ANAMNESIS (INDIRECTA) I.

DATOS DE FILIACIN Apellidos y Nombre: Ferias Espinoza Alberto Edad: 69 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupacin: Albail Grado de instruccin: Tercero de primaria Lugar de nacimiento: Talara Domicilio actual: San Luis Nuevo Chimbote Estado civil: Conviviente Religin: Catolico Direccin: Manuel Arvalo. PERFIL DEL PACIENTE Estado Nutricional: - Desayuno: toma taza de quaker con leche con 2 cucharadas de azcar y 2 panes. - Almuerzo: plato de sopa y plato de arroz con guisantes. - Cena: ingiere un plato de arroz con guisantes y menestras. - Habitualmente consume lcteos, harinas, cereales, menestras, pescado, frutas y verduras. Consume poca carne. Alimentos preparados en su hogar. III. ANTECEDENTES PERSONALES Generales: el ultimo de 3 hermanos, en su hogar tomaban chica de jora como refresco. Fisiolgicos: no Patolgicos: no , de joven consuma alcohol y tabaco . Quirrgicos: no . IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre fallece por cirrosis alcohlica Hermano fallece tenia antecedentes de artritis FORMA Y MOTIVO DE INGRESO Paciente llega a consulta externa del hospital El.G.B acompaada de su esposa quien refiere, orina colrica y diarrea sanguinolenta desde hace 5 das, 3 das despus aparicin de melena, tambin refiere disnea de esfuerzo al caminar 1 o 2 cuadras adems hace 10 meses presentaba edema de mmii .

II.

V.

VI.

EXAMEN FISICO FC: x TA: / FR: x T: 36,5C Peso habitual: KG (refiere perdida de peso)

Talla: 1,60

IMC: 26.9

VII. ENFERMEDAD ACTUAL Datos positivos - Orina colrica (hematuria) - Diarrea sanguinolenta (2 das) Disnea de esfuerzo leve Dolor abdominal - Edema de mmii (fvea) +++ - Astenia - Disnea de esfuerzo (leves esfuerzos) - Leve ingurgitacin yugular - Melena (2 das despus de diarrea) - Disuria - Crepitantes ambas bases pulmonares - Ascitis

VIII. REVISION POR SISTEMAS Piel y faneras Piel: triguea Uas: normales un poco grandes Cabello: liso, hmedo y corto Cabeza: simtrica Cara: rebordes oseos Ojos : con cataratas Odos: normales y problemas al escuchar Boca: reseca, lengua cuarteada ,labios con fisuras Cuello: no tiroides, no adenopatas, no bocio, injurguitacion yugular + Torax: crepitos ambas bases pulmonares (+) DATOS BASICOS Masculino F.E.A 69 aos Albail Orina colrica (hematuria) Diarrea sanguinolenta (2 das)

IX . 1. 2. 3. 4. 5.

6. Edema de mmii (fvea) +++ 7. Astenia 8. Disnea de esfuerzo (leves esfuerzos) 9. Leve ingurgitacin yugular 10.Melena (2 das despus de diarrea) 11.Disuria 12.Crepitantes ambas bases pulmonares 13.Ascitis 14.Deshidratacin 15.Disminucin de agudeza visual 16.Fumador crnico 17.Alcoholismo crnico 18.Mal nutricin 19.Fiebre 20.Escalofrios 21.Dolor abdominal 22.Quistes renales bilaterales 23.Padre fallece por cirrosis alcohlica 24.Hermano antecedente de artritis (fallecido) X . PROBLEMAS DE SALUD 1. S. nefrtico 2. S. diarreico 3. S. edematoso 4. S. hemorragia digestiva alta 5. S. asctico 6. S. anmico 7. Mal nutricin 8. S. falla cardiaca 9. S. febril 10. Alcoholismo crnico (hasta hace 5 aos) XI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS 1. Anemia crnica 2. HDA 3. Insuficiencia renal crnica 4. D/C ICC 5. Desnutricin crnica 6. D/C Cirrosis heptica XII. EXAMENES AUXILIARES 1. Hg: L: 4 800/ 4 000 Hb: 4,9/4,0 Plaq: 27 00 3. G: 106 U: 86 elevada C: 1,7 elevada

4. Bilirrubinas: Normal TGP/TGO: Nomal 5. Prot. Totales: 5,2 Albmina: 3 VCM: 83,6 ft 6. Ecografa: quistes 7. TAC abdominal: Derrame pleural bilateral Derrame pericrdico Ureterohidronefrosis bilateral Adenopatas retroperitoneales de aspecto metastsicos Ascitis Lesin osteoblstica en C.V. y coxal que sugiere metstasis Comentario : Paciente desarrolla una enfermedad poliqustica renal autosmica dominante La enfermedad poliqustica renal autosmica dominante es un padecimiento con desarrollo posterior de quistes en los riones, y un alargamiento de los mismos. Las manifestaciones de esta enfermedad incluyen anormalidades en la funcin renal, hipertensin, dolor renal, e insuficiencia renal. Aproximadamente el 50% de los pacientes con Enfermedad poliqustica autosmica dominante presentan los sntomas finales hacia los 60 aos, Sin embargo la enfermedad es sistmica presentando quistes en otros rganos como el hgado (lo cual puede desencadenar una cirrosis), vesculas seminales, pncreas, y aracnoides y anormalidades no qusticas tales como aneurismas intracraneales y dolicoectasias, dilatacin de la aorta, y diseccin de la aorta torcica, prolapso de la vlvula mitral, y hernias en la pared abdominal. Los sntomas iniciales son: Sntomas Sensibilidad o dolor abdominal Sangre en la orina Miccin excesiva durante la noche Dolor de costado en uno o ambos lados Otros sntomas que pueden presentarse con esta enfermedad son, entre otros: Somnolencia Dolor articular Anomalas en las uas La enfermedad conduce frecuentemente al desarrollo de Insuficiencia renal

crnica y puede resultar en la perdida total en la funcin renal.

Adems en la TAC manifiesta adenopata retroperitoneal con aspecto metastasico En la adenopata retroperitoneal se debe a: Enfermedades autoinmunes Artritis reumatoidea, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, dermatomiositis, S. Sjogren, enfermedad del suero, cirrosis ( por su alcoholismo crnico). Farmacos difenilhidantoina, alopurinol, hidralacina, primidona, captopril, penicilinas,carbamazepina.. Neoplasicas Linfoma Hodgkin, linfoma no Hodgkin, Leucemia Linfoide Aguda , Leucemia Mieloide Aguda, Leucemia Mieloide Cronica ( por su hemograma que nos da una pancitopenia)

IX.

EPICRISIS Paciente de 49 aos , sexo masculino , con antecedentes de anemia a los 22 aos , de joven consuma drogas , operacin de fistula rectal ,que ingresa por presentar dolor torcico, tipo punzada, contino, en hemitorx izquierdo, se acentuaba al hacer esfuerzos, acompaado de disnea paroxstica nocturna, edema de mmii y del mmss. izquierdo, fiebre, sudoracin fra nocturna, insomnio, tos con flema, vrtigo, rigidez de nuca , los diagnosticos diferenciales que se plantearon insuficiencia cardiaca congestiva , neumona , sndrome coronario agudo , los exmenes completarios fueron Hg , Hb , grupo sanguneo , Rh , GUC,Examen de orina + Gram,Rx trax,EKG,Creatinin + troponina I ,Protenas sricas,Protenas en orina 24 hrs, ecocardiograma.