DOCUMENTO ESPECFICO DE-P-ACP-04 GUAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIN FECHA DE ACTUALIZACIN: Mayo de 2008 PROCESO ASOCIADO: M-P-ACP Componente asistencial

consulta programada. APROBADO POR: COORDINACIN ODONTOLOGA

GUIA CLINICA DE PULPITIS

1 DEFINICIN.......................................................................................................................... 4 1.1 Pulpitis Reversible ...................................................................................................... 4 1.2 Pulpitis Irreversible ..................................................................................................... 4 SIGNOS Y SNTOMAS.......................................................................................................... 4 2.1 Dolor ............................................................................................................................ 4 AYUDAS DIAGNSTICAS ................................................................................................... 5 3.1 Pruebas diagnosticas clnicas................................................................................... 5 3.1.1 Percusin ................................................................................................................ 5 3.1.2 Palpacin................................................................................................................. 6 3.1.3 Sondaje.................................................................................................................... 6 3.1.4 Movilidad ................................................................................................................. 6 3.2 Pruebas de Sensibilidad ............................................................................................. 6 3.2.1 Pruebas Trmicas ................................................................................................... 6 3.2.1.1 Prueba de Sensibilidad con Calor.................................................................. 6 3.3 Pruebas especiales ..................................................................................................... 7 3.3.1 Test de Cavidad....................................................................................................... 7 3.3.2 Anestesia Selectiva................................................................................................. 7 3.3.3 Prueba de Oclusin................................................................................................. 7 3.4 Examen radiogrfico ................................................................................................... 7 3.5 Diagnostico ................................................................................................................. 8 3.5.1 PULPITIS REVERSIBLE .......................................................................................... 8 3.5.1.1 Manifestaciones Clnicas................................................................................ 8 3.5.1.2 Examen Clnico ............................................................................................... 8 3.5.1.3 Examen Radiogrfico ..................................................................................... 8 3.5.2 PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA ......................................................................... 8 3.5.2.1 Manifestaciones Clnicas................................................................................ 8 3.5.2.2 Examen Clnico ............................................................................................... 8 3.5.2.3 Examen Radiogrfico ..................................................................................... 8 3.5.3 PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA...................................................................... 9 3.5.3.1 Pulpitis Irreversible Crnica Abierta.............................................................. 9 3.5.3.1.1 Manifestaciones Clnicas .......................................................................... 9 3.5.3.1.2 Examen Clnico.......................................................................................... 9 3.5.3.1.3 Examen Radiogrfico ................................................................................ 9 3.5.3.2 Pulpitis Irreversible Crnica Cerrada............................................................. 9 3.5.3.2.1 Manifestaciones Clnicas .......................................................................... 9 3.5.3.2.2 Examen Clnico.......................................................................................... 9 3.5.3.2.3 Examen Radiogrfico ................................................................................ 9 3.5.3.3 Pulpitis Irreversible Crnica Hiperplsica ..................................................... 9 3.5.3.3.1 Manifestaciones Clnicas .......................................................................... 9 3.5.3.3.2 Examen Clnico........................................................................................ 10 3.5.3.3.3 Examen Radiogrfico .............................................................................. 10

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3.5.3.4 Pulpitis Irreversible Crnica con Reabsorcin Interna ............................... 10 3.5.3.4.1 Manifestaciones Clnicas ........................................................................ 10 3.5.3.4.2 Examen Clnico........................................................................................ 10 3.5.3.4.3 Examen Radiogrfico .............................................................................. 10 4 TRATAMIENTO .................................................................................................................. 10 4.1 Pulpitis reversible ..................................................................................................... 10 4.2 Pulpitis irreversible aguda ........................................................................................ 11 4.2.1 Tratamiento del diente con formacin radicular completa ................................. 11 4.2.2 Tratamiento del diente con formacin radicular incompleta .............................. 11 4.3 Pulpitis Irreversible Crnica ..................................................................................... 11 4.3.1 Pulpitis Irreversible Crnica Abierta .................................................................... 11 4.3.1.1 Tratamiento ................................................................................................... 11 4.3.2 Pulpitis Irreversible Crnica Cerrada ................................................................... 12 4.3.2.1 Tratamiento ................................................................................................... 12 4.3.2.1.1 Formacin radicular completa ................................................................ 12 4.3.2.1.2 Formacin radicular incompleta ............................................................. 12 4.3.3 Pulpitis Irreversible Crnica Hiperplsica ........................................................... 13 4.3.3.1 Tratamiento ................................................................................................... 13 4.3.3.1.1 Formacin radicular completa ................................................................ 13 4.3.3.1.2 Formacin radicular incompleta ............................................................. 13 4.3.4 Pulpitis Irreversible Crnica con Reabsorcin Interna ....................................... 13 4.3.4.1 Tratamiento ................................................................................................... 13 METAS DEL TRATAMIENTO ............................................................................................. 14 PRONSTICO .................................................................................................................... 14 CRITERIOS DE EGRESO ................................................................................................... 14 RECOMENDACIONES AL EGRESO ................................................................................. 14 ALERTAS FRMACO TERAPUTICAS............................................................................. 14 9.1 Dolor leve a moderado .............................................................................................. 14 9.1.1 Acetaminofen ........................................................................................................ 15 9.1.1.1 Efectos secundarios ..................................................................................... 15 9.2 Dolor moderado ........................................................................................................ 15 9.2.1 Ibuprofeno ............................................................................................................. 15 9.2.1.1 Efectos secundarios ..................................................................................... 15 9.2.2 Naproxeno ............................................................................................................. 15 9.3 Dolor severo .............................................................................................................. 15 9.3.1 Dipirona ................................................................................................................. 15 9.3.1.1 Efectos secundarios ..................................................................................... 15 9.3.2 Diclofenaco sodico ............................................................................................... 15 9.3.3 Efectos secundarios ............................................................................................. 16 9.3.4 Tramadol................................................................................................................ 16 9.4 Narcticos ................................................................................................................. 16 COMPONENTE EMOCIONAL............................................................................................. 16 COMPONENTE NUTRICIONAL .......................................................................................... 16 FLUJOGRAMA: DIAGNOSTICO......................................................................................... 17 TRATAMIENTO .................................................................................................................. 18

5 6 7 8 9

10 11 12 13

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14 15 16 17 18 19

VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO DE LA GUA ................................................................. 18 BIBLIOGRAFA................................................................................................................... 18 REVISIN Y ACTUALIZACIN .......................................................................................... 26 DIFUSIN Y EVALUACIN ................................................................................................ 26 SEGUIMIENTO ................................................................................................................... 26 ENTRENAMIENTO ............................................................................................................. 26

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GUIA CLINICA DE PULPITIS

DEFINICIN

La pulpitis es la inflamacin dolorosa de la pulpa dentaria, un tejido con numerosos nervios y vasos sanguneos. Las causas ms comunes son la caries dental, y la fractura de los dientes. Dado que la pulpa esta dentro del diente, no tiene espacio para inflamarse, causa aumento de la presin dentro del diente. Si la inflamacin leve se trata adecuadamente, el diente no sufrir un dao irreversible, sin embargo una inflamacin grave destruye la pulpa. 1.1 Pulpitis Reversible

Es un proceso inflamatorio leve , causada por caries, restauraciones desadaptadas, retracciones gingivales y traumas oclusales, el tratamiento consiste en eliminar la causa y restaurar los dientes para evitar el dao irreparable de la pulpa dental . 1.2 Pulpitis Irreversible

Es un proceso inflamatorio en el cual la pulpa se ha daado mas all de cualquier reparacin posible, o aun cuando se haya eliminado el factor irritante la pulpa no cicatrizar. Esta inflamacin puede ser aguda o crnica, dependiendo de los hallazgos clnicos observados. La pulpa se degenera progresivamente hasta la necrosis, originando una destruccin reactiva.

SIGNOS Y SNTOMAS

Para realizar un buen diagnostico pulpar es necesario indagar al paciente durante la anamnesis y tener en cuenta los siguientes aspectos: 2.1 Dolor

Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolucin del dolor. El dolor es un proceso neurofisiolgico que compromete funciones cognoscitivas, condicionando la sintomatologa a experiencias anteriores, edad, sexo y factores psicolgicos. (1, 2) Es necesario evaluar la sintomatologa por medio de un interrogatorio que incluir aspectos como: Localizacin Lugar donde se percibe el sntoma. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido. Intensidad

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El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o tambin apenas perceptible, tolerable o intolerable (3, 4-6). El odontlogo puede en este momento clasificar la patologa como aguda o crnica, con sta caracterstica se define parte de la clasificacin de la patologa pulpar y periapical utilizadas en esta gua. Cronologa La aparicin y duracin deben ser determinadas en el interrogatorio: Aparicin a) Cundo percibi por primera vez el dolor? b) Cunto tiempo ha tenido el problema? c) Con qu frecuencia? Duracin a) b) c) d) El dolor es transitorio o persistente? Continuo o intermitente? Se presenta durante minutos, horas o das? El dolor inducido desaparece al retirar el estmulo?

Estmulos Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estmulos del paciente (calor, fro, dulce, cido, oclusin, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presin). El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estmulo que provoque el dolor (7). Espontaneidad El dolor puede presentarse con o sin estmulos que los produzcan. (8)

3 3.1

AYUDAS DIAGNSTICAS Pruebas diagnosticas clnicas

Complementan y apoyan la evaluacin clnica. El odontlogo debe conocer cmo aplicar e interpretar las pruebas. NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO. 3.1.1 Percusin El dolor a la percusin revela inflamacin en el entorno del ligamento periodontal (3). El incremento de la presin a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la estimulacin de fibras propioceptivas (9). Golpee suave y rpidamente la corona, percuta los dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema (10). La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamacin periapical. Las lesiones periapicales crnicas no siempre responden positivamente. Esta prueba es til para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura Radicular, Sndrome del diente Agrietado,
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Sinusitis Maxilar. La percusin no es til para realizar diagnstico diferencial de relaciones Endoperiodontales (11). 3.1.2 Palpacin La percepcin tctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuacin. Se debe palpar la regin apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente, en busca de fluctuacin, asimetra y edema. La extensin, ubicacin y dolor sern valorados por el odontlogo(3,11). 3.1.3 Sondaje Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de insercin del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endoperio (3,11). An si la patologa es pulpar o periapical, se evala el periodonto para determinar la existencia de patologa periodontal que acta como factor riesgo. El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnstico y tratamiento en lesiones endoperio (10). 3.1.4 Movilidad Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvolo, puede incrementarse por inflamacin del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologas periapicales agudas. La prueba se realiza mediante dos instrumentos rgidos en sentido bucolingual (3,10). Se puede clasificar como: Grado 1: Movilidad de la corona de 0.2 - 1 mm. en direccin horizontal. Grado 2: Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en direccin horizontal. Grado 3: Movilidad de la corona en direccin vertical (12). 3.2 Pruebas de Sensibilidad

Las pruebas de sensibilidad proporcionan informacin acerca de la vitalidad pulpar, que unida al examen clnico, historia dental y radiografas pueden establecer un diagnstico. Estas pruebas consisten en la aplicacin de un estimulo trmico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de lquidos en el interior de los tbulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares A Delta. (Teora Hidrodinmica) (13, 14,15). 3.2.1Pruebas Trmicas 3.2.1.1Prueba de Sensibilidad con Calor Para la prueba de calor se describen varios mtodos, la prueba utilizada en la EAT IPS Santa Maria es la de la gutapercha caliente . Prueba con Gutapercha Caliente La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la flama y esperar que est blanda y ahumada (16). La temperatura producida se acerca a los 150 C, temperatura difcil de controlar (19). Una desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en dientes necrticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares son relativamente resistentes a la necrosis (30,31) - Evidencia A, B.
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Debe utilizarse con precaucin para no producir dao pulpar. La gutapercha caliente no produce dao pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un periodo menor a 10 segundos (16). Evidencia B. El tiempo de utilizacin de las pruebas trmicas es menor a 10 segundos. FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA A LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Dientes traumatizados, dientes inmaduros, dientes con esclerosis del conducto, dientes con materiales restauradores que interfieren, movimientos ortodnticos, grosor del esmalte, atriccin, abrasin, estado emocional del paciente, desrdenes psicopatolgicos, alteraciones endocrinas que afectan el SNC (Hiperparatiroidismo). Otros factores que influyen directamente en la sensibilidad son el dimetro, nmero y direccin de los tbulos dentinales (8). 3.3 Pruebas especiales esta indicado realizar

Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnstico definitivo, pruebas adicionales 3.3.1 Test de Cavidad

Suele ser el ltimo recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparacin a travs del esmalte o de una restauracin presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa est vital (10). 3.3.2 Anestesia Selectiva til en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario especfico. Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podr confirmarlo si el dolor desaparece (11). 3.3.3 Prueba de Oclusin Consiste en colocar elemento rgido entre los dientes, haciendo que el paciente ocluya en varias direcciones; es til en el diagnstico de fracturas o fisuras (11) 3.4 Examen radiogrfico

La radiografa en endodoncia es un auxiliar de diagnstico con otras observaciones clnicas. La radiografa es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional (10). En Endodoncia la mejor tcnica radiogrfica es la tcnica del paralelismo con radiografas periapicales. Con la radiografa inicial se identifica y diferencia la patologa, adems de observar estructuras normales y anormales (Evaluacin de corona, raz, estructuras seas y otras caractersticas anatmicas) (10). Al visualizar algunas patologas y variaciones anatmicas se necesitan desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicacin de calcificaciones, agujero mentoniano y nasopalatino y/o distorsiones. (Radiografa mesoradial y/o distoradial) (29-31).

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La variacin en la angulacin vertical del aparato de Rayos X desplaza tambin estructuras que interfieren en el diagnstico y adems nos ayudan durante el tratamiento en diagnsticos diferenciales, reabsorcin interna y externa, perforaciones y conductos de difcil ubicacin (32)

3.5

Diagnostico

3.5.1 PULPITIS REVERSIBLE 3.5.1.1 Manifestaciones Clnicas No existen antecedentes de dolor espontneo (3). Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estmulos como fro, calor, dulce. 3.5.1.2 Examen Clnico Pruebas de sensibilidad positivas, trmicas. Obturaciones fracturadas o desadaptadas. Caries o cualquiera de los factores etiolgicos de patologa pulpar. 3.5.1.3 Examen Radiogrfico No presenta cambios al examen radiogrfico Nota: La inflamacin pulpar reversible tiene una resolucin clnica e histopatolgica impredecible. 3.5.2 PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA 3.5.2.1 Manifestaciones Clnicas Dolor irradiado, referido en estadios iniciales de inflamacin pulpar. Dolor localizado en estadios avanzados de inflamacin pulpar. Dolor espontneo de moderado a severo. El dolor puede aumentar con cambios posturales (32). Dolor constante y/o persistente. El dolor puede ser pulstil. Con los cambios de temperatura se pueden presentar episodios de dolor(32). El dolor puede aumentar con el calor y disminuir al aplicar fro(11). 3.5.2.2 Examen Clnico Pruebas de sensibilidad positivas trmicas, el dolor se incrementa al efectuar la prueba. El dolor permanece despus de retirado el estimulo. Puede presentar dolor a la percusin (3). El diente puede presentar caries o restauraciones extensas profundas y/o desadaptadas, antecedentes de trauma o cualquiera de los factores etiolgicos de patologa pulpar. Historia de recubrimiento pulpar. 3.5.2.3 Examen Radiogrfico Posible engrosamiento del ligamento periodontal. Radiolucidez de la corona compatible con caries.
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Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas. 3.5.3 PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA 3.5.3.1 Pulpitis Irreversible Crnica Abierta Manifestaciones Clnicas-

3.5.3.1.1

Dolor ocasional localizado. Dolor leve de corta duracin que se aumenta con la presin sobre el tejido pulpar expuesto 3.5.3.1.2 Examen Clnico-

Exposicin pulpar por caries o por fractura coronal complicada sin tratamiento. Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada (32). 3.5.3.1.3 Examen Radiogrfico No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes. Radiolucidez en la corona compatible con caries. 3.5.3.2 Pulpitis Irreversible Crnica Cerrada

3.5.3.2.1 Manifestaciones Clnicas Dolor ocasional moderado Dolor leve de corta duracin que se aumenta con los cambios trmicos (34). 3.5.3.2.2 Examen ClnicoPruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada. Historia de trauma, recubrimiento pulpar directo, restauraciones profundas, ortodoncia, caries profundas sin exposicin pulpar aparente. Evolucin de pulpitis reversible con persistencia de una agresin de baja intensidad y larga duracin (3). 3.5.3.2.3 Examen Radiogrfico No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes (34). Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas. 3.5.3.3 Pulpitis Irreversible Crnica Hiperplsica

3.5.3.3.1 Manifestaciones Clnicas

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Dolor nulo o leve por presin sobre el plipo. Posible hemorragia durante la masticacin. Puede presentar dolor espontneo, as como un aumento al dolor a los estmulos trmicos.

3.5.3.3.2 Examen Clnico Exposicin pulpar por caries, o por fractura coronal complicada sin tratamiento, con presencia de un sobrecrecimiento rosa plido o rojo cereza en forma de coliflor del tejido pulpar a travs y alrededor de la exposicin. Se recomienda realizar exploracin para determinar el origen del crecimiento tisular. Diagnstico diferencial con hiperplasia gingival o granuloma pigeno. Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada.

3.5.3.3.3 Examen Radiogrfico No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes (34). Cavidad abierta con acceso a la cmara pulpar. 3.5.3.4 Pulpitis Irreversible Crnica con Reabsorcin Interna

3.5.3.4.1 Manifestaciones Clnicas Asintomtica. 3.5.3.4.2 Examen Clnico Pruebas de sensibilidad positivas o con respuesta retardada. Mancha rosada, si se localiza a nivel coronal (35). Etiologa bacteriana, traumtica, iatrognica, (35,36 ,37).

3.5.3.4.3 Examen Radiogrfico Imagen en forma de baln, radiolucidez con densidad uniforme, mrgenes lisos, definidos, distribucin simtrica; a veces excntrica. (38) Prdida de la anatoma original del conducto. (38). La lesin no se desplaza al variar la angulacin horizontal de los rayos X. Se recomienda tomar una segunda radiografa meso o distoradial para realizar diagnstico diferencial con reabsorcin externa progresiva inflamatoria, donde la lesin s se desplaza. En estados avanzados, la pulpa puede necrosarse, desarrollar patologa periapical o continuar vital y producir perforacin de la pared lateral.

4 4.1

TRATAMIENTO Pulpitis reversible Eliminar la causa

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10

Restaurar adecuadamente el diente

4.2

Pulpitis irreversible aguda

4.2.1 Tratamiento del diente con formacin radicular completa Radiografa preoperatoria. Anestesia (39,40 ,41) EVIDENCIA C, A, B. Apertura (3, 10,11) EVIDENCIA C. Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44) EVIDENCIA C, B, A,) Odontometra. Pulpectoma. Preparacin biomecnica (45, 46, 47) EVIDENCIA A, B, C.En este punto es muy importante la irrigacin del conductoradicular (48, 49, 50 ) EVIDENCIA B,A,C Preparacin para la obturacin (Secado del conducto y ajuste del cono principal EVIDENCIA C. Conometra. Obturacin Endodntica con gutapercha y cemento sellador (61, 62, 63); EVIDENCIA C, B, A. Radiografa de control de obturacin. Obturacin hermtica de la cavidad de acceso (51, 52, 53). EVIDENCIA C, B, B. Radiografa final. Nota: Si el tiempo o las circunstancias no permiten realizar la pulpectoma completa, se puede realizar una pulpotoma como tratamiento de urgencia. 4.2.2 Tratamiento del diente con formacin radicular incompleta Se efecta en un diente pulparmente comprometido, intentando mantener la vitalidad, promoviendo el desarrollo de un pice inmaduro. Radiografa preoperatoria. Anestesia (39, 40,41) EVIDENCIA C, A, B. Apertura (3, 10,11,) EVIDENCIA C. Aislamiento (42, 43, 44) EVIDENCIA C,B,A). Pulpotoma cervical. Colocar hidrxido de calcio mezclado con solucin salina o anestsica (54), EVIDENCIA B, con presin mnima y espesor de 2 mm. (11). Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al ao. Al alcanzar la formacin radicular se realizar el tratamiento endodntico. Nota: No utilizar medicamentos diferentes al hidrxido de Calcio, pues el objetivo es conservar la salud de la pulpa residual.

4.3

Pulpitis Irreversible Crnica

4.3.1 Pulpitis Irreversible Crnica Abierta 4.3.1.1Tratamiento Radiografa preoperatoria.

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11

Anestesia (39, 40, 41). Apertura 3,10.11,). Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44). Odontometra. Pulpectoma. Preparacin biomecnica (45, 46, 47). En este punto es muy importante la irrigacin del conducto radicular (48, 49, 50) Preparacin para la obturacin (secado del conducto y ajuste del cono principal) (138) Conometra. Obturacin Endodntica con gutapercha y cemento sellador (61, 62, 63). Radiografa de control de obturacin. Obturacin hermtica de la cavidad de acceso (51, 52, 53). Radiografa final. Nota: Si el tiempo o circunstancias no permiten realizar la pulpectoma completa, se puede realizar una pulpotoma como tratamiento de urgencia. 4.3.2 Pulpitis Irreversible Crnica Cerrada 4.3.2.1Tratamiento

4.3.2.1.1 Formacin radicular completa Radiografa preoperatoria. Anestesia (39, 40, 41). Apertura (3, 10,11,). Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44). Odontometra. Pulpectoma. Preparacin biomecnica (45, 46, 47). En este punto es muy importante la irrigacin del conducto radicular (48, 49, 50). Preparacin para la obturacin (secado del conducto y ajuste del cono principal) (138). Conometra. Obturacin endodntica con gutapercha y cemento sellador (61, 62, 63). Radiografa de control de obturacin Obturacin hermtica de la cavidad de acceso (51, 52, 53). Radiografa final. Nota: Si el tiempo o circunstancias no permiten realizar la pulpectoma completa, se puede realizar una pulpotoma como tratamiento de urgencia 4.3.2.1.2 Formacin radicular incompleta Se efecta en un diente pulparmente comprometido, intentando mantener la vitalidad, promoviendo el desarrollo de un pice inmaduro. Anestesia (39, 40, 41). Apertura (3, 10, 11,). Aislamiento (42, 43, 44). Pulpotomia cervical. Colocar hidrxido de calcio mezclado con solucin salina o anestsica, (54) con presin mnima y espesor de 2 mm. (11). Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al ao.

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Al alcanzar la formacin radicular se realizar el tratamiento endodntico. Nota: No utilizar medicamentos diferentes al hidrxido de Calcio pues el objetivo es conservar la salud de la pulpa residual. 4.3.3Pulpitis Irreversible Crnica Hiperplsica 4.3.3.1Tratamiento

4.3.3.1.1 Formacin radicular completa Radiografa preoperatoria. Anestesia. Si no se logra el bloqueo completo con tcnicas convencionales, use tcnica intraligamentaria o intrapulpar(39, 40, 41). Rectificacin de la apertura (3,10, 11,). Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44). Retirar plipo pulpar con bistur (152), cucharilla, cureta de Lucas o alta velocidad. EVIDENCIA C. Retirar caries remanente. (152) EVIDENCIA C. Odontometra. Pulpectoma. Preparacin biomecnica (45, 46, 47) e irrigacin del conducto radicular (48, 49, 50). Preparacin para la obturacin (Secado del conducto y ajuste del cono principal). Conometra. Obturacin Endodntica con gutapercha y cemento sellador Radiografa de control de obturacin. Obturacin definitiva Radiografa final. 4.3.3.1.2 Formacin radicular incompleta Anestesia (nunca intrapulpar) (39, 40, 41) Retirar plipo pulpar con bistur, cucharilla. cureta de Lukas o alta velocidad Retirar caries remanente, rectificacin de apertura. Pulpotoma cervical. Hemostasia con mota de algodn impregnada en solucin salina. Evite detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. Aplicacin de hidrxido de calcio puro con solucin anestsica (54). Colocacin de un material de restauracin. Controles mensuales clnicos y radiogrficos. Endodoncia convencional cuando se complete la formacin radicular y haya cierre apical. 4.3.4 Pulpitis Irreversible Crnica con Reabsorcin Interna 4.3.4.1Tratamiento Radiografa preoperatorio Anestesia. Si no se logra bloqueo completo con tcnicas convencionales use tcnica intraligamentaria (39, 40, 41). Apertura . Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44) Odontometra.

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Pulpectoma e irrigacin copiosa con hipoclorito de sodio en el rea de la reabsorcin (48, 49, 50). Preparacin biomecnica (45, 46, 47). Preparacin para la obturacin (secado del conducto y ajuste del cono principal) Conometra. Obturacin Endodntica con gutapercha y cemento sellador - Radiografa de control de obturacin Obturacin definitiva . Radiografa final. Nota: no realizar recubrimientos pulpares directos en dientes con exposicin por caries. 5 METAS DEL TRATAMIENTO

Recuperar la salud oral, bajo criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad y eficiencia, atendiendo las necesidades y expectativas de los clientes y buscando su satisfaccin.

PRONSTICO

Para la realizacin adecuada del pronstico es necesario tener en cuenta la evaluacin del riesgo de patologa pulpar de cada uno de nuestros pacientes. La valoracin del riesgo, permite trabajar concomitantemente con el paciente y tener las herramientas para empoderarlo en su auto-cuidado pedaggicamente y estableciendo responsabilidades del personal profesional y del paciente. 7 CRITERIOS DE EGRESO

El tratamiento de la patologa pulpar implica el establecimiento de un plan de tratamiento que incluya las fases de higiene oral y de tratamiento curativo. En la fase de higiene oral se realizan actividades preventivas tales como control de placa, topicacion de fluor, aplicacin de sellantes y detartraje, de acuerdo a las necesidades del paciente con el fin de lograr el reestablecimiento de un ambiente gingival y periodontal adecuado para iniciar la fase de tratamiento En la fase de tratamiento curativo se realiza ndice de placa para asegurar que la placa bacteriana este en 15% o menos y luego todas las actividades necesarias, (operatoria, endodoncias , exodoncias y cirugas ) necesarias para reestablecer las salud oral . En este momento se da por terminado el tratamiento y se le indica al paciente volver a consultar en 6 meses para control o ANTES SI ES NECESARIO

RECOMENDACIONES AL EGRESO No aplica

ALERTAS FRMACO TERAPUTICAS

Manejo del dolor 9.1 Dolor leve a moderado

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9.1.1 Acetaminofen 500 mg. cada 6 horas o 1 gr. cada 8 horas (mximo efecto). Analgsico,antipirtico, es eficaz en dolor leve y moderado pero poco eficaz en dolor severo, en dosis teraputicas (2gr/dia) es bien tolerado. til en pacientes alrgicos al ASA, discracias sanguneas, lcera pptica (9). No hay interaccin medicamentosa del acetaminofn con otros frmacos. 9.1.1.1 Efectos secundarios Tinitus, sordera, visin borrosa, erupciones cutneas que pueden acompaarse de fiebre y lesin en mucosas, neutropenia, pancitopenia y leucopenia, pacientes con sensibilidad a los salitilatos, tambin lo pueden ser al acetaminofn

9.2

Dolor moderado

9.2.1 Ibuprofeno 400 mg. cada 8 horas. Analgsico, antiinflamatorio. Utilizado en dolor dental moderado, la incidencia de efectos adversos del ibuprofeno es baja comparativamente con la aspirina e inclusive con otros derivados del cido propinico. 9.2.1.1 Efectos secundarios Nuseas, vmito, el dolor epigstrico es menos comn. Contraindicado en: Sndrome de plipos nasales, angioedema, lcera gastroduodenal, embarazo, lactancia, reactividad broncoespstica a otros AINES. 9.2.2 Naproxeno 250 mg cada 6-8 horas Analgsico , antiinflamatorio 9.3 Dolor severo

9.3.1 Dipirona Ampolla 1gr. cada 12 a 24 horas. IM. o IV. (lento diluido). Analgsico, antipirtico. 9.3.1.1 Efectos secundarios Su uso prolongado puede causar agranulocitosis. Debe controlarse el cuadro hemtico. Su uso se encuentra cuestionado por la FDA. La ampolla IV debe ser lenta. Contraindicado en: Ulcera pptica. insuficiencia Heptica o renal, alteraciones hematopoyticas, alergias, disfuncin cardaca, porfiria, hipertensin y embarazo. 9.3.2 Diclofenaco sodico Ampollas de 75 mg. cada 8 -12 horas. Analgsico, antiinflamatorio. Util en procesos dolorosos agudos de origen dental como el producido por ciruga de terceros molares, exodoncias simples, dolor postendodoncia y odontotalgias.

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Los efectos indeseables ms frecuentes son gastrointestinales y se relacionan con la inhibicin de sntesis de prostaglandinas gstricas (PGE2), mecanismo comn para todos los AINES. 9.3.3 Efectos secundarios trastornos gastrointestinales, cefalea, vrtigo, discracias sanguneas, pancreatitis, insomnio. no en pacientes geritricos. Contraindicado en: pacientes alrgicos a aines, embarazo, sangrado gastrointestinal activo. NO administrar con quinolonas. 9.3.4 Tramadol Analgsico narctico, 100 Mg Gotas , 10 20 Gotas cada 6-8 horas . en dolor severo se sugiere asociarlo a acetaminofen. 9.4 Narcticos

El uso de analgsicos narcticos en absceso dent alveolar se realiza cuando se agotan las posibilidades analgsicas de los AINES. Se realiza en los servicios de urgencias. Por ejemplo Tramal, Meperidina, Hidroxicina Para la prescripcin de los analgsicos es importante la realizacin de una buena anamnesis y tener en cuenta las interacciones farmacolgicas 10 COMPONENTE EMOCIONAL

La pobreza fsica y/o emocional, los sentimientos de inutilidad, la vulnerabilidad, el aislamiento, la pobre autoestima , la disminucin en la autoconfianza, y el abandono infantil son coadyuvantes que crean una red de factores de riesgo, que explica una susceptibilidad a la enfermedad bucodental (55, 56, 57.) Los nios en manos de terceros (familiares vecinos, etc.), maltratados fsicamente, en muchos casos agredidos sexualmente, torturados Psicolgicamente, abandonados; la falta de tiempo y/o conocimiento de los padres y la deficiente alimentacin, son entre otras las causas de orden familiar que de manera ms evidente han incidido en la crisis de la salud oral infantil, principalmente en la clase popular colombiana . El maltrato infantil est asociado con el estado de salud oral y la presencia de dientes cariados y no tratados. El incremento de caries en estos nios es estadsticamente significativo 11 COMPONENTE NUTRICIONAL No aplica

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FLUJOGRAMA: DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO

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VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO DE LA GUA La evaluacin de adherencia y aplicacin de esta gua se realizar a travs del comit Tcnico trimestralmente, la auditoria clnica mensual y el anlisis peridico de eventos adversos y quejas y reclamos.

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SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD Y ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DEODONTOLOGIA-ACFO-. Gua de diagnostico, prevencin y tratamiento de la caries dental. Bogota: La secretaria y la asociacin, 2006.

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REVISIN Y ACTUALIZACIN

La revisin y ajustes posteriores de las guas clnicas se realizar cada cuatro (4) aos o en periodos menores de acuerdo a cambios significativos en los conceptos de evidencia clnica disponible y a la tendencia del perfil epidemiolgico de la poblacin afiliada.

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DIFUSIN Y EVALUACIN

El Coordinador Odontolgico difundir e implementar las guas en reuniones del rea, programar capacitaciones a travs de talleres, conferencias, mesas redondas, clubes de revistas, distribucin de material. Las guas clnicas estarn disponibles en medio fsico con el fin de su fcil consulta y acceso a la informacin requerida por parte del funcionario.

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SEGUIMIENTO

El personal designado har seguimiento a la adherencia de los profesionales asistenciales de acuerdo a parmetros establecidos en la revisin de historias clnicas segn instructivo de evaluacin de historias clnicas y proceder a realizar el proceso de retroalimentacin y mejoramiento acorde a las polticas de la institucin.

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ENTRENAMIENTO

Se incluirn las guas clnicas en el proceso de entrenamiento especfico de los profesionales.

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