CONSIDERACIONES PERIODONTALES Y DENTALES EN LA EXTENSIN DE CORONA CLINICA: BASES RACIONALES PARA EL TRATAMIENTO El acertado tratamiento dental, destinado a confeccionar

restauraciones de total cobertura (coronas) esta gobernado por cinco principios bsicos estos son la preservacin de la estructura dental, creacin de formas retentivas y resistente, durabilidad estructural de la restauracin, conseguir integridad marginal y preservacin del periodonto. Cuando el diente ha sufrido destruccin extensa por caries, fracturas de la corona clnica o desgaste patolgico o la preparacin requiere ser corregida, esto no permite realizar adecuadas preparaciones, restauracin dental por medios de restauraciones de total cobertura sin la violacin de estos principios. En tales casos es ventajoso agrandar la altura de la corona clnica disponible para permitir la adecuada restauracin de los dientes individualmente. Cuando intentamos obtener suficiente retencin y forma resistente por medio de preparaciones subgingivales extensas, la mayor parte del periodonto a menudo es afectado, esto fue demostrado por Parma-Benfenati, en su estudio en perros, en quienes se coloco restauraciones subgingivales resultando en la ruptura del periodonto con inflamacin y perdida del hueso esto supone que por lo tanto lo ms prudente es incrementar la dimensin de la corona clnica antes de correr el riesgo de violar el periodonto por injurias de restauraciones dentales subgingivales. La forma racional y metdica de extender la corona clnica o alargarla usando ciruga receptiva sea fue descrita por Ingber y Rosenberg. Su artculo proporciona informacin adicional para el desarrollo de un racional y bsico tratamiento. Este tambin trata de principios quirrgicos importantes y de terapia restaurativa, estos son recomendados para realizar adecuadas restauraciones de dientes con dimensiones o estructura inadecuada de corona clnica.
PRINCIPIOS QUIRRGICOS Y RESTAURATIVO PARA ADECUADOS TRATAMIENTOS TEJIDO GINGIVAL SUPRACRESTAL (SGT)

En 1962 Cohen defini a la Anchura biolgica de tejido gingival supracrestal a aquella unin epitelial y tejido conectivo, elementos de la continuidad dentogingival, esta ocupa el espacio entre la base del surco gingival y la cresta alveolar basados en el trabajo de Giargiulo , la dimensin de la anchura biolgica fue estimada en alrededor de 2.04mm. esto fue hecho encima de una unin epitelial de dimensin 0,97mm ms 1.07mm de tejido conectivo en direccin coronal-apical. La profundidad surcular fue estimada por Giargiulo fue alrededor de 0.69mm, as la dimensin total del tejido gingival supracrestal (SGT) O ESPACIO BIOLOGICO supuestamente ES alrededor de 2.73mm. Basado en estas dimensiones Ingber expuso que durante la ciruga de extensin de corona clnica, debe de haberse suficiente reseccion sea para permitir 3mm de estructura dental sana encima de la cresta sea; Rosenberg prefiere 4mm de exposicin dental. Esta reseccion sea es necesaria para acomodar el SGT, que se desarrolla en el sitio quirrgico y permite aun una suficiente exposicin dental para una completa preparacin dental. En la ausencia de enfermedad periodontal, el sondaje transcrevicular , va el surco de la cresta alveolar sea, puede ser usado para determinar la dimensin de la SGT en el lugar especfico anterior a la ciruga. Esto puede ser realizado en el rea del diente o alargar en reas equivalentes en otra parte de la misma boca. La medicin puede ser usada para determinar la medida que requiere tener el espacio supracrestal para el desarrollo de la nueva SGT. Datos preliminares dados desde un estudio clnico (publicado en 1995) parece confirmar la viabilidad de esta va de acceso. En general la dimensin del SGT puede estar alrededor de 3mm, existen variaciones biolgicas y es sumamente provechoso realizar el sondaje preoperativo para tener una idea ms definitiva de esta dimensin. Una vez que la lnea final de la restauracin ha sido determinada y ha sido estimada la posicin deseada de la margen gingival, el resto es realizado mediante suficiente reseccion sea para permitir la acomodacin de la nueva SGT en desarrollo y para exponer suficiente diente alargado para completar la preparacin. La prevencin es el control de caries debe de emprenderse antes de la ciruga, hecho esto, entonces se procede a determinar la posicin final exacta de la gingiva marginal que se puede lograr. Si el cirujano no es suficientemente hbil para estimar la posicin de la lnea final, o llevar acabo los procedimientos restaurativos para definir esto antes o durante la ciruga. Esto implica que el cirujano tiene que comprender los principios de preparacin dental, ser hbil para llevar acabo estos procedimientos de preparacin dental necesaria para establecer las bases para una acertada realizacin del procedimiento de alargamiento de la corona clnica. Cuando consideramos la extensin de la corona clnica, el clnico debe de tener presente una dimensin predestinada de SGT reformada, concluida la siguiente ciruga sea con reposicin apical de los tejidos usados para el alargamiento. La excisin de tejido blando solo puede ser acertada cuando hay solo en exceso de tejido blando presente (hiperplasia) o cuando el sondaje es excesivo (bolsas periodontales supra-seas). En la mayora de otros casos, donde los niveles entrelazados son esencialmente dentro de los lmites normales, la excision de tejido blando solo puede resultar si se quiere reformar la cantidad de SGT y no en real aumento de corona clnica. Consecuentemente, el alargamiento dental es usualmente llevado acabo mediante ciruga resectiva sea.

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CONTINUIDAD GINGIVAL OSEA En 1997, Ingber introdujo una tcnica quirrgica para garantizar la correcta posicin del tejido periodontal antes de la restauracin de total cobertura del diente. En efecto ellos concluyeron que el soporte seo debe de ser removido para permitir una apropiada anchura biolgica del tejido a desarrollarse posquirurgicamente en medio del margen de la preparacin y la cresta alveolar sea. En 1980 Rosenberg describi la recreacin de la original arquitectura alrededor del diente cuando los procedimientos de reseccion sea son ejecutados. La naturaleza de el festoneado arquitectnico seo y su estrecha relacin con la gingiva y diente adyacente, la continuidad gingivo sea, ha sido casi siempre descrito basados en especulaciones y observaciones. However Daza de Bastos, en un estudio comparativo en animales, estudio la topografa de la gingiva y el hueso, estos estn relacionados con la superficie anatmica del diente. Se hicieron las siguientes observaciones: 1.- En un periodonto saludable al margen gingival fue constante y paralelo a la cresta alveolar sea, tanto por labial y lingual. 2.- Este paralelaje es adoptado tambin constantemente en las cavidades faciales y linguales de las superficies dentales, donde los tejidos son elevados coronalmente, y en superficie convexas donde los tejidos estn orientados apicalmente. 3.- Las crestas y depresiones de la continuidad gingival sea estn adicionalmente influenciadas por la topografa superficial de el diente en estos las ms agudas, las concavidades, la agudeza de las crestas el reverso es constante cuando las concavidades, la agudeza de las crestas. El reverso es constante cuando las concavidades son menos agudas. Las depresiones de la continuidad gingivo seo son relativamente similares a las superficies curvas de las convexidades del diente. La depresin de la continuidad es profunda y estrecha en las superficies mas curvas y poco profundo en las menos acentuadas. 4.- La forma de la gingiva en reas interproximales no es paralela al hueso solo tiene su forma, es descrito por Cohen y influenciado por el tamao, forma y posicin de las reas de contacto en medio de las piezas adyacentes, es descrito por Col y Zander. Esto al parecer, durante el alargamiento de la corona clnica al hueso alveolar alrededor del diente debe de hacerse escupiendo para armonizar con la topografa superficial del diente a tratar. Coronalmente en las concavidades y depresiones ausentes apicalmente acabada la convexacion. La amplitud y agudeza de la convexidad o concavidad de la superficie dental las mas acentuadas del festoneado del hueso. El opuesto constante dominio para superficies curvas estas son menos agudas; la gingiva automticamente asume una posicin paralela para aquella nueva cresta alveolar sea. Aplicacin de estos principios es demostrado en el alargamiento quirrgico dental. En las reas interproximales la posicin apical de la continuidad gingival sea resulta en un complejo de tejidos influenciados por los dientes adyacentes y seas de contacto. As la siguiente ciruga de alargamiento dental, esto es posible para llevara cabo una constante y paralela continuidad sea gingival circunferencial al diente. Las inadecuadas formaciones pueden volver a recurrir en casos en los cuales las nuevas restauraciones inciden sobre la recientemente formada papila interdental convexa, causando una modificacin de la forma. UNION DENTOGINGIVAL De acuerdo con Schroeder y Listgerten, la continuidad en medio del diente y la gingiva, la unin dentogingival, representa un Sndwich de heterogeneas y tejidos ntimamente asociados. Estos incluyen al esmalte, la lmina bucal externa y los tejidos gingivales conectivos. El actual epitelio es enlazado al cliente por medio de hemidesmosomas y la lamina bucal interna esta adherida a la superficie dental. La profundidad de el surco crevicular es hecho encima de los elementos de la unin epitelial, mientras la pared crevicular es un derivado del epitelio oral. Schroeder y Listgarten tambin apuntaron que esta adhesin del epitelio de unin al diente es relativamente fcil de romper. Cuando esto ocurre, la cohesin mediada por clulas epiteliales y otros estratos tisulares de la unin dent-gingival es debilitado y sufren cambios inflamatorios resultando en etapas de destruccin periodontal. Clnicamente, la ruptura de la unin dentro gingival puede ser causada por la colocacin de restauraciones con mrgenes orientados apicalmente, exagera en el tallado dental imprudente manipulacin del SGT durante la preparacin dental o en procedimiento de impresin. Esto es por lo tanto obvio, cuando el margen de la restauracin es colocado subgingivalmente , esto debe ser retirado para evitar la irreversible perturbacin de la adhesin de la unin epitelial hacia el diente. Estrictamente hablando, la preparacin marginal necesaria no debe ser mas profunda que 0.5mm hacia dentro del surco crevicular, es constante en estos casos cuando la profundidad crevicular es tan grande como 1mm. La colocacin de apropiados mrgenes para esta profundidad es generalmente bien tolerada por los tejidos periodontales y son estticos. De acuerdo con Shillinburg, hay tres requerimientos bsicos para mrgenes de una restauracin biolgicamente aceptable: 1.- Debe de ser apropiado y exacto para minimizar la posibilidad de exposicin de cemento. 2.- Debe de ser optima en la transmisin de fuerzas oclusales 3.- Debe de ser localizado donde el paciente pueda manejar fcilmente la limpieza.

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Para poder conseguir esto, se puede agregar un cuarto criterio, es decir la preparacin marginal, cuando es localizada subgingivalmente, debe de ser siempre paralela al margen gingival y no debe de violar la integridad del SGT. Basado en la equivocada premisa de BLACK la caries no ocurre en el margen de la restauracin porque es cubierto por la gingival, independientemente de el tipo es tradicional que sea colocado subgingivalmente. La posicin recomendada es extendida justamente debajo de la gingiva marginal en medio del surco crevicular, y en algunos casos, hasta el apego epitelial. La preponderancia de la ms actual informacin nos lleva a la conclusin, la rutinaria colocacin de restauraciones con mrgenes en reas gingivales no es aceptable. En algunos casos, donde esto es importante estos mrgenes de las restauraciones, no es posible, el uso de materiales modernos restaurativos y cementos pueden imposibilitar la necesaria colocacin subgingival de los mrgenes de las restauraciones. Sin embargo hay algunos casos en los cuales la extensin de restauraciones provisionales, fracturas dentales subgingivales y cuando la esttica no puede ser mejorada por colocacin subgingivales de mrgenes de las restauraciones. La manipulacin de los tejidos o colocacin de los mrgenes que no provoquen violacin irreversible del SGT, estos medios pueden ser muy considerados. Si la colocacin del margen gingival solo puede ser llevada a cabo de expensas de la continuidad del tejido blando, entonces la ciruga debe de hacerse para la reposicin apical del SGT. Fracasando as los efectos adversos para el periodonto. Cuando los mrgenes de la restauracin son colocados intracrevicularmente, estos no deben de exceder la profundidad de 0.5mm y paralelo del margen gingival. En la regin anterior de la boca, esto no es poco comn para ver la preparacin de la lnea final es profunda interproximalmente en el rea cervical. En semejantes casos, si la preparacin es bastante profunda que viola el apego de la SGT al diente, los consecuentes cambios periodontales pueden tener largo tiempo de enfermedad y alteraciones estticas. Violaciones de este tipo tambin ocurren en las reas de la furca de molares. La ubicacin de la preparacin marginal de ser mnima dentro del rea crevicular y ser cuidadoso en el paralelaje para la gingiva marginal ayudando a evitar consecuencias adversas. En reas interproximales posteriores, la caries a menudo se extienden apicalmente dentro del rea subgingival. Si estos problemas son tratados con aleaciones o materiales sintticos o restauraciones de parcial cobertura (incrustaciones), las papilas adyacente a estas reas generalmente no son violadas durante el tratamiento. Sin embargo restauraciones de total cobertura son usadas y las preparaciones son llevadas acabo en facial y lingual en la misma altura apicocoronal en las posiciones interproximales de la preparacin, entonces el apego de la papila al diente puede ser comprometido. En estas situaciones, los procedimientos de extensin de corona clnica para reposicin apical del periodonto debe de hacerse evitando el rompimiento del apego gingival. POSQUIRRGICO SGT Y PREPARACIN MARGINAL DE RESTAURACIONES En estudio de 3 aos comprende reseccion sea como un procedimiento para alargamiento dental donde el mucoperiostio es respuesta la cresta sea, Vander Velden noto esto, el post -operativo de la dimensin apicocoronal de el SGT estuvo alrededor de 4.00mm en 1980, Smith noto 2.6mm de SGT desarrollado en 6 meses siguientes a la ciruga sea, comparada con el 2.73mm de dimensin descrita por Gargiulo. Estas diferencias en estos estudios se deben a uno o a todas las razones siguientes: la tcnica quirrgica usada, la configuracin alveolar sea conocida durante la ciruga sea y la duracin observacin peridica. Estos estudios previos indican que estas dimensiones de SGT pueden variar sin embargo, estas cantidades de SGT formadas son aproximadas a la cantidad preoperativa de SGT presenta un sitio operativo con salud o en el rea contralateral de la misma rea y la situacin de la preparacin marginal tiene que ser determinada, esto es relativamente fcil para determinar la extensin de reseccion sea esto es necesario para proporcionar acomodacin para la regenerada SGT. Durante la ciruga, cuando el colgajo es recolocado hacia apical sobre el nivel de la cresta alveolar, la gingiva puede migrar en direccin coronal hasta que se forme la dimensin de la predestinada SGT. Si el colgajo es colocado supracrestalmente, el SGT se puede reformar hasta ser la cantidad predestinada. As, si la dimensin de el SGT puede llegar ha ser conocida, esto es posible para una confiable prediccin de la posicin final del margen gingival esta puede ser alcanzada en aproximadamente 1 ao. Si el final de la preparacin dental es proyectado despus del primer ao de realizada la ciruga de extensin coronal, el margen de la restauracin no debe de hacerse inmediatamente en un lugar subgingival. Si esto es la SGT en desarrollo la preparacin marginal puede fcilmente ser finalizada y localizada encima del rea subgingival. Esto es generalmente biolgicamente incompatible, las etapas siguientes orientan a un fracaso progresivo periodontal. En manuales, esto es posible para utilizar estos resultados para ventaja y llevar acabo el final de la preparacin dental, ubicando el margen de la preparacin coronal hacia el margen gingival en 3 a 6 meses postcirugia. La migracin del SGT esta dimensin predestinada puede asegurar la finalizacin de la preparacin marginal sobre un aceptable lugar subgingival. Esto es obvio, en estas situaciones en las cuales la preparacin marginal debe de ser ubicado en el surco gingival, el operador debe de ser acertado para retrazar el final de la preparacin y alargarla lo ms posible. Cuando esto no es posible, el fenmeno de migracin puede ser usado ventajosamente.

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TALLADO DENTAL Y EL SGT Cuando ocurre la erupcin dental, el periodonto cubre al diente as la gingiva y formacin sea son determinantes para la topografa superficial del diente. Esta relacin entre la morfologa dental y el periodonto fue observada por Daza de Bastos y es demostrada en la demostracin experimental dental. En la depresin distal en el canino, una concavidad muy aguda se encuentra en niveles ms apicales al hueso, pero esta concavidad se hace menos aguda coronalmente al nivel gingival. La gingiva formada es menos aguda y blanda, esta topografa sea se debe a que la concavidad situada en este lugar es menos aguda y ms superficial. Basados en las conclusiones de Daza de Bastos, esto puede ser causa de alteraciones superficiales anatmicas supracrestales de el diente pueden resultar en cambios acompaados en los tejidos blandos adyacentes. Esta fenmeno puede ser cuando la odontoplastia de la superficie dental en los sitios amputados profundamente es reformada durante la resecion, acorde con la topografa sea y esto permite la formacin de un adyacente y armonioso elemento gingival. Este tipo de modificacin de topografa dental es favorable para la formacin de la adyacente SGT puede ser ventajosamente usado para alterar la forma gingival y para realizar el mantenimiento periodontal y tambin esttico. Estas contingencias pueden tambin ser usadas para guiar la formacin de el SGT peri-implante para un apropiado festoneado gingival que sea similar a la que existe en una denticin natural. Esto tambin es posible para influenciar negativamente los tegumentos gingivales de la restauracin y la insercin dentro de la cavidad oral. Este tipo de distorsin puede romper la integracin del SGT y provocar adversos cambios inflamatorios y estticos de la gingiva. Estos cambios ocurren cuando intentemos cerrar los naturales diastemas o espacios interproximales resultando desde enfermedad periodontal o tratamientos con sobre forma o sobrecontorno en restauraciones de total cobertura de los dientes. De acuerdo con Stevin Kumata el surco gingival no debe de presentar perfiles emergentes que distorsionen o rompan el surco. Tales perfiles deben de ser probados pos observacin de la reaccin tisular en la colocacin de restauraciones provisionales durante el tratamiento para asegurar la aceptabilidad biolgica y esttica de la gingiva y continuidad dental. RESUMEN Y CONCLUSIONES Restauraciones estticas y biolgicamente aceptables son difciles de llevar acabo cuando la corona clnica del diente a restaurar es dimensionalmente inadecuada. Extensiones subgingivales de las restauraciones son hechas para alcanzar mejor forma retentiva, puede provocar reacciones adversas en el periodonto y puede comprometer la esttica. En estos casos el realce quirrgico de la corona clnica es generalmente necesario para proporcionar una dimensin de corona clnica que permita una aceptable preparacin dental y la fabricacin de una restauracin compatible con los circundantes tejidos gingivales supracrestales. Estableciendo bases biolgicas para el alargamiento dental, los siguientes principios deben de ser considerados: 1.- Siempre que sea posible, la lnea final debe de determinada antes de la ciruga. 2.- Cuando la anterior no es posible, la lnea final debe de hacerse anticipadamente a la ciruga. 3.- Suficiente hueso alveolar debe de ser removido para permitir el desarrollo de una aceptable dimensin de SGT en medio de la actual o anticipada lnea final de la preparacin y la cresta alveolar. 4.- El sondaje circunferencial del surco gingival anterior a la ciruga, en reas sanas, en el sitio operativo o en reas contralaterales, debe de ser medido para calcular el espacio necesario para el desarrollo del SGT compatible con los requerimientos individuales del paciente. 5.- El grado y configuracin del festoneado seo es determinado por la superficie topogrfica del diente. 6.- La forma gingival es dictada por la configuracin sea y la superficie anatmica del diente. 7.- Dentro de las limitaciones, la forma gingival puede ser modificada por alteraciones de la topografa del diente. Esto se aplica tambin a la naturaleza gingival de los implantes. 8.- Los procedimientos restaurativos deben de hacerse sin romper el apegamiento epitelial y el SGT. a. Los perfiles emergentes (tallados) de las restauraciones no debe ser hecha agrediendo la pared crevicular de el SGT. b. Los mrgenes de la preparacin no debe de daar irreversiblemente a la relacin dentogingival, no necesita ser ms que 0.5 subgingivalmente, y siempre debe de ser paralelo al margen gingival. c. La preparacin final y la restauracin debe de ser retrasada y postergada en lo posible despus al alargamiento dental para permitir que el margen gingival para lograr la situacin predestinada. 9.- Donde esto no es posible, los mrgenes de la preparacin deben de ser supragingivales.

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