TRANSFUSION OF PACKED RED BLOOD CELLS REQUIRES A CAREFUL RISK-BENEFIT ANALYSIS

Transfusing allogenic red blood cells is an intervention that has both life saving and life-threatening potential. Anesthesia providers are familiar with the deleterious effects of acute hemorrhagic anemia: Reduced cardiac out put associated with severe blood loss can result in tissue hypoxia and eventually organ dysfunction and failure. Consequences of anemia depend on the patients ability to compensate for these physiologic changes. Because hemoglobin values are readily determinable in most intraoperative settings, it is tempting to transfuse packed red blood cells based on a number. However, the down sides to transfusion are more complex than just acute transfusion reaction alone. In order to fully assess the risks and benefits of transfusion, anesthesiologists must have a thorough understanding of their patients cur rent medical condition and co-morbidities as well as the current literature on transfusion.

Laboratory experiments indicate that extreme hemodilution is well tol erated in healthy animals. Animals subjected to acute hemodilution toler ate decreasing hemoglobin concentrations down to around 5 g/dL, willi ischemic electrocardiographic changes and depressed ventricular function noted at these levels. However, acute hemodilution is tolerated less well in animal models of coronary stenosisischemic electrocardiographic changes and depressed cardiac function are seen at hemoglobin concentrations be tween 7 and 10 g/dL. Human data regarding the limits of anemia tolerance are inadequate and often conflicting.

Guidelines regarding red cell transfusion have been presented by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. The authors strongly recommend reading the document in its entirety. The Task Force consensus states that transfusion is rarely indicated when hemoglobin concentration is greater than 10 g/dL and is almost always indicated when it is less than 6 g/dL, especially when the anemia is acute. Determining the need to transfuse for levels in between these numbers should take into account the individuals risks of potential damage from possible inadequate oxygen delivery. A patients likelihood of complications from anemia must be weighed against the risks of red cell transfusion. Some of the known risks of transfusion include threat of infection such as HIV, hepatitis B or C, or cytomegalovirus (CMV). Other, unquantified infectious risks almost certainly exist. There is also a danger of hemolytic or nonhemolytic reactions, allergic reactions, transfusion-related acute lung injury, and anaphylactic shock with any blood product transfusion. Despite

numerous safeguards, transfusion mishaps due to human (often clerical) error remain the most common cause of serious transfusion reaction.

Numerous studies suggest that patients who are transfused more liberally have worse outcomes, in both the short and long term. Specific perioperative hazards associated with liberal transfusion include increased delirium and worsened pulmonary function. Some studies have shown increased postoperative infection, mortality, and length of stay. The seminal TRICC trial of 1998 concluded that intensive care unit (ICU) patients who received transfusions to maintain their hemoglobin greater than 9 g/dL (rather than greater than 7 g/dL) had increased mortality. These effects are thought to be secondary to immunomodulation from leukocytes in stored blood. There is speculation that routine transfusion of leukodepleted blood may reduce some of these adverse outcomes. Another important sequela of red blood cell transfusion is decreased long-term survival of some cancer patients, again possibly mediated by an alteration of immunologic status, although this is not borne out in large-scale studies.

Note: An interesting aspect to this discussion is whether anesthesiologists can and/or should use ICU studies as guideline for intraoperative transfusion practices. The question is do ICU patients comprise a similar cohort for the average same-dayadmit patient (ASA 1-3) that we routinely care for? It is the senior authors opinion that although the data on transfusions are complicated, confusing, and occasionally contradictory, the power of the aggregate data is quite large. The author feels that a combination of this power and what can reasonably be taken as expert consensus justifies a more restrictive approach to transfusion.

It is still true that the best therapy for the perioperative anemic patient who is exsanguinating is blood transfusion. This is a clinical situation that is usually readily recognized by anesthesia providers. However, it is the patient with a relatively stable hemoglobin in the range between 6 and 10 g/dL that presents a clinical conundrum. Patients with risk factors for organ dysfunction, such as severe coronary artery disease, known carotid artery stenosis, a history of transient ischemic attack (TIA), or renal insufficiency will least tolerate anemia and are therefore thought to be most likely to benefit from a more liberal transfusion strategy, although slim evidence supports this conclusion. As the risk of anemia to the patient is that of oxygen supply-demand imbalance, a rational transfusion strategy should include the full armamentarium of strategies to optimize oxygen balance. If clinically appropriate, pharmacologic reducers of oxygen demand, such as optimal anesthesia, opioids, and beta-blockers, should be used. It is reasonable to deliver high concentrations of inspired oxygen for short periods of increased

oxygen demand. Nontransfusion strategies to increase red cell mass, such as intraoperative autotransfusion, acute normovolemic hemodilution, or preoperative autologous donation and retransfusion, should be considered. Antifibrinolytics such as aminocaproic acid, aprotinin, or tranexamic acid may be considered in cases in which exuberant fibrinolysis is a known consequence, such as liver transplant or cases involving cardiopulmonary bypass.

Remember also that patients with coronary or cerebrovascular disease are not the only ones who may not tolerate sudden decreases in hematocrit. Patients undergoing spinal surgery with prolonged intraoperative hypotension, perioperative anemia, and facial swelling are at risk of developing posterior ischemic optic neuropathy (PION). PION follows infarction of the posterior portion of the optic nerve and can result in the devastating complication of postoperative visual loss. This list of risk factors is based on retrospective analyses and a very small number of actual cases; it is not clear that transfusion alone can prevent PION, and experts are in disagreement on this topic. Nonetheless, the best available data suggest that it is prudent to closely monitor these patients and consider a different threshold for red cell blood transfusion.

Generally, experienced anesthesia providers do not transfuse packed red blood cells without discussing the ongoing clinical situation (as possible) with the surgeons and notifying them that transfusion is planned. Because the intraoperative period can be busy, one way to handle the situation is to talk with the surgeons in the preoperative period and outline the parameters that would trigger a transfusion. this is a situation in which it is necessary to consider closely the surgeons opinions; however, it is unusual for a surgeon to disagree with a thought-out and wellarticulated plan.

TAKE HOME POINTS It is no longer axiomatic that blood is the best intravenous fluid.

Although it is not possible to state with certainty that transfusion is hurtful, the preponderance of evidence suggests that the outcomes of transfusion are complex and deleterious and may outweigh the advantages of simple resolution of perioperative anemia.

 Dont forget about the important consideration of postoperative visual loss and the role that anemia may plan in its etiology.

Talk to the surgeons!

TRANSFUSI DARI PACKED SEL DARAH MERAH MEMBUTUHKAN A ANALISIS RISIKOMANFAAT HATI

Transfusi sel darah merah alogenik adalah intervensi yang memiliki baik menyelamatkan hidup dan kehidupan-mengancam potensial. Penyedia Anestesi yang akrab dengan efek buruk dari anemia hemoragik akut: keluar jantung Mengurangi menempatkan dikaitkan dengan kehilangan darah yang parah dapat menyebabkan hipoksia jaringan dan disfungsi organ dan akhirnya gagal. Konsekuensi anemia tergantung pada kemampuan pasien untuk mengimbangi perubahan fisiologis. Karena nilai-nilai hemoglobin yang dapat ditentukan dalam pengaturan intraoperatif kebanyakan, sangat menggoda untuk transfusi sel darah merah yang dikemas berdasarkan nomor. Namun, sisi bawah untuk transfusi lebih kompleks dari reaksi transfusi akut hanya saja. Dalam rangka untuk menilai risiko dan manfaat dari transfusi, anestesi harus memiliki pemahaman yang menyeluruh tentang kondisi sewa skr medis pasien mereka dan co-morbiditas serta literatur saat ini pada transfusi.

Percobaan laboratorium menunjukkan bahwa hemodilusi ekstrim baik tol erated pada hewan yang sehat. Hewan mengalami Toler hemodilusi akut makan penurunan konsentrasi hemoglobin turun menjadi sekitar 5 g / dL, perubahan willi elektrokardiografi iskemik dan fungsi ventrikel tertekan tercatat pada tingkat ini. Namun, hemodilusi akut ditoleransi kurang baik pada hewan model koroner stenosis-iskemik perubahan elektrokardiografi dan fungsi jantung tertekan terlihat pada konsentrasi hemoglobin menjadi tween 7 dan 10 g / dL. Data Asasi Manusia batas toleransi anemia tidak memadai dan sering bertentangan.

Pedoman mengenai transfusi sel darah merah telah disajikan oleh American Society of anestesi Task Force on Terapi Darah Komponen. Para penulis sangat menyarankan membaca dokumen secara keseluruhan. Menyatakan Task Force yang konsensus transfusi jarang ditunjukkan ketika konsentrasi hemoglobin lebih besar dari 10 g / dL dan hampir selalu diindikasikan bila kurang dari 6 g / dL, terutama ketika anemia akut. Menentukan kebutuhan untuk transfusi untuk tingkat di antara angka-angka ini harus mempertimbangkan risiko individu dari potensi kerusakan dari pengiriman oksigen mungkin tidak memadai. Kemungkinan Seorang pasien komplikasi dari anemia harus ditimbang terhadap risiko transfusi sel darah merah. Beberapa risiko yang diketahui transfusi termasuk ancaman infeksi seperti HIV, hepatitis B atau C, atau sitomegalovirus (CMV). Lainnya, risiko infeksi unquantified hampir pasti ada. Ada juga bahaya reaksi hemolitik atau nonhemolytic, reaksi alergi, transfusi-terkait cedera paru-paru akut, dan syok anafilaksis dengan transfusi produk darah. Meskipun perlindungan banyak, transfusi kecelakaan akibat manusia (sering ulama) kesalahan tetap penyebab paling umum dari reaksi transfusi yang serius.

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pasien yang ditransfusi lebih liberal memiliki hasil yang lebih buruk, baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Bahaya perioperatif spesifik yang terkait dengan transfusi liberal termasuk delirium meningkat dan memperburuk fungsi paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan infeksi pasca operasi meningkat, kematian, dan lama tinggal. Sidang TRICC mani tahun 1998 menyimpulkan bahwa unit perawatan intensif (ICU) pasien yang menerima transfusi untuk mempertahankan hemoglobin mereka lebih besar dari 9 g / dL (bukan lebih dari 7 g / dL) meningkat kematian. Efek ini dianggap sekunder untuk immunomodulation dari leukosit dalam darah yang disimpan. Ada spekulasi bahwa transfusi darah rutin leukodepleted dapat mengurangi beberapa hasil yang merugikan. Lain sequela penting dari transfusi sel darah merah berkurang kelangsungan hidup jangka panjang dari beberapa pasien kanker, lagi mungkin dimediasi oleh perubahan status imunologi, meskipun hal ini tidak ditanggung dalam studi skala besar.

Catatan: Salah satu aspek yang menarik untuk diskusi ini adalah apakah anestesi dapat dan / atau harus menggunakan studi ICU sebagai pedoman untuk praktek transfusi intraoperatif. Pertanyaannya adalah apakah pasien ICU terdiri dari kohort yang sama untuk pasien yang sama-hari-akui rata (ASA 1-3) bahwa kita rutin merawat? Ini adalah pendapat penulis senior bahwa meskipun data pada transfusi yang rumit, membingungkan, dan kadang-kadang bertentangan, kekuatan data agregat cukup besar. Penulis merasa bahwa kombinasi dari kekuatan ini dan apa

yang cukup dapat diambil sebagai "konsensus ahli" membenarkan pendekatan yang lebih ketat untuk transfusi.

Hal ini masih benar bahwa terapi terbaik untuk pasien anemia perioperatif yang exsanguinating adalah transfusi darah. Ini adalah situasi klinis yang biasanya mudah diakui oleh penyedia anestesi. Namun, pasien dengan hemoglobin relatif stabil dalam kisaran antara 6 dan 10 g / dL yang menyajikan teka-teki klinis. Pasien dengan faktor risiko disfungsi organ, seperti penyakit arteri koroner berat, stenosis arteri karotis diketahui, riwayat transient ischemic attack (TIA), atau insufisiensi ginjal akan mentolerir sedikit anemia dan karena itu dianggap paling mungkin memperoleh manfaat dari lebih strategi transfusi liberal, meskipun bukti ramping mendukung kesimpulan ini. Sebagai risiko anemia pada pasien adalah bahwa oksigen pasokan-permintaan ketidakseimbangan, strategi transfusi rasional harus mencakup armamentarium penuh strategi untuk mengoptimalkan keseimbangan oksigen. Jika secara klinis sesuai, reducer farmakologis dari kebutuhan oksigen, seperti anestesi yang optimal, opioid, dan beta-blocker, harus digunakan. Hal ini wajar untuk memberikan konsentrasi tinggi oksigen inspirasi untuk jangka pendek kebutuhan oksigen meningkat. Nontransfusion strategi untuk meningkatkan massa sel darah merah, seperti Autotransfusi intraoperatif, hemodilusi akut normovolemic, atau sumbangan autologous pra operasi dan retransfusion, harus dipertimbangkan. Antifibrinolytics seperti asam aminokaproat, aprotinin, atau asam traneksamat dapat dipertimbangkan dalam kasus di mana fibrinolisis riang merupakan konsekuensi yang dikenal, seperti transplantasi hati atau kasus yang melibatkan cardiopulmonary bypass.

Ingat juga bahwa pasien dengan penyakit koroner atau serebrovaskular bukan satusatunya yang tidak dapat mentoleransi penurunan mendadak dalam hematokrit. Pasien yang menjalani operasi tulang belakang dengan hipotensi intraoperatif berkepanjangan, anemia perioperatif, dan pembengkakan wajah beresiko mengembangkan neuropati optik iskemik posterior (Pion). Pion mengikuti infark dari bagian posterior dari saraf optik dan dapat mengakibatkan komplikasi menghancurkan kehilangan penglihatan pasca operasi. Ini daftar faktor risiko didasarkan pada analisis retrospektif dan jumlah yang sangat kecil dari kasus yang sebenarnya, tidak jelas bahwa transfusi saja dapat mencegah Pion, dan ahli dalam perselisihan tentang topik ini. Meskipun demikian, data terbaik yang tersedia menunjukkan bahwa adalah bijaksana untuk memonitor pasien dan mempertimbangkan ambang batas yang berbeda untuk transfusi sel darah merah.

Umumnya, penyedia anestesi yang berpengalaman tidak transfusi dikemas sel darah merah tanpa membahas situasi klinis yang sedang berlangsung (mungkin)

dengan ahli bedah dan memberitahu mereka bahwa transfusi direncanakan. Karena periode intraoperatif dapat sibuk, salah satu cara untuk menangani situasi ini adalah untuk berbicara dengan ahli bedah pada periode pra operasi dan menguraikan parameter yang akan memicu transfusi. ini adalah situasi di mana perlu untuk mempertimbangkan erat pendapat ahli bedah ', namun, hal yang biasa bagi seorang dokter bedah untuk tidak setuju dengan rencana pikiran-out dan baikdiartikulasikan.

MENGAMBIL POIN RUMAH Hal ini tidak lagi aksioma bahwa darah adalah cairan intravena terbaik.

Meskipun tidak mungkin untuk menyatakan dengan pasti bahwa transfusi menyakitkan, dominan bukti menunjukkan bahwa hasil transfusi sangat kompleks dan merusak dan mungkin lebih besar daripada keuntungan dari resolusi sederhana anemia perioperatif.

Jangan lupa tentang pertimbangan penting dari kehilangan penglihatan pasca operasi dan peran bahwa anemia dapat merencanakan etiologi.

Berbicara dengan ahli bedah!