Caso clnico 1

Alteracin de las pruebas de funcin heptica en paciente obesa y diabtica

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Alteracin de las pruebas de funcin heptica en paciente obesa y diabtica

Mujer de 39 aos de edad, diabtica tipo II, sin intervenciones quirrgicas ni transfusiones previas, que es remitida al hepatlogo para estudio de hipertransaminasemia discreta de un ao de evolucin. Fue detectada inicialmente en analticas rutinarias para control de su diabetes, mantenindose en controles posteriores. Consuma alcohol slo de forma espordica y escasa, y no tomaba ningn frmaco habitualmente. La exploracin fsica objetiv sobrepeso, con una talla de 1,57 cm y un peso de 70 kg, sin apreciar estigmas de hepatopata crnica. Slo destacaba ligera hepatomegalia no dolorosa, de unos dos traveses, lisa y de consistencia firme. La analtica inicial mostr elevacin discreta de las transaminasas (AST 130 UI/l, ALT 200 UI/l), GGT y fosfatasa alcalina (86 UI/l y 340 UI/l, respectivamente), triglicridos (300 mg/dl) y glucemia basal (190 mg/dl), siendo normales la bilirrubina srica, el hemograma, el proteinograma y el resto de parmetros analticos rutinarios, incluido el colesterol. La serologa para virus de las hepatitis B y C fue negativa, as como la determinacin de ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales.

Qu diagnstico diferencial debemos plantearnos en este momento? a) Hepatitis autoinmune. b) Hepatitis crnica vrica. c) Esteatosis heptica. d) Esteatohepatitis. e) Todas las anteriores.

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: FALSA

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El paciente con transaminasas altas

Respuesta d: FALSA Respuesta e: CORRECTA Se trata de elevacin discreta de las transaminasas en una mujer asintomtica, obesa, diabtica, y no bebedora. Este contexto clnico obliga a pensar en la esteatosis heptica como diagnstico posible desde un primer momento. La ausencia de hipergammaglobulinemia hace improbable que se trate de una hepatitis autoinmune, otra causa de hipertransaminasemia en mujeres jvenes. La edad de presentacin es quiz demasiado temprana para el debut de una hemocromatosis, al tratarse de una mujer. Por tanto, aunque todas las opciones son posibles, la hepatitis crnica viral y, sobre todo, la esteatosis heptica parecen los diagnsticos ms probables. La ausencia de datos epidemiolgicos de riesgo, y el patrn analtico de elevacin de las transaminasas son ms propios de la esteatosis que de una infeccin viral crnica. De todas formas, nada de esto es definitivo y debemos excluir todas esas otras causas solicitando serologa viral, hierro, ferritina y transferrina, adems de estudio de autoinmunidad. Desde este momento aconsejaremos la prdida ponderal, para ver su efecto en la segunda determinacin analtica.

La serologa para virus de la hepatitis B y C fue negativa, as como la determinacin de ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales.

Qu prueba diagnstica solicitara en esta paciente ante la sospecha de esteatosis heptica? a) Biopsia heptica. b) Ecografa abdominal. c) TAC abdomen. d) RNM. e) Colangiografa i.v.

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Respuesta a: FALSA Respuesta b: CORRECTA En la esteatosis heptica, la ecografa abdominal suele demostrar un hgado hiperrefringente brillante en comparacin con la corteza renal, que incluso puede graduarse ecogrficamente. Aunque no es especfica de esteatosis y puede observarse una imagen similar en otras hepatopatas difusas, en este contexto s tiene un elevado valor predictivo positivo en el diagnstico. Sin embargo, la ecografa no permite diferenciar otras formas ms graves de depsito de grasa, como es la esteatohepatitis no alcohlica. Por su utilidad, sencillez y disponibilidad es sin duda la exploracin a indicar en un primer momento. Otras tcnicas de imagen, como la TAC, que tambin puede mostrar datos densitomtricos de depsito de grasa, deberan utilizarse como segunda exploracin, una vez realizada la ecografa, en caso de dudas diagnsticas. Realizar una biopsia heptica sin disponer de ms estudios y con la sospecha clnica de esteatosis no sera correcto. Respuesta c: FALSA Respuesta d: FALSA Respuesta e: FALSA Mujer de 39 aos de edad, diabtica tipo II, sin intervenciones quirrgicas ni transfusiones previas, que es remitida al hepatlogo para estudio de hipertransaminasemia

Es necesaria en este momento la realizacin de una biopsia heptica? a) S, es imprescindible para confirmar el diagnstico en todos los casos. b) No es necesaria, pero s aconsejable en todos los casos. c) Nunca debe realizarse ante la sospecha de esteatosis heptica. d) No parece necesaria en este caso, aunque s en otros. e) Su realizacin depende de la edad del paciente y de los resultados de la ecografa.

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Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: FALSA Respuesta d: CORRECTA Una vez excluidas otras etiologas, y con hallazgos ecogrficos muy sugerentes, como en el caso de nuestra enferma, la posibilidad de que realmente se trate de una esteatosis es elevada. Por otra parte, tampoco hay datos clnicos o analticos de enfermedad heptica avanzada. Por tanto, no est indicada en este momento la realizacin de una biopsia heptica. En otros casos, como, por ejemplo, cuando existen dudas sobre la etiologa de la hipertransaminasemia, datos clnicos o analticos de enfermedad heptica avanzada o ante la persistencia de las alteraciones bioqumicas, s debera indicarse la biopsia heptica. sta permite excluir otras patologas y diferenciar entre esteatosis y esteatohepatitis, dos formas con caractersticas propias. Debemos aconsejar tratamiento (en este caso el control de la glucemia y, algo fundamental, la prdida ponderal) y controlar la evolucin analtica un tiempo despus. Respuesta e: FALSA

discreta de un ao de evolucin. Fue detectada inicialmente en analticas rutinarias para control de su diabetes, mantenindose en controles posteriores. Consuma alcohol slo de forma espordica y escasa, y no tomaba ningn frmaco habitualmente. La exploracin fsica objetiv sobrepeso, con una talla de 1,57 cm y un peso de 70 kg,

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Qu actitud aconsejara a la paciente? Reconsiderara en este caso la biopsia heptica? a) Aconsejara tratamiento con protectores hepticos y no realizara la biopsia heptica. b) Seguimiento clnico y analtico anual. c) Le aconsejara la realizacin de una biopsia heptica para excluir otras causas de elevacin de transaminasas. d) Colangiorresonancia magntica para valorar rbol biliar antes de decidir la realizacin de biopsia heptica. e) Aconsejara tratamiento con hipolipemiantes y no realizara biopsia heptica.

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: CORRECTA Con la sospecha clnica y ecogrfica de esteatosis, si se produce una mejora analtica con el tratamiento, la actitud ms aconsejable es el seguimiento clnico y bioqumico. No obstante, la falta de mejora completa tras un periodo largo de tiempo no justificara esta actitud, y a la paciente se le debera aconsejar la realizacin de una biopsia heptica. Por lo tanto, en esta enferma, aunque el diagnstico parece altamente probable y no hay datos que sugieran dao heptico grave, indicamos una biopsia heptica para confirmar el diagnstico (tabla VII). La histologa tambin descartar la esteatohepatitis, forma especial de esteatosis con implicaciones concretas. Por otra parte, el uso de frmacos sin conocer el diagnstico histolgico no estara justificado, teniendo en cuenta adems que la eficacia de muchos de ellos no

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est demostrada. Tampoco existen datos analticos ni ecogrficos de posible alteracin de la va biliar, por lo que no es necesaria su investigacin con tcnicas de imagen ms avanzadas como la colangiorresonancia magntica. Respuesta d: FALSA Respuesta e: FALSA

sin apreciar estigmas de hepatopata crnica. Slo destacaba ligera hepatomegalia no dolorosa, de unos dos traveses, lisa y de consistencia firme. La analtica inicial mostr elevacin discreta de las transaminasas (AST 130 UI/l, ALT 200 UI/l), GGT y fosfatasa alcalina (86 UI/l y 340 UI/l, respectivamente), triglicridos (300 mg/dl) y glucemia basal (190 mg/dl), siendo normales la bilirrubina srica, el hemograma, el proteinograma y el resto de parmetros analticos rutinarios, incluido el colesterol. La serologa para virus de las hepatitis B y C fue negativa, as como la determinacin de ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales. La serologa para virus de la hepatitis B y C fue negativa, as como la determinacin de ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales. En la ecografa abdominal se observ un hgado brillante, de tamao aumentado, sin

Fig. 4.

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otras alteraciones. Se insisti en el tratamiento diettico con la finalidad de conseguir la prdida ponderal y un mejor control de la glucemia. Doce meses despus, la paciente haba perdido 5 kg de peso, aunque la mejora en el control de su diabetes fue slo parcial. Las transaminasas se mantenan ligeramente elevadas (AST/ALT 60/80). Se valor el tratamiento con cido ursodeoxiclico, no deseado por la enferma. Se realiz una biopsia heptica percutnea ecodirigida. Se obtuvo un cilindro hepti-

Cul es el pronstico inicial de esta paciente? a) Muy desfavorable, porque es una enfermedad progresiva. b) Muy probablemente excelente, aunque depende de algunos rasgos histolgicos. c) Muy probablemente favorable, pero depende de la normalizacin analtica. d) Bueno, porque el tratamiento con vitamina E mejora la histologa. e) En general, tiene mal pronstico.

Respuesta a: FALSA Respuesta b: CORRECTA El depsito de grasa sin componente inflamatorio asociado cursa de forma benigna y no progresiva. Sin embargo, la esteatohepatitis s puede tener un curso progresivo. La presencia de algunos marcadores histolgicos confieren un mal pronstico y un potencial evolutivo a esta enfermedad, siendo los ms importantes la hialina de Mallory y la fibrosis. Sin embargo, una vez demostrado que slo existe depsito de grasa sin componente inflamatorio, como es el caso de nuestra enferma, el pronstico es excelente, incluso aunque no haya normalizacin analtica. El tratamiento con vitamina E o cido ursodeoxiclico ha sido probado en pacientes con esteatohepatitis, consiguiendo mejora analtica, pero no hay datos acerca de la mejora histolgica.

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Respuesta c: FALSA Respuesta d: FALSA Respuesta e: FALSA

Qu seguimiento debemos aconsejar a esta paciente? a) Control clnico con biopsia heptica anual. b) No es necesario el seguimiento. c) Ecografa y analtica cada tres meses. d) Control clnico y analtico anual y ecografa cada 2-3 aos. e) Evaluacin clnica y analtica cada 5-10 aos.

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: FALSA Respuesta d: CORRECTA El seguimiento de los pacientes con esteatosis, sobre todo si sta est confirmada histolgicamente, como en este caso, no debe ser estrecho. No obstante, tanto el seguimiento muy continuado como el no realizar ningn control son actitudes errneas. Aunque no est protocolizado, una analtica anual y quiz una ecografa cada 2-3 aos podran ser aconsejables, sobre todo en aquellos pacientes con esteatohepatitis. Excepto en casos excepcionales, no es necesario el control anatomopatolgico, al ser un cuadro benigno en su evolucin. Respuesta e: FALSA

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Un ao despus, la enferma se mantena asintomtica, no haba recuperado peso, y en la analtica destacaba una glucemia normal (105 mg/dl), con muy discreta elevacin de la hemoglobina glicosilada (6,5%; valor normal 4-6). Las transaminasas eran: AST 50, ALT 65 UI/ml.

Puntos fundamentales en la esteatosis heptica no alcohlica 1. La esteatosis heptica es una causa muy frecuente de elevacin de transaminasas. Debemos diferenciar la esteatosis asociada al consumo excesivo de alcohol del resto de esteatosis. La primera constituye una de las formas precoces de dao heptico por el etanol, que puede progresar o no en funcin, sobre todo, de la persistencia o no del abuso alcohlico. La esteatosis no alcohlica puede estar ocasionada por diferentes causas. 2. Es ms frecuente en mujeres de mediana edad con sobrepeso y enfermedades metablicas (diabetes y dislipemias, fundamentalmente). Sin embargo, tambin puede darse en varones, incluso delgados. No olvidar nunca la etiologa enlica. 3. Hay dos tipos fundamentales de esteatosis no alcohlica, con aspectos etiolgicos, patolgicos y pronsticos diferentes: Esteatosis simple, de curso benigno. Esteatohepatitis no alcohlica. Puede evolucionar en algunos casos a una cirrosis heptica. Los marcadores histolgicos que confieren una mayor capacidad de progresin de la enfermedad son la presencia de hialina de Mallory y de fibrosis. La forma de depsito de la grasa en el interior del hepatocito tambin es importante. 4. Clnicamente, suele cursar asintomtica, y el dato exploratorio ms frecuente suele ser la existencia de una hepatomegalia ligera. En los casos de esteatohepatitis avanzada, pueden existir los sntomas propios de enfermedad heptica. 5. Las alteraciones analticas son discretas. La elevacin de las transaminasas no suele superar cuatro veces el valor normal, y a diferencia de la esteatosis de etiologa alcohlica, el cociente AST/ALT suele ser inferior a 1:1. Con frecuencia, se

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asocian elevaciones moderadas de GGT y FA, y anomalas en el perfil lipdico (sobre todo hipertrigliceridemia), tambin es frecuente la presencia de hiperglucemia. La bilirrubina suele ser normal, aunque puede encontrarse ligeramente elevada. No es infrecuente una elevacin ligera de la ferritina. Sin embargo, la existencia de hipoalbuminemia, alteracin de la coagulacin o signos analticos de hiperesplenismo obligan a descartar afectacin heptica ms importante y otras etiologas. 6. Aunque el diagnstico definitivo es histolgico, en los casos tpicos no es necesario indicar una biopsia heptica. S debemos descartar el resto de etiologas frecuentes de hipertransaminasemia. El hallazgo ecogrfico de un hgado brillante es muy sugestivo de esteatosis heptica y confirma en la prctica el diagnstico. En aquellos pacientes que no normalicen la analtica tras el tratamiento, o en aquellos en que las pruebas complementarias sugieran afectacin heptica importante, o si tenemos dudas diagnsticas, debemos indicar la biopsia. 7. En los pacientes obesos, la prdida ponderal es clave en el tratamiento. El control de las alteraciones metablicas en el caso de enfermos diabticos o dislipmicos es tambin importante. En enfermos con esteatohepatitis no alcohlica, es esencial el tratamiento etiolgico siempre que sea posible. Frmacos como el cido ursodeoxiclico y la vitamina E pueden ser eficaces. Casos concretos como el hgado graso del embarazo, el sndrome de Reye o la esteatohepatitis asociada a la obesidad mrbida pueden requerir medidas especficas. 8. El seguimiento de estos enfermos no est estandarizado, pero parece prudente un control analtico y quiz ecogrfico, con periodicidad no establecida, durante unos aos, hasta que comprobemos que el diagnstico es correcto y la evolucin favorable.

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Bibliografa 1. Matteoni XA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic Fatty licer disease: a spectrum of clinical and pathologycal severity. Gastroenterology 1999; 116: 1413-1419. 2. Ludwig J, McGill DB. Lindor KD. Review: Nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 398-403. 3. Shet SG, Gordon FD, Chopra S. Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 1997; 126: 137-145.

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