UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO GALLO

08/11/2012

RUIZ

Caso de estudio
El Sr. T.A de 53 aos, 72 kgr de peso, trabaja como estibador en el, mercado modelo, llega al servicio de emergencia siendo las 11:00 pm., en compaa de su esposa quien lo sostienen para que camine, refiere que desde las 4 pm. presenta dolor abdominal, ha vomitado 6 veces ms o menos 150 cm por cada vez y hace deposiciones liquidas, ha ido al bao ms de 9 veces aproximadamente 200 cm, ha miccionado 100 cm, que le estn dando calambres, se siente dbil y no puede sostenerse en pie, tambin informa que lo nico que comi en el mercado entre 10 y 11 am., tallarines y papa la huancana. A la valoracin se le observa piel y mucosas secas, plido y frio, funciones vitales: P.A:

Contreras Daz Liliana Daz Hernndez Arminda Lizeett Requejo Perales Patricia Elena Santamara Montalvo Alexy Natali Tafur muoz rebeca

II

80/45 mmHg, P: 132 x, R: 24 x usando msculos accesorios de la respiracin, T: 39,5C, el mdico lo evala y le indica exmenes de laboratorio: hemograma completo, aglutinaciones, examen de heces.

ORGANIZACIN SIGNIFICATIVOS
Dominio 2: Nutricin Clase 5: Hidratacin Piel y mucosas orales secas. . PA:80/45 mm Hg FC: 132 x Diuresis 100cc Factor Relacionado Prdida activa del volumen de lquidos.

DE

DATOS

Proceso infeccioso gastrointestinal

Dominio 11: Seguridad/proteccin Clase 6:Termorregulacion T: 39.5 C. FC:132 X FR: 24 X Factor Relacionado

Proceso infeccioso gastrointestinal

Dominio 4:Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar FR: 24 X Uso de msculos accesorios Factor Relacionado

Proceso infeccioso gastrointestinal

Dominio 3: Eliminacin e intercambio Clase 2:Funcion gastrointestinal Dolor abdominal Calambres Eliminacin de deposiciones liquidas Factor Relacionado

Proceso infeccioso gastrointestinal

1. Qu proceso infeccioso gastrointestinal est presentando

el Sr. T.A elabore un resumen de fisiopatologa?

CLERA: En el intestino delgado superior, las bacterias se replican con rapidez y se adhieren a la superficie de clulas epiteliales, despus de haber penetrado en la capa exterior usando moco pili. Las bacterias producen grandes cantidades locales de la toxina del clera. Esta protena se compone de unin 5 unidades de la toxina que se adhieren a receptores ganglisidos GM1, permitiendo la colocacin intracelular de la nica activa (A) unidad, un difosfato de adenosina (ADP)-ribosilacin de la toxina, lo que estimula la irreversiblemente adenilato ciclasa intracelular enzimtica. En ltima instancia, aumento de la secrecin de cloruro y la inhibicin de la reabsorcin de cloruro de sodio conduce a enormes volmenes de diarrea. Existe tambin la inhibicin de la reabsorcin de agua en el colon, aumentando el efecto. La prdida de grandes volmenes de sal y agua conduce a la deplecin de volumen sistmico. Acidosis metablica hipopotasmico es impulsado por la prdida de potasio y el bicarbonato, que puede afectar an ms la fuerza muscular, que conduce al agotamiento como pacientes aumentar su frecuencia respiratoria para compensar. No hay violacin de la integridad de la mucosa. Por lo tanto, la protena y la sangre no se pierden en la diarrea. Diarrea es acuosa clera y lleno de bacterias infecciosas. Esto lleva rpidamente a casos secundarios entre los cuidadores, especialmente si el control de la infeccin es difcil de sostener. La contaminacin de los suministros de agua y el medio ambiente puede ocurrir rpidamente, dando lugar a nuevos brotes. 2. Elabore

un

cuadro

comparativo

entre

los

procesos

infecciosos gastrointestinales: salmonelosis, brucelosis y clera.

SALMONELOSIS Para que las BRUCELOSIS COLERA del intestino

bacterias Infeccin causada por la -Infeccin

puedan accin

desarrollar patgena

su bacteria

brucella,

se delgado, causado por la

es contrae al tener contacto bacteria Vibrio choleare. directo con las secreciones -Estas bacterias producen y excreciones de animales una toxina que hace que el infectados, bebiendo leche intestino delgado secrete no pasteurizada de vaca, inmensas alimentos cantidades de y oveja o cabra. O por comer liquido rico en sales mantequilla y queso.

necesario que: 1- Lleguen a la superficie del husped por una puerta adecuada, colonicen el epitelio y resistan la accin de los sistemas fagocitarios 2- Penetren el epitelio para llegar a los tejidos internos. 3- Se multipliquen en los tejidos del husped 4- Produzcan alteraciones o lesiones en las clulas o tejidos del husped

lcteos: minerales, y como estas bacterias son sensibles al acido gstrico del estomago, las personas con deficiencia de acido son ms susceptibles a esta enfermedad. -Se trasmite ingiriendo u otros de agua, mariscos alimentos por

contaminados

excrementos

personas infectadas.

SALMONELOSIS: Los organismos deben sobrevivir al ambiente hostil gstrico con un pH bajo y evitar la lisis por las sales biliares en el intestino delgado superior. Condiciones de hipoacidez, que puede ocurrir entre los lactantes, en la anemia perniciosa, o con el uso de medicamentos anticidos, aumentar el riesgo de infeccin. Despus de pasar por el estmago, los organismos invaden el revestimiento de mucosa de leon distal y el colon proximal. Las respuestas iniciales de acogida implica la infiltracin de neutrfilos, seguidos por los linfocitos y los macrfagos. Es en esta etapa que las manifestaciones clnicas tales como calambres abdominales y diarrea. BRUCELOSIS: Despus de la ingestin o la inoculacin, las especies de Brucella invaden la mucosa, donde los leucocitos polimorfonucleares y macrfagos activados mediar en las respuestas inmunitarias para erradicar la bacteria. Sin embargo, brucelas pueden

multiplicarse y sobrevivir intracelularmente por la inhibicin de los efectos bactericidas y contrarrestar dentro del fagosoma. Entonces son transportados dentro de la clula a travs de los vasos linfticos en rganos ricos en clulas reticuloendoteliales, y desde all viajar a otros rganos y tejidos, donde que pueden causar la formacin de la inflamacin, granuloma, necrosis y formacin de abscesos. En los animales, la infeccin se localiza en la placenta eritritol rico, este efecto es menos marcado en los seres humanos, pero todava puede resultar en aborto o aborto involuntario. La inmunidad despus de la exposicin no es slido, y la gente puede experimentar la reinfeccin, as como recada. No hay un aumento en la frecuencia o gravedad de la brucelosis en las personas con infeccin por el VIH

3.Previa

valoracin

anlisis

de

datos

formule

los

diagnsticos respectivos. Anlisis e interpretacin de datos significativos

Dentro de las necesidades humanas, las necesidades de supervivencia tienen prioridad y constituyen la base para que el individuo logre un nivel ptimo de bienestar. Entre estas necesidades tenemos a la hidratacin, que representa el equilibrio de lquidos y electrolitos que son necesarios para mantener la salud y funcin de todos los sistemas corporales. El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composicin estable de los lquidos corporales es esencial para la homeostasis, la mayor parte de este volumen se encuentra compuesto por agua que es el lquido fundamental para la vida, es el ms abundante del organismo. Sin el agua nuestro cuerpo slo podra vivir entre 3 a 4 das, mientras resistira sin ingerir alimentos incluso ms de 60 das. Entre las diversas funciones del agua tenemos la de ser un transportador de nutrientes y sustancias orgnicas en el sistema circulatorio, asimismo temperatura corporal. El agua constituye aproximadamente el 60% del peso total del cuerpo el cual se encuentra distribuido en los compartimientos intracelulares (LIC) y extracelulares (LEC). El lquido intracelular es aquel que se encuentra en el interior de las clulas del organismo y constituye el 40% del peso corporal, este contiene solutos disueltos esenciales para el equilibrio de lquidos y electrolitos y el metabolismo. A diferencia del lquido extracelular (LEC) que se encuentra en el exterior de la clula y que comprende el lquido intersticial y el lquido intravascular (plasma sanguneo). El LEC constituye el 20% del peso corporal. regula y mantiene la

Existen factores que pueden ocasionar un desequilibrio de lquidos y electrolitos, como son la edad, la temperatura ambiente, dieta, stress y enfermedades. En el caso del Sr. T.A es debido a la infeccin a causa ingestin de alimentos contaminados un da anterior que se refuerza cuando el refiere consum en el mercado entre 10 y 11 am. Tallarines y papa de la huancana Segn Guyton La infeccin del tracto digestivo se caracteriza por su gran uniformidad en cuanto a los sntomas y signos que provocan independientemente del agente responsable. En la infeccin la bacteria debe fijarse a la mucosa intestinal y multiplicarse antes de provocar dao tisular, por eso los sntomas aunque son similares se desarrollan ms tarde. Cuando la infeccin es provocada, como en el caso de la persona por la bacteria infecciosa vibrio cholerae; demostrado a travs del anlisis de heces; la anidacin de esta en la mucosa gstrica, desencadena la necesidad de proteccin adecundose a un pH menor del normal (1-2 ) , mientras que dura la incubacin de 12 horas a 5 das. Posteriormente el agente bacteriano se multiplica y se adhiere a receptores de la mucosa gstrica. Siendo microorganismo gastrointestinal. Entonces el organismo pone marcha mecanismos protectores contra la infeccin gastrointestinal, dados por diarrea y vmitos. La diarrea es el resultado del paso rpido de materia fecal por el intestino grueso (en este caso es causada por las txinas del vibrin choleare );en la porcin en donde hay infeccin la mucosa se encuentra irritada y su secrecin aumenta considerablemente, el agente infeccioso es arrastrado al ano por grandes cantidades de lquido y ondas peristlticas enrgicas; este mecanismo trata de liberar al tubo digestivo de la infeccin evidencindose cuando la esposa refiere: hace deposiciones liquidas, ha ido al bao ms de 9 veces aproximadamente 200 cc. El vomito es el medio por el cual las partes altas de tubo digestivo expulsan contenido cuando hay irrigacin, distensin o excitabilidad excesiva. En este caso la irritacin del tubo digestivo a causa de la infeccin por vibrin choleare, constituye el estmulo ms intenso para el vomito. Los estmulos aferentes viajan por el simptico y el parasimptico hasta el centro del vmito, el bulbo su produce el borde de cepillo del estmago es el lugar donde el toxinas colricas, comprometindose el tracto

raqudeo

a nivel del ncleo motor dorsal

del vago en seguida se siguen las

correlaciones necesarias para que ocurra el vmito y estos impulsos son transmitidos al tubo digestivo por los pares craneales V, VII, IX, X y XII (trigmino, facial, glosofarngeo, vago y hipogloso) y a los msculos abdominales y el diafragma por los nervios raqudeos. Despus que se ha estimulado el centro del vmito ocurre el acto del vomito que se puede descomponer as 1) inspiracin profunda 2) elevacin del hueso hioides y de la laringe para abrir el esfnter cricoesofgico 3) cierre de la glotis y 4) elevacin del paladar blando para ocluir las coanas .A continuacin se contraen enrgicamente al diafragma y los msculos abdominales. As se comprime el estmago cuya presin interna aumenta mucho, finalmente se relaja el esfnter gastroesofgico y es expulsado el contenido gstrico hacia arriba a travs del esfago hacia la boca. Evidenciado en la referencia de la esposa ha vomitado 6 veces ms o menos 150cc por cada vez, con un volumen aproximado de 900cc. En resumen el vmito depende de que los msculos compriman el abdomen al tiempo que los esfnteres esofgicos se relajan para que tenga lugar la expulsin. Debido a estos dos mecanismos protectores ante la infeccin se produce la prdida activa de agua y electrolitos como consecuencia, hay disminucin del volumen del lquido extracelular (LEC), que se evidencia en la cada de la presin arterial a 80/45 mm Hg, siendo los valores normales de 120/80 mm Hg, el incremento de la frecuencia cardaca a 132 por minuto, cuyo valor normal es de 60 a 90 por minuto, piel y mucosas secas. Dentro de los sistemas reguladores hdricos tenemos el mecanismo de la sed. La sed es el deseo consciente de agua y uno de los factores principales que determina la ingesta de lquidos (Potter 2002). La sed aparece con una prdida del 0.5% del agua corporal. El centro de la sed se localiza en el hipotlamo. La disminucin de lquidos en el LEC, aumenta la osmolalidad sangunea, cuyo valor normal oscila entre 280 a 300 mOsm/Kg. Los riones son los principales rganos reguladores del equilibrio hdrico y son los responsables de la excrecin de la orina, en un volumen normal de 1000 a 1500cc/da, de color amarillo mbar y con una concentracin de soluto de 1010 a 1030 gr/dl; pero cuando disminuye el volumen circulatorio se libera la hormona antidiurtica o vasopresina haciendo que los tbulos colectores sean ms permeables al agua,

reabsorbindose ms agua a la sangre y como resultado la diuresis disminuye , lo que se evidencia cuando su esposa refiere: miccin de 100 cc aproximadamente Si continuara la perdida excesiva de lquidos podra conllevar renal, cardaco y cerebral. Hidratacin adecuada y estiramientos frecuentes resuelven los problemas de la mayora de las personas con calambres idiopticos. El mejor modo de controlar el grado de hidratacin del cuerpo es a travs del color de la orina. Por lo expuesto se concluye: DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00027) r/c prdida activa del volumen de lquidos: vmitos y diarrea s/a proceso infeccioso gastrointestinal m/p piel y mucosas secas, Presin arterial=80/45 mmHg, FC: 132 x`, diuresis de 100cc.deposiciones liquidas 1800cc DIARREA (00013) r/c Proceso infeccioso gastrointestinal m/p Dolor abdominal, calambres, eliminacin de deposiciones liquidas a un shock hipovlemico con la consiguiente respuesta de Perfusin tisular inefectiva a nivel

El ser humano tiene necesidades que se mantienen a lo largo de su vida y debern ser satisfechos para conseguir un grado ptimo de bienestar, debindose entender como algo positivo, no como una falta o carencia. Dentro de estas necesidades tenemos las de termorregulacin y est determinada de manera precisa mediante mecanismos fisiolgicos y conductuales. Una temperatura corporal adecuada es indispensable para mantener la intensidad de los procesos. Es por eso, que para evitar oscilaciones exageradas, existe un centro termorregulador en el hipotlamo, que mantiene la relacin entre el calor producido y el calor perdido, mediante mecanismos neurolgicos y cardiovasculares, permitiendo que la temperatura corporal permanezca constante y dentro de los lmites aceptables. Debido al proceso infeccioso gastrointestinal producido por la ingesta de alimentos contaminados en el mercado, el virus ingresa al organismo, multiplicndose en los linfocitos y monocitos. Como resultado de la interaccin del agente patgeno con el organismo de la persona cuidada, se da lugar a los siguientes procesos fisiopatolgicos que describiremos a

continuacin: Los fagocitos neutrfilos y monocitos maduros; estos ltimos llamados macrfagos, son atrados hacia las bacterias por un proceso de quimiotaxis y se deslizan hacia los poros de los vasos sanguneos por diapdesis. Al ingerir a las bacterias, liberan parte de la pared celular bacteriana, lo que origina que los macrfagos circulantes segreguen interleucina -1. La interleucina -1 acta como pirgeno, circulando hacia el rea preptica del hipotlamo e induce a las neuronas de esta rea a la secrecin de prostaglandinas, especialmente de la serie E. Las prostaglandinas reajustan de manera rpida el termostato hipotalmico o termostato corporal a una temperatura central superior, en este caso a 39,5 C. Aunque el nivel de funcionamiento del hipotlamo cambia rpidamente, la temperatura corporal o de la sangre tarda varias horas el nuevo punto de ajuste. Este nuevo punto de ajuste en el termostato corporal, estimula al centro de produccin de calor del hipotlamo y se envan seales efectoras para que desencadenen los mecanismos de produccin de calor. Aunque no es evidente en el caso planteado, se sabe que en la etapa de inicio de la fiebre la persona experimenta escalofros. Estos escalofros son resultado de ciclos repetidos de contraccin muscular, signo que indica que la temperatura se est elevando. Cuando la temperatura corporal o de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalmico 38.5 oC, despus de varias horas. Los escalofros cesan en este momento el cuerpo de la persona T.A continuar regulando la temperatura de 38,5oC, hasta que desaparezca el factor estresante (proceso infeccioso). Simultneamente el nuevo punto de ajuste del termostato hipotalmico 39,5oC, produce estimulacin simptica del metabolismo. El centro de produccin de calor estimula a los nervios simpticos que inervan la mdula suprarrenal liberndose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Tales hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del termostato hipotalmico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia cardaca entre 60 a 100 X por minuto, en 132 por minuto. El incremento de la frecuencia respiratoria del valor normal de 16 a 20 por minuto, a 24 por minuto, La taquipnea, es ocasionada por el aumento del metabolismo celular, compensando de esta manera las necesidades metablicas del organismo.

Como la temperatura corporal en la persona T.A. permanece alta, el termostato hipotalmico, estimula al centro de prdida de calor e inhibe el centro de produccin de calor. Los riesgos que podran asociarse a la hipertermia, es la afectacin de la necesidad de hidratacin. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las prdidas hdricas. Se estima que por cada grado centgrado en exceso por encima del valor normal de la temperatura (37C), mantenido en 24 horas se pierde entre 300-500 cc de agua. HIPERTERMIA (00007) r/c relacionada con estimulacin pirgena s/a proceso infeccioso gastrointestinal, manifestado por temperatura axilar de 39,5C, FC: 132 por minuto y FR: 24 x por minuto

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c prdida activa del volumen de lquidos: vmitos y diarrea s/a proceso infeccioso gastrointestinal m/p mucosas orales secas, piel con turgencia disminuida, Presin arterial=80/40 mmHg , FC: 140 x`, diuresis de 100cc y refiere tengo mucha sed.

OBJETIVO: El Sr T.A restablece su equilibrio hdrico dentro de 24 horas. RESULTADOS NOC

HIDRATACION(060 2): 060211 Diuresis 1gravemente comprometido 2sustancialmente comprometido 3moderamente comprometido 4levemente comprometido 5no comprometido Iniciar hidratacin El iniciar una hidratacin que es una parenteral con Cloruro de parenteral con Cloruro de Sodio al Sodio al 9%o x 1000cc 9%o x 1000cc, la continuar con 300 cc a chorro y luego solucin isotnica se reponen los solucin lquidos corporales restableciendo el volumen a sanguneo. chorro el SPE La La perfusin 060226 Diarrea 1grave 2sustancial 3moderado 4leve 5ninguno Equilibrio (0601): 060101: arterial 1gravemente comprometido 2sustancialmente comprometido 3moderamente presin hdrico El control Control de los signos evaluar cada hora la de los signos vitales, eficacia de la proporciona datos basales para las intervencin enfermera y el grado circulatorio. expande volumen es una polielectroltica ( SPE)

INTERVENCIONES/ACCION ES
MANEJO HIPOVOLEMIA(4180) Expansin del volumen de lquido paciente reducido. intravascular con el en un volumen DE

FUNDAMENTO CIENTFICO

inmediatamente

solucin isotnica que repone las prdidas de agua y electrlitos desencadenadas por la diarrea secretora propia del clera.

vitales

primeras 3 horas (8am, de avance hacia la consecucin de 9am, 10am) y luego 4 los resultados esperados. horas en las primeras 24 horas. La observacin de las mucosas, turgencia de la piel y la sed, permite valorar si se est restableciendo la hidratacin de la

DIAGNSTICOS

DE ENFERMERA: HIPERTERMIA

(0007) r/c

relacionada con

estimulacin pirgena s/a proceso infeccioso gastrointestinal, m/p temperatura axilar de 39,5C, FC: 132 por minuto y FR: 24 x por minuto.

OBJETIVO: La temperatura corporal axilar disminuye hasta alcanzar el lmite normal de

36.5-37C al culminar el turno.

RESULTADOS NOC
. TERMORREGULA CION(0800): 080019 Hipertermia 2 1Grave 2sustancial 3moderado 4leve 5ninguno 4

INTERVENCIONES/ACCION ES
TRATAMIENTO FIEBRE (3740) Actuacin ante una paciente con hipertermia causada por factores no ambientales. Retirar cobertores como colchas y frazadas DE LA

FUNDAMENTO CIENTFICO

La reduccin de cobertores favorecen la prdida de calor a travs de la radiacin.

Colocacin compresas axilas e ingles. de hmedas

Las pierda

compresas calor

hmedas por los

tibias, permite que el cuerpo mecanismos de conduccin y evaporacin El monitorear los hacia signos la

tibias en frente, nuca,

vitales nos permite valorar el Monitorear las funciones vitales: frecuencia temperatura, cardiaca, progreso normotermia

respiraciones al cabo de 30 minutos y luego cada 3 horas.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit de volumen de lquidos (00027) r/c prdida activa del volumen de lquidos: vmitos y diarrea s/a proceso infeccioso gastrointestinal m/p mucosas orales secas, piel con turgencia disminuida, Presin arterial=80/40 mmHg , FC: 140 x`, diuresis de 100cc y refiere tengo mucha sed. MEDIDA DE CONCLUSIN CRITERIOS RESULTADO NOC HIDRATACION(0602): 060211 Diuresis Observar el estado 1gravemente comprometido 2sustancialmente comprometido 3moderamente comprometido 4levemente comprometido 5no comprometido Controlar la presin arterial. 060226 Diarrea 1grave 2sustancial 3moderado 4leve 5ninguno Equilibrio hdrico (0601): 060101: presin arterial 1gravemente comprometido 2sustancialmente comprometido 3moderamente comprometido Preguntar persona sensacin persiste. a si de la la sed Controlar la frecuencia cardaca. Al trmino del turno de la de hidratacin de las maana la persona APZ mucosas orales. presenta: Mucosas orales hmedas. Piel turgente. Palpar la Presin arterial 110/70 turgencia de la piel. mm Hg, FC 94 por minuto. Balance Hdrico (+ 215cc). DE EVALUACIN EVALUATIVA

4levemente comprometido 5no comprometido 060123: musculares 1grave 2sustancial 3moderado 4leve 5ninguno Calambres diuresis.

Medir la

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: HIPERTERMIA (0007) r/c relacionada con estimulacin pirgena s/a proceso infeccioso gastrointestinal, m/p temperatura axilar de 39,5C, FC: 132 por minuto y FR: 24 x por minuto. MEDIDA DE CONCLUSIN CRITERIOS RESULTADO NOC TERMORREGULACION (0800): 080019 Hipertermia 2 1Grave 2sustancial 3moderado 4leve 5ninguno ar frecuencia cardiaca Control la 4 DE EVALUACIN ar temperatura axilar. Temperatura de 37.5C, FR=24X y FC de 100X. Control la Al trmino del turno se encuentra : EVALUATIVA

ar

Control la

frecuencia respiratoria.

Hora

4:00 pm - 11:00 pm ----105.0 -

IN GE ST A

Va parental

Agua metablica

105 cc.

3308.6 -3203.6

Subtotal

105 cc.

E X C R E T A

Orina vmitos Deposiciones Temperatura Respiracin

100 cc. 900 cc. 1800 cc. 233,3 cc. 23,3 cc.

Prdida insensible

252 cc.

Sub total

3308,6 cc