Conozca cmo aplicar el crdito de las EPS contra los pagos de las aportaciones a EsSalud

Sara Rosa
CAMPOS TORRES(*)
1. Introduccin
Las polticas de gobierno de todo pas en materia de salud deben estar orientadas hacia la unificacin y universalizacin de la cobertura de salud a toda la poblacin. Por ello, con fecha 17 de mayo de 1997, se promulg la Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social, (en adelante la Ley), que cre un nuevo sistema de cobertura para toda la poblacin, conformado por el rgimen contributivo constituido por el Seguro Social de Salud (antes IPSS, ahora EsSalud) y complementado por las EPS, as como el Rgimen Estatal no contributivo, a cargo del Ministerio de Salud, el cual otorga prestaciones de salud pblica colectiva y prestaciones de salud individual para la poblacin de escasos recursos. En el presente informe, desarrollaremos todo lo relacionado a las EPS, las coberturas de salud que ofrecen, as como la aplicacin del crdito en favor del empleador cuando opte por contratar una de estas.

Resumen ejecutivo
Las entidades empleadoras que en forma voluntaria decidan otorgar coberturas de salud a sus trabajadores en actividad, mediante la contratacin de entidades autorizadas por el Ministerio de Salud (servicios propios) o a travs de planes o programas de salud contratados con Entidades Prestadoras de Salud (EPS), gozan de un crdito especial respecto del aporte realizado a EsSalud (9%). El presente informe tratar acerca del procedimiento a seguir para la contratacin de dichos servicios as como la forma de aplicar el crdito originado.

propia y de terceros, sujetndose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

3. mbito de aplicacin
Todas las entidades empleadoras comprendidas en el rgimen laboral de la actividad privada, pueden contratar en forma voluntaria servicios propios o planes contratados con una EPS, siempre que estos contemplen los mismos beneficios para todos los trabajadores cubiertos y sus derechohabientes, independientemente de su nivel remunerativo.

Asimismo, el Reglamento precisa que la cobertura de las EPS no podr ser inferior al denominado plan mnimo de atencin, el cual comprende al conjunto de intervenciones de salud que como mnimo deben estar cubiertas por los planes de salud ofrecidos por EsSalud. Dicho plan es revisado cada dos aos debiendo ser modificado por decreto supremo refrendado por el Ministerio de Salud, previa opinin tcnica del EsSalud. El cumplimiento de esta revisin es supervisado por la SEPS. 4.1. Prestaciones Las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud pueden ser las siguientes: (i) Preventivas y promocionales. (ii) Prestaciones de recuperacin de la salud. (iii)Prestaciones de bienestar y promocin social. (iv)Prestaciones econmicas. EsSalud y las EPS cubren las prestaciones

2. Qe son las EPS?

De acuerdo con lo establecido en el artculo 13 de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social, y el artculo 2 de su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N 009-97-SA (09/09/1997), las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones pblicas o privadas distintas al IPSS (ahora denominado EsSalud), cuyo nico fin es prestar servicios de atencin para la salud, con la infraestructura

4. Cobertura de las EPS

En principio, de acuerdo con lo establecido en la Ley, las EPS no pueden excluir el tratamiento de dolencias preexistentes, y deber comprender al menos las prestaciones de la capa simple(1), as como la atencin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que no se encuentren cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

(i) y (ii). Respecto a las prestaciones de bienestar y promocin social y las prestaciones econmicas, deben ser otorgadas en forma obligatoria por EsSalud; sin embargo, las EPS tambin podrn ofrecer optativamente estas prestaciones dentro del rgimen de libre competencia (ver Cuadro N 1).

CUADRO N 1
TIPOS DE PRESTACIONES Preventivas y promocionales Educacin para la salud Evaluacin y control de riesgos Inmunizaciones Otras actividades preventivas y promocionales Prestaciones de recuperacin de la salud - Atencin mdica (ambulatoria y hospitalizacin) - Medicinas e insumos mdicos - Prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles - Servicios de rehabilitacin Prestaciones de bienestar y promocin social - Actividades de proyeccin social - Actividades de ayuda social - Rehabilitacin para el trabajo - Otras actividades de promocin de la persona y proteccin de su salud Prestaciones econmicas - Subsidio por incapacidad temporal - Subsidio por maternidad - Lactancia - Prestaciones por sepelio

5. Crditos contra las aportaciones a EsSalud

Las entidades empleadoras que otorguen coberturas de salud a sus trabajadores en actividad, mediante servicios propios o a travs de planes o programas de salud contratados con EPS, gozan de un crdito equivalente al 25% respecto de las aportaciones a EsSalud (9%). Ver casos prcticos 1 y 2. El derecho al crdito se adquiere a partir del mes en que se inicia la vigencia del plan ofrecido a los trabajadores cubiertos. La entidad empleadora presentar mensualmente a EsSalud una declaracin jurada de los trabajadores comprendidos en el plan, adjuntando la liquidacin de crdito y copia de la factura emitida por la respectiva EPS. 5.1. Requisitos Para que las entidades empleadoras se beneficien con el referido crdito debern cumplir con los siguientes requisitos: a) Las entidades empleadoras que brinden una cobertura de salud mediante servicios propios, debern acreditar los establecimientos correspondientes ante el Ministerio de Salud. Respecto al monto sobre el cual deba efectuarse el crdito, ser sobre la suma efectivamente destinada a las prestaciones de salud otorgadas a sus trabajadores en cada mes; quedando facultada la EPS para efectuar compensaciones entre los importes gastados mensualmente dentro del ejercicio econmico. El ejercicio econmico a considerar para realizar estas compensaciones es el que corresponde al ao calendario, a fin de que coincida con el ejercicio fiscal correspondiente. b) Las entidades empleadoras que brinden una cobertura mediante planes o programas contratados con una EPS, debern contratar el plan y la EPS elegida por la mayora absoluta de sus trabajadores mediante votacin universal. En todo caso, los trabajadores que as lo deseen pueden optar individualmente por mantener su cobertura ntegramente a cargo de EsSalud. Respecto al monto sobre el cual deba efectuarse el crdito, ser sobre la suma total de las sumas efectivamente pagadas a la EPS por el respectivo mes, por cuenta de sus trabajadores comprendidos en esta modalidad. El total del crdito no podr exceder del 10% de la Unidad Impositiva Tributaria (UIT)(2), multiplicado por el nmero de trabajadores que gocen de cobertura bajo la modalidad de servicios propios o de servicios contratados con una EPS. El valor de la UIT a considerar ser el vigente en cada mes, y cuando dicho valor vare durante dicho periodo, se utilizar el promedio de los valores correspondientes. 5.2. Planes de salud Los planes de salud ofrecidos por las EPS podrn incluir copagos a cargo del asegurado (o trabajador) que estarn destinados a promover el uso equitativo de las prestaciones de recuperacin de la salud. En forma individual y con el consentimiento

del trabajador, los copagos a cargo del asegurado regular no podrn superar el dos por ciento (2%) de su ingreso mensual por cada atencin de carcter ambulatorio ni el diez por ciento (10%) de dicho ingreso por cada atencin de carcter hospitalario. Se entiende como una atencin a la constituida por el tratamiento completo de una ocurrencia, desde el diagnstico hasta la recuperacin de la salud o la baja del paciente. Los copagos tampoco podrn exceder el 10% del costo del tratamiento, sea ambulatorio o por hospitalizacin. Cabe precisar que las atenciones en servicios de emergencia, las prestaciones preventivas y promocionales, las prestaciones de bienestar y promocin social y las prestaciones econmicas, no estarn sujetas a copago alguno as como las que ofrezcan las EPS en establecimientos propios de salud.

5.2.1. Eleccin del plan y de la EPS Para efectos de la aplicacin del mencionado crdito y la contratacin de los planes de salud brindados por las EPS, debern seguirse los siguientes pasos: (i) La entidad empleadora (o empleador), a su libre eleccin, es responsable de la convocatoria y realizacin de la votacin para la eleccin del plan y de la EPS, pudiendo efectuar la convocatoria a iniciativa propia o a solicitud del 20% de los trabajadores del respectivo centro de trabajo. Para ello, el empleador debe invitar a no menos de dos EPS y el 20% de trabajadores podr nominar hasta dos EPS que debern ser invitadas a concurso (ver Modelo N 1). Cabe precisar que, en el caso de que sean los trabajadores (no menos del

MODELO N 1
MODELO DE CARTA DE INVITACIN A PROCESO DE ELECCIN DE EPS Seores: EPS__________________________________ De nuestra mayor consideracin: Por medio de la presente, nuestra empresa __________________________, con RUC N __________________, debidamente representada por ________________, con DNI N _______________, en adelante la ENTIDAD EMPLEADORA (EE), convoca a participar en el proceso de contratacin de prestaciones que brindan las EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD (EPS), de acuerdo con lo sealado en la Ley N 26790 (17/05/1997), su reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA (09/09/1997) y la Resolucin N 070-2003-SEPS/CD (26/09/2003) y dems normas complementarias en los trminos y condiciones siguientes: Primero: El nmero de trabajadores y sus derechohabientes por centro de trabajo de la ENTIDAD EMPLEADORA es como sigue: Centro de trabajo Nmero de trabajadores 1. 2. 1. 2. Datos personales Nmero de derechohabientes

Segundo: El monto del aporte a EsSalud correspondiente a los doce meses precedentes a la invitacin o el monto anual proyectado asciende a la suma de S/. (______________y 00/100 nuevos soles). Tercero: El cronograma del proceso de eleccin de EPS ser el siguiente: 1. El plazo dentro del cual las EPS podrn formular consultas, observaciones y pedidos de informacin adicional no exceder de dos das hbiles contados a partir de la fecha de la recepcin de la carta de invitacin. 2. El plazo para que la EE los absuelva, no exceder de dos (2) das hbiles contados a partir de la recepcin de la consulta, observacin o solicitud de informacin adicional. 3. El lugar, da y hora para la recepcin de las propuestas y apertura de sobres se realizar en __________________. 4. Lugar, da y hora en los que las EPS exponen su plan de salud base y/o planes adicionales se realizar en ________. 5. El da y hora para que cada trabajador emita su voto ser el_________________________. 6. El escrutinio se realizar en el siguiente domicilio___________el da______a horas______. 7. La publicacin de los resultados se realizar el da ______ a horas. 8. De contar la EE con un programa de servicios de salud adicional a la cobertura que brinda EsSalud o con un plan de salud en una EPS, se deber poner en conocimiento de las EPS la informacin disponible referida al nmero de trabajadores cubiertos, los derechohabientes inscritos, los beneficios contemplados, el aporte de los trabajadores, los copagos, el rcord de consumo y dems informacin relativa a tal programa. Muy atentamente, _________________________________________ Firma del representante de la entidad empleadora

20%) quienes soliciten contratar una EPS, ser necesario el asentimiento del empleador teniendo en cuenta las necesidades de la empresa y su presupuesto, por cuanto la entidad empleadora solo est obligada a contratar a EsSalud, mas no necesariamente contratar a una EPS. (ii) La entidad empleadora debe poner en conocimiento de los trabajadores la informacin suministrada por las EPS postoras con una anticipacin no menor de diez (10) das hbiles ni mayor de veinte (20) a la fecha lmite fijada para la votacin (ver Modelo N 2) MODELO N 2

En los casos de entidades empleadoras que cuenten con ms de un centro de trabajo, la eleccin se practicar en cada uno de ellos, con efecto para los trabajadores que laboran en cada centro. Sin embargo, la entidad empleadora podr, si lo juzga conveniente, agrupar a uno o ms centros de trabajo, los que se considerarn como uno solo a efectos de la eleccin del plan, su contratacin y cobertura as como la aplicacin del crdito contra las aportaciones a EsSalud. Cabe precisar que no se encuentran permitidos los gastos de intermediacin

MODELO DE COMUNICACIN A LOS TRABAJADORES DEL PROCESO DE ELECCIN DE LA EPS Seor: ________________(indicar nombre del trabajador) De nuestra mayor consideracin: Por medio de la presente le comunicamos que en el proceso de seleccin de la EPS iniciado en la empresa estn participando las siguientes EPS________________________________________, _________________________________, ________________________, a fin de que elijan el plan de salud que considere conveniente la mayora de trabajadores. Las EPS entregaron su folleto informativo con las condiciones generales y/o particulares del contrato a ser elegido, as como el monto de cualquier suma que los trabajadores deban pagar por concepto de copagos. A efectos de la votacin se ha designado como responsable a_________________ quien tiene bajo su cargo: 1. En el caso de que sea necesario que las EPS expongan su plan, se realizar directamente a los trabajadores de la ENTIDAD EMPLEADORA en cuyo caso las EPS designarn a las personas que llevarn a cabo esta exposicin en ____________ a las______ horas. 2. Entregar las cdulas correspondientes para la votacin. 3. Verificar que el proceso y escrutinio se realice de manera adecuada; el que se llevar a cabo en __________________ el da_____________a las ______horas. 4. Los resultados se publicarn en ________________________el da______________a las __ horas. 5. El plazo para renunciar al plan elegido vence el ________________________. Lima, __________________________________________ Firma del representante de la entidad empleadora

MODELO N 3
ACTA DE ESCRUTINIO En la ciudad de ___________________ a los _______ das del mes de ___________ de _____________ se realiza el proceso de eleccin de EPS, a cargo de: Entidad empleadora Centro de trabajo Direccin Nmero de trabajadores EPS INVITADAS EPS: EPS: Los resultados del escrutinio fueron: Nmero de votos emitidos Nmero % (1) Nmero Votos vlidos % (2) Votos en blanco y viciados Nmero %(2)

sobre la venta de planes para la cobertura de salud. (iii) Concluida la presentacin de propuestas, la entidad empleadora deber proporcionar a cada trabajador una cdula en la que emitir su voto, indicando la fecha lmite para la presentacin de estas. La cdula deber permitir el voto por cualquiera de las entidades prestadoras y planes ofrecidos (ver Modelo N 3). Si el trabajador no desea ser cubierto por el plan brindado por la EPS, no puede ser obligado a contratarla, pudiendo mantener individualmente su cobertura a cargo de EsSalud. (iv) Cada trabajador emitir su voto entregando la cdula debidamente llenada y firmada a la persona designada por el empleador para recibirlas. No sern vlidas las cdulas entregadas despus de la fecha lmite. La entidad empleadora deber actuar durante la eleccin procurando el mximo beneficio a los trabajadores, abstenindose de toda accin que implique preferencia, ventaja o discriminacin para alguna de las EPS. (v) Dentro de los tres (3) das siguientes a la fecha lmite para la entrega de cdulas, el empleador publicar en el centro de trabajo los resultados de la votacin, cuidando de difundirlos adecuadamente a todos los trabajadores. (vi) Para que la votacin sea vlida debern haber participado en la eleccin, por lo menos, la mitad ms uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la votacin. (vii) Se considerar elegida a la EPS y el plan que haya obtenido la mayora absoluta de los votos validamente emitidos por los trabajadores. No sern considerados los votos emitidos en blanco o viciados. No obstante lo anterior, el empleador podr convocar a una nueva eleccin cuando no hayan votado la mitad ms uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la eleccin o cuando ninguno de los planes ofrecidos por las EPS hayan obtenido los votos favorables necesarios. 5.2.2. Vigencia del plan elegido Luego de los resultados de la EPS elegida, la entidad empleadora proceder a contratarla en los trminos y condiciones ofrecidos. La cobertura del plan se iniciar el primer da del mes siguiente a aquel en que se suscribi el contrato. Quedan comprendidos en el plan todos los trabajadores del centro de trabajo que no hayan manifestado frente a la entidad empleadora su voluntad de quedar excluidos de aquel. Asimismo, la entidad empleadora convocar a una nueva votacin para seleccionar a otra EPS, cuando as lo solicite el 50% ms uno de los trabajadores afiliados al plan contratado. 5.2.3. Pago de la retribucin a la EPS El pago de la retribucin que corresponde a la EPS por parte de la entidad empleadora, deber efectuarse en la misma oportunidad prevista para los aportes a EsSalud. El artculo 54 del Reglamento de la Ley establece una restriccin no contemplada por la Ley para la utilizacin del crdito originado por el pago de la retribucin a la EPS. En efecto, dicha norma reglamentaria establece

Los votos vlidos se distribuyeron de la siguiente forma: EPS EPS ............... EPS ............... Total de votos vlidos # de votos vlidos % de Votos vlidos

100%

Se proclama a _____________________________________ como ganadora de la eleccin (para el caso de elegirse una EPS) o, Ninguna de las Entidades Prestadoras de Salud alcanz la votacin requerida (para el caso de no elegirse EPS). El proceso de elecciones estuvo a cargo de: _______________________________________________________________________ Firma de la persona responsable de las elecciones designada por la entidad empleadora
Nota: La entidad empleadora deber proporcionar una copia del presente documento a las EPS participantes, as como al representante de los trabajadores. Notas: (1) Se deber considerar el porcentaje en funcin del total de trabajadores del centro de trabajo. (2) Se considerar el porcentaje en funcin del nmero de votos emitidos.

que en el caso de mora en el pago de dichos conceptos, la entidad empleadora no podr hacer uso del crdito contra las aportaciones a EsSalud (25%). Al respecto, consideramos que el artculo del Reglamento estara vulnerando el principio constitucional de legalidad al establecer limitaciones no contempladas por la Ley. Tal ha sido el criterio establecido por el Tribunal Fiscal en su Resolucin N 00419-32004 (02/03/2004), que es de observancia obligatoria y segn el cual en el caso de que una entidad empleadora pague en forma extempornea la retribucin a la EPS, y en la medida en que la Ley no contempla la prdida del derecho al crdito por esta razn, deber entenderse que una vez efectuado el pago de la referida retribucin, la entidad empleadora igualmente tendr derecho al crdito contra las aportaciones en el periodo en que se realiza dicho pago. 5.2.4. Derecho de renuncia y nuevos trabajadores Dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes a la fecha de publicacin de los resultados, los trabajadores que as lo deseen podrn manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de mantener su cobertura de salud ntegramente a cargo de EsSalud. Por consiguiente, dichos trabajadores no sern comprendidos en el plan elegido. En el caso de trabajadores que se incorporen al centro de trabajo debern manifestar por escrito ante la entidad empleadora su voluntad de pertenecer al plan o de obtener ntegramente la cobertura de EsSalud, dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes al inicio de labores. Para ello, a ms tardar el da de inicio de labores el empleador deber proporcionarles el folleto informativo correspondiente al plan y EPS elegida, y si el trabajador no realiza la eleccin, se entender que ha optado por incorporarse al plan vigente en la entidad empleadora.

Nos consulta, cul es el procedimiento para utilizar el crdito del 25% contra las aportaciones a EsSalud en el mes de noviembre de 2005? Solucin: Para una mejor aplicacin del caso, presentamos el registro del total de planilla de remuneraciones de los trabajadores. Se provisiona la planilla del mes de noviembre de 2005, registrndose como sigue:
ASIENTO CONTABLE

Comparando con los lmites descritos: a. La aplicacin del 25% contra el aporte a EsSalud (S/. 3,977) equivale a S/. 994 y el importe de la factura de la EPS es de S/. 1,464. b. El 10% de la UIT* multiplicado por los trabajadores cubiertos por la EPS (23), equivale a S/. 7,590.
* La UIT equivale actualmente a S/. 3,300.

------------------x----------------62 Cargas del personal 6211 Remuneraciones 92,673 6271 EsSalud 8,341 6273 SCTR 1,575 40 Tributos por pagar 40175 Rta. 5ta. Categ. 860 4031 EsSalud 8,341 4032 ONP 12,047 4033 SCTR 1,575 41 Remun. y partic. x pagar 4111 Remuneraciones x/x Provisin de la planilla de remuneraciones del mes de noviembre de 2005. 102,589

De las cifras indicadas y teniendo en cuenta los lmites se alados, deber tomarse la suma menor, y este ser el crdito contra el pago de EsSalud, el cual contabilizaremos de la siguiente manera: ------------------x----------------40 Tributos por pagar 4031 EsSalud 63 Servicios prestados por terceros 63905 EPS x/x Aplicacin del crdito por EPS. 994

994

22,823

79,766

------------------x----------------As tenemos: - Cobertura : - IGV : - Total factura EPS :

S/. 1,230 234 S/. 1,464

------------------x----------------Datos: - Remuneracin mensual de todos los trabajadores - Remuneracin mensual de los trabajadores que optaron por la EPS - Importe mensual de la retribucin a la EPS - Nmero de trabajadores cubiertos por la EPS

El registro contable para la provisin de la factura de la EPS ser el siguiente: ------------------x----------------63 Servicios prestados por terceros 63905 EPS 1,230 234 1,464

: S/. 92,673

40 Tributos por pagar 40111 IGV 42 Proveedores 42101 Facturas por pagar x/x Por la provisin de la Factura N xxx de fecha zzz.

: S/. 44,186 : S/. 1,230

6. Conclusin
Tal como lo hemos sealado, todo empleador solo tiene obligacin de aportar 9% a EsSalud para garantizar la salud de sus trabajadores, sin embargo, optativamente puede convocar a una EPS para otorgar a sus trabajadores una cobertura complementaria de salud. En ese sentido, dado que la contratacin de una EPS por un empleador representa un beneficio para el trabajador, el legislador ha previsto un crdito a favor del empleador equivalente al 25% de las aportaciones a EsSalud.

: veintitrs(23)

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CASO

PRCTICO

Procedimiento para la aplicacin del crdito contra las aportaciones a EsSalud Una empresa comercial tiene registrados en su planilla de pago de remuneraciones a 53 trabajadores afiliados a la ONP, quienes en total perciben una remuneracin de S/. 92,673 mensuales. Por el incremento de los ingresos econmicos de la empresa, en el mes de noviembre de 2005, esta decide contratar una EPS para aquellos trabajadores que as lo deseen. En este caso son 23 los trabajadores que optaron por dicha contratacin, siendo su remuneracin total de S/. 44,186 mensual. El pago mensual de la pliza con la EPS asciende a S/. 1,464 (incluyendo IGV).

Aplicacin del crdito contra las aportaciones a EsSalud: El artculo 16 de la Ley N 26790, establece que el referido crdito ser equivalente al 25% de los aportes, correspondientes a los trabajadores que gocen de la cobertura ofrecida por la entidad empleadora, sin exceder de los siguientes montos: a. La suma efectivamente destinada por la entidad empleadora al financiamiento de la cobertura de salud en el mes correspondiente. b. El 10% de la UIT multiplicado por el nmero de trabajadores que gocen de la cobertura. Asimismo, el artculo 55 del Reglamento de la Ley, aprobado por Decreto Supremo N 009-97-SA establece que para gozar del crdito, las entidades empleadoras debern haber cumplido con pagar las aportaciones a EsSalud y la retribucin que corresponda a la EPS. La aplicacin del 25% contra las aportaciones a EsSalud de los 23 trabajadores asegurados cubiertos por la EPS se realiza de la siguiente manera:
Planilla de remuneraciones Concepto Remuneracin Aporte a EsSalud Crdito especial (25%) Total de trabajadores 92,673 8,341 ---trabajadores en la EPS 44,186 3,977 994

CASO

PRCTICO

Determinacin de los copagos a una EPS por el asegurado y sus derechohabientes Un trabajador en el mes de noviembre de 2005 requiere una hospitalizacin en una EPS para l y su hijo menor. Adems, en este mismo mes su esposa y su hija menor recibieron de la EPS atenciones ambulatorias. La remuneracin fija del trabajador es de S/. 2,050 y una asignacin al cargo de S/. 380 percibida en forma mensual. Nos consulta, cules son los copagos que debe asumir por las atenciones que recibir de la EPS y las recibidas por sus derechohabientes? Solucin: El artculo 17 de la Ley N 26790 seala que la cobertura de la EPS no podr ser inferior al plan mnimo de atencin, y salvo consentimiento expreso del trabajador los copagos que deber asumir este no podrn superar el 2% del ingreso mensual del asegurado por cada atencin de carcter ambulatorio ni el 10% por cada hospitalizacin. Asimismo, la cobertura deber incluir la atencin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, cuando corresponda, y no podr excluir la atencin de dolencias preexistentes.

Los trabajadores incluidos en la cobertura mantendrn su derecho a la cobertura de atenciones de alta complejidad, enfermedades crnicas y subsidios econmicos a cargo de EsSalud. En el caso planteado, el trabajador y su menor hijo sern hospitalizados en la EPS en el mes de noviembre y su esposa e hija (derechohabientes) han sido atendidas en forma ambulatoria, para lo cual deber tenerse en cuenta los siguientes datos: Datos: - Remuneracin fija mensual : S/. 2,050 - Asignacin familiar : 46 - Bonificacin al cargo : 380

Concepto de atencin: 2 hospitalizaciones (titular e hijo) 2 ambulatorias (esposa e hija) Procedimiento para el clculo de los copagos asumidos por el trabajador - Tasas mximas de copago: 10% del ingreso mensual por hospitalizacin 2% del ingreso mensual por cada ambulatoria - Ingreso mensual asegurable : S/. 2,476 - Dos (2) atenciones por hospitalizacin : S/. 495.20 (10% de S/. 2,476 x 2) - Dos (2) atenciones ambulatorias : 99.04 (2% de S/. 2,476 x 2) Total a pagar : S/. 594.24

Del caso planteado resulta que el trabajador, en su calidad de asegurado de la EPS, deber asumir el costo total de S/. 594.24 por los servicios recibidos por l y sus derechohabientes.

(*)

Abogada de la Pontificia Universidad Catlica del Per (PUCP), Jefa del rea Laboral de Contadores & Empresas, Miembro del Consejo de Honor y del Consejo de Asesora Institucional de Derecho y Sociedad, publicacin legal reconocida por la Facultad de Derecho de la PUCP. (1) Se entiende por capa simple al conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad. (2) La UIT vigente para el 2005 es de S/. 3,300.