HISTORIA CLNICA 1.

FILIACIN: NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: SEXO: RAZA: DNI: LUGAR DE NACIMIENTO: LUGAR DE PROCEDENCIA: ESTADO CIVIL: RELIGIN: OCUPACIN: DIRECCIN: IDIOMA: GRADO DE INSTRUCCIN: FECHA DE INGRESO: FECHA DE HISTORIA: ACOMPAANTE: DIRECCIN: PARENTESCO: 2) ENFERMEDAD ACTUAL: TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL: FORMA DE INICIO: CURSO: SINTOMAS PRINCIPALES: 5 das Brusco Progresivo Dolor de pecho, Disnea, claudicacin intermitente, tos persistente. Loreto - Iquitos Lima Casado Catlico. Jubilado Grupo 18 Mz L Lt 24 DIST: VILLA EL SALVADOR Espaol PRIMARIA 15/07/2012. 20/07/2012. JULIA OTERO Grupo 18 Mz L Lt 24 DIST: VILLA EL SALVADOR Esposa. FELIX LUI GUEVARA OLORTEGUI 87 Masculino Mestiza

RELATO: Paciente que ingresa por el servicio de emergencia en la cual, llega presentando un cuadro de dolor torcico tipo punzada en la zona cardiaca 1-10 como 10 se irradiaba hasta cervical y extremidades superiores, adems presentaba tos sin expectorar, era persistente, y con sensacin de ahogamiento,(falta de aire), das antes a su ingreso no presentaba nada, es internado en cardiologa despus de haber estado en emergencia 4 das, espera un cateterismo. El paciente refiere que este problema dio inicio cuando empez un cuadro de clera, en el trabajo. Ahora los sntomas desaparecieron.

3) FUNCIONES BIOLGICAS: APETITO: SED: SUEO: ORINA: Aumentado toma mx. 2 litro da Duerme 8 horas con interrupcin 500 ml x da Oscura Sonda de orina VARIACIN DE PESO: DEPOSICIONES: conservado 1 vez x por da Color marrn oscuro Cantidad: escaso. Forma: Pastosa Frecuencia: 1 vez por dia 4) ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: VIVIENDA Propia MATERIAL: Noble AGUA: Si LUZ: Si DESAGE: Si N DE CUARTOS: 3 dormitorios N DE PERSONAS: 5 CRIANZA DE ANIMALES: 2 perros.

RESIDENCIAS ANTERIORES: SJM ALIMENTACIN: Desayuno: carbohidratos, lquidos Almuerzo: carbohidratos, fibra, lquidos Cena: Fibra, lquidos, carbohidratos VESTIMENTA: DEPORTE Y EJERCICIO: Frecuencia: Duracin: Horario: Adecuada para la estacin Fulbito 1 veces x semana 120 min. Por la tardes.

HBITOS NOCIVOS: CAF: ALCOHOL: TABACO: DROGAS: TE: VIAJES: PASATIEMPOS: INGRESO FAMILIAR: ALERGIAS: OCUPACIN ANTERIOR: MEDICAMENTOS: TRANSFUCIONES:

NIEGA 1000 ml por semana NIEGA NIEGA NIEGA Mirar TV, leer 1000.00 NIEGA ALBAIL NIEGA

ANTECEDENTE PRENATALES PATOLOGAS GESTACIONAL: No

ANTECEDENTES POSTNATALES: EDAD GESTACIONAL: TIPO DE PARTO: TALLA AL NACER: PESO AL NACER:

9 meses. EUTOCICO. No Colabora No Colabora

DESARROLLO POST GESTACIONAL: EDAD PRIMERO PASOS: 1 ao CONTROL DE ESFNTERES No Colabora DENTICIN Y PRIMERAS PALABRAS 1 ao

 EDAD GATEO: EDAD CUANDO LEVANTO CABEZA: VIDA SEXUAL: ACTIVA: No N C.S: 15 PRS: 15 URS: hace 31 aos R. CONTRA: No ERECCION MATUTINA: No N PAREJAS: 15 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

No Colabora No Colabora

ENFERMEDADES INFANCIA: No Colabora CIRUGAS: Colecistectoma ----Hernia--------- hace40 aos Prstata ----------- hace 25 aos ACCIDENTES No FRACTURAS: No HOSPITALIZACIONES: 6 INTOXICACIONES: No CONVULSIONES: NIEGA ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIAS: Hepatitis si o DURACION 30 DIAS o TIEMPO ANTERIOR: aduce hace10 aos Brucella: si o TIEMPO ANTERIOR: aduce hace11 aos HIV NIEGA Fiebre Tifoidea NIEGA TBC NIEGA ETS NIEGA ENFERMEDADES CRNICAS: Insuficiencia cardiaca MEDICAMENTOS:

ANTECEDENTE FAMILIAR PADRE Y MADRE: No Colabora HERMANOS: 6 aparentemente sanos

HIJO:

No tiene

EXAMEN GENERAL 1.- CSV Pulso: Temperatura: FR: P.A: IMC: Talla: Peso: 72 x min 36 17 x min 208/58 mmhg 22 1.60 mt 59 Kg

2.- EXAMEN FISICO Edad aparente 70 Posicin: decbito Indumentaria: Apropiado Estado: lucidez No presenta desnutricin LOTEP: normal 3. PIEL: Color piel : Temperatura: Movilidad: Textura Humedad: Turgencia: Elasticidad: Uas: Lesiones Secundarias: Vello:

Constitucin : Leptosmico Facies: No caracterstica. Mov anormales: No Hidratado Turgencia: normal

triguea normal. Moderada. normal tersa. Normal Normal Normal Conservado No presenta alteraciones ubicacin normal, sin alteracin.

4. TCSC Cabeza Manos Miembros 5.- SIST LINF Parotideo: Sub maxilar: Submentoniano: Sublingual:

no edema no edema no edema

Normal Normal normal Normal

Pre auricular: Mastoideo: Supraclavicular: Cervical anterior:

Normal Normal Normal Normal

7.- SIST Locomotor: CONSERVADO No alteracin EXAMEN POR SISTEMAS

CABEZA: Mesencefalico SImetrico Sin traumatismo y alteraciones. Volumen: sin alteracin Sin prognatismo

Cabello: Color: Tipo de cabello: Distribucin: Cuero cabelludo: Cara: Implantacin : Color: Consistencia Estado:

canicie listrico, Delgado, no es quebradizo Difusa

Conservada negro - canicie en patillas normal. simtrico

Movilidad: mov. Normales no alterados Surco nasogeniano marcado Sin facies caractersticas No pigmentaciones. Presencia de sist piloso. No edemas.

Implantacin auricular : Conservado

Boca: Labios: Nariz Posicin : normal No aleteo. Asimtrico Presencia de sistema piloso. Tabique nasal: desviado. Abertura bucal: Dientes: Color: conservado. Normal- no presenta molestias Presencia de restos dentarios Ausencia de 1 y 2 molar inferior derecha e izquierda

Odo Ojo Implantacin: Normal. Tamao: 9 cm. No lesiones Volumen: normal Partidas: sin inflamacin. Problemas de audicin: negativo.

Cejas: Color : Negro simtricas Pestaa: normal

Parpados: No edemas Abertura palpebral normal. Presencia de ojeras.

Escleras: Globo ocular:

sucias.

Posicin normal. Movimientos normales. Sin lesiones. Simtricos. reflejos positivos.

Pupilas: Tamao : normal Estado normal: sin miosis, midriasis. Dilatacin: sin alteracin Contraccin: sin alteracin Reflejo Consensual conservado Reflejo Fotomotor: Conservado CUELLO Dimensin: Simetra traqueal: Cuello sin rigidez conservado. normal

Palpacin TIROIDES Tiroides tamao normal Volumen normal CARDIOVASCULAR Pulso arterial derecho: Pulso arterial Izquierdo: Presencia de Pulso: Pulso carotideo: Delimitacin de zona mitral: Auscultacin:

34 36 Amplio 35 Dolor 1 al 10 como un 8. presencia de arritmia -Bradirritmia

TORAX INSPECCION

Respiracin: Toraco abdominal Frecuencia respiratoria: Regular Ritmo: Normal Amplitud: conservada. PALPACION Amplexacin: conservado. Vibraciones o frmitos: no presenta PERCUSIN: No zona de matidez AUSCULTACIN: Presencia de murmullo vesicular. ABDOMEN INSPECCION: Forma: Presencia C. Colateral: Presencia de Cicatriz: Cicatriz umbilical: Piel: Palificacin: Mov:

Simtrico no no no conservado dentro de lo normal. no

AUSCULTACION RHA: conservados PALPACION Temperatura: tibia. Resistencia: No. Consistencia: conservada Deformaciones: no Onda asctica: no Abdomen blando y depresible No Puntos Dolorosos Deformaciones: No. PERCUSION: Delimitacin de Hgado: Conservado Delimitacin de espacio de trabue: timpnico

SISTEMA NERVIOSO: No Presenta alteraciones Comentario

Paciente no presenta antecedentes caractersticos de una sintomatologa que haya desencadenado esta anomala. En antecedentes aparece brucelosis y HVA y alcoholismo como inters pero no relacionados a este evento, salvo el alcohol. al presentar los sntomas de Dolor de pecho irradiados a la zona cervical y miembros superiores, Disnea, claudicacin intermitente, tos persistente. De inicio brusco que progresaba nos indica una isquemia, infarto de miocardio, CONCLUSION: IMA

HISTORIA CLINICA

UNFV- MH ALUMNO: JACK AMPUERO MENDEZ DOCTOR: Dr. Alzamora