Facultad de Psicologa, UNR Estructura Biolgica del Sujeto I Ao 2012 Docente: Pablo Martino Alumnas: Leila Donzella D-1574/1

Gisele Ostoich O-5009/1 Prlogo Este trabajo es acerca de la enfermedad de Huntington (EH), un trastorno gentico autosmico dominante neurodegenerativo que afecta a personas de todo el mundo, aunque su incidencia en determinadas poblaciones es mayor que en otras. Elegimos esta enfermedad para presentar en el coloquio de Estructura Biolgica del Sujeto I porque resulta integradora de conceptos que se han desarrollado en la materia. Tratndose de un trastorno gentico neurodegenerativo, no slo nos permite exponer brevemente las bases biolgicas y hacer una revisin de lo visto durante el ao, sino que tambin proporciona un puntapi inicial para encarar ciertas temas ligados a lo psicolgico, ya que a raz de esta se disparan una serie de cuestiones, tanto a nivel del sujeto que la padece, como su entorno familiar y social, que se tornan complejas por el hecho de estar afectados por una enfermedad que hasta el da de hoy no tiene una cura. Introduccin La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno gentico hereditario neurodegenerativo, de carcter autosmico dominante que produce alteraciones psquicas, cognoscitivas y motoras. Se caracteriza por corea, cambios de la personalidad, alteracin cognitiva y signos psiquitricos (ej: psicosis, depresin). Puede afectar a personas de todas las edades, aunque mayormente se inicia a partir de la tercer dcada de vida. Tiende a progresar ms lentamente cuando los sntomas comienzan hacia los 60-70 aos. Fue el mdico George Huntington quien en 1872 public la descripcin de lo que l denomin corea hereditaria, debido a que uno de sus sntomas consiste en provocar movimientos involuntarios. La enfermedad tambin es conocida como El mal de San Vito. Como no todos los pacientes pueden llegar a sufrir este sntoma de la corea, es que finalmente ha sido llamada Enfermedad de Huntington. Epidemiologa Se estima que la incidencia media es de 7 afectados por cada 100.000 personas. Existen grandes diferencias entre poblaciones humanas, la EH afecta a personas de todos los grupos tnicos, pero es ms frecuente entre las personas descendientes de europeos (se estima que afecta aprox. 1 de cada 10.000 habitantes). La prevalencia en pases de ascendencia predominantemente europea es similar. Por ejemplo, en EEUU,

aproximadamente 30.000 personas la padecen y unas 150.000 tienen riesgo de padecerla. Es menos frecuente en pases asiticos y africanos, donde se estima una frecuencia de 1 persona afecta por cada 1.000.000 de habitantes. Se cree que los orgenes se remontan al noroeste europeo y que desde all se extendi al resto del mundo, especialmente en Amrica, donde se encuentran tasas elevadas de esta afeccin. Durante varios aos, los investigadores involucrados en la bsqueda del gen de la EH hicieron visitas anuales a la parentela ms grande conocida con esta enfermedad - 14,000 individuos - que viven en el Lago Maracaibo en Venezuela. Los viajes continuos permitieron a los cientficos estudiar patrones de herencia de varias familias interrelacionadas. Se estima que lleg all a principios del siglo XIX como consecuencia de un efecto fundador. Sntomas EH es una enfermedad hereditaria, de curso progresivo y terminacin fatal. Se presenta en edad adulta y consiste en lesiones degenerativas especialmente en la corteza cerebral, putamen y ncleo caudado, que se traducen por movimientos involuntarios de tipo coreico, hipotona y deficiencia mental. Los pacientes que transitan EH muestran una degeneracin neuronal constante y progresiva, que desencadena los sntomas motores que son una combinacin de corea, bradiquinesia y distona, lo que afecta de forma importante la postura, el equilibrio y la marcha. Segn va progresando la enfermedad, estos sntomas se hacen ms evidentes. Gradualmente, el habla del paciente es menos clara y pueden aparecer dificultades para tragar alimentos, lo que conlleva prdida de peso; los sntomas cognitivos principalmente alteraciones de la memoria y el aprendizaje; y sntomas psquicos que van desde depresin, ansiedad, trastornos de sueo, y culminan en estados de demencia. Es frecuente que en muchos casos est presente tambin el deseo de suicidio. Los sntomas suelen aparecer luego de la tercer dcada de vida, siendo ms tempranos los trastornos psquicos que los fsicos. En algunas ocasiones la enfermedad puede manifestarse antes, aunque esto es menos frecuente (denominada Huntington juvenil), y tambin luego de los 70 aos, lo cual es tambin poco frecuente, sumado a que se dificulta el diagnstico a esta edad porque los sntomas pueden enmascararse como producto de otras afecciones subyacentes. El orden de presentacin de los sntomas es casi siempre el de los no-motores antes que los motores, siendo los primeros los psicolgicos, luego movimientos nerviosos, que dan paso al cuadro general, y los ms avanzados son los debidos al deterioro neurolgico (a nivel cognitivo, del lenguaje, dificultad en la deglucin, etc.). La muerte suele deberse a problemas de salud derivados de esta enfermedad, como infecciones por neumona, atragantamiento o fallo cardaco, aproximadamente luego de 10 a 15 aos desde el inicio de los sntomas, cuando no se trata de casos de suicidio.

Trastornos cognitivos y psicolgicos Los sntomas psicolgicos son muy comunes en la etapa temprana de la enfermedad, a menudo anteriores a la aparicin de sntomas motores. Los ms frecuentes son depresin, apata, ansiedad, irritabilidad, arrebatos de clera, impulsividad, comportamientos obsesivo-compulsivos, alteraciones del sueo y aislamiento social. Algunas veces tambin se observan ilusiones y alucinaciones. El suicidio es ms frecuente en pacientes con sintomatologa temprana, y tambin en portadores del gen en los que no se ha manifestado an la enfermedad. Se estima que el periodo de mayor riesgo de suicidio es alrededor del momento de la realizacin del test presintomtico, y cuando la independencia empieza a verse afectada. Los dficits de memoria y aprendizaje son trastornos cognitivos caractersticos y tambin precoces de esta enfermedad. La alteracin progresiva de las capacidades cognitivas implica la comprensin, el razonamiento, el juicio y la memoria. Los sntomas incluyen lentitud de pensamiento, dificultad para la concentracin, la organizacin, la planificacin, la toma de decisiones, la capacidad para responder preguntas, as como problemas de memoria a corto plazo, alteracin de la capacidad para retener y entender informacin nueva y para solucionar problemas. A medida que progresa la enfermedad se hace ms evidente el deterioro de las funciones intelectuales, especialmente del factor manipulativo. Bases genticas El desencadenante de esta enfermedad es una mutacin gentica que afecta al gen de la huntingtina y se sita en el cromosoma 4. Esta mutacin es de tipo autosmica dominante, lo cual significa que con un solo alelo del gen mutado es suficiente para expresar el fenotipo que produce la enfermedad. El defecto de este gen se debe a una expansin de tripletes CAG, que codifican la sntesis de glutamina. El alelo normal del gen consta de hasta 35 repeticiones, pero el gen mutado presenta muchas ms, se han encontrado evidencias de hasta 130 repeticiones. Se desconoce la funcin especfica que cumple la protena codificada por el gen, an as las evidencias muestran que el nmero de repeticiones est relacionado directamente con la gravedad de los sntomas. Aunque el mecanismo exacto de la produccin de la enfermedad no est claro, se han postulado dos hiptesis: la primera afirma que la protena no puede ejercer su funcin normal (prdida de funcin); la segunda, que la protena mutada puede ser txica para las clulas nerviosas (ganancia de funcin). (7) Muerte celular en la enfermedad de Huntington Aunque la causa precisa de la muerte celular en la enfermedad de Huntington an no se conoce, los cientficos estn prestando mucha atencin al proceso de muerte celular genticamente programado que se produce en el

cerebro de los individuos con EH. Este proceso involucra una serie compleja de eventos interconectados que llevan a la apoptosis. Algunas funciones cerebrales, tales como la habilidad para moverse, pensar y hablar, se deterioran gradualmente debido a que las clulas nerviosas implicadas se daan y mueren. La parte del cerebro ms afectada por la EH es el estriado, una estructura de los ganglios basales localizada en la regin central del cerebro. Est compuesto por tres regiones, el ncleo caudado, el putamen y el ncleo acumbens. El estriado es el encargado de la planificacin y control del movimiento, pero tambin est implicado en muchos otros procesos cognitivos. Durante la progresin de la enfermedad se produce prdida de crtex (sustancia gris situada en la parte exterior del cerebro) que contribuye al deterioro de la funcin cognitiva. Varios estudios de la enfermedad estn dirigidos a entender las prdidas de clulas nerviosas y receptores en la EH. Las neuronas en el estriado se clasifican por su tamao (grandes, medianas o pequeas) y aspecto (espinosas o no espinosas). Cada tipo de neurona contiene combinaciones de neurotransmisores. Los cientficos saben que el proceso destructivo de la EH afecta a diferentes subgrupos de neuronas de grados variados. En las neuronas espinosas, han observado dos tipos de cambios, ambos afectando las dendritas de las clulas nerviosas. En las etapas intermedias de la EH, las dendritas crecen fuera de control. Se forman nuevas e incompletas ramas y otras ramas se retuercen. En etapas avanzadas y graves de la EH, los cambios degenerativos causan que secciones de dendritas se hinchen, se rompan o desaparezcan del todo. Los investigadores creen que estas alteraciones pueden ser un intento de la clula de reconstruir los contactos de las clulas nerviosas perdidos al comienzo de la enfermedad. A medida que las nuevas dendritas establecen conexiones, pueden contribuir a la muerte celular nerviosa. (4) Diagnstico El diagnstico se basa en sntomas y signos clnicos compatibles en un individuo con un progenitor con EH probada, y se confirma mediante anlisis gentico. El diagnstico presintomtico debera realizarse tan solo por equipos multidisciplinares, en individuos adultos sanos con riesgo de padecer la enfermedad que quieran saber si son portadores de la mutacin. Entre los estudios que se realizan encontramos tomografas computarizadas y las imgenes por resonancia magntica, que proporcionan imgenes de las estructuras cerebrales. En aquellos con EH pueden mostrar encogimiento de algunas partes del cerebro (particularmente los ncleos caudados y el putamen) y agrandamiento de cavidades llenas de lquido dentro del cerebro (ventrculos). Tambin se realizan indagaciones acerca de problemas intelectuales y emocionales recientes, que pueden ser indicadores de la EH, pruebas de audicin, movimientos oculares, fuerza, coordinacin, movimientos

involuntarios, sensacin, reflejos, equilibrio, movimiento y estado mental de la persona, y una cantidad de anlisis de laboratorio. Adems de estudiar la sintomatologa compatible con la enfermedad, debe hacerse un recorrido de la historia familiar para determinar si se trata de una persona de riesgo, y consecuentemente realizar anlisis de ADN con marcadores genticos para rastrear el alelo defectuoso. Usando una muestra sangunea, se puede analizar el ADN para detectar la mutacin de la enfermedad contando el nmero de repeticiones en la regin del gen de la EH. Resulta muy importante para el diagnstico de la enfermedad el seguimiento de la historia familiar, aunque en algunos casos esto puede verse dificultado por algunos factores. Algunos individuos pueden no conocer su legado gentico, o un familiar podra ocultar un trastorno gentico por miedo al estigma social. Un padre podra no querer preocupar o asustar a sus hijos. En otros casos, un familiar podra morir por otra causa antes de comenzar a mostrar signos de la EH. A veces, no se conoce la causa de la muerte de un familiar, o la familia no sabe que el pariente falleci. Los nios adoptados pueden no conocer su herencia gentica, o los sntomas precoces en un individuo pueden ser muy leves como para atraer la atencin. Prueba presintomtica La prueba presintomtica se usa en las personas que tienen antecedentes familiares de EH pero carecen de sntomas. Esta implica la donacin de una pequea muestra de sangre que se evala en el laboratorio para detectar la presencia de la mutacin de la EH. Esta prueba puede requerir de una muestra de ADN de un familiar cercano afectado, preferentemente uno de los padres, con el propsito de confirmar el diagnstico de EH en la familia. La mayora de los programas de prueba incluye un examen neurolgico, el asesoramiento antes de la prueba y el seguimiento. Durante el asesoramiento antes de la prueba, el individuo aprender sobre EH, sobre su propio nivel de riesgo, y sobre el procedimiento de prueba. As el paciente puede entonces considerar los riesgos y beneficios de evaluarse y hasta puede decidir en ese momento no volver a evaluarse. Si una persona decide evaluarse, estar involucrado un equipo de especialistas: neurlogos, asesores genticos, trabajadores sociales, psiquiatras y psiclogos para ayudae a la persona en riesgo a prepararse cuidadosamente para el resultado de la prueba. En trminos de consecuencias emocionales y prcticas, no slo para la persona que planea hacerse la prueba sino para la familia entera, este proceso es sumamente complejo. Por ejemplo, las personas con un resultado de la prueba positivo pueden arriesgarse a perder el seguro mdico y de vida, perder el empleo y otras desventajas.

El hecho de tener en la familia un miembro con Huntington implica una reestructuracin de tareas, de espacios y de actividades para que la vida del enfermo y sus allegados pueda desarrollarse con el mayor grado de bienestar posible. Pero no es slo adecuar el medio ambiente y aprender cmo sobrellevar la enfermedad. Con la confirmacin de EH en algn miembro de la familia, surgen interrogantes en el resto de los integrantes, que pueden ser portadores an asintomticos de esta enfermedad. Muchos de ellos optan por hacerse el test presintomtico, pero otros prefieren vivir con la incertidumbre, ya que un resultado positivo les resultara devastador. Tratamiento Si bien no existe an una cura para esta enfermedad, se debe realizar un tratamiento multidisciplinario y que se basa en el tratamiento de los sntomas con el fin de mejorar la calidad de vida. Adems del uso de medicacin es necesaria la terapia psicolgica y cuidados no mdicos para la depresin y el comportamiento agresivo. Suelen tratarse los sntomas de depresin con antidepresivos y la corea con bloqueadores de los receptores de dopamina e inhibidores de la liberacin presinptica de dopamina. (1) La progresin de la enfermedad lleva a una completa dependencia en la vida diaria, lo que cual implica que en lo sucesivo los pacientes requieran cuidado a tiempo completo, hasta que el paciente fallece. La causa ms comn de fallecimiento es la neumona, seguida por el suicidio. Atenciones necesarias y profesionales Psiclogos o psiquiatras, asesores genticos y otros especialistas pueden ser necesarios en diferentes etapas de la enfermedad, generalmente el primer paso en el diagnstico y en encontrar tratamiento es ver a un neurlogo. Es extremadamente importante que la persona con EH mantenga buen estado fsico mientras lo permitan su estado y el curso de la enfermedad. Es recomendable que realicen ejercicios y se mantengan activos. La coordinacin deficiente puede dificultar la alimentacin. A medida que evoluciona la enfermedad, las personas con EH pueden atragantarse. El mdico puede ofrecer consejo adicional sobre dieta y sobre cmo manejar las dificultades para tragar o problemas gastrointestinales que puedan surgir, como incontinencia o constipacin. Se debe prestar atencin a la adecuada nutricin para que el individuo con EH reciba suficientes caloras para mantener su peso corporal. Muchas veces necesitan una dieta hipercalrica, vitaminas u otros suplementos nutricionales. Tambin requieren grandes cantidades de lquidos.

Conclusin Realizar un trabajo sobre EH nos ha proporcionado la posibilidad de abordar ciertas temticas referentes tanto al contenido de la materia, como tambin algunas cuestiones acerca lo psicolgico. Si bien esta es una enfermedad que se considera rara, varios sntomas coinciden con otras patologas neurodegenerativas, lo cual nos permite abordarlos sin recurrir a enfermedades ms frecuentes. Resulta muy interesante el estudio de una enfermedad gentica, destacando la influencia que tiene sobre el paciente y su entorno familiar y social. Pudimos leer en algunas pginas web de asociaciones de pacientes con EH que publicaban sus testimonios, donde afectados y familiares daban cuenta de la dura situacin por la que atraviesan cuando se confirma un diagnstico de EH, de la posibilidad de ser portadores del gen, y de cmo sobrellevarlo en la vida diaria. Al ser posible detectar la anomala mediante estudios fsicos, psquicos y genticos, tanto el paciente como su familia se encuentran en una situacin muy particular donde se evidencia la necesidad de un abordaje multidisciplinario para poder mejorar la calidad de vida de los pacientes y su entorno familiar.
Bibliografa Berkow, Robert, ed; Beers, Mark H. (2001) Manual Merck de geriatra, segunda edicin. Harcourt. Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud (1995) Pedro Pons Agustn, Farreras Valenti, Pedro, Ley, Adolfo (1960) Patologa y Clnica Mdica Tomo IV : Enfermedades del SN, Neurosis, Medicina Psicosomtca, Enfermedades Mentales. Segunda edicin. Salvat Medicine Plus - http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/huntingtonsdisease.html Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/Enfermedad_de_Huntington.htm American speech-language hearing association - http://www.asha.org/public/speech/disorders/huntington.htm APAEH (Asociacin Para el Apoyo a los Enfermos de Huntington) http://www.huntingtonargentina.com.ar/institucional/grupos.html Orphanet - http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=399 Enfermedad de Huntington - http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Huntington European Huntington Diseases Network - http://www.euro-hd.net/html/disease/faq/faq_inh