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CAP?TULOI: CETOACIDOSISDIAB?TICA

CAPTULO I

Cetoacidosis diabtica
Fernando Lizcano, MD, PhD Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana Endocrinlogo Asociado Fundacin Cardio-Infantil Bogot

CONCEP TOS GENERALES

a cetoacidosisdiabtica (CAD) es un tras- torno metablicoocasionadopor la ausencia absolut o relativa de la hormon a a anablica insulina. Es la causa ms importante de mor- bilidad y mortalida en d los nios que presentan diabete mellitus s , por lo cual el reconocimiento temprano de sus manifestacioneses esencial para evitar las complicaciones asociadas con esta patologa. La insulina es la hormona clave para la regu- lacin de la glucosa sanguinea, y sus funcio- nes incluyen la captacin de la glucosa, su transporte intracelular y el aumento de los de- psitos de glicgeno y de grasa. Cuando se presenta un dficit de insulina, se induce una respuest a exagerad al ayuno, que incluye aumento a de la produccin de glucosa por el hgado mediante lisis de glucgeno y gluconeognesis desde los depsitos de protenas y grasas. Adems durant el , e dficit de insulina la captacin perifrica de glucosa se ve dis- minuida y los niveles de hormona s contrareguladoras se incrementa (glucagn cortisol, hormona n , de crecimiento y catecolaminas), lo cual induce los cambios metablicos que caracterizan el cuadro de CAD.

EPIDEMIOLOGA
En los ltimos aos la morbimortalidadde la CAD ha disminuido de manera importante. Su incidencia oscila entre 1% y 10%, aunque es muy variable en las series publicadas. En el estudio EURODIAB los paciente que , s acudie- ron a los servicios de urgencias por este moti- vo representaron el 8,6% del total de casos atendidos, el nmero de ingresoses ms bajo, 60 por 1.000 diabticos en los Estados Unidos. La tasa de mortalidad de la CAD vara entre 2% y 5%, aunque en ausencia de insuli- na la mortalida es de 100%. La tasa d de morta- lidad se relacion con la edad, con a falla o retra- so en el diagnstico, con las complicaciones asociadas al tratamiento, tales como trastor- nos electrolticos (fundamentalmente del pota- sio) y con factores desencadenantescomo la sepsis.

PRESEN TACIN CAD

DE

LA

Las manifestacione clnicas de la CAD son s consecuenci de las rpidas alteracione funa s cionales que ocurren en el metabolism enero gtico. La hiperglucemi produc aument de a e o la diuresis con prdida de 3-10% del peso , cor- poral. Contribuye a este cuadro de n deshi- dratacin la hiperventilacin y el

vmito. La ausenci de insulina y la accin a antagonista del cortisol y la hormona de

crecimiento,

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aumenta los niveles de cidos grasos n libres, los cuales son oxidado en el hgado s para pro- ducir cuerpos cetnicos beta, hidroxibutrat y acetoacetato lo cual lleva a o , acidosi metab- lica. La hiperventilacin s , consecuenci de la aci- dosis, no es a suficient para compensa la aci- dosis e r metablica que junto con la deshidrata- cin , inducen falla renal y colapso circulatorio. Cuando la CAD se presenta como manifesta- cin inicial de la diabetes mellitus (DM), usual- mente los sntoma aparece en s n forma insidio- sa durante varios das, con deshidratacin(se manifiesta prdida aguda de peso) y cetosis. Los sntomas de la enfermedad desencadenante son igualmente manifiestos (infeccin respiratoriao urinaria). La aparicin de CAD puede ser aguda en el caso de un paciente con DM ya establecida, cuando por olvido o en forma deliberada ha omitido la aplicacin de insulina. En estos ca- sos, si el control de la glucemi se ha reaIizado en forma estricta, a la CAD puede presentarse con cifras de glucemias no muy elevadas, del orden de 250 mg/dL.

SNTOMAS
1. Sntomas de hiperglucemia: Poliuria. Polidipsia. Prdida de peso. Dolor muscular y calambres. 2. Sntomas de acidosis y deshidratacin: Dolor abdominal. Hiperventilacin. Confusin y coma. 3. Otros sntomas: Vmito. Proceso intercurrent (Infeccin del e tracto respiratorioy urinario). Astenia y malestar general. Signos en la CAD 1. Deshidratacin: algunos signos pueden de- terminarel porcentajede peso corporal que puede ser correlacionado con el promedio de dficit de lquidos.

Apariencia Turgencia de piel Mucos as Presin arterial Puls o Ojo s Fontanelas

Leve < 3% Alerta, polidipsia Norm al Hmedas Normal Norm al Norm al Norm al

Moderado 310% Letargia, polidipsia Ausen te Seca s Normal o baja Acelerado Hundid os Hundid os

Severa 10%, shock 15% Somnoliento fro , Ausen te Muy secas Baja para la edad Acelerado y dbil Muy hundidos Muy hundidos

2. Acidosis Respiraci con olor a cetona n (manzana). Dolor abdominala la palpacin. Coma, que puede estar presente en

10% de los casos. Respiraci de Kussmaul n (hiperven- tilacin).

GU?AS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ETIOLOGA
En 25% de los pacientes la manifestacin inicial de la DM tipo I es un cuadro de

CAD. Infeccin del tracto respiratorioo urinario. Falla en la administracinde las dosis ade- cuadas de Insulina.

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Alteraciones emocionales y mala adapta- cin a la diabetes. Alcohol o abuso de medicacionescomo las anfetaminas.

leucoci- tosis, incluso en ausencia de infeccin.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Acidosis metablica de origen. Acidosis respiratoria. Asma. Hipocalemia. Neumona. Intoxicacin por salicilatos. otro

ESTUDIOSDE LABOR ATORIO

Glucosa sangune su determinacindebe a: efectuarse con una frecuencia de al menos una vez cada hora. Gases arteriale s: en casos de CAD moderada o severa, el pH puede ser menor de 7,2. Los niveles de bicarbonato reflejan el grado de la acidosis. Potasio: inicialmente los niveles de potasio son normales o altos a pesar de un considera- ble dficit del contenido corporal de potasio. Esto se debe a que la acidosis saca el potasio de las clulas. La insulina lleva el potasio de nuevo al espacio intracelula hecho que pue- de disminui r, r los niveles sanguneo rpida- mente. s Durante las primeras horas de instau- rado el tratamiento es mandatario determinar los niveles de potasio en forma horaria. Es tambin importante la monitora con electro- cardiograma. Sodio: el sodio se encuentra bajo, debido al efecto dilucional de la hiperglucemia. Hemogram a: usualmente se observa

GU?AS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Uroanlisi : sirve para descartar la presens cia de infeccin, si se hallan bacterias u hon- gos se procede con urocultivo Es un . buen indicador de los niveles de cetonas y glucemia del organismo. Fosfato, Calcio y Magnesi : estos electrolio tos se ven invariablementedisminuidos,pero carecen de una clara significanciaclnica.

ELECT ROCARDIOGRAMA
Es importante para la monitora de los los ni- veles sanguneosde potasio. 1. Cambios caractersticosde hipokalemia: Depresin de segmento ST. Onda T plana o bifsica. Onda U prominente. 2. Cambios caractersticosde hiperkalemia: Ondas T picudas. Complejo QRS ancho. Desaparicinde ondas P.

ESTUDIOSIMAGENOLGICOS
Radiograf de trax: es important para a e descartar infeccin respiratoria y para determinar el estado de los pulmones y el tamao del corazn, entre otras. TAC cerebra l: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de edema cerebral.

TRATAMIENT O
Al igual que en todos los casos crticos, lo pri- mero es ejecutar el ABC de la resucitacin, especialmente el paciente se si encuentra en shock o est en coma.

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PROCEDIMIEN TOS Insertar una buena lnea venosa con aguja calibre 20 o 18 para el aporte rpido de lquidos e insulina. Puede instalarse otra lnea venosa para la toma de muestras. Insertar una sonda nasogstrica si el paciente est inconscienteo hay vmito. En pacientes con prdida de la conciencia es convenient poner una e sonda uretral para cuantificarla diuresis. REMPLAZO DE LQUIDOS No existe un consens sobre el tipo de o lquidos que debe administrarse inicialmente. Los me- jores resultados han sido obtenidos con solu- cin isotnica de cloruro de sodio al 0,9%. Los siguiente son lineamiento generale s s s que deben ser modificados si las condiciones de prdida de lquidos permanecen; es imperati- vo evaluar el balance hdrico cada hora. En los nios, si existe acidosis severa y com- promiso circulatorio se pueden administrar1020 mL/kg de solucin salina normal (NaCl) 0,9% durante los primeros 30 minutos. En el adulto se puede administra un litro de r solucin salina normal (NaCl) 0,9% en la primera hora. Se puede realizar reemplazo de la mitad del dficit hdrico durante las primeras 6 horas, y el resto se puede remplazardurante 24 horas.

Una vez los niveles de glucemia han descen- dido a menos de 250 mg/dL, se cambian los lquidos por DAD 5% y se contina con estos fluidos hasta que la va oral se haya restable- cido. TERAPIA DE INSULINA Se utiliza insulina cristalina administrada por va endovenosa. En pacientes cuyo diagns- tico de DM se efectu a raz del cuadro de CAD, se puede realizar un clculo de admi- nistracin de insulina de 0,1U/kg/h. En pacien- tes con DM ya establecida se puede adminis- trar insulina a razn de 0,2 o 0,3U/kg/h. Es importante tener en cuenta que la reduccin de los niveles de glucemia debe ser en pro- medio de 100mg/mL/h. La infusin de insulina debe continua previr, niendo siempre la hipoglucemia.La infusin puede ser suspendida 30 minutos despus de haber iniciado la administracin subcutnea de Insulina. PROVISIN ELECTROLITOS DE

Potasio: los pacientes con CAD siempre exhiben un dficit total de potasio. Los niveles sricos iniciales pueden ser normales o eleva- dos. Se pueden seguir los parmetros de la siguiente tabla para el reemplazode potasio.

Potasio srico (mEq/L <2,5 mEq/L 2,5-3,5 mEq/L 3,5-5 mEq/L

Infusin de potasio (KCl) 1 mEq/kg durante una hora 40 mEq/L 20 mEq/L

GU?AS PARA MANEJO DE URGENCIAS

5-6 mEq/L >6 mEq/L

10 mEq/L Detener infusin y repetir en 2 hrs.

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Bicarbonat : o en general no es aconsejable administra bicarbonato se r ; puede considera su administraci cuando el r n pH desciend a 7,0. e

REMISINDE LOS PACIENTES

Si el nivel de pH es inferior a 7,1 el paciente se encuentra en coma, es conveniente que sea tratado en la unidad de cuidados intensi- vos. Si el paciente tiene signos de edema ce- rebral es conveniente remitirlo a un neurociru- jano o a la UCI. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Curtis JRT, Muirhead MS, Cumming E, et al. s Recent Trends in Hospitalizatio for Diabetic n Ketoacidosi in Ontario Children. Diabetes Care s 2002; 25:1591-1596. Efstathio SP, Tsiakou AG, Tsioulos DI, et al. A u mortality prediction model in diabetic ketoacidosis. Clin Endocrino 2002; 57:595-601. l George AK, Shih A, Regan TJ. Effect of acute ketoacidosi on the myocardiu in diabetes. Am s m J Med Sci 1996; 311:61-64. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis N Engl J Med 2001; . 344:264-269. Javor KA, Kotsanos JG, McDonald RC, et al. Diabetic ketoacidosi charges relative to medical s charges of adult patients with type I diabetes. Dia- betes Care 1997; 20:349-354. Maya L. Cetoacidosi diabtica Pediatra 1998; s . 33:66-79. Moreneo S, Pavon I, Vega B, et al. Complicacio- nes de la diabetes mellitus: impacto sobre los cos- tes hospitalarios . Endocrinolog 1999; 46: 55-59. a Stephenso J, Fuller JH Eurodiab IDDM. Complin cations Study Group. Microvascula and acute r complication in IDDM patients: The Eruodiab s IDDM Complication s Study Group. Diabetologa 1994; 37: 278-285.

COMPLIC ACIONES
Edema Cerebra es la complicaci ms l: n im- portant de la CAD. El riesgo de edema e cere- bral es de 0,4% en los paciente con s DM ya establecid y de 1,2% en los casos a nuevos La tasa de mortalida es de 25-30% y . d el dficit neu- rolgico se present en 35% de a los casos. Las causas no son del todo claras; depend de la velocida de la e d correcci del dficit hdrico, del nivel de n glucemi inicial y del tiempo de correc- cin a de la hiperosmolaridad Es important la . e evaluaci n neurolgic a frecuent e para detectar la aparicin de signos como cefalea intensa, con- fusin, deterior del estado de o conciencia v- mito, dilataci pupilar, , n papiledema , respiracin irregular y disminuci del pulso. n Sndrome de dificultad respiratori a del adulto (SDRA): se da en pacientes jvenes. La taquipnea y la cianosis son los sntomas guas; cursa con hipoxia, infiltrados difusos y bilaterales en la radiografa de trax, pero su deteccin precoz se hace mediante la medi- cin de gases arteriales. Precisa tratamiento en una unidad de cuidados intensivos y su pronstico es reservado. Otras complicacione : complicaciones s trom- boemblicas, edema agudo del pulmn, alca- losis metablica, acidosis lctica, neumo-me- diastino y necrosis gstrica.

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