SEQUELAS BUCAIS DA RADIOTERAPIA DE CABEA E PESCOO

Oral sequelae of head and neck radiotherapy

Daniel Antunes Freitas(1), Antonio Diaz Caballero(2), Mayane Moura Pereira(3), Stephany Ketllin Mendes Oliveira(4), Gracielle Pinho E Silva(5), Clara Ins Vergara Hernndez(6)

RESUMO Tema: cirurgia, radioterapia e quimioterapia so as modalidades teraputicas usadas no tratamento de cncer bucal. Podem ser usadas isoladas ou conjuntamente. Radiao ionizante causa leses nos tecidos normais localizados no campo de radiao. Isto se torna particularmente evidente nas regies de cabea, uma rea complexa composta de vrias estruturas diferentes que respondem diferentemente radiao. As seqelas orais resultantes podem causar problemas substanciais durante e depois da terapia de radiao e so os maiores fatores de determinao na qualidade de vida dos pacientes. Dentre as complicaes da radioterapia esto a xerostomia, osteorradionecrose, mucosite e candidose. Objetivo: apresentar aos profissionais de sade uma reflexo sobre as questes pertinentes s sequelas bucais da radioterapia de cabea e pescoo. Concluso: o acompanhamento odontolgico sistemtico pode minimizar os efeitos da radiao sobre os tecidos da cavidade bucal. DESCRITORES: Radioterapia; Cncer; Sade Bucal

INTRODUO
O cncer de cabea e pescoo, que em nvel mundial representa cerca de 10% dos tumores malignos, envolve vrios stios, sendo que uma mdia de 40% dos casos ocorrem na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glndulas salivares e 13% nos demais locais. Anualmente
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ocorrem mais de oito milhes de casos novos de cncer no mundo, dos quais mais de 200.000 originam-se na boca. Segundo estimativas do INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (INCA-BRASIL), em 2010 sero 14.120 novos casos, sendo 10.330 homens e 3.790 mulheres em todo o Brasil, sendo que em 2008 morreram 6.214 pessoas com cncer bucal, sendo 4.898 homens e 1.316 mulheres1-3. A radioterapia de cabea e pescoo e a cirurgia so os tratamentos mais usados no combate a este tipo de cncer. Os pacientes que so submetidos a tratamento radioterpico em regio de cabea e pescoo, freqentemente, desenvolvem alteraes e seqelas de interesse da estomatologia. As condies desfavorveis mais comuns so xerostomia, osterradionecrose, mucosite e candidose. A xerostomia a sensao de boca seca, que pode ser causada por uma diminuio ou no da funo das glndulas salivares, com alterao quer na quantidade,quer na qualidade da saliva. A osteorradionecrose a complicao decorrente da radiao ionizante que atinge maxila e/ ou mandbula, uma grande preocupao devido seu comportamento agressivo. A mucosite a inflamao da mucosa oral, acomete primariamente os pacientes e provoca picos de dor. A candidose o surgimento patolgico de leses a partir do desenvolvimento de microorganismos tipo Cndida1,2,4.
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Odontlogo. Mestre em Odontologia; Editor Cientfico da Revista AFROUNIMONTES; Professor Titular dos Cursos de Fonoaudiologia e Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil. Odontlogo. Mestre em Educao; Consultor Cientfico Internacional da Revista AFROUNIMONTES; Professor Titular do Curso de Odontologia da Universidade de Cartagena Cartagena, Colmbia. Acadmica e jovem-pesquisadora do Curso de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil. Acadmica e jovem-pesquisadora do Curso de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil. Acadmica e jovem-pesquisadora do Curso de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil. Odontloga. Especialista em Patologia e Cirurgia Oral. Vice-Diretora e Professora Titular do Curso de Odontologia da Universidade de Cartagena Cartagena, Colmbia.

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Conflito de interesses: inexistente

Freitas DA, Caballero AD, Pereira MM, Oliveira SKM, Pinho e Silva G, Hernndez CIV

O profissional de Odontologia, bem como mdicos oncologistas e fonoaudilogos da rea hospitalar, devem estar cientes destes distrbios bucais decorrentes da radioterapia para que possam ajudar os pacientes a obter melhor qualidade de vida durante seu tratamento. de fundamental importncia, que os profissionais envolvidos neste processo, estejam revestidos do conhecimento cientfico adequado e do oportuno senso de interdisciplinaridade, qualidades obrigatrias a uma ateno eficiente. Dessa forma, o objetivo deste trabalho apresentar aos profissionais de sade uma reflexo sobre as questes pertinentes s sequelas bucais da radioterapia de cabea e pescoo.

MTODO
Para o desenvolvimento deste estudo sobre sade bucal e radioterapia de cabea e pescoo, foram realizadas buscas de literatura cientfica nas seguintes bases de dados / portais de pesquisa: Pubmed/Medline, Scielo, LILACS e BIREME. Os descritores e expresses utilizados durante as buscas nas bases de dados foram: oral health, head and neck radiotherapy, ionizing radiation, oral candidosis, radiotherapy, mucositis, xerostomia, osteoradionecrosis, salivary glands, hyposalivation. Foram utilizados artigos publicados nos ltimos 10 anos, correspondem ao perodo entre o ano 2000 e o ano 2010, preferencialmente em ingls, que apresentassem relevncia relativa ao tema pesquisado.

as fraes, reduzindo efeitos precoces, permite tambm a reoxigenao dos tumores hipxicos radio-resistentes entre fraes, permitindo uma maior porcentagem de clulas radiosensveis oxigenadas. O fator de limitao da dose mais importante a tolerncia dos tecidos normais adjacentes. Tecidos com rpido ndice de retorno mostram efeitos precoces radioterapia, enquanto nos tecidos de menor ndice de retorno acontecem efeitos tardios radioterapia. A fracionao acelerada baseada na observao que a leso por radiao causa acelerada proliferao dos tecidos do tumor, diminuindo o tempo de tratamento se resolveria esse problema. As fraes so dadas tipicamente duas vezes por dia. A hiperfracionao tem sido uma alternativa da radioterapia para minimizar os efeitos colaterais, sendo que ela faz uso da diferena entre as capacidades de reparao ante ao tumor pelo fracionamento da dose, sendo que o tempo de tratamento convencional deve ser mantido onde 02 fraes por dia so dadas. Com este tipo de fracionao, o total que o tumor absorve da dose pode ser aumentado enquanto no houver toxidade. As combinaes de hiperfracionao e programas acelerados tm se mostrado bem sucedidos para tumores que se dividem rapidamente, as desvantagens so os efeitos colaterais, especialmente a mucosite5-9. A terapia em 3D uma recente tcnica radioterpica, onde se podem distribuir espacialmente altas doses de radiao para um volume alvo, reduzindo o dano em tecidos normais, todavia necessita de mais pesquisas sobre o mtodo2,5,9. Xerostomia A radioterapia aplicada na regio da cabea e do pescoo apresenta entre seus efeitos indesejveis a xerostomia3,10-12. A saliva desempenha um papel fundamental na manuteno da homeostase da cavidade bucal. um dos mais complexos, versteis e importantes fludos do corpo, que supre um largo espectro de necessidades fisiolgicas. As suas propriedades so essenciais para a proteo da cavidade bucal e do epitlio gastrointestinal. Noventa por cento da saliva produzida pelas glndulas salivares major, sendo a restante produzida pelas glndulas salivares da mucosa da boca e faringe, seu volume dirio produzido situa-se entre 0,5 a 1,5 litros de saliva e seu pH oscila entre os 6,5-7,44,11,13. As principais funes da saliva so: a) relacionadas com a fase lquida limpeza da cavidade oral, limpeza dos restos alimentares e bactrias, solubilizao de substncias alimentares contribuindo para a percepo do paladar, lubrificao da mucosa oral, facilitao da mastigao, da deglutio e da

REVISO DE LITERATURA
Radioterapia de cabea e pescoo A radioterapia feita de forma ionizante, o meio inico ionizado tornando-se eletricamente instvel. Essa radiao vai agir sobre o DNA nuclear levando a perda de sua capacidade reprodutiva ou a morte. O DNA duplica durante a mitose, nisto as clulas com grande capacidade de duplicao so mais radiossensveis. Por estarem em constante atividade mittica s clulas neoplasias so mais susceptveis s radiaes. A dose necessria de radiao varia conforme a malignidade e localizao da neoplasia2,4-6. A maioria dos pacientes so tratados com a dose total curativa entre 50 e 70 Gy, sendo fracionada num perodo de 5- 7 semanas, 5 dias por semana, uma vez ao dia, sendo 2Gy por frao. A dose total da radioterapia para linfomas malignos normalmente menor. A radiao fracionada permite um efeito preservador, dando uma resposta tardia, no entanto a resposta precoce responde melhor ao tumor, permite a repopulao de tecido entre
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fonao; b) relacionadas com os solutos-proteo dos dentes, neutralizao dos cidos, participao na formao do esmalte, proteo da mucosa oral e sua cobertura, defesa contra micro-organismos e ao digestiva. Foi ainda sugerido que os sistemas tampo da saliva auxiliariam a controlar os efeitos do refluxo do contedo gstrico para o esfago11,14. A diminuio efetiva da quantidade do fluxo salivar denominada hipossalivao, enquanto que a xerostomia a sensao subjetiva de boca seca, consequente ou no da diminuio da funo das glndulas salivares, com alteraes quer na quantidade, quer na qualidade da saliva, um sintoma frequente em doentes em cuidados paliativos. Pacientes sem alteraes no fluxo salivar podem se queixar de secura na boca. Os pacientes com xerostomia queixam-se de desconforto bucal, perda do paladar, dificuldades na fala e deglutio3, 13. A extenso da leso induzida pela radioterapia depende do volume de glndulas irradiado, em especial das partidas, da dose total e da tcnica utilizada. Habitualmente assiste-se a uma fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia que surge logo primeira semana, mas tambm pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da funo. Ou seja, aps alguma recuperao da secreo salivar esta pode regredir mais tardiamente e de modo irreversvel2, 12,14. A saliva sofre, tambm, alteraes qualitativas decorrentes da radioterapia com diminuio da atividade das amilases, capacidade tampo e pH, com conseqente acidificao. Ocorrem tambm alteraes dos diversos eletrlitos como clcio, potssio, sdio e fosfato. Desta forma, os indivduos que foram irradiados so mais susceptveis doena periodontal, cries rampantes e infeces bucais fngicas e bacterianas. As alteraes produzidas nas glndulas salivares incluem degenerao acinosa e adiposa, alm de fibrose com acentuada reduo do fluxo salivar e aumento da viscosidade da saliva. A secreo salivar diminui drasticamente quando as glndulas salivares esto includas no campo de radiao. Sua reduo est relacionada com a dose e durao teraputica da radiao induzida e reflete mudanas inflamatrias e degenerativas nos cinos e clulas dos ductos. Na glndula irradiada, o arranjo celular dos ductos substitudo por remanescentes do tecido conjuntivo frouxo e fibroso moderadamente infiltrado com linfcitos e plasma celular3, 10,11-14. O tratamento da xerostomia essencialmente paliativo. descrita uma relao direta entre a dose de irradiao e a extenso das modificaes glandulares, pode ser feito por meio do uso de estimulantes mecnicos/gustatrios, substitutos da saliva ou agentes sistmicos. Mtodos alternativos,

como a acupuntura, tambm j foram citados como forma de tratamento da xerostomia. Estimulantes e substitutos da saliva geralmente atenuam apenas a xerostomia, sem alterar o fluxo salivar. J os agentes sistmicos alm de atenuar a xerostomia, diminuem tambm os problemas bucais associados com a hipofuno das glndulas salivares, por meio da elevao do fluxo salivar. Desta forma, o tratamento de escolha da xerostomia associada radioterapia deve ser por meio do uso de agentes sistmicos, sendo que a pilocarpina o mais estudado. Estudos mostram que os agentes sistmicos, como a pilocarpina, so mais eficazes quando usados durante a radioterapia. Recentemente, isto foi demonstrado tambm para o betanecol, sendo que o medicamento usado concomitantemente radioterapia capaz de aumentar o fluxo salivar em repouso logo aps o trmino do tratamento radioterpico, alm de diminuir a queixa subjetiva de boca seca2, 11, 13,14. Osteorradionecrose Aps o tratamento de radiao o tecido sofre vrias alteraes se tornando hipxico, hipovascular e hipocelular prejudicando a reconstituio do osso e favorecendo a ocorrncia da osteorradionecrose. Alteraes sseas podem ser observadas em casos de procedimentos durante o primeiro ano e segundo e quinto ano aps radioterapia, mas h relatos de ocorrncia de 3-7 meses e 38-45 anos aps radioterapia2, 10, 12,15-17. A osteorradionecrose pode apresentar como caractersticas clnicas: ulcerao da mucosa com exposio ssea e presena de dor, sendo a mandbula mais acometida que a maxila. O diagnstico se d por meio da avaliao clnica e radiogrfica devido a presena de reas de reabsoro e neoformao ssea2-4, 12, 15,18. A exodontia em pacientes que sofreram tratamento por radioterapia constitui uma preocupao, uma vez que alto o risco de necrose ssea. Para dentes com indicao de exodontia temos como escolha a utilizao de elsticos ortodnticos promovendo avulso dos mesmos por um processo menos traumtico. Entretanto, dentes fortemente aderidos ao osso e com mltiplas razes s so removidos empregando-se a tcnica convencional sendo necessria a oxigenao hiperbrica antes do procedimento e manuteno aps o trmino3, 12, 16,19. A avaliao odontolgica pr-radioterpica fundamental, pois permite o levantamento das necessidades e tratamento odontolgico do paciente antes do incio da radioterapia. Nessa avaliao, o cirurgio dentista deve incluir procedimentos como raspagem de trtaro, eliminao de
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cries, orientao sobre higiene oral e exodontias necessrias permitindo a manuteno da sade bucal do paciente e a preveno da osteorradionecrose2, 15-19. Mucosite Mucosite Oral a forma mais comum de complicao oral decorrente de terapia antineoplsica no-cirrgica; caracterizada pelo aparecimento precoce de leses orais, dolorosas e debilitantes. Pode aparecer induzida por drogas citotxicas e principalmente pela radiao de cabea e pescoo. encontrada em 40% dos pacientes que recebem a quimioterapia e em 100% dos pacientes que recebem radioterapia de cabea e pescoo2-4, 10, 20-22. As superfcies epiteliais da mucosa oral esto em freqente renovao celular, em que h perdas freqentes de clulas da superfcie epitelial devido a traumas mecnicos, sendo compensada pela contnua proliferao das clulas da camada basal. O desequilbrio entre a proliferao e a perda celular produz reduo das clulas epiteliais, resultando em um epitlio com menor espessura, o que se manifesta como mucosite na mucosa oral. Essa proliferao ocorre trs vezes mais em crianas do que em adultos20, 22. A Mucosite Oral pode ser classificada como: 0 ausente (mucosa e gengiva esto midos e rseos); 1 descolorao, aspecto esbranquiado, possibilitando dieta normal; 2 eritema, possibilitando dieta normal; 3 pseudomembrana, requerendo dieta lquida; 4 ulcerao profunda, que impossibilitava a alimentao oral2, 12, 20,23. A mucosa oral passa por uma srie de mudanas que esto relacionadas com a dose e durao do tratamento. A primeira reao da mucosa bucal radiao edema e eritema devido dilatao vascular da mucosa est intacta apenas com uma ardncia local. Posteriormente, a mucosa tornase desnuda, ulcerada e recoberta com exsudato fibrinoso, alm da perda de espessura. Dor, queimao e desconforto so comumente presentes em pacientes em repouso e so intensificados pelo contato com alimentos duros e muito temperados. O envolvimento da faringe produz dificuldade para engolir e falar. Na lngua, podem ocorrer atrofia nas papilas, inflamao, fissuras e eroses e, em casos mais severos, reas de desnudao. Em sua evoluo, pode-se observar a odinofagia, disfagia e infeco por microorganismos oportunistas. Pode tambm interferir na manuteno de uma nutrio adequada pelo paciente, conduzindo a perda de peso, anorexia, caquexia e desidratao, restringindo, ainda mais, a sua dieta a lquidos ou, at
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mesmo, levando indicao de sonda nasogstrica, o que compromete o seu estado geral de sade. As percepes de sabores amargos e cidos so mais acometidas que os sabores doces e salgados. Os pacientes atribuem depresso e distrbios do sono a mucosite. Faz-se necessrio o controle dos sintomas, pois, um bom estado de sade geral e uma boa nutrio interferem na sade emocional do paciente, e em seu sistema imune, tornando o paciente mais resistente a infeces e a prpria neoplasia2, 4,20,21. Os pacientes devem ter cuidados orais especiais, tais como, limpeza dos dentes com escova macia, creme dental de preferncia com flor, cuidados com prteses (limpeza e ajustes), avaliao da presena de cries, uso de fio dental, nutrio adequada, evitando alimentos cidos, muito condimentados e acar, e a manuteno de uma hidratao adequada. O bochecho de bicarbonato de sdio cria um ambiente alcalino, impedindo a proliferao de candidase; no entanto, pode ser desagradvel no paladar. A soluo salina 0,9% no irritante e no modifica o pH da saliva, alm de ser econmica recomendada. O perxido de hidrognio, apesar de controvrsias, ainda utilizado, porm causa irritao, dano ao tecido de granulao, interrompe a flora normal da cavidade oral e pode causar nuseas devido ao paladar. Suspenses com magnsio e com hidrxido de alumnio so solues que protegem a mucosa, formando uma camada com efeito analgsico, minimizando a acidez, porm ressecam a mucosa oral, necessitando, pois, de mais pesquisas. Bochechos com nistatina, para a preveno contra fungos, tambm so recomendados, antes de se iniciar o tratamento, trs vezes ao dia por sete dias e fluoreto de sdio (gel) 0,05%, diariamente. O gluconato de clorexidina 0,12% tambm um recomendado antimicrobiano. O palifermin um fator de crescimento de queratincitos recombinante, aprovado na Europa e recentemente nos Estados Unidos, para a reduo e incidncia da mucosite oral em malignidades hematolgicas. Uma variedade de tcnicas em terapia alternativa pode ser utilizada: tcnicas de distrao, programas de treinamento cognitivo, musicoterapia, tcnicas de relaxamento e massagem, tcnicas de imagem e outras. A acupuntura tem sido considerada, mas necessita ainda de mais estudos2, 3, 10, 20, 22,23. Bochechos peridicos com anestsicos tpicos com xilocana e benzidamina tem sido propostos. Administrao de antibiticos tem mostrado ser de algum uso na reduo da severidade da mucosite por radiao. Doxepin tpico tem mostrado ser efetivo em severa mucosite nos pacientes recebendo radiao. A diminuio da resposta

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inflamatria decorrente da radioterapia pode ser resolvida com uso de agentes antiinflamatrios, como a pentoxifilina e a indometacina. A capsaicina, um potente inibidor de dor neuroptica, tem demonstrado em vrios estudos a reduo da dor oral em pacientes que experimentam mucosite oral durante o curso de radioterapia. A interleucina-11 (IL- 11) inibe fatores pr-inflamatrios como a interleucina- 12 (IL-12) 3, 10, 21,23. O laser de baixa intensidade vem sendo utilizado como forma de tratamento e cicatrizao da mucosite oral e tem obtido respostas positivas do ponto de vista clnico e funcional. As clulas conduzem liberao de fatores de crescimento por macrfagos, proliferao de queratincitos, aumento da populao e de granulao de mastcitos e angiognese2, 20-23. Candidose A candidose oral tem como principal agente etiolgico a Candida albicans. Sua manifestao clnica se caracteriza pela presena de placas brancas removveis a raspagem, podendo apresentar-se na forma pseudomembranosa ou eritematosa2, 3,10,24-26. Apesar de ser um componente da flora bucal normal, alguns fatores podem favorecer o crescimento desse patgeno oportunista, provocando infeco na mucosa oral, vaginal ou doena sistmica. O paciente irradiado apresenta uma queda no fluxo salivar o que pode justificar o aumenta na

ocorrncia da candidose, geralmente tambm associada a alteraes no paladar e mucosite2-4, 12,24-28. O diagnstico se d por meio do exame clnico e seu tratamento consiste no emprego de antifngicos tpicos ou sistmicos sendo estes a nistatina e o fluconazol3, 10,25-27. A manuteno da sade bucal e o acompanhamento odontolgico regular podem reduzir e prevenir de forma considervel a ocorrncia da candidose em pacientes que passam por radioterapia em rea de cabea e pescoo2-4, 10, 12,24-28.

CONCLUSO
A radioterapia pode provocar efeitos indesejveis sobre o organismo humano, e estes efeitos ocorrem com freqncia entre os pacientes submetidos radioterapia de cabea e pescoo. Mdicos oncologistas e fonoaudilogos da rea hospitalar devem apoiar na deteco e abordagem destas sequelas. Afeces bucais so esperadas para estes pacientes, cabendo ao profissional de Odontologia orientar e intervir para proporcionar mais qualidade de vida a estas pessoas. Fonoaudilogos, mdicos e odontlogos devem atuar com harmonia e extrema ateno a estas reaes do tratamento oncolgico, para que possam oferecer aos pacientes radioterapizados uma melhor qualidade de vida.

ABSTRACT Background: surgery, radiotherapy and chemotherapy are therapeutic modalities used in the treatment of oral cancer. They can be used separately or in combination. Ionizing irradiation causes damage to normal tissues located at the radiation field. This becomes particularly evident in the head and neck region, a complex area composed of several dissimilar structures that respond differently to radiation. The resulting oral sequelae may cause substantial problems during and after radiation therapy and are major factors in determining the patients quality of life. Xerostomia, osteoradionecrosis, mucositis and candidosis are some of radiotherapys complications. Purpose: introduce health professionals to reflect on issues relevant to oral sequelae of head and neck radiotherapy. Conclusion: regular dental follow-up may reduce the effects of radiation in the tissues of the oral cavity. KEYWORDS: Radiotherapy; Cancer; Oral Health

REFERNCIAS
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RECEBIDO EM: 27/10/2010 ACEITO EM: 09/03/2011 Endereo para correspondncia: Daniel Antunes Freitas Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE Avenida Osmane Brandao, s/n Bairro JK Montes Claros MG CEP: 39400-000 E-mail: danielmestradounincor@yahoo.com.br
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