Germn Puigdomenech

Biofilm
Los biofilms se definen como comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacridos y adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo. El crecimiento en biofilms representa la forma habitual de crecimiento de los microorganismos en la naturaleza. El ejemplo tpico de biofilm lo constituye la placa dental, da a da nos esforzamos por combatir la pelcula de bacterias que recubre la superficie de los dientes para evitar un desarrollo excesivo de microorganismos que puede provocar un deterioro del esmalte dental. La capacidad de formacin de biofilm no parece estar restringida a ningn grupo especfico de microorganismos y hoy se considera que bajo condiciones ambientales adecuadas todos, o la gran mayora de los microorganismos son capaces de formar biofilm.

Diagrama de la formacin de la biopelcula en el conducto radicular. a) Conducto vaco, b) Invasin de los microorganismos al interior del conducto radicular, c) Vehculo fluido en el SCR proveniente de la regin apical, d) Formacin de biopelculas en las paredes del conducto principal y en zonas alejadas del mismo

Lesin (mancha blanca) y carie cavitada Aunque la composicin del biofilm es variable en funcin del sistema en estudio, en general, el componente mayoritario del biofilm es el agua, que puede representar hasta un 97% del contenido total. Adems de agua y de las clulas bacterianas, la matriz del biofilm es un complejo formado principalmente por exopolisacridos. En menor cantidad se encuentran otras macromolculas como protenas, DNA y productos diversos procedentes de la lisis celular. En los primeros trabajos sobre la estructura del biofilm, una de las cuestiones que surga con mayor reiteracin era cmo las bacterias del interior del biofilm podan tener acceso a los nutrientes o al oxgeno. Estudios realizados utilizando microscopa confocal han mostrado que la arquitectura de la matriz del biofilm no es slida y presenta canales que permiten el flujo de agua, nutrientes y oxgeno incluso hasta las zonas ms profundas del biofilm. La existencia de estos canales no evita sin embargo, que dentro del biofilm podamos encontrarnos con ambientes diferentes en los que la concentracin de nutrientes, pH u oxgeno es diferente. Esta circunstancia aumenta la heterogeneidad sobre el estado fisiolgico en el que se encuentra la bacteria dentro del biofilm y dificulta su estudio.

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Etapas en el proceso de la formacin de biofilm. La etapa inicial del proceso de formacin del biofilm es la adherencia a la superficie. En bacterias Gram negativas (como Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Escherichia coli, Salmonella enterica) se ha visto que los flagelos y fimbria son importantes para la etapa de adherencia primaria. La motilidad parece ser que ayuda a la bacteria a alcanzar la superficie y contrarrestar las repulsiones hidrofbicas. Sin embargo, aunque la motilidad ayuda al proceso no parece ser un requisito esencial, muchas bacterias Gram positivas inmviles como estafilococos, estreptococos y micobacterias son capaces de formar biofilm. En el caso de las bacterias Gram positivas se ha descrito la participacin de algunas protenas de superficie en esta primera etapa de adherencia primaria. Una vez que la bacteria se ha adherido a la superficie, comienza a dividirse y las clulas hijas se extienden alrededor del sitio de unin, formando una microcolonia similar a como ocurre durante el proceso de formacin de colonias en placas de agar. En una etapa posterior el microorganismo comienza a secretar un exopolisacrido que constituye la matriz del biofilm y forma unas estructuras similares a setas (mushrooms) entre las cuales se observa la presencia de canales. La composicin del exopolisacrido es diferente en cada bacteria y vara desde alginato en P. aeruginosa, celulosa en S. typhimurium, un exopolisacrido rico en glucosa y galactosa en V. cholerae, poly-N-acetilglucosamina en S. aureus, etc. Adems, estudios recientes han puesto de manifiesto que incluso una misma bacteria, dependiendo de las condiciones ambientales en las que se encuentre, puede producir distintos exopolisacridos como componentes de la matriz del biofilm. As, algunas cepas de P. aeruginosa son capaces de producir adems de alginato un polisacrido rico en glucosa que forma una pelcula en la interface medio aire al que se ha denominado Pellican.

Biofilm e infeccin Aunque normalmente se asocian los biofilms bacterianos con procesos infecciosos, es necesario sealar que algunos biofilms tienen un papel protector. As, los biofilms de lactobacilos presentes en la vagina fermentan el glucgeno producido por las clulas epiteliales al ser inducidas por los estrgenos, produciendo cidos que disminuyen el pH vaginal y previenen de esa manera la colonizacin por microorganismos patgenos. La desaparicin de este biofilm con la consiguiente neutralizacin del pH suele venir acompaada del desarrollo de microorganismos patgenos como Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios. Otro ejemplo de biofilms beneficiosos lo constituyen los biofilms formados sobre la superficie de los dientes, que protegen frente a la colonizacin por otros patgenos exgenos. Este biofilm suele estar compuesto en una persona por 20-30 especies bacterianas distintas, entre las que invariablemente destacan en nmero los estreptococos y Actinomyces sp. Las bacterias de la placa dental viven en equilibrio mientras las condiciones externas se mantengan constantes. Una persona que consuma muchos alimentos o bebidas ricas en azcares, favorecer el desarrollo de especies bacterianas que fermentan los azcares, desequilibrando la poblacin bacteriana y favoreciendo el desarrollo de especies como Streptococcus mutans y Lactobacillus sp., que producen cidos que disuelven el esmalte protector de los dientes. La consecuencia final es el desarrollo de las dos infecciones ms prevalentes en el hombre, la caries y la periodontitis. Junto al papel beneficioso de los biofilms bacterianos, existen numerosas evidencias epidemiolgicas que relacionan los biofilms con distintos procesos infecciosos. La infeccin asociada a tejido daado-cuerpoextrao-biomaterial incluye una serie de caractersticas comunes: 1. Colonizacin de sustratos por bacterias adhesivas formadoras de biofilm. 2. Presencia de un biomaterial, tejido daado, o sustrato de tejido relativamente acelular. 3. Iniciacin de infeccin por pequeos inculos bacterianos. 4. Resistencia mediada por el biofilm bacteriano a los mecanismos de defensa del husped y a la terapia antibitica. 5. Infecciones causadas con mucha frecuencia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa. 6. Infecciones persistentes por resistencia al tratamiento antimicrobiano. 7. Presencia de inflamacin, tejido celular daado, y necrosis en la interface tejido-implante generado por partculas del biomaterial.

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8. Alteracin de la respuesta mediada por clulas y posiblemente humoral del husped por la presencia del biomaterial y bacterias27 Algunos ejemplos de infecciones relacionadas con biofilm bacteriano son: Endocarditis de vlvulas nativas Resulta de la interaccin de bacterias u hongos con las vlvulas mitral, aorta, tricspide o pulmonar. Los organismos responsables, principalmente estreptococos y estafilococos que alcanzan el torrente sanguneo desde la orofaringe, el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario. Estas bacterias normalmente no se adhieren sobre las vlvulas intactas, pero si se produce alguna lesin sobre las mismas, las clulas endoteliales secretan fibronectina, que es utilizada como receptor por adhesinas especficas de la superficie de las bacterias. Las bacterias se multiplican en la lesin y forman el biofilm, lo cual acenta el dao y puede provocar embolias spticas. Una vez que el biofilm se ha establecido, los tratamientos antibiticos resultan poco efectivos Otitis media Es una infeccin que afecta al odo medio, muy frecuente en nios, que puede cursar de forma aguda o crnica y que es causada por un grupo variable de microorganismos, incluyendo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Una forma de aliviar la presin sobre la membrana timpnica y aumentar la aireacin es la colocacin de unos tubos timpanostmicos. Estos tubos atraviesan el tmpano y sobre su superficie se adhieren bacterias formando biofilms. Biofilms sobre implantes mdicos Los biofilms sobre implantes mdicos pueden estar compuestos por bacterias Gram positivas, Gram negativas o levaduras. Estos microorganismos proceden de la piel del propio paciente, del personal sanitario o del ambiente. Pueden estar formados por una nica especie o por mltiples especies, dependiendo del implante y de la duracin de su uso en el paciente. Cuando un implante se contamina con bacterias varios factores influyen en que se desarrolle un biofilm sobre el mismo. Inicialmente los microorganismos deben adherirse a la superficie del implante el tiempo suficiente para que la adherencia sea irreversible. Esta adherencia depende del flujo de lquido al que est sometido el implante, del nmero de bacterias que se adhieren y de las caractersticas fsico-qumicas del implante. En el caso de catteres venosos centrales, la superficie del catter acaba recubierta de protenas del plasma, y otras protenas de los tejidos como fibronectina, fibringeno, etc. Estas protenas favorecen la unin de las bacterias que posean adhesinas para las mismas. En el caso de sondas urinarias, la fuente de contaminacin puede ascender desde la bolsa recolectora, entrar en el lumen del catter a travs del exudado en el punto de entrada del catter. En este caso las bacterias se unen directamente al material del catter sin que intervengan protenas del paciente. Una vez que la bacteria se ha adherido a la superficie del implante y ha formado el biofilm, este biofilm acta como una fuente de infeccin sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Los mecanismos por los que el biofilm produce los sntomas de la enfermedad todava no estn completamente establecidos, pero se ha sugerido que las bacterias del biofilm pueden producir endotoxinas, se pueden liberar grupos de bacterias al torrente sanguneo, se vuelven resistentes a la accin fagocitaria de las clulas del sistema inmune y por otro lado, constituyen un nicho para la aparicin de bacterias resistentes a los tratamientos antibiticos. Este ltimo aspecto puede ser especialmente relevante dado que las bacterias resistentes originadas en un biofilm podran extenderse de paciente a paciente a travs de las manos del personal sanitario. Biofilm y resistencia a antibiticos La caracterstica que mejor distingue las infecciones crnicas relacionadas con biofilms de las infecciones agudas es su respuesta a tratamientos antibiticos. Mientras que las infecciones agudas pueden ser eliminadas tras un breve tratamiento antibitico, las infecciones por biofilms normalmente no consiguen ser completamente eliminadas, producen episodios recurrentes y la mayora de las veces deben resolverse sustituyendo el implante. Esto se debe a que las bacterias del biofilm pueden ser hasta 1.000 veces ms resistentes a los antibiticos que esas mismas bacterias crecidas en medio lquido. Estrategias de intervencin frente a infecciones por biofilms sobre implantes Los microorganismos pueden colonizar la prtesis en el momento de su colocacin, por inoculacin directa durante la manipulacin del tejido o el implante o por contaminacin area de la herida; y despus del implante, por diseminacin hematgena, durante una bacteriemia o por extensin directa, a partir de un foco adyacente de infeccin. La contaminacin del implante en el momento de la intervencin quirrgica se puede evitar mediante quimioprofilaxis quirrgica y/o la utilizacin de quirfanos dotados de flujo laminar. La posible contaminacin posterior se puede evitar mediante el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones y mediante el uso de quimioprofilaxis en intervenciones y procedimientos mdicos que pueden llevar a bacteriemia como extracciones dentarias,

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sondaje, etc. El tratamiento antibitico sistmico en general no consigue la erradicacin del biofilm pero en general se debe implantar para destruir las bacterias que pasan al torrente circulatorio. El tratamiento antibitico sistmico debe ser inicialmente de amplio espectro y debe ser sustituido por antibiticos especficos cuando el laboratorio de microbiologa informe la identificacin y la susceptibilidad del microorganismo causante de la infeccin. Dado que un nmero muy elevado de infecciones asociadas a implantes estn causadas por bacterias Gram positivas del gnero estafilococo, vancomicina y teicoplanina son los antibiticos de primera eleccin para el tratamiento de estas infecciones. Sin embargo, muy pocas infecciones asociadas a implante resuelven satisfactoriamente, y la recurrencia es muy comn. Dado que el tratamiento antibitico sistmico resulta ineficaz, se han utilizado distintas estrategias para el control y tratamiento de las infecciones asociadas a implantes. Como ejemplo hemos escogido los dos tipos de infecciones ms frecuentes la infeccin asociada a catteres intravasculares y la infeccin de prtesis articulares. Tratamiento de infeccin asociada a catteres intravasculares La retirada del catter es el tratamiento ms efectivo; sin embargo, en el caso de los catteres intravasculares tunelizados centrales la retirada puede resultar problemtica y el riesgo quirrgico que supone la retirada puede ser mayor que el riesgo asociado a un tratamiento antibitico ineficaz. En estos casos se recomienda un tratamiento denominado de sellado antibitico, que consiste en instilar en el interior del catter una solucin de anticoagulante (heparina o EDTA) y antibitico a una concentracin entre 100 y 1.000 veces mayor que la concentracin mnima inhibitoria del microorganismo responsable de la infeccin asociada a catter, durante al menos 8 horas diarias a lo largo de 10-14 das33. Los antibiticos que mejores resultados estn ofreciendo en este tipo de tratamiento son gentamicina, levofloxacina, cotrimoxazol, minociclina, teicoplanina y vancomicina. El uso de catteres impregnados con antimicrobianos o antiinfecciosos ha sido otra estrategia aunque su eficiencia est en discusin. Los antibiticos/antiinfecciosos ms utilizados para impregnar los catteres son cefazolina, Chlorhex-sulfadiazina de plata, minociclina-rifampicina, impregnacin de plataiontoforesis. Tratamiento de infecciones sobre prtesis articulares El tratamiento de las infecciones de prtesis articulares incluye terapia antimicrobiana agresiva junto con procedimientos quirrgicos que incluye desbridamiento completo para retirar todos los materiales infectados incluyendo el segmento y los tejidos desvitalizados y el hueso. En la mayor parte de los casos los intentos para salvar la prtesis son infructuosos y es necesaria la retirada del implante junto con una pauta antimicrobiana apropiada de larga duracin y posterior reimplantacin de la prtesis articular. Recientemente un consorcio de bioqumicos, microbilogos, cirujanos e ingenieros de sistemas microelectromecnicos se han unido para desarrollar un implante inteligente que sera capaz de detectar la presencia en la superficie de patgenos bacterianos, bloquear sus sistemas de transduccin de seal y tratar la infeccin incipiente con altas dosis de antibiticos localizados y comunicar los resultados de las acciones tomadas al personal responsable del cuidado del paciente a travs de telemetra 35. Este es un ejemplo ilustrativo de cmo diferentes disciplinas pueden ofrecer soluciones imaginativas a las infecciones asociadas a implantes en un futuro no muy lejano. Conclusin Las bacterias han crecido en biofilms durante millones de aos, como parte de una estrategia exitosa para colonizar el planeta y la mayora de los seres vivos. La formacin de biofilms representa un problema para aquellos pacientes que requieran un implante o utilizacin de prtesis removibles o no. Los microorganismos del biofilm son muy difciles de tratar con agentes antimicrobianos ya que se trata de formas de resistencia, y la liberacin de bacterias desde el biofilm puede provocar una infeccin, sobre todo si el paciente esta inmuno comprometido. Es necesario llevar a cabo un estudio profundo de estas estructuras en general y en particular de cada uno de los microorganismos que sean capaces de desarrollarlo, nuevos mtodos para detectar la presencia de biofilm como as tambin disear estrategias de control que en combinacin con nuevos frmacos antimicrobianos permitan instaurar tratamientos precoces y efectivos para su erradicacin y/o tratamiento de la infeccin producida por biofilm Todos los esfuerzos dirigidos a la identificacin de genes que sean necesarios para la formacin del biofilm, la bsqueda de enzimas capaces de degradar especficamente la matriz polisacardica del biofilm, mtodos fsicos como ultrasonidos que perturben la estabilidad de la matriz o los estudios dirigidos a descifrar los patrones de expresin gnica entre las bacterias planctnicas y las bacterias del biofilm deben ser considerados como fuente de posibles estrategias que nos ayudarn a comprender y combatir mejor las infecciones producidas por biofilms bacterianos.

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Bibliografa. Richards, J. J. & Melander, C. (2009) Controlling bacterial biofilms. Chembiochem.10: 22872294 Cotter, P. A. & Stibitz, S. (2007) c-di-GMP-mediated regulation of virulence and biofilm formation. Curr. Opin. Microbiol. 10: 17-23. Branda, S. S., Vik, A., Friedman, L. & Kolter, R. (2005) Biofilms: the matrix revisited. Trends Microbiol. 13: 20-26. Hall-Stoodley, L., Costerton, J. W. & Stoodley, P. (2004) Bacterial biofilms: from the natural world to infectious disease. Nat. Rev. Microbiol. 2: 95-108. OToole, G., Kaplan, H. B. & Kolter, R. (2000) Biofilm formation as microbial development. Annu. Rev. Microbiol. 54: 49-79.