes legales, contadores y revisores fiscales le han dado a las
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cuentas que se consignan en el PUC de EPS, todos los gastos ajenos al sistema se pagan y se imputan con cargo a la gran bolsa de los recursos de la UPC, omitiendo pagarlos con cargo a los propios recursos patrimoniales y as evitan imputarlos contablemente en el rubro de Patrimonio (PUC Cuenta Clase 3) de la EPS. Eludiendo adicionalmente, como ya se dijo, los pagos a la hacienda pblica. Tcnicamente, sin artimaas ni artificios, siguiendo los principios generales de la Contabilidad, los recursos pblicos de la UPC y de la P y P deben ser tratados por las EPS contablemente como Cuentas de Orden en el PUC de EPS, puesto que son recursos ajenos (pblicos, con destinacin especfica, patrimonio de afectacin) y sujetarse su gasto a las necesidades propias del sistema y a la especfica administracin de sus afiliados. As, sencillamente explicado, mediante este artificio financiero y contable, engaoso y antitcnico, los recursos pblicos parafiscales terminan pagando y subsidiando de manera ilegal una enorme cantidad de gastos ajenos al sistema, en cuanta hasta ahora indeterminada, al subsumirlos en la cuenta de activos y darles tratamiento como si fueran Ingresos propios de la EPS. Esta sucesin de irregulares y antitcnicos procedimientos llevados a cabo por los representantes legales de las EPS, legitimados por sus revisores fiscales y cohonestados por sus respectivas juntas directivas (co-responsables con la administracin), ha sido consentida por la entidad de vigilancia que debe controlar los recursos de la salud de los colombianos, sus debidos registros contables y los informes financieros. Tampoco el Ministerio de la Proteccin Social ejerci rectora sobre este asunto financiero y tcnico contable de enormes consecuencias. Ni ha sido asumido por los dems entes de vigilancia y control del Es-
12. H.C.C. Sentencia T-481/00. M.P. Jos Gregorio Hernndez: En relacin con la destinacin especfica de los recursos parafiscales: Se trata de una norma fundamental de indudable carcter imperativo y absoluto respecto del cual no se contemplan excepciones, ni se permite supeditar su cumplimiento de aplicacin inmediata a previsiones o restricciones de jerarqua legal. Por tanto, la calidad superior y prevalente del mandato constitucional desplaza toda norma inferior que pueda desvirtuar sus alcances, ()
tado, que han carecido de la claridad conceptual y vienen dando palos de ciego en sus investigaciones y pesquisas, con la honrosa excepcin de la Contralora General de la Repblica que en los ltimos meses ha establecido claras lneas investigativas frente a la mayor depredacin de recursos pblicos en la historia nacional. Mientras se permite la derivacin de enormes cuantas de recursos para gastos ajenos a sus propsitos legales, y para el acrecentamiento de numerosas empresas en las mega corporaciones que se han desarrollado apalancadas en los recursos de la salud, no se paga a clnicas, hospitales, mdicos y proveedores de servicios de salud, llevndolos a una condicin de precaria e injustificada insolvencia y de existencia miserable como sucede con los hospitales pblicos. No obstante, las omisiones del ente rector y las equvocas instrucciones y permisividades de las entidades de vigilancia y control, no obran
como atenuantes, ni exoneran de responsabilidad en las obligaciones de cuidado, de carga en los pagos, ni en la obligacin de ejecutar tcnicos y legales registros contables, que competen a particulares que administran recursos ajenos, en este caso pblicos de la Seguridad Social. A la fecha, las deudas de las EPS en ambos regmenes se estiman pueden ser superiores a siete (7) billones de pesos, preciando deudas ocultas y las abundantsimas glosas que las EPS no han incluido en su contabilidad (sobre las cuales tampoco se han constituido reservas tcnicas). Asunto que hace mucho ms precaria, inestable y efmera la permanencia en el mercado de muchas EPS en ambos regmenes, puesto que son entidades insolventes que no le dan garanta a la sociedad, ni tampoco al Seor Ministro Alejandro Gaviria, experto en materias econmicas, para avalar ante la opinin nacional que algunas de esas entidades puedan continuar con el manejo de los recursos pblicos de la salud de los colombianos sin riesgo ni artificio.
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As tenemos que los balances y los informes financieros de las EPS que obran en la SNS sobre deudas impagadas, patrimonios sin afectaciones y mrgenes de solvencia, no son confiables para ningn experto en tales materias empresariales, por cuanto la condicin contable cierta resultar ser mucho ms deficitaria que los estados reportados y ms riesgosa para el recurso pblico que el Estado les permite administrar. Adicinese que el crecimiento patrimonial de muchas EPS, que sirve para apalancar sus actuales mrgenes de solvencia, se ha originado en la utilizacin y apropiacin indebida e ilegal de los recursos pblicos, asunto que ha sido puesto en evidencia ante el Congreso y ante la opinin pblica por la Seora Contralora General de la Repblica, Sandra Morelli Rico, lo que obliga a las autoridades a ordenar, sin dilacin, la correccin de los balances y ejercer glosas a los informes financieros. As es que del torticero manejo de las materias financieras y contables por las EPS, de la indebida aplicacin de los principios contables en el PUC de EPS, de la omisin en la rectora y de la actitud omisa y remisa de la SNS, se deriva gran parte del estado de cosas inconstitucional, que seala la H.C.C. y que le corresponde al Gobierno Nacional corregir y sancionar. Mutatis mutandi, ocurre lo mismo con los recursos del Sistema General de Riesgos Profesionales (ahora de Riesgos Laborales), de donde se desva
irregularmente otro enorme volumen de recursos pblicos destinados por la ley para atender con destinacin especfica el accidente de trabajo y la enfermedad profesional, tema que le corresponder tratar al seor Ministro de Trabajo y a la SFC13. Continuando con el memorial, la Federacin Mdica Colombiana, le propone al Ministro, Alejandro Gaviria, algunas medidas a tomar de manera inmediata, las cuales pueden ser asumidas y/o coordinadas por el Despacho de Gobierno.
Propuestas de soluciones y medidas urgentes

1. Ordenar la correccin inmediata del procedimiento irregular de colocar los ingresos de destinacin especfica (UPC y recursos de P y P) para la salud en las cuentas de Ingresos o Activos de las EPS, para que se manejen bajo la denominacin contable de Cuentas de Orden, como corresponde al manejo tcnico y ortodoxo de recursos ajenos por parte de terceros. 2. Ordenar la correccin inmediata del procedimiento de registro contable anmalo y antitcnico que ha permitido imputar como gastos del Sistema de Salud con cargo a la UPC, lo que son gastos propios de la empresa, de su competencia en el mercado, y las derivaciones para el enriquecimiento patrimonial indebido de los socios y accionistas de
13. Proceso 110013331011-2008-0013-01 por Accin Popular ante el H. Tribunal Administrativo de Cundinamarca. Accionante: Domingo de Jess Banda Torregrossa - Accionada: Superintendencia Financiera de Colombia. Coadyuvante: Germn Fernndez Cabrera
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las EPS, en concordancia con la Constitucin, con las leyes y con las normas contables. Los correspondientes efectos ex tunt (desde atrs en el tiempo) debern ser tratados en el orden jurisdiccional, por lo que corresponde iniciar las acciones judiciales correspondientes para la recuperacin de esos billonarios recursos. 3. Ordenar establecer el procedimiento de vigilancia a seguir por la SNS y por la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC)- respecto a la ejecucin del gasto en la Seguridad Social, de manera que se controlen y verifiquen todos los recursos propios del Sistema, su destinacin especfica y su aplicacin eficiente, de manera que no se confundan con los gastos e inversiones no sistmicos, que a su propio arbitrio definen los ejecutivos de las EPS. 4. En ejercicio de la rectora sobre el Sistema, instruir sobre la aplicacin del PUC de EPS a efectos de superar las consentidas irregularidades en la aplicacin del gasto y en los procedimientos de registro, a efectos de que la vigilancia y control sea aplicada, rigurosa y permanente. 5. Ordenar la rendicin pblica y peridica de cuentas y actividades a todas las EPS que administren o hayan administrado los recursos de la UPC y del P y P ante comisiones ad hoc constituidas por representantes de la sociedad civil, organizaciones veedoras, de contadores, de pacientes, de mdicos, de clnicas y hospitales. 6. Coordinar con todos los entes de inspeccin, vigilancia y control del Estado, la conformacin de equipos multidisciplinarios de investigacin forense, financiera y contable que permitan determinar la magnitud de la desviacin de recursos parafiscales para gastos ajenos al Sistema, en cada una de las EPS, con la razn social presente o antigua, as como las que se encuentran en estado de liquidacin o de intervencin. 7. Coordinar con la DIAN, la conformacin de equipos de investigacin financiera, contable y tributaria, que permitan determinar
la magnitud de la elusin a la hacienda pblica en cada una de las EPS, con la razn social presente o antigua, as como las que se encuentran en estado de liquidacin o de intervencin. 8. Que se de inicio por parte de los organismos del Estado de todos los procedimientos legales que correspondan para que por la va jurisdiccional se proceda a la recuperacin de los dineros pblicos parafiscales y fiscales gastados en asuntos ajenos a la salud de los colombianos, as como en el enriquecimiento incausado e indebido de los socios de las EPS que as hayan actuado, y los que correspondan para la recuperacin de aquellos dineros que han servido para irregulares e indebidas exportaciones de capital. 9. Ordenar los procedimientos para la proteccin de los recursos pblicos an bajo administracin de las EPS (reservas tcnicas, inversiones y otras), de manera que no se dilapiden, as tambin para evitar la insolvencia por parte de las EPS y proteger los patrimonios empresariales que permitirn el reintegro de las cifras indebidamente gastadas y antitcnicamente imputadas. Y que dado su carcter de imprescriptibles, se determine que los recursos recuperados retornen al Fosyga. 10. Ordenar compulsar copias de los procesos investigativos que den mrito a ello, a todos los organismos de vigilancia y control del Estado a efectos de sancionar las conductas por accin o por omisin en las que hayan incurrido funcionarios, administradores particulares de los recursos pblicos, miembros de las Juntas directivas de las EPS, co-responsables con la administracin, que hayan efectuado ilcitas desviaciones y apropiaciones. 11. Ordenar compulsar copias de los procesos investigativos que den mrito a ello a la Junta Central de Contadores, a efectos de sancionar las conductas por accin o por omisin en las que hayan incurrido contadores y revisores fiscales de las EPS, que hayan efectuado ilcitas desviaciones y apropiaciones.
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12. Iniciar los procedimientos judiciales y extrajudiciales que de manera expedita permitan determinar con certeza la magnitud de las deudas entre todos los actores del Sistema y que se establezcan plazos perentorios para los pagos que correspondan. 13. Ordenar ajustar los Balances y los Informes Financieros (PUC de EPS) de manera que reflejen la totalidad de las cuentas impagadas y no registradas y que se establezca un Anexo Informe Tcnico Mensual de cuentas glosadas por las EPS. 14. Que se disponga establecer una Reserva Tcnica correspondiente a un porcentaje superior al 70 % de las cuentas que han sido glosadas por las EPS. 15. Que se disponga corregir en los Balances y en los Informes Financieros de las EPS las cuentas que por cobro de lo no debido y por sobrecostos, el Fosyga no reconoce. Finalmente, la Federacin Mdica Colombiana ofrece al gobierno nacional su colaboracin y asesora para que se tomen las medidas que contribuyan a hacer efectivo el derecho fundamental a la salud de los colombianos y la adecuada orientacin de los recursos.
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Reflexiones sobre el control en el sector Salud
Sandra Morelli Rico1
Sin lugar a dudas, la experiencia ms frustrante desde la Contralora General de la Repblica se viene sucediendo respecto del sector salud. Ms frustrante, porque desde el inicio del ejercicio de nuestras funciones pudimos identificar un control dbil y mal orientado y luego, al reorientarlo e intensificarlo, entendimos como los espurios intereses de algunos operadores privados logran cooptar el Estado, producir reglamentos, desorientar al legislador, nulitar la justicia penal y tratar, incluso, de influir en la jurisprudencia. La evidencia de manejos financieros en plena contrava con el mandato constitucional y lo establecido en la ley, no logra desentrabar a la administracin pblica, que hasta hoy aparece como mandante vergonzante pero muy eficiente de las EPS. La construccin del mito que nadie quiere desmontar, como por ejemplo que la administracin fiduciaria ha garantizado la transparencia y ha proscrito la corrupcin, no se compadece con el manejo realmente existente. Y qu decir de asuntos tales como, por ejemplo, que la UPC es insuficiente cuando nadie, absolutamente nadie, en el Estado colombiano se ha ocupado de hacer un costeo de cuanto efectivamente cuesta el servicio de salud por persona. Ao tras ao se incrementa su valor con base en un ndice especial de inflacin, tal vez porque se sabe que un ndice ordinario de inflacin no es suficiente para cubrir las absurdas negociaciones que se hicieron por ejemplo con el Tamiflu2 en el manejo de la gripe AH1N1, y tanto menos para presentar incrementos injustificados de 1 billn de pesos para que con base en esas cifras se establezca anualmente el incremento de la UPC. La ms elemental manera de razonar sugiere que si se toma como base informacin sobredimensionada y que, adems, hay sobreprecios por intermediaciones, integraciones verticales, fraudes, la UPC no refleja el valor real del servicio prestado a los usuarios. Sin embargo, nadie, absolutamente nadie parece querer asumir esta verdad de a puo.
1. Contralora General de la Repblica. 2. El Oseltamivir es un profrmaco antiviral selectivo contra el virus de la influenza. Lo produce HoffmannLa Roche en el medicamento con el nombre Tamiflu.
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Si se comprueba fcticamente que de 1 billn y medio de pesos provenientes del Sistema General de Participaciones (SGP) destinados a financiar el rgimen subsidiado territorial, slo lleg al usuario final una cifra de 350.000 millones de pesos, es decir, que se tradujo en servicios reales y efectivos, cmo es posible que an tengamos preocupacin por la insuficiencia de recursos? El propio Ministro de Hacienda y Crdito Pblico en su momento, Juan Carlos Echeverry, dijo que la plata estaba all y que el problema era de administracin. As mismo, se ha verificado en concreto, con pruebas practicadas a la contabilidad, a los estados financieros y al balance, que la UPC apenas ingresa a una EPS, se destina primordialmente a pagar deudas con el sistema financiero, adquiridas para atender obligaciones derivadas de la adquisicin de activos que no siempre tienen relacin directa con la salud y que a pesar de ser adquiridos con los recursos del sistema aparecen a nombre de la propia EPS, lo que finalmente se traduce en peculado.
Y esto tiene que ver con un aspecto mucho ms trascendental que es la inexistencia de aseguradores al interior del sistema. Ello no es una apreciacin subjetiva, pues cuando no se hacen las reservas durante el respectivo perodo fiscal y la plata se aplica directamente a atender asuntos que solo luego de finiquitado el respectivo ao fiscal podran ser atendidos con la utilidad del inversionista, no cabe la menor duda que la prctica generalizada no es precisamente la del aseguramiento. Pero como toda situacin es susceptible de empeorar, nada ms aterrador que ante la compleja problemtica del sector, donde la vida de miles y miles de personas est en riesgo y, por otro lado, hay recursos para atenderlas, el sistema logra una parlisis de recursos por razones no muy comprensibles que bsicamente tienen que ver con el hecho de que se vena pagando y cobrando sin verificar qu se trataba del pago y cobro de lo debido; pero como ahora hay una Contralora que posiblemente haga esa verificacin, de alguna manera se han frenado ese tipo de prcticas. Pero no todos los cobros son injustificados por lo que la situacin actual no es plenamente imputable al organismo de control. Entender qu pasa no es fcil. En realidad todo es muy irracional pero pareciera basarse en una lgica en virtud de la cual sin EPS no habra servicios de salud. Eso parece saberlo el gobierno nacional que defiende a esos operadores a capa y espada, de tal manera que conjuntamente con la Fiscala General de la Nacin mantienen un falso equilibrio en espera de que la orientacin del control fiscal empiece a ser condescendiente. No me atrevera a afirmar que ello es deliberado, no tengo una sola prueba, ese no es el pensamiento del Seor Presidente de la Repblica, pero es lo que objetivamente sucede pues la capacidad intimidatoria es tal, que no slo nadie se atreve a plantear soluciones de fondo sino que la bsqueda de recursos adicionales, la concesin de perodos tambin adicionales para sanear sus cuentas, la no adopcin de medidas ante el incumplimiento de mrgenes de solvencia y patrimonio tcnico exigido, la demora en someterlas al control de la Superintendencia Financiera, la exigencia de decretos que reglamenten las leyes, que reglamenten la Constitucin, que reglamenten que reglamenten... para hacer lo que final-
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mente la ley 1438 dijo hace ms de dos aos de cara a evitar el giro directo a las IPS, constituyen las patticas escenas de una comedia muy mal escrita, pero con gran xito taquillero, en la que los crticos sobran, as como los enfermos de mal gusto, de los que de vez en cuando, se acuerda un periodista. Ser que las cuentas maestras fueron ulteriormente saqueadas? Salvar a las EPS resulta indispensable para no volver a lo que suceda antao con el Instituto de los Seguros Sociales, dicen los expertos. El rgimen de privatizaciones, de la autonoma privada y de la libertad de empresa, exige, entonces, pleno respeto de las reglas de la libre competencia y la proscripcin de las prcticas monoplicas no justificadas o no autorizadas por la ley. Sin embargo, este sistema no est exento de privilegios respecto de algunos, lo cual se traduce en desmedro para otros que dentro de la lgica de la libre competencia tendran derecho a gozar de condiciones que garanticen la plena igualdad en el mercado. La Nueva EPS as como la IPS Universitaria de Antioquiason dos ejemplos que no pueden dejar de mencionarse. Y qu decir de la mal llamada integracin vertical que no constituye nada distinto que la apropiacin indebida, por parte de los operadores de la salud, de recursos destinados a atender el servicio y que, sin embargo, se aplica de manera inmediata sin esperar si al final del ejercicio se producen o no utilidades, adquirir bienes relacionados o no con la prestacin del servicio, a nombre directamente del operador privado. Sin embargo, la propia ley a posteriori viendo legitimar esa prctica en un porcentaje del 30%, prctica admisible, lo cual no deja de ser discutible, pues nadie ha demostrado las sinergias que con ello se logra mas s la confusin de recursos y la ocasin de desvos y sobrecostos que a partir de esos autoservicios se configura, pero repito prctica admisible, s y slo s, el activo queda a nombre del sistema de salud. Las EPS tambin se autoabastecen de sociedades comerciales de parientes de sus administradores, con lo cual los bienes y servicios por estas requeridas, resultan ms costosos para el usuario final. Ahora bien, cul es la realidad de las cooperativas del sector salud? Esta forma corporativa es tan solo una fachada? A este respecto nada ha dicho la Superintendencia del ramo. De recobros mucho se ha dicho pero no est dems recordar que hay recobros de lo ya pagado, hay recobro de lo que debera estar en el plan de beneficios del sistema de salud3, hay recobros por servicios prestados a sujetos inexistentes, por cirugas no realizadas, por tutelas fraudulentas, recobros originados en una
3. A partir de la Ley 1438 de 2011, las atenciones y los procedimientos, intervenciones, as como los medicamentos que entrega el sistema a los afiliados a los aseguradores, hacen parte del contenido del denominado plan de beneficios del sistema, antes denominado Plan Obligatorio de Salud (POS).
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prctica deliberada de algunas EPS que, segn sus propias expresiones, crearon fbricas de tutelas para defraudar el sistema. Si fueran aseguradores de verdad, si el sistema de riesgos estuviese definido, la figura sencillamente habra de desaparecer. Ello debi haber tambin acaecido como consecuencia de la unificacin de los regmenes contributivo y subsidiado iniciada desde el primer da de julio de este ao. Claro est que como fue solo nominal y no econmico, la prctica se sigue generalizando. Respecto a los recobros tambin hay que decir otra cosa que llama poderosamente la atencin: que luego de identificadas algunas prcticas corruptas, en un slo mes donde estas disminuyeron en 500.000 millones, ellas no originaron decisiones drsticas del ejecutivo para eliminar esta prctica tan perversa. Prcticas ilegales, denunciadas por el Congreso y por los particulares en la prensa, no ameritaron la reaccin de la Fiscala General de la Nacin. Ni la defraudacin de los concursos para la escogencia de las gerencias de los hospitales, ni el cobro de porcentajes para el pago de deudas por parte de Caprecom EPS que es la EPS pblica ms grande del rgimen subsidiado, ni las vigilancias especiales a cargo de sujetos con aparente relacin entre s y protegidos polticamente, dejaron de ser un secreto a gritos a lo largo y ancho del pas. Y qu decir del no acatamiento de los fallos del ms alto tribunal del contencioso administrativo, interventores que se atreven a pensar que ante la orden perentoria del Consejo de Estado podran tomar los recursos de la venta de los activos adquiridos con plata del sistema para pagar la EPS que vienen administrando. Eso no deja de ser un mal chiste. Y la prevencin? No slo el Estado se desprendi de esta poltica, sino que no reaccion ante el deterioro de los indicadores de salud, eludi centrar la discusin en el imperativo de proteccin de los derechos a la vida y a la salud y sigue con discusiones, elucubraciones y poses entorno al modelo ideal. Y en ese orden de cosas, el sistema seguir siendo perfecto, obviamente, ms no la atencin al usuario, claro est.
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o la enfermedad de la medicina prepagada

Guillermo Angulo
SICKO
John Grierson, el director ingls de cine, consideraba el documental cinematogrfico como una herramienta de anlisis y trasformacin social. Y eso es lo que est haciendo Michael Moore, sealado por la revista Time en 2005 como una de las personas ms influyentes del mundo. Es un gordo simptico, escritor y director de pelculas, nacido en Flint, Michigan hace 58 aos. Usa siempre cachucha de beisbolista y toma partido en todo lo que dice y hace (es un activista liberal, segn sus compatriotas) y su sentido del humor hace rer a todos aquellos que no son republicanos. En 2007 gan la Palma de Oro en el festival de Cannes con su documental Farenheit 9/11, que se exhibi exitosamente en Colombia. Un da se puso a pensar en el deficiente servicio de salud de los Estados Unidos donde hay cincuenta millones de personas sin seguridad social, y decidi, con su pelcula Sicko, hacer un anlisis comparativo mostrando cmo es la medicina social en pases tan diversos como Estados Unidos, Canad, el Reino Unido, Francia y Cuba (el nico pas comunista). Compara, por ejemplo, el caso de un carpintero aficionado en los Estados Unidos que pierde las ltimas falanges de los dedos anular e ndice. Le dijeron que ponerle en su sitio el anular costaba doce mil dlares, y el ndice sesenta mil. Por falta de dinero (y pensando sentimentalmente en poderse colocar el anillo de matrimonio) opt por lo ms barato. Cuando Moore va a Canad conoce casualmente un caso similar de un obrero que haba perdido todos los dedos de la mano. Le pregunt cunto le haba costado la operacin y recibi una molesta respuesta: nada; no estamos en los Estados Unidos. En Inglaterra trat de encontrar algn paciente que hubiera pagado por los servicios mdicos y no encontr ninguno. Alguien le explic que, despus de la guerra, decidieron que toda esa inversin se deba encaminar hacia la salubridad.
ECONOMA COLOMBIANA . 336 336 . ECONOMA COLOMBIANA
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Y empezaron a construir hospitales y a incentivar los estudios mdicos. Las medicinas s se pagan, pero todas al mismo precio, ya sea para el sida, el cncer o una gripa: a 6.5 libras cada caja, unos 18.750 pesos colombianos. Y un turista americano, admirador de los Beatles, quiso tomarse una foto original tratando de atravesar la calle caminando en las manos, en el mismo sitio en el que los famosos msicos de Liverpool se haban fotografiado caminando (usando los pies) sobre la cebra de Abbey Road. El gringo se disloc el brazo, lo tuvieron que operar y, a pesar de ser turista y estar de paso, no le cobraron nada por la operacin. Cuando fue a Francia, Moore conoci a un americano que haba estado un ao, gratis, en un hospital y le pregunta: No existe lmite de tiempo? Y el interrogado le contesta enojado: Cmo se va a limitar la duracin de una enfermedad? Para su sorpresa, le cuentan que hay un eficiente servicio mdico a domicilio, tambin gratuito, inventado por un mdico que un da tuvo que llamar a un plomero y vio cmo llegaba rpidamente a su casa a reparar el sistema hidrulico. Y se dijo: Por qu no inventarse un servicio similar para reparar la salud de la gente? Y hoy el servicio mdico a domicilio funciona a las maravillas. Lo ms pattico es cuando Moore interroga a una serie de trabajadores que ayudaron, sin
cobrar, en el rescate inmediato al derrumbe de las Torres Gemelas. Pero, a pesar de su generosidad, posteriormente el Estado les neg ayuda (casi todos quedaron con problemas pulmonares), precisamente por no figurar en nmina alguna. Entonces Moore oye de todas las facilidades que les dan a los prisioneros enemigos en la base de Guantnamo, sin ningn costo, y decide que ese es el nico territorio de los Estados Unidos donde hay un servicio universal gratuito de salud. Y decide llevar hasta all a unos de los trabajadores olvidados del 9/11. Naturalmente no los dejan desembarcar. Entonces se van a Cuba, un pas olvidado de Dios y un tanto comunista. La atencin los deslumbra. Encontraron medicinas que en los Estados Unidos cuestan 120 dlares y en Cuba se consiguen por slo 5 centavos. Y Moore dice: Cay un dictador que era nuestro amigo y lleg un dictador que es nuestro enemigo. En resumen, lo que quiere decir el director con su pelcula es que la seguridad social en los Estados Unidos es un negocio descarado, y en los dems pases que l visit es un servicio pblico. Y cuando le hablan de socialismo l arguye: Y los correos, que en los Estados Unidos trabajan a prdida; los bomberos, que prestan gratis sus servicios, y la polica, que cuida a la gente sin cobrar, no son de cierta manera formas de socialismo?
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Econonia Colombiana No 336 - Publicacion de La Contraloria General de La Republica

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Econonia Colombiana No 336 - Publicacion de La Contraloria General de La Republica

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Economa

Contralora General de la Repblica

Sistema Nacional de Salud:

Contralora General de la Repblica

Agosto - Sep tiembre 2012

y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

ECONOMA COLOMBIANA . 336

y normatividad del sector

Estructura y normatividad del sector salud

Juan Manuel Corzo Senador de la Repblica

Estructura del sistema

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

lor total del aporte le corresponde al empleador.

Instituciones prestadoras de salud

Regmenes del sistema

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

Logros, crticas y dificultades del sistema

Estructura y normatividad del sector salud

del sector salud

336 . ECONOMA COLOMBIANA

Estructura y normatividad del sector Salud

Funcion de la CGR en el control de los recursos pblicos de la salud

ECONOMA COLOMBIANA . 336

Estructura y normatividad del sector Salud

Actuaciones de la CGR en el control de los recursos de la salud

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

Parafiscalidad de los recursos de la salud

Responsabilidades fiscales de los actores del sistema

Estructura y normatividad del sector Salud

Situacion financiera de las Empresas Promotoras de Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

La liquidez del sistema de salud

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Estructura y normatividad del sector Salud

El uso eventual de una operacin acorden en la actual crisis de la salud

La capitalizacin de las empresas promotoras de salud

Estructura y normatividad del sector Salud

El aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

336 . ECONOMA COLOMBIANA

Estructura y normatividad del sector Salud

La unidad de pago por capitacin (UPC) del sistema de salud

Estructura y normatividad del sector Salud

336 . ECONOMA COLOMBIANA

Estructura y normatividad del sector salud

ECONOMA COLOMBIANA . 336

Estructura y normatividad del sector Salud

336 . ECONOMA COLOMBIANA

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

Estructura y normatividad del sector Salud

El Consejo de Estado y el trascendental fallo sobre los recursos de la salud

Estructura y normatividad del sector Salud

336 . ECONOMA COLOMBIANA

Estructura y normatividad del sector Salud

ECONOMA COLOMBIANA . 336

El diagnstico de la salud en Colombia

ECONOMA COLOMBIANA . 336