Echecs Chirurgie

CAHIERS DE SENSORIO -MOTRICIT
XVIIE COLLOQUE (1 992)
LES CHECS DE LA CHIRURGIE MUSCULAIRE

V3.2
ORGANISATION : MAURICE-ALAIN QUR

Orateurs : P Bouchut (Nantes), M Bourron-Madignier (Lyon), O Malauzat (Nantes), F Oger-Lavenant (Nantes), A Pchereau (Nantes), A Spielmann (Nancy) & S Toucas (Nantes) DITEUR (1 992) : MA QUR POUR LISSAC OPTICIEN DITEURS (2 003) : A PCHEREAU & B RICHARD POUR FNRO DITIONS DITEURS (2 007) : A & J PCHEREAU
Les auteurs
Docteur Pierre Bouchut Docteur Myriam Bourron-Madignier Docteur Olivier Malauzat Docteur Franoise Oger-Lavenant Professeur Alain Pchereau Professeur Maurice-Alain Qur Docteur Charles Rmy Docteur Annette Spielmann Docteur Sylvie Toucas
Nantes Lyon Nantes Nantes Nantes Nantes Lyon Nancy Nantes
http://www.strabisme.net
iii
Avertissement
Alain Pchereau
Depuis 1975, lquipe de la Clinique Ophtalmologique du Centre Hospitalier Universitaire organise des sessions orientes vers la strabologie de Formation Mdicale Continue ouvertes aux Ophtalmologistes et aux Orthoptistes. Cette formation est, en dehors des Socits Savantes, la plus ancienne manifestation ophtalmologique en activit. Sans votre soutien, une telle prennit naurait pas t possible. En 1989, le professeur Qur a dcid dditer les actes des colloques annuels. Cet objectif na pu tre atteint que : Grce aux orateurs qui ont fait le double effort de prparer les exposs prsents aux diffrents colloques et de donner les textes de ces exposs mis en forme ; Grce au professeur Qur qui a fait leffort considrable dassurer la mise en page de tous ces colloques pendant de nombreuses annes (1989-1993) et qui a bien voulu nous coner les documents dorigine ; Grce la maison Opticien Lissac. Celle-ci a fait leffort depuis le premier colloque de prendre en charge les frais ddition et de diffusion de lensemble des actes de ces colloques. Rappelons que les actes de ces colloques ont tous t dits. Un certain nombre dentre eux est encore disponible. Pour les obtenir, il faut sadresser Lissac Opticien le plus proche de votre domicile. Les actes du colloque de lanne en cours sont disponibles pour la premire fois au moment de la Socit Franaise dOphtalmologie de lanne suivante sur le stand Lissac Opticien et ceci titre gracieux. Il ne sera mis en tlchargement libre que lors de la parution des actes de lanne suivante. Tous ces actes seront mis progressivement sur le site en format A4 et .pdf et seront en tlchargement libre. Les actes de ces colloques annuels reprsentent un fond documentaire dune grande qualit et sont un ensemble sans quivalent en littrature franaise par leur qualit et leur diversit. De ce fait, il a sembl important de faire bncier lensemble de la communaut ophtalmologique et orthoptique franaise de lensemble de cette documentation. Pour atteindre cet objectif, les orientations suivantes ont t retenues : Remise en forme de lensemble de la documentation sous une forme informatique moderne ; Une gratuit grce linformatique, Internet et les possibilits du tlchargement. Les efforts de tous, vous permettent davoir ce document de travail votre disposition. Jespre quil vous permettra denrichir vos connaissances et vos rexions dans le domaine de la strabologie.
Prface
Alain Pchereau
L encore, ce colloque fut une innovation sur le fond, innovation que lon doit au professeur Maurice-Alain Qur. En effet, ctait la premire que dans le domaine de loculomotricit on parlait des checs plutt que des succs. Navement, on pourrait croire que les succs sont plus importants que les checs et pourtant il nen est rien. En effet, vu la complexit de laction chirurgicale, il est extrmement difcile de bien comprendre les raisons dun succs, dautant plus quune rintervention nest ni ncessaire ni lgitime. Par contre, les checs sont une source particulirement prcieuse dinformations qui est particulirement enrichie par la rintervention. Lchec doit toujours tre une source dinterrogation et de rexion. Mais, il faut bien reconnatre que rchir sur ses propres checs est beaucoup plus difcile que de rchir sur les checs des autres. On peut rsumer limportance des checs dans cette phrase personnelle : il vaut mieux un chec que je comprends quun succs que je ne comprends pas . Les rfrences de cet ouvrage sont les suivantes : Auteurs . Titre . In : Les checs de la chirurgie musculaire . Ed A & J Pchereau. Nantes, 2006, 116 pages . Les opinions mises dans le prsent ouvrage doivent tre considres comme propres leurs auteurs et que lditeur nentend leur donner aucune approbation ou improbation. NB. Les erreurs ou les fautes tant consubstantielles lexercice de ldition, nhsitez pas les signaler au webmaster par lintermdiaire du site : http:// www.strabisme.net ou en crivant : webmaster@strabisme.net
vii
Table des matires

Prvention des checs de la chirurgie oculomotrice ................................................. 1
Maurice-Alain Qur Avant propos 1 Ce quil faut faire et ce quil ne faut pas faire 1 Lchec chirurgical, gnralits 1 Les effets iatrognes de la chirurgie 1 Le code de bonne conduite chirurgicale 1 Le traitement mdical pr et postopratoire 1 Le bilan propratoire 1 Les facteurs de risques 1 La ralisation de lacte chirurgical 1 Le bon usage des techniques : excution, 1 dosages et alas Les indications : les bons et les mauvais choix 2 valuation des rsultats 2 Traitement des checs de la chirurgie 2 oculomotrice
Strabisme et problmatique chirurgicale .. 17

Charles Rmy & Maurice-Alain Qur Lalternative chirurgicale 17 La dispersion statistique 18 Prvisibilit dun rsultat opratoire
19
Les checs immdiats de la chirurgie musculaire ................................................... 21

Myriam Bourron-Madignier Les sous-corrections et les surcorrections 21 But du traitement des strabismes 21 Les sous-corrections 22 Les surcorrections immdiates 23 Lapparition ou laggravation dune dviation verticale 24 Frquence 24 checs immdiats 24 Parade : 24 Apparition ou aggravation dun torticolis aprs chirurgie 24 Les complications palpbrales secondaires une chirurgie musculaire 25 La diplopie postopratoire 25 Causes 25 Prophylaxie25 Traitement 25
Les checs chirurgicaux : dnition, frquence & prophylaxie................................................ 3

Maurice-Alain Qur Dnition dun chec chirurgical 3 Frquence des checs chirurgicaux 4 Pourcentages de rinterventions 4 R-oprations pour de vrais checs 4 checs et sries thrapeutiques 5 Ensemble de la population strabique Prophylaxie des checs 5 Le but 5 Moyens 6
Complications de la chirurgie du strabisme27

Franoise Oger-Lavenant Complications per-opratoires 27 Les hmorragies 27 Spasmes vasculaires 28 Lsions nerveuses 28 Les blessures sclrales 28 La perte dun muscle 29 Erreur de muscle 29 Erreur de malade ou de plan opratoire Les troubles du rythme cardiaque 30 Complications postopratoires 30 Complications infectieuses 30 Ractions aux sutures 30 Cicatrices conjonctivales 30 Kystes conjonctivaux 30 Nvromes damputation 31 Dellen 31 Zone de ncrose sclrale 31 Ischmie du segment antrieur 31 Modications de la fente palpbrale Dsordres oculomoteurs secondaires Diplopie postopratoire 32
Les checs sont-ils vitables ? ...................... 9

Alain Pchereau Un systme oculomoteur stable 9 Stable dans linstant 9 Stable moyen terme 10 Stable long terme 10 Conclusion 10 Un tat oculomoteur parfaitement dcrit 10 Mthodes de mesure de langle 10 Lvaluation des composantes viscolastiques 11 Conclusion 12 Des interventions chirurgicales comprises 12 Un nombre de solutions chirurgicales limit 12 Des mcanismes chirurgicaux lucids 13 Un rendement optimum 14 Un tat sensoriel postopratoire inscrit dans ltat propratoire 14
30
31 31
viii
checs chirurgicaux. valuation des facteurs iatrognes ................................................... 33
Maurice-Alain Qur Pralables la rintervention 33 Le bilan propratoire 34 Les signes de gravit 34 Sries personnelles 34 Bilan per-opratoire 35 Le signe de lanesthsie 35 Ltat des foyers opratoires antrieurs Le test dlongation musculaire 36 TEM et Conclusions 39 Conduite tenir devant une exotropie conscutive 56 Le traitement mdical 56 Le traitement chirurgical 57
checs et exotropies primitives ................. 65

Myriam Bourron-Madignier Les checs de la chirurgie 65 Les sous-corrections 66 Les surcorrections 66 Conclusion 67 Les checs lis la prsence dune dviation verticale associe lexotropie 67 Causes des checs de la chirurgie des exotropies 67
35
Les sotropies rcidivantes : aspects cliniques & conduite tenir....................................... 41

Maurice-Alain Qur & Pierre Bouchut Frquence 41 Matriel et mthode 41 Rsultats 42 Nombre de rinterventions 42 Type de la chirurgie initiale 42 Analyse de nos cas personnels 42 Les causes dchecs 42 Lge dintervention 43 Dlai dapparition de la rcidive 44 Le bilan propratoire 44 Rcidive et angle de base 44 Lintensit du spasme 44 Incomitances et impotences 44 Les facteurs aggravants 45 Le bilan per-opratoire 45 Le signe de lanesthsie 45 tat des foyers opratoires 46 Le test dlongation musculaire 46 Le plan opratoire 48 Rgles gnrales 48 Les indications 49 Rsultat nal 49
Les checs de la chirurgie verticale ........... 69

Alain Pchereau Statistique 70 Frquence des checs verticaux 70 Les consquences sensorielles 70 Les checs irrductibles 70 Probabilits 70 Les principales causes dchecs 71 La chirurgie des syndromes complexes Le facteur iatrogne 71 Les actions atypiques monomusculaires Pluri-musculaires 71 Les dplacements des insertions 71 Le traitement 71 La phase propratoire 71 Lintervention chirurgicale 72
71 71
Nystagmus congnitaux et tropies nystagmiques .............................................. 73

Olivier Malauzat & Maurice Alain Qur Conception classique 73 La nouvelle classication 74 Critique de la terminologie 74 Les trois formes cliniques 75 Torticolis et variations spatiales 75 Le torticolis 75 Les variations spatiales du nystagmus Nystagmus patent 76 Le diagnostic du blocage 77 Les cas simples 77 Les cas complexes 79 Les rsultats du traitement 81 Les checs 81 Les tropies nystagmiques 81 Torticolis et variations spatiales 81 Le traitement chirurgical des tropies nystagmiques 87 Les checs 88
Les exotropies secondaires post-chirurgicales 51

Maurice Alain Qur, Sylvie Toucas, Franoise Lavenant & Alain Pchereau Quelques chiffres 51 Frquence des exotropies conscutives 51 Lge moyen 52 Nombre de temps opratoires antrieurs 52 Aspects cliniques des exotropies conscutives 52 Le degr de divergence 52 Le type angulaire 52 Les variations spatiales 53 Dlai dapparition 54 Causes des exotropies conscutives 55 Les erreurs de dosage : 55 Les erreurs de technique 55 Les erreurs diagnostiques 55 Les dfauts de cicatrisation 55 La rgression de la dystonie de convergence55 La chirurgie trop prcoce 55
76
checs et syndrome de rtraction ............. 91

Franoise Oger-Lavenant Les syndromes de rtraction congnitaux 91 Le syndrome de Stilling-Duane 91 Le syndrome de Brown congnital 92 Le strabismus xus 92 La pseudo-paralysie des deux droits latraux 92
ix
Le syndrome de Mbius 92 La brose gnralise des oculomoteurs 92 Les syndromes de rtraction acquis 93 La myosite des dysfonctionnements thyrodiens 93 Les troubles oculomoteurs secondaires aux dcollements de rtine oprs 93
Rinterventions et sutures ajustables ....... 95

Annette Spielmann Technique de base 95 Exemple du recul rglable dun muscle droit latral 95 Notions gnrales 96 La chirurgie rglable dans les rinterventions 97 Ltat des lieux est correct 97 Ltat des lieux est mconnaissable 97 Alerte au Droit Infrieur 98
Quinze ans aprs ...................................... 101

Alain Pchereau
Prvention des checs de la chirurgie oculomotrice

Maurice-Alain Qur
Avant propos
Ce quil faut faire et ce quil ne faut pas faire
Le but nest pas de refaire : Le rapport de 1984 SFO ; Imposer lexclusivit du choix : options chirurgicales diverses permettent darriver un bon rsultat ; Mais le bon usage des techniques.
Lchec chirurgical, gnralits

Sa dnition : chec ou temps complmentaire ; Ses causes ; Erreurs dindication ; Erreurs de dosages ; Erreurs techniques ; Ses consquences : particularits physiopathologiques et cliniques.
Les effets iatrognes de la chirurgie Le code de bonne conduite chirurgicale Le traitement mdical pr et postopratoire Le bilan propratoire
valuation des paramtres sensoriels ; valuation des paramtres moteurs ; La dviation ; Le spasme ; Les facteurs verticaux ; Le torticolis ; Llectro-oculogramme
Le bilan per-opratoire.
Signe de lanesthsie ; Test dlongation musculaire.
Les facteurs de risques

La chirurgie prcoce ; La chirurgie en un temps.
La ralisation de lacte chirurgical Le bon usage des techniques : excution, dosages et alas
Rsections ;
2
Rsections ; Reculs sans sclropexie : les anses ; Fadenoperation ; Sutures ajustables. La chirurgie des sotropies ; La chirurgie des exotropies primitives ; La chirurgie de lincomitance loin-prs ; Les syndromes alphabtiques ; La chirurgie des obliques ; La chirurgie des autres facteurs verticaux ; La chirurgie des nystagmus ; La chirurgie des tropies nystagmiques ; La chirurgie des syndromes de rtraction ; La chirurgie des paralysies.
Les indications : les bons et les mauvais choix
valuation des rsultats

valuation du rsultat sensoriel ; valuation du rsultat moteur ; Microtropies et strabismes rsiduels.
Traitement des checs de la chirurgie oculomotrice

Les sotropies rsiduelles et rcidivantes ; Les exotropies secondaires conscutives ; Les dviations verticales rsiduelles ; Les torticolis rsiduels ; Les cicatrices capsulo-musculaires.
Les checs chirurgicaux : dnition, frquence & prophylaxie

Maurice-Alain Qur
Dnition dun chec chirurgical

Une revue de la littrature montre quil y a un consensus unanime apparent pour dnir la limite entre un bon rsultat et un chec au terme du traitement mdico-chirurgical des drglements oculomoteurs. En effet tout le monde semble admettre quun rsultat moteur est satisfaisant quand la dviation est infrieure ou gale 10 ; on parle dorthotropie quand il ny a pas le moindre mouvement de restitution au cover-test altern, sinon de micro-sotropie ou de micro-exotropie. Entre 10 et 20 , la dviation est qualie de rsiduelle : cest un chec mineur. Au-dessus de 20 , cest un chec thrapeutique majeur qui, en principe et autant que faire se peut, doit faire lobjet dune nouvelle cure chirurgicale. En ralit dans les travaux publis on constate que deux situations trs diffrentes sont cependant toujours confondues : Le rsultat est partiel ; un premier temps opratoire a t dj effectu mais un temps complmentaire est possible sur un ou plusieurs muscles qui nont pas t oprs : cest la chirurgie en deux temps. Lchec vrai lui comporte la ncessit imprative ; si lon veut esprer un succs, il est ncessaire de roprer des muscles dj soumis auparavant une action chirurgicale. Pourquoi cette diffrence ? Elle est essentielle et tient au fait que la chirurgie a des effets cicatriciels constants. Ceux-ci sont parfois modrs, parfois au contraire considrables. On sait maintenant quils sont exagrs par la chirurgie maladroite et dlabrante, certaines techniques opratoires, enn et surtout par la chirurgie itrative. Les enregistrements EOG sont cet gard trs dmonstratifs ; dans nos sries successives [Qur et col. (1 981), Lagrue (1 985), Toucas (1 989) et Bouchut (1 992)] nous avons trouv dans de tels cas de 33 50 % de dyssynergies paralytiques, alors que la frquence de ce trouble moteur dans les tropies primitives est infrieure 5 %. La chirurgie musculaire itrative est par consquent hautement iatrogne. Cette dnition dun chec est dailleurs imparfaite car elle passe sous silence une ralit bien diffrente : celle du rsultat fonctionnel qui exige en plus des critres sensoriels monoculaires et binoculaires essentiels. Tout dabord un critre monoculaire : lisoacuit est imprative ; quand la diffrence dacuit entre les deux yeux est suprieure 2/10 il y a toujours une suppression profonde. Les critres binoculaires. On sait quon ne peut parler de vraie gurison binoculaire que si lon constate une bonne stroscopie aux tests usuels, au moins 40 secondes au test de Wirt et 60 secondes au test de TNO, avec par
4
ailleurs une bonne amplitude de fusion. Mais dans les sotropies, il est bien connu quune telle ventualit est exceptionnelle ; on ne lobserve que dans les strabismes tardifs dits normosensoriels traits sans retard ; ils reprsentent moins de 2 % des cas. Il est classique de dire que cest au contraire une ventualit frquente dans les exotropies (environ 50 % des cas) du fait de leur apparition beaucoup plus tardive et de leur longue priode dintermittence. En ralit les tudes statistiques rcentes de P. Gomez de Llano et de F. Lavenant prouvent que cet optimisme est excessif. En revanche on sait que bon nombre de strabismes infantiles peuvent rcuprer une binocularit, certes sans coopration bifovolaire, mais relle. En France cet tat est fort justement quali dunion binoculaire . Les tudes statistiques de notre quipe en 1984 et 1987 ont rvl un certain nombre de points essentiels : Tout dabord lintrt de lunion binoculaire. Son existence et son utilit ont t pendant longtemps contestes ; quand son niveau est sufsant on sait maintenant en toute certitude quelle est le garant de la stabilit sensori-motrice long terme. Lanalyse informatique de 1 552 cas dsotropies est formelle ; elle nous a montr que le dveloppement dune union binoculaire nest possible qu deux conditions : dune part sil y a une isoacuit (vide supra), dautre part si langle maximum (mesur au cover-test altern avec les prismes, le sujet portant sa correction optique totale) est 8 dioptries horizontales et 4 dioptries verticales. Quand ces critres sont runis on voit se dvelopper une union binoculaire dans prs 90 % des cas dsotropie. La conclusion est vidente : il y a une corrlation troite entre le rsultat moteur et le rsultat fonctionnel.
Frquence des checs chirurgicaux

En principe il suft de se reporter aux diverses publications pour connatre la frquence des checs chirurgicaux. Prcisment leur analyse prouve que cest un problme trs complexe dont il est difcile dapprhender limportance exacte cause de la grande disparit des techniques opratoires et surtout la variabilit des paramtres retenus pour valuer les rsultats. On constate quil y a cet gard 4 grands types dtudes statistiques : les pourcentages de rinterventions, le nombre dchecs vrais roprs, les rsultats des sries thrapeutiques slectives, enn les rsultats effectifs obtenus dans lensemble de la population strabique.
Pourcentages de rinterventions
Nous avons dj vu lambigut de cette rfrence puisque pratiquement toutes les publications ne font aucune diffrence entre la chirurgie complmentaire sur des muscles indemnes et les checs vrais exigeant une chirurgie itrative sur les mmes muscles. On constate dailleurs une disparit considrable des pourcentages rapports. Costenbader (1 961), Parks (1966 : 46 %), Ing (1968-1983 : 44 47 %), Burian (1967 : 40 %), Lee (1983 : 39 %), Kittleman (1986 : 36 %), Jampolsky (1976 : 21 %), Gobin (1992 : 20 %), Edwards (1984 : 12 %), Helveston (1983 : 11 %) et Julou (1989 : 5 %).
R-oprations pour de vrais checs

Consquence de lambigut prcdente, leur frquence exacte est pratiquement impossible connatre. Ainsi sur une srie de 3 000 sotropies opres, von Noorden ne donne que 19 cas de r-opration pour des checs chirurgicaux (0,6 %). Les statistiques de notre quipe sont cet gard trs explicites. Entre 1977 et 1991 nous avons opr environ 5 000 sotropies, or nous comptons durant cette priode 501 checs roprs : 250 cas dexotropie conscutive et 251 cas dsotropie rcidivante. Deux tiers des cas taient exognes et un tiers
5
des cas taient personnels. Leur frquence dans cette srie est donc de 10 %, mais nous allons voir quelle nest nullement le reet de la ralit.
checs et sries thrapeutiques

cause de leurs critres prcis dinclusion ces sries sont toujours slectives et limites, nanmoins elles ont lavantage de prendre en compte lensemble des cas soumis une tude statistique. titre dexemple nous pouvons citer les rsultats de 3 sries successives personnelles : thse de Le Calvez, 1980 : 149 cas ; thse dHabchi, 1984 : 122 cas ; travail non publi, 1987 : 172 cas. Les rsultats que nous avons obtenus sont les suivants : 82 85 % dorthotropies ou de microtropies (A 8 H et 4 V) ; 12 14 % de strabismes rsiduels, cest--dire des checs mineurs (10 < A 16 ) ; 3 6 % dchecs majeurs (A > 16 H et 8 V). On constate par consquent que dans ces sries thrapeutiques il y a un pourcentage rel de 15 18 % dchecs.
Ensemble de la population strabique

Si lon prend non plus des groupes slectionns mais la totalit de la population strabique examine la situation est trs diffrente. Notre analyse sur 7 430 dossiers nous a montr que le pourcentage dchecs est inniment plus lev. On constate quun bon nombre de strabismes rsiduels ou dchecs majeurs ne sont pas roprs pour diverses raisons ; tout dabord parce que le patient ou ses parents refusent une nouvelle intervention chirurgicale ; souvent galement cest le chirurgien qui chaud par ce mauvais rsultat ne veut pas courir le risque dune nouvelle msaventure chirurgicale. Mais, nous lavons dj soulign, lon peut faire toutes ces dernires statistiques le reproche majeur de ne jamais faire mention de ltat sensoriel, en particulier de la frquence dune amblyopie ; une seule exception la srie de Mac Phee (1 988) qui indique 16 % damblyopies irrductibles. Or 2 sries personnelles dmontrent la proportion leve de ce type dchec sensoriel : exotropies conscutives [thse de Toucas (1 989), 250 cas : cas personnels 7 %, cas exognes 31 % (deux tiers)] et sotropies rcidivantes [thse de Bouchut (1 992), 251 cas : cas personnels 14 %, cas exognes 39 %]. Il faut rappeler que dans la thse de Papillon (1 985) nous avons analys 626 cas damblyopie nglige colligs en quelques annes. On ne peut passer sous silence une telle faillite sensorielle. Au bout du compte on arrive une frquence globale dchecs sensoriels monoculaires et/ou moteurs dans la thrapeutique des strabismes qui avoisine prs dun tiers des cas. On voit par consquent que la prophylaxie mdico-chirurgicale de ces checs est essentielle et quil reste beaucoup faire.
Prophylaxie des checs

Le but
Dans lesprit de beaucoup de praticien il reste ambigu. notre avis lvolution long terme dmontre clairement lobjectif qui doit tre le ntre. En effet, lexamen dadolescents et dadultes longtemps aprs la n de toute thrapeutique active permet une tude comparative de deux groupes : dune part les orthotropies et les microtropies, dautre part les strabismes rsiduels. Nous avons vu que notre dnition de lorthotropie et de la microtropie implique un angle maximum 8 H et 4 V et par ailleurs une isoacuit. Rappelons quavec un traitement bien conduit dans nos sries successives nous sommes arrivs cet objectif dans 82 85 % des cas. Chez ces sujets le rsultat esthtique est naturellement excellent, on ne constate aucune variation angulaire ; ils ne se plaignent jamais du moindre trouble fonctionnel ; enn dans 90 % des cas ils dveloppent une union binoculaire caracthttp://www.strabisme.net
6
rise par une excellente acuit polarise et une stroscopie qui varie entre 100 et 400". Certes il ny a pas de vision bifovolaire mais lon a rtabli une binocularit utile qui maintient une paix sensorielle et oculogyre stable. Le tableau des strabismes rsiduels est tout autre. Tout dabord le rsultat esthtique est mdiocre ; on constate ce stade tardif une rcidive plus ou moins svre de lamblyopie dans au moins 30 % des cas. Lvolution trs long terme est souvent marque par une instabilit angulaire avec des rcidives de la dviation sous linuence de facteurs intercurrents les plus divers. Du point de vue binoculaire on constate en gnral une suppression profonde, ou dans quelques cas, heureusement rares, une diplopie incoercible avec horror fusionis. Un bon nombre de ces patients vont prsenter au cours des annes futures de troubles asthnopiques les plus divers.
Moyens
La conclusion de ce qui prcde est vidente : par un traitement mdicochirurgical prcoce et bien conduit il faut toute force arriver la premire issue, et nous avons prouv que la chose est parfaitement possible dans un pourcentage lev de cas. En 1992 nous avons le devoir absolu de viser cet objectif et par consquent de nous montrer exigeants. Pour lcole de Nantes, 3 conditions sont fondamentales pour arriver ce but. Elles concernent : Le traitement mdical ; La date de la chirurgie ; La stratgie opratoire.
Le traitement mdical
Nous serons trs brefs car celui-ci a t longuement dtaill lors de notre Colloque 1 990. Rappelons cependant que le traitement mdical est toujours ncessaire avant la chirurgie, mais souvent aussi aprs elle. Son objectif impratif est dobtenir lisoacuit. Par ailleurs il permet de rduire lintensit des perversions sensorielles binoculaires mais galement des perversions motrices. On oublie en effet trop souvent que, bien conduit, il permet darriver la disparition de langle dans 15 20 % des strabismes ; pour les autres cas nous avons prouv quavec lui on obtient des rductions angulaires signicatives dans 60 % des cas (Thse dHabchi). En ce qui concerne la correction optique, en dpit de certaines opinions htrodoxes, le dbat est maintenant parfaitement tranch ; il faut toujours donner la correction optique totale qui na que des avantages. Au contraire les nombreux inconvnients des sous-corrections ne sont plus dmontrer. Est-il besoin de rappeler que le strabisme est une maladie des vergences o le couple accommodation-convergence est toujours peu ou prou concern. Pour notre quipe, avant la chirurgie il y a deux rgles dor : Tout dabord il faut obliger lil domin prendre la xation par le moyen de son choix, cest la seule faon de faire la prophylaxie lapparition et de la rcidive ventuelle de lamblyopie. La deuxime rgle est pour nous tout aussi imprative. Quand il y a une dviation non compense il faut empcher la vision simultane, cest un traitement antiperversion remarquable dont lun des mrites est de rduire la fusion anormale, nglige par la plupart, alors quelle est responsable dun bon nombre de rcidives angulaires, Bagolini la clairement dmontr.
La date de la chirurgie
Pour nous la chirurgie a un pralable absolument impratif. Il faut tre en mesure de pouvoir effectuer un bilan complet pr et postopratoire. notre avis on ne peut le faire que sil y a une coopration sufsante de lenfant, ce qui nest gure possible avant deux ans et demi, trois ans. Le corollaire de cette exigence est quon doit se mer de la chirurgie prcoce cest--dire avant 18 mois deux ans. lheure actuelle, il est de bon ton de vanter les mrites de la chirurgie prcoce : elle permettrait dobtenir un pourcentage beaucoup plus lev de
7
bons rsultats moteurs, prviendrait lapparition de lamblyopie, permettrait dobtenir souvent des rcuprations binoculaires excellentes, prviendrait lapparition des si frquents facteurs verticaux (Deller et Castanera). notre avis, aucune statistique na encore prouv la ralit de ces avantages. Ces assertions sont mme, semble-t-il, inrmes par les tudes statistiques que nous avons entreprises ces dernires annes. Dans la thse de Toucas consacre aux exotropies conscutives (1 989) et celle de Bouchut (1 992) consacre aux sotropies rcidivantes 33 % des checs exognes avaient t soumis une chirurgie prcoce. Respectivement 32 et 39 % prsentaient une amblyopie irrductible en dpit des efforts que nous avons dvelopps pour la rduire. Enn dans sa rcente thse, Andr (1 992) a analys les facteurs verticaux dans les drglements oculomoteurs infantiles sur une srie de 1 500 dossiers complets ; 85 % des strabismes congnitaux ou apparus avant lge dun an prsentent un facteur vertical, or celui-ci est cliniquement vident dans 48 % des cas quand lexamen est effectu dans les 12 premiers mois, et dans 65 % des cas quand lexamen est effectu avant le 18e mois. moins doprer avant le 6e mois on ne voit pas comment on pourrait prtendre prvenir lapparition de ces drglements verticaux. Nous avons bien dautres arguments opposer la pratique de la chirurgie prcoce mais ceux-ci nous apparaissent dj rdhibitoires.
La Stratgie opratoire
Lanalyse de ces checs, commencer, vous le verrez par les ntres, montre quil faut se montrer trs prudent an de ne pas se mettre dans des situations critiques. Pour notre quipe quand le contentieux moteur est important, cest--dire quand langle de base dsodviation est suprieur 30 et le spasme majeur (entre langle maximum et langle de base > 20 ) il faut se mer de la chirurgie simultane sur les deux droits mdiaux. Certes cette chirurgie peut donner de bons rsultats, mais souvent elle est galement responsable dchecs cuisants dont le traitement est extrmement difcile, nous en verrons les raisons. Alors quon est parti pour un temps opratoire, pour arriver au but, si le patient et le chirurgien acceptent de persvrer, il en faudra un ou plusieurs temps complmentaires pour une issue, nous le verrons galement, qui est souvent problmatique. Les sries de Toucas sur les exotropies conscutives (1 989) et de Bouchut sur les sotropies rcidivantes (1 992) sont cet gard loquentes.
sotropies rcidivantes (215 cas) 40,5 % 42 % 17,5 % Exotropies conscutives (160 cas) 48 % 40 % 12 %
1 temps 2 temps 3 temps et plus
1er temps opratoire pour les sotropies : chirurgie des deux droits mdiaux. chec : nombre de temps opratoires ultrieurs. Notre conduite tenir est claire. Dans une sotropie chaque fois que le contentieux moteur est important nous prvoyons deux temps opratoires, et, sauf exceptions bien prcises, nous ne touchons jamais demble les deux droits mdiaux.
Conclusions
Un chec chirurgical se dnit par la ncessit de rintervenir sur un muscle dj opr car cette r-opration a des consquences cicatricielles souvent considrables. La frquence des checs de la chirurgie strabique est largement sous-estime. Dans ltat actuel de nos connaissances et de nos moyens, nous avons le devoir de nous montrer exigeants. Il faut obtenir du point de vue sensoriel lisoacuit, du point de vue moteur lorthotropie ou la microtropie. Quand
8
ces deux conditions sont runies, on assiste chez 90 % des patients au dveloppement dune union binoculaire. Ce but peut tre atteint dans un pourcentage lev de cas. On peut viter la plupart des checs par un traitement mdical prcoce et rigoureux, une chirurgie habile et prudente. Dans les bons et mauvais rsultats, il apparat que le sensoriel et le moteur sont unis pour le meilleur et pour le pire.
Les checs sont-ils vitables ?

Alain Pchereau
Introduction
cette question, les checs sont-ils vitables ? , on aurait tendance rpondre oui. Cependant, lanalyse montre que la situation est plus contraste. En effet, pour que les checs soient vitables, un certain nombre de conditions thoriques doivent tre remplies, dont quatre paraissent videntes :
Un systme oculomoteur stable :

Dans linstant ; Dans le temps.
Un tat oculomoteur parfaitement dcrit par lexamen propratoire :

Mthodes de mesure de langle ; valuation des composantes viscolastiques.
Des interventions chirurgicales parfaitement comprises :

Nombre limit de solutions chirurgicales ; Mcanismes chirurgicaux lucids ; Rendement optimum.
Un tat sensoriel postopratoire inscrit dans ltat propratoire

Nous allons tudier successivement ces quatre conditions qui vont nous permettre de proposer une ligne de conduite pour guider notre protocole chirurgical.
Un systme oculomoteur stable

Il va de soi que le premier lment pour viter les checs, est que systme oculomoteur soit stable dans linstant et dans le temps.
Stable dans linstant

Lexprience quotidienne montre que le systme oculomoteur du sujet strabique prsente une certaine instabilit qui peut prendre divers aspects : Inuence du traitement mdical, en particulier de la correction optique totale, sur la dviation oculomotrice. La mesure de langle avec et sans correction peut tre diffrente voire trs diffrente. Les strabismes accomFig 1. Incomitance Loin-Prs (nb : 273.). http://www.strabisme.net
10
modatifs en sont lexpression la plus vidente ; Variabilit permanente de langle. Elle sexprime sous la forme des diffrentes incomitances : loin-prs (gure n 1), latrales, de versions. Une autre forme de cette variabilit est la raction aux diffrents tests que sont lcran translucide, le test de lblouissement, la photographie dans lobscurit, etc. Stable dans linstant. Dans un service hospitalier, il est bien connu que lvaluation dun angle, dune incomitance, dune hyperaction, etc. va dpendre de lexaminateur et du lieu dexamen.
Fig 2. Variation de langle en fonction du temps (nb : 273).
Stable moyen terme

Sous linuence du traitement mdical, en particulier de la correction optique totale, langle strabique peut se modier de faon signicative. Ces variations sont parfois trs importantes, en particulier si lon prend soin dattendre sufsamment longtemps (gure n 2). Il va de soi que devant une situation oculomotrice non stabilise, le rsultat de toute intervention chirurgicale risque dtre remis en cause.
Stable long terme

Les tudes longitudinales sur une trs longue priode sont extrmement difciles faire. En effet, une tude robuste dans le domaine du strabisme devrait suivre les conditions suivantes : Suivi pendant une dure de 40 45 ans pour dpasser lge de la presbytie, dernier ge critique pour lquilibre oculomoteur ; Mthodologie rigoureuse et stable vis--vis de la correction optique totale et de la rducation orthoptique ; Protocole opratoire et analyse clinique identiques ; Absence signicative de perte de patients. Lnumration de ces objectifs suft montrer que ce type dtudes est trs difcile raliser. Cependant, lexprience quotidienne montre que langle volue de faon indiscutable au cours du temps. Cette volution prend deux aspects : La diminution des sotropies, voire leur passage en divergence ; Laugmentation des exotropies. Ces modications surviennent sans intervention, mais galement aprs une intervention chirurgicale. On peut penser que le gnrateur du tonus oculaire voit sa tension de sortie diminuer avec le temps.
Conclusion
Nous voyons donc que le systme oculomoteur du strabique est un systme relativement instable. Cette instabilit est double la fois dans linstant et dans la dure. Les enjeux nen seront que plus difciles.
Un tat oculomoteur parfaitement dcrit

Notre chirurgie est base sur le postulat suivant : lexamen clinique permet de dcrire peu prs parfaitement les lments de langle strabique. Pose sous cette forme, il va de soi que la rponse sera positive. Cependant, si nous posons la mme question de faon un peu diffrente une mme situation clinique peut-elle recouvrir diffrentes ralits ? La rponse devient beaucoup plus incertaine. Et nous allons voir qu ce jeu des possibles la ralit se montre pleine dimagination.
Mthodes de mesure de langle

Il nest pas ici question de faire une tude critique entre les diffrentes mthodes de mesure de langle mais de rappeler les limites de ces mthodes.
11
Quatre mthodes sont utilises en clinique journalire pour apprcier langle : La mesure aux prismes associe un covertest altern. Sa marge dincertitude est suprieure 10 dioptries dans les grands angles, soit plus de 5 degrs. Dans les petits angles, elle est comprise entre 2 et 4 dioptries, cest--dire entre 1 2 degrs, ce qui est loin dtre ngligeable ; La mesure au synoptophore. Associe au problme de laccommodation, la position de lobservateur augmente la marge dincertitude ; Le reet cornen ou test dHirschberg. Elle intgre langle kappa. Les causes derreur sont nombreuses. Cest une mthode grossire pour des raisons thoriques et aussi pour des raisons pratiques. Il existe de bien meilleurs moyens pour mesurer la dviation que le reet cornen (von Noorden). Enn la mesure de langle minimum. Cette mesure illustre bien un des paradoxes de la chirurgie du strabisme. Un des acquis majeurs de la strabologie contemporaine est de considrer que langle est variable. Linterposition dun prisme modie cet angle. Donc, il ne peut tre mesur mais seulement apprci. La mesure de langle est, de ce fait, laisse lapprciation toute subjective de lexaminateur. Nous voyons donc que la base du protocole opratoire, cest--dire la mesure prcise de langle du strabisme, reste toujours incertaine, en particulier dans les grands angles.
Fig 3. Test dlongation du droit mdial en fonction de langle (nb : 344).
Fig 4. Test dlongation du droit latral en fonction de langle (nb : 205).
Lvaluation des composantes viscolastiques

La chirurgie a deux objectifs : Traiter la composante innervationnelle ; Compenser les composantes statiques et ne pas en crer. Lvaluation des composantes viscolastiques reste un temps fondamental dans lapproche chirurgicale dun strabisme.
Fig 5. Test & longation du droit latral en fonction du test & longation du droit mdial (nb : 192).
Ltude systmatique du test dlongation musculaire laide du myomtre de Raap-Roth dans une srie conscutive de 261 patients montre que les variations de llongation du droit mdial (gure n 3) et du droit latral (gure n 4) suivent une vritable alchimie. Il en est de mme pour la relation droit mdial droit latral (gure n 5). Ltude de deux groupes de patients, lun correspondant une sotropie de 30 dioptries (+25 +35 dioptries), lautre une exotropie de -30 dioptries (35/-25 dioptries) illustre la diversit des solutions retenues pour une dviation angulaire identique (gures n 6 & 7). Ces diffrentes tudes illustrent parfaitement que tous les possibles innervation, longation du droit mdial, longation du droit latral, etc. sont
12
utiliss pour un rsultat qui peut nous paratre chaque fois identique sur le plan clinique. Les mmes rsultats ont t retrouvs de faon qualitative par MA Qur et P Bouchut dans les sotropies rcidivantes. Langle est un mauvais facteur descriptif de llongation du droit mdial tandis que limportance du geste antrieur est un lment essentiel.
Conclusion
Lvaluation de la situation angulaire reste toujours difcile. La mesure prcise de langle est charge dincertitude. Un mme angle peut cacher des situations trs diffrentes qui devront avoir des rponses chaque fois diffrentes. Un plan opratoire correct devra obligatoirement utiliser tous les moyens notre disposition pour apprcier au mieux la situation : examen clinique rafn, signe de lanesthsie, test dlongation musculaire, etc.
Fig 6. sotropies de +25 +35 dioptries : longation du droit latral en fonction de llongation du droit mdial (nb : 51).
Des interventions chirurgicales comprises

cette situation difcile, la seule rponse que nous avons notre disposition est une solution chirurgicale.
Un nombre de solutions chirurgicales limit

Fig 7. Exotropies de -35 -25 dioptries : longation du droit latral en fonction de llongation du droit mdial (nb : 24).
Quel est le nombre de solutions chirurgicales notre disposition devant un strabisme horizontal ? Limitons-nous au seul recul ou rsection des droits Horizontaux associs lopration du Fil sur le droit mdial. Les gestes extrmes pris comme rfrence ont tous t raliss par lquipe mdicale du service dOphtalmologie du CHU de Nantes dans les 6 derniers mois pour une chirurgie de premire intention.
Pour les sotropies

Recul du droit mdial compris entre 0, 2 7 mm par pas de 1 mm, soit 7 possibilits ; Opration du Fil ou non, soit 2 possibilits. Ceci nous fait 14 possibilits daction sur un droit mdial. Plicature du droit latral de 0, 3 10 mm par pas de 1 mm, soit 9 possibilits. Ceci nous fait 126 possibilits pour un il. Pour les deux yeux le nombre des possibilits est gal au carr de 126 soit 15 876 solutions.
Pour les exotropies

Plicature du droit mdial compris entre 0, 3 10 mm par pas de 1 mm soit 9 possibilits ; Recul du droit latral de 0, 3 6 mm par pas de 1 mm, soit 5 possibilits. Ceci nous fait 45 possibilits pour un il. Pour les deux yeux le nombre des possibilits est gal au carr de 45 soit 2 025 solutions. Le nombre total de solutions chirurgicales sur lhorizontalit pour un patient est, dans cette hypothse, de 17 901 solutions. Rappelons quil nat en France environ 700 000 enfants. 4 % dentre eux sont strabiques soit 28 000. La moiti bncie dune solution chirurgicale soit 14 000. Il y a plus de solutions chirurgicales que denfants oprables en premire intention par an !
13
Des mcanismes chirurgicaux lucids

Nous nous limiterons aux trois grands types dintervention : lopration du Fil, la rsection, le recul.
Lopration du Fil
Lintervention de Cppers est base sur la notion de perte de larc de contact. Ces mcanismes daction ont entran une littrature abondante. On peut considrer les points suivants comme acquis : Intervention agissant sur la part innervationnelle ; Intervention nayant que peu deffet sur la composante statique. Par son effet dimmobilisation dune partie du droit mdial, elle a tendance aggraver les effets dune composante statique mal value, do limportance dune apprciation parfaite de la composante statique ; Une marge chirurgicale troite de 2 3 mm.
La rsection ou plicature
Cette intervention a comme objectif daugmenter laction du muscle rsque par deux actions : limination dune partie dun muscle distendu mais il sagit le plus souvent dune rsection tendineuse ; Re-tension des lments sarcomriques an daugmenter leur efcacit. Cest une intervention peu conseille par les auteurs. En effet, elle est trs sensible aux conditions initiales (gures n 8 & 9). La rsection excessive dun droit peu longable va entraner un effet de bride ayant pour consquence une surcorrection immdiate sans autre solution que chirurgicale. Cependant il est incontestable que la rsection doit faire partie de notre arsenal chirurgical pour deux raisons : Il sagit souvent dun muscle modi dans son longation, voire le plus altr. Il doit avoir un traitement spcique ; Il faut potentialiser laction du recul et donc augmenter le rendement chirurgical dun recul. Mais comme pour le recul, son rendement dpend du rsultat. Nous y reviendrons.
Le recul
Cest lintervention de rfrence en chirurgie strabique. Elle parat simple et de bon got. Lanalyse montre une situation beaucoup plus complexe : Le problme de larc de contact. Les tudes thoriques montrent quautour de la position de rectitude et jusqu 10 mm de recul la perte de larc de contact na aucun effet ou un effet ngligeable (3 %). La seule chirurgie qui utilise larc de contact est une chirurgie qui insre le droit mdial 12 mm et plus, de linsertion dorigine. La composante statique. Elle est indniable. Elle doit tre traite spciquement. Dans une srie dsotropies conscutives et de premire intention, elle nest rencontre que dans 38 % des cas (Thse Calvez).
Fig 8. Test & longation musculaire en fonction de langle dans les sotropies rcidivantes : sans opration du Fil.
Fig 9. Test & longation musculaire en fonction du recul antrieur dans les sotropies rcidivantes.
14
Le relchement musculaire. Cest un lment essentiel de cette action chirurgicale : Il est gal la diffrence entre lefcacit gomtrique et lefcacit relle. Il explique lefcacit de ce geste sur la composante dynamique. Le concept de rendement chirurgical peut lui tre appliqu.
Un rendement optimum
Nous ntudierons que le recul du droit mdial. Toute intervention chirurgicale a pour objectif de modier un quilibre oculomoteur non satisfaisant pour le rendre satisfaisant. La question pose est somme toute simple : dans le rsultat nal, toutes les potentialits de lacte chirurgical se sont-elles exprimes ? Si cest oui, le rendement est de 100 % ; si cest non le rendement est infrieur 100 %, et, fait essentiel que devient la part non exprime ? On peut estimer un rendement gal 100 % quand un recul a une efcacit gale lefcacit gomtrique, cest--dire 5 deg par mm. partir des tables de divers auteurs, nous pouvons voir que lefcacit est trs variable. Il est par ailleurs intressant de noter que la marge dimprcision de la mesure de langle a des consquences non ngligeables. Par ailleurs que devient la partie non exprime de lintervention ? Cette partie peut voluer de plusieurs faons : Elle peut tre augmente par la sollicitation du spasme au moyen dune sous-correction optique ou dune rducation orthoptique ; Son anatomisation scelle le succs ou lchec ; Sa non-anatomisation cre les conditions idales du passage en divergence lors de la chute du tonus dans les voies oculogyres ;
Un tat sensoriel postopratoire inscrit dans ltat propratoire

Il ne fait aucun doute que la situation sensorielle un effet direct et important sur lvolution de la situation motrice postopratoire. Parmi bien dautres, deux lments semblent essentiels : la fusion anormale et la dviation verticale dissocie. Cependant, les consquences postopratoires de ltat sensoriel ne peuvent pas tre apprcies actuellement de faon satisfaisante. Les divers tests propratoires sont trop loigns des conditions cliniques postopratoires pour permettre une estimation valable de cette inuence. Cette situation de carence est une difcult supplmentaire pour rpondre positivement la question : Les checs sont-ils vitables ?
Conclusion
la question : Les checs sont-ils vitables ? , la rponse ne peut tre que ngative dans ltat actuel de nos connaissances. Cependant, notre dmarche doit avoir pour objectif immdiat den diminuer le nombre de faon signicative. Deux axes sont privilgier : Une thrapeutique mdicale propratoire et postopratoire rigoureuse base sur un traitement efcace de lamblyopie, le port de la correction optique et le non-emploi de facteurs de compensation temporaire ; Une analyse systmatique clinique et peropratoire de tous les lments de la dviation strabique an de guider au mieux la stratgie opratoire. Seule une dmarche analytique rigoureuse peut nous permettre de progresser de faon signicative et ainsi diminuer le nombre de nos checs. RFRENCES
Une bibliographie complte sur ce sujet est impossible dans la place impartie. Les quelques rfrences ci-jointes doivent permettre de la reconstituer.
1. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility. St Louis : CV Mosby ; 1 980.
15
2. Qur MA, Pchereau A, Lavenant F. The muscle longation test in functional esotropias. Ophthalmologica (Basel) 1 981 ; 182 : 90-95. 3. Qur MA, Pchereau A, Clergeau G. The muscle longation test in functional squints : history, basis and clinical features. Ophthalmologica (Basel) 1 981 ; 182 : 81-89. 4. Palliaga GR. Intraoperatory strabometry. In : MC Boschi, R Frosini, ed. Strabismus, Proceedings of the international symposium on strabismus. Florence, 1 982 : 295-298. 5. Qur MA. Physiopathologie clinique de lquilibre oculomoteur. Paris : Masson ; 1 983. 6. Rapp B, Roth A. Myomtre pour la chirurgie du strabisme. Klin Mbl Augenheilk, 1 984 ; 184 : 489-490. 7. Pchereau A. Le signe de lanesthsie. Une nouvelle mthode dvaluation. Socit Franaise de Strabologie, Paris, 16 novembre 1985. 8. Spielmann A. Strabismes. Paris : Masson ; 1 989. 9. Pchereau A. Un nouvel instrument pour lvaluation du test dlongation musculaire. Socit Franaise de Strabologie, Paris, 16 novembre 1985. 10. Pchereau A. Le test dlongation du droit latral. Ophtalmologie 1 991 ; 5 : 450453. 11. Pchereau A. In the esotropia, is the muscle elongation of the horizontal recti forseeable ? European Strabismological Association, Bruxelles, 23 mai 1992. 12. Bouchut P. Les sotropies rcidivantes (thse). Nantes : UER de Mdecine ; 1 993.
17
Strabisme et problmatique chirurgicale

Charles Rmy & Maurice-Alain Qur
Introduction
On sait que la trs grande majorit des strabismes congnitaux et prcoces sont en rapport avec une dystonie primitive du systme de commande et de contrle oculogyre ; comme cette dystonie est contemporaine de la maturation neuronale elle entrane une srie de perversions sensori-motrices rapidement indlbiles. Il est de ce fait vident que la cure chirurgicale parfaite de la dviation strabique dans tous les cas est une vritable impossibilit physiopathologique, dautant plus que nos actions opratoires ne peuvent tre que musculaires, cest--dire priphriques, alors que lon doit compenser un dsquilibre central minemment variable et instable. Toutes les statistiques sont dailleurs unanimes, presque toujours dans les strabismes prcoces il persiste un angle rsiduel et lon obtient jamais une vritable gurison binoculaire. La neutralisation chirurgicale de la dviation strabique reste par consquent une solution approche ; dans toutes les sries thrapeutiques on constate une dispersion constante des rsultats avec des carts plus ou moins grands par rapport ltat normal de rectitude des axes visuels de loin et de convergence harmonieuse de prs. De nombreux paramtres sont responsables de cette dispersion statistique qui, lvidence, est multifactorielle : perversions sensorielles, drglements moteurs innervationnels, anomalies musculaires, qualit du traitement mdical et bien entendu prcision des impacts et des dosages opratoires. Un traitement mdical prcoce et bien conduit est la condition premire et essentielle pour diminuer cette dispersion. Obtenir une isoacuit est impratif et par tous les moyens, en particulier la correction optique totale, on doit sattacher rduire tous les facteurs dinstabilit angulaire. Cest dire limportance de la prparation mdicale avant denvisager la cure chirurgicale.
Lalternative chirurgicale
Un chirurgien a le choix entre deux options : Il peut essayer de court-circuiter ltape diagnostique et mme mdicale pour rechercher directement le rsultat, cest typiquement la solution que propose la chirurgie ajustable. Mais lexprience prouve quen dpit dun ajustement postopratoire excellent, lvolution court et moyen terme est greve dun pourcentage lev de corrections par excs ou par dfaut. Par consquent cette mthode est galement soumise une forte dispersion de ses rsultats mais elle est irrmdiable, puisquune fois pour toute on en prend le parti ; cest la raison pour laquelle la plupart des auteurs ne lutilisent que dans les
18
rinterventions sur des checs opratoires, cas o les facteurs mcaniques capsulo-musculaires sont prdominants. Il peut au contraire choisir une chirurgie prvisionnelle quantie. Quelle que soit la technique opratoire propre chaque auteur la dmarche est identique : il se rfre lexprience des rsultats obtenus dans le pass pour prvoir les rsultats futurs. Il fait donc une tude statistiquement analysable la fois rtrospective et prospective.
La dispersion statistique
Aucune chirurgie prvisionnelle quantie ne peut garantir un bon rsultat opratoire. On sait fort bien que pour un groupe de cas apparemment en tous points semblables, les mmes impacts suivant les mmes dosages vont donner des rsultats diffrents. On serait donc tent de penser que lissue chirurgicale est tout fait alatoire. Mais ceci est inexact. En effet, si pour chaque cas on calcule le rendement chirurgical, cest--dire la corrlation entre le dosage opratoire et la rduction angulaire, on constate que celui-ci est signicatif et que la dispersion se fait selon une rpartition gaussienne. Une telle courbe est caractrise par une valeur centrale culminante : la moyenne statistique, et son degr de dispersion : lcart-type qui du point de vue mathmatique est parfaitement dni (racine carre de la diffrence entre la moyenne des carrs des valeurs moins le carr de la moyenne). La valeur de lcart-type est le tmoin irrfutable de la dispersion des rsultats ; plus elle est faible, plus les rsultats sont groups, plus la technique est able. On sait en outre quune rpartition gaussienne est caractristique de tous les phnomnes qui dpendent de multiples variables (conditions de Borel) et le strabisme est par excellence lexemple dun drglement multiparamtrique. Les divers paramtres en cause sont largement interdpendants, mais leur nombre est tel que chaque strabisme tablit un ensemble sensori-moteur original cest pourquoi il est classique de dire que chaque cas est particulier. Aucune tude statistique valable ne peut donc viter ltape de lidentication et lvaluation la plus prcise possible des divers paramtres pathologiques : tat rfractif ; tat sensoriel monoculaire et binoculaire ; tat moteur : angle de base, incomitances, nystagmus, torticolis etc. ; Bilan per-opratoire : angle sous narcose, tat des muscles et des fascias et de leur longation ; Paramtres chirurgicaux : nombre dimpacts opratoires et leurs dosages. Cest une vidence statistique que plus le nombre de paramtres augmente, plus lcart-type est important. Le nombre des paramtres sensori-moteurs essentiels qui caractrisent chaque cas ne peut tre arbitrairement rduit, en revanche on peut inuer sur le nombre de paramtres chirurgicaux ; ainsi avec la cure opratoire de lsotropie portant sur deux muscles on a un cart-type de 27 % ; par contre si lon se borne faire une seule action musculaire (par exemple une plicature du droit latral, un recul du droit mdial ou de loblique suprieur) lcart-type nest plus que de 20 %. De la mme faon, abstraction faite de lefcacit moyenne, les protocoles binoculaires ont inluctablement des cart-types plus grands que les protocoles monoculaires. Limprcision des mthodes, des protocoles chirurgicaux et lincertitude des rsultats font que la plupart des oprateurs pensent quune quantication prcise est en grande partie illusoire. Ceci est videmment inexact. Lquation de rsolution dun strabisme est le quotient de la neutralisation dune srie de paramtres variables, il en rsulte que lincertitude du rsultat est elle-mme le quotient du degr dincertitude de chacun de ces paramtres. Pour la diminuer, la solution est vidente : lvaluation de chaque paramtre doit tre aussi prcise que possible ; Suivant ladage de Claude Bernard, il
19
faut mesurer tout ce qui est mesurable, et rendre mesurable ce qui ne lest pas . Un exemple de protocole quanti ; 50 cas dsotropie angle peu variable sont oprs par la mme mthode monoculaire. Une constante K a t dnie comme le quotient de la rduction angulaire A en degrs par millimtre de recul du droit mdial et de plicature du droit latral. On a donc la formule classique propose par Cppers : K = A/[mm recul DM + (mm plicature DL.)/2] La valeur moyenne de K est de 2,1 par mm et son cart-type est de 27 % cest--dire 5. Le calcul diffrentiel de lquation montre une incertitude de 55 % en admettant une incertitude de 4 sur deux mesures angulaires et de 1 mm sur les deux mesures chirurgicales pour un angle initial de 20.
Prvisibilit dun rsultat opratoire

Lorsque la fonction de rpartition statistique dun programme opratoire est connue, il est donc possible, pour une population donne, de prvoir le rsultat ; par consquent, pour un sujet de ce groupe, on peut apporter une rponse approximative aux interrogations que les parents vous posent. Ainsi dans lexemple prcdent avec un cart-type de 27 %, si langle initial est de 20, la probabilit dangle rsiduel de 5 (un cart-type) est de 65 % et pour 10 de 95 % (2 carts types). Proposition corollaire, il faut rappeler quun chec est toujours possible puisquun certain nombre de patients seront obligatoirement hors de ces limites. Il nen reste pas moins que la notion dchec ou de succs est variable suivant les auteurs. Si la limite de 10 dangle rsiduel pour parler dun bon rsultat moteur semble unanimement admise par la plupart, dautres auteurs comme ceux de lcole de Nantes se montrent plus exigeants : langle maximum doit tre infrieur 8 horizontales et 4 verticales si lon veut esprer obtenir une union binoculaire . Prvention de lchec et qualit du rsultat Si lon veut diminuer le pourcentage dchecs et amliorer la qualit des rsultats, cest--dire diminuer lcart-type, il ny a aucune alternative. Nous avons vu quil y a une corrlation troite entre lincertitude propre chacun des divers paramtres chirurgicaux et la dispersion statistique. Nous avons deux moyens pour y arriver : Tout dabord essayer de diminuer le nombre de paramtres opratoires, mais bien entendu il ne faut pas tomber dans lindigence chirurgicale, les effets angulaires des actions monomusculaires par exemple sinscrivent dans des marges prcises. Il faut avant tout sattacher valuer correctement les paramtres essentiels par un examen minutieux propratoire, per-opratoire, et une dtermination exacte des impacts chirurgicaux et de leurs dosages. lvidence il est vain desprer un pourcentage lev de bons rsultats si lon se base sur leur valuation sommaire ou si lon part du principe que le strabisme est un phnomne minemment variable auquel on ne peut opposer quune chirurgie approximative. Du point de vue statistique il existe une trs large gamme de comportements aberrants. Les exemples foisonnent : Faire tat des bons rsultats dune technique sans apporter la moindre preuve statistique ou se baser sur des sries comportant un nombre insufsant de cas. Faire une valuation approximative dun paramtre alors que sa mesure prcise est possible (exemple : mesure de langle avec la mthode des reets cornens). Appliquer la mme technique et les mmes dosages des groupes cliniquement trs diffrents : tropies primitives et tropies rcidivantes, strabismes angle stable et strabismes angle variable, sotropies avec
20
mme angle de base mais les uns ayant une longation normale du droit mdial dautres au contraire une longation trs altre. Donner le degr defcacit angulaire dune technique sans prciser son indice de dispersion.
Conclusions
Tout protocole chirurgical doit tre descriptif, quantitatif et statistiquement contrl ; il devient alors automatiquement reproductible. Le terme si souvent entendu ( entre mes mains ) pour parler des rsultats dune technique nest pas acceptable. Cependant dans toute srie chirurgicale le rsultat opratoire est une variable qui sinscrit dans un intervalle probabilis. La ligne de conduite est parfaitement claire : Chaque cas doit tre soumis au meilleur traitement mdical possible avant denvisager de loprer ; Les examens propratoires et per-opratoires doivent analyser minutieusement tous les paramtres essentiels ; Il faut choisir et adapter son protocole an dobtenir bien entendu un rsultat moyen voisin de la rectitude mais galement comportant la moindre dispersion statistique en fonction de chaque groupe de strabismes cliniquement dni. ce prix seulement on peut au bout du compte esprer arriver la paix oculogyre dans un pourcentage lev de cas.
21
Les checs immdiats de la chirurgie musculaire

Myriam Bourron-Madignier
Introduction
Le rsultat dune opration peut tre difcilement prvu de faon prcise. Il faut donc toujours expliquer au patient et la famille : Le but exact de la chirurgie quon se propose de faire ; En avertissant de la possibilit dun 2e temps chirurgical. Lvolution postopratoire dpend du type clinique du strabisme. Chaque type de strabisme a son volution propre : Strabismes horizontaux ; Strabismes verticaux (POM) ; Dviations horizontales et verticales associes. Nous ne parlerons pas de complications postopratoires immdiates lies au foyer chirurgical : Infectieuses ; Allergiques (raction allergique aigu ou granulome sur un l) ; Trophiques (dellen) ; Hmorragiques. Les checs immdiats peuvent tre : Une sous-correction immdiate ou une surcorrection immdiate ; Apparition ou aggravation dune dviation verticale ; Torticolis inchang aprs chirurgie ; ou, cest plus ennuyeux, apparition ou aggravation dun torticolis ; Les CNS palpbrales secondaires une chirurgie musculaire ; La diplopie postopratoire.
Les sous-corrections et les surcorrections

Celles-ci peuvent tre : Discrtes : on ne peut rellement parler dun chec de la chirurgie ; Importantes : il sagit vraiment dun chec immdiat ncessitant un traitement mdical ou chirurgical. Nous avons vu que chaque type de strabisme a son volution propre ; le but de la chirurgie nest pas le mme selon les diffrentes formes cliniques.
But du traitement des strabismes

Dans les strabismes prcoces infantiles avec nystagmus manifeste/ latent, le traitement mdical et plus ou moins chirurgical vise obtenir une microtropie permettant lutilisation dun lien binoculaire (vision
22
binoculaire anormale) ; le but de la chirurgie est donc dobtenir une discrte sous-correction. Dans les strabismes normosensoriels, il faut obtenir une orthophorie ; mais dans ces cas, sil existe aprs chirurgie une petite dviation rsiduelle, la vision binoculaire peut compenser cette dviation et permettre une gurison totale. Dans les strabismes avec correspondance rtinienne anormale : le traitement chirurgical vise obtenir : Dans les sotropies, plutt une sous-correction ; Dans les exotropies, plutt une surcorrection, du fait de la tendance spontane la divergence. Nous nenvisagerons que les cas de sur ou sous-correction importante, constituant rellement un chec immdiat de la chirurgie.
Les sous-corrections
Elle peut tre afrme au bout dune semaine environ. Dans la chirurgie de recul, le rsultat dnitif est gnralement peu diffrent du rsultat postopratoire immdiat. Dans les rsections, le rsultat dnitif est moindre que le rsultat immdiat sil y a une sous-correction, elle ne peut que saggraver.
sotropies
La sous-correction peut tre due : une erreur dapprciation de langle objectif, plus particulirement de langle de base : celui-ci a t sous-estim. Ceci est frquent dans les strabismes convergents ou il faut savoir apprcier langle maximum et langle minimum, mais aussi langle de base ou position de repos qui peut tre franchement anormale, comme dans les sophories. Pour connatre langle de base, on peut sappuyer sur : La dviation sous 2 crans translucides (angle sans xation), Le Lancaster (si CRN). Sont galement utiles : La vitesse des saccades, Et surtout le degr dextensibilit des droits mdiaux, test en cours dintervention, par le test dlongation musculaire de Qur. Les nombreuses discussions et divergences orales entre les ophtalmologistes propos de la chirurgie des strabismes accommodatifs sont en relation troite avec lestimation de langle de base qui est diffrent de langle objectif maximum ou minimum (ex. : les sophories ont un angle objectif pratiquement nul, mais peuvent avoir un angle de base franchement anormal ; les strabismes accommodatifs aussi). Parade : Mesurer les diffrents angles (angle minimum, angle maximum et angle de base), TEM systmatique, pas de Fadenoperation sur un muscle hypolongable, Chirurgie bilatrale plutt quunilatrale, car trs souvent latteinte musculaire porte sur les deux droits mdiaux. Si on nopre que sur un il (recul rsection), on ne traite pas le problme moteur de lautre il. une mauvaise technique chirurgicale. Notamment dans la chirurgie de la myopexie rtro-quatoriale. Parade : chirurgie soigneuse ; ne pas ouvrir le septum pour ne pas librer la graisse orbitaire. Traitement des sous-corrections : Bien maintenir la correction en cas dhypermtropie ; Phospholine ou Correctol ;
23
Prismes : si la vision binoculaire est normale, ils peuvent permettre lutilisation de cette vision binoculaire, mais il ne faut pas se prcipiter pour les mettre ; laisser une compensation spontane sinstaller dabord. Si la vision binoculaire est anormale, les prismes ont peu dintrt. Retouche chirurgicale : Attendre un an au moins, souvent plus, car langle peut relcher secondairement (notamment dans les sotropies avec syndrome V).
Exotropies
Une sous-correction nette est fcheuse car : Si la vision binoculaire est normale et que la dviation ne peut tre contrle, il faut : Reprendre la rducation pour obtenir le contrle de loin, Et faire une 2e intervention si besoin. Si la vision binoculaire est anormale, lexotropie rechutera certainement et il y aura un 2e temps chirurgical. Parade : TEM : dans les exotropies intermittentes non guries par la rducation, frquence des hypolongations du droit latral, ncessitant un recul plus grand que ne le laisse prvoir langle objectif.
Les surcorrections immdiates

Il faut attendre 3 4 semaines, avant de pouvoir afrmer une surcorrection chez lenfant il y a frquemment une phase de surcorrection variable aprs chirurgie, puis tout rentre dans lordre ds que lenfant rexe correctement.
Surcorrections des sotropies

La divergence secondaire la chirurgie dun strabisme convergent est toujours possible plusieurs annes aprs lintervention ; nous parlerons ici de la surcorrection immdiate. Elle peut tre due : une faute opratoire : un lchage des sutures insufsamment serres, Un muscle qui glisse dans sa gaine. un mauvais dosage de la chirurgie : Trop grand recul dun droit mdial (mauvaise apprciation de langle minimum), Rsection trop gnreuse dun droit latral qui bride le fonctionnement du droit mdial. Traitement Lunettes : enlever si lhypermtropie est infrieure 3 dioptries, ou diminuer seulement ; Prismes ; Retouche discuter plus ou moins rapidement.
Surcorrections des exotropies

Pour nous elle est trs rare. Certains la recherchent quand il ny a pas de vision binoculaire normale ; mais sur le plan psychologique, elle est souvent mal accepte car esthtiquement gnante, surtout sil sagit dune ancienne sotropie passe en exotropie. Il peut sagir dun mauvais dosage de la chirurgie : recul trop important des droits latraux ou rsection trop gnreuse dun droit mdial. Ceci se rencontre dans les exotropies secondaires une sotropie ; il faut savoir, selon llasticit du droit mdial dj opr, faire : Une reposition + rsection ; Ou une reposition simple ; Ou mme maintenir un certain recul quand llongation est trs anormale.
24
Traitement : En face dune exotropie surcorrige, voir sil nexiste pas une hypermtropie non corrige (du fait de lexotropie) ; Correctol ou Phospholine ; Prismes ; Retouche chirurgicale si langle ne se dtend pas.
Lapparition ou laggravation dune dviation verticale

Il faut distinguer : Les dviations verticales pures : paralysie oculomotrice ou atteinte musculaire priphriques (brose dun muscle vertical ou oblique) ; Les dviations verticales associes une dviation horizontales, cet lment vertical pouvant tre : Musculaire (brose) ou partique, Innervationnel (DVD, strabismes prcoces), Secondaire la dviation horizontale.
Frquence
De la DVD dans les strabismes prcoces ; De la dcience de loblique suprieur par paralysie congnitale, ou dveloppement anormal de loblique suprieur, li un problme orbitaire (plagiocphalie). lment vertical complexe sil sagit dun strabisme prcoce.
checs immdiats
Apparition ou aggravation dune DVD aprs chirurgie ; Surcorrection dune dviation verticale primaire : paralysie dun oblique suprieur. Surcorrection : la diplopie et la dviation sinversent mais restent dans le mme regard. Mieux vaut rester en dessous et avoir une souscorrection, Bascule : diplopie, mais dans le regard oppos.
Parade :
Bien tudier la dviation verticale avant chirurgie, faire le point de ce qui est musculaire et innervationnel ; Pas de protocole systmatique ; Expliquer aux parents le but de la chirurgie ; dans les strabismes prcoces : Chirurgie avant 4 ans : traiter la dviation horizontale dans un 1er temps (recul + Fil droits mdiaux), Chirurgie vers 5 6 ans : chirurgie horizontale et verticale.
Apparition ou aggravation dun torticolis aprs chirurgie

Cest surtout le fait : Des nystagmus congnitaux ; Des strabismes prcoces ; Des syndromes alphabtiques de certaines paralysies oculomotrices. Aprs intervention de Mac Lean ou rsection de loblique suprieur, il est bon davoir une surcorrection immdiate, mais quelquefois on peut avoir un torticolis gnant qui peut durer quelques mois. En fait, ce problme est surtout celui de la chirurgie des nystagmus : examen clinique soigneux avant chirurgie, an de savoir pourquoi le patient a un torticolis.
25
Les complications palpbrales secondaires une chirurgie musculaire

On sait que le recul dun muscle droit entrane une lgre protrusion oculaire et largit la fente palpbrale. Cest le contraire pour la rsection. Les complications palpbrales postopratoires immdiates peuvent tre : Une modication de la statique palpbrale aprs chirurgie sur les droits verticaux : Un certain degr de ptsis aprs rsection trop large dun droit suprieur, Un sclral-show ou affaissement de la paupire infrieure aprs recul excessif dun droit infrieur. Parade : dissection soigneuse du muscle droit suprieur ou droit infrieur chaque fois quon est oblig de faire des reculs suprieurs la normale. Une modication de louverture de la fente palpbrale. Lorsque la chirurgie est unilatrale surtout aprs certains traumatismes orbitaires, on peut avoir des asymtries douverture de la fente palpbrale qui entranent un dgt rel sur le plan esthtique. Prophylaxie : y penser et adapter le geste opratoire. Traitement : chirurgie palpbrale.
La diplopie postopratoire
Cette complication ne doit pas hanter lesprit de loprateur. Il est rare quelle soit vraiment gnante si on prend la peine den parler au patient avant chirurgie et de considrer comme normale une diplopie immdiate qui va disparatre rapidement. En fait, la diplopie postopratoire est trs frquente, sauf chez les trs jeunes enfants. Dans la majorit des cas, elle est peu gnante : le sujet ne sen plaint pas et ne la remarque que si on attire son attention sur elle. Elle est psychologiquement accepte. Le facteur psychologique est important.
Causes
Chirurgie tardive aprs 15 ans ; Surcorrection qui fait sortir des zones de neutralisation ; Rducation excessive de correspondance rtinienne anormale ; Terrain psychologique anxieux.
Prophylaxie
tude du risque de diplopie avant chirurgie aprs 15 ans ; Ne pas oprer un sujet qui naccepte pas la possibilit dune diplopie postopratoire ; Ne pas surcorriger ; Oprer les strabismes avant 7 8 ans. Cyclotropie (empche toute fusion).
Traitement
Rassurer, rexpliquer que cest normal ; Si la diplopie persiste : prisme qui renvoie limage de lobjet x sur une zone de neutralisation.
Conclusion
Les complications postopratoires immdiates peuvent tre vites par : Une bonne connaissance de ltat moteur et sensoriel du patient avant chirurgie ; Bien valuer : Langle objectif et ses variations : angle de base, angle maximum et angle minimum,
26
La prsence dun lment vertical. La pratique systmatique du test dlongation musculaire dans toutes les interventions musculaires (premire chirurgie ou reprises chirurgicales).
27
Complications de la chirurgie du strabisme

Franoise Oger-Lavenant
Introduction
Bien que les complications de la chirurgie oculomotrice soient rares, grce pour beaucoup dentre elles lutilisation du microscope opratoire, il faut les connatre an den assurer leur prophylaxie. Si malgr tout elles surviennent, chaque complication a une solution thrapeutique, certaine urgente dautre diffre. Nous verrons successivement les complications per-opratoires les complications postopratoires.
Complications per-opratoires
Les hmorragies Hmorragie lors de labord conjonctival
Elle peut tre le plus souvent vite grce lutilisation du microscope opratoire. Elle peut survenir : Si lincision conjonctivale a bless un vaisseau conjonctival ou pisclral important ; Lors de labord du tendon en regard duquel il existe des pelotons vasculaires qui sont dailleurs visibles sous microscope grce la transparence conjonctivale, ils permettent le reprage immdiat du tendon et du muscle. Cette hmorragie peut perturber le droulement ultrieur de lintervention ou en tous les cas la ralentir. Plutt que de perdre la prcision du geste opratoire, il faut savoir ou attendre quelle se tarisse ou coaguler le vaisseau responsable. Si lhmostase nest pas parfaite lors de la fermeture de lincision sclrale, on sexpose la survenue dune brose cicatricielle qui peut aller jusquau strabisme conjonctival qui apparat 3 4 mois aprs lintervention. Son traitement est chirurgical : dissection des adhrences, excision des tissus cicatriciels, mais il y a toujours le risque, ce tissu saignant facilement, de nouvelle raction cicatricielle : la brose appelle la brose .
Hmorragie musculaire
Elle peut survenir : Lors de lincision conjonctivale, si lon na pas pris soin de reprer les pelotons vasculaires qui bordent le tendon et le muscle, ce qui est facile sous microscope, par blessure directe du corps musculaire. Le droit latral qui est trs n vient facilement avec la prise conjonctivale, il faut bien le reprer avant.
28
Lors de la dsinsertion du tendon ce que lon peut viter en pratiquant une coagulation pralable des vaisseaux que vous allez sectionner. Lors dune myectomie souvent employe pour loblique infrieur. Si la blessure musculaire est importante, elle doit tre suture sinon si lhmostase est obtenue il ny a pas dautre geste effectuer. La persistance dhmatome dans la gaine musculaire favorise bien sr la brose musculaire. La coagulation doit cependant toujours tre limite et sous microscope, en rgle, on retrouve le vaisseau coupable, en effet une coagulation extensive accrot la brose postopratoire.
Hmorragie dorigine vortiqueuse

Elle survient essentiellement : Lors de labord et de la section des obliques si lon na pas pris soin de reprer pour loblique infrieur la vortiqueuse transoblique infrieure et lors de sa rinsertion le long du droit infrieur pour les grands reculs, il y a la vortiqueuse du droit infrieur et pour loblique suprieur, la vortiqueuse situe lunion des branches sagittale et transversale de linsertion de loblique suprieur, cest--dire au sommet du boomerang que forme son insertion. Lors de la chirurgie du droit infrieur, il faut bien reprer les vortiqueuses latro-musculaires, parfois deux de chaque ct. Lors de la Fadenoperation du droit mdial, les vortiqueuses latro-musculaires sont en gnral situes de 18 20 mm du limbe et se trouvent la hauteur du passage des ls sclraux et parfois fort prs du muscle. Au microscope on aperoit trs bien leur trajet intrasclral avant leur mergence et on vite ainsi des rencontres inopportunes. Une blessure de veine vortiqueuse peut entraner un dcollement chorodien ou un trouble hmatique du vitr qui rgresseront spontanment et progressivement.
Spasmes vasculaires
Ce sont des spasmes de lartre centrale de la rtine. Exceptionnellement, ils surviennent aprs une hmorragie opratoire, leur principale cause est la compression du globe ou la traction sur le muscle : on peut donc les voir lors de la myopexie rtro-quatoriale, le tmoin en est la mydriase au cours, du geste opratoire, il suft de relcher la traction sur le droit mdial et tout rentre dans lordre, il faut donc toujours surveiller la pupille pendant lintervention. Ce spasme est donc en rgle transitoire, sil est dnitif il se solde par une ccit. Dautre part, des manipulations intempestives du globe, pour ne pas dire muscles, peuvent tre responsables ddmes maculaires contusifs ; ils sont spontanment rsolutifs sans squelles presque toujours.
Lsions nerveuses
Exceptionnelles : il a t dcrit une ophtalmoplgie interne (mydriase et paralysie de laccommodation) aprs myectomie de loblique infrieur. Ltirement de loblique infrieur serait responsable dune atteinte du ganglion ciliaire, mcanique ou vasculaire dvolution favorable.
Les blessures sclrales

Lexamen systmatique du FO des strabiques oprs montrerait la frquence des cicatrices chorio-rtiniennes priphriques mais la statistique ne dit pas si le microscope opratoire tait de mise lors de la chirurgie.
Les points perforants

Leur frquence a diminu avec lutilisation du microscope opratoire et des aiguilles spatules. Cette complication peut tre mconnue en per-opratoire surtout Sil ny a pas dissue de vitr. Au moindre doute, vrier la rtine immdiatement : une simple hmorragie rtinienne ou sous-rtinienne ne requiert aucun traihttp://www.strabisme.net
29
tement particulier. Par contre sil existe une dchirure rtinienne vidente, il faut raliser la prophylaxie du DR (cryo-application, voire indentation). Cest chez les myopes forts que lon peut voir des DR postopratoires prcoces. Les DR par traction surviennent plus tardivement. Ce qui compte cest donc la prophylaxie : microscope opratoire et aiguilles spatules et prudence chez les myopes forts pour la Fadenoperation en particulier et lors des rinterventions o la sclre est fragilise.
Les larges brches sclrales

Elles surviennent : Lors de la section du tendon dun muscle droit ; Lors de la dissection au cours dune rintervention ; Quand le muscle est trs adhrent la sclre chez le myope fort. Il faut alors interrompre lintervention, suturer la brche points spars, pratiquer une cryo-application voire une indentation si la brche est postrieure.
La perte dun muscle Immdiate

Soit par rupture du muscle : en gnral il sagit de muscle pathologique dj opr ou contractur comme un droit mdial dont le droit latral homolatral a t paralys longtemps. La dchirure se produit en rgle entre 8 et 10 mm de linsertion primitive ; parfois on a la chance dapercevoir au microscope les premires bres musculaires qui lchent et dviter la rupture complte. Soit par lchage involontaire du muscle : Le muscle et ses fascias se rtractent plus ou moins vers le fond de lorbite. Les muscles les plus faciles retrouver sont le droit latral et le droit suprieur, le plus redoutable est le droit mdial. Pour rattraper le muscle on saisit dabord la Tenon dans la direction o a disparu le muscle et on lattire vers lavant doucement, ce qui permet de voir apparatre les bres musculaires nacres (au besoin irrigation srum physiologique) que lon peut alors rcuprer. Lorsquil sagit dun muscle pathologique comme nous lavons vu prcdemment, les bres musculaires que lon saisit seflochent parfois facilement et il faudra alors se contenter des fascias primusculaires que lon rinsre linsertion musculaire.
Secondaire
Ds le lendemain : lchage de suture avec la dviation qui rcidive ou sinverse, le tableau est celui dune paralysie musculaire. Il faut rintervenir le plus tt possible. Plus tardivement, cela peut survenir aprs un pisode infectieux (le mois qui suit : conrmer le diagnostic par scanner).
Syndrome du muscle gliss de Parks et Bloom

Les ls de rinsertion nont travers que la gaine musculaire et le muscle sest rtract en arrire dans sa gaine, le dcit oculomoteur est moins intense que dans le cas prcdent. La rintervention immdiate permet de retrouver le muscle dans sa gaine et de le rinsrer.
Erreur de muscle
Cela ne se produit pas lorsque lon travaille sous microscope, en particulier on isole parfaitement droit suprieur et oblique suprieur et lors de la plicature du droit latral on prend soin de repousser loblique infrieur an dviter une adhsion entre loblique infrieur et le droit latral avec renforcement de loblique infrieur en prime.
30
Erreur de malade ou de plan opratoire

On ne vrie jamais assez le nom du malade et on ne regarde jamais ais trop le protocole opratoire ou le dossier du patient. Ds que lerreur est connue, il faut envisager sa correction le plus tt possible.
Les troubles du rythme cardiaque

Par stimulation des rexes trigmino-cardiaques : bradycardie. La prophylaxie est ralise en ralisant une prmdication effectue en temps voulu. Une bonne coordination anesthsiste et ophtalmologiste est indispensable : patience de la part de lophtalmologiste, le temps de juguler la bradycardie.
Complications postopratoires
Complications infectieuses
Assez rares. Un il rouge ou une infection ORL doit entraner lannulation de cette dernire.
Endoculaires
Aprs point perforant, larsenal thrapeutique en vient heureusement bout.
Orbitaires
La cellulite orbitaire est rare : dbut 2e ou 3e jour postopratoire avec chmosis, dme palpbral puis exophtalmie et ophtalmoparsie + syndrome infectieux gnral : antibiothrapie adapte par voie gnrale.
Abcs sur point de suture

Gonement localis + hyperhmie conjonctivale et pisclrale antibiothrapie + mise plat abcs souvent ncessaire pour hter gurison.
Ractions aux sutures

Musculaires ou conjonctivales. Se mer des terrains atopiques. Certains ls rsorbables sur conjonctive (Vicryl) donnent facilement des ractions inammatoires jusqu leur rsorption chez les sujets atopiques. Pas de problmes avec la soie 7/0 Prcoces (1er au 7e jour) : Traitement anti-inammatoire en collyre. Tardives : granulomes corps trangers partir 3e semaine 8e semaine (Mersylne des sangles jadis : pas de problme avec lEthilon) rares actuellement. Extriorisation travers la cicatrice parfois favorise par un petit lchage de suture. Ablation du granulome et du corps tranger responsable. Refaire suture bien tanche.
Cicatrices conjonctivales
Par mauvais affrontements des berges conjonctivales : Hernie de Tenon travers la cicatrice conjonctivale, Cicatrice hypertrophique de la conjonctive, Massage quand hernie de la graisse orbitaire au cours dune myopexie rtro-quatoriale. Cela peut aller jusqu une cicatrice chlode . De telles cicatrices peuvent rougir la fatigue, la poussire, lors des pisodes ORL pendant 12 18 mois. Si existe une atteinte esthtique : reprise de la cicatrice et excision des tissus breux.
Kystes conjonctivaux
Ils contiennent un liquide clair et sont dun diamtre de 2 3 mm (fragments dpithlium conjonctival dans la plaie). La ponction du kyste peut sufre
31
les affaisser. Si une rcidive apparat, il faut pratiquer lexcision du sac kystique.
Nvromes damputation
Rares. Au sige de linsertion primitive aprs section du tendon.
Dellen
Ce sont des zones damincissement cornen juxta-limbique prenant plus ou moins la uorescine, en regard de linsertion musculaire et favorises par un bourrelet conjonctival responsable de linterruption du lm lacrymal. Elles sont surtout observes aprs incisions limbiques. Traitement local : collyres cicatrisants.
Zone de ncrose sclrale

Soit aprs une rsection musculaire : Exceptionnellement majeure, Favorise par une fragilit sclrale : interventions multiples, syndrome de rtraction et mauvaise protection conjonctivale aprs traumatismes palpbraux, favorise par infection au voisinage (ethmodite), Elle survient 2 15 jours aprs intervention. Dbut chmosis puis la chorode apparat. Rcidive dangle et astigmatisme. Soit le plus souvent de minimes petites zones bleutes visibles aprs un recul et situes en arrire de linsertion primitive. Pas de traitement quand cest minime.
Ischmie du segment antrieur

Elle peut survenir si lon dsinsre plus de deux muscles droits dans le mme temps opratoire : Ds le lendemain, chmosis, kratite strie, iridocyclite ; Aprs rgression de ldme cornen, on aperoit une atrophie irienne sectorielle ou diffuse, une mydriase irrgulire. Lacuit visuelle peut revenir ltat antrieur sil ny a pas de cataracte ou de synchies postrieures ; Traitement : corticodes locaux et mydriatiques.
Modications de la fente palpbrale Rtrcissement de la fente palpbrale

Quand a eu lieu une grande rsection du droit suprieur ou du droit infrieur, si la dissection des fascias a t insufsante entre droit suprieur et releveur de la paupire suprieure, droit infrieur et septum palpbral infrieur, parfois existe un ptsis par blessure du releveur de la paupire suprieure ou compression du releveur de la paupire suprieure par lassociation blpharostat et carteur de Bonn pendant la chirurgie de loblique suprieur par exemple.
largissement de la fente palpbrale

Quand recul excessif du droit infrieur est suprieur 5 mm ; Quand recul du droit suprieur est suprieur 8 10 mm Le traitement est une blpharoraphie externe pour la rtraction de la paupire infrieure et une section du muscle de Muller et de la conjonctive selon la technique de Henderson, pour la rtraction de la paupire suprieure.
nophtalmie
Quand des rsections excessives ou rptes ont eu lieu dans un syndrome de Duane par exemple.
Rtraction de la caroncule
Quand a eu lieu une mauvaise dissection conjonctivo-tnonienne au cours des grands reculs du droit mdial.
Dsordres oculomoteurs secondaires Fonctionnels

Souvent transitoires :
32
Un recul du droit infrieur gnreux accentue laction lvatrice de loblique infrieur ; Une rsection majeure du droit infrieur affaiblit laction de loblique infrieur ; Le droit suprieur parfois ls partiellement au cours de la chirurgie de loblique suprieur provoque un dcit transitoire de llvation ; Un syndrome de Brown post-renforcement de loblique suprieur (plicature ou rsection), ne pas y toucher demble car un Brown modr pendant 3 4 mois est ncessaire pour lefcacit du renfoncement. Attendre 6 mois minimum avant denvisager un recul de loblique suprieur si le Brown important persiste.
Fibrose musculaire
Elle apparat aprs une hmorragie, aprs un hmatome et aprs un nonrespect de la Tenon et de la gaine musculaire etc. Elle est traiter comme des troubles oculomoteurs mcaniques dorigine orbitaire.
Diplopie postopratoire
Soit persistance dune diplopie prexistante, sans paralysie oculomotrice, complter par prisme si langle est peu important, sinon par la chirurgie ; Soit apparition dune diplopie : Avec CRN au cours dune exophorie, si la surcorrection est peu importante, elle est souvent transitoire, sinon il faut rintervenir, Avec CRA : dneutralisation : Dautant que le sujet prsente une amblyopie profonde (la suppression antrieure sur lil amblyope tant peu marque dans les grands angles). Se mer des terrains anxieux ou sous neuroleptiques ou anxiolytiques : ne pas les oprer. La plupart des patients savent identier la bonne image et neutralisent nouveau facilement la fausse . Noprer que les adultes motivs et si possible les enfants dont les parents ne sont pas trop pathologiques psychologiquement. Lpreuve de correction prismatique propratoire ne peut pas tout prvoir et ds son excution vous pouvez dpister les sujets problmes et les autres, en fonction de leur raction lors de la prise de conscience de la diplopie. En CRA, surtout viter lorthoptie classique, vous risquez daugmenter cette diplopie qui deviendra incoercible.
Conclusion
Il sagit dassurer la prophylaxie des complications : Par utilisation du microscope opratoire et dune chirurgie soigne ; Par la slection du terrain de vos patients.
33
checs chirurgicaux valuation des facteurs iatrognes

Maurice-Alain Qur
Introduction
la suite dune chirurgie musculaire on peut avoir un excs ou un dfaut de correction de langle strabique. Dans la cure des sotropies primitives, les exotropies conscutives sont sensiblement aussi frquentes que les sotropies rcidivantes, tandis que dans celle des exotropies primitives si les exotropies rcidivantes sont frquentes, les sotropies conscutives sont rares. Les causes de ces checs sont multiples : Erreurs dans lindication et lapplication du traitement mdical qui est souvent trop tardif, insufsant, intermittent ou maladroit ; Erreurs dans lvaluation du syndrome moteur, en particulier du spasme, des incomitances et trs souvent des facteurs verticaux ; Erreurs dans les indications. Un cas typique : ne pas tenir compte du torticolis dans une tropie nystagmique ; Utilisation de mauvaises techniques ; exemple : faire une myotomie de loblique infrieur pour neutraliser une hypertropie de lil non xateur dans ladduction, alors quelle aboutit un chec partiel ou complet dans la moiti des cas ; Erreurs dans les dosages ; Variations de la dystonie strabique au cours de lvolution moyen terme ou long terme qui sont souvent responsables dans les sotropies tant dchecs par excs que par dfaut de correction.
Pralables la rintervention
Il faut savoir que le contentieux moteur dans une rcidive angulaire est presque toujours beaucoup plus complexe que dans une tropie primitive, et que cette complexit est en relation directe avec limportance des facteurs cicatriciels surajouts. En effet dans toute r-opration il y a une altration des forces passives inhrentes ltat conjonctivo-capsulaire et aux altrations iatrognes des muscles ; il en rsulte une trs grande incertitude dans les dosages car on ne peut se rfrer aux normes habituelles. 2 pralables sont impratifs : Un nouveau traitement mdical est souvent ncessaire : Il faut vrier la correction porte et, si elle est insufsante, donner la correction optique totale de lamtropie. Parfois galement on est appel traiter une amblyopie nglige, avec toutes les incertitudes quant au rsultat si lamblyopie est profonde et le sujet dj g.
34
Enn un traitement antiperversion prolong est souvent ncessaire an de tenter dobtenir une rduction et une stabilisation angulaire par occlusion ou pnalisation optique, voire mme par bifocalisation en cas dincomitance loin-prs. Une valuation soigneuse du contentieux moteur : Elle est indispensable si lon veut viter un nouvel chec. Lexamen clinique et lEOG en propratoire seront complts en per-opratoire par ltude des ductions passives, du signe de lanesthsie (SA) et du test dlongation musculaire (TEM) sur les muscles oprs.
Le bilan propratoire
Les signes de gravit
Un certain nombre dlments permettent dj dvaluer la gravit dun chec chirurgical. Le nombre de temps opratoires antrieurs ; Le nombre de muscles oprs ; Les techniques qui ont t utilises. Limportance de la dviation et des variations angulaires ; Lexistence et le degr dimpotence des versions dans labduction ou dans ladduction ; Lexistence et le degr dune dyssynergie paralytique sur les tracs EOG.
Sries personnelles
2 sries personnelles nous permettent de souligner lincidence respective de ces divers paramtres dans les checs de la chirurgie des sotropies primitives. Ces sries concernent 160 cas dexotropies conscutives (Thse de Toucas 1 989) et 217 cas dsotropies rcidivantes (Thse de Bouchut 1 992).
Nombre de temps opratoires antrieurs Exotropies sotropies 48 % 40 % 1 temps 40 % 42 % 2 temps 12 % 17,5 % 3 temps et plus
On constate que dans 50 60 % des cas il y avait dj eu deux checs itratifs.

checs et valeur de langle de base A > 20 A > 30 40 % Exotropies secondaires 68 % 23 % sotropies rcidivantes 49 %
On compte par consquent dans ces sries une majorit dchecs majeurs qui, dj du seul point de vue esthtique, exigent une rintervention. Elles sont les tmoins la fois de la persistance de la dystonie oculogyre et des squelles cicatricielles.
checs et variations angulaires Exotropies conscutives Spasme 2 3 croix sotropies rcidivantes Incomitance loin-prs 3 croix Incomitance latrale 3 croix 26 % 45 % 10 % 52 %
Impotence des versions

Dans la srie des exotropies conscutives, on a constat une impotence de ladduction dans 44 % des cas. Dans la srie des sotropies rcidivantes les choses sont plus nuances une impotence de ladduction a t note dans 25 % des cas et une impotence de labduction dans 19,5 % des cas.
35
Dyssynergie paralytique
Rappelons que tous nos patients font lobjet dun enregistrement EOG propratoire systmatique. En 1985, dans sa thse sur 195 checs chirurgicaux (exotropies secondaires et sotropies rcidivantes runies) Lagrue signale 51 % de dyssynergies paralytiques. Toucas dans une srie de 160 exotropies secondaires la mentionne dans 49 % des cas, et Bouchut pour 217 sotropies rcidivantes dans 33 % des cas. Ces pourcentages sont loquents car dans toutes nos sries successives de tropies primitives nous avons retrouv un tel symptme dans moins de 5 % des cas. La conclusion est vidente : nous avons la preuve que le contentieux moteur de ces checs est trs complexe ; donc plus il est important, plus il convient dtre prudent dans les indications opratoires. Aussi face un angle de base > 30 , des incomitances ou des impotences majeures, on ne doit pas se lancer dans des audaces chirurgicales et il faut prvenir le patient que deux temps supplmentaires seront probablement ncessaires pour esprer arriver au rsultat.
Bilan per-opratoire
Celui-ci est capital. Il est classique dinsister sur la ncessit dtudier les ductions passives. On sait que ce signe est pratiquement toujours ngatif dans les tropies primitives. En revanche il est souvent positif dans les checs chirurgicaux majeurs mais ne donne gure dindication sur ltat capsulomusculaire rel. La spring-back balance de Jampolsky est encore plus incertaine. 3 examens sont essentiels : Le signe de lanesthsie (lexamen de ltat des foyers opratoires) le test dlongation musculaire.
Le signe de lanesthsie
La simple valuation qualitative permet de voir aisment si sous narcose profonde langle est augment, inchang, diminu ou invers par rapport ltat de veille. On peut galement faire une valuation quantitative de ce signe de lanesthsie par la technique millimtrique de Pchereau inspire de la mthode de Paliaga. Elle est videmment plus prcise et, de ce fait, permet une tude des corrlations statistiques avec les autres paramtres quantis. Cette mthode millimtrique a prouv que le signe de lanesthsie est un paramtre able condition naturellement que la narcose soit profonde et stable. En effet on constate que la position de lil non-opr est identique, au dbut et la n de lintervention, ainsi quau dbut du temps opratoire suivant, quand il est ncessaire. Les variations angulaires avec le niveau dclairement signales par Brard sont le fait de narcoses insufsantes. La diffrence entre langle ltat de veille et langle sous anesthsie indique dans une sotropie rcidivante le degr de spasme rsiduel. Par ailleurs, on voit immdiatement daprs la position respective de chaque il, la polarisation et le degr des facteurs statiques. Ces constatations lmentaires vont dterminer la tactique opratoire : dans une sotropie rcidivante on doit oprer lil le plus convergent ou le moins divergent sous narcose. Dans une exotropie conscutive ou une exotropie rcidivante on doit oprer lil le plus divergent.
Ltat des foyers opratoires antrieurs

Il est normal de constater des remaniements modrs, mais souvent ceuxci sont trs importants. De telles altrations ont t notes dans 37 % des exotropies conscutives et 31 % des sotropies rcidivantes. Il faut rappeler que les tudes de Scott et Collins (1 971) avec la pince longueur-tension ont dmontr que le coefcient normal des forces passives du muscle est denviron de 0,3 g par millimtre dlongation, tandis que celui des fascias est de 0,5 g par millimtre dlongation. Les cicatrices opratoires augmentent ces forces passives dune faon considrable et souvent anarhttp://www.strabisme.net
36
chique, mais il est cliniquement difcile den faire une valuation prcise. Les variations de la duction passive avant et aprs dissection des fascias sont, cet gard, le test le plus indicatif de leur rle dans le contentieux moteur. Les remaniements les plus frquents sont la brose capsulo-tnonienne, la sclrose et ladhsion musculaire lpisclre (en particulier aprs la Fadenoperation), enn les granulomes exubrants. Dautres lsions sont plus rares mais tout fait caractristiques : adhsion du droit latral et de loblique infrieur aprs rsection ou plicature du droit latral, ce qui entrane souvent lapparition dune exotropie majeure ; les hernies graisseuses qui sont toujours en rapport avec une faute technique (effraction postrieure de la capsule de Tenon) ; les kystes exubrants qui peuvent dans certains cas prendre une allure pseudo-tumorale. Le traitement des remaniements cicatriciels modrs est relativement facile. La dissection conjonctivo-capsulaire prudente, la rfection de la capsule, lablation des granulomes, la libration du muscle permettent de retrouver un champ opratoire correct. Il en va tout autrement dans les formes majeures dont le traitement est trs difcile. Souvent il faut faire une vritable sculpture sur globe pour librer le muscle ; le plan de couverture est inextensible ce qui explique la positivit des ductions passives. De telles altrations exigent, aprs les actions musculaires, des plasties conjonctivo-tnoniennes et parfois une rcession en bloc , selon le terme dHelveston, si lon veut neutraliser les effets angulaires de ces forces passives.
Le test dlongation musculaire

Ds 1976 et depuis plus de 15 ans nous navons cess dinsister sur limportance capitale de ltude per-opratoire des proprits viscolastiques des muscles, sinon il est invitable de faire des erreurs considrables dans le dosage des actions chirurgicales. Nos observations cliniques sont en total accord avec les constatations exprimentales de Scott et Collins. La marge dlongation normale de tous les muscles droits est de 10 12 mm. Au-del de cette limite, pour obtenir le moindre millimtre dlongation supplmentaire, la force de traction que lon doit exercer augmente de faon exponentielle. La mesure per-opratoire de cette longation peut tre simplement qualitative, cest celle que nous avons utilise pendant plus de 15 ans, ou quantitative, cest la mthode prne par Roth puis par Pchereau.
La mthode qualitative
Elle est trs simple. Le tendon du muscle est sutur par deux ls de Vicryl 6/0 puis sectionn. laide dune prise limbique, lil est plac en rectitude en centrant la lumire coaxiale du microscope opratoire dans la pupille ; puis on exerce une forte traction sur les deux ls amarrant le tendon. Quand llongation est normale le bord du tendon afeure le bord de la pupille (longation = 10-12 mm). Llongation dans une tropie primitive peut tre soit augmente, soit diminue. TEM augment, 3 degrs sont possibles : Augment une croix : 13 15 mm. Le bord du tendon arrive entre le centre pupille et le limbe oppos. Augment deux croix : 16 18 mm. Il est voisin du limbe oppos. Augment trois croix : > 18 mm. Il va au-del du limbe oppos. TEM diminu, 3 degrs sont possibles : Diminu une croix : 5 8 mm. Le bord du tendon est voisin du limbe homologue. Diminu deux croix : 0 4 mm. Il arrive entre limbe et insertion. Diminu trois croix : < 0 mm. Lil tant en rectitude, le tendon natteint pas linsertion sclrale du muscle.
37
La mthode quantitative
Elle est base sur lutilisation du myomtre de Rapp-Roth qui permet une traction calibre de 50 60 g sans section du tendon ; cet appareil permet une valuation millimtrique de llongation. Une tude comparative dmontre que les rsultats obtenus avec le myomtre et le test classique sont strictement identiques, mais le myomtre a par ailleurs de multiples avantages : Il est dutilisation facile et donne des mesures trs prcises ; On vite surtout lnophtalmie provoque par la pince limbique de laide qui place lil en rectitude, car ceci peut tre une source derreur importante ; On peut faire une valuation simultane pralable de llongation du droit mdial et du droit latral sans section des tendons ; Enn comme la mthode est rellement quantitative on peut tablir des corrlations statistiques avec les autres paramtres chiffrs. notre avis ce myomtre est un appareillage indispensable quil faut absolument adopter ; comme il permet une valuation aise de llongation du couple musculaire horizontal, il vite des fautes diagnostiques majeures et par voie de consquence des erreurs de dosage. Depuis 1981 nos dtudes statistiques successives ont montr limportance de ce test dune part dans les tropies primitives, dautre part dans les checs chirurgicaux.
TEM dans les tropies primitives

Jusqu prsent lhypothse de Cppers (1 965) a t admise de faon unanime ; selon cet auteur le spasme dadduction dans les sotropies fonctionnelles ou dans les paralysies du VI est gnrateur dune contracture qui se traduit par des altrations viscolastiques du muscle et de ses gaines ; il en rsulte une rduction de llasticit du droit mdial et une hyperlaxit du droit latral ; les rcessions-rsections ont pour but de neutraliser ces anomalies. De la mme faon il a t tacitement admis que des phnomnes inverses sont logiquement observs dans les exodviations : hyperlongation du droit mdial, hypolongation du droit latral. Nos premires tudes de llongation sur le droit mdial ont, semble-t-il, conrm cette hypothse.
TEM qualitatif : droit mdial, sotropies primitives (Qur & Pchereau : 1 981 ; 211 cas) Normal 65 % une croix 34 % deux croix 1% trois croix 0% TEM qualitatif : droit mdial, exotropies primitives (Qur & Pchereau : 1 981 ; 43 cas) Normal 44 % une croix 13 % deux croix 12 % trois croix 30 %
Mais ds 1984 les travaux de Roth effectus avec son myomtre ont montr que les choses ne sont pas aussi simples. Il a conrm limportance de ltude quantitative simultane de llongation musculaire sur le couple musculaire horizontal. Fait essentiel, il a constat un pourcentage notable dlongations paradoxales . Ses rsultats en effet sont les suivants :
38
sotropie 101 cas Droit mdial TEM 23 % Droit latral TEM 10,5 % Droit latral TEM 8 % Exotropies 58 cas Droit mdial TEM 41 % Droit latral TEM 23 % Droit latral TEM 5 %
Pchereau entre 1986 et 1992, sur un nombre beaucoup plus important de cas de tropies primitives conrme et amplie les constatations de Roth. Il rapporte plusieurs faits essentiels : Dans 20 % des sotropies on constate une rduction notable de llongation du droit latral. Il ny a aucune corrlation statistique signicative entre llongation du droit mdial et celle du droit latral. Dans les sotropies on trouve une triple corrlation signicative entre langle de base, langle sous narcose et le TEM sur le droit mdial. Dans les exotropies il y a une corrlation du TEM sur le droit mdial avec langle sous narcose mais pas avec langle de base. Il est vident que ces constatations ne cadrent nullement avec la thorie de Cppers. Ces faits dmontrent au contraire que la pathogense des anomalies musculaires viscolastiques est beaucoup plus complexe que ce qui a jusqu prsent t admis comme un dogme.
TEM dans les checs chirurgicaux

Nous avons appliqu le TEM qualitatif dans 4 sries personnelles successives : Qur & Pchereau : 1 981 ; 91 cas (sotropies et exotropies) ; Thse de Lagrue : 1 985 ; 195 cas (sotropies et exotropies) ; Thse de Toucas 1 989 160 cas (exotropies) ; Thse de Bouchut : 1 992 ; 217 cas (sotropies). Nous avons synthtis les rsultats dans les deux tableaux suivants :
Droit mdial : sotropies, r-opration aprs rcession et Fadenoperation 1 985 (so & exo) 1 989 (exo) 1 992 (so) TEM 75 % 63 % 74 % 2 3 croix 23 % 11 % 36 %
Dune faon loquente ces 3 sries conrment les effets iatrognes considrables de toute action opratoire daffaiblissement sur le droit mdial.
Droit latral : sotropies, r-opration aprs rsection ou plicature 1 985 (so & exo) 1 989 (exo) 1 992 (so) TEM 73 % 83 % 69 % 2 3 croix 20 % 59 % 35 %
Nous avons la parfaite dmonstration dun fait que nous ne cessons de clamer depuis 10 ans et dont bon nombre dauteurs refusent de prendre conscience : une rcession isole sur le droit mdial a des effets iatrognes quivalents une rsection sur le droit latral. Or on sait bien qu cet gard, une rcession du droit mdial est considre par la plupart comme inoffensive ce qui est tout fait inexact. Lanalyse des rsultats a dailleurs permis dtablir une vritable gradation iatrogne des diverses techniques. La rcession isole est de loin la plus rehttp://www.strabisme.net
39
doutable, vient ensuite la Fadenoperation, puis la rcession du droit mdial associe une rsection du droit latral. Apparemment les anses et les arcs conservent en gnral une longation normale au droit mdial mais ceci lvidence tient lexistence dun notendon souvent fragile qui allonge le muscle. Ltude de 138 cas (P. Bouchut) o le plan opratoire initial tait connu prouve quil y a une corrlation, hautement signicative (0,001) entre la quantit de rcession isole du droit mdial et la diminution du TEM. loppos cette corrlation est beaucoup moins signicative (0,46) entre la Fadenoperation isole et la rduction du TEM Ces constatations conrment les conclusions du prcdent alina.
TEM et Conclusions
Dans les checs chirurgicaux, le TEM des muscles antrieurement oprs, est souvent fortement altr. Il y a une vritable gradation iatrogne dans les diverses techniques utilises. La mesure simultane du TEM sur le droit mdial et sur le droit latral est le pralable indispensable tout dosage opratoire correct. Il faut dlibrment opter pour la mthode quantitative et avoir recours au myomtre de Rapp-Roth. Enn il faut rappeler quau niveau des muscles droits verticaux et obliques on constate souvent des altrations considrables de leur longation et quil est indispensable den faire une valuation prcise, faute de quoi on est galement la merci dhypocorrections ou dhypercorrections considrables.
Conclusion gnrale
Le contentieux moteur dans les checs chirurgicaux est toujours beaucoup plus complexe que dans les tropies primitives. Cette complexit est inhrente et dailleurs proportionnelle limportance des facteurs cicatriciels iatrognes surajouts, squelles des oprations antrieures. Si lon veut quune nouvelle action chirurgicale soit couronne de succs il faut toujours procder un bilan clinique propratoire minutieux qui sera complt en per-opratoire par ltude du signe de lanesthsie, par linventaire des foyers opratoires, enn par ltude quantitative de llongation musculaire sur le couple musculaire horizontal, mais aussi par celle des muscles droits verticaux et obliques si le dsordre moteur justie une action sur ces derniers. RFRENCES
1. Bouchut P. Les sotropies rcidivantes. tude statistique dune srie de 217 cas (thse). Nantes : UER de Mdecine ; 1 993. 2. Cppers C. Some reections on the possibility of inuencing the pathological xation act. Ann Roy Coll Surg Engl 1 996 ; 38 : 308-325. 3. Dunlap EA. Surgery of muscle adhesions and effects of multiple operations. Brit J Ophtalmol 1 974 ; 58 : 307-312. 4. Habchi G. Les bases physiopathologiques actuelles du traitement des sotropies infantiles (thse). Nantes : UER de Mdecine ; 1 984. 5. Jampolsky A. A simplied approach to strabismus diagnosis. In : Symposium on Strabismus. Trans New Orleans Acad Ophthalmol. St Louis : Mosby ed ; 1 978 ; p. 75-81. 6. Jampolsky A. Surgical leashes and reverse leashes in strabismus surgical management. In : Symposium on Strabismus. Trans New Orleans Acad Ophthalmol. St Louis : Mosby ed ; 1 978 ; p. 244-268. 7. Kaneko H, Koga A & Adachi K. Forced duction test Acta Soc Ophthalmol Jap 1 971 ; 75 : 1515-1519. 8. Koga H, Iwase F. Quantitative forced duction test. Jap J Ophthalmol 1 973 ; 17 : 40-49. 9. Lagrue S. La chirurgie musculaire itrative dans les sotropies fonctionnelles (thse). Nantes : UER de Mdecine ; 1 985. http://www.strabisme.net
40
10. Metz H. Forced duction, active force generation and saccadic velocity tests. Internat Ophthlamol Clin, 1 976 ; 16 : 47-73. 11. Qur MA, Clergeau G, Fontenaille N, Pchereau A. Lopration du Fil de Cppers. Indications majeures et indications relatives. Les complications et les checs. Bull Soc Ophtalmol Fr 1 977 ; 77 : 573-576. 12. Qur MA, Clergeau G, Pchereau A. Les examens complmentaires dans les sotropies avec signes de blocage. J Fr Orthop 1 978 ; 10 : 61-68. 13. Qur MA, Pchereau A, Clergeau G, Gouray A, Van Cauter O, Bernadet N. In : Opration du Fil et chirurgie classique dans les sotropies fonctionnelles. Clinique Ophtalmol. Paris : Martinet ed ; 1 978. 14. Qur MA, Pchereau A, Lavenant F. Le signe de lanesthsie et le test dlongation musculaire dans les exotropies primitives. Bull Mem Soc Ophthalmol Fr 1 981 ; 93 : 219-223. 15. Qur MA, Pchereau A, Clergeau G. The muscle elongation test in functional squints. History, basis and clinical features. Ophthalmologica 1 981 ; 182 : 8189, 16. Qur MA, Pchereau A, Lavenant F. The muscle elongation test in functional esotropias. Statistical survey of 211 cases. Ophthalmologica 1 981 ; 182 : 90-95. 17. Qur MA, Pchereau A, Lavenant F. Physiopathologie clinique de lquilibre oculo-moteur. Paris : Masson ed ; 1 983. 18. Qur MA, Pchereau A, Lavenant F. The elongation range of medial rectus in functional esotropias. In : Transact European Strab Assoc. Gregersen Copenhagen 1 984 : 9-14 19. Qur MA. Les mutilations musculaires dans la chirurgie des strabismes (les facteurs viscolastiques iatrognes). Bull Soc Belge Ophtalmol 1 981 ; 196 : 43-52. 20. Qur MA. Les facteurs iatrognes de la chirurgie musculaire. Ann Therap Clin Ophtalmol 1 982 ; 33 : 245-259. 21. Qur MA, Toucas S, Lavenant F, Pchereau A. Les strabismes divergents secondaires post-chirurgicaux. Analyse statistique de 160 exotropies conscutives. J Fr Ophtalmol 1 988 ; 12 : 3-10. 22. Qur MA, Toucas S, Lavenant F, Pchereau A. Les exotropies secondaires post-chirurgicales. Aspects cliniques et causes. J Fr Orthoptique, 1 990 ; 22 : 105113. 23. Qur MA, Toucas S, Lavenant F, Pchereau A. Les exotropies secondaires postchirurgicales. Conduite tenir, indications thrapeutiques et prophylaxie. J Fr Orthoptique, 1 990 ; 22, 115-128. 24. Qur MA, Toucas S. Statistical studies of the muscle elongation test on horizontal muscles in strabismus. Proced Mechanics of Strabismus Symposium. Smith-Kettlewell Eye Research Institute San Francisco 1 992 : 1-17. 25. Roth A. Les choix et le dosage opratoires en cas de strabismes dits concomitants. In : Chirurgie des strabismes. PV Brard, MA Qur, A Roth, A Spielmann, M. Woillez. Paris : Masson ; 1 984. 26. Schillinger RJ. The prevention of over-correction and under-correction in horizontale strabismlus surgery. J Pediat Ophthalmol 1 966 ; 3 : 38-41. 27. Scott AB. Active force tests in latral rectus paralysis. Arch Ophthalmol 1 971 ; 85 : 397-404. 28. Scott AB, Collins CC & OMeara D. A forceps to measure strabismus forces. Arch Ophthalmol 1 972 ; 88 : 330-333. 29. Scott AB. Strabimus, muscles forces and innervations. In : Basic mechanisms of ocular motility and their clinical implications. Oxford : Pergamon Press 1 975. p. 181-191. 30. Stephens KF, Reinecke RD. Quantitative forced duction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryng 1 967 ; 71 : 324-329. 31. Toucas S. Les exotropies secondaires. tude statistique dune srie de 160 cas (thse). Marseille : UER de Mdecine ; 1 989.
41
Les sotropies rcidivantes : aspects cliniques & conduite tenir

Maurice-Alain Qur & Pierre Bouchut
Introduction
Une sotropie rcidivante est un chec chirurgical par dfaut qui exige une r-opration sur un ou plusieurs muscles dj oprs. Cest un problme majeur de la chirurgie strabique qui a fait lobjet de bien des assertions inexactes. Lincidence de ces sotropies rcidivantes est notablement sous estime et leur gravit minimise.
Frquence
En revoyant la littrature et comme nous lavons signal dans le premier chapitre, on constate tout dabord quil y a une confusion permanente entre dune part la chirurgie en deux temps (de 5 48 % suivant les auteurs), pour laquelle le deuxime temps est effectu sur des muscles indemnes, et dautre part les checs vrais. Il est classique de distinguer les checs majeurs pour lesquelles langle de rcidive est > 20 et les checs mineurs, qualis encore dsotropies rsiduelles, dont langle est < 20 et > 10 . Il faut signaler que dans un bon nombre de cas dsotropie rsiduelle le patient, les parents ou le chirurgien repoussent lventualit dune rintervention ; ce rsultat approximatif est accept. On comprend pourquoi, si lon se base uniquement sur les cas roprs, il y a une nette sous-estimation de la frquence relle des sotropies rcidivantes. Au bout du compte leur incidence serait suprieure 10-15 % de lensemble des sotropies soumises une cure chirurgicale.
Matriel et mthode
Pour connatre les dimensions exactes de ce problme, une analyse correcte dun nombre signicatif de cas est indispensable. Cest ce travail que nous avons effectu sur une srie personnelle de 251 cas dsotropies rcidivantes roprs entre 1976 et 1992 et qui sera prsent en dtail dans la thse de lun de nous (P. Bouchut). Nous avons retenu pour ltude statistique 217 dossiers complets bnciant dun recul sufsant. 68 cas sont personnels (31 %) et 149 cas sont exognes (69 %), cest--dire adresss la Clinique Ophtalmologique Universitaire de Nantes prcisment pour une rintervention. Comme durant cette priode nous avons opr environ 5 000 sotropies, leur frquence par rapport cet ensemble se situe au voisinage de 5 %.
42
Rsultats
Nombre de rinterventions
Pour aboutir au rsultat optimum il a fallu : 1 temps complmentaire, dans 49 % des cas ; 2 temps complmentaires, dans 33 % des cas ; 3 temps et plus dans 17,5 % des cas. La moyenne est de 2,6 temps de rintervention pour lensemble de ces patients. En tenant compte de la chirurgie primitive on constate que dans prs de 50 % des cas 3 temps opratoires et plus ont t effectus.
Type de la chirurgie initiale

Le plan opratoire initial est connu pour 190 cas (87,5 %). Dans 81 % des cas, une chirurgie simultane des deux droits mdiaux a t ralise dans le premier temps (rcession ou Fadenoperation). Dans seulement 19 % des cas la chirurgie des droits mdiaux a t effectue en deux temps opratoires. Enn il faut signaler que dans 25 % des cas on a procd un renforcement complmentaire uni ou bilatral du droit latral.
Analyse de nos cas personnels

Elle est particulirement instructive. Entre 1976 et 1980, poque laquelle nous avons adopt la Fadenoperation pour la cure des sotropies, celle-ci a t bilatrale en un seul temps ; nous avons eu 38 checs. Entre 1980 et 1984, avertis de la frquence et de la gravit de ces rcidives, nous les avons attribues, dune part aux effets darrachement de la myopexie par les forces perpendiculaires, dautre part aux anomalies de llongation musculaire que nous venions didentier par sa mesure en per-opratoire. Nos actions ont toujours t bilatrales, mais nous avons ajout des rcessions modules des droits mdiaux. Nous avons cependant collig pendant ces 4 annes encore 25 checs. En 1984 nous avons dlibrment adopt la chirurgie en 2 temps chaque fois que langle de base tait > 30 et le spasme important. La technique adopte a t la rcession du droit mdial, en fonction du TEM, associe la Fadenoperation ; cette double action a t complte dans la majorit des cas par une plicature du droit latral pour minimiser la rtraction secondaire du droit mdial et potentialiser lopration du l. En 8 ans nous navons constat que 5 cas dsotropie rcidivante. Cette srie de cas personnels dmontre de faon loquente les dangers dans les formes majeures dsotropie de la chirurgie simultane des 2 droits mdiaux. La chirurgie en deux temps dans ces cas est une mesure de sagesse et defcacit. Enn on doit se souvenir que lorsquon se lance dans une nouvelle technique il faut faire preuve de beaucoup de discernement. Cette srie de cas personnels prouve que la prudence et lexprience sont les Matres Mots de la chirurgie strabique. On peut de cette manire rduire de faon importante le pourcentage des checs.
Les causes dchecs

Elles sont multiples.
Un traitement mdical diffr, ngligent ou maladroit

Dans cette ventualit, il persiste souvent une amblyopie. Par ailleurs, rien na t fait pour rduire lintensit des perversions binoculaires et de la dystonie oculogyre. Souvent la correction optique est partielle et porte de faon intermittente si bien que la rcidive angulaire est presque inluctable en cas de drglement accommodatif mme modr. Tous ces problmes ont t dtaills dans le colloque de Nantes consacr au traitement mdical des strabismes en 1990.
43
Erreurs dvaluation du trouble moteur

Un exemple typique entre bien dautres : tenir compte seulement de la valeur de langle clinique minimum et ngliger limportance des variations angulaires (intensit du spasme) qui peuvent tre considrables. Dans ce cas ds le lendemain de lintervention ou dans les jours qui suivent, lchec est manifeste.
Erreurs dans le choix ou lexcution des techniques opratoires

Les exemples galement ne manquent pas : Dans une sotropie angle variable, faire une rcession modre au lieu dune Fadenoperation ; Effectuer une mauvaise myopexie rtro-quatoriale ; Opter pour une myotomie au lieu dun recul de loblique infrieur an de neutraliser une hypertropie dans ladduction, alors que les rsultats inconstants de la myotomie sont notoires.
Erreurs de dosages
Les erreurs par excs ou par dfaut sont monnaie courante. Trs souvent elles sont dues au fait que lon a omis de tenir compte de llongation musculaire. Si la diminution de llongation du droit mdial est la plus frquente, au contraire dans certains cas dsotropie grand-angle on peut observer des hyperlongations du droit mdial et des hypolongations du droit latral (Roth et Pchereau).
Instabilit et rcidive de la dystonie oculogyre

On sait que la chirurgie strabique est avant tout une compensation priphrique de dsordres innervationnels. Cest la raison pour laquelle cest un non-sens physiopathologique de penser quil puisse y avoir des techniques toujours efcaces en un seul temps opratoire. Aussi doit-on bien souvent opter pour la chirurgie en deux temps. Lintervalle qui spare ceux-ci, est trs variable, prcisment cause des variations toniques considrables que lon peut constater aprs un premier temps opratoire apparemment couronn de succs. Une rcidive entre 6 et 8 ans lors de la scolarisation est un exemple journalier, ensuite cette ventualit devient plus rare. Cependant une rcidive est souvent observe chez les adolescents qui pour des raisons esthtiques ou sportives cessent de porter leur correction optique. Enn on peut aussi lobserver chez ladulte, tout particulirement entre 20 et 30 ans lors de lUniversit ou du premier emploi, ainsi quau moment de linstallation de la presbytie. Lexprience nous a montr que chez ces sujets le rsultat moteur ntait quapproximatif ; en effet il sagit pratiquement toujours de strabismes rsiduels qui pour des raisons diverses se dcompensent progressivement.
Lge dintervention
La rpartition en fonction de lge lors de la premire opration et lors de la premire rintervention est consigne sur le tableau n 1.
1re opration 1re r-opration < 3 ans 23 % 2,5 % 3 6 ans 50 % 31 % 6 9 ans 16 % 27,5 % > 9 ans 11 % 39 % Tab 1. Rpartition en fonction de lge de lintervention.
Dans cette srie, lge moyen lors de la premire opration est de 6 ans 2 mois. Il est de 10 ans pour la premire r-opration. Le dlai entre les deux, va de 4 jours 31 ans ; le dlai moyen est de 3 ans 6 mois, il est donc beaucoup plus long quon ne pourrait penser.
44
Il faut noter qu Nantes, hormis les amblyopies motrices rebelles du toutpetit, ventualit trs rare, nous ne faisons pas de chirurgie des sotropies avant deux ans et demi, 3 ans. En revanche dans 33 % des cas exognes une chirurgie prcoce a t effectue ; une fois de plus on constate que cette pratique est beaucoup moins anodine que bien des auteurs le prtendent.
Dlai dapparition de la rcidive

Il est difcile cet gard de donner des chiffres ; cependant lexprience clinique nous permet de dire quil y a 3 ventualits de frquence sensiblement quivalente.
Les checs court terme (1 jour 6 mois)

Lchec est parfois vident ds le lendemain de lintervention, mais il peut ne se manifester quaprs quelques semaines. En gnral il est imputable une erreur notoire dindication ou de dosage.
Les checs moyen terme (6 mois 3 ans)

Le bilan dune action opratoire nest gure possible avant le 6e mois. Cependant il faut savoir que les rcidives sont encore frquentes passes ce dlai cause des variations de la dystonie strabique.
Les checs long terme (> 3 ans)

Certes les variations innervationnelles peuvent se manifester tout ge, mais nous avons vu que tardivement deux formes sont particulirement frquentes : les rcidives en rapport avec la suppression de la correction optique dans les strabismes composante accommodative, par ailleurs les dcompensations des strabismes rsiduels, car cest un tat prcaire qui peut tout moment tre remis en cause par les facteurs intercurrents les plus divers.
Le bilan propratoire
Au terme dune preuve loyale de traitement mdical il faut procder un bilan propratoire minutieux si lon veut viter un nouvel chec.
Rcidive et angle de base

Lanalyse de notre srie rvle la gravit de la situation motrice de la plupart des cas. En effet, le nombre de temps complmentaires pour arriver au rsultat optimum est le suivant : 1 temps 49 %, 2 temps 33 % et 3 temps et plus 17,5 %. Le tableau n 2 montre que dans prs de la moiti des cas langle de base est > 20 .
10 A < 20 20 A < 30 A > 30 1er temps (217 cas) 2e temps (110 cas) 3e temps (38 cas) 51 % 50 % 58 % 30 % 27 % 13 % 19 % 23 % 29 % Tab 2. Rcidive et angle de base propratoire.
Lintensit du spasme
On sait quelle est value par la diffrence entre langle maximum et langle minimum. Dans cette srie le spasme tait fort (deux croix 20-30 ) ou majeur (trois croix > 30 ) dans 45 % des cas lors de la 1re rintervention (217 cas), dans 40 % (110 cas) lors de la 2e, enn dans encore 20 % des cas (38 cas) lors de la 3e. Si lon tient compte de la conjugaison de ces deux paramtres on constate quil y a une majorit dchecs majeurs pour lesquels la rintervention est imprative.
Incomitances et impotences
Leur nature et laugmentation de leur frquence au cours des temps successifs prouvent quil sagit en toute certitude de drglements iatrognes.
45
Lincomitance de latralisation
Les variations angulaires en fonction de lil xateur sont banales et bien connues. Dans nos 68 cas personnels elles ont t constates dans 8 % des cas avant lintervention initiale. En revanche on constate une augmentation considrable de leur incidence en fonction du nombre de rinterventions : 16 % lors de la premire, 32 % lors de la deuxime et 52 % lors de la troisime.
Limpotence de ladduction
Alors que ce symptme nest pratiquement jamais not dans les sotropies primitives, on le retrouve dans 4,5 % des cas avant la premire rintervention, 10 % avant la deuxime et 10,5 % avant la troisime.
Limpotence de labduction
Sa frquence est la suivante : 1er rintervention : 15,5 %, 2e : 18 % et 3e : 15,5 %.
La dyssynergie paralytique
Il faut tout dabord signaler que depuis 20 ans un EOG systmatique est effectu avant toute intervention chirurgicale. Cette dyssynergie est ni plus, ni moins que le tmoin de laltration cintique des ductions. Rappelons que dans nos sries successives nous lavons note dans moins de 5 % des sotropies primitives. En revanche, dans les checs chirurgicaux, Lagrue (1985, so et exotropies) la retrouve dans 50 % des cas et Toucas (1989, exotropies conscutives) dans 49 % des cas. Dans cette srie, elle a t releve dans 33 % des cas.
Les facteurs aggravants

Nous avons retenu 3 causes principales :
Les facteurs verticaux rsiduels

Ils ont t nots dans 26 % des cas. Il sagit le plus souvent dune hypertropie de lil masqu dans ladduction ou dune DVD. Nous verrons au moment de lanalyse des rsultats que ces facteurs verticaux rsiduels sont responsables de 46 % des checs (31/74 cas), soit 15,8 % de lensemble de cette srie, alors que la dviation horizontale a pu tre rduite dans la marge optimum.
Le nystagmus
Sur les dossiers, on a consign une composante nystagmique en position primaire dans 20 % des cas, et seulement dans les versions dans 16 % des cas.
Lamblyopie irrductible
En dpit dune nouvelle preuve mdicale opinitre, cause de lge dj avanc de bien des sujets lorsquils sont venus consulter pour la premire fois dans le service, nous avons not un pourcentage lev damblyopies irrductibles : 69 cas sur 217 (32 %), dont 10/68 pour les cas personnels (14 %) contre 59/149 (39 %) pour les cas exognes. Mme si chez ces patients le rsultat moteur a pu tre honorable, on comprend cependant quil sagit toujours dchecs sensoriels et pour lesquels tout espoir de rcupration dune union binoculaire est illusoire. Nous voyons par consquent que dans ce bilan clinique, langle de base et lintensit du spasme sont les tmoins du reliquat du contentieux moteur primitif, tandis que les incomitances de latralisation, les impotences des versions et les dyssynergies paralytiques sont les stigmates iatrognes des interventions antrieures.
Le bilan per-opratoire
Dans les sotropies rcidivantes il a encore plus dimportance que dans les sotropies primitives.
Le signe de lanesthsie
Sous narcose on apprcie dune part langle relatif OD et OG, dautre part la position respective de chaque globe dans lorbite : en adduction, rectitude
46
TEM Normal (10 12 mm) une croix (5 8 mm) deux croix (0 4 mm) 1% 4% 26 % trois croix (ngatif) 0% 3% 10 %
sotropie primitive 65 % 34 % (Qur et Pchereau : 1 981 ; 211 cas) sotropie primitive (1992 : 68 cas) 75 % 18 % sotropie rcidivante (195 cas) 24 % 40 % Tab 3. TEM du droit mdial, sries comparatives.
ou abduction, et leur degr. Ce signe na videmment de valeur que si lanesthsie est profonde. Contrairement ce que lon peut constater dans les sotropies primitives, il ny a aucune corrlation signicative entre langle sous narcose, langle de base et le TEM. Ainsi dans le groupe des angles inchangs ou augments le TEM est rduit dans 81 % des cas (fortement diminu dans 44 %). Dans le groupe des angles diminus ou inverss le TEM est rduit dans 75 % des cas (fortement diminu dans 29 %). Cependant le signe de lanesthsie indique : La part innervationnelle persistante dans langle de base, ventualit frquente puisquune diminution ou une inversion est note dans 75,6 % des cas ; Le ct oprer qui est celui de lil le plus convergent ou le moins divergent sous narcose ; quand il y a une forte divergence ODG il faut dans toute la mesure du possible faire une Fadenoperation.
tat des foyers opratoires

Les remaniements modrs sont considrs comme normaux ; des remaniements importants ont t constats dans 31 % des cas. Il est difcile dapprcier leurs consquences angulaires ; nanmoins dans les formes majeures, le signe de duction passive avant et aprs libration des fascias peut tre trs indicatif. Les aspects sont trs varis et dailleurs volontiers associs. La brose capsulo-tnonienne est la plus frquemment rencontre ; la sclrose et ladhsion musculaire lpisclre se voient tout spcialement aprs la Fadenoperation ; enn assez souvent on constate des granulomes exubrants que lon devra rsquer car ils sont trs inesthtiques.
Le test dlongation musculaire

La cure chirurgicale de ces checs exige imprativement lvaluation du TEM sur le couple droit mdial et droit latral de lil opr sinonil est impossible de proposer un plan opratoire cohrent. cet gard il faut tout particulirement insister sur lintrt majeur du myomtre de Rapp-Roth qui permet dobtenir des mesures prcises avant la section des tendons ; mais dans cette tude rtrospective lvaluation du TEM a t avant tout qualitative.
TEM du droit mdial

Le tableau n 3 donne la valeur du TEM qualitatif sur le droit mdial dans 3 sries successives : 211 cas dsotropie primitive (Qur et Pchereau 1 981) ; les 68 cas personnels de cette srie lors du premier temps opratoire ; enn 195 cas dsotropies rcidivantes lors de la rintervention. On constate que les droits mdiaux non oprs ont un TEM normal dans 65 75 % des cas, et le faible pourcentage des TEM trs diminus ou ngatifs. Ces proportions sont radicalement inverses en ce qui concerne les droits
Normal une croix deux croix trois croix (10 12 mm) (5 8 mm) (0 4 mm) (ngatif) R-opration n 1 8% 28 % 37 % 27 % R-opration n 2 25 % 49 % 21 % 5% R-opration n 3 29 % 26 % 33 % 12 % Tab 4. TEM droit mdial et r-opration. TEM http://www.strabisme.net
47
Normal une croix deux croix trois croix (10 12 mm) (5 8 mm) (0 4 mm) (ngatif) > 20 (56 cas) 2% 43 % 23 % 32 % 20 < 30 (61 cas) 21 % 47 % 26 % 5% 30 < 40 (54 cas) 22 % 46 % 20 % 11 % 40 (19 cas) 0% 42 % 26 % 31 % Tab 5. TEM droit mdial et degr de langle. Angle/TEM
mdiaux dj oprs : 76 % de TEM diminus dont 36 % trs diminus ou ngatifs. Le tableau n 4 indique ltat du TEM en fonction du nombre de r-opration, et le tableau n 5 en fonction de la valeur de langle de base. Lanalyse statistique montre quil ny a pas de corrlations signicatives du TEM avec ces deux paramtres. Cependant on peut faire 3 constatations : Quand langle est < 20 , le TEM est normal dans 43 %, fortement diminu ou nul dans 34 % des cas. Au contraire si langle de base est > 40 le TEM est toujours anormal et fortement diminu ou nul dans 57 % des cas. A la troisime r-opration quand langle est > 20 le TEM nest jamais normal. Enn quand il y a eu deux r-oprations itratives sur le mme muscle le TEM est galement toujours anormal. Enn deux autres faits importants doivent tre signals ; dans 132 cas le plan opratoire initial tait connu ; lanalyse statistique a montr une corrlation hautement signicative entre limportance du recul du droit mdial et le degr de rduction de son longation (p = 0,001). Au contraire cette corrlation est beaucoup moins signicative quand il y a eu une Fadenoperation isole (p = 0,4688).
TEM du droit latral

TEM du droit latral non opr Dans cette srie 50 cas ont fait lobjet dune action chirurgicale sur le droit latral lors de la r-opration, mais ces muscles navaient pas t touchs auparavant. Leur TEM est consign sur le tableau n 6. Cette srie apporte la conrmation des conclusions de Roth (1 984) et de Pchereau (1 988). Dans les sotropies primitives on constate un pourcentage notable de diminution de llongation du droit latral, alors que par un accord tacite la majorit des auteurs pensent que celle-ci du fait de lsodviation est naturellement augmente. On pourra stonner du nombre, relativement restreint de TEM sur le droit latral dont nous pouvons faire tat, alors que dans la majorit des cas nous procdons un renforcement de ce muscle. Ceci tient ce que nous faisons des plicatures et rarement des rsections ; or dans cette srie nous navons pratiqu la section du tendon que si le signe de Roth tait anormal, mais ses capacits dvaluation sont trs imprcises. Il est certain que lutilisation systmatique de myomtre de Rapp-Roth a maintenant totalement chang nos possibilits dapprciation et qui permet de faire un TEM quantitatif Quoi quil en soit ces constatations remettent largement en question la conception de Cppers pourtant devenue classique, et selon laquelle la rduction du TEM est imputable au spasme oculogyre. Si ce mcanisme peut tre invoqu pour la contracture du droit mdial dans les sotropies, il ne peut en aucune faon tre retenu pour le droit latral. Il faut signaler que dans les exotropies on a fait les mmes constatations paradoxales : hyperlaxit du droit latral et hypolaxit du droit mdial.
TEM 50 cas Normal une croix deux croix (10 12 mm) (5 8 mm) (0 4 mm) 68 % 16 % 10 % Tab 6. TEM sur le droit latral non opr. http://www.strabisme.net trois croix (ngatif) 6%
48
TEM droits latraux (rsection et plicature) Normal une croix deux croix trois croix TEM (10 12 mm) (5 8 mm) (0 4 mm) (ngatif) 31 % 34 % 20 % 14 % 29 Cas Rappel : TEM droits mdiaux 24 % 40 % 26 % 10 % 195 cas Tab 7. sotropies rcidivantes, tat comparatif du TEM sur les droits latraux et sur les droits mdiaux roprs.
Force est denvisager une interprtation diffrente. Ou bien les modications de llongation musculaire seraient imputables des anomalies anatomiques constitutionnelles ; Ou bien, si les facteurs innervationnels sont en cause, ils seraient de nature co-contractive comme dans les syndromes de rtraction. TEM du droit latral ropr Notre tude ne porte que sur 29 cas (tableau n 7) ; on constate une longation diminue dans 69 % des cas, dont 34 % dlongations trs diminues ou ngatives. titre comparatif nous avons not les rsultats concernant le TEM des 195 cas de droits mdiaux roprs. Nous avons la conrmation dune des conclusions essentielles des thses de Lagrue (1 985) et de Toucas (1 989) : en ce qui concerne llongation musculaire, pour le droit mdial une rcession ou une Fadenoperation sont aussi agressives sinon plus, quune rsection ou une plicature pour le droit latral. Malheureusement bon nombre doprateurs refusent de prendre conscience de ce fait, maintenant, parfaitement dmontr. Il apparat que le TEM a une importance capitale pour poser le nouveau plan chirurgical ; il est vident quen fonction de sa normalit ou de son degr daltration les nouvelles actions opratoires seront modules en consquence.
Le plan opratoire
Il faut rappeler que les 217 cas de notre srie avaient eu les deux droits mdiaux oprs et que leur longation tait diminue pour 75 % dentre eux.
Rgles gnrales
Notre stratgie chirurgicale est dirige par un certain nombre de rgles. Si la neutralisation des facteurs verticaux rsiduels exige souvent des actions bilatrales, en revanche la chirurgie horizontale de rintervention est toujours unilatrale. La r-opration du droit mdial est pratiquement obligatoire. Si langle est > 30 (18 29 % des cas suivant les groupes) le plus souvent il faut deux temps complmentaires pour arriver au rsultat. Comme en gnral lchec moteur concerne les deux yeux, lerreur ne pas commettre est de vouloir neutraliser ces dviations par des actions nergiques sur un seul il. Il en rsulte pratiquement toujours des incomitances ou des impotences majeures. Mme si langle est infrieur 20 , une action unie ou bilatrale sur le droit latral est rarement efcace. On est en droit de lenvisager que si on a la preuve que llongation du droit mdial est normale. Si elle est trs diminue ou ngative, lchec est certain. En revanche un renforcement du droit latral est souvent ncessaire pour potentialiser laction sur le droit mdial dune nouvelle rcession ou dune Fadenoperation. Le choix de lil a opr va se faire en fonction dune part des donnes cliniques (surtout des incomitances et des impotences) dautre part du signe de lanesthsie ; On opre lil le plus convergent ou le moins divergent sous narcose.
49
Les impacts et les dosages seront fonction du degr de langle et du spasme, des impotences, de ltat du foyer opratoire et, nous lavons amplement soulign, du TEM sur le droit mdial et le droit latral.
Les indications
On peut schmatiquement distinguer 3 grandes ventualits. Les cicatrices conjonctivo-capsulo-musculaires sont modres : le TEM du droit mdial est entre 6 et 12 mm. Cest ce que nous avons constat dans 48 % des cas. Notre option chez ces patients est de faire un recul complmentaire du droit mdial associ une Fadenoperation, qui est indispensable si le spasme est important (> 20 ) ou majeur (> 30 ), et toujours nous faisons une plicature du droit latral, dont le dosage sera fonction de son longation et naturellement de la valeur de langle. Les cicatrices du foyer opratoire sont importantes : llongation musculaire est trs diminue (0-4 mm). 26 % des cas rentraient dans ce groupe. Dans ces circonstances la Fadenoperation est impossible ; on est contraint de procder un recul complmentaire du droit mdial qui sera obligatoirement associ une action sur le droit latral homolatral, toujours en fonction de llongation, du degr de langle de base et du spasme. Les cicatrices sont considrables : le TEM est ngatif (< 0 mm dans 26 % des cas). La seule possibilit est de faire une anse ou une suture ajustable. Suivant langle et ltat du droit latral on est amen complter par une plicature de ce dernier. Souvent galement cause de linextensibilit du plan de couverture on doit terminer par une rcession en bloc conjonctivo-tnonienne.
Rsultat nal
Une tude similaire a t effectue sur 160 cas dexotropies conscutives dans la thse de S. Toucas. Le pourcentage de succs moteurs tait de 89 %, dont 86 % avaient t obtenus en un seul temps opratoire. Nous allons voir que pour les sotropies rcidivantes les rsultats sont inniment moins bons. Seulement 115 cas sur 217 (donc 53 %) rpondent nos critres de bon rsultat, cest--dire un angle maximum 8 H & 4 V. Si lon se rfre aux normes usuelles, cest--dire un angle 10 , on compte 143 sur 217, soit 66 %. Malgr tous nos efforts, au terme du priple chirurgical, nous avons donc 74 cas dchecs. Ceux-ci mritent dtre dtaills. Certes il ne reste plus que 9 cas sur 74 avec un angle > 20 (12 %). On compte par ailleurs 31 cas avec un strabisme horizontal rsiduel (10 < angle < 20 ) soit 42 % des checs. Mais il y a un contingent trs particulier : langle horizontal est 8 , mais la dviation verticale est > 4 (23 cas 8 et 11 cas entre 8 et 12 ). Ce groupe reprsente par consquent 46 % des checs. La plupart correspondent ou bien des DVD, ou bien des facteurs verticaux mal systmatiss. Nous avons donc la conrmation des conclusions du colloque de lan dernier o nous avions soulign leur frquence, limportance de leur identication correcte et de leur neutralisation chirurgicale parfaite. Nos exigences peuvent sembler excessives. En ralit lanalyse plus dtaille montre que ces checs comportent de svres squelles motrices, outre les 34 cas de facteurs verticaux rsiduels, on compte 56 cas avec une impotence rsiduelle plus ou moins marque de ladduction et 21 cas avec une impotence de labduction. Nous arrivons la conclusion que le traitement des sotropies rcidivantes est beaucoup plus difcile que celui des exotropies conscutives et que leur pronostic est inniment moins bon. Lors de la chirurgie initiale dune sotropie, si lon a quelques hsitations sur les dosages, il vaut donc mieux opter pour le trop que le trop peu.
50
Conclusion
Lanalyse de cette srie de 217 cas dsotropie rcidivante montre que la frquence de ce type dchec chirurgical, la difcult de sa cure opratoire, enn la mdiocrit de son pronostic. Cest la raison pour laquelle il est essentiel den faire la prophylaxie par un traitement mdical prcoce, cohrent et rigoureux des sotropies infantiles, suivi dune chirurgie habile, prudente et diffrencie.
51
Les exotropies secondaires post-chirurgicales

Maurice Alain Qur, Sylvie Toucas, Franoise Lavenant & Alain Pchereau
Introduction
Les exotropies secondaires la chirurgie des sotropies sont relativement frquentes. Une exotropie conscutive (terminologie anglo-saxonne), correspond un strabisme iatrogne, cest--dire un chec chirurgical d une faute de technique ou une erreur dvaluation clinique des facteurs innervationnels ou des facteurs statiques. Lchec se dnissant comme une obligation rintervenir sur un muscle dj opr. Elles sont totalement diffrentes des exotropies primitives : La vision binoculaire est altre dans 98 % des cas (normale dans plus de 50 % des cas dexotropies primitives, longtemps intermittentes). Il existe des facteurs statiques iatrognes, musculaires et capsulo-aponvrotiques, parfois considrables, induits par les actions chirurgicales antrieures. Si, en priphrie on a cr une nouvelle balance entre les forces musculaires actives, il persiste le plus souvent de faon latente une dystonie centrale par excs de la convergence dont on doit tenir compte pour le nouveau plan opratoire. Nous avons dj prsent lanalyse statistique dtaille dune srie de 250 cas dexotropies conscutives. Ici nous voudrions en rappeler les faits les plus saillants an denvisager les divers aspects cliniques des exotropies secondaires et leurs indications thrapeutiques.
Quelques chiffres
Frquence des exotropies conscutives
Trs variable suivant les auteurs et volontiers sous-estime car apparaissant long terme. Souvent dailleurs ces divergences sont masques par les moyens optiques ou orthoptiques : en gnral diminution de la correction dune hypermtropie, parfois mme prescription de verres ngatifs. Nantes en 10 ans nous avons ropr 25O cas dexotropies conscutives. En raison des nombreux cas adresss et immdiatement renvoys leur ophtalmologiste, pour notre tude statistique nous navons retenu que 160 cas pour lesquels nous avons un dossier complet et un recul sufsant aprs le dernier temps opratoire (moyenne 24 mois). 73 cas sont exognes ; 87 cas sont personnels. On compte 76 femmes (48 %) et 84 hommes (52 %). Pour les raisons que nous venons dindiquer, le nombre dexotropies conscutives exognes se trouve presque diminu de moiti. En fait dans notre recrutement, on compte environ deux cas exognes pour un cas personnel.
52
Signalons que pendant la mme priode nous avons opr plus de 3 000 sotropies. Dans notre service, la frquence des rinterventions pour exotropie conscutive par rapport au nombre dsotropies opres se situe par consquent autour de 8 %. La frquence des divergences qui sont de notre fait serait autour de 4,5 %.
Lge moyen
Pour le 1er temps opratoire de lsotropie, il est de 6 ans. En revanche pour le 1er temps opratoire de lexotropie secondaire, il est de 13 ans. Le dlai de rintervention est trs variable ; il va de 2 jours 35 ans.
< 3 mois 3 12 mois > 1 an 6 53 101 4% 33 % 63 %
Le dlai moyen de rintervention pour une exotropie secondaire est de 6 ans et 5 mois.
Nombre de temps opratoires antrieurs

Plus de la moiti des patients ont t soumis avant notre cure de lexotropie plus de deux temps opratoires antrieurs :
1 temps 2 temps 3 temps et plus 76 65 19 48 % 40 % 12 %
Aspects cliniques des exotropies conscutives

Ils dpendent de 4 facteurs : Le degr de divergence ; Le type angulaire ; Les variations spatiales ; Le dlai dapparition.
Le degr de divergence
Les travaux de notre quipe entre 1984 et 1987 (15, 16, 17 & 18) ont montr quun bon rsultat angulaire est un angle maximum 8 horizontales & 4 verticales. Quand la dviation rsiduelle est dans cette marge la rcupration dune union binoculaire est constate dans 98 % des cas. Au-dessus au contraire une suppression plus ou moins profonde est habituelle. Une exotropie est modre entre 10 & 20 ; moyenne entre 20 & 30 ; forte entre 30 & 40 ; majeure au-dessus de 40 . Dans notre srie la rpartition est la suivante pour langle de loin :
20 X > 10 30 X > 20 40 X > 30 X > 40 49 45 38 28 32 % 28 % 22 % 18 %
68 % des sujets avaient donc une exotropie importante, esthtiquement intolrable.
Le type angulaire
Nous navons tenu compte dune diffrence entre les angles de loin et de prs que lorsquelle est suprieure 10 .
Angle de loin angle de prs Angle de loin > angle de prs Angle de loin < angle de prs 119 27 14 74 % 17 % 9%
On retrouve apparemment les 3 types classiques des exotropies primitives et lon voit que la forme basique est lventualit de loin la plus frquente.
53
Mais les cas avec incomitance loin-prs ne peuvent nullement tre interprts comme les exotropies primitives. Les raisons en sont trs diffrentes ; il existe un dsquilibre iatrogne considrable entre les forces passives musculaires et capsulo-aponvrotiques sexerant en sens oppos ; il faut imprativement les identier, car elles ont une importance dcisive pour le choix du site et le dosage de la rintervention. Ainsi, un strabisme par pseudo-excs de divergence est constant dans les fortes rtractions du droit latral et les syndromes dadhsion de loblique infrieur ; mais il peut galement tre constat dans les divergences majeures imputables aux grandes rcessions bilatrales des droits mdiaux. Un certain degr dimpotence de ladduction est retrouv dans les deux ventualits, mais la premire exige une action temporale tandis quune action nasale est inefcace ; cest exactement linverse dans la deuxime ventualit. Un fait na pas manqu de nous tonner : dans seulement 9 % des cas on retrouve une forme par insufsance de convergence, cest--dire un angle de prs plus grand quun angle de loin. Comme un bon nombre de ces exotropies iatrognes sont secondaires une action excessive sur les droits mdiaux, on pouvait au contraire sattendre une incidence beaucoup plus leve.
Les variations spatiales

Elles sont marques par 3 symptmes qui diffrencient radicalement les exotropies secondaires des exotropies primitives : limpotence de ladduction, la dyssynergie paralytique et les facteurs verticaux.
Limpotence de ladduction
Majeure ou modre, uni ou bilatrale, elle est retrouve dans 44 % des cas.
La dyssynergie paralytique
Cest lexpression cintique de cette impotence. Rappelons que dans toutes nos sries successives de cas non oprs dsotropie infantile nous avons constat que la frquence des dyssynergies paralytiques ne dpasse pas 3 4 % (10, 11 & 12). Dans cette srie, 150 patients sur 160 ont un dossier oculographique complet. On retrouve 73 dyssynergies de type paralytique, soit 49 % des cas. Nous avons donc la conrmation de leffet iatrogne de la chirurgie (2, 5, 6 & 7). Bien entendu nous avons voulu essayer den prciser la cause. Il nous semblait probable quil y avait une corrlation directe entre dune part le degr dexotropie et dautre part le degr daltration de llongation musculaire sur le droit mdial et/ou sur le droit latral. Les 3 tableaux suivants prouvent que les choses ne sont pas aussi simples.
Nombre de cas Dysynergie paralytique 20 X < 10 45 27 (60 %) 30 X < 20 42 22 (47 %) 40 X < 30 37 18 (48 %) X > 40 26 10 (38 %) Tab 1. Frquence de la dyssynergie paralytique en fonction du degr dexotropie. Tem (mm) Dysynergie paralytique = 0 Dysynergie paralytique = + Total 0 2 (85 %) 6 (81%) 8 14 18 21 39 58 31 19 50 9 9 11 20 Total 60 57 117
Tab 2. Dyssynergie paralytique et longation du droit latral : 117 r-oprations.
54
Tem (mm) 0 14 58 9 Total Dysynergie paralytique = 0 3 8 (70 %) 20 13 44 Dysynergie paralytique = + 1 4 (62%) 13 11 29 Total 4 12 33 24 73 Tab 3. Dyssynergie paralytique et longation du droit mdial : 73 r-oprations
Il ressort de ces tableaux statistiques 2 constatations essentielles qui sont contraires aux impressions cliniques que nous avions : Il ny a aucune corrlation dune part entre la grandeur de langle et lincidence de la dyssynergie paralytique. Il ny a galement aucune corrlation entre le degr daltration de llongation musculaire et cette dyssynergie. La conclusion nous semble vidente : la trs grande majorit des exotropies conscutives sont multifactorielles. Chaque cas est le quotient original et complexe de plusieurs paramtres quil faut dans toute la mesure du possible identier si lon veut aboutir au succs du nouveau temps chirurgical.
Les facteurs verticaux

Nous avons retrouv un facteur vertical dans 44 % des cas. Les facteurs verticaux non systmatiss sont rares. Nous en avons dnombr 4 cas ; tous concernent des sujets ayant subi 3 interventions et plus prsentant des cicatrices capsulo-musculaires considrables. Les facteurs verticaux systmatiss tels quon les constate dans 60 65 % des sotropies sont la rgle. Tout donne penser quils prexistaient lexotropie secondaire. Deux ventualits sont trs diffrentes : Sils ont t ngligs, le plus souvent leur neutralisation chirurgicale ne pose aucun problme. En revanche, il nen va pas de mme si une mauvaise technique a dj t applique, en particulier sur les muscles obliques ; en gnral 9 fois sur 10 on constate alors des cicatrices irrmdiables empchant le succs dune action complmentaire.
Dlai dapparition
Lexotropie peut tre immdiate, apparatre moyen terme ou long terme.
Les exotropies immdiates

Tout le monde considre quune exodviation immdiate infrieure 10 est la situation idale que lon doit rechercher, mais malheureusement on ne lobtient pas aussi souvent quon le dsire. Une exotropie postopratoire de 10 25 dioptries est frquente. Son volution est variable suivant la technique utilise. Avec la Fadenoperation, elle est banale ; sa rgression est habituelle dans le mois suivant ; exceptionnellement elle augmente ; parfois elle reste stable. Avec la chirurgie des rcession-rsections, les trois ventualits sont sensiblement dune gale frquence. Les trs fortes divergences suprieures 30 sont exceptionnelles. Si elles saccompagnent dune impotence complte de ladduction on doit penser un lchage des sutures et rintervenir immdiatement.
Les exotropies moyen terme

Lanalyse statistique nous a permis de xer ce dlai de 3 18 mois. Elles sont observes avec une particulire frquence dans toutes les techniques sans sclropexie : anses de Gobin, anses au talon de Weiss, arcs de Julou et sutures ajustables. Comme Julou (1) faisait tat de 95 % de bons rsultats en un seul temps opratoire, nous avons voulu rcemment exprimenter sa mthode. Bien entendu nous avons respect scrupuleusement sa technique et les dosages quil nous a indiqus. Pour 77 arcs primaires bilatraux et 38 arcs secondaires
55
unilatraux, nous avons obtenu respectivement 34 et 40 % de bons rsultats un an. Lapparition dune exotropie secondaire nous parait donc une ventualit frquente quand il ny a pas de sclropexie du tendon du droit mdial.
Les exotropies long terme

Le dlai dvolution va de 2 20 ans. Cette ventualit est possible avec toutes les techniques et sexplique fort bien. Nous savons que la chirurgie des sotropies est dans limmense majorit des cas une compensation priphrique dun dsordre dystonique central par excs de convergence. Celui-ci persiste peu ou prou. Les travaux de Uemura (21) et les ntres (4 10) sur le signe de lanesthsie prouvent que la dystonie oculogyre a une tendance naturelle diminuer avec le temps. Une telle rgression explique que la divergence est une ventualit logique dans la mesure o lon a modi dune faon importante la balance priphrique des forces passives. Un recul de maintenant plus de 15 ans, nous permet de savoir quavec la Fadenoperation qui a une action essentiellement innervationnelle, cette ventualit est rare. Au contraire il nen va pas de mme avec les techniques de rcession et de rsection.
Causes des exotropies conscutives

On peut les classer sous 6 rubriques :
Les erreurs de dosage :

Excs de correction chirurgicale.
Les erreurs de technique

Deux ventualits sont frquentes : Une incarcration capsulaire postrieure dans la suture conjonctivo-tnonienne. Ladhrence de loblique infrieur linsertion du droit latral lors de la rsection ou de la plicature de ce dernier.
Les erreurs diagnostiques

Lerreur la plus classique est lsotropie dynamiquement convergente et statiquement divergente, qui est le plus souvent rvle lors de la premire intervention par une importante exodviation des deux yeux sous narcose. Une divergence secondaire majeure est inluctable.
Les dfauts de cicatrisation

Le vrai lchage de suture est exceptionnel. En revanche, nous lavons signal, une divergence court terme est frquente dans toutes les mthodes sans sclropexie. Presque toujours lors de la rintervention, on constate un recul de 5 6 mm avec un notendon fragile.
La rgression de la dystonie de convergence

La dystonie oculogyre par excs a dj une tendance naturelle diminuer avec lge ; le traitement mdical prcoce et cohrent acclre cette rgression dans la trs grande majorit des cas.
La chirurgie trop prcoce

Elle est de mme nature que la cause prcdente. On sest ht de faire la cure chirurgicale de lsotropie alors que la dystonie oculogyre est son maximum et sans avoir tent de la faire rgresser par une preuve loyale et sufsante de traitement mdical correct. Il faut en particulier ne pas ngliger la correction optique totale de lamtropie. (8 & 9) On doit se souvenir de deux sries de faits essentiels :
Les faits moteurs

La dystonie par excs de convergence reste presque toujours latente.
56
Naturellement si la divergence est importante ou majeure elle peut difcilement se rvler. En revanche, dans les divergences infrieures 30 on la met facilement en vidence par les preuves de cycloplgie au Cyclopentolate et de sous-correction optique qui provoquent la disparition de lexodviation et mme la rcidive de lsodviation. En aucun cas on ne doit utiliser cette dystonie devenue latente pour tenter de masquer son chec chirurgical.
Les faits sensoriels

La vision binoculaire est profondment perturbe. Une suppression et la CRA sont la rgle. En tout cas il ny a pas de compensation fusionnelle normale. Bien au contraire, on doit souvent affronter les effets inopportuns de la fusion anormale. Une divergence prolonge ne normalise pas la correspondance rtinienne. Avec le temps on assiste mme un transfert du point de correspondance de lil domin de nasal en temporal. Une divergence non surveille est frquemment la source dune rcidive de lamblyopie.
Conduite tenir devant une exotropie conscutive

Sil est rare davoir intervenir sur une exotropie immdiate, en revanche toute exotropie moyen ou long terme justie une intervention chirurgicale tant du point de vue esthtique que du point de vue fonctionnel. Quand il y a un long priple chirurgical antrieur dcevant, il faut savoir souvent convaincre le patient, ou sa famille sil est encore mineur, de lopportunit de ce nouveau temps opratoire. Le contentieux moteur des exotropies conscutives est toujours trs complexe et vari. Si lon veut aboutir au succs, il est absolument essentiel didentier correctement les paramtres anormaux, ce qui permettra de dterminer les impacts et leurs dosages. Nous verrons successivement le traitement mdical puis les modalits de la cure chirurgicale.
Le traitement mdical
Comme on recherche la paix oculogyre on commencera toujours par donner une correction complte de toute amtropie franche.
Lamblyopie rsiduelle
Quand il existe une amblyopie rsiduelle, lge moyen des patients fait que le plus souvent tout espoir de rcupration est vain. Rappelons que seulement 7 % de nos patients avaient une amblyopie rsiduelle, contre 31 % pour les cas exognes. Cest dire limportance de la prophylaxie de la rcidive de lamblyopie tout au long du traitement du strabisme (14). Une amblyopie avec xation excentrique est un facteur trs dfavorable pour le rsultat moteur. Sa qualit et sa stabilit sont galement compromises par une amblyopie centre mme lgre car elle saccompagne toujours dune neutralisation profonde ; et les travaux de lcole de Nantes sur ladaptation binoculaire spatiale ont prouv que linstallation dune union binoculaire est alors impossible (15, 16, 17 & 18).
La compensation mdicale de la divergence

Cette dviation inopportune peut en effet tre masque par compensation accommodative ou fusionnelle. Mais notre opinion est formelle : elles sont dune valeur trs discutable. La compensation accommodative On peut lobtenir par la suppression ou la diminution de la correction en cas dhypermtropie, ou ventuellement par la prescription de verres ngatifs. Les effets en sont extrmement puissants car la majorit des exotropies conscutives gardent ltat latent leur dystonie accommodative initiale par
57
excs, pratiquement constante dans les sotropies avec spasme moyen ou majeur. Autant il peut tre lgitime de le faire pendant une courte priode en postopratoire pour vaincre une exotropie de 20 25 dioptries et sous surveillance stricte, autant une prescription prolonge nous parat dtestable. En effet cest, notre avis, une pratique redoutable qui est responsable de divers mfaits. Tout dabord la rcidive frquente dune amblyopie antrieure. Notre statistique est loquente ce point de vue : 31 % damblyopie dans les cas exognes ; et plusieurs dentre elles sont imputables cette prescription. Une vritable exacerbation de la dystonie accommodative ; si lon doit roprer, les suites chirurgicales sont souvent marques par des crises de convergence spectaculaires qui demanderont plusieurs mois pour tre matrises. Enn il faut rappeler que ce moyen est un cache-misre car, inluctablement, langle rcidive ds que lon arrte les verres ngatifs. La suppression de la correction de lhypermtropie, si la mode lheure actuelle, est du mme ordre : si le sujet est hypermtrope moyen ou fort il devra partir de 7 8 ans porter nouveau sa correction optique, ce qui provoquera immdiatement la rapparition de lexodviation. La compensation fusionnelle Dans plus de 80 % des cas, il existe une CRA que ni les prismes, ni lorthoptie ne peuvent vaincre. En revanche le test dadaptation prismatique prouve quil existe une fusion anormale dont la puissance peut atteindre plusieurs dizaines de dioptries. Quand le sujet est frachement divergent, il est tentant davoir recours lorthoptie pour dvelopper cette fusion encore dsotropie pour neutraliser cette exodviation si consternante pour le chirurgien. Mais lexprience montre que cette pratique est galement redoutable. Les risques de lever la neutralisation fovolaire providentielle dans ces CRA sont considrables ; il en rsulte une diplopie particulirement prouvante qui peut persister pendant des annes, voire toute la vie. Nous avons dans notre chier de nombreux cas de ce type. Pour nous, la conduite tenir est parfaitement claire ; il faut assumer la divergence que lon a cre et ne jamais essayer de la masquer par ces procds discutables.
Le traitement chirurgical
On doit rpondre 3 questions : Quand, O & Comment
Quand ?
Sauf exception, presque jamais immdiatement, hormis bien entendu les cas de grande divergence avec impotence totale de ladduction o lon souponne un lchage de suture. Cependant nous allons voir que dans certaines circonstances trs particulires, plusieurs temps opratoires itratifs prcdents, on est amen le faire, mais toujours en avertissant au pralable le patient et les parents. En rgle gnrale il faut attendre la stabilisation angulaire. Un dlai moyen de 6 mois est raisonnable. Mais il nest pas lgitime de diffrer trop longtemps la rintervention ; ceci pour deux raisons : Une nette divergence est trs prouvante pour le patient tant du point de vue esthtique que fonctionnel. On doit assumer ses checs et roprer. Lexprience des fortes exotropies conscutives ngliges montre quil se produit aprs plusieurs annes dexodviation des remaniements de lensemble du dispositif capsulo-ligamentaire du globe. Lvolution postopratoire est caractristique ; le rsultat immdiat est satisfaisant mais lon assiste progressivement la rcidive angulaire dans un dlai de 2 3 mois. Pour essayer dy remdier, mais ce procd est loin dtre
58
toujours efcace, il faut effectuer en mme temps que les actions musculaires, un plissement interne de la capsule de Tenon et sa rcession en bloc dans la partie temporale.
O ?
Il y a deux ventualits tout fait diffrentes ; laction peut porter sur un muscle intact, ou, au contraire, on doit rintervenir sur un muscle antrieurement opr. Sur un muscle non opr Pratiquement la rcession du droit latral est la seule ventualit qui se pose alors que le sujet a antrieurement subi une rcession unie ou bilatrale des droits mdiaux. Cette action ne peut tre efcace que si langle est modr, infrieur 20 dioptries. Il faut alors faire un recul uni ou bilatral des 2 droits latraux de 6 8 mm. Il sagit en somme dun temps complmentaire et non pas vritablement dun chec opratoire dans la cure de lsotropie. Sur un muscle dj opr Parfois tous les muscles horizontaux ont t touchs au cours des temps prcdents. Par ailleurs, si lexodviation est suprieure 20 , il faut obligatoirement retourner sur un muscle dj opr, avec toutes les difcults et les consquences iatrognes que nous navons cess de rappeler.
Comment ?
Dans toute exotropie conscutive, on doit se souvenir de 4 points essentiels : Un plan propratoire cohrent est souvent impossible. Le signe de lanesthsie est capital. Lvaluation des facteurs viscolastiques est essentielle Les dosages doivent tre moduls. Le plan propratoire Dans notre srie, la comparaison des cas personnels et des cas exognes est particulirement instructive. Elle dmontre la diffrence radicale des situations. Pour les cas personnels (87) Les actions opratoires antrieures sont parfaitement connues. La majorit de nos cas dsotropie ont t soumis un recul modr du droit mdial et une Fadenoperation, associs une plicature du droit latral (70 sur 87). Dans 69 % des cas personnels (60 sur 87) lexotropie est infrieure 30 . Au contraire dans les cas exognes elle est infrieure ce chiffre dans seulement 44 % des cas (32 sur 73). Lindication habituelle dans les exodviations qui ont eu une Fadenoperation (70 cas) est un recul du droit latral. Dans 61 cas, par cette action on a pu obtenir la disparition de lexodviation. Dans seulement 6 cas, il a fallu faire une action sur le droit mdial et procder lablation du l. Par consquent pour nos cas personnels le plan opratoire est 7 fois sur 8 prvisible et ce sera une simple action sur le droit latral de lil le plus dvi sous anesthsie. Pour les cas exognes (73) On devine les cicatrices conjonctivales, mais les techniques et les dosages sont ignors dans la majorit des cas. (65 sur 73). Dans 80 % des cas (58 sur 73), il a fallu agir sur le droit mdial, et dans seulement 20 % des cas une action sur un droit latral seulement a t sufsante (15 sur 73). En somme quand les actions opratoires antrieures et leurs dosages sont ignors, le plus souvent il est impossible dtablir un plan propratoire cohrent. Il y a cependant une exception : le syndrome dadhsion manifeste au niveau du droit latral. Il se traduit par une exagration caractristique
59
de langle et de limpotence de ladduction dans la version du ct oppos par traction sur le canthus externe. Le recul du droit latral est constamment efcace. Lincomitance loin-prs, quelle que soit son type, nest pas plus indicative, si un couple horizontal homolatral a t touch. ventualit frquente : si une divergence secondaire au recul simultan des droits mdiaux est suprieure 40 , elle exige pratiquement toujours de rintervenir sur les deux muscles. Par prudence, il est prfrable de le faire en deux temps, car les risques de provoquer une rcidive de lsotropie sont considrables ; msaventure que lon ne vous pardonnerait pas. Le plan per-opratoire Il va tre tabli grce au signe de lanesthsie et au test dlongation musculaire. Le signe de lanesthsie Pour tre signicatif la narcose doit tre profonde. En cas dintervention unilatrale antrieure, lil opr est toujours le plus divergent. En cas dopration bilatrale il faut oprer lil le plus divergent. Sil y a une forte divergence des deux yeux, nous lavons dj soulign, deux temps opratoires complmentaires seront trs certainement ncessaires. valuation des facteurs viscolastiques iatrognes Cette valuation est essentielle et doit porter sur deux sries de remaniements : les cicatrices des foyers opratoires et llongation musculaire. Les cicatrices des foyers opratoires : Rappelons pour mmoire que dans notre srie ces anomalies iatrognes capsulo-aponvrotiques ont t consignes sur le compte rendu opratoire dans 60 cas (37 %). Ractions broblastiques ou incarcrations capsulaires : 37 cas (23 %). Granulomes exubrants et hernies graisseuses : 10 cas (6 %). Syndrome dadhrence entre le droit latral et loblique infrieur : 13 cas (8 %). 9 taient exognes et 4 personnels. lexception de cette dernire ventualit qui donne un test de duction passive nettement positif, aucune mthode clinique ne permet dvaluer les consquences angulaires exactes de ces cicatrices capsulo-conjonctivales, dautant plus quelles sont importantes et que tous les muscles horizontaux ont t touchs. Nous avons vu quelles sont parfois responsables de facteurs verticaux non systmatiss dont la neutralisation chirurgicale est dune difcult extrme. Le test dlongation musculaire : On sait que normalement llongation de tous les muscles droits est de 10 12 mm. Il est vident que dans les exotropies secondaires il est indispensable de connatre le degr dlongation musculaire du ou des muscles oprs lors des temps prcdents pour poser le nouveau plan chirurgical. Les travaux de lcole de Nantes (5, 6 & 7) ont montr sans aucune ambigut la responsabilit des phnomnes cicatriciels dans laugmentation de frquence et dintensit de la rtraction du muscle et donc laltration du TEM. Une rduction de llongation du droit latral est parfaitement logique aprs une rsection ou une plicature. En revanche beaucoup dauteurs ignorent que la rcession du droit mdial la provoque galement, surtout sil ny a pas simultanment de renforcement du droit latral antagoniste. Nos tudes statistiques lont clairement prouv (2, 6, 7 & 13). La prsente srie conrme et amplie nos conclusions de 1981.
60
Nous avons dj abord ce problme dans la premire partie propos de la dyssynergie paralytique. Mais il est tellement important quil convient dy revenir. Trois tableaux statistiques (Tableaux 4, 5 & 6) conrment limportance de laltration de llongation musculaire dans 117 rinterventions sur le droit latral et 73 rinterventions sur le droit mdial. Ils rvlent des faits essentiels, dont certains nont pas manqu de nous surprendre.
Angle / tem 0 14 58 9 20 X > 10 3 15 (83 %) 11 6 30 X > 20 3 10 (87 %) 15 4 40 X > 30 0 10 (78 %) 11 6 X > 40 2 4 (83 %) 13 4 Total 8 39 (83 %) 50 20 Tableau n 4. longation du droit latral : 117 r-oprations. 0 14 58 9 Tem / angle 20 X > 10 0 0 (25 %) 1 3 30 X > 20 1 2 (75 % 9 4 40 X > 30 1 3 (59 %) 9 10 X > 40 2 7 (79 %) 14 7 Total 4 12 (67 %) 33 24 Tableau n 5. longation du droit mdial : 73 r-oprations. Chirurgie de lexotropie = 2e temps tem droit latral 53, diminu 45 (85 %) tem droit mdial 44, diminu 29 (66 %) Chirurgie de lexotropie = 3e temps tem droit latral 54, diminu 43 (78 %) tem droit mdial 19, diminu 13 (68 %) Chirurgie de lexotropie = 4e temps tem droit latral 10, diminu 9 (90 %) tem droit mdial 9, diminu 6 (66 %) Tableau n 6. Tem et nombre de temps opratoires. Total 35 32 27 23 117
Total 4 16 23 30 73
Premire constatation ; tous les patients sans exception ont un test dlongation anormal (TEM) sur au moins un muscle. Sur le droit latral (117 cas) il y a 83 % dlongation anormale, dont 40 % 4 mm (47 cas). Sur le droit mdial (73 cas) il y a 67 % dlongation anormale, dont 22 % 4 mm (16 cas). Fait surprenant : il ny a aucune corrlation apparente entre la frquence de cette longation anormale et le degr dexotropie conscutive. On trouve sensiblement les mmes pourcentages dlongation diminue dans les divers groupes angulaires. Chose galement tout fait inattendue, il ny a pas de variations signicatives des pourcentages en fonction du nombre des temps opratoires antrieurs. Les consquences pratiques Ces constatations sont videmment capitales. Elles dterminent toute la tactique chirurgicale. Une rgle gnrale commune : on opre toujours lil le plus divergent sous narcose profonde.
61
En cas de Fadenoperation + Chirurgie classique antrieure Angle 30 . On libre le droit latral qui a t opr, et suivant son longation on procde son recul de 6 10 mm. Angle > 30 , deux ventualits : La plus frquente (13 cas : 9 cas exognes et 4 cas personnels) cest le syndrome dadhsion entre loblique infrieur et le droit latral qui donne toujours une forte divergence. La libration de cette adhsion, associe l encore un recul en fonction de llongation, va permettre dobtenir le rsultat dsir. La plus rare (6 cas) : ltat capsulo-musculaire au niveau du droit latral nexplique en aucune faon une telle divergence, il faut imprativement rintervenir sur le droit mdial. On libre la Fadenoperation et lon renforce le droit mdial en fonction, l encore, du recul antrieur et de son longation. En cas de double rcession antrieure du droit mdial Si langle est infrieur 20 . Cest une ventualit rare avec cette intervention : moins de 15 % des cas. Une action sur les droits latraux intacts suft. Si langle est suprieur 20 , on est oblig de revenir sur le droit mdial de lil le plus divergent sous narcose. On note soigneusement et le degr du recul antrieur et surtout ltat de llongation musculaire qui peut tre trs variable allant de la normale (+10 +12 mm) une longation ngative de -2 -5 mm. On comprend immdiatement que les dosages seront alors trs diffrents. En cas de rcession du droit mdial et rsection du droit latral antrieure Rien ne peut tre dcid avant davoir fait linventaire des deux foyers opratoires et mesur llongation respective des deux muscles. Deux erreurs classiques et frquentes qui aboutissent inexorablement lchec permettent de comprendre cette attitude : Faire une action sur le droit mdial alors que le droit latral est totalement rtract, ou prsente une adhsion avec loblique infrieur. Faire un recul du droit latral alors que son longation est normale, tandis que le droit mdial a fait lobjet dun recul excessif, comme la chose est banale dans les reculs sans sclropexie. La conclusion capitale de ce paragraphe est quon ne peut poser aucun plan opratoire avant linventaire complet musculo-aponvrotique. Les dosages moduls Il est essentiel de comprendre quils nont rien voir avec les dosages adopts dans les exotropies primitives. Par exemple, une exotropie primitive de 20 avec un angle inchang sous anesthsie et une longation normale du droit mdial ncessite, daprs nos tables, une plicature de ce muscle sur lil le plus divergent sous narcose de 9 mm. Dans une exotropie secondaire dangle quivalent, le plan opratoire nest jamais univoque. Nous venons de montrer que les impacts musculaires seront tout fait diffrents suivant les cas, et, pour le mme muscle, plus son longation est diminue, plus les effets angulaires seront importants. On comprend pourquoi chaque cas est particulier. Sur le droit latral, le recul pourra aller de 5 10 mm. Sur le droit mdial, les dosages sont encore plus variables : Simple antposition du tendon de 2 3 mm si llongation est ngative. Parfois on doit non seulement le remettre linsertion primitive, mais encore le rsquer de 6 8 mm. Les actions combines sur les deux sont encore plus complexes. Cette chirurgie toute en nuances demande beaucoup de soin et dexprience. On comprend pourquoi il est totalement impossible de donner la
62
moindre table ou recette. Il faut sy astreindre ou passer la main, sinon un nouvel chec est inluctable. Problme des sutures ajustables Il est tout dabord vident quon ne peut faire un ajustement correct que chez ladulte cooprant. Cette mthode passe pour tre la panace de toutes les dviations rcalcitrantes. Nous ne partageons absolument pas ce point de vue. Signalons que nous avons utilis la technique originale de Jampolsky. Daprs notre exprience, autant cette mthode peut donner des rsultats satisfaisants dans les sotropies rcidivantes, autant elle nous semble discutable dans les exotropies conscutives. Tout dabord, sur le droit latral un recul avec une bonne sclropexie donne de bien meilleurs rsultats quune suture ajustable. Alors que la responsabilit de ce muscle tait indniable, nous avons constat 3 rcidives dexodviation trs court terme. Un nouveau contrle opratoire nous a montr que le tendon tait revenu se placer linsertion initiale. Nous lavons galement utilise sur le droit mdial dans 11 divergences suprieures 30 aprs opration de Gobin. En dpit dun ajustage excellent et facile le lendemain de lintervention, 8 sur 11 ont eu une rcidive majeure de leur exodviation dans un dlai de 6 8 semaines. On retrouve en somme avec la technique de Jampolsky tous les alas des procds sans sclropexie. Les sutures dites adaptables Cest un euphmisme pour dsigner une rintervention immdiate. Elles concernent un groupe trs particulier de patients ; il sagit en effet de sujets qui ont dj subi 3 5 interventions qui se sont toutes soldes par des checs et veulent absolument en nir. La prparation psychologique est videmment capitale. Le patient est prvenu quil doit rester jeun pour une adaptation ventuelle le lendemain matin de lintervention. Le plan opratoire est effectu en fonction de tous les paramtres que nous avons numrs. Il est appliqu sans aucune arrire-pense, puisquon a toute latitude dapporter un ventuel correctif. On doit tre par consquent ni timor, ni excessif. Fait essentiel, en dpit souvent dincroyables ractions cicatricielles, neuf fois sur dix nous navons pas faire cette retouche, et, inutile de le dire, la plus grande satisfaction du patient et du chirurgien.
Conclusion et Rsultats
Ils sont rsums sur 2 tableaux statistiques :
138 cas (86 %) 1 intervention 19 cas (12 %) 2 interventions 3 cas (2 %) 3 interventions Nombre de temps opratoires ncessaire la cure de lexotropie conscutive. Excellent rsultat (X -4 A E +4 ) 62 (39 %) 142 (89 %) Bon rsultat (X -8 A E +8 ) 18 (11 %) chec (A > 10 ) Rsultat nal (Angle maximum).
Ainsi, malgr la complexit extrme du contentieux moteur, dans presque 9 cas sur 10, nous avons obtenu dans cette srie le rsultat dsir. Il justie totalement le bien fond de la tactique chirurgicale et du plan opratoire que nous avons adopts. Ces rsultats montrent donc que les exotropies conscutives sont de relativement bon pronostic. La thse de Bouchut (1 992) sur les sotropies rcidivantes est beaucoup moins optimiste puisque dans ces cas on obtient seulement 53 % de bons rsultats. Cependant, loin dtre un ala chirurgical bnin, une exotropie conscutive est une msaventure thrapeutique trs prouvante.
63
Les chiffres sont loquents (ces 160 patients ont subi 423 interventions) soit un coefcient chirurgical de 2,64. Avant le stade dexotropie : 238, soit un coefcient de 1,48. Aprs le stade dexotropie : 185, soit un coefcient de 1,15. Rappelons galement que 68 % de ces exotropies taient 30 , donc esthtiquement intolrables. Nous devons par consquent ds le dpart tout faire pour viter de se trouver dans une telle situation, cest--dire adopter une attitude cohrente dans la cure des sotropies fonctionnelles. RFRENCES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Julou J, Espinasse-Berrod MA, Fournier M, Kupper S & Campinchi R. Deux techniques daffaiblissement musculaire : le recul avec arc et la myectomie nasale. Bull Soc Ophthalmol Fr, 1 987 ; 87, 729-733. Lagrue S. La chirurgie musculaire itrative dans les sotropies fonctionnelles. Thse Nantes 1 985. Merle H. Chirurgie des sotropies fonctionnelles selon la mthode des arcs : propos de 115 cas. Thse Nantes 1 989. Qur MA, Pchereau A, Clergeau G, Gouray A, Van Cauter O et Bernadet N. Opration du Fil et chirurgie classique dans les sotropies fonctionnelles. Clinique Ophthalmol Suppl Martinet Paris 1 978. Qur MA & Pchereau A. The problem of surgical results in functional squints. Analysis and pathogenic meaning. Ophthalmologica, 1 981 ; 182,104-112. Qur MA, Pchereau A & Clergeau G. The muscle elongation test in functional squints. History. Basis and clinical features. Ophthalmologica, 1 981 ; 182, 8189. Qur MA. Les mutilations musculaires dans la chirurgie des strabismes. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1 981 ; 196, 43-52. Qur MA. Physiopathological aspects of our legacy in squint surgery. Acta Estrab, 1 983 ; 11,79-83. Qur MA. Early surgery, One step surgery, mythical views or realities. Acta Estrab, 1 983 ; 11,85-89. Qur MA, Pchereau A & Lavenant F. Physiopathologie clinique de lquilibre oculomoteur. Masson Paris 1 983. Qur MA, Brard PV, Roth A, Spielmann A, Woillez M. La chirurgie des strabismes. Masson Paris 1 984. Qur MA. La physiopathologie des strabismes infantiles. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol, 1 984 ; 96,3-6. Qur MA, Pchereau A & Lavenant F. The elongation range of medial rectus in functional esotropias. 9-14.Transact European Strab Assoc. Gregersen Copenhagen 1 984 ; 354 p. Qur MA, Pchereau A & Lavenant F. pidmiologie actuelle de lamblyopie strabique en France. J Fr Ophtalmol, 1 985 ; 8,487-496. Qur MA, Lavenant F, Pchereau A & Algue A. Statistical study of spatial binocular adaptation in orthotropias and microtropias with a multitest standard method. 19-27. Trans Internat Strab Assoc Campos Roma 1 986. 642 p. Qur MA, Lavenant F, Pchereau A & Algue A. Ladaptation binoculaire spatiale des microtropies et des orthotropies (dnition et mthodes de mesure). J Fr Ophtalmol, 1 986 ; 9,183-19O. Qur MA, Lavenant F, Pchereau A, Van Cauter O & Dcla S. Mthode multitest standard pour lvaluation du rsultat fonctionnel des sotropies. J fr Orthoptique, 1 988 ; 20,210-221. Qur MA, Lavenant F, Pchereau A & Doutetien C. tude comparative de la binocularit des ortho-microtropies et des strabismes rsiduels. volution postthrapeutique des sotropies. Ophtalmologie, 1 988 ; 2, 5-8. Qur MA, Toucas S, Lavenant F & Pchereau A. Les strabismes divergents secondaires post-chirurgicaux. Analyse statistique de 160 exotropies conscutives. J Fr Ophtalmol, 1 989 ; 12, 3-10. Toucas S. Les exotropies secondaires post-chirurgicales. Analyse statistique de 160 cas. Thse Nantes 1 989. Uemura Y. Ocular movement during induction of general anesthesia in children. In XXII Concilium Ophthalmologicum. Paris 1 974 ; 2 : 215-219. Masson Paris 1 976.
65
checs et exotropies primitives

Myriam Bourron-Madignier
Introduction
cole lyonnaise : R et S Hugonnier ont insist sur limportance du traitement sensoriel des strabismes divergents primitifs. Leur dernire publication parue en 1982 : Considrations sur les strabismes divergents primitifs aprs 30 ans de strabologie . Ils ont : Prcis la notion de dualit de correspondance rtinienne : dualit selon les conditions visuelles dans les exotropies ; la correspondance rtinienne est normale quand le sujet contrle sa dviation, elle est anormale quand il diverge. Rpt limportance de llment sensoriel dans les strabismes divergents et la ncessit et lefcacit de la rducation orthoptique dans les exotropies, pour prvenir les checs du traitement des exotropies primitives. 10 ans aprs, o en sommes-nous ? La rducation garde ses droits mais pour certains strabismes divergents seulement : les exotropies intermittentes avec CRN ou dualit de CR. Depuis 10 ans, on connat mieux les exotropies infantiles prcoces avec nystagmus manifeste/latent ; dans ces cas, il ny a pas de rducation possible car le systme visuel est immature, et une gurison totale sensorielle est impossible. Un certain nombre de ces strabismes divergents prcoces se prsentent comme des strabismes divergents apparemment constants ; actuellement, on sait quil ne faut plus les rduquer. Parmi les exotropies, nous ne garderons que certaines formes des exotropies primitives ; nous liminerons : Les squelles de paralysie du III ; Les exotropies par aphakie unilatrale ; Les exotropies avec amblyopie irrductible (le plus souvent organique) ; Les exotropies dinnervation (plus grande de prs que de loin). Il reste : Les exotropies intermittentes avec CRN ou dualit de CR ; Les exotropies constantes (dbuts aprs 1 an) avec CRAn ; Les exotropies prcoces.
Les checs de la chirurgie

Ce sont les sous et surcorrections. checs, cela veut dire que le but quon stait x na pas t atteint. Ce but est diffrent selon les formes cliniques :
66
Exotropies intermittentes : gurison fonctionnelle (esthtique et sensorielle) ; Exotropies constantes avec CRAn : tat esthtique correct (sans rechute) ; Exotropies prcoces NML : microtropie (sans surcorrection). checs de la chirurgie : Sous-corrections et rcidives ; Surcorrections ; checs lis la prsence dune dviation verticale associe ; lexotropie.
Les sous-corrections
Cest le principal cueil du traitement chirurgical des exotropies. Le strabisme divergent CRAn se rit de la chirurgie . Un traitement chirurgical bien conduit ne met pas labri dune rcidive, mme quand le rsultat immdiat est satisfaisant. Cette rcidive se produit plus forte raison quand il y a une sous-correction immdiate aprs chirurgie. La sous-correction est craindre dans les : Exotropies avec CRAn, cest pourquoi certains proposent de rechercher une surcorrection dans ces cas ; mais cette surcorrection : Est souvent mal accepte esthtiquement par le patient divergent (qui se trouve dj mal quand il a les yeux peu prs droits) ; Le dosage de cette surcorrection nest pas facile ; Le risque de diplopie non ngligeable chez ladulte, mme lamblyope. Exotropies intermittentes avec CRN ou dualit de CR. La sous-correction est moins gnante car la vision binoculaire est prsente, et le sujet pourra contrler la dviation rsiduelle. Si une neutralisation persiste, il faut reprendre les exercices orthoptiques pour aider au contrle de loin. Dans les exotropies intermittentes trop rduques, on peut avoir une sous-correction aprs chirurgie parce quon sous-estime langle de divergence ; le sujet camoue son angle ; il faut souvent avant lintervention, dissocier le sujet avec une occlusion totale, pour juger de langle rel de divergence (Lancaster) et de ltat sensoriel cet angle. Un sujet divergent qui a eu 2 sries de rducation bien conduites doit contrler sa dviation ; si ce nest pas le cas, cest quil y a un problme anatomique que seule la chirurgie pourra rgler. Cest inutile de multiplier les rducations. Rducation et chirurgie sont des traitements complmentaires ; on ne peut pas dire je prfre la rducation ou je prfre la chirurgie ; ce sont des traitements successifs dans le temps. Quand il est possible, le traitement sensoriel met labri des rcidives de lexotropie.
Les surcorrections
Elles sont rares dans la chirurgie des exotropies ; nous avons vu que certains les recherchent pour viter les rcidives mais : Le dosage de la surcorrection nest pas facile ; Et le risque de diplopie ou dinconfort du sujet non ngligeable. Elles se rencontrent dans les exotropies intermittentes trop rduques dans les suites immdiates, le sujet passe en sotropie avec diplopie gnralement tout rentre dans lordre dans les semaines qui suivent. Elles sont craindre dans les exotropies prcoces avec NML. Ces exotropies sont trs souvent mconnues. Elles ont les mmes caractres cliniques et lectrooculographiques que les sotropies prcoces : Angle variable ; DVD ;
67
Parfois torticolis ; Lien binoculaire (immaturit du systme visuel). Du fait de langle variable, ces exotropies sont volontiers confondues avec les exotropies intermittentes : cela fausse bien souvent les rsultats statistiques du traitement des strabismes divergents car le but du traitement est tout fait diffrent dans ces deux formes de strabismes : Strabisme divergent intermittent : gurison totale, esthtique et sensorielle ; Strabisme divergent prcoce avec NML : pas de rducation de la VB, obtenir une microtropie. Lvolution spontane des exotropies prcoces se fait vers une diminution progressive de langle ; nous avons suivi lvolution de 12 cas dexotropies prcoces sur plusieurs annes (5 10 ans). Cette volution est trs particulire.
Conclusion
Ne pas se presser pour oprer les exotropies prcoces avec nystagmus latent, sauf si la dviation est trs importante. Dans ces cas, il vaut mieux souscorriger un peu la dviation. Si le nystagmus est trs manifeste, au recul des droits latraux, on associe un l sur les droits mdiaux.
Les checs lis la prsence dune dviation verticale associe lexotropie

Cet lment vertical peut tre : Primaire : Oblique suprieur congnital, Syndrome alphabtique. Secondaire : dans les exotropies de grand-angle, les muscles verticaux ont un fonctionnement anormal, car ils ne travaillent pas dans leur plan daction ; cet lment vertical disparat quand on recentre lil. On ne le corrige pas chirurgicalement. Innervationnel : DVD (strabismes prcoces). Llment vertical peut tre responsable dun chec de la chirurgie des exotropies (rsultat esthtique incorrect, rcidive de lexotropie et diplopie). Llment vertical primaire : Il doit tre pris en compte : Dans les strabismes normosensoriels, sil faut corriger la dviation verticale pour obtenir une fusion, Chaque fois quil est inesthtique, Dans les vrais syndromes alphabtiques anatomiques avec torsion des globes. Llment vertical secondaire : Notamment llvation en abduction de lil non xateur est le plus souvent nglige car il disparat quand on recentre lil (sauf si DVD associe). La DVD : Elle est traite pour elle-mme, gnralement sur les deux yeux.
Causes des checs de la chirurgie des exotropies

On a nglig le traitement sensoriel chaque fois que celui-ci est possible rcidive. On a mal estim langle maximum de divergence (angle de base) : Xt trop ou mal rduques : sous ou surcorrection. On a nglig une dviation verticale associe lexotropie : sous-correction ou rcidive. checs lis lintervention elle-mme : On na pas sufsamment tenu compte des conditions anatomiques (aponvroses, lasticit des muscles et anomalies dinsertion).
68
Le syndrome du muscle droit latral inextensible (Jampolsky) qui cr un obstacle mcanique ladduction. Ce syndrome peut tre primaire ou acquis aprs chirurgie sur les droits latraux. Syndrome dadhrence du droit latral linsertion de loblique infrieur (Spielmann 1 982). Cest une complication de la chirurgie du droit latral, mais aussi de la chirurgie de loblique infrieur. Exemple : aprs un recul du droit latral, il se cre une adhrence entre la nouvelle insertion du droit latral et loblique infrieur, ralisant une myopexie du droit latral. Dans ces cas, on peut observer : Une rechute de lexotropie, Ou une surcorrection de lexotropie.
Apport de llectrooculographie
Identier les exotropies prcoces. Lexamen des saccades : Il permet de connatre la vitesse des mouvements horizontaux (ductions), donc dapprcier le fonctionnement des droits horizontaux : on peut ainsi mieux afner le protocole chirurgical. Dans les exotropies, la motilit est moins altre que dans les exotropies, les vitesses sont moins pathologiques que dans les sotropies. On peut trouver : Des vitesses dabduction (CF) normales ou augmentes. Un ralentissement de la vitesse dadduction (CF), donc un droit mdial qui fonctionne mal. Cela peut signier : Une parsie dun droit mdial, Ou une bride inextensible au niveau du droit latral (brose musculaire ou primusculaire et musculo-aponvrotique) : on a volontiers dans ces cas un ralentissement de la vitesse et une hypomtrie de la saccade avec arrt brutal du mouvement.
Conduite tenir
Il faut toujours aller voir le droit latral pour librer la bride inextensible, et ajuster le geste chirurgical en fonction des constatations per-opratoires.
Conclusion
La meilleure prophylaxie des checs du traitement chirurgical des exotropies cest un examen clinique soigneux, pour identier les diffrentes formes cliniques an dadapter le traitement chaque type dexotropie. Il faut se rappeler limportance de llment sensoriel dans les exotropies intermittentes et certaines exotropies apparemment constantes avec dualit de correspondance rtinienne. Par contre, il ne faut pas faire de rducation de la vision binoculaire dans les strabismes prcoces et les CRAn ancres. Adapter le geste chirurgical en fonction des tests de traction per-opratoires. Ne pas ngliger un lment vertical : lanalyse clinique est capitale car les combinaisons entre dviations innervationnelles, partiques et musculaires sont multiples : se mer des protocoles systmatiques.
69
Les checs de la chirurgie verticale

Alain Pchereau
Introduction
Dans ce mme lieu, les 27 et 28 septembre 1991, se tenait le colloque Le praticien et les facteurs verticaux . Lensemble des dsordres de la pathologie verticale tait abord. Il serait donc difcile dapporter des lments nouveaux sur un sujet trait seulement un an auparavant. On ne pourra donc quencourager le lecteur se reporter cet ouvrage qui fait le point sur un sujet aussi difcile. Cependant, la lecture de la table des matires montre que le problme des checs de la chirurgie verticale na pas t abord. Pourquoi ? Deux arguments permettent dapporter un lment de rponse : Les checs de la chirurgie verticale sont rares. De ce fait, il est difcile den faire une tude clinique et statistique valable en dehors de la technique chirurgicale elle-mme ; Les checs de la chirurgie verticale sont trs divers et reprsentent un vritable kalidoscope de situations quasiment uniques o il est difcile de proposer des lignes de conduite. Les diverses citations prisent dans louvrage Le praticien et les facteurs verticaux lillustrent parfaitement. Attention ! Il faut tenir compte dune part de llment vertical et torsionnel d au syndrome alphabtique, dautre part de la DVD et de lintorsion de xation en rapport avec la prcocit du strabisme. Les indications chirurgicales peuvent devenir trs complexes . Mme le Dr Bourron. Ces oprations du nystagmus restent trs difficiles . Mme le Dr A. Spielmann, cite par Mme le Dr E Lods. En ralit, il y a les formes simples et les formes complexes : Les formes simples etc.. ; Les formes complexes Deux rcents symposia nous ont dailleurs montr quelles sont lobjet de vives controverses. Les mesures thrapeutiques proposes sont souvent trs disparates, et dune efcacit encore dmontrer Pr M.A. Qur. Les checs sont toujours des formes complexes voire hypercomplexes do limportance du premier temps opratoire. Pr M.A. Qur Tous les checs, par excs ou par dfaut, de plusieurs temps chirurgicaux antrieurs, qui ont provoqu de tels remaniements capsulo-musculaires que toute rintervention sera dune difcult extrme. Quand cette brose extensive concerne les muscles horizontaux ce nest pas chose facile, mais quand elle englobe les muscles verticaux, il faut une (trs) grande exprience clinique et chirurgicale pour entreprendre le nouvel acte opratoire. Pr M.A. Qur Cependant quelques lments dordre statistique et chirurgical vont nous servir de base de rexion.
70
Statistique
Frquence des checs verticaux
Sur un sondage de 1 500 dossiers, pratiqu dans le chier de strabologie de la Clinique Ophtalmologique Universitaire de Nantes (nombre > 8 000) (thse F. Andr), la frquence de llment vertical tait la suivante.
Non oprs Dj oprs Total Facteur vertical = 0 365 (32 %) 63 (18 %) 428 (29 %) Facteur vertical 1 787 (68 %) 285 (82 %) 1 072 (71 %) Total 1 152 (77 %) 348 (23 %) 1 500
Ce tableau illustre parfaitement que llment vertical est un facteur dchecs. La proportion de llment vertical varie de 68 % pour les malades de premire intention 82 % pour les malades de deuxime intention. Le test du X^2 est hautement signicatif (ddl : 1, X^2 = 24,172, p = 0,0001, s. +++).
Les consquences sensorielles

En 1983, dans une tude portant sur 1 552 cas dsotropies, lcole de Nantes a montr que 2 % des cas avaient une vision binoculaire normale et quun bon nombre rcupre une union binoculaire . Deux conditions taient impratives pour obtenir un bon rsultat : Une isoacuit ; Un angle rsiduel maximum : Infrieur 8 dioptries en horizontal, Infrieur seulement 4 dioptries en vertical.
Les checs irrductibles

Sur les 285 cas dj oprs dun lment vertical, 218 ont bnci dun nouveau geste chirurgical. Dans 74 cas (34 %), ce traitement sest sold par un chec : A > 20 dioptries : 9 cas (12 %), checs majeurs ; 10 < A 20 : 31 cas (42 %) ; A 10 : 34 cas (46 %), facteur vertical. 4 < A 8 : 23 cas (31 %), 8 < A 10 : 11 cas (15 %). Ces lments illustrent parfaitement la difcult des rinterventions en cas dchecs de la chirurgie verticale initiale puisque le taux dchecs est suprieur un tiers.
Probabilits
Ltude des probabilits illustre la complexit de la chirurgie verticale. En effet, celle-ci peut se dcomposer de la faon suivante :
Action sur les muscles verticaux

Les muscles droits Renforcement : + 2 + 4 = > 3 possibilits ; Affaiblissement. 0, + 2 + 6 mm = > 6 possibilits, Fil, oui ou non = > 2 possibilits. Soit 14 solutions pour un muscle vertical. Les muscles obliques Renforcement : 2 possibilits ; Affaiblissement : 3 possibilits. Soit 5 solutions pour un muscle oblique. Renforcement dun groupe musculaire fonctionnel : 11 solutions, Affaiblissement dun groupe musculaire fonctionnel : 48 solutions, Pour un il : 528 solutions ; Pour les deux yeux : 528^2 = 278 784 solutions ;
71
Pour les deux mouvements : 278 784*2 = 557 568 solutions. Le nombre de solutions chirurgicales pour un problme vertical est donc trs important. Le mme calcul associant lhorizontalit la verticalit donne un nombre de solutions chirurgicales de : 557 568*17 901 = 9 981 024 768 solutions. Ce rsultat se suft lui-mme.
Les principales causes dchecs

Celles-ci peuvent tre regroupes en cinq rubriques.
La chirurgie des syndromes complexes

Celle-ci regroupe les pathologies suivantes : Les altrations neurologiques 1 muscle ; Les altrations musculaires post-traumatiques ou dgnratives ; Les syndromes de rtraction. Cet ensemble disparate est form par des pathologies dont le traitement chirurgical est complexe. La dmarche devra tre trs analytique et prudente.
Le facteur iatrogne
Cest un lment constant dans la chirurgie musculaire. On ne soulignera jamais assez limportance dune chirurgie soigneuse et non hmorragique. Lusage du microscope opratoire et des techniques qui lui sont lies, ne se discute plus. Cependant, une zone chirurgicale ncessite une plus grande vigilance : le carrefour Oblique infrieur et droit latral. Celui-ci est responsable dun fort taux de complications iatrognes : Mauvaise libration des fascias entre loblique infrieur et le droit latral ; Adhrences lies aux myotomie-myectomies ; Rinsertion aberrante, consquence de la non-rinsertion du chef postrieur. Ces complications peuvent et doivent tre vites par lutilisation des rgles de la microchirurgie.
Les actions atypiques monomusculaires

Elles doivent tre vites. moins dune grande exprience, il faut viter toute chirurgie atypique telle que lavancement de loblique infrieur ou les modications de la ligne daction dun muscle.
Pluri-musculaires
Par principe, la chirurgie musculaire verticale doit tre monomusculaire. Cependant, il existe trois exceptions impratives : la chirurgie des obliques infrieurs qui est le plus souvent bilatrale demble, celle des droits suprieurs dans les DVD et le recul du droit suprieur associ au renforcement de loblique suprieur dans la chirurgie de la paralysie de loblique suprieur.
Les dplacements des insertions

Les modications de la ligne daction sont des gestes chirurgicaux viter : Recul ou rsection oblique ; Dplacement vertical des insertions horizontales. En effet, en cas dchec la physiopathologie de la dviation devient trs incertaine et donc difcile grer.
Le traitement
Celui-ci est difcile. Cest pourquoi il doit suivre des rgles prcises. Lexprience de loprateur est un lment essentiel de cette chirurgie.
La phase propratoire
Elle a pour objectif de prparer le patient lintervention en faisant apparatre le drglement primitif et en supprimant les mcanismes de compensation. Elle repose sur le port de la correction optique totale, labsence de rducation orthoptique et locclusion alterne.
72
Elle permet de prparer psychologiquement le patient en lui prcisant que le nombre dintervention est imprvisible et quil faut prvoir au moins deux trois temps supplmentaires. Enn, le bilan clinique et paraclinique (synoptomtre et photo-oculographie) sera exhaustif et rpt.
Lintervention chirurgicale
Par principe et sauf exception trs rare, elle est monoculaire. Aprs un test de duction positif, il faut contrler les foyers opratoires. Le test dlongation musculaire apporte trs souvent des rsultats inestimables. Cette remise plat est souvent trs difcile tellement les facteurs iatrognes sont importants Elle saccompagne souvent dune vritable sculpture sur globe Pr M.A. Qur. Les dosages sont souvent trs gnreux et reposent sur un seul type daction la fois. Il faut viter les actions opratoires mixtes : horizontalit + verticalit, etc. Les actions monomusculaires seront la rgle.
Conclusion
Cette chirurgie des checs de la chirurgie verticale doit tre considre comme une chirurgie trs difcile. Cest vritablement une chirurgie la carte . Il est impratif de procder par petites tapes qui vont entraner plusieurs interventions supplmentaires. Le test dlongation musculaire apporte des lments dont on ne soulignera jamais assez limportance. Enn, cette chirurgie donne des rsultats corrects avec un fort taux de satisfaction pour les patients. Cependant, elle doit tre rserve des oprateurs ayant une grande exprience de la chirurgie du strabisme. RFRENCES
On trouvera une bibliographie complte dans la rfrence n l.
1. Le praticien et les facteurs verticaux. Colloque, Nantes, le 27 & 27 septembre 1 991. Ed (Qur M.A.) Lissac, 1 991 ; 183. 2. F. Andr. Thse Mdecine, Nantes, 1 992.
73
Nystagmus congnitaux et tropies nystagmiques

Les checs
Olivier Malauzat & Maurice Alain Qur
Quil soit isol ou associ un strabisme, le nystagmus congnital est un drglement oculomoteur qui laisse souvent lophtalmologiste perplexe : Tout dabord il complique singulirement lexamen oculomoteur (en particulier lvaluation dun strabisme associ), mais galement celui de la rfraction, de ltat sensoriel enn lexamen objectif des milieux et du fond dil ; Par ailleurs on sait quil aggrave le pronostic ; Enn la terminologie des formes cliniques est trs particulire (pour ne pas dire spcique certains auteurs), et ce qui est dcrit ne correspond pas toujours la situation clinique relle. Depuis les travaux de DellOsso en 1975 (1), la classication des nystagmus congnitaux en nystagmus congnital essentiel et nystagmus manifeste latent est communment admise (13) ; elle a peut-tre lavantage pour le nophyte de faciliter labord dune pathologie particulirement complexe, mais ltude clinique, lectrooculographique et statistique dune srie importante de cas, telle que nous lavons rcemment ralise (3, 5, 6, 10 & 12) permet de lui opposer de srieuses objections. partir de 722 cas de nystagmus congnitaux examins la Clinique Ophtalmologique de Nantes, nous avons tudi une srie conscutive de 554 dossiers complets ; leur analyse informatise a montr plusieurs faits nouveaux essentiels : lvidence, il existe non pas deux, mais trois formes cliniques principales de nystagmus congnital. Cette distinction, base sur la smiologie du dsquilibre oculomoteur, est galement justie par lanalyse de ltat sensoriel et du pronostic. Mais ct de ces formes cliniques de rfrence, il existe un grand nombre de cas intermdiaires (4 & 5). Leur diagnostic est parfois dlicat, mais il est souvent dcisif pour la conduite chirurgicale si lon veut viter un chec. Aprs un bref rappel de la classication de DellOsso, nous justierons celle que nous avons adopte Nantes depuis 3 ans, et nous dnirons la stratgie quil convient de suivre an dviter les checs chirurgicaux.
Conception classique
La classication actuelle est dualiste ; elle distingue en effet deux formes qui selon DellOsso seraient des entits oculomotrices pathologiques totalement diffrentes, ce qui du point de vue gntique est inrm par la coexistence des deux formes chez les sujets dune mme fratrie (2 & 11). Le nystagmus dit congnital essentiel . Il ny a pas de strabisme associ ; les secousses ont une morphologie pendulaire ou pendulo-ressort
74
et sont congruentes (amplitude gale sur chaque il). Il prsente parfois une position de blocage en vision de loin. Celle-ci peut tre latralise et entraner un torticolis compensateur, unidirectionnel et non modi par locclusion monolatrale (syndrome de Kestenbaum-Anderson). Dans dautres cas, on peut noter un blocage en convergence. Le traitement chirurgical consiste transposer en position primaire, quand elle existe, la zone latrale de blocage. Le nystagmus manifeste latent (NML). Il est constamment associ un strabisme. Les secousses ont une morphologie ressort ; elles sont incongruentes, le plus souvent en position primaire, et constamment dans les mouvements de version (intensit moindre sur lil en position dadduction). Il est caractris par la prsence dune composante latente (CL), dclenche par locclusion monolatrale : le nystagmus est alors ampli et bat presque toujours vers lil dcouvert. On observe, lors de locclusion monolatrale, un torticolis alternant dissoci , li la mise en adduction de lil xateur. En revanche, il nexiste pas de vraie position de blocage du nystagmus, ni en convergence, ni dans les versions. Classiquement son traitement chirurgical se limite celui de la dviation strabique. On sait que la trs grande majorit des strabismes congnitaux prsentent une composante nystagmique de ce type, aussi la tendance de certains auteurs est de les placer dans le cadre de ce nystagmus manifeste-latent . Depuis 1990, nous nadoptons plus cette classication qui nous parat contestable tant du point de vue smantique que smiologique.
La nouvelle classication
Critique de la terminologie
La terminologie de DellOsso est discutable de multiples gards. Les deux formes de nystagmus sont congnitales et on ne voit pas pourquoi on rserve lun ce qualicatif physiopathognique ( congnital essentiel ) alors qu lautre est attribu un qualicatif purement smiologique ( manifeste latent ). Le terme de nystagmus congnital essentiel est inacceptable. Dans plus de 50 % des cas lexamen permet de retrouver des lsions sensorielles organiques, dailleurs retrouves dans les deux types, peut tre avec une moindre frquence dans le NML, mais avec la mme rpartition des diverses causes. Aucune forme clinique ne permet donc de faire limpasse sur le bilan tiologique (3 & 4). Enn, en ce qui concerne le nystagmus manifeste latent , nous avons constat une composante manifeste les deux yeux ouverts en position primaire dans 94 % des cas. Le vrai nystagmus latent, o les secousses, absentes les deux yeux ouverts, napparaissent qu locclusion monolatrale, est donc une ventualit trs rare. Compte tenu de toutes ces ambiguts et pour viter toute confusion entre ces deux formes cliniques nous avons adopt la terminologie descriptive et simple de nystagmus patent et de nystagmus manifeste latent selon quil existe ou non locclusion monolatrale une composante latente. Il faut signaler que dans tous les dictionnaires, tant franais quanglais, patent et manifeste sont des adjectifs synonymes. Les deux conviennent pour dsigner un nystagmus spontan apparent la simple inspection. Le terme manifeste-latent est smiologiquement correct et sest impos par lusage. En revanche, nous venons de le souligner, celui de nystagmus congnital essentiel est inacceptable ; du point de vue smiologique cest galement un nystagmus manifeste mais non dissoci et sans composante latente, aussi nous a-t-il sembl prfrable de lui donner un autre qualicatif, en loccurrence celui de nystagmus patent an de clairement le diffrencier du prcdent.
75
Les trois formes cliniques

Notre classication est base sur les donnes lexamen clinique qui doit toujours tre complt par lexamen lectrooculographique (EOG). Elle tient compte de la prsence ou non dune composante latente et dun strabisme associ. Nos 554 cas se rpartissent comme suit : 199 cas (36 %) sans strabisme ni composante latente (CL), 0 cas sans strabisme, mais avec CL 293 cas (52,8 %) avec strabisme et CL (NML). 62 cas (11,2 %) avec strabisme, mais sans CL. Thoriquement quatre ventualits taient possibles ; en ralit on nobserve jamais la deuxime, cest--dire un nystagmus avec une composante latente mais sans strabisme associ. Il y a 20 ans, Mme Godd-Jolly (2) avait dj soulign quun nystagmus manifeste latent est toujours associ un strabisme convergent ou divergent. Il existe donc trois formes cliniques et nous avons trouv la rpartition suivante : Nystagmus patent (36 %) ; Nystagmus patent avec strabisme associ (11,2 %) ; Nystagmus manifeste-latent (52,8 %). Cette classication a le mrite de dissiper toute ambigut. Le terme de patent sous-entend quil ny a aucune composante latente. Ni les secousses nystagmiques, ni le torticolis ventuel, ne sont modis, par locclusion monolatrale. Il dsigne les cas qui sont actuellement placs sous le vocable de congnital ou de congnital essentiel . Lindividualisation du troisime type, le nystagmus avec un strabisme associ mais sans composante latente, peut sembler discutable. De nombreux arguments prouvent (3, 5 & 12) quil faut le considrer comme une forme clinique part entire, du fait de sa frquence (11,2 %), de son contexte tiologique particulier (80 % de lsions oculaires organiques), et de son pronostic visuel trs pjoratif (une amblyopie bilatrale profonde et irrductible est la rgle). Dans la littrature, il nest gure fait mention de ce nystagmus patent avec strabisme associ ; on en fait un simple aspect atypique de nystagmus congnital alors que pour nous il doit tre plac dans le groupe des tropies nystagmiques caractrises par lassociation dun nystagmus et dun strabisme, et qui reprsentent donc 64 % des cas de notre srie (52,8 % +11,2 %).
Torticolis et variations spatiales

Si lon se rfre aux donnes classiques, le traitement dun nystagmus consiste celui du torticolis ventuel dans le nystagmus congnital , ou du strabisme dans le nystagmus manifeste-latent . En fait, le nystagmus doit toujours tre pris en compte dans le plan chirurgical quand il existe un torticolis, quun strabisme soit associ ou non. La clef du traitement est en dnitive donne par ltude du torticolis et des modalits de xation si un strabisme est not. Mais le torticolis est intimement li aux variations dintensit du nystagmus dans lespace, et cest leur analyse qui est la phase la plus dlicate de lexamen. Dans notre srie, un torticolis a t not dans 70 % des cas (389/554).
Le torticolis
Son identication ne prsente aucune difcult quand il est constant, invariable et important comme dans le syndrome de Kestenbaum-Anderson. Le torticolis est parfois beaucoup plus difcile analyser pour diverses raisons : On peut observer des variations en fonction de la xation de loin, de prs, en bi-oculaire ou en monoculaire ; Les variations peuvent tre indpendantes des modalits affrentielles : cest le cas (rare) du torticolis double position dit alternant non dissoci . Spontanment, le sujet tourne la tte vers la droite ou vers
76

Fig 1. Principales modalits de variations spatiales. 1. Absence de variation dintensit (rare) : pas de torticolis. 2. Zone de blocage centre en position primaire : pas de torticolis. 3 Blocage latral en version gauche : torticolis vers la droite. 4 Zone dinversion du nystagmus avec blocage sur une zone neutre, excentre en version gauche : torticolis vers la droite. 5 Torticolis vers la droite faussement paradoxal : en version gauche force, le nystagmus est plus fort, mais la zone dinversion (ici avec zone neutre de blocage) est en version gauche modre. 6 Minoration en version droite comme en version droite : double torticolis, tantt vers la droite, tantt vers la gauche.
la gauche et trouve dans les deux positions une situation de meilleur confort visuel ; Enn le torticolis peu marqu dans la vie courante, sexagre dans la xation attentive ; il faut donc le rechercher lors de la lecture des plus petits tests que le sujet puisse lire. Il est vident que, du point de vue chirurgical, cest avant tout le torticolis not les deux yeux ouverts dont il faut tenir compte.
Les variations spatiales du nystagmus

L encore, parfois le seul examen clinique peut sufre mais les renseignements fournis par lEOG sont souvent indispensables. Du point de vue thorique plusieurs ventualits sont possibles (gure n 1) ; or les faits prouvent que lon rencontre tous les types de variations spatiales dans chacune des trois formes cliniques de nystagmus congnitaux, avec nanmoins des frquences diffrentes.
Nystagmus patent
Dans cette forme clinique, nous avons constat un torticolis dans 66,8 % des cas (199 cas). Fait dj signal par Godd-Jolly (2), celui-ci est plus souvent orient vers la gauche (57 %) que vers la droite (41 %). Dans 2 % il est double position, tantt vers la droite, tantt vers la gauche ( torticolis alternant non dissoci ). Une indication opratoire est pose devant la constatation du caractre permanent, stable, important, compensatoire (diminution du nystagmus et/ou augmentation de lacuit visuelle) et/ou invalidant du torticolis (cervicalgies), enn quand il y a une corrlation vidente entre le torticolis et le blocage du nystagmus sur lEOG.
77
Dans notre srie, lindication opratoire a t pose dans 80 cas, soit 40 % de lensemble de ce groupe et 61 % des cas prsentant un torticolis.
Le diagnostic du blocage
Le diagnostic de blocage peut tre vident ds linspection clinique. Parfois seul lEOG permet de le rvler (3-9-10) : Sur les versions statiques : la diminution ou blocage complet des secousses dans une direction se manifeste sur les deux yeux de faon gale (g. 2) ; Sur les versions cintiques : Le NOC : on observe une asymtrie du nystagmus opto-cintique. Le NOC est correctement induit quand le tambour tourne dans un sens, mais pas quand il tourne dans lautre (linexcitabilit quand le tambour tourne vers la droite, tmoigne dun blocage vers la gauche, et inversement), La poursuite : on note une dysmtrie (aspect de roue dente, voire de saccade) dans un sens, et une poursuite lisse dans lautre (qui correspond alors au sens du blocage) (g. 2), Les saccades : on observe un blocage (plus ou moins complet) des secousses sur les pauses latrales, dans la direction qui indique le sens du blocage du nystagmus. Sur les pauses controlatrales, Fig 2. Syndrome de Kestenbaum-Anderson typique. les secousses sont au contraire plus Nystagmus patent non dissoci, blocage vers la gauche fortes. Cest un signe qui fait rarement (torticolis vers la droite). Le blocage est total, entranant dfaut en cas de blocage latral (gure une augmentation dacuit visuelle. Sur la poursuite n 2). Par ailleurs, la saccade est souvent comme sur les saccades, on note ce blocage en version dysmtrique (lenteur de la saccade, au droite. La poursuite est parfaitement ralise vers la maximum aspect de poursuite) dans une droite, mais dysmtrique vers la gauche. Inversement, direction (celle du blocage du nystagmus). les saccades sont mieux effectues en version gauche. La saccade oppose est au contraire par(dysmtrie couple saccade-poursuite). faitement ralise. Si la poursuite et les saccades prsentent un aspect dysmtrique, on constate que les directions respectives du regard o cette dysmtrie se manifeste sont opposes sur ces deux types de version : une poursuite dysmtrique vers la droite correspondent des saccades dysmtriques vers la gauche. Cest ce que nous avons appel la dysmtrie couple saccade-poursuite (g. 2) (9). Toute cette symptomatologie est unidirectionnelle : elle nest pas modie par locclusion monolatrale. Enn, dans certains cas, on peut observer un blocage du nystagmus en vision de prs.
Les cas simples Blocage latral

Le traitement chirurgical, propos en 1953 par Kestenbaum et Anderson (gure n 2), consiste transposer en position primaire la zone de blocage latral, an de rduire le torticolis en agissant sur les quatre muscles droits. Nous prfrons agir sur un seul couple musculaire synergique la fois ( hmi-Kestenbaum ) : Renforcement dun couple. Par exemple, en cas de torticolis vers la gauche par blocage du nystagmus en version droite, on pratique un renforcement du droit latral gauche et du droit mdial droit ;
78
Fig 3. Nystagmus patent non dissoci, avec double torticolis, bien expliqu par ltude du nystagmus en version de 5 en 5 (lintensit dcrot tant en version droite que gauche). Diagnostic et traitement sont dlicats. On peut utiliser le blocage en convergence (double recul + l) pour rduire le nystagmus en position primaire sans risquer de provoquer un torticolis permanent et invariable.
Dans un deuxime temps affaiblissement du couple oppos. Cette attitude nest gure motive par la crainte dune surcorrection, mais avant tout par celle dune sous-correction. En effet, en nintervenant que sur un couple musculaire synergique lors du premier temps opratoire, on peut en toute scurit pratiquer un geste gnreux. Le deuxime temps presque toujours ncessaire, est alors bien plus facile doser. On intervient donc sur le trouble de lquilibre conjugu, et il est intressant de noter que malgr des actions opratoires importantes nous navons jamais provoqu lapparition dun strabisme ou dune diplopie postopratoire. Cest la preuve loquente que dans ce nystagmus patent lquilibre rciproque des
79
Fig 4. Nystagmus patent non dissoci, avec blocage latral en version gauche (augmentation minime de lacuit). Il existe galement un blocage en convergence.
vergences, parfaitement normal et solide, est capable de compenser toutes les invitables approximations chirurgicales (7).
Blocage en convergence
En cas de blocage en vision de prs, chez ces patients qui ont une binocularit normale, on peut raliser une mise en divergence des yeux pour transfrer ce blocage en vision de loin (recul gnreux des droits mdiaux associ ou non une Fadenoperation).
Les cas complexes Double torticolis en vision de loin (Torticolis alternant non dissoci)
En cas de torticolis spontan double position (gure n 3) (non provoqu par locclusion monoculaire, ce qui lapanage du nystagmus manifeste-latent), presque toujours une position est prfrentielle ; mais si lon tente de la neutraliser chirurgicalement on prend le risque de favoriser et mme dexagrer lautre ; cest la raison pour laquelle nous prfrons dans ces cas nous abstenir. Il existe cependant une exception, ce double torticolis en xation de loin peut tre parfois la traduction dun blocage en convergence. On peut alors le matriser en procdant une mise en divergence articielle.
Blocage latral + blocage en convergence

En cas de blocage latral (gure n 4), il est assez frquent dobserver une minoration du nystagmus en convergence. Inversement, on peut noter un blocage latral qui nest que relatif, incomplet, mais un blocage complet en convergence. On peut alors hsiter entre une chirurgie de transposition et une mise en divergence. Dans de tels cas, il faut toujours tre trs prudent, des examens rpts sont indispensables, mais nous optons le plus souvent pour la neutralisation du blocage latral ; en effet lexprience nous a montr que cest la manire la plus efcace pour rduire le torticolis.
80
Fig 5. Nystagmus patent non dissoci, avec double torticolis (loin-prs). En vision de loin, on note un blocage en version gauche (torticolis vers la droite), peu net sur les preuves statiques mais vident sur les saccades (pauses latrales en version gauche) et sur lenregistrement de 5 en 5 le blocage nest que relatif (au niveau de la zone dinversion du sens des secousses), peu excentr ( 10 vers la gauche) et peu tendu (entre 5 et 15). En vision de prs au contraire, on note un torticolis vers la gauche, car le nystagmus bat maintenant vers la gauche et se calme en version droite (loi dAlexander) alors quil bat vers la droite en xation de loin.
81
Dualit du torticolis de loin et de prs

Il existe des cas o le patient prsente un torticolis dans une direction en xation de loin (gure n 5), et un torticolis dans la direction oppose en xation de prs. Lanalyse du torticolis et des variations spatiales toute distance de xation est donc indispensable pour dpister cette situation. Une indication opratoire ne doit tre pose quavec une extrme prudence car les risques dinversion du torticolis sont considrables. Cest notre avis une variante clinique du torticolis double position que nous avons prcdemment mentionne.
Les rsultats du traitement Aprs le 1er temps opratoire

35 % de bons rsultats ont t obtenus (torticolis infrieur 10), et aucune surcorrection (inversion du torticolis).
Aprs le 2e temps opratoire

Dans le groupe des patients ayant bnci dun 2e temps opratoire nous avons obtenu : 42 % de bons rsultats, 50 % de rsultats encore insufsants (torticolis persistant suprieur 10), et 8 % dinversion du torticolis (mais toujours modre). Au bout du compte, aprs un ou ventuellement deux temps opratoires, nous sommes arrivs 62 % de bons rsultats.
Les checs
Ils sont de trois types et dingale svrit. Les vrais checs. Ils correspondent laggravation chirurgicale dun torticolis. Ils rsultent presque toujours dune mauvaise analyse des variations spatiales du nystagmus dans les cas complexes, pour lesquels lenregistrement EOG est absolument indispensable ; aussi dans ces formes faut-il toujours poser les indications opratoires avec une trs grande prudence ; Les hypercorrections. Dans les cas simples, elles sont rares, modres et dailleurs le plus souvent transitoires ; Les hypocorrections. Elles sont en revanche frquentes et cest la raison pour laquelle an dviter cette ventualit et la prcdente nous faisons depuis plusieurs annes une chirurgie en deux temps, ce qui nous a permis damliorer notablement le pourcentage de bons rsultats (7).
Les tropies nystagmiques

Cest donc lassociation dun nystagmus et dun strabisme. Le problme est ici trs diffrent du cas prcdent : il est classique dafrmer que le strabisme dtermine la stratgie thrapeutique. Certes la dviation traduit un drglement fondamental du systme des vergences et, de par sa constante prcocit dapparition, labsence de toute binocularit, alors quelle est le plus souvent normale dans le nystagmus patent isol. En fait, comme nous allons le voir, lanalyse soigneuse du nystagmus est indispensable, car il est rare que celui-ci nait pas une inuence dcisive sur le protocole opratoire.
Torticolis et variations spatiales Nystagmus patent avec strabisme associ

Dans notre srie, 23 % des nystagmus sans composante latente prsentent un strabisme (62 cas). Le diagnostic de cette forme clinique est capital car, si le nystagmus est opr selon la technique de transposition de KestenbaumAnderson, sans tenir compte de la dviation strabique, celle-ci a de forte chance dtre augment. Inversement, si le strabisme est opr sans tenir compte dune position de blocage latral, on provoque une aggravation du torticolis, et, nous lavons constat, cette ventualit est hlas frquente.
82
Fig 6. Tropie nystagmique (TN) avec nystagmus de type patent, sans composante latente. Blocage en version droite, vident en version statique et cintique. noter la dysmtrie couple saccade-poursuite : le patient semble ne pouvoir raliser vers la droite quun mouvement de poursuite, et vers la gauche quun mouvement de saccade. On notera galement le blocage en convergence. Cest un tableau lectrooculographique de syndrome de Kestenbaum-Anderson, mais le patient prsente en plus une exotropie.
Il faut par consquent neutraliser simultanment les deux drglements dystoniques associs : le trouble de lquilibre conjugu nystagmique et le dsquilibre rciproque strabique. Il sagit incontestablement dune forme mixte de nystagmus congnital. Nous avons dj signal quil est parfaitement lgitime
83
Fig 7. TN avec nystagmus de type patent, sotropie de 30 dioptries. Torticolis vers la gauche. Aucune position de minoration ni sur les versions statiques 40 ni sur les saccades. Par contre, sur le trac de 5 en 5, on constate une zone dinversion, dallure pendulaire, 15-20, o le nystagmus est nettement minor.
den faire une forme clinique autonome cause de sa relative frquence, son trs mauvais pronostic visuel, son protocole opratoire particulier. Le torticolis Il a une systmatisation trs particulire. Un torticolis est prsent plus de 2 fois sur 3 (67,7 %) ; Il nest jamais dissoci : locclusion monolatrale nen modie ni le sens, ni lintensit ; Il est presque toujours unidirectionnel (95 %) ; Il est le plus souvent : Horizontal : 28 cas purement horizontaux (70 %), contre 9 cas obliques (22,5 %) et 3 cas verticaux. Ainsi, 80 % des torticolis sont horizontaux ou bien obliques avec une composante horizontale, Orient vers la gauche (59,3 %), que vers la droite (40,7 %), Un torticolis dadduction (59 % des cas) plutt que dabduction (41 % des cas). Cependant ces pourcentages varient en fonction du type de dviation : 66,6 % des sujets prsentant une sotropie xent en adduction, et 33,3 % en abduction, alors que 75 % de ceux prsentant une exotropie xent en abduction, contre 25 % en adduction. Il faut remarquer la forte proportion dexotropie dans cette forme : 34 % des cas. Mais le torticolis peut aussi tre bi-directionnel (5 % des cas) : le torticolis change spontanment de sens, tantt vers la gauche, tantt vers la droite. Il correspond deux zones de minoration du nystagmus, que le sujet peut utiliser alternativement. Il existe cependant une position prfrentielle. Locclusion dun il na aucune inuence sur cette double position : cest donc un vritable torticolis alternant non dissoci . Les variations spatiales En prsence dun torticolis permanent et invariable, il faut rechercher une position de blocage latral du nystagmus. Ce dernier peut tre incomplet et ne consister quen une minoration des secousses. Lexamen clinique peut objectiver cette minoration. Le diagnostic a pu ainsi tre tabli chez 22 patients soit 35,5 % des nystagmus patents avec strabisme, mais dans seulement 52 % des cas prsentant un torticolis. Par consquent, pour expliquer le torticolis, prs dune fois sur deux, le seul examen clinique est dfaillant ; lenregistrement lectrooculographique (EOG) est dans ces cas indispensable car il permet une analyse objective des versions statiques et cintiques. Il existe plusieurs ventualits : On observe parfois un vritable blocage statique et cintique, comme dans un syndrome de Kestenbaum-Anderson (gure n 6) ; Parfois, lenregistrement du nystagmus en version statique ne montre pas de zone de minoration, mais on note par contre un blocage latral
84
Fig 8. NML. Forme peu frquente o lon nobserve pas de modication notable dintensit du nystagmus lors des versions, quelle que soit la modalit de xation.
cintique. Cest sur les pauses latrales des saccades que ce blocage est le plus souvent retrouv, plus rarement sur la poursuite et sur le NOC ; Dans certains cas, lenregistrement met en vidence une zone neutre pendulaire, avec minoration modre. On peut ne trouver aucun blocage, ni en version statique 40, ni en version cintique, sil sagit dune zone de minoration, centre sur 20 et peu tendue (gure n 7). Depuis que nous pratiquons un enregistrement de 5 en 5, notre contingent de torticolis inexpliqus ou faussement paradoxaux sest notablement rduit. Nous avons vu que le torticolis peut tre absent. L encore lEOG en donne la raison. Il peut sagir, ventualit rare, dun nystagmus ne prsentant aucune variation dintensit des secousses dans les versions ; Plus souvent on constate une zone trs troite o linversion des secousses (vers la droite en version droite, vers la gauche en version gauche) se fait sans transition ; Enn, certains nystagmus prsentent un blocage parfois complet, mais centr sur la position primaire, aussi ny-a-t-il aucun torticolis.
Nystagmus manifeste-latent
Le torticolis Daprs la description classique, tout NML prsente un torticolis spcique : le torticolis alternant dissoci (TAD). Lors de lpreuve docclusion monolatrale, le sujet tourne alternativement la tte du ct de lil xateur pour mettre celui-ci en adduction. En xation bi-oculaire (les deux yeux ouverts), il est habituel de considrer que le torticolis est li la mise en adduction de lil dominant. Lanalyse de 293 cas nous a montr que la ralit est beaucoup plus complexe :
85
Fig 9. NML avec sotropie de 30 dioptries. En xation monoculaire droite (ODf), on constate que cest en version gauche que le nystagmus est le moins fort : le patient adopte un torticolis vers la droite. En xation monoculaire gauche (OGf), on constate que cest en version droite que le nystagmus est le moins fort : le patient adopte alors un torticolis vers la gauche : cest le torticolis alternant dissoci. Celui-ci saccompagne dun gain dacuit visuelle par rapport la position primaire. Par contre, en xation bi-oculaire, on note une lgre minoration du nystagmus sur lil en adduction, tant en version droite que gauche, mais surtout son augmentation considrable sur lil en abduction. Dans ces conditions, le patient ne peut utiliser la minoration en adduction : il nadopte aucune position de torticolis les deux yeux ouverts.
Le TAD nest pas la rgle, puisque : 27 % des cas ne prsentent aucun torticolis ; 32,7 % prsentent un torticolis unidirectionnel , non modi par locclusion monolatrale ; 40,3 % seulement ont un torticolis alternant dissoci. Parmi ceux-ci, 27,7 % prsentent un torticolis en xation bi-oculaire, contre 12,6 % qui nen prsentent pas. Le torticolis nest pas toujours dadduction Si le TAD est le plus souvent un torticolis dadduction de lil xateur (92,3 % des cas), en revanche il en va trs diffremment du torticolis not en xation bi-oculaire : on trouve un torticolis dadduction de lil dominant que dans 67,5 % des cas et dabduction dans 32,5 % des cas ce qui est videmment essentiel pour dterminer le plan opratoire. Au bout du compte, dans notre srie nous navons observ le tableau classique de TAD en adduction, avec torticolis dadduction de lil dominant, que dans 17,4 % des cas de NML.
86
Fig 10. Zone de minoration (pratiquement de blocage complet) centre sur 0, et peu tendue. Le patient ne prsente pas de torticolis en xation bi-oculaire.
Fig 11. NML. Le nystagmus est accentu par locclusion monoculaire, et celui-ci change alors de sens (vers la droite en ODf, et vers la gauche en OGF). sotropie de 20 dioptries. AV = 0,5/0,4. Torticolis vers la gauche en xation bi-oculaire. Minoration du nystagmus en version droite, et accentuation majeure en version gauche sur la version statique 40 (ODG). Minoration en version droite sur les saccades (ODG). noter le blocage vers la gauche sur les saccades en xation monoculaire droite (ODf), et vers la droite en xation monoculaire gauche (OGF) : cest ce que nous appelons le blocage alternant dissoci sur les saccades, car alternant lors de locclusion monoculaire. Cest un signe pathognomonique des NML. Bien quil sagisse dun NML du point de vue clinique et lectrooculographique, on observe un blocage latral complet en version droite sur lenregistrement de 5 en 5. Ce blocage concerne les deux yeux.
La plupart des torticolis apparemment paradoxaux, sont en fait parfaitement expliqus par les tracs lectrooculographiques. Cest en particulier le cas des NML prsentant un torticolis unidirectionnel, tmoin dun blocage latral vrai des deux yeux en xation bi-oculaire. Les variations spatiales Il est exceptionnel que le nystagmus ne varie pas lors des versions (g. 8). Par ailleurs, on observe le plus souvent une incongruence qui peut tre considrable. En xation monoculaire, celle-ci consiste souvent en une forte minoration, voire un quasi-blocage, du nystagmus seulement sur lil xateur (le plus souvent en adduction), alors que les secousses sur lautre il (en abduction) augmentent. Ceci explique parfaitement la logique de la position alors observe en TAD (gure n 9).
87
Mais il est vident que cest en xation bi-oculaire que lon doit avant tout analyser les variations spatiales, puisquelle correspond aux conditions visuelles de la vie courante. Le nystagmus est alors habituellement bi-directionnel : il sinverse dans le regard latral : battant droite dans le regard vers la droite et inversement ; Il est essentiel de prciser cette zone dinversion. Il peut sagir dune zone dinversion sans transition, ou dune zone de secousses pendulaires sans minoration, mais parfois dune zone de minoration vraie. Celle-ci peut tre centre : le sujet ne prsente pas de torticolis (gure n 10) ; elle peut tre latralise, et induire un torticolis compensateur ; Dans dautres cas, le nystagmus est unidirectionnel, il bat dans le mme sens dans tout le champ du regard horizontal. Parfois on dtecte alors une zone de minoration expliquant le torticolis. Dans notre srie, nous avons collig 96 cas de torticolis unidirectionnels ; or dans seulement 25 cas la zone de minoration, voire de blocage des secousses, a pu tre rellement identie par lexamen clinique (soit 26 %). Lenregistrement EOG est par consquent impratif. LEOG permet en effet didentier les variations spatiales sans quivoque : Blocage de lil dominant en adduction : cest en effet le cas le plus frquent. Rarement, cette minoration sur lil en adduction saccompagne dune telle accentuation des secousses sur lil en abduction que le sujet ne peut proter de cette minoration et va choisir de rester en position primaire (compromis entre meilleures conditions visuelles et inconfort) (g. 9) ; Blocage latral vrai des deux yeux. Il peut tre vident tant dans la statique que la cintique. On a par consquent un vritable blocage type Kestenbaum-Anderson associ un nystagmus de type latent (gure n 11) ; Parfois, le blocage nest identi que sur les pauses latrales dans les saccades, sur le trac des poursuites, ou plus rarement sur le NOC ; Dans certains cas, on constate une zone de minoration certaine, mais troite et moyennement excentre. Pour la mettre en vidence, il est indispensable de pratiquer un enregistrement de 5, en 5 ; Enn dans quelques cas, lEOG objective un vritable blocage en vision de prs. Nous voyons par consquent quun torticolis permanent et invariable exige toujours des examens cliniques et EOG rpts an den prciser la raison. Il est alors rare que lon ne trouve pas de corrlation entre le torticolis et les variations spatiales du nystagmus (6 & 7). cet gard, les termes de concordant et discordant employs par certains auteurs (11) pour dcrire respectivement le torticolis unidirectionnel et les torticolis alternants dissocis nous semblent discutables. En effet, dans les deux cas, le torticolis est en parfaite concordance avec les variations spatiales du nystagmus.
Le traitement chirurgical des tropies nystagmiques

Il a pour triple objectif de supprimer le torticolis, le strabisme et de rduire le nystagmus. Aussi faut-il tenir compte du sens et du degr de la tropie, du mode de xation (en adduction ou en abduction), et des variations spatiales du nystagmus (qui expliquent lventuelle position de torticolis). Ceci impose que le geste chirurgical soit asymtrique. Il faut agir en fonction de la polarisation respective des deux dystonies. Comme nous lavons soulign, il y a plus de dix ans, il faut intervenir sur lil sur lequel celles-ci sont additives (7,8) (gure n 12). Ainsi, en cas dsotropie avec xation de lil dominant en adduction (ce qui est le cas dans 66 % des cas dsotropies) et en cas dexotropie avec xation en abduction (ce qui est le cas dans 75 % des cas dexotropies), on doit
88

Fig 12. Strabisme convergent, nystagmus avec blocage en version gauche (torticolis vers la droite), xation de lil droit dominant en adduction. Les dystonies sont additives sur lil droit.
oprer dans un premier temps lil dominant. Inversement, le premier temps opratoire est effectu sur lil domin en cas dsotropie avec xation en abduction ou dexotropie avec xation en adduction. Cette chirurgie asymtrique est le plus souvent unilatrale, mais peut parfois tre bilatrale, tout en restant nettement asymtrique (3/4 de KestenbaumAnderson). Cette dernire ventualit est rendue ncessaire par la prsence dun fort torticolis avec blocage latral net.
Les checs
Les causes en sont multiples et faciles comprendre la lumire des faits prcdemment exposs. Dans le nystagmus patent avec blocage latral, les actions opratoires insufsantes sont toujours voues lchec. Nous avons vu que le bon moyen pour viter les hypercorrections ou les hypocorrections est de faire une chirurgie en deux temps. Dans le nystagmus patent avec strabisme ou le nystagmus manifeste latent, la faute majeure est de ngliger le torticolis ; cest un symptme essentiel, trs prouvant, dont il faut imprativement prciser lorigine car le torticolis a toujours raison (8). Autre erreur courante, faire systmatiquement une chirurgie symtrique dans une tropie nystagmique, et mconnatre les cas relativement frquents prsentant blocage latral ce qui se solde souvent par une srieuse aggravation du torticolis et des troubles sensoriels ainsi quune rcidive de langle. La mauvaise rpartition dune chirurgie asymtrique rentre galement dans ce cadre. Dans un nystagmus patent, lampleur des secousses peut gner la mise en vidence dune dviation strabique relativement modre. Si dans de tels cas, il existe un torticolis en rapport avec une zone de blocage, le systme de vergence perturb et labsence de binocularit ne permettront pas dassurer la constante compensation des alas chirurgicaux constate dans les syndromes de Kestenbaum-Anderson. La dviation strabique peut sexagrer et devenir vidente aprs les actions sur les couples musculaires synergiques. Dernire ventualit : dans les tropies nystagmiques grand-angle il ne faut pas tenir compte du signe de lanesthsie et surtout du test dlongation musculaire qui est trs souvent perturb ce qui entrane dans bien des cas des corrections par excs ou par dfaut.
Conclusion
Notre tude base sur une srie de 554 cas de nystagmus congnitaux a montr un certain nombre de faits nouveaux essentiels.
89
Selon la prsence ou labsence dune composante latente ou dun strabisme associ, il faut distinguer trois formes cliniques de nystagmus congnitaux, et non deux. Le nystagmus patent (non dissoci), groupe dans lequel se place le classique syndrome de Kestenbaum-Anderson ; Les tropies nystagmiques avec nystagmus patent ; Les tropies nystagmiques avec nystagmus latent (NML). Il faut renoncer dnitivement rserver le terme de nystagmus congnital et plus encore de nystagmus congnital essentiel pour dsigner la premire forme. En dpit de cette classication en trois groupes, il reste un bon nombre de formes atypiques, voire mixtes en particulier dans les NML, (frquence trs relative du classique torticolis dissoci alternant, et surtout possibilit dun vritable syndrome de blocage latral). Dans tous les nystagmus, la premire mesure qui simpose est correction optique totale de lamtropie (frquence des astigmatismes obliques). Dans les tropies nystagmiques il faut tout prix viter linstallation dune amblyopie relative de lil domin par locclusion si la composante latente est modre, et la pnalisation optique si la composante latente est importante. Quelle que soit la forme clinique, le plan opratoire est bas sur les donnes de lexamen clinique, mais lenregistrement EOG est souvent ncessaire. Dans une tropie nystagmique avec blocage latral, pour neutraliser le torticolis et le strabisme, diminuer le nystagmus en position primaire le premier temps opratoire doit imprativement porter sur lil o les dystonies strabique et nystagmique sont additives, faute de le faire le torticolis persiste et se trouve mme souvent aggrav. RFRENCES
1. DellOsso LF, Daroff RB. Congenital nystagmus waveforms and foveation strategy. Documenta Ophthalmologica. 1 975 ; 39,155-182. 2. Godd-Jolly D, Larmande AM. Les nystagmus. Masson, Paris, 1 973. 3. Malauzat O. Les tropies nystagmiques. Formes cliniques et pronostic (tude statistique de 355 cas). Thse, Nantes : facult de Mdecine ; 1 990. 4. Malauzat O, Qur MA, Lavenant F. Les tropies nystagmiques ; performances visuelles, incidences thrapeutiques. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1 991 ; 2, 227-232. 5. Malauzat O, Qur MA. Les formes mixtes de nystagmus congnital : analyse statistique de 554 cas. Communication la Socit Franaise dOphtalmologie (mai 1991). Ophtalmologie 1 992. 6. Malauzat O, Qur MA, Lavenant F. Variations spatiales et torticolis des nystagmus manifeste-latents : corrlation lectrooculographique ( propos de 293 cas). Communication la Socit Franaise dOphtalmologie (mai 1992). Ophtalmologie 1 993. 7. Qur MA, Pchereau A, Lavenant F. Le traitement chirurgical des nystagmus optiques J Fr Ophtalmol, 1 982 ; 5, 9-20. 8. Qur MA, Lavenant F. Les indications chirurgicales dans les tropies nystagmiques avec torticolis. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1 987 ; 221-222, 195-207. 9. Qur MA, Lavenant F. Kinetic performances and diagnosis of blockage in congenital nystagmus 243-247. XVII Concil Europ Strab Assoc Madrid 21 & 22 mars 1 988 J. Murube Madrid 1 988. 10. Qur MA, Lavenant F, Malauzat O. Performances cintiques et diagnostic du blocage des nystagmus congnitaux. Les mouvements oculaires en pratique courante , 113-119, Spring Ed. Nantes, 1 989. 11. Qur MA, Lavenant F & Malauzat O. Physiopathologie des nystagmus congnitaux. Conception Nantaise. 120-137. Symposium les mouvements oculaires en pratique courante Nantes 21 & 22 septembre 1 989. Sprint Ed. Nantes 1 989. 12. Qur MA, Malauzat O, Lavenant F. Pronostic visuel des tropies nystagmiques. Analyse de 315 cas conscutifs. Ophtalmologie, 1 990 ; 5, 374-378. 13. Spielmann A. Diffrences lectro-nystagmographiques entre nystagmus congnitaux essentiels et nystagmus congnitaux manifeste-latents. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1 986 ; 86, 1473-1479.
91
checs et syndrome de rtraction

Franoise Oger-Lavenant
Introduction
Il faut admettre que dans ce type de pathologie le rsultat sera toujours partiel, on ne transforme pas des muscles breux en muscles normaux. Le but du traitement est lorthotropie en position primaire et/ou la suppression du torticolis ou de la diplopie en position primaire. Nous verrons successivement : Les syndromes de rtraction congnitaux : Stilling Duane, Brown, Le strabismus xus. Les syndromes de rtraction acquis : Myosite des dysfonctionnements thyrodiens, Troubles oculomoteurs secondaires aux dcollements de rtine oprs. Aprs une ou plusieurs interventions nous rencontrerons donc comme checs : Un angle rsiduel important ; Une rcidive de langle ; Un torticolis persistant ; Une diplopie persistante ; Des modications palpbrales. Les causes de ces checs peuvent tre : Une erreur de dosage : insufsance ou excs ; Un mauvais choix du muscle oprer ; Une technique chirurgicale inapproprie.
Les syndromes de rtraction congnitaux

Le syndrome de Stilling-Duane
Pour diminuer le risque des checs il faut en premier savoir quand loprer. Tous les auteurs sont daccord pour intervenir : Quand langle strabique en position primaire est > 12 dioptries ; Quand le torticolis est > 5 degrs. Le but de la chirurgie est dobtenir : Un paralllisme des yeux en position primaire ; La disparition du torticolis. Les checs de la chirurgie seront reprsents par : La persistance dune dviation en position primaire ;
92
La persistance dun torticolis ; Laccentuation ou lapparition dune nophtalmie, par exemple en cas de rsection du droit latral dans un Stilling de type I au lieu dun recul. Le traitement de ces checs est une chirurgie difcile car les muscles dj reculs sont plaqus contre la sclre, la Tenon est souvent pathologique. Il est alors souvent ncessaire de recourir la chirurgie des anses ou une suture ajustable quand le sujet est sufsamment cooprant.
Le syndrome de Brown congnital

La premire chirurgie ne doit tre effectue que lorsque le torticolis engendr par le syndrome est dune part inesthtique et dautre part susceptible de provoquer des dsordres cervicaux. Quand en n dintervention le test de duction nest pas normalis, lchec est immdiat, parfois malgr un test de duction normalis la rcidive survient plus ou moins longue chance. Un des checs est la paralysie du grand oblique aprs la tnotomie du muscle, il apparat alors une hyperaction de loblique infrieur. Le traitement des checs est donc celui : De la rcidive mais cela est particulirement alatoire, peut tre vaut-il mieux sabstenir dans limmdiat ; De la paralysie iatrogne du grand oblique en reculant loblique infrieur.
Le strabismus xus
Dans tous ces cas, le test dlongation des muscles est pratiquement nul voire ngatif. Llment vertical lorsquil existe est masqu par la dviation horizontale extrme des globes.
La pseudo-paralysie des deux droits latraux

La brose des deux droits mdiaux est totale, il ny a aucune longation musculaire. Lchec souvent rencontr est un angle rsiduel important, le recul des droits mdiaux ayant t insufsant, certains auteurs y associent une Fadenoperation pour potentialiser leur action chirurgicale. Le traitement est donc un complment chirurgical soit en rsquant le droit latral si cela na pas encore t fait et/ou en augmentant le recul des droits mdiaux.
Le syndrome de Mbius
Il associe une brose extrme des deux droits mdiaux, une diplgie faciale. Lchec rencontr est le mme que dans la forme prcdente avec comme corollaire le mme traitement.
La brose gnralise des oculomoteurs

La brose intresse les muscles droits horizontaux et verticaux et la capsule de Tenon, il existe en outre des adhrences entre ces lments et le globe. Les mouvements oculaires sont absents, les globes en gnral hypotropes et exotropes, il sy associe un ptsis, consquence de lhypotropie. Les problmes de la chirurgie sont considrables. La chirurgie se fera en plusieurs temps car il faut traiter labaissement et la divergence des globes et le ptsis. Le traitement est toujours imparfait, la fonction lvatoire nest jamais rcupre. Les reculs doivent tre gnreux ; on ne risque pas de surdosage. Les rinterventions sont viter an de ne pas accentuer la brose prexistante.
93
Les syndromes de rtraction acquis

La myosite des dysfonctionnements thyrodiens
Le traitement chirurgical de la myosite ne peut tre entrepris quaprs stabilisation des troubles endocriniens. Elle se situe en moyenne 12 18 mois aprs la phase dmateuse. Les troubles oculomoteurs prdominent sur le droit infrieur, ils simulent un dcit de llvation soit unilatral soit bilatral. Parfois, loblique infrieur contracte des adhrences avec le droit infrieur donnant un tableau dexcyclotropie. Les checs sont la diplopie persistante, lexophtalmie et labaissement de la paupire infrieure. La diplopie persistante. En rgle, elle est verticale, vers le haut, peu gnante et prisme quand elle est infrieure 4 ou 5 dioptries ; Lexophtalmie et labaissement de la paupire infrieure. Elle est souvent transitoire aprs un recul gnreux. Le traitement de choix est le recul ajustable des droits bross. Quand il existe une excyclotropie, on associe un recul de loblique infrieur.
Les troubles oculomoteurs secondaires aux dcollements de rtine oprs

Les checs sont la diplopie persistante avec dviation strabique plus ou moins marque. Le matriel dindentation na pas t t et la brose a fait rcidiver langle strabique donnant un tableau de paralysie dorigine orbitaire. Le traitement consiste en : La libration du ou des muscles en cas dadhrence avec interposition de gel lm par exemple ; Lablation du matriel dindentation ; Une action chirurgicale portant sur le muscle non intress par la chirurgie du DR an de ne pas accentuer la brose.
Conclusion
Il faut connatre les abstentions chirurgicales des syndromes de rtraction, tenir compte des tests de duction et dlongation musculaire, effectuer des dosages chirurgicaux sufsants, savoir choisir le muscle oprer. Toute rintervention chirurgicale au cours dun syndrome de rtraction augmente la brose prexistante.
95
Rinterventions et sutures ajustables

Annette Spielmann
Introduction
Technique de base, critiques et recommandations sont valables pour toutes les indications de chirurgie rglable. Nous les aborderons avant denvisager quelques lments plus propres aux rinterventions.
Technique de base
Exemple du recul rglable dun muscle droit latral
La technique : dans un recul normal, le muscle est x sur la sclre une distance prdtermine correspondant la dviation que lon dsire corriger. Dans un recul rglable, ma technique est la suivante : aprs ouverture conjonctivale limbique, quatre tapes se succdent : Surlage, Section, Suspension, Suture. Le tendon est surl sur toute sa longueur. Les deux extrmits du l sont alors passes sous le muscle, chacune un tiers environ de ses bords latraux, de faon glisser sur la sclre sans interposition de tissu. Elles sont ensuite passes, coulisses dans lancienne insertion physiologique. Le muscle ainsi suspendu est laiss en attente, recul un peu plus quon ne le ferait normalement. Le but est de faire une surcorrection au dpart. La conjonctive est suture au niveau de linsertion physiologique (= recul conjonctival) et laisse ainsi dpasser les deux chefs du l nous au-del de linsertion par un nud plat demi-gans. Lajustement doit se faire le lendemain et/ou les jours suivants, le patient tant conscient, capable de xer, sous instillation danesthsiques locaux (Novsine + tamponnement la ttracane). On augmente ou on diminue le recul en tendant ou dtendant la traction des ls. Il est souvent dit quil faut faire lajustement dans les heures suivant lintervention. Cest un tort. cette priode, le sujet est encore imprgn danesthsie. Il na pas toujours rcupr son tonus musculaire normal et xe mal. Si nous prenons le cas dun recul du droit latral (cf. : Controverses et Perspectives en Ophtalmologie, Perpignan 1 991), le rglage se fait ainsi : Si les yeux sont droits, et ils le sont plus souvent quavec toute autre chirurgie car on ose faire trop, on dfait le ot et on le remplace par un nud solide. Les chefs du l coup sont glisss sous la conjonctive an dtre moins irritants. Si le patient est surcorrig, il y a une sodviation. Il faut diminuer le recul : on tire les ls en les tenant au niveau du nud, jusqu ce que lil soit droit , par approches successives, avec contrle du rsultat au cover-test en faisant bien xer. Si le patient est sous-corrig, la manuvre est plus difcile. Il faut, le nud tant desserr :
96
Soit maintenir le globe linsertion musculaire au moyen dune pince et faire excuter des mouvements volontaires du ct du muscle opr (abduction dans le cas pris comme exemple). Cela entrane une contraction musculaire du droit latral qui tire sur le l dnou et augmente le recul, Soit excuter des tractions passives du globe dans la direction oppose (adduction). Le globe bouge mais sans le muscle qui tire ainsi sur le l. Le rglage, notamment le premier rglage, notamment lorsquon dbute, doit tre fait la clinique pour des raisons de scurit. Si le patient avait un malaise ou un problme quelconque, on dispose du matriel ncessaire et dun anesthsiste. Le rglage est possible beaucoup plus longtemps quon ne la dcrit. On peut le faire sans problme huit jours aprs lintervention. Dune faon gnrale, je rgle le lendemain de lintervention mais laisse le l en attente pour reprendre lajustement ventuellement dans les jours suivants. Les points importants sont donc : Le faulage du muscle qui vite la perte de bres musculaires pendant le rglage, quil sagisse dun recul ou dune rsection ; La ncessit de faire un double nud plat pour bloquer le muscle entre deux rglages, entre deux cover-tests successifs ; Limportance de viser une surcorrection dans les reculs (linverse dans les rsections) car il est plus facile lors de lajustement de tirer sur un muscle que de tirer sur le globe ; Lutilisation dun l color qui se voit mieux lors du rglage et rsorbable mais pas trop rapidement et pas trop n. Jutilise le Vicryl n 5 de chez Ethicon. Ce l se rsorbe peu prs compltement en 6 semaines mais conserve une solidit certaine pendant plus de 15 jours.
Notions gnrales
La chirurgie rglable nest pas une panace universelle. Elle nest exempte ni dchecs, ni de critiques dont certaines sont justies. Critiques stupides (?) Certains de mes amis me disent, tout au moins je linterprte ainsi : ltat postopratoire peut voluer, alors jaime bien que lopration soit rate dans les jours qui la suivent ! Cest leur problme. Ma chirurgie a toujours eu pour but de remettre les yeux de mes patients droits ce que, apparemment, la bonne nature na pas russi faire. Jestime dailleurs quun patient mis demble dans son scotome, dans son angle normal ou anormal, a plus de chance dy rester. Mes analyses statistiques personnelles dans les exotropies montrent une stabilit beaucoup plus grande dans les annes qui suivent lopration. Critiques valables qui doivent tre prises en compte : Lasepsie durant le rglage est loin dtre parfaite et le point coup fait mche sil na pu tre enfoui sous la conjonctive. Il faut donc redoubler les soins postopratoires. Le muscle nest pas attach, lanse est bien longue. Cest pourquoi : dune part il ne faut pas faire reposer tout le poids de la chirurgie sur un seul muscle ; dautre part il faut sassurer que les ls sont bien tendus aprs rglage. Le rglage est parfois difcile. Il faut savoir slectionner ses cas surtout au dbut. Un rglage peut tre facile chez un enfant de 5 ans (a chatouille) et difcile chez un boxeur. Quand il sagit de cas trs complexes, multi-oprs, on peut proposer une chirurgie rglable et dire que si le rglage savre trop difcile, on coupera le l sous une bouffe danesthsie . Je lai souvent propos, mais je nai eu le faire quune seule fois. Le reproche majeur quon pourrait faire une chirurgie rglable serait quelle entrane une certaine facilit et remplace un protocole bien tudi, et ce serait vrai. La chirurgie rglable ne doit en aucun cas remplahttp://www.strabisme.net
97
cer un protocole trs labor. Cest ainsi que cette technique peut tre utilise pour toutes les dviations horizontales, verticales et doit souvent porter sur plusieurs muscles suivant un protocole connu davance. Nous le verrons mieux dans les exemples illustrs de lexpos oral : Exemple dun strabisme divergent avec spasmes daccommodation majeurs et excs de convergence. Un recul des droits latraux ne donne de bons rsultats dans ces cas, le plus souvent, que sil est accompagn dune Fadenoperation sur les droits mdiaux. Celle-ci pouvant aggraver la divergence, cest une scurit davoir fait un recul rglable, Exemple dans une mise en divergence articielle : un recul des deux droits mdiaux est ncessaire, non seulement pour sassurer que la divergence est contrle sans diplopie, mais aussi pour ne pas induire de torticolis ou double adduction, Exemple dune exotropie prcoce dont on doit corriger non seulement le torticolis d ladduction de chaque il, mais aussi lexotropie : un recul rglable des deux droits latraux est le bienvenu, Exemple dexotropie majeure avec hypertropie, traumatique, dj opre : le rglage a d porter sur lhorizontalit mais aussi la verticalit, Exemple de ce torticolis tte chie dans un nystagmus congnital : le rglage a port sur les deux droits suprieurs, non seulement pour viter un dcalage vertical (un seul muscle sufrait), mais aussi pour corriger plus exactement le torticolis. Ces exemples peuvent tre multiplis mais montrent que la chirurgie rglable doit tre aussi raisonne quune chirurgie ordinaire, peut-tre plus, car on va oser davantage. Ces rgles sont celles-l mmes que nous devons suivre dans les rinterventions.
La chirurgie rglable dans les rinterventions

Ces notes prliminaires sont tout fait valables pour les rinterventions o la chirurgie rglable trouve une de ses meilleures indications, des degrs divers selon le cas traiter et selon ltat des lieux.
Ltat des lieux est correct

La chirurgie rglable est un PLUS. Il y a peu dadhrences. Il sagit surtout dun problme de contractures musculaires dues souvent une chirurgie excessive sur un ou plusieurs muscles. Certes nous devons savoir o sont les brides et quel est leur degr par lexamen clinique. Certes les tests de tractions successifs doivent nous aider quantier lopration. Mais la chirurgie rglable apporte ce petit plus, ces quelques dioptries qui transforment chez un adulte strabologique une chirurgie relativement bien russie en une chirurgie sans diplopie. Comme exemple, nous verrons le cas, frquent, dune exotropie secondaire ici gauche avec diplopie, conscutive un recul du droit mdial associ une rsection du droit latral de cet il. Langle augmente dans le regard droite (droit mdial ou droit latral trop court). Les cicatrices sont belles. On peut sattendre un tat cicatriciel profond tout fait correct. Tout ceci fut constat durant lopration. Les tests de traction montrrent la part due llongation du droit mdial et labsence dlongation du droit latral. Le recul rglable du droit latral a t un plus bienvenu.
Ltat des lieux est mconnaissable

La chirurgie rglable est un Must. Lorsquil existe des adhrences multiples et un tissu granulomateux envahissant, il faut procder une vritable sculpture des globes, isoler chaque muscle des tissus non seulement aponvrotiques mais aussi musculo-aponvrotiques mais aussi des autres muscles ou de leur capsule Il faut donc isoler chaque muscle, reconstituer son trajet. On ne sait plus trs bien, lorsque le nettoyage est termin, sil faut encore agir sur ce ou ces muscles. Bien enhttp://www.strabisme.net
98
tendu, les tests de traction vont nous aider. Mais un recul ou une rsection rglable (ou un combin recul/rsection sur le mme muscle) apportent la scurit en parachevant le rsultat, comme le montrent les cas illustrs de lexpos oral : Exemple dune sotropie rsiduelle avec bloc granulomateux breux, hernie graisseuse post-Fadenoperation et test de traction ngatif Une fois tous les tissus nettoys, il a t possible dter la Fadenoperation et de procder un recul rglable du droit mdial ; Exemple dun bloc breux situ au niveau de la jonction Grand Oblique et Droit Suprieur aprs plicature du Grand Oblique Gauche. Le torticolis tte sur lpaule gauche et lhypertropie gauche ont t supprims par le nettoyage de cette zone, la remise en place du Grand Oblique qui adhrait linsertion du Droit Suprieur, et un recul rglable du Droit Suprieur bridant ; Exemple dune sodviation rsiduelle avec hypertropie gauche conscutive une rsection de 6 mm du droit latral. La gaine du Petit Oblique avait adhr la gaine du droit latral et ascensionnait jusqu son insertion physiologique. De plus le droit latral adhrait la sclre au niveau de linsertion du Petit Oblique, cette adhrence jouant le rle de Fadenoperation (Spielmann). La rectitude a t obtenue grce la libration des adhrences et une chirurgie de rsection de 6 mm, qui a t transforme en recul. ! Les exemples, bien sr, peuvent tre multiplis linni. Les adhrences certes se reforment plus ou moins, srement moins sil y a eu un bon nettoyage, et surtout un meilleur endroit, comme dans toute chirurgie russie.
Alerte au Droit Infrieur

Aprs la clbre alerte au Grand Oblique de Lavat, cest une alerte que je tiens donner ici. Les ennuis que je vais dcrire peuvent se produire avec une chirurgie de recul normal mais plus encore aprs chirurgie rglable. Le cas dune jeune lle qui prsentait une parsie congnitale dcompense dun Grand Oblique Droit avec torticolis, hypertropie droite en Position Primaire et diplopie, est exemplaire. Nous verrons lexpos oral le dl des Lancaster . Le protocole opratoire, plicature du Grand Oblique 6 mm au total + recul rglable 3 mm du Droit Infrieur Gauche avait donn un rsultat heureux. Un mois aprs, il sest produit une surcorrection avec ascension de lil gauche. Une rtraction de la paupire infrieure dsignait le muscle en cause. Dans un deuxime temps chirurgical, le muscle a t contrl : pas danomalie visible, pas de glissement de bres, et rinsr : bon rsultat, rechute 6 semaines aprs. Six actes chirurgicaux, dont 3 sous anesthsie locale, ont t ncessaires pour venir bout de ce cas dsesprant. Il a fallu dans un des temps sparer la capsule du Petit Oblique de linsertion du Droit Infrieur. Cette adhrence entranait un faux syndrome de paralysie bascule du Grand Oblique. Le dernier temps chirurgical a t le bon et le rsultat tient , le Droit Infrieur sest lass plus vite que nous ! Des cas similaires ont t dcrits par Helveston et Campos. Pour Helveston, la traction perpendiculaire en va-et-vient du Petit Oblique sur le Droit Infrieur exagrait le recul. Il me semble que la paupire infrieure a galement son rle jouer. Cest pourquoi Campos et moi-mme utilisons dun commun accord un recul semi-rglable du Droit Infrieur : le muscle est x la sclre mais les deux points sont peu loigns, le muscle est peu tendu de faon ce que la partie centrale soit lche. Le point dajustement ne concerne que cette partie centrale qui peut tre ajuste en avant ou en arrire des points latraux. Ceci permet un rglage sufsant en gnral de 6 8 dioptries et jy associe un amarrage de la paupire infrieure suivre.
99
Conclusions
La chirurgie rglable est un plus certain dans toute chirurgie oculomotrice, un must dans les rinterventions chaque fois quelle est possible, mme si elle reprsente toujours une angoisse et pour le patient et pour le chirurgien. Mais : Elle ne doit pas tre faite dans nimporte quel cas, nimporte comment ; Elle ne doit pas tre rgle le jour mme de lopration ; Elle ne doit se substituer ni lanalyse clinique, ni aux tests de traction, ni au bon sens ; Elle nest pas plus garante de la prennit des rsultats quune autre chirurgie bien pense, si celle-ci est russie, et cest de cette russite quelle est un des meilleurs garants.
101
Quinze ans aprs

Alain Pchereau
la lecture des actes de ce colloque, on peut dire que celui-ci est toujours dactualit et quil a peu vieilli. En effet, quinze ans aprs, les conclusions essentielles sont toujours valides et le temps a renforc leur pertinence :
Le rle essentiel de la correction optique totale ; Limportance du signe de lanesthsie et du test dlongation musculaire ; Le rle diplopiant de la rducation orthoptique dans les strabismes avec correspondance rtinienne anormale ; etc.
Tous ces lments font que, si sur les dosages on peut toujours discuter des solutions proposes, les principes sont toujours dactualit.
COLLECTION : LES CAHIERS DE SENSORIO -MOTRICIT LES COLLOQUES DE NANTES

Les Mouvements Oculaires en Pratique Quotidienne Le Traitement Mdical des Strabismes Le Praticien et les Facteurs Verticaux Les checs de la Chirurgie Musculaire Les Exotropies Les Amblyopies Fonctionnelles Les Strabismes de lAdolescent et de lAdulte Les sotropies Strabismes, POM & Nystagmus : Questions dactualit Bases Cliniques de la Sensorio-Motricit Les Paralysies Oculo-Motrices La Rfraction Le Torticolis Le Strabisme Prcoce Le Strabisme Accommodatif La Verticalit Les Nystagmus Le Strabisme de A Z (1 989) & 2 006 (1 990) & 2 006 (1 991) & 2 006 (1 992) & 2 007 (1 993) & 2 007 (1 994) & 2 007 (1 995) & 2 007 (1 996) paratre (1 997) paratre (1 998) paratre (1 999) paratre (2 000) paratre (2 001) paratre (2 002) paratre (2 003) paratre (2 004) paratre (2 005) paratre (2 006) paratre
LES POLYCOPIS DE LCOLE DORTHOPTIE DE NANTES

La rfraction Lanatomie ( partir du polycopi de lcole dOrthoptie de Tours) 2 006 2 006
LES RDITIONS
Orthoptie pratique (rdition du livre de MJ Besnard, 1 973) Dictionnaire du Strabisme (rdition du livre de Philippe Lanthony, 1 984) 2 006 paratre
LES DITIONS
La skiascopie (dition franaise du livre dAlexandros Damanakis, 1 998) paratre
Disponibles en tlchargement libre : http://www.strabisme.net

Echecs Chirurgie

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Echecs Chirurgie

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

CAHIERS DE SENSORIO -MOTRICIT

XVIIE COLLOQUE (1 992)

LES CHECS DE LA CHIRURGIE MUSCULAIRE

ORGANISATION : MAURICE-ALAIN QUR

Nantes Lyon Nantes Nantes Nantes Nantes Lyon Nancy Nantes

Table des matires

Strabisme et problmatique chirurgicale .. 17

Les checs immdiats de la chirurgie musculaire ................................................... 21

Les checs chirurgicaux : dnition, frquence & prophylaxie................................................ 3

Complications de la chirurgie du strabisme27

Les checs sont-ils vitables ? ...................... 9

checs et exotropies primitives ................. 65

Les sotropies rcidivantes : aspects cliniques & conduite tenir....................................... 41

Les checs de la chirurgie verticale ........... 69

Nystagmus congnitaux et tropies nystagmiques .............................................. 73

Les exotropies secondaires post-chirurgicales 51

checs et syndrome de rtraction ............. 91

Rinterventions et sutures ajustables ....... 95

Quinze ans aprs ...................................... 101

Prvention des checs de la chirurgie oculomotrice

Lchec chirurgical, gnralits

Les facteurs de risques

Les indications : les bons et les mauvais choix

valuation des rsultats

Traitement des checs de la chirurgie oculomotrice

Les checs chirurgicaux : dnition, frquence & prophylaxie

Dnition dun chec chirurgical

Frquence des checs chirurgicaux

R-oprations pour de vrais checs

checs et sries thrapeutiques

Ensemble de la population strabique

Prophylaxie des checs

1 temps 2 temps 3 temps et plus

Les checs sont-ils vitables ?

Un systme oculomoteur stable :

Un tat oculomoteur parfaitement dcrit par lexamen propratoire :

Des interventions chirurgicales parfaitement comprises :

Un tat sensoriel postopratoire inscrit dans ltat propratoire

Un systme oculomoteur stable

Stable dans linstant

Fig 2. Variation de langle en fonction du temps (nb : 273).

Stable moyen terme

Stable long terme

Un tat oculomoteur parfaitement dcrit

Mthodes de mesure de langle

Fig 3. Test dlongation du droit mdial en fonction de langle (nb : 344).

Fig 4. Test dlongation du droit latral en fonction de langle (nb : 205).

Lvaluation des composantes viscolastiques

Des interventions chirurgicales comprises

Un nombre de solutions chirurgicales limit

Pour les sotropies

Pour les exotropies

Des mcanismes chirurgicaux lucids

Un tat sensoriel postopratoire inscrit dans ltat propratoire

Strabisme et problmatique chirurgicale

Prvisibilit dun rsultat opratoire

Les checs immdiats de la chirurgie musculaire

Les sous-corrections et les surcorrections

But du traitement des strabismes

Les surcorrections immdiates

Surcorrections des sotropies

Surcorrections des exotropies

Lapparition ou laggravation dune dviation verticale