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La integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario.

Pseudnimo: El desnutrido Junio 2011

INDICE

Prlogo

Captulo I. Aspectos tericos de la salud1 1.1 La salud y sus determinantes 1.1.1 La salud 1.1.2 Los determinantes de la salud 1.2 La salud, el crecimiento econmico y la pobreza 1.2.1 Modelos de crecimiento econmico 1.2.2 Salud y crecimiento econmico 1.2.3 Salud y pobreza

Captulo II. Evolucin histrica-institucional del sector salud.21 2.1 Las reformas de salud en Mxico 2.2 El Sistema Nacional de Salud 2.3 Las instituciones del sector salud 2.3.1 Seguridad Social 2.3.2 Instituciones pblicas de salud para la poblacin abierta o no derechohabiente 2.3.3 Servicios de salud privados con y sin fines de lucro

Captulo III. La transicin demogrfica y epidemiolgica45 3.1 Transicin demogrfica 3.1.1 El bono demogrfico 3.1.2 El envejecimiento poblacional 3.2 Transicin epidemiolgica 3.3 Impactos de la transicin demogrfica y epidemiolgica en el sistema de salud

Captulo IV El financiamiento del sistema de salud.68 4.1 El gasto en salud 4.1.1 El gasto en salud a nivel internacional 4.1.2 El gasto pblico y privado en salud 4.1.3 El gasto pblico en salud para la poblacin asegurada y no asegurada y entre entidades federativas. 4.1.4 El gasto por instituciones de salud 4.1.5 El gasto en salud segn nivel de gobierno 4.1.6 Clasificacin econmica del gasto pblico en salud 4.1.7 Gasto en salud por niveles de atencin 4.1.8 Clasificacin del gasto por funciones de atencin de la salud 4.2 Situacin financiera de las instituciones de seguridad social 4.2.1 Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) 4.2.2 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 4.3 4.3 El gasto en salud para la poblacin no derechohabiente 4.3.1 El Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS)

Captulo V. La integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario126 5.1 Funciones y objetivos del sistema de salud 5.2 Financiamiento del sistema de salud 5.2.1 Funciones del sistema de financiamiento de la salud 5.2.2 Formas de organizacin del sistema de salud 5.2.3 La intervencin pblica y privada en el sistema de salud 5.3 Espacio fiscal para el sector salud 5.4 Cobertura universal en salud 5.4.1 Dimensiones de la cobertura en salud 5.4.2 Niveles de atencin en salud 5.4.3 Acciones para la integracin y universalizacin del sistema de salud 5.5 Hacia la integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario.

Conclusiones163

PRLOGO

El perfil demogrfico y epidemiolgico del pas ha cambiado radicalmente, se ha pasado de una poblacin predominantemente infantil a una poblacin joven y de un patrn generalizado de familias numerosas a uno de baja fecundidad que se acerca a la tasa de remplazo. Asimismo, nos encontramos en el trnsito hacia el envejecimiento poblacional. En cuanto al panorama epidemiolgico, el predomino de la mortalidad por enfermedades transmisibles, nutricionales y de la reproduccin ha cedido su lugar a la muerte por enfermedades no transmisibles, sobre todo de tipo crnico-degenerativo. La concentracin de las defunciones se ha desplazado de los grupos de menor edad y las madres hacia la poblacin anciana y la enfermedad ha pasado de ser un evento de corta duracin que con frecuencia culminaba con la muerte a ser un padecimiento degenerativo, incapacitante y de larga duracin. Igualmente, con el avance de ambas transiciones, la adopcin de un estilo de vida poco saludable (consumo de alcohol, tabaco, inadecuada nutricin, sedentarismo, etc.) es responsable de una parte sustancial de la carga de morbilidad. De esta manera, las acciones de promocin de la salud y prevencin de enfermedades dedicadas a modificar el estilo de vida presentan un gran potencial para mejorar las condiciones de salud de la poblacin mexicana. Mxico experimenta el perodo propicio para el crecimiento y desarrollo econmico conocido como bono demogrfico, en el que gran parte de la poblacin se encuentra en edad laboral. No obstante, esta ventana de oportunidad est siendo desaprovechada pues la baja tasa de crecimiento econmico, resultado de un modelo econmico que parece estar en permanente crisis desde hace ya varias dcadas y que nos tiene sumidos en un estancamiento estabilizador, es incapaz de absorber la abundante fuerza laboral, la cual se ha desplazado hacia las actividades informales, ilcitas o emigrando hacia los Estados Unidos, convirtindose el bono en un pagar demogrfico, lo que permite vislumbrar a mediados de siglo un panorama demogrfico caracterizado por una poblacin pobre y envejecida. En la regin latinoamericana, el avance de las transiciones ha tenido lugar a un ritmo ms acelerado que en los pases desarrollados, impidiendo que las estructuras e instituciones se adecuen a los nuevos escenarios. De manera similar, en nuestro pas existe un rezago en ambas transiciones en los estados ms pobres, el cual se relaciona con el bajo nivel de desarrollo de las entidades y la brecha de acceso a la atencin mdica, lo cual ocasiona que se presente la doble carga de la enfermedad, caracterizadapor la persistencia de las enfermedades del rezago epidemiolgico (transmisibles, de la nutricin y reproduccin) que coexisten con el rpido aumento de las enfermedades no transmisibles (diabetes, enfermedades del corazn, cerebrovasculares, hipertensivas, pulmonares, obesidad, etc.). El sistema mexicano de salud reproduce y acrecienta las desigualdades que ocurren en otros mbitos sociales y econmicos ya quehistricamente los estados que registran los mayores niveles de pobreza son los que han recibido menos recursos de la salud y, por lo tanto, carecen de infraestructura sanitaria y registran los peores indicadores de salud.

Actualmente, el sistema mexicano de salud mantiene una organizacin y financiamiento inadecuados. El sistema de salud est organizado de manera vertical, es decir, cada

institucin de salud realiza las funciones de rectora, financiamiento, creacin de recursos y prestacin de servicios para grupos separados de poblacin, lo cual ocasiona la fragmentacin del sistema de salud, la duplicidad de funciones, la falta de coordinacin, la ineficiencia en la utilizacin de los recursos, elevados costos administrativos, insuficiente cobertura, oferta diferenciada de servicios, variabilidad de la atencin mdica e inequidad en el acceso. Por su parte, el financiamiento de salud es muy inequitativo ya que casi la mitad del gasto es de bolsillo, el cual representa un riesgo de empobrecimiento y es considerada la forma de financiamiento ms regresiva. Asimismo, existe una inadecuada distribucin de los recursos entre entidades federativas y grupos poblacionales. Aunado a la inadecuada organizacin y financiamiento del sistema de salud, nuestro pas registra niveles de gasto e indicadores de salud inferiores a los que presentan los pases de ingreso similar. As, la inversin en salud en Mxico es menor a la requerida, lo cual se refleja en que a pesar de haber mejorado sustancialmente las condiciones de salud a lo largo del siglo XX, an se experimentan elevadas tasas de mortalidad materna e infantil, comparadas con las de los pases desarrollados. De esta manera, el sistema mexicano de salud, con su bajo nivel de gasto, con el gigantesco dficit que registra la principal institucin, el IMSS, con su inadecuada organizacin y ejercicio del gasto, se enfrenta al reto del avance de la transicin demogrfica y epidemiolgica (que incluye la epidemia diabetes, sobrepeso y obesidad adulta e infantil), las cuales impactan sustancialmente el costo de la atencin de la salud, se enfrenta al reto de la doble carga de la enfermedad, al de las desigualdades en el acceso y al de la cobertura universal. La respuesta de las autoridades ha sido la creacin de un nuevo esquema de aseguramiento, el Sistema de Proteccin Social en Salud (seguro popular), el cual pretende garantizar un paquete explcito de servicios mdicos para la poblacin no asegurada y ha sentado el precedente para la incorporacin de los servicios mdicos privados financiados con recursos pblicos, lo cual podra no ser la mejor forma de garantizar la atencin mdica para toda la poblacin. En este sentido, la presente investigacin tiene el objetivo de contribuir a la bsqueda del mejor arreglo institucional y de financiamiento que permita consolidar un sistema mexicano de salud que brinde servicios mdicos integrales a toda la poblacin; que elimine las desigualdades en el acceso a los servicios de salud; que atienda el rezago histrico de infraestructura; que atienda al rezago epidemiolgico y las enfermedades emergentes; que resuelva el problema del financiamiento inequitativo y que, de esta forma, contribuya al crecimiento econmico, a la reduccin de la pobreza y a la integracin de un Estado mexicano de Bienestar. La presente investigacin parte de la hiptesis de que el nivel de financiamiento actual es insuficiente para garantizar servicios mdicos integrales para toda la poblacin. La importancia del tema, con respecto a las finanzas pblicas, es que la salud, junto con la educacin, son los principales rubros del gasto pblico y, necesariamente, en los prximos aos la salud demandar se le destine una mayor cantidad de recursos. La investigacin se estructura en cinco captulos. En el primero se aborda el concepto de la salud y sus determinantes, as como su relacin con el crecimiento econmico y la pobreza. En el segundo captulo se presenta la evolucin histrica del sistema mexicano de salud y las principales instituciones de salud que lo conforman. En el tercer captulo se muestra la evolucin de la transicin demogrfica y epidemiolgica y sus impactos

en el costo de la atencin de la salud. El siguiente captulo trata sobre el financiamiento del sistema de salud, se analiza el nivel, la distribucin y la composicin del gasto en salud en Mxico y su comparacin con otros pases. Asimismo, se presenta la situacin financiera del IMSS, ISSSTE y el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). Finalmente, en el captulo cinco se presentan recomendaciones sobre la forma de organizacin y financiamiento del sistema de salud.

Captulo I. Aspectos tericos de la salud 1.1 La salud y sus determinantes 1.1.1 La salud La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1946) define a la salud como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedad o de afeccin. El concepto de salud de la OMS ha sido reconocido por considerar no slo el aspecto fsico sino el mental y social, es decir, la relacin con el ambiente sociocultural. No obstante, el sealamiento de que la salud es un estado denota una condicin esttica o sin cambio, pero en realidad la salud es una situacin dinmica en constante interaccin con factores que pueden alterarla. La salud es una condicin biolgica que vara en relacin con el ambiente fsico, qumico, biolgico, psquico y factores sociales, culturales, econmicos y polticos, es decir, es un proceso de continuo ajuste con el entorno. De esta manera, la salud se puede concebir como una condicin de equilibrio dinmico con el ambiente interno y externo y cuando se rompe el equilibrio se presenta la enfermedad (Snchez, 1983). 1.1.2 Los determinantes de la salud Los determinantes de la salud son los factores que influyen de forma perjudicial o benfica en la salud del individuo. De acuerdo a Lalonde (1974), los determinantes de la salud son: el medio ambiente, el estilo de vida, el sistema de salud y la biologa humana (Figura 1.1). Los tres primeros pueden modificarse pero las caractersticas de la biologa humana no son fcilmente modificables.

Figura 1.1 Los determinantes de la salud

SALUD

Medio Ambiente

Estilo de Vida

Biologa Humana

Sistema de Salud

Fsico Qumico Biolgico Psicosocial Sociocultural

Toma de decisiones Actitudes Hbitos de vida

Herencia Maduracin y envejecimiento Sistemas internos complejos

Promocin Prevencin Curacin Rehabilitacin

Fuente: Elaboracin propia con base en Lalonde (1974).

Medio ambiente o entorno Dentro de este determinante se encuentra todo aquello que rodea a la persona. Los agentes del entorno causantes de enfermedades pueden ser fsicos, qumicos, biolgicos, psicosociales o culturales. Estilo de vida El estilo de vida como determinante de la salud se refiere a las conductas y comportamientos que decidimos adoptar o rechazar, por lo tanto, es el determinante ms modificable mediante acciones de promocin y prevencin de la salud. El estilo de vida se expresa en actividades que daan o benefician la salud como el consumo de drogas, alcohol y tabaco, el sedentarismo, la actividad fsica, las conductas de riesgo (por ejemplo, usar casco o cinturn de seguridad), las adicciones, una vida sexual segura, los hbitos de limpieza (lavarse las manos y los dientes, tirar la basura en su lugar, etc.), el manejo adecuado de los alimentos, la nutricin, las prcticas laborales, entre otros. Biologa humana La biologa humana comprende aquellos elementos asociados a la fisiologa del cuerpo humano, los cuales no se pueden modificar fcilmente. Entre estos elementos estn los procesos de maduracin y envejecimiento que son determinados genticamente y que a nivel individual pueden hacer a la persona susceptible a ciertas enfermedades. La herencia o carga gentica, la constitucin biolgica, la resistencia, la vulnerabilidad, el sexo, la edad y la raza forman parte de la biologa humana que, desde el inicio de la vida, puede determinar de forma trascendente el desarrollo de la persona. El sistema de salud Los sistemas de salud son las personas, recursos disponibles y acciones cuyo propsito es el de mejorar (promover, mantener, recuperar o restaurar) la salud y prevenir la enfermedad. Los sistemas de salud impactan el nivel de salud de la poblacin en la medida en que sean servicios de calidad, equitativos, igualitarios, con amplia cobertura y accesibles fsica y econmicamente; caractersticas que estn asociadas con el grado de desarrollo econmico del pas. El modelo epidemiolgico de Dever (1976 citado en Hidalgo, Corugedo y Del llano, 2000), que analiza el caso de los Estados Unidos, imput parmetros a los determinantes de la salud de acuerdo a su impacto en la disminucin de la mortalidad y los correlacion con el porcentaje de gasto dedicado a cada determinante. En la grfica 1.1 se presentan los resultados del estudio. Dentro del gasto asignado a los diferentes determinantes de la salud, el gasto en el sistema de salud es el determinante que recibe ms recursos. En el estudio de Dever, el gasto en el sistema de salud absorbe el 89% a pesar de que su contribucin a la reduccin de la mortalidad, para el caso de Estados Unidos, es de 11%. A los dems determinantes de la salud se les asigna un porcentaje de gasto bajo, an cuando tienen elevado potencial en la reduccin de la mortalidad. Por ejemplo, al estilo de vida se le asign el 1.5% del gasto en salud pero su contribucin potencial a la reduccin de la mortalidad fue del 43%. En dicho estudio, el estilo de vida fue el determinante ms importante para la reduccin de la mortalidad, pero al que menor gasto se le asign.

Grfica 1.1 Determinantes de la salud y asignacin de recursos sanitarios 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Contribucin potencial a la reduccin de la mortalidad Sistema de salud 43.0 1.6 7.9 1.5 27.0 89.0 11.0 19.0

Asignacin del gasto en salud en los Estados Unidos Entorno o medio ambiente

Fuente: Extrado de G. A. E. Dever (1976 en Hidalgo, Corugedo y Del llano, 2000).

1.2 La salud, el crecimiento econmico y la pobreza. 1.2.1 Modelos de crecimiento econmico Tradicionalmente, los modelos de crecimiento econmico convencionales han considerado como exgenos al capital humano y la innovacin tecnolgica, a pesar de que en sus conclusiones refieren a las tasas de acumulacin de capital humano y, sobre todo, al potencial de desarrollo y adaptacin de innovaciones tecnolgicas como determinantes fundamentales de la dinmica de crecimiento econmico. Debido a lo anterior, surgieron los modelos de crecimiento endgeno en los que el capital humano y la innovacin tecnolgica son variables endgenas. Los modelos de crecimiento endgeno argumentan que el mecanismo de transmisin del mejoramiento de las condiciones de salud y nutricin hacia el crecimiento econmico es a travs del capital humano, mientras que la educacin influye, en el crecimiento econmico, mediante las dos variables: capital humano y desarrollo de tecnologa. En este sentido, Jamison, Lau y Wang (2005) con un modelo de progreso tcnico parcialmente endgeno encontraron que la salud tiene efectos en el ingreso, pero no en la tasa de desarrollo tecnolgico. Por su parte, la educacin influye positivamente en el ingreso y en el progreso tcnico, aunque en este ltimo de manera dbil1. Hasta antes de la mitad de los aos noventa, el papel del capital humano, en el crecimiento econmico, estaba estrechamente ligado a la educacin y pocos autores

En dicho estudio, las polticas de apertura econmica resultaron tener un mayor impacto en la tasa de progreso tcnico y, por lo tanto, en la explicacin de las diferentes tasas de progreso tcnico entre pases.

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reconocan la importancia de otros factores como la salud y la nutricin2. De los primeros trabajos en incorporar la salud en el anlisis del capital humano se sita el de Mankiw, Romer y Weil (1992). No obstante, Lpez, Rivera y Currais (2005, Introduccin) sealan que hubo un retraso de varios aos hasta antes de que el vnculo entre crecimiento econmico y salud fuera aceptado. Dichos autores sealan que Fogel (1994), Barro (1996) y Barro y Sala-i-Martn (2004)fueron de los primeros en analizar la relacin de la salud, el capital humano y el crecimiento econmico. Posteriormente, hubo un incremento significativo de trabajos que examinaron la relacin entre salud y crecimiento econmico3. Surez (2003) seala dos conceptos que caracterizan al capital humano. El primero de ellos es la tasa de depreciacin del capital humano, la cual se asocia con la incidencia y prevalencia de enfermedades y la mortalidad temprana, y el segundo concepto que es la calidad del capital humano que depende del potencial de aprendizaje y desarrollo intelectual y emocional de las personas. Al respecto, Robert Barro (1996 citado en Surez, 2003), al incorporar la salud en los modelos de crecimiento endgeno, concluye que la tasa de depreciacin del capital humano determina la tasa de crecimiento de la economa en el largo plazo y que los pases con mayores tasas de depreciacin del capital humano experimentan tasas de crecimiento sustancialmente menores a las que tendran con el mejoramiento de las condiciones de salud. As, las condiciones de salud tienen un papel significante en la explicacin de porqu algunos pases han crecido ms rpido que otros (OMS, 1999). Los pases pobres se asocian con mayores tasas de depreciacin del capital humano, es decir, mayor incidencia y prevalencia de enfermedades y baja tasa de esperanza de vida. Debido a la anterior, en estos pases no se acumula capital humano y con ello se impide la transferencia intergeneracional de conocimientos y habilidades. 1.2.2 Salud y crecimiento econmico Usualmente se ha reconocido que a mayor nivel de desarrollo existen mayores niveles de salud de la poblacin. No obstante, en las ltimas dcadas, se ha aceptado que la causalidad tambin ocurre en sentido contrario, es decir, el mejoramiento de las condiciones de salud influye en el crecimiento econmico; ello ha implicado el reconocimiento de un reforzamiento mutuo o relacin bidireccional de las variables crecimiento econmico y condiciones de salud de la poblacin. Asimismo, la evidencia muestra que la salud influye de manera significativa en las condiciones de pobreza. Mecanismos de transmisin del nivel de ingreso hacia las condiciones de salud. A nivel individual existe una estrecha relacin entre la capacidad econmica de los individuos y sus niveles de salud. De esta manera, el ingreso es un determinante de los patrones de mortalidad y morbilidad de la poblacin. La evidencia emprica seala una correlacin importante entreel nivel de ingreso o pobreza y el rezago epidemiolgico.Por ejemplo, la tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles, nutricionales y de la reproduccin, en el ao 2008, en Chiapas fue del 96.9, en Guerrero
Al analizar el capital humano de una manera ms integral, incorporando a la salud y no slo a la educacin, se consideran aspectos como los cambios en la estatura y peso de la poblacin, en la esperanza de vida y otras capacidades humanas como el desarrollo cognitivo, las preferencias de fertilidad, entre otros.
3 2

Para mayor bibliografa sobre el tema vase Lpez, Rivera, y Currais (2005) y Mayer-Foulkes (2004).

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de 63.2 y Oaxaca de 88.9 mientras que para el Distrito Federal fue de 65.6, Jalisco 68.5 y Nuevo Len 60.7. Asimismo, en cuanto a los principales indicadores de salud como son la tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil y la esperanza de vida, los estados menos desarrollados del pas (Chiapas, Guerrero y Oaxaca) presentan resultados muy inferiores a algunas de las entidades federativas ms desarrolladas (Distrito Federal, Jalisco y Nuevo Len).
Tabla 1.1 Indicadores bsicos de salud en algunas entidades federativas seleccionadas
Entidad Federativa Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles, nutricionales y de la reproduccin, 2008. Por cada 100 000 habitantes 96.9 63.2 88.9 67.8 65.6 68.5 60.7 Tasa de mortalidad materna, 2008 Por cada 100 000 nacidos vivos 96.8 96.5 98.7 57.2 52.9 40.4 30.1 Tasa de mortalidad /e infantil , 2011 Por cada 1 000 nacimientos 18.8 19.3 17.3 13.7 10.4 12.2 9.7 Esperanza de vida , 2011
/e

Chiapas Guerrero Oaxaca Nacional Distrito Federal Jalisco Nuevo Len

/e

74.6 74.0 74.8 75.6 76.4 75.8 75.7

Incluye enfermedades infecciosas y parasitarias, muertes maternas, perinatales y deficiencias nutricionales. Estimadas por conapo. Fuente: Secretara de Salud/Direccin General de Informacin en Salud. Elaborado a partir de la base de datos de defunciones 2008 INEGI/SS y de las Proyecciones de la Poblacin de Mxico 2005 - 2050. INEGI y Dir. Gral. de Informacin en Salud, Secretara de Salud. Nacimientos estimados por Conapo, Versin Conteo 2005 CONAPO. Indicadores demogrficos bsicos 1990-2030.

Sobresale el caso de Chiapas cuya tasa de mortalidad materna, en 2008, fue de 96.8 mientras que en Nuevo Len de 30.1. Igualmente, la tasa de mortalidad infantil en Guerrero, estimada para el 2011, es el doble de la tasa de Nuevo Len, cuyos valores son 19.3 y 9.7, respectivamente. Asimismo, la esperanza de vida en los estados ms pobres del pas es alrededor de 1.5 aos menor que la de las entidades federativas ms desarrolladas. De acuerdo a lo anterior, el mayor rezago epidemiolgico y de condiciones de salud se encuentra en los estados con mayores niveles de pobreza como son Chiapas, Guerrero y Oaxaca. En estos estados existe un riesgo de morir por enfermedades transmisibles, nutricionales y de la reproduccin relativamente mayor que por enfermedades y padecimientos relacionados con niveles socioeconmicos altos. De igual forma, el desempeo de la economa en su conjunto condiciona el nivel de salud de la poblacin. As, en los sistemas de salud con aseguramiento por condicin laboral, las crisis econmicas generan desempleo que repercute en la cantidad de poblacin asegurada as como en la disminucin del ingreso disponible, del Gobierno y de las familias, destinado para gastos de salud. Por ejemplo, en la reciente crisis econmica y financiera mundial, cuyos efectos en la economa mexicana se presentaron en el 2008 y de manera ms profunda en el 2009, el nmero de trabajadores permanentes registrados en el IMSS disminuy en casi 580 000 personas. Esta cifra de empleos permanentes perdidos, y por lo tanto de personas que ya no cuentan con aseguramiento en el IMSS, para agosto de 2010 an no se haba recuperado. Asimismo, el nmero de poblacin derechohabiente del IMSS, que integra a los asegurados trabajadores (permanentes y eventuales) y no trabajadores, pensionados y sus familiares, disminuy en 1 645 823 personas, lo cual tiene un impacto negativo en

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los niveles de salud de la poblacin ya que su aseguramiento est sujeto a las variaciones del ciclo econmico.
Grfica 1.2 Trabajadores permanentes registrados en el IMSS 2008-2010. IMSS,

Grfica 1.3 Derechohabientes del IMSS 2008-2010. IMSS,

12,900,000 12,800,000 12,700,000 12,600,000 12,500,000 12,400,000 12,300,000 12,200,000 12,100,000 12,000,000

12,824,701 12,705,851

51,000,000 50,500,000 50,000,000 49,500,000

12,245,484

50,520,946 49,826,067

49,000,000 48,500,000 48,000,000 47,500,000

2009/Oct

48,180,244

2008/Oct

2010/Jan

2010/Feb

2009/Feb

2010/Mar

2009/Mar

2008/May

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2010/Jun

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2009/Jun

2010/Jul

2008/Jul

2009/Jul

11,900,000
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2008/Aug

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Trabajadores permanentes
Fue nte : IMSS. Consulta Dinmica de Informacin.

Derechohabientes
Fuente: IMSS. Consulta Dinmica de Informacin

De la misma forma, las crisis econmicas repercuten en el potencial de crecimiento de econmicas un pas si, por ejemplo, ocasionan la cada de los niveles de nutricin de los nios y con ello provocan efectos irreversibles en la capacidad cognoscitiva de los nios y por lo tanto, en la calidad de capital humano de un pas. De esta manera, los efectos de las capital crisis econmicas son tanto transitorios como de largo plazo ya que disminuyen la tasa de crecimiento potencial. Por otro lado, a nivel agregado, el vnculo mayormente aceptado es la relacin entre salud e ingreso per cpita; entre mayor es el ingreso per cpita de un pas, la poblacin lud es ms saludable y vive ms aos. En parte se explica porque los pases ms desarrollados proveen de mayor acceso y mejor calidad de los servicios de salud, mejor disponibilidad de agua potable y drenaje y en general de servicios bsicos, lo cual nibilidad impacta favorablemente a las condiciones de salud.

Nota: * Viejos pesos a precios de 1970, para el periodo 1895-1910 se refiere al PIB per cpita promedio. Fuente: Elaboracin propia a partir de INEGI. Sistema para la consulta de las Estadsticas histricas de Mxico, 2009.

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47,000,000

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En este sentido, Preston (1975 citado en Arreola, Garduo, Soto, Granados y Martnez, 2003) mostr la relacin positiva entre el mejoramiento en el nivel de salud, representado por la esperanza de vida, y el ingreso per cpita. Preston seal que la relacin era positiva a tasa decreciente, esto es, que, ante cada incremento del ingreso per cpita, la esperanza de vida aumentaba pero cada vez en una menor proporcin; lo cual resulta consistente para el caso mexicano durante el perodo 1895-1970. En la grfica anterior se puede apreciar como a medida que aumenta el ingreso per cpita, los incrementos en la esperanza de vida son cada vez menores. As, en los pases con bajos niveles de ingreso per cpita, el incremento de ste se asocia con grandes ganancias en la esperanza de vida, pero en los pases desarrollados, con niveles altos de ingreso per cpita, la curva es casi horizontal. En suma, tanto a nivel individual como a nivel agregado, el ingreso es determinante en las condiciones de salud de la poblacin. Mecanismos de transmisin de la salud hacia el crecimiento econmico. El Banco Mundial (1993) seala que la salud contribuye al crecimiento econmico a travs de cuatro mecanismos: a) al incrementar la productividad laboral, b) al incrementar la matrcula y aprovechamiento escolar, c) al permitir utilizar recursos naturales que eran inaccesibles debido a las enfermedades y, finalmente, d) al liberar recursos que de otra forma seran utilizados para el tratamiento de enfermedades. No obstante, puede agregarse un quinto mecanismo de transmisin considerando los aspectos demogrficos, que en parte son explicados por el mejoramiento de las condiciones de salud, como pueden ser: cambios en la tasa de fecundidad, el envejecimiento poblacional y el incremento en la esperanza de vida (Figura 1.2).
Figura 1. 2 Principales mecanismos de transmisin de la salud hacia el crecimiento econmico
Productividad laboral Nutricin Rendimiento y matrcula escolar CRECIMIENTO Liberacin de recursos ECONMICO Salarios

Produccin

SALUD

Incorporacin de recursos naturales antes inaccesibles

Cambios demogrficos

Fertilidad Envejecimiento Poblacional Esperanza de vida

.
-

Fuente: Elaboracin propia a partir de Banco Mundial (1993)

a) Incremento de la productividad laboral Las condiciones favorables de salud mejoran la calidad del capital humano, lo cual tiene un efecto positivo en la productividad individual tanto en trabajadores calificados como en los no calificados y en la tasa de crecimiento econmico. A mayores niveles de salud

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se asocia un incremento en la productividad laboral a consecuencia de la reduccin de la incapacidad y los das perdidos por enfermedad, tambin contribuye a incrementar la capacidad, la fortaleza y la atencin; lo que se traduce en el crecimiento de la produccin as como en la posibilidad de obtener un trabajo mejor remunerado, un mayor salario. Las mejoras de productividad asociadas a las mejoras en la salud de los trabajadores son mayores en los grupos de ingreso bajo. Al respecto, Leibenstein (1957 citado en Arreola, Garduo et al., 2003) analiz la hiptesis de los salarios de eficiencia y concluye que entre los trabajadores con bajos niveles de nutricin, aquellos cuya ingesta calrica es mayor son ms productivos, e incluso con muy bajos niveles de consumo de caloras, las mejoras en la nutricin se asocian con incrementos relativamente grandes de la productividad; de ah se sugiere la posibilidad de una trampa de baja productividad debido a la nutricin deficiente. El premio Nobel Robert Fogel (1991, 1994, 1997 citado en Bloom y Canning, 2005) encontr que el incremento en los insumos de trabajo efectivo resultantes de la mejor nutricin y salud de los trabajadores es responsable de al menos la tercera parte y hasta la mitad del crecimiento econmico britnico en el periodo de 1780 a 1980. Por otro lado, Bloom, Canning y Malaney (2000 citados en Bloom, Canning y Jamison, 2004) argumentan que el llamado milagro asitico no fue tal, sino que es una prueba clara de que las mejoras de salud son cruciales en el contexto de polticas econmicas favorables. Estos autores atribuyen una parte significativa del crecimiento de los pases asiticos a las mejoras de salud como fueron el aumento de la esperanza de vida de 39 aos en 1960 a 67 aos en 1990 y la disminucin de la tasa de mortalidad y fecundidad; factores quepermitieron la incorporacin de una gran cantidad de trabajadores a la produccin y el incremento de la tasa de ahorro. Al respecto, el Banco Asitico de Desarrollo (1997 citado en OMS, 1999) seala que al considerar el factor demogrfico, ste puede explicar desde un tercio hasta la mitad del milagro econmico experimentado entre 1965 y 1990 en el este asitico. Arora (2001 citada en Mayer-Foulkes, 2001a) encontr, en un estudio de nueve pases desarrollados, analizando un periodo de 100 a 125 aos, que la proporcin del crecimiento total que se puede atribuir a las mejoras en salud es del orden de entre 26 y 40 por ciento. As como los niveles de salud de la poblacin adulta impactan la capacidad y el desarrollo del capital humano, de acuerdo a la evidencia emprica, un rezago en la salud durante la infancia se asocia con un menor rendimiento escolar, y posteriormente laboral, que repercute en el nivel de ingreso nacional y de las personas. La situacin nutricional inicial determina tanto los riesgos de padecer enfermedades crnicas e infecciosas como el potencial del desarrollo de la inteligencia, la capacidad de relacionarse y de adaptarse a los cambios tecnolgicos. Es decir, la nutricin determina, hasta cierto punto, las caractersticas biolgicas y fisiolgicas del cuerpo humano. A propsito, Levinger y el Banco Mundial (1994, 1993 citados en Mayer, 2003) encontraron que el hambre temporal, la malnutricin proteino-energtica, la parasitosis y la deficiencia de micronutrientes (como yodo, hierro y vitamina A), causan fallas de atencin, fallas de funciones y habilidades cognitivas as como habilidades conceptuales pobres, retraso psico-motor, daos mentales y neurolgicos, cretinismo, problemas de la vista y ausentismo. Por su parte, el reporte de la Micronutrient Initiative y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) (2004 citados en Mayer-Foulkes, 2004) sealan que alrededor de un tercio de la poblacin mundial no alcanza su desarrollo fsico e

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intelectual potencial debido a deficiencias de vitaminas y minerales. Igualmente, otros estudios sugieren que la malnutricin provoca daos irreversibles para el desarrollo cerebral como los asociados con el aislamiento de fibras neurales. La malnutricin, la presencia de parsitos, la deficiencia de micronutrientes, las infecciones y las deficiencias sensoriales sin tratamiento se han relacionado de manera importante con el empeoramiento general de los indicadores de desempeo conceptual y cognitivo, incluyendo el razonamiento de problemas, la agilidad y capacidad mental, el ausentismo y agotamiento. Por su parte, estudios revelan que la estatura deficiente irreversible se establece a los tres aos de edad en nios malnutridos. Asimismo, se ha argumentado que existe un umbral de nutricin y salud en el que los nios situados por debajo de ste slo pueden aspirar a un trabajo no calificado al crecer y por encima del umbral es posible obtener un trabajo calificado. La malnutricin tambin se expresa en una mayor tasa de mortalidad. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es mayor para nios con bajo peso al nacer4 que para nios sin bajo peso al nacer. En este sentido, Ashworth (1998 citado en Alderman, Behrman y Hoddinott, 2005) encontr que el riesgo de muerte neonatal5 en nacimientos a trmino6 para infantes que pesan entre 2 000 y 2 499 gramos al nacer es cuatro veces mayor que la de infantes entre 2 500 y 2 999 gramos y diez veces mayor que la de infantes entre 3 000 y 3 499 gramos. Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2002, citado en Alderman et al., 2005) seal que la malnutricin contribuy a 3.4 millones de muertes infantiles en 2000, lo que represent el 60% de las muertes infantiles. La relacin de la reduccin de la tasa de mortalidad debido a la ingesta de micronutrientes7 es estrecha y significativa. Por ejemplo, la reduccin de la mortalidad infantil asociada a la ingesta de vitamina A, durante un periodo de 6 meses, se estima entre 25 y 35% (Beaton et al., 1993 citado en Alderman et al., 2005). De la misma manera, el riesgo de mortalidad materna es alto para mujeres con anemia, se ha asociado que alrededor de la quinta parte de las muertes maternas se relacionan con la anemia (Ross y Thomas 1996; Brabin, Hakimi y Pelletier 2001, citados en Alderman et al., 2005). Asimismo, los adultos que tuvieron bajo peso al nacer han mostrado ser ms propensos a enfermedades coronarias del corazn, diabetes no insulino-dependiente, hipertensin arterial, enfermedades obstructivas del pulmn, hipercolesterolemia y dao renal (Barker, 1998 citado en Alderman et al., 2005). En suma, el mejoramiento de las condiciones nutricionales de la poblacin tiene un gran alcance en cuanto al mejoramiento del capital humano debido a sus potenciales efectos en el aprendizaje, productividad laboral y disminucin de la morbilidad y mortalidad; sobre todo si se considera que la malnutricin es comn en los pases en desarrollo que cuentan con alrededor de un billn de personas con deficiencias nutrimentales.
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Se refiere a los recin nacidos vivos con peso menor a 2,500 gramos. Se define como la muerte en los primeros 28 das de vida.

Se considera nacimiento a trmino(embarazo a trmino o recin nacido a trmino)al nacimiento, sin importar el peso al nacer, que ocurre entre la semana 38 y 42 de gestacin. Los micronutrientes son aquellos nutrientes, como las vitaminas y minerales, que son necesarios en pequeas cantidades para que el metabolismo funcione pero no para producir energa ya que aportan muy poca. En cambio, los macronutrientes, que son requeridos en grandes cantidades, suministran la mayor parte de la energa metablica del organismo. Los principales son carbohidratos, protenas y grasas.
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b) Incremento de la matrcula escolar y el aprovechamiento escolar. La salud y nutricin no solo afecta la productividad laboral sino tambin la capacidad de aprendizaje en la infancia. Los nios mejor nutridos estarn ms atentos y vigorosos y se reflejar en su aprendizaje, mientras que los nios con deficiencias nutrimentales y que sufren de los efectos debilitadores de la enfermedad suelen ausentarse ms y tener un desempeo escolar pobre. Igualmente, se ha encontrado que los nios mejor nutridos se inscriben ms temprano en la escuela y aprenden ms por unidad de tiempo. Para el caso de Mxico, Mayer Foulkes (2004 citado en CMMS, 2006), utilizando la ENSA 2000 y la estatura de los jvenes entre 17 y 19 aos como indicador del nivel de la nutricin, estim que la probabilidad de cursar un ciclo escolar de tres aos ms (de tres a seis aos de primaria, de primaria a secundaria o de secundaria a preparatoria) es mayor al incrementarse la estatura. La probabilidad adicional de cursar tres aos ms es mayor al 5% por cada centmetro ms de estatura y ello opera al menos para el 10% de la poblacin mexicana. La salud de los padres tambin afecta la educacin de los nios. La morbilidad y, en el peor de los casos, la mortalidad de alguno o ambos padres muy probablemente reduce el ingreso del hogar, lo cual se traduce en la disminucin de la inversin en la educacin de los hijos y por ende surge el ausentismo o la desercin escolar. Dicha situacin es alarmante en frica dado el rpido incremento de hurfanos8 debido a la epidemia de SIDA. Los estudios al respecto muestran que es ms comn que los nios hurfanos no se inscriban en la escuela, aunque tal relacin no existe en los hogares no pobres. La disminucin del ingreso del hogar y la prdida de producto asociada a la epidemia del SIDA es clara si consideramos que ms del 80% de la mortalidad global por SIDA ocurre en poblacin en edad de trabajar9 (Bloom y Canning, 2000). c) Liberacin de recursos que de otra forma seran utilizados para el tratamiento de enfermedades y rivalidad de recursos. Al mejorar las condiciones de salud de la poblacin, los gastos en la atencin de la salud se reducen por lo que se liberan recursos que se destinan para otros fines. Al respecto, Drze y Sen (1989 citados en Asa y Pueyo, 2003) al analizar el xito en la reduccin de la mortalidad encuentran dos tipos de experiencias, los pases en los cuales sus altas tasas de crecimiento econmico generan los recursos necesarios para mejorar las condiciones de salud (por ejemplo,Corea del Sur o Hong Kong,). En contraparte, Sri Lanka o Costa Rica pertenecen al otro grupo de pases con bajo crecimiento econmico, en el cual la reduccin de la mortalidad es la consecuencia de la prioridad dada al cuidado de la salud en detrimento de otros usos de los recursos. En Mxico, dadas las bajas tasas de crecimiento econmico y la baja recaudacin, muy probablemente la provisin de servicios pblicos de salud compite con los recursos, por ejemplo, del gasto pblico productivo en infraestructura, lo cual repercute en la tasa de crecimiento econmico de largo plazo.

Para el ao 2010, se estim que el nmero de nios, menores de 18 aos, en frica Subsahariana que haban perdido al menos un padre super los 18 millones. An ms alarmante, la epidemia del SIDA est frenando los avances de frica Subsahariana en cuanto a esperanza de vida, pues sta pas de 50 aos en 1990 para despus descender a 46 aos en el 2001. Sin embargo, la esperanza de vida en aquella regin fue de 52 aos en 2008.
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d) Incorporacin de recursos naturales que eran inaccesibles debido a las enfermedades. Las enfermedades endmicas pueden impedir el acceso a la tierra o a otros recursos naturales. En 1993, el Banco Mundial sealaba que en Paraguay los agricultores de zonas con presencia de paludismo cultivaban productos de menor valor pero que se podan trabajar en una poca que no coincida con la temporada en que aparecen los brotes de paludismo. De igual forma, en Sri Lanka se calcul que el control del paludismo entre 1944 y 1977 elev el ingreso nacional en un 9% en 1977. Asimismo, la dramtica reduccin del paludismo en los aos cuarenta y cincuenta en el sur de Europa, en pases como Grecia, Italia, Portugal y Espaa, potencializ el crecimiento econmico al estimular significativamente el turismo masivo y la inversin extranjera directa (Sachs, 2001). En el oeste de frica, el control de la ceguera de los ros10 (oncocercosis) ha permitido la migracin hacia tierras ms frtiles que estaban subexplotadas as como el acceso a recursos productivos; se estima que se han recuperado ms de 25 millones de hectreas de tierras cultivables. e) Cambios demogrficos. Los cuatro mecanismos de transmisin de la salud hacia el crecimiento econmico, anteriormente descritos, son los principales y mayormente reconocidos, pero pueden agregarse tres efectos ms que se asocian con los cambios demogrficos: la disminucin de la tasa de fertilidad, el envejecimiento de la poblacin y el incremento de la esperanza de vida. - Tasa de fertilidad La tasa de fertilidad se asocia inversamente con la tasa de capital por trabajador. Es decir, a mayor tasa de fertilidad existe menor capital disponible por cada trabajador, lo cual, de acuerdo al modelo neoclsico de crecimiento, tiene un efecto negativo en la produccin. Adems, con tasas altas de fertilidad se debe incrementar la cantidad de recursos destinados al cuidado de los nios (educacin, salud, vestido, etc.). As, en el modelo neoclsico, la tasa de fertilidad tiene un coeficiente negativo con respecto al crecimiento econmico. Adems, algunas regiones pobres se caracterizan por altas tasas de mortalidad infantil junto con altas tasas de fertilidad y, por consiguiente, al tener un gran nmero de hijos, ya que la probabilidad de que sobrevivan todos es baja, los recursos destinados a la inversin en educacin o salud que recibe cada hijo son menores, todo ello resulta en bajos niveles de acumulacin de capital humano que generan una trampa de pobreza11 que se transmite entre generaciones.

La oncocercosis, o ceguera de los ros como se le denomina ms comnmente, es causada por un parsito que produce millones de larvas que se desplazan por el organismo provocando una picazn intensa, debilitamiento y, finalmente, ceguera. La enfermedad la propaga una mosca (simulium damnosum) de picadura severa que trasmite las larvas de personas infectadas a personas sanas. La trampa de pobreza se vuelve un fenmeno ms complejo si consideramos que algunos estudios sealan que el mejoramiento del ingreso y las condiciones de salud incrementan las tasas de fertilidad en los estratos socioeconmicos medios y bajos, lo cual repercute en los niveles de inversin en salud y educacin que reciben los hijos. Similar a la ley de hierro del salario de David Ricardo en el que cuando el salario es mayor al salario de subsistencia, la poblacin aumenta y la oferta de trabajo crece ms rpido que la demanda, por lo cual el salario baja hasta ubicarse en el nivel de subsistencia.
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- Envejecimiento poblacional El efecto del incremento de la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional sobre la economa es diferenciado entre pases desarrollados y no desarrollados, y los autores que analizan dicha relacin encuentran resultados distintos. Durante el proceso de transicin demogrfica, primero existe un incremento en la poblacin dependiente joven y gradualmente la mayor parte de la poblacin se encuentra en edad laboral, que es cuando el ingreso per cpita puede incrementarse de forma importante si las condiciones econmicas absorben el continuo incremento de poblacin econmicamente activa. Posteriormente, el proceso culmina con el incremento de la poblacin en edad avanzada. A propsito, Bloom y Canning (2000) sealan que el envejecimiento poblacional no representa un lastre para el crecimiento econmico debido a que, presumiblemente, gran parte de la poblacin vieja trabaja o les permite a otros trabajar mediante el cuidado de sus hijos y porque algunos de ellos continan ahorrando y transmitiendo su conocimiento acumulado. Por el contrario, Zon y Muysken (2005) argumentan que la concentracin del grueso de la poblacin en el grupo de poblacin avanzada puede representar un lastre para la economa puesto que requieren el incremento de recursos destinados al sector salud a pesar de que han dejado de ser productivos. El efecto del envejecimiento poblacional en el desempeo de la economa depende fundamentalmente del aprovechamiento del bono demogrfico que precede al envejecimiento poblacional. En la medida en que la poblacin econmicamente activa sea absorbida por el mercado de trabajo, ello permitir generar las condiciones para asegurar el ingreso de la poblacin mayor al transitar hacia el envejecimiento poblacional, evitando as que el bono se convierta en un pagar demogrfico. - Incremento en la esperanza de vida Entre el sigloXVI y hasta la mitad del siglo XIX, la esperanzade vida promedio en el mundo oscilaba alrededor de los 40 aos y no exista una tendencia a incrementarse. Durante la segunda mitad del siglo XIX, la esperanzade vida aument de manera lenta pero continua. Finalmente, en el siglo XX, sta se increment dramticamente en Europa y despus en el resto de los pases. Los estudios empricos sobre la relacin entre la esperanza de vida y el crecimiento econmico divergen en los resultados, se han encontrado tanto relaciones positivas como negativas en las que el grado de desarrollo del pas es una cuestin determinante. Se reconocen al menos tres mecanismos a travs de los cuales el incremento de la esperanza de vida afecta el crecimiento econmico: modificando intertemporalmente las decisiones de consumo y ahorro, aumentando los aos laborales y la calidad de la fuerza de trabajo o en su defecto incrementando los aos en el retiro y, en tercer lugar, aumentando los recursos asignados al sector salud en detrimento de los recursos asignados a actividades productivas (Figura 1.3).

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Figura 1.3 Efectos del incremento en la esperanza de vida sobre el crecimiento econmico
Incremento de la esperanza de vida Efectos en el crecimiento econmico Crecimiento econmico

Ahorro REGIONES MAS DESARROLLADAS Esperanza de vida promedio 77 aos 77 78 aos

Inversin

Aos en el retiro Recursos asignados para el cuidado de la salud

Ahorro REGIONES MENOS DESARROLLADAS Esperanza de vida promedio 65 aos 65 66 aos

Inversin

Oferta de trabajo (aos laborales) Calidad de la fuerza de trabajo Recursos asignados para el cuidado de la salud

Fuente: Elaboracin propia a partir de Asa y Pueyo, 2004.

Ahorro-inversin-crecimiento econmico El aumento de la longevidad promueve el crecimiento econmico debido a que afecta las decisiones de consumo a travs del tiempo, esto es, al aumentar el periodo de vida, los agentes econmicos deciden aumentar su tasa de ahorro con el fin de mantener su consumo constante a travs del tiempo hasta el final del periodo de vida12. De esta manera, si se canaliza el ahorro a la inversin se incrementa la tasa de crecimiento econmico. Dicho efecto puede ser mayor en los pases desarrollados ya que si las personas esperan vivir muchos aos despus de la edad de retiro tienen incentivos para ahorrar, pero si la esperanza de vida es baja, como en los pases pobres, las personas esperan vivir pocos aos despus de haberse retirado y por lo tanto no ahorran una gran cantidad de su ingreso; adems de que tienen poca capacidad de ahorrar. Cantidad y calidad de la fuerza de trabajo versus periodo de retiro El incremento en la esperanza de vida permite contar con una mayor cantidad de fuerza de trabajo en los pases menos desarrollados donde la longevidad es baja y la gente muere en edad laboral, por lo tanto, un ao ms de vida significara un ao laboral ms. Sin embargo, en los pases desarrollados el incremento de la esperanza de vida no se traduce en el incremento de la fuerza de trabajo sino en un aumento del periodo de retiro. Igualmente, un ao ms de esperanza de vida tiene impacto en la calidad de la fuerza de trabajo en los pases de bajo ingreso ya que incrementa los incentivos a invertir en el desarrollo de capital humano (Barro, 1996) (por ejemplo, a travs del gasto en educacin) debido a que permite obtener los rendimientos de la inversin durante un periodo de tiempo ms largo. No obstante, en los pases desarrollados el incremento de la esperanza de vida no se refleja en el incremento de los retornos de la inversin en

Situacin que es similar a lo establecido en la teora del ciclo vital y la hiptesis del ingreso permanente de Milton Friedman.

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capital humano pues significa un incremento en la edad de retiro ms no en la edad laboral. En los pases con niveles bajos de esperanza de vida existe una aversin a la inversin en la educacin ya que existe un alto riesgo de que las personas mueran antes de disfrutar los beneficios de tal inversin. Por el contrario, al contar con una esperanza de vida alta, las personas deciden invertir en desarrollar habilidades puesto que esperan disfrutar de los beneficios de la inversin en educacin, generalmente asociados con mejores salarios, durante un periodo de tiempo largo. Rivalidad en la asignacin de recursos El tercer canal seala que la mayor longevidad demanda una mayor cantidad de recursos asignados para el sector salud debido al alto costo de atencin de las enfermedades propias de la vejez, lo cual, ante la cantidad limitada de recursos disponibles, provoca una disminucin de los recursos asignados para actividades productivas. Al respecto, Asa y Pueyo (2004), mediante un modelo terico que de manera endgena integra el crecimiento econmico y la longevidad, concluyen que una esperanza de vida mayor se traduce en el aumento del ahorro y tambin se refleja en un incremento de la fuerza de trabajo, pero afirman que al incrementarse los aos de vida, la salud y el crecimiento compiten por recursos. De esta manera, se tienen dos efectos positivos del aumento de la esperanza de vida sobre la economa (mayor ahorro y mayor fuerza de trabajo) pero un efecto negativo (rivalidad en la asignacin de recursos entre el sector salud y el sector productivo). Por lo tanto, los autores encuentran que el elemento determinante del efecto final del aumento de la esperanza de vida sobre el crecimiento econmico depender de la sensibilidad de la longevidad ante un incremento en los recursos para la salud. Asimismo, los autores sugieren que dicha respuesta de la longevidad es mayor en los pases menos desarrollados porque se caracterizan por altas tasas de mortalidad infantil y baja esperanza de vida, es decir, un pequeo incremento del gasto destinado a la salud tiene grandes efectos en las condiciones de salud. De esta manera se concluye que los dos efectos positivos predominan en los pases pobres permitindoles experimentar tanto incrementos en la esperanza de vida como en el crecimiento, mientras que para los pases desarrollados predomina el efecto negativo. Relacin bidireccional, retroalimentacin o reforzamiento mutuo entre la salud y el crecimiento econmico. En general, existe un consenso de que la salud es tanto causa como consecuencia del crecimiento econmico. Mayer-Foulkes (2000) encontr que para el caso de Mxico existe una causalidad de largo plazo enambos sentidos. No obstante, el autor seala que la direccinprincipal de causalidad es de la salud hacia el ingreso puesto que la relacin de causalidad inversa es ms dbil. Existen posturas que sealan la preeminencia de la causalidad de la relacin ya sea desde el crecimiento econmico hacia la salud o viceversa. Por ejemplo, Surez (2003) seala que el enfoque tradicional que sostienen los organismos internacionales como el Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Fondo Monetario Internacional (FMI), argumenta que el crecimiento econmico conduce hacia el desarrollo econmico y social. Por lo tanto, el mejoramiento en las condiciones de salud, educacin, desigualdad y la reduccin de la pobreza son producto del crecimiento econmico.

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En contraste, otros enfoques argumentan que la relacin de causalidad es la inversa, esto es, que la calidad del capital humano estar determinada por las condiciones iniciales de nutricin, las cuales inciden en la posibilidad de que las personas salgan de la pobreza a partir de un mejor aprovechamiento escolar y una mejor productividad laboral y, ms an, todo ello se manifiesta en el potencial de los pases para crecer sostenidamente en el largo plazo. As, diversos estudios muestran los efectos de la relacin bidireccional entre la salud y el crecimiento econmico. Al respecto, Gertler y Van der Gaag, (citado en Arreola, Knaul, Mndez, Borja y Vega, 2003) con una muestra de 34 pases, determinaron que un aumento de 10% en los ingresos de la poblacin se asocia con un ao extra en la esperanza de vida. En sentido contrario, Mayer-Foulkes (2000), utilizando datos de 1950 a 1990, encontr que un incremento de un ao en la esperanza de vida contribuye entre 0.08 y 1.5% en la tasa de crecimiento para 18 pases latinoamericanos. Para el caso de Mxico, el incremento en el ingreso nacional sera de 2%. Asimismo, dicho estudio muestra que para Mxico, Brasil y Colombia, la salud tiene un papel ms prominente que la educacin sobre el crecimiento econmico13. Mayer-Foulkes (2001a), utilizando la esperanza de vida y tasas de mortalidad por grupos de edad, concluye que la salud es responsable de alrededor de un tercio del crecimiento econmico de largo plazo en Mxico entre 1970 y 1995. A nivel microeconmico, la OCDE (2000, citado en Arreola, Garduo et al., 2003) estim la tasa de retorno de las inversiones en salud, medida a travs de la elasticidad del ingreso respecto al nivel de salud, encontrando que el incremento del PIB per cpita ante una mejora de 1% en la esperanza de vida es de 0.05%. Parker (2000, citado en Arreola, Garduo et al., 2003) determin que existe una relacin positiva entre la salud y la productividad, sta ltima medida a travs de los salarios percibidos. En un estudio similar, la OCDE (2000, citado en Arreola, Garduo et al., 2003) encontr que la elasticidad del salario respecto al nivel de salud vari entre 0.01% y 0.06% en promedio para los 29 pases de la OCDE analizados, siendo mayor en las mujeres que en los hombres; ello a travs de medir los incrementos en los salarios como consecuencia del aumento del nivel de vida medido a partir de aumentos, por una lado, de 1 kg. de peso y por otro de 1 cm. en estatura. Por su parte, Weil (2005 citado en CMMS, 2006) encontr que por cada centmetro que se incremente la estatura adulta promedio tiene un efecto de 6% de crecimiento. De acuerdo al autor, en Corea del Sur la estatura promedio aument en 4.8 centmetros de 1962 a 1995 lo cual represento una contribucin de alrededor de 0.87% al crecimiento anual durante 33 aos. El reforzamiento mutuo entre salud y crecimiento econmico puede ser de carcter acumulativo, es decir, la mejora en las condiciones de salud conducen al crecimiento econmico que a su vez mejora an ms la salud. No obstante, el crculo virtuoso alcanza su lmite a medida que el rendimiento en las mejoras de salud se reduce y la poblacin envejece. Cabe sealar que la salud tiene efectos en el corto plazo como podran ser la mayor productividad escolar y laboral y el menor ausentismo, pero tambin tiene efectos en el largo plazo. Al respecto, Mayer-Foulkes (2002) encontr que la salud es un factor
Al respecto, Mankiw, Romer y Weil (1992 citados en Mayer-Foulkes, 2001b) con un modelo aumentado de crecimiento econmico de Solow obtuvieron resultados de salud ms significativos que los de la educacin. Jamison y Wang (1998 citados en Mayer Foulkes, 2001b) encuentran que la salud contribuye al crecimiento ms que la educacin pero menos que los descensos en la fertilidad.
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causal de largo plazo del desempeo econmico en el que la correlacin de dichos indicadores es ms fuerte cuando los rezagos del tiempo se incrementan. Por otro lado, los estudios microeconmicos que miden el impacto de la salud en la productividad tienen un menor impacto del que se ha encontrado en los estudios macroeconmicose histricos como en el estudio de Fogel (1994), Arora (2001) y Mayer Foulkes (2001a). Finalmente, en la mayora de los trabajos empricos que muestran estimaciones sobre la relacin bidireccional salud-ingreso,a travs de sus distintos canales, concuerdan en la existencia de mltiples factores que interactan en las variables salud e ingreso lo que provoca dificultad para estimar una relacin causal directa. 1.2.3 Salud y pobreza La salud representa una de las herramientas en el combate a la pobreza a travs de sus diversos mecanismos antes descritos. Asimismo, las condiciones de pobreza deterioran las condiciones de salud y los bajos niveles de salud repercuten en el ingreso, lo que genera una trampa de pobreza-salud. La trampa pobreza-salud es provocada por un crculo de doble causalidad: bajo ingreso o pobreza causan malas condiciones de salud y stas a su vez provocan bajo ingreso. El crculo vicioso es difcil de romper puesto que la pobreza no puede ser erradicada sin resolver los problemas de salud y stos no son resueltos plenamente si persiste la pobreza (Sala-i-Martn, 2005). La pobreza afecta las condiciones de salud a travs de diversos mecanismos. Sala-iMartn (2005) reconoce seis mecanismos mediante los cuales la pobreza incide en las condiciones de salud. En primer lugar, las localidades pobres no cuentan con los recursos materiales o infraestructura, ni con personal mdico, ni con el dinero necesario para el cuidado de la salud. A ello se suma que la gente pobre suele estar desnutrida y con insuficiencia calrica y, como resultado, es probable que estn inmunodeficientes y ms vulnerables a enfermedades infecciosas. Segundo, en la medida en que las poblaciones pobres no tienen dinero para comprar medicinas, la industria farmacutica tiene pocos incentivos para desarrollar investigaciones sobre enfermedades de la poblacin pobre. Por ejemplo, vacunas para prevenir malaria, SIDA14 o tuberculosis. Actualmente, los recursos son dirigidos a la investigacin para el desarrollo de medicamentos para curar las enfermedades de los pases desarrollados, como son obesidad, cncer de colon, disfuncin erctil o calvicie. De 1980 a 2005, alrededor de uno de cada cien productos patentados se relaciona con las enfermedades tropicales, donde se encuentran los pases ms pobres. Tercero, las poblaciones pobres, ya sea localizada en reas sobrepobladas o en asentamientos rurales aislados, en su mayora no cuentan con agua potable y medidas de salubridad adecuadas. Por consiguiente, son ms propensos a desarrollar enfermedades como diarrea, clera o fiebre tifoidea. Cuarto, es probable que las personas en condiciones de pobreza habiten en comunidades aisladas por lo tanto lejos de mdicos y hospitales, de ah que resulte muy costoso ir en busca de atencin mdica y que permanezcan sin tratamiento.

Setenta y cinco por ciento de la poblacin mundial infectada por el virus del VIH vive en una de las regiones ms pobres del mundo: frica Subsahariana, especialmente en la parte sur de frica. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, en el ao 2000, 3 millones de personas murieron de SIDA y, de ellas, 2.4 millones ocurrieron en frica Subsahariana.

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En Mxico, el gasto de bolsillo en salud afecta las decisiones de consumo en otros mbitos, como la educacin, y hasta el gasto en necesidades bsicas; y en el extremo, genera condiciones de pobreza en la poblacin. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Aseguramiento y Gasto en Salud de 2001, el 35% de los hogares no asegurados redujeron su gasto en alimentacin, vivienda y/o educacin para financiar su gasto en salud, mientras que tal proporcin es del 47% para el quintil ms pobre de la poblacin. Antes del seguro popular en Mxico, el esquema de financiamiento de la atencin de la salud ocasionaba que, cada ao, entre 2 y 3 millones de hogares mexicanos sufrieran gastos catastrficos en salud15. Quinto, la educacin influye en la salud en la medida que se comprende la necesidad de acudir al mdico cuando se deteriora la salud, en otras palabras, la importancia de llevar a cabo medidas preventivas y curativas como lavarse las manos, el uso de jabn o tomar agua potable. La gente pobre usualmente recibe menos educacin y descuida la salud, al grado de que se ha llegado a considerar el analfabetismo de las madres como uno de los determinantes de la mortalidad infantil o la asociacin del ttanos neonatal con el uso de tijeras o cuchillos oxidados al cortar el cordn umbilical. Sexto, es ms probable que las mujeres pobres no se rehsen o sean obligadas a tener relaciones sexuales con hombres ricos, lo cual propaga las enfermedades de transmisin sexual, en especial del SIDA. Estos seis mecanismos muestran como la pobreza afecta las condiciones de salud.En sentido contrario, los bajos niveles de salud inciden en el ingreso o pobreza de las personas, principalmente a travs del mayor ausentismo (debido a la mayor morbilidad) en la escuela y en el trabajo, menor capacidad y atencin de los trabajadores, y menor aprovechamiento y matrcula escolar. De igual forma, los niveles generales de salud de la poblacin de un pas pueden actuar como freno al crecimiento a travs de la inversin, esto es, la inversin no afluir a zonas donde la poblacin activa es ms propensa a enfermedades y su esperanza de vida es baja. Por ejemplo, en algunas partes de frica, la epidemia del SIDA desincentiva la inversin ya que es necesario capacitar a las personas, lo cual resulta muy costoso si se considera que en promedio la edad laboral culmina con la muerte prematura alrededor de los 50 aos. As, Sala-i-Martn (2005) seala que la causalidad bidireccional (pobreza-salud y saludpobreza) sugiere que existe una trampa de salud-pobreza de la cual es muy difcil escapar, pues solo puede ser eliminada si ambos problemas se resuelven simultneamente. Mayer-Foulkes (2004) encuentra una trampa de pobreza dinmica e intergeneracional para el caso mexicano que se caracteriza porque la inversin en salud y educacin en Mxico estn sujetas a barreras que ocasionan una trampa de pobreza de largo plazo que aletarga el crecimiento econmico. As, Mayer-Foulkes seala que el desarrollo humano se puede entender como un ciclo intergeneracional de inversin en nutricin, salud y educacin en el que influye la riqueza, salud, educacin, entre otros factores, de los padres; ello debido a la naturaleza intergeneracional de la acumulacin del capital humano. Esto es, el desarrollo de una persona depende de la inversin en nutricin, salud y educacin que reciba, que a su vez est influida, en parte, por las caractersticas socioeconmicas de los padres. Los nios obtienen el desarrollo potencial si reciben una inversin ptima en alimentacin, salud, desarrollo infantil y educacin; y se considera que la subinversin
Un gasto catastrfico ocurre cuando una familia, por recibir atencin mdica, desembolsa el 30% o ms de su ingreso disponible una vez que satisfizo sus necesidades bsicas de alimentacin.
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o insuficiente inversin en capital humano se debe a las fallas de mercado, las cuales justificaran la intervencin pblica para establecer el financiamiento de la inversin, si sta es ms eficiente que el mercado (CMMS, 2006). Mayer-Foulkes concluye que en Mxico existe una trampa de pobreza en la que los rendimientos crecientes en educacin y nutricin no son alcanzados por la mayora de la poblacin debido a la insuficiente inversin en nutricin, salud y educacin (subinversin en capital humano); lo cual es provocado por barreras o fallas de mercado como son: la incapacidad econmica para la adquisicin de los bienes necesarios, la restriccin crediticia, la falta de disponibilidad de bienes pblicos (agua potable, drenaje, servicios de salud, comunicacin, transporte o educacin), mercados incompletos, expectativas imperfectas, las caractersticas socioeconmicas de los padres o la ausencia de uno o ambos, el desconocimiento de la importancia de los beneficios del adecuado desarrollo humano en los primeros aos de vida, entre otras. Ante las diversas fallas de mercado en la provisin de los servicios de salud y la importancia de la salud en el crecimiento econmico y en la eliminacin de la pobreza, diversos autores coinciden en la necesidad de intervencin del gobierno en el campo de la salud, la forma en que ste intervenga (estado liberal, estado de bienestar y liberalismo contemporneo) es determinante de las caractersticas y resultados del sistema de salud.

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Captulo II. Evolucin histrica-institucional del sector salud 2.1 Las reformas de salud en Mxico La historia reciente del sector pblico de salud en Mxico, desde los primeros indicios de atencin de la salud hasta la consolidacin del Sistema Nacional de Salud, ha transitado por cuatro etapas y tres generaciones de reformas. La primera etapa, que corresponde al siglo XIX y hasta antes de los aos cuarenta del siglo XX, se caracteriz inicialmente por la provisin de los servicios de salud por parte de instituciones clericales y algunos establecimientos del gobierno y particulares. Posteriormente, se llev a cabo la secularizacin de los hospitales e instituciones de salud y la creacin de las primeras instituciones por parte del gobierno, cuyas acciones eran limitadas (principalmente acciones de control epidemiolgico en puertos y fronteras) y constituan un conjunto de instituciones de salud poco coordinadas. En la segunda etapa, comprendida entre los inicios de la dcada de los aos cuarenta y finales de los aos setenta, surge la primera generacin de reformas16 en salud (1943) que se caracterizaron por la aparicin de las principales instituciones del actual sistema de salud, stas tuvieron como objetivo prioritario la atencin mdica de la poblacin obrera mediante los institutos de seguridad social (IMSS e ISSSTE). Adems, hubo un importante desarrollo institucional, de infraestructura y de la ampliacin de la cobertura, as como el surgimiento de importantes instituciones de salud como el Hospital Infantil de Mxico, la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia, el DIF, la mayora de los Institutos Nacionales de Salud y algunas instituciones de salud de entidades y dependencias del gobierno (SEDENA, SEMAR, PEMEX, etc.). De acuerdo a Jaramillo (2007), esta primera reforma marc el inicio de la atencin mdica y de la salud pblica en el pas. Las instituciones creadas durante la primera generacin de reforma dieron lugar a un modelo segmentado y brindaron servicios de manera vertical a diversos grupos poblacionales. Cada institucin era responsable de la rectora, financiamiento y prestacin de los servicios de salud para su respectivo grupo social(SSA, 2004, p. 17). La tercera etapa, de finales de los setenta hasta finales de los noventa, con la segunda generacin de reformas (1983-1988), llamada el cambio estructural de la salud, busc construir un Sistema Nacional de Salud a travs de cambios estructurales que permitieran establecer claramente la coordinacin e integracin de las instituciones de salud, las entidades y la federacin, y la congruencia entre programas y polticas de salud. Entre las modificaciones realizadas estn el nombramiento de la SSA como institucin que encabeza al sector salud, la elevacin a rango constitucional del derecho a la salud, la descentralizacin de los servicios de salud en 14 estados, la promulgacin de la Ley General de Salud y las leyes estatales de salud, as como seis nuevos reglamentos que simplificaron el contenido de 84 ordenamientos a los que sustituyeron. Otro de los objetivos fue la ampliacin de la cobertura hacia los grupos de poblacin sin acceso a la salud que en su mayora eran pobres, el nfasis fue la atencin primaria, el cual se reflej con el surgimiento de programas como el IMSS-COPLAMAR. Por su parte, la descentralizacin pretendi unificar en cada estado los servicios de salud que pertenecan a la SSA con los de IMSS-COPLAMAR y con los que dependan de los gobiernos estatales.

Algunos autores sealan que ms que la primera generacin de reformas es un primer acto central para hacer cumplir las leyes.

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La reforma comprendi diez estrategias, cinco a nivel macro (descentralizacin de los servicios de salud, sectorizacin institucional, modernizacin de la SSA, coordinacin intersectorial y participacin comunitaria) y cinco a nivel micro (la investigacin en salud, el desarrollo de recursos humanos para la salud, la informacin en salud, el financiamiento y los insumos para el sistema nacional de salud). De esta manera, dos rasgos distintivos caracterizaron el periodo: la coordinacin y articulacin del Sistema Nacional de Salud y la ampliacin de los servicios de salud para la poblacin abierta ponindose nfasis en la atencin primaria de salud y la descentralizacin de los servicios de salud. Finalmente, la cuarta etapa, que inici en la segunda mitad de la dcada de los noventa y hasta la actualidad, responde a la persistencia de la fragmentacin del sistema mexicano de salud, su duplicidad, ineficiencia, insuficiente cobertura e inequidad. Esta cuarta etapa inicia con la tercera generacin de reformas (1995) que pretende la sustitucin del viejo modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo universal, participativo y plural (Programa Nacional de Salud, 2001-2006). Para ello, se culmin con el proceso de descentralizacin de los servicios de salud para la poblacin no asegurada, se formul un paquete bsico con 13 intervenciones destinado a la poblacin rural dispersa, se certificaron los hospitales y escuelas de medicina, se cre la CONAMED, se regularon las instituciones de Seguros Especializados en Salud y se llev a cabo la reforma del IMSS. Posteriormente, se implement un esquema para garantizar el acceso a la salud de todos los mexicanos sin seguridad social, llamado Sistema de Proteccin Social en Salud que, inicialmente, pretenda lograr la cobertura universal en el ao 2010. De esta manera, esta tercera generacin de reformas se ha centrado, principalmente, en la equidad, calidad y la universalidad de los servicios de salud.

2.2 El Sistema Nacional de Salud Las instituciones del Sistema Nacional de Salud se pueden clasificar, de acuerdo al grupo de poblacin al que se dirigen, en: instituciones de seguridad social, instituciones pblicas de salud para la poblacin abierta o no derechohabiente y servicios de salud privados (Figura 2.1). Las instituciones de seguridad social incluyen al IMSS, ISSSTE, ISSFAM, PEMEX y otros, en los cuales la condicin de aseguramiento se basa en la existencia de una relacin laboral. El financiamiento de las instituciones de seguridad social es tripartito en el caso del IMSS e ISSSTE, proviene de recursos gubernamentales, del empleador y contribuciones de los empleados. Dichas instituciones cuentan con personal e instalaciones propias para la prestacin de los servicios de salud. Por su parte, los servicios de salud del ISSFAM son financiados con recursos del Gobierno Federal y los de PEMEX con ingresos propios. El grupo de instituciones pblicas de salud para la poblacin no derechohabiente incluye los servicios de la Secretara de Salud, los Servicios Estatales de Salud (SESA), el DIF, el componente de salud del programa Oportunidades, el programa IMSSOportunidades y el seguro popular. Los programas IMSS-Oportunidades y Oportunidades son financiados con recursos federales que, en el caso del primero, son administrados y operados por el IMSS. El seguro popular se financia con recursos del gobierno federal, recursos de los gobiernos estatales y cuotas familiares; brinda los servicios de salud a travs de los SESA. El tercer grupo lo constituyen los servicios de salud privados con fines de lucro y sin fines de lucro. Los servicios privados con fines de lucro prestan atencin a la poblacin

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con capacidad de pago, es decir, su financiamiento es a travs de pagos directos por parte de los individuos al momento de recibir la atencin o mediante seguros mdicos privados. Las instituciones de salud privadas cuentan con clnicas y hospitales privados propios. Por su parte, los servicios de salud privados sin fines de lucro se financian, principalmente, mediante donaciones.
Figura 2.1 Sistema Nacional de Salud
Pblico Sector Seguridad Social Poblacin no asegurada Privado

Financiamiento

Contribucin gubernamental

Contribucin empleador

Contribucin empleados

Recursos de los gobiernos estatales

Recursos del gobierno federal

Individuos

Empleadores

Seguro Popular de Salud Organizacin Otros PEMEX IMSS ISSFAM ISSSTE Secretara de Salud y SESA
Cuotas de recuperacin

Cuotas familiares

IMSSOportunidades y DIF Hospitales Clnicas Mdicos

Aseguradoras privadas

Provisin

Hospitales Clnicas Mdicos

Hospitales Clnicas Mdicos

Proveedores privados

Usuarios

Trabajadores del sector formal

Familias de los trabajadores

Pensionados y jubilados

Auto-empleados, trabajadores del sector informal, desempleados y personas fuera del mercado de trabajo

Poblacin con capacidad de pago

Fuente:Modificado del Programa Nacional de Salud, 2007-2012.

Por otro lado, la poblacin estimada en el pas en el ao 2009 fue de 107,550,697 personas, de las cuales 49.1 millones tienen acceso a los servicios de salud por parte del IMSS, 11.5 millones por parte del ISSSTE y 31.1 millones por parte del Seguro popular, los cuales, en suma, representan el 85.4% de la poblacin total. Con los datos disponibles, las entidades federativas que han logrado la cobertura universal en salud son: Aguascalientes, Campeche, Colima, Distrito Federal, Nayarit, Quertaro, Tabasco y Zacatecas. En tanto, Baja California Sur, Coahuila, Guanajuato, Sinaloa y Tamaulipas estn muy cerca de lograr la cobertura universal. Finalmente, sobresale que entre las entidades con menor poblacin con acceso a los servicios de salud (Mxico, Puebla, Chiapas, Veracruz, Oaxaca y Guerrero) se encuentran aquellas con mayores niveles de pobreza.

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2.3 Las instituciones del sector salud 2.3.1 Seguridad Social Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) A principios de 1943 se promulg la primera Ley del Seguro Social que dio origen al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El IMSS es un organismo pblico descentralizado, el cual asegura, de forma obligatoria, a los trabajadores asalariados del sector privado, es financiado de forma tripartita por los patrones, los trabajadores y el Estado. El sistema de seguridad social del IMSS cubre a los trabajadores y su familia de riesgos de salud y del trabajo, otorga prestaciones de servicios sociales (culturales y recreativos) y de guarderas, adems de prestaciones econmicas como son las pensiones y subsidios. As, el rgimen obligatorio comprende los seguros de: Riesgos de trabajo Enfermedades y maternidad Invalidez y vida Retiro, cesanta en edad avanzada y vejez Guarderas y prestaciones sociales

Actualmente, el sistema de aseguramiento del IMSS se divide en el rgimen obligatorio y el voluntario, los cuales tienen diferentes esquemas de prestaciones, requisitos y contribuciones.
Tabla 2.1Rgimen obligatorio y voluntario del IMSS. Rgimen obligatorio Rgimen voluntario Rgimen obligatorio Seguro para estudiantes y facultativo Seguro de Salud para la Familia Otras modalidades Continuacin voluntaria al rgimen obligatorio
Fuente: IMSS, 2010a.

En la tabla 2.2 se presentan las prestaciones en especie y en dinero del Seguro de enfermedades y maternidad (SEM) del rgimen obligatorio.
Tabla 2.2Prestaciones del Seguro de Enfermedades y Maternidad del Rgimen Obligatorio ENFERMEDAD MATERNIDAD En especie: Asistencia mdica, incluyendo asistencia En especie: Asistencia obsttrica, ayuda en especie por 6 meses para quirrgica, farmacutica y hospitalaria. lactancia y canastilla al nacer el En dinero: A partir del cuarto da de incapacidad, un hijo. subsidio equivalente a 60% del ltimo salario diario de cotizacin mientras dure sta y hasta por 52 semanas. Si al concluir el perodo continua En dinero: Subsidio de 100% del incapacitado, se podr prorrogar el pago del subsidio ltimo salario diario de cotizacin hasta por 26 semanas ms. durante 42 das antes del parto y Ayuda para gastos de funeral por un monto 42 das despus del parto. equivalente a 2 meses del Salario Mnimo General del D. F. (SMGDF) que rija a la fecha del fallecimiento.
Fuente: Ley del Seguro Social.

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Para aquellos en el rgimen obligatorio (asegurados y pensionados), el financiamiento de las prestaciones en especie y en dinero del seguro de enfermedades y maternidad es de la siguiente forma:
Tabla 2.3 Financiamiento del SEM del rgimen obligatorio, 2009 (aportacin diaria por trabajador asegurado) Seguro de Enfermedades y Maternidad Prestaciones en especie Cuota fija Asegurados Cuota adicional Prestaciones en dinero Gastos mdicos pensionados Base de cotizacin Patrn 20.40% 1.10% 0.70% 1.05% Aportacin Trabajador Gob. Federal $8.30 0.400% 0.250% 0.375% 1.50% 0.050% 1.00% 0.075% 1.50% Total

SMGDF Excedente SBC - 3 SMGDF SBC SBC

Notas: SMGDF = Salario Mnimo General del Distrito Federal. SBC = Salario Base de Cotizacin, su lmite superior es 25 veces el SMGDF. Este porcentaje inici en 13.9% de un SMGDF el primero de julio de 1997. A partir de 1999 se increment en enero de cada ao en 0.62 puntos porcentuales hasta llegar a 20.40% en 2008. Este importe inici como 13.9% de un SMGDF el primero de julio de 1997 y se aumenta trimestralmente de acuerdo con la variacin del INPC. Esta aportacin corresponde a diciembre de 2009. Este porcentaje inici en 6% el primero de julio de 1997. A partir de 1999 se redujo cada ao en 0.49 puntos porcentuales hasta llegar a 1.1% en 2008. Este porcentaje inici en 2% el primero de julio de 1997. A partir de 1999 se redujo cada ao en 0.16 puntos porcentuales hasta llegar a 0.40% en 2008. Fuente: IMSS, 2010a.

Dentro del rgimen voluntario, el Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) cubre solamente las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad. El monto que se paga por el seguro vara en relacin a la edad y el nmero de miembros de la familia, independientemente del nivel de ingresos. Por su parte, el Gobierno Federal aporta un monto igual a la transferencia que recibe el instituto por las familias que estn en el rgimen obligatorio. Por su parte, los trabajadores del campo sealados en el artculo 13 y 235 de la Ley del Seguro Social se pueden incorporar de manera voluntaria al rgimen obligatorio o mediante el seguro de salud para la familia. Cabe sealar que aquellas personas que soliciten su incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio o al Seguro de Salud para la Familia, no sern sujetos de aseguramiento (salvo que se ubiquen en el supuesto previsto en el primer prrafo del artculo 85 del reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de afiliacin, clasificacin de empresas, recaudacin y fiscalizacin) si presentan determinados padecimientos y tambin se establecen plazos en los que no se proporcionarn las prestaciones en especie para algunos padecimientos y tratamientos. Es decir, se necesita acreditar un tiempo mnimo de afiliacin para recibir atencin mdica para los padecimientos sealados. Por ltimo, el seguro para estudiantes otorga las prestaciones en especie del SEM con base en el reglamento correspondiente. El Gobierno Federal financia por completo los gastos, el monto de las cuotas se determina tomando como base el monto del salario mnimo general vigente en el Distrito Federal en el momento de la inscripcin, elevado al ao. A este monto se aplica un factor de 1.723 por ciento multiplicado por el nmero de estudiantes asegurados. Por otro lado, de 1943 a 1973, el IMSS tuvo un crecimiento sostenido de la afiliacin, la cual estuvo muy por arriba del crecimiento poblacional, la poblacin no recurra con mucha frecuencia a los servicios por ser ms joven y el pago de pensiones era poco debido al corto tiempo de funcionamiento del sistema. Debido a lo anterior, se pudo mantener una base financiera relativamente slida (Martnez, 2006). En 1973, con la reforma a la ley del seguro social se incluyeron en las prestaciones el ramo de guarderas. Dicha modificacin tambin extendi la seguridad social a toda la poblacin trabajadora, es decir, incluy a los ejidatarios, comuneros y pequeos propietarios. Adems, la reforma pretendi otorgar mayores beneficios y permitir la afiliacin voluntaria de grupos no asalariados con mayor facilidad. De 1944 a 1982, el IMSS experiment un crecimiento acelerado en el que la poblacin derechohabiente creci 80 veces, las unidades mdicas en operacin crecieron 21 veces,

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las camas en servicio 59 veces y los consultorios poco ms de 150 veces. Ello gracias a que de 1957 a 1980 al IMSS se le permiti invertir hasta 85% de las reservas totales en adquisicin, construccin o financiamiento de unidades mdicas (Lavalle, 2001). Las reservas tcnicas de la seguridad social se invirtieron en la construccin de infraestructura hospitalaria, pero tras la crisis de los ochenta casi no hubo inversin en unidades mdicas y, a partir de 1991, los fondos de reserva han sido invertidos en valores financieros. Despus de un perodo de gran crecimiento en el nmero de afiliados e infraestructura mdica (1944-1982), la historia del IMSS se ha caracterizado por constantes ajustes en su financiamiento. De acuerdo a Martnez (2006), el dficit del IMSS fue aliviado por el boom petrolero (1978-1981) y por la inflacin de los ochenta. No obstante, en 1989 se requiri un rescate fiscal que marc el inicio de reformas estructurales que culminaron con la reforma a la ley del seguro social de 1995. El IMSS sufri un perodo crtico de 1982 a 1988 ya que sus ingresos cayeron, pero la poblacin asegurada segua en crecimiento. El nmero de pensionados casi se duplic entre esos aos, siendo de 600 mil en 1982 y de 1.1 millones en 1988. Por ello, se modificaron las cuotas de los seguros de enfermedad y maternidad y el de invalidez y vejez. En 1990, la modificacin de la ley estableci la contabilidad por ramo del seguro, con ello se impidieron las transferencias y los subsidios cruzados, se determin la independencia del manejo de las reservas y que la reserva del seguro de invalidez y vejez debe invertirse en su totalidad en activos financieros. Anteriormente, el fondo del seguro de invalidez y vejez era destinado a inversiones para construccin y equipamiento. A pesar de que las regulaciones financieras contables prohiban desde 1990 las transferencias entre fondos, Martnez (2006) seala que dichas transferencias se hicieron sin ninguna limitacin en los noventa. Un segundo perodo crtico del IMSS ocurri con la crisis de 1994 que afect gravemente sus finanzas al disminuir sus ingresos en 23% en trminos reales en 1996, con respecto a los ingresos de 1994. El Instituto tena problemas de solvencia financiera, de capacidad de inversin y sobre todo problemas con la viabilidad de la continuacin del sistema de pensiones. Por ello, en 1995 se promulg una reforma a la ley del seguro social, cuya aplicacin fue hasta 1997. Algunos autores sealan que, con la reforma, se transit de un sistema integral, intergeneracional, solidario y redistributivo, hacia un sistema individualizado (debido a la incorporacin de una cuenta de retiro individual por cada trabajador administrada por las Afores), diferenciado y no redistributivo. Para transitar al modelo de cuenta individual de cada trabajador, el Gobierno Federal se hizo responsable del pago de las pensiones otorgadas hasta junio de 1997 y las que se otorguen posteriormente bajo la ley del seguro social de 1973. Uno de los principales elementos de la reforma fueron los cambios en el financiamiento del Instituto. A diferencia de la poltica de los ochenta e inicios de los noventa que incrementaba las cuotas obrero-patronales y disminua la aportacin del GobiernoFederal, la nueva ley estableci la disminucin de las cuotas obrero-patronales yel aumento significativo de la aportacin federal. Ello porque se argument que el impuesto sobre la nmina era alto e induca la migracin hacia la economa informal, adems de dificultar el crecimiento de la productividad (Martnez, 2006). En el mismo sentido, Lavalle (2001) seala que la consideracin a nivel internacional del costo impositivo como medio alto y con aspectos regresivos, as como limitante para la competitividad del sector productivo nacional fue uno de los aspectos que justificaban la reforma.

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De esta forma, antes de la reforma, las cuotas obrero-patronales cubran el 87% del ingreso total del IMSS y para 2000 representaron el 73%. En contraparte, el financiamiento por parte del Estado pas de 4.6% en 1995 a 21.6% en el ao 2000. Otra de las modificaciones de la reforma de 1995 fue la incorporacin del Seguro de Salud para la Familia, que pretenda afiliar a la seguridad social, de manera voluntaria, a gran parte de la poblacin no asegurada, es decir, a los trabajadores no asalariados y su familia. La nueva ley tambin extendi el rgimen obligatorio a los jornaleros agrcolas as como la posibilidad de crear guarderas para los hijos de las madres trabajadoras del campo. El Gobierno Federal aporta al Seguro de Salud para la Familia un subsidio igual a la transferencia que recibe el instituto por las familias que estn en el rgimen obligatorio, por su parte, las familias tienen que pagar una cuota que es independiente del nivel de ingresos. Sin embargo, este seguro no ha resultado exitoso en la incorporacin de grandes grupos de poblacin, para el ao 2000, la afiliacin alcanz un milln y medio de personas. En 2001 se realizaron nuevas reformas a la ley del seguro social respectivas a la gestin del Instituto y a las pensiones. En las reformas a la gestin del Instituto destacan diez puntos: el mejoramiento de la autonoma fiscal, el otorgamiento de mayores facultades presupuestarias, el fortalecimiento de la transparencia y la rendicin de cuentas, la modernizacin de la gestin del Consejo Tcnico, el establecimiento de las bases para la modernizacin tecnolgica, la creacin del fondo para el cumplimiento de las obligaciones laborales, la creacin de un nuevo rgimen de reservas, un nuevo rgimen de servicios personales, beneficios para los trabajadores y para las empresas. Por su parte, la reforma de 2004 evit el uso de los recursos de las cuotas obrero patronales o de las aportaciones de seguridad social del Gobierno Federal para el financiamiento del Fondo para el Cumplimiento de obligaciones laborales de carcter legal o contractual que corresponde a las nuevas plazas o sustituciones. Al analizar la evolucin de la poblacin derechohabiente del IMSS destaca que de 1944 hasta 1981 la tendencia es creciente y a partir de 1982 y hasta 2009 la tendencia tambin es creciente pero con perodos de estancamiento, e incluso disminucin, del nmero de derechohabientes.
Grfica 2.1 Poblacin derechohabiente del IMSS, 1944-2009 (Millones de personas)

60 50 40 30 20 10 0 1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 2009

Fuente: IMSS. Memoria estadstica, 2009.

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Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) La Direccin General de Pensiones Civiles y de Retiro, creada en 1925 bajo la Ley de Pensiones Civiles y de Retiro, es el antecedente de la seguridad social para los trabajadores del Estado. Dicha Direccin fue creada con la intencin de unificar las prestaciones y servicios de los trabajadores del Estado. En 1959 se establecieron las bases de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la cual fue aprobada y con ello, en 1960, la Direccin General de Pensiones Civiles y de Retiro se transform en el ISSSTE, que fue constituido como un organismo descentralizado con personalidad jurdica y patrimonio propio. A partir de ese momento, el ISSSTE comenz a brindar la seguridad social a los trabajadores al servicio del Estado mediante un financiamiento tripartito: trabajadores y gobierno (en su carcter de patrn y como aportacin federal). En 1960, el ISSSTE cubra a 487,742 derechohabientes y abarcaba 14 prestaciones. Posteriormente, se ampliaron los beneficios respecto a la atencin de la salud, cubriendo tambin las enfermedades profesionales. En sus inicios, el ISSSTE adquiri unidades hospitalarias privadas, en 1960 empez la construccin de las tres primeras clnicas en el Distrito Federal y compr el Centro Hospitalario 20 de noviembre. Este ltimo cubri las necesidades de hospitalizacin y urgencias que antes se subrogaban. Asimismo, se incorporaron instalaciones mdicas de dependencias como la SEP, SHCP, el Sindicato del Magisterio y la Secretara de Comunicaciones y Obras Pblicas. En 1963, se public la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado que abrog el Estatuto Jurdico de los trabajadores al servicio del Estado. En 1965 se aprob el primer reglamento interior del ISSSTE que estableca su organizacin y funcionamiento. Dicho reglamento estuvo vigente y permaneci sin cambios de 1965 a 1983. De esta forma, en ese perodo, el Instituto conserv su conformacin orgnica con cuatro subdirecciones: prestaciones mdicas, prestaciones sociales, prestaciones econmicas y administrativas. Durante mucho tiempo, los beneficios otorgados por el ISSSTE se incrementaron sin el correspondiente incremento de las cuotas y aportaciones, lo que gener un desequilibrio en las finanzas del Instituto. A partir de 1993, el componente de pensiones del ISSSTE ha sido deficitario y en respuesta se han tomado medidas como las transferencias entre fondos de los recursos destinados a la atencin mdica hacia las obligaciones de las pensiones. Aunque anteriormente tambin se canalizaron ingresos por concepto de pensiones a la construccin de infraestructura mdica, sin prever la generacin de reservas para enfrentar obligaciones futuras con los pensionados. Asimismo, desde 1993 las aportaciones del gobierno en forma de transferencias de recursos adicionales se han incrementado significativamente (Babiln, 2001). En virtud de que durante mucho tiempo el porcentaje del salario del trabajador correspondiente a las cuotas y aportaciones no se haba actualizado y debido a problemas financieros sobre todo en las pensiones, en 2007 se aprob una nueva ley del ISSSTE. De acuerdo al Gobierno Federal, la reforma permiti crear un sistema de pensiones que garantiza la solvencia financiera de sus seguros, servicios y prestaciones. Uno de los principales elementos de la nueva ley fue la creacin del Fondo Nacional de Pensiones de los Trabajadores al Servicio del Estado (PENSIONISSSTE) que administra las cuentas individuales para el retiro de los trabajadores. Para la creacin de este fondo, el Gobierno Federal asumi el costo ntegro de las pensiones en curso de

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pago y de las nuevas pensiones de los trabajadores actuales que elijan quedarse en el rgimen anterior. Por otro lado, los derechohabientes del ISSSTE son el cnyuge o concubinario del trabajador o pensionado; los hijos menores de 18 aos; los hijos mayores de 18 aos que no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crnica, defecto fsico o psquico; o hasta la edad de 25 aos si realizan estudios de nivel medio superior o superior y que no tengan trabajo; y los ascendientes que dependan econmicamente del trabajador o pensionado. La ley del ISSSTE contempla un rgimen obligatorio y un rgimen voluntario. Los seguros establecidos con carcter obligatorio son: I. Seguro de salud (atencin mdica preventiva, atencin mdica curativa y de maternidad y rehabilitacin fsica y mental) II. Seguro de riesgos de trabajo III. Seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez IV. Seguro de invalidez y vida Por su parte, los servicios y prestaciones con carcter obligatorio son: I. Prstamos hipotecarios y financiamiento en general para la vivienda II. Prstamos personales III. Servicios sociales (servicios tursticos, funerarios y de atencin para el bienestar y desarrollo infantil) IV. Servicios culturales (programas culturales, educativos, de capacitacin y de fomento deportivo y atencin a jubilados, pensionados y discapacitados) El financiamiento del seguro de salud corresponde a los trabajadores, entidades o dependencias y al Estado. Las cuotas y aportaciones se efectan sobre el sueldo bsico que es el sueldo del tabulador regional que para cada puesto se seale y que tiene como lmite superior el equivalente a diez veces el salario mnimo. De acuerdo a la Ley del ISSSTE, el seguro de salud se financiar de la siguiente forma: A los trabajadores les corresponden las siguientes cuotas: 2.75% del sueldo bsico (SB) para financiar al seguro de salud de los trabajadores en activo y familiares derechohabientes y 0.625% del SB para financiar alseguro de salud de los pensionados y familiares derechohabientes. A las dependencias y entidades les corresponden las siguientes aportaciones: 7.375% del SB financiar alseguro de salud de los trabajadores en activo y sus familiares derechohabientes y 0.72% del SB para financiar el seguro desalud de los pensionados y sus familiares derechohabientes.
Tabla 2.4 Esquema de financiamiento del seguro de salud del ISSSTE, 2010. (Contribuciones como porcentaje del Sueldo Bsico) Seguro de Salud Dependencias Trabajadores Estado Trabajadores activos 7.375% 2.750% Cuota social Pensionados 0.720% 0.625% Cuota social
Fuente: Ley del ISSSTE.

El Gobierno Federal cubrir mensualmente una cuota social diaria por cada trabajador y pensionado equivalente al 13.9% del salario mnimo general para el Distrito Federal de 1997, que se actualizar conforme al INPC. Al 31 de diciembre de 2009 represent el 3.4% del salario promedio de cotizacin y el monto era de, aproximadamente, 8.30 pesosdiarios.

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Las prestaciones en especie y en dinero que otorga el seguro de salud del ISSSTE son:
Tabla 2.5 Prestaciones del Seguro de Salud del ISSSTE En especie: Asistencia mdica, incluyendo asistencia quirrgica, farmacutica y hospitalaria. Asistencia obsttrica, si existe incapacidad fsica o laboral para amamantar al hijo se otorgar ayuda para lactancia y una canastilla de maternidad si se mantuvieron vigentes los derechos durante 6 meses antes del parto. En dinero: Licencia por enfermedad no profesional con cargo a la Dependencia o Entidad que incluye entre 15 y hasta 60 das con goce de sueldo ntegro y entre 15 y hasta 60 das ms con medio sueldo, dependiendo del tiempo de servicio. De continuar incapacitado, se le conceder licencia sin goce de sueldo hasta por 52 semanas en las que el ISSSTE otorgar un subsidio del 50% del sueldo bsico. Posteriormente, si el trabajador sigue enfermo se podr prolongar el subsidio que otorga el ISSSTE hasta por 26 semanas.
Fuente: Ley del ISSSTE.

El ISSSTE cuenta con un sistema institucional de servicios de salud que est organizado y operado por niveles de atencin, mediante 4 delegaciones regionales en el Distrito Federal y una delegacin en cada estado. El rgimen voluntario comprende dos modalidades: la continuacin voluntaria en el rgimen obligatorio y la incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio. Con respecto a la continuacin voluntaria en el rgimen obligatorio, se refiere a que los trabajadores que dejen de prestar sus servicios en alguna dependencia o entidad y notengan la calidad de pensionado pueden solicitar la continuacin voluntaria en todos o alguno de losseguros del rgimen obligatorio, con excepcin del seguro de riesgos del trabajo y, al efecto, cubrir ntegramente las cuotas y aportaciones que correspondan conforme a lo dispuesto por el rgimenfinanciero de los seguros en que desee continuar voluntariamente. Las cuotas y aportaciones sern las correspondientes al sueldo bsico en la categoraque tena el interesado en el puesto que hubiere ocupado en su ltimo empleo. Asimismo, con respecto a la incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio se seala que el ISSSTE podr celebrar convenios con los gobiernos de las entidades federativas y municipios con el fin de que sus trabajadores y familiares derechohabientes reciban los seguros, prestaciones y servicios del rgimen obligatorio. La incorporacin deber ser total. A continuacin se muestra la evolucin del nmero de derechohabientes del ISSSTE.
Gr fica 2.2 Poblac in derechohabiente del ISSS TE, 1960-2009.
14000000 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 1960 1963 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fuente: ISSSTE. Anuarios estadsticos.

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Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) En 1961 se promulg la Ley de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas mediante la cual se abrog la Ley de Seguro de Vida Militar. Posteriormente, en 1976, se public la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) que, a su vez, abrog tanto la Ley de Retiros y Pensiones Militares (1955), el decreto que cre la Direccin de Pensiones Militares (1955) y la Ley de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas (1961). En 2003 entr en vigor una nueva Ley del ISSFAM y en 2008 se public la ltima reforma. El ISSFAM es un organismo pblico descentralizado federal, con personalidad jurdica y patrimonio propio que proporciona seguridad social a las Fuerzas Armadas Mexicanas. El ISSFAM proporciona servicio mdico a los militares y trabajadores de la Secretara de la Defensa Nacional y la Secretara de Marina, al personal militar retirado, al cnyuge o concubinario, a los hijos solteros menores de 18 aos, a los hijos de hasta 25 aos que se encuentren estudiando, los hijos incapacitados para trabajar y al padre y la madre del militar en activo o retirado. El servicio mdico integral que proporciona el ISSFAM es financiado con las aportaciones que realiza el Gobierno Federal. El Instituto no cuenta con instalaciones mdicas propias para atender a sus derechohabientes sino que, mediante convenios, subroga el servicio mdico a la Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) y la Secretara de Marina Armada de Mxico (SEMAR), aunque tambin puede subrogarlo al IMSS o ISSSTE. Actualmente, la SEDENA cuenta con una poblacin derechohabiente de alrededor de 700 mil personas, mientras que la SEMAR cuenta con 200 mil derechohabientes.

Petrleos Mexicanos (PEMEX) Petrleos Mexicanos (PEMEX) cuenta con su propio servicio mdico. PEMEX cuenta con una fuerza laboral de 10,903 trabajadores de la salud, su infraestructura se compone de 2 hospitales centrales, 6 hospitales regionales y 12 hospitales generales, 3 clnicashospital, 4 clnicas, 33 consultorios, 115 unidades de servicios preventivos de medicina del trabajo en centros laborales, 20 consultorios en centros de desarrollo infantil (cendis) y 7 coordinaciones mdicas de zona para la administracin de los servicios mdicos que se subrogan en 85 localidades. Las instalaciones para la prestacin de servicios mdicos de PEMEX se han considerado como de las mejor equipadas del pas y cuenta con el 100% de sus hospitales certificados. El financiamiento de los servicios de salud de PEMEX es a travs de los ingresos de ste. Actualmente, el nmero de derechohabientes de los servicios mdicos de PEMEX es cercano a 700,000 personas.

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2.3.2 Instituciones pblicas de salud para la poblacin abierta o no derechohabiente SECRETARA DE SALUD (SSA) En octubre de 1943 se fusionaron la Secretara de Asistencia y el Departamento de Salubridad dando origen a la Secretara de Salubridad y Asistencia. Posteriormente, con la segunda generacin de reformas del sector salud, en 1985, la Secretara de Salubridad y Asistencia se convirti en la Secretara de Salud (SSA), que se instituy como la institucin rectora del sistema nacional de salud. La SSA cuenta con La Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE) que es la responsable de coordinar al subsector de instituciones dedicadas a la investigacin, la atencin mdica de alta complejidad y a la formacin y capacitacin de recursos humanos. Dicho subsector se integra por 13 institutos nacionales de salud, 6 hospitales federales de referencia, 6 hospitales regionales de alta especialidad, los servicios de atencin psiquitrica y los centros nacionales de transplantes y de transfusin sangunea. SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD (SPSS) Durante la administracin del presidente Fox, bajo el mando del Dr. Julio Frenk como titular de la SSA, se propuso la creacin de un seguro que ampliara la proteccin social en salud a toda la poblacin, es decir, el acceso a servicios integrales de salud. De esta manera, del ao 2001 a 2003, el Gobierno Federal llev a cabo un programa piloto llamado Salud para Todos que posteriormente se denomin Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) y cuyo brazo operativo es el Seguro Popular de Salud (SPS). El programa piloto del seguro popular se implement en cinco estados: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco. De acuerdo a la SSA (2006a), en su fase de programa piloto, el SPS respondi a tres grandes objetivos fundamentales: brindar proteccin financiera a la poblacin que carece de seguridad social mediante el aseguramiento pblico en materia de salud, crear una cultura de pago anticipado entre los beneficiarios y disminuir el nmero de familias que se empobrecen al enfrentar el gasto en salud. El SPSS se define como una poltica en materia de salud y proteccin financiera de las familias mexicanas que tiene como brazo operativo el SPS, el cual es un esquema de aseguramiento pblico y voluntario mediante el cual los beneficiarios reciben un paquete explcito de intervenciones bsicas y sus medicamentos asociados, pagando una cuota por anticipado que es proporcional a la capacidad econmica de la familia, con el fin de reducir el pago de bolsillo en que incurren las familias al momento de recibir la atencin, es decir, sustituye las cuotas de recuperacin. De acuerdo a la Ley General de Salud, la proteccin social en salud es un mecanismo por el cual el Estado garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilizacin y sin discriminacin a los servicios mdicoquirrgicos, farmacuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, mediante la combinacin de intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagnstico,tratamiento y de rehabilitacin, seleccionadas en forma prioritaria segn criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas ticas profesionales y aceptabilidad social. Como se seal anteriormente, para garantizar lo establecido en la Ley General de Salud con respecto al SPSS se cuenta con los siguientes mecanismos: el seguro popular (CAUSES y FPGC), la estrategia Embarazo Saludable, el programa seguro mdico para

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una nueva generacin, el programa arranque parejo en la vida, el programa ciruga extramuros, el programa caravanas de la salud y se apoya en el componente de salud del programa Oportunidades, el programa IMSS-Oportunidades. Estrategia Embarazo Saludable.La estrategia embarazo saludable afilia al SPS y atiende a mujeres embarazadas que no cuentan son seguridad social y que habitan primordialmente en zonas marginadas. A diciembre del 2010 se han afiliado al SPS, mediante la estrategia de embarazo saludable, 1,407,863 mujeres embarazadas, de las cuales 99.8% se ubican dentro de los siete deciles de ingreso no contributivos. En otras palabras, el rgimen no contributivo de cuotas familiares para la afiliacin al seguro popular mediante la estrategia embarazo saludable comprende del decil de ingreso I al VII, dentro de los cuales estn el 99.8% de las mujeres afiliadas a travs de esta estrategia. Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SMNG).La poblacin objetivo de este nuevo seguro de todos los nios menores de 5 aos nacidos a partir de diciembre de 2006. En diciembre de 2010, se haban afiliado 4,263,760 nios. Las familias consideradas dentro del rgimen no contributivo que se afilian mediante el SMNG son las ubicadas dentro de los deciles del I al VII.El SMNG cubre 128 enfermedades infantiles17, adems de las intervenciones contenidas en el CAUSES y las intervenciones financiadas con el FPGC. Seguro Popular de Salud (SPS) Despus de llevar a cabo el programa piloto, para implementar el Seguro Popular de Salud en las 32 entidades federativas se realizaron modificaciones a la Ley General de Salud. As, en mayo del ao 2003 se public el decreto que cre el Sistema de Proteccin Social en Salud, que de manera operativa se denomina seguro popular, y que entr en vigencia en el ao 2004. La incorporacin de las entidades federativas fue de manera paulatina, como se observa en la tabla 2.6.
Tabla 2.6 Incorporacin de las entidades federativas al Sistema de Proteccin Social en Salud No. de entidades Ao federativas Entidades Federativas incorporadas 2001 5 Ags, Jal, Col, Tab y Camp. 2002 2003 2004 2005 22 26 29 32 BC, BCS, Chis, Coah, Mx, Gto, Gro, Hgo, Mor, Oax, Pue, Qro, SLP, Sin, Son, Tamps y Zac. Mich, NL, Tlax y Ver. Qro, Nay y Yuc. Chih, DF y Dgo.

Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos, Mxico, 2006.

El nuevo componente del sector pblico de salud, el SPS, pretenda cubrir a toda la poblacin sin seguridad social18 (alrededor de 49.1 millones de personas) en el ao 2010. Sin embargo, la meta no fue alcanzada, pero se plantea lograr la cobertura
17
18

Las intervenciones cubiertas por el SMNG pasaron de 116 en 2009 a 128 en el 2010.

En este grupo de poblacin se incluyen los trabajadores por cuenta propia, desempleados, trabajadores del sector informal de la economa, entre otros.

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universal de salud para el segundo semestre del 2011. La tabla 2.7 muestra la incorporacin de personas afiliadas al seguro popular, a diciembre del 2010 haba registradas 43,518,719 personas, lo cual representa un avance del 88.6% respecto a la meta de cobertura universal en salud.
Tabla 2.7 Cobertura del Seguro Popular, 2001-2010. Ao Familias Personas 2001 59,484 2002 295,513 1,040,854 2003 613,938 2,224,411 2004 1,563,572 5,318,289 2005 3,555,977 11,404,861 2006 5,100,000 15,672,374 2007 7,307,000 21,834,619 2008 9,146,000 27,176,914 2009 31,132,949 2010 43,518,719
Fuente: Elaboracin propia con datos del seguro popular, http://www.seguro-popular.gob.mx

Los objetivos fundamentales del programa SPS son: - Brindar proteccin financiera a la poblacin sin seguridad social mediante un aseguramiento pblico en materia de salud. - Crear una cultura de prepago en la poblacin, sustituyendo el pago de cuotas de recuperacin que cobraba la SSA. - Disminuir el nmero de familias que se empobrecen debido a los gastos catastrficos en salud. - Reducir el gasto privado de bolsillo de las familias afiliadas. - Otorgar un paquete explcito de intervenciones y sus medicamentos asociados. - Fomentar la atencin oportuna de la salud de las familias mexicanas, evitando la postergacin y agravamiento de enfermedades por motivos econmicos. - Fortalecer el sistema pblico de salud reduciendo la brecha entre los derechohabientes de la seguridad social y la poblacin abierta. - Contribuir a superar iniquidades y rezagos en la distribucin del gasto entre entidades federativas. Inicialmente, el SPS cubra 78 intervenciones tanto de primer nivel como de segundo nivel de atencin, stas estaban establecidas en el Catlogo de Servicios Mdicos (CABEME) y cubran el 85% del total de la demanda de atencin. Para el ao 2004, se ampli a 91 intervenciones bajo el nombre de Catlogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES). En el ao 2005 abarc 154 intervenciones y en el ao 2006 se increment de manera importante a 249 intervenciones con 307 medicamentos asociados y se renombr el catlogo como Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES). Del 2007 al 2009, el nmero de intervenciones cubiertas no ha variado significativamente. En el ao 2010, el CAUSES abarc 275 intervenciones que cubren el 100% de los padecimientos tratados en el primer nivel de atencin mdica y aproximadamente el 95% de los principales procedimientos, diagnsticos y teraputicos reportados como motivo de egreso hospitalario (segundo nivel), e incluye 357 claves de medicamentos. El 5% restante comprende enfermedades de baja incidencia y alta complejidad que en su mayora son financiadas a travs del FPGC.

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Las 275 intervenciones contenidas en el CAUSES del ao 2010 se han clasificado en 6 conglomerados: salud pblica (24 intervenciones), consulta de medicina general o familiar y de especialidad (104), odontologa (8), urgencias (25), hospitalizacin (45) y ciruga general (69).
Tabla 2.8 Evolucin del conjunto de servicios esenciales cubiertos por el SPS. Nmero de Nmero de Catlogo Ao intervenciones medicamentos 78 191 2001 Catlogo de Beneficios Mdicos 2002 78 203 (CABEME) 2003 78 139 91 168 Catlogo de Servicios Esenciales 2004 de Salud (CASES) 2005 155 172 2006 249 307 Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) 2007 2008 2009 2010
Fuente: CNPSS. Secretara de Salud.

255 266 266 275

285 312 315 357

Cabe sealar que en muchos casos el incremento de intervenciones del CAUSES responde a una desagregacin de intervenciones, ms que el aumento real en el nmero de ellas (Giedion, Panopoulou y Gmez, 2009). Por otro lado, el Sistema de Proteccin Social enSalud comprende las acciones que en esta materia proveen los Regmenes Estatales de Proteccin Social enSalud (REPSS), los cuales estn coordinados por la SSA. Los REPSS son estructuras administrativas,encargados de garantizar las acciones de proteccin social en salud mediante el financiamiento y la coordinacin eficiente, oportuna y sistemtica de la provisin de los servicios de salud a la persona en el SPSS. Es decir, los REPSS son las unidades o instancias estatales responsables de la gestin del seguro popular. Ante la existencia de diferentes estructuras jurdicas y organizacionales en las entidades federativas, los REPSS pueden variar en cuanto a su contexto jurdico-administrativo, pero todos deben garantizar y coordinar que se provean de manera integral los servicios cubiertos por el SPS; incluyendo el abasto oportuno de medicamentos y las intervenciones de alta especialidad del FPGC. Igualmente, los REPSS se encargan de promover y afiliar beneficiarios al SPSS, elaborar el padrn de afiliados, gestionar y administrar los recursos federales y estatales, las cuotas familiares y las cuotas reguladoras, generar informacin y promover la evaluacin de la operacin del SPSS en la entidad federativa correspondiente. Cabe sealar que los REPSS no estn facultados para prestar servicios de salud, dicha actividad la realizan los servicios estatales de salud. En suma, los REPSS tienen dos grandes tareas: la gestin y administracin de los recursos financieros y la coordinacin (rectora) en la prestacin de los servicios de atencin mdica a nivel estatal. Por su parte, la atencin mdica del SPS se brinda a travs de la red de prestacin de servicios de salud de los Servicios Estatales de Salud (SESA) de cada estado. No obstante, los servicios de salud pueden ser complementados mediante convenios con otros establecimientos (incluso privados) del Sistema Nacional de Salud, los cuales pueden localizarse en otras entidades federativas. Los SESA reciben fondos proporcionales al nmero de personas afiliadas.

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Financiamiento del seguro popular. La Ley General de Salud seala que el financiamiento de los servicios de salud a la persona es tripartito y corresponde a la Federacin, las entidades federativas y los beneficiarios. Por lo tanto, son tres fuentes de financiamiento: una cuota social a cargo del Gobierno Federal, una segunda fuente integrada por las aportaciones solidarias del Gobierno Federal y las entidades federativas y, en tercer lugar, las cuotas familiares. De acuerdo a la SSA (2010b), a partir del ejercicio fiscal del ao 2010 entr en vigor un nuevo esquema de financiamiento con el objetivo de hacer ms equitativa y eficiente la distribucin de los recursos, esto, al pasar de una prima familiar a una prima per cpita. Con este nuevo esquema de financiamiento se realiza una asignacin ms equitativa y justa de los recursos pues aquellas entidades federativas que tienen un mayor nmero de miembros por familia19 reciben un mayor monto. Es decir, hasta el 2009, la cuota social, la aportacin federal y la aportacin estatal se calculaban con base en el nmero de familias afiliadas, ahora se calculan con base en el nmero de personas afiliadas. A continuacin se describen las tres fuentes de financiamiento: la cuota social, las aportaciones solidarias (estatal y federal) y las cuotas familiares.
Figura 2.2 Aportacin anual por persona para el ejercicio fiscal 2010.
Aportaciones federales Aportacin estatal Aportacin Beneficiarios

$1,218.11

$812.07

3.92% de un SMGVDF

1.5 veces la Cuota Social

$406.04 0.5 veces la Cuota Social De acuerdo con su capacidad econmica

Cuota Social

Aportacin solidaria federal

Aportacin solidaria estatal

Cuota Familiar

SMGVDF: Salario Mnimo General Vigente en el Distrito Federal de 2009, actualizado en enero de 2010 con base en el ndice Nacional de Precios al Consumidor. Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.

- Cuota Social (CS) El Gobierno Federal cubrir anualmente una cuota social por cada persona afiliada, sta ser equivalente al 3.92% de un salariomnimo general vigente diario para el Distrito Federal (SMGVDF)20. El 1ro de enero de 2009 fue la fecha de clculo de la CS por nica vez, a partir de ah se actualizar el montode acuerdo con la variacin anual del ndice Nacional de Precios al Consumidor.

Cabe sealar que el nmero de miembros por familia es mayor en las zonas semi-urbanas y rurales que en las zonas urbanas. Con el esquema de financiamiento por familia vigente hasta 2009, la cuota social equivala a 15% del SMGVDF.
20

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- Aportaciones solidarias. Asimismo, al Gobierno Federal y los gobiernos de las entidades federativas les corresponde efectuar aportaciones solidarias por persona beneficiaria, de la siguiente forma: - Aportacin Solidaria Estatal (ASE). La aportacin solidaria mnima de las entidades federativas por persona ser equivalente a lamitad de la cuota social, la cual puede adquirir la forma de recursos acreditables y/o recursos lquidos o frescos - Aportacin Solidaria Federal (ASF). La aportacin solidaria mnima del Gobierno Federal es en promedio una y media veces el monto de la cuota social; sta se concentrar en el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona, el cual ser distribuido entre las entidades federativas mediante una frmula que incorpora criterios compensatorios con base en el nmero de personas beneficiarias, el perfil de las necesidades de salud, la aportacin adicional econmica estatal (esfuerzo estatal) y el desempeo de los servicios estatales de salud. La SSA se encarga de definir las variables que sern utilizadas para establecer cada uno de los criterios compensatorios, as como la ponderacin de cada uno de ellos en la asignacin por frmula. En el clculo de la ASF se contabilizan los recursos que actualmente el Gobierno Federal transfiere a los estados para la prestacin de los servicios de salud a la persona (Oportunidades, Programas nacionales, Infraestructura, FASSA) y slo transfiere el monto resultante despus de la alineacin de recursos. - Cuotas familiares La tercera parte del financiamiento del SPSS corresponde a las cuotas familiares que realizan los beneficiarios, las cuales son anticipadas, anuales y progresivas. El monto de la cuota se establece con base en las condiciones socioeconmicas de la familia, siendo nula para los beneficiarios ms pobres. Dichas cuotas sustituyen las cuotas de recuperacin en el momento de recibir la atencin. La evaluacin para determinar el monto de la cuota familiar se realiza cada tres aos mediante la cdula de caractersticas socioeconmicas del hogar (CECASOEH).
Tabla 2.9 Cuotas vigentes (2010). Decil de ingreso Deciles considerados del "Rgimen no contributivo" I II III IV V VI VII VIII IX X Cuota anual familiar (pesos) 0.00 0.00 713.96 1,400.04 2,074.97 2,833.56 3,647.93 5,650.38 7,518.97 11,378.86

Nuevo supuesto DOF (23 / VI / 2010)

Fuente: w w w .seguropopular.gob.mx

Las cuotas familiares se destinarn exclusivamente para el abasto de medicamentos, equipo y otros insumos para la salud. Las familias son clasificadas en uno de los dos regimenes: el rgimen contributivo o el rgimen no contributivo. El rgimen no contributivo corresponde a las familias que se ubican en el decil I y II y, a partir del 24 de julio del 2010, tambin son sujetas del rgimen no contributivo las familias del decil III y IV, as como las ubicadas en los deciles I al VII que tengan al menos un nio

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mexicano nacido a partir del 1 de diciembre de 2006 o que cuenten con una mujer embarazada (incorporacin mediante el SMNG y la estrategia Embarazo Saludable). Asimismo, se podrn considerar sujetos de incorporacin al rgimen no cont contributivo las familias beneficiarias de programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal (Oportunidades, Liconsa, etc.) residentes en localidades rurales; aquellas que residan en localidades de muy alta marginacin con menos de 250 habitantes; y las que determine la CNPSS. Los montos de las cuotas familiares para el ao 2010 s las son mostradas en la tabla 2.9 Por otro lado, las familias beneficiarias del programa IMSS Oportunidades pueden IMSS-Oportunidades incorporarse al SPSS. En este caso el IMSS recibe la cuota social, las aportaciones cuota solidarias (estatal y federal) as como la cuota familiar. El programa IMSS IMSSOportunidades continua siendo administrado por el IMSS. Asimismo, el componente de salud del programa Oportunidades seguir brindndose conforme a sus r reglas de operacin, pero con el fin de evitar duplicidades se pretende incorporar en forma gradual al SPSS a las familias que actualmente estn inscritas en el padrn de Oportunidades. A diciembre de 2010 se haban incorporado al seguro popular 13 millones de beneficiarios del programa Oportunidades. Aplicacin de los recursos del SPSS. Los recursos obtenidos por la CS, ASF y la ASE se destinan de la siguiente forma (Figura 2.3): - 89% se transfiere a las entidades federativas para garantizar la prestacin de los servicios de salud contenidos en el CAUSES y medicamentos asociados. - 8% para el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC). - 3% para el Fondo de Previsin Presupuestal (FPP).
Figura 2.3 Origen, destino y aplicacin de los recursos del SPSS. SPSS.

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- Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC) Para la atencin de enfermedades de alta especialidad y alto costo que representan un riesgo financiero o gasto catastrfico21, el SPSS cuenta con un fondo de reserva y sin lmites de anualidad presupuestal22 denominado Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC). El FPGC se compone con el 8% de la suma de la cuota social, la aportacin solidaria federal y la aportacin solidaria estatal, as como otras fuentes de recursos (intereses devengados de la inversin de los recursos disponibles, aportaciones adicionales provenientes de donaciones y remanentes del ejercicio fiscal anterior). De acuerdo a la Ley General de Salud, los gastos catastrficos sern los que se derivan de los tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que responden a las necesidades de salud a travs de la combinacin de intervenciones de tipo preventivo, diagnstico, teraputico, paliativo y de rehabilitacin, con criterios explcitos de carcter clnico y epidemiolgico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas ticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren. As, el FPGC ofrece un paquete de servicios definidos mediante un anlisis de costoefectividad que se actualiza de acuerdo a los cambios del perfil epidemiolgico, del desarrollo tecnolgico y de la disponibilidad presupuestal.
Figura 2.4 Financiamiento del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.
8% de la suma de la Cuota social, la aportacin solidaria federal y la aportacin solidaria estatal

Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos

Fuente: CNPSS, Secretara de Salud

Intereses devengados de la inversin de los recursos disponibles Aportaciones adicionales provenientes de donaciones Remanentes del ejercicio fiscal anterior y remanente de la previsin presupuestal al final del ejercicio fiscal

Mientras que los servicios estatales de salud son los proveedores en el caso del paquete de servicios esenciales de salud, en el caso del paquete de gastos catastrficos, el SPSS paga a diversos proveedores por la atencin de sus afiliados, por ejemplo, a los institutos de alta especialidad de la SSA; dichos prestadores de servicios deben cumplir con los requisitos de acreditacin y certificacin, adems de haber formalizado un convenio de prestacin de servicios.Los pacientes estn exentos de pago por las intervenciones y medicamentos contenidos en el FPGC, excepto por las cuotas reguladoras que puedan existir. La administracin del FPGC est a cargo de la CNPSS, mediante el Fideicomiso del Sistema de Proteccin Social en Salud (FSPSS). En el ao 2010, el FPGC comprenda 49 intervenciones de un grupo de 8 enfermedades: cncer crvico-uterino, cncer de mama, cncer de nios y adolescentes, trasplante de mdula sea, cuidados intensivos neonatales, trastornos quirrgicos congnitos y

Un gasto catastrfico se define como el gasto que realiza una familia para recibir atencin mdica y que representa 30% o ms de su ingreso, una vez satisfechas sus necesidades de alimentacin. Por su parte, los gastos empobrecedores se definen como aquellos gastos que, independientemente de su monto, empujan a los hogares por debajo de la lnea de pobreza. Esto es, sin la limitante de regresar a la SHCP los recursos financieros no empleados al final del ejercicio fiscal correspondiente.
22

21

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adquiridos, cataratas y VIH/SIDA23. Las intervenciones del FPGC se ampliarn de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con base en criterios explcitos de costoefectividad y aceptabilidad social. - Fondo de la previsin presupuestal anual (FPP) Adems del FPGC, el SPSS destina anualmente el 3% de los recursos de la cuota social y de las aportaciones solidarias (federal y estatal) para la constitucin de un fondo de previsin presupuestal anual (FPP), el cual es un fondo con lmite anual para su ejercicio. El FPP constituye el financiamiento de tres conceptos: el desarrollo de infraestructura mdica, la cobertura de las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el nivel estatal y, en tercer lugar, el establecimiento de una garanta de pago ante el eventual incumplimiento de pago por las prestacin de servicios esenciales entre aquellas entidades federativas que suscriban convenios de colaboracin interestatal. De esta manera, del monto obtenido se destinan dos terceras partes para las necesidades de infraestructura para atencin primaria y especialidades bsicas en los estados con mayor marginacin social y la tercera parte restante se utiliza para atender las fluctuaciones imprevistas en la demanda de servicios durante el ejercicio fiscal, as como para garantizar el pago por la prestacin interestatal de servicios o los pagos temporalmente retrasados entre los estados. Las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales de salud (DI) son aquellas que se derivan de un exceso en la demanda esperada de servicios esenciales, bajo condiciones normales de operacin. Cabe sealar que los excesos de demanda por condiciones de emergencia (desastres o urgencias epidemiolgicas) no se incluyen en este caso. Por su parte, los recursos destinados a la garanta de pago por incumplimiento en la compensacin econmica por la prestacin interestatal de servicios esenciales de salud (GAPA) dan certeza de pago a la entidad federativa que presta los servicios del convenio de colaboracin interestatal. Los recursos erogados por la GAPA se recuperan descontando el monto a deber de los recursos que por concepto de la cuota social correspondan al estado deudor en el trimestre siguiente posterior al trimestre en que se verific el gasto.
Figura 2.5 Financiamiento del Fondo de la Previsin Presupuestal Anual (FPP).
Origen de los recursos Destino

2% Fondo de la Previsin Presupuestal anual 3% de la CS + ASF + ASE 1%

CS = Cuota social ASF = Aportacin solidaria federal ASE = Aportacin solidaria estatal Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.

Desarrollo de infraestructura mdica

Cobertura de las fluctuaciones imprevistas en la demanda de servicios esenciales Garanta de pago por incumplimiento en el pago de servicios

En el caso de VIH/SIDA, slo est cubierto el tratamiento ambulatorio de acuerdo a la Normatividad del Centro Nacional para la Prevencin y el Control de VIH/SIDA (CENSIDA).

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Al menos hasta junio de 2006 no se haban realizado solicitudes de acceso a los recursos para ambos conceptos (DI y GAPA). Cabe sealar que las solicitudes de financiamiento para las DI tienen prioridad sobre las solicitudes de financiamiento de la GAPA. El FPP es administrado por la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud mediante un fideicomiso pblico, cuando existen remanentes de la previsin presupuestal al final del ejercicio fiscal, stos pasan a formar parte del FPGC. Como se mencion anteriormente, tanto el FPGC y el FPP se administran mediante un fideicomiso. Servicios personales y colectivos de salud. El SPSS separa el financiamiento de los servicios de salud a la persona (atencin mdica) de los servicios de salud a la comunidad o servicios de salud pblica. Los servicios de salud a la persona o servicios de atencin mdica dirigidos a la persona son aquellos comprendidos en el CAUSES y las enfermedades cubiertas por el FPGC. Por su parte, los servicios colectivos de salud son financiados por el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASC). El FASC est integrado con recursos del Gobierno Federal que son ejercidos por las entidades federativas para solventar las actividades relacionadas a las funciones de rectora y la prestacin de servicios de salud a la comunidad. La SSA determina el monto asignado para este fondo y la distribucin de ste con base en una frmula que debe contemplar la poblacin total de cada entidad federativa, un factor de ajuste por necesidades de salud asociadas a riesgos sanitarios y otros factores relacionados con la prestacin de servicios de salud a la comunidad. Dentro de los servicios de salud pblica estn: la rectora, la regulacin sanitaria, la vigilancia epidemiolgica, la salud ambiental, el control de vectores, las campaas de inmunizacin, la atencin en caso de desastres, la proteccin contra riesgos sanitarios, la generacin de informacin, evaluacin e investigacin y la formacin de recursos humanos. Los servicios colectivos de salud se proveen a la poblacin en general y se caracterizan por ser bienes pblicos. La SSA (2006a), seala que la rectora de los servicios de salud a la comunidad es realizada por la propia SSA y la Comisin Permanente de Servicios de Salud a la Comunidad (CPSSC), que pertenece al CONPSS. Las fuentes de financiamiento son: - Para los bienes pblicos locales, los recursos provienen del FASC, el cual se conforma por aquellos recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) del ramo 33 que se destinan para este tipo de servicios;estos servicios, a nivel local, los proveen los servicios estatales de salud. - Para los bienes pblicos nacionales o regionales, se cuenta con los recursos complementarios al FASC, que provienen del gasto federal (presupuesto de la SSA comprendido en el ramo 12). 2.3.3 Servicios de salud privados con y sin fines de lucro. El sector privado con fines lucrativos atiende a la poblacin con capacidad de pago, el pago por el servicio puede ser de manera directa o a travs de los seguros privados. Su enfoque de atencin es, principalmente, la medicina curativa. Cada institucin de salud privada acta como un prestador de servicios de salud independiente, no constituyen una red articulada de servicios aunque algunos de ellos pertenecen a asociaciones civiles que agrupan hospitales y/o clnicas que renen ciertas caractersticas. Las unidades mdicas privadas brindan atencin de calidad desigual, son poco supervisadas, tienen precios variables y es un subsector fragmentado.En el ao de 1999

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se contabilizaron 2,950 unidades mdicas privadas que contaban con servicios de hospitalizacin que sumaban 31,241 camas. En 1999 se modific la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros dando origen a las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), las cuales son autorizadas y supervisadas por la SHCP y la SSA. Las ISES brindan servicios para prevenir o restaurar la salud en sus propias instalaciones y/o mediante terceros. Las ISES ofrecen planes integrales de salud a diferencia de los seguros para gastos mdicos mayores. Cabe sealar que del gasto privado en salud, alrededor del 93% es de bolsillo mientras que el 7% corresponde a planes privados de prepago o seguros privados. En muchas ocasiones, las personas que acuden a los servicios de salud privados cuentan con seguridad social, pero estn inconformes con los servicios mdicos proporcionados. En el ao 2000 se estim que alrededor del 25% de la poblacin asegurada iba al servicio mdico privado al enfermarse, aun cuando el costo de la atencin es alto. Por otro lado, los servicios mdicos privados de carcter no lucrativo atienden a aquellos que no tienen capacidad de pago, su financiamiento es a travs de donaciones, aportaciones privadas o de los beneficiarios o por ganancias de sorteos; entre ellos se encuentra la Cruz Roja Mexicana.

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3.- http://www.issfam.gob.mx

4.- http://www.serviciosmedicos.pemex.comPEMEX-Servicios Mdicos 5.- http://www.salud.gob.mx Secretara de Salud

6.- http://www.seguro-popular.salud.gob.mxSeguro Popular 7.- http://www.oportunidades.gob.mxPrograma Oportunidades 8.- http://www.dif.sip.gob.mx DIF

Leyes Ley de Asistencia Social. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 2 de septiembre de 2004. Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 9 de julio de 2003. ltima reforma publicada DOF 20-11-2008. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de marzo de 2007. Ley de los Institutos Nacionales de Salud. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 26 de mayo de 2000. ltima reformas publicadas DOF 14-07-2008 Ley del Seguro Social. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 21 de diciembre de 1995. ltima reforma publicada DOF 09-07-2009. Ley General de Salud. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de febrero de 1984. ltimas reformas publicadas DOF 27-04-2010.

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CAPITULO III. La transicin demogrfica y epidemiolgica.

3.1 Transicin demogrfica La transicin demogrfica se caracteriza por el cambio de altos a bajos niveles de mortalidad y, posteriormente, tambin de altas a bajas tasas de natalidad. Algunos autores han identificado varias etapas. La primera etapa se caracteriza por altas tasas de natalidad y de mortalidad que generan una baja tasa de crecimiento poblacional. En la segunda fase, o etapa transicional, la mortalidad comienza a descender, pero la natalidad continua elevada, lo cual causa el crecimiento demogrfico. En la tercera etapa, llamada transicin avanzada, la mortalidad ya ha descendido y se presenta una disminucin de la natalidad, lo que provoca tasas de crecimiento de la poblacin cada vez ms bajas. Finalmente, la etapa postransicin se caracteriza porque la tasa de natalidad es inferior o similar a la tasa de mortalidad (Chackiel, 2004; Shkolnik, 2007; Villa y Gonzlez, 2004 citados en CELADE y Naciones Unidas, 2009; Notestein, 1953; Coale, 1973 citados en Meja y Mojarro, 2005). Asimismo, durante las etapas, el cambio de la estructura de edad de la poblacin genera un periodo conocido como bono demogrfico o ventana de oportunidad y posteriormente tambin un proceso de envejecimiento poblacional. A continuacin, se ubica cada una de las etapas en nuestro pas. Primera etapa En nuestro pas, la primera etapa de la transicin demogrfica comprende las primeras cuatro dcadas del siglo XX. Como se mencion, en esta etapa se presenta una baja o moderada tasa de crecimiento de la poblacin debido al predominio tanto de altas tasas de mortalidad como de natalidad. Al respecto, la tasa de crecimiento media anual de la poblacin para el periodo de 1878-1910 fue de 1.58%. Posteriormente, el impacto del periodo revolucionario (19101920) en la natalidad y la mortalidad provoc una tasa de -0.51%, en la dcada de los veinte fue de 1.71% y en los treinta de 1.76%.
Grfica 3.1 Tasa bruta de natalidad y mortalidad, 1895-2050
55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Natalidad Mortalidad

Tasa

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

Aos
Tas a bruta de natalidad: Nmero de nacidos vivos por cada mil habitantes en un ao determinado. Tas a bruta de m ortalidad: Nmero de muertes por cada mil habitantes en un ao determinado. Fue nte: De 1895 a 1990. INEGI. Indicadores sociodemogrf icos de Mxico (1930-2000) . INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009. De 1990 - 2005. CONAPO. Indicadores demogrf icos bsicos 1990-2030. De 2005 - 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacin 2005-2050.

2050

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Segunda etapa Durante la segunda etapa, la mortalidad comienza a descender, pero se presentan altas tasas de crecimiento de la poblacin porque la natalidad permanece alta. En Mxico, esta segunda etapa comprende desde la dcada de los cuarenta hasta 1970. Aunque las tasas de mortalidad y natalidad siguen siendo elevadas, lo que caracteriza al periodo es que la tasa de mortalidad disminuye mientras que la tasa de natalidad permanece elevada e incluso aumenta. Cabe sealar que ya desde los aos treinta la mortalidad disminua, pero no de manera acelerada como sucedi a partir de la dcada de los cuarenta. Como puede observarse en la grfica 3.1, la tasa de mortalidad pasa de 23.5 en 1940 a 10.1 en 1970, mientras que la tasa de natalidad se incrementa de 44.3 a 47.1 en el mismo periodo. Por su parte, en este periodo se presentan las tasas de crecimiento ms altas del siglo XX, la tasa media de crecimiento anual de la poblacin fue de 2.68% de 1940 a 1950 y de 3.18% de 1950 a 1970. El descenso en los niveles de mortalidad se debi a las mejoras en las condiciones de alimentacin, higiene y educacin, as como los avances de la medicina y la mayor provisin de servicios de salud. Tercera etapa Los niveles de fecundidad y natalidad permanecieron altos hasta finales de la dcada de los sesenta, se alcanz una tasa global de fecundidad de 7 hijos en promedio por mujer. A partir de entonces, se inicia la tercera etapa de la transicin demogrfica, en la que actualmente se encuentra nuestro pas, que se caracteriza por un descenso intenso y sostenido de los niveles de fecundidad y natalidad. Tras los efectos de la Revolucin, la poltica poblacional promova la natalidad, pero a partir de la dcada de los setenta, con la explosin demogrfica, se promovi el control de la natalidad. Como resultado, de 1970 al ao 2000, la tasa de natalidad disminuy ms de la mitad, pas de 47.1 a 21.7. Por su parte, la tasa global de fecundidad que en 1970 era de 6.48, se ubic en 2.41 en el ao 2000. De acuerdo a las estimaciones de CONAPO24, se prev que la tasa global de fecundidad se estabilice en un valor cercano a 2 hijos por mujer a partir del ao 2010 (Grfica 3.2).
Grfica 3.2 Tasa global de fecundidad, 1930-2050.
8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Tasa

Aos

Tasa global de fecundidad: Nmero promedio de hijos que tendr una mujer a lo largo de su vida reproductiva de acuerdo con las tasas de fecundidad por edad observadas en un ao dado y en ausencia de mortalidad. Fuente: De 1930 a 1995. INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009. De 1995 a 2005. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000). De 2005 a 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacin 2005-2050.

Para este captulo se utilizaron las proyecciones de la poblacin 2005-2050 estimadas por CONAPO, basadas en el conteo de poblacin del ao 2005 y el censo de poblacin del ao 2000, ya que los resultados del censo del ao 2010 y el ajuste de las proyecciones por parte de CONAPO an no se encuentran disponibles.

24

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De esta forma, en las ltimas cuatro dcadas se ha pasado de un patrn generalizado de familias numerosas a uno nuevo de baja fecundidad, en donde el nmero de hijos se aproxima a dos por mujer. La disminucin de la natalidad y fecundidad fue impulsada por diversos cambios en las estructura econmica y social, entre los que destacan la exitosa poltica de planificacin familiar iniciada a mediados de los aos setenta, el aumento en el uso de mtodos anticonceptivos25, el menor nmero de hijos deseados, la edad mayor al matrimonio, la urbanizacin, la mayor participacin de las mujeres en la educacin y en la actividad econmica, entre otros. Mendoza y Tapia (2010) consideran que en Mxico y en otros pases, el uso de mtodos anticonceptivos es el componente que ms ha contribuido a la reduccin de los niveles globales de fecundidad. Es importante sealar que existe un rezago tanto de la transicin demogrfica como epidemiolgica en los estados ms pobres del pas, es decir, para el caso de la transicin demogrfica existen estados en los que los niveles de natalidad y mortalidad permanecen elevados en comparacin con el promedio nacional. Por ejemplo, la tasa global de fecundidad del estado de Guerrero para el periodo 1992-1996 fue del doble (3.8) de la registrada en el Distrito Federal (1.9). Asimismo, el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO, 2008) seala que en 2005 haba 365 municipios considerados de muy alto grado de marginacin en los cuales la mortalidad infantil promedio ascenda a 36 defunciones por cada mil nacidos vivos y una tasa de fecundidad promedio de 3.6 hijos mujer. En contraste, haba 279 municipios con muy bajo nivel de marginacin cuyo nivel de mortalidad infantil promedio era de 11 defunciones por cada mil nacidos vivos y un nivel de fecundidad de 2.05 hijos por mujer. Atendiendo a la heterogeneidad, el CONAPO agrup a las entidades federativas con base en la fase de la transicin demogrfica en la que se encuentran: transicin moderada (Chis, Gto, Gro, Mich, Oax, Pue.y S.L.P.), transicin avanzada (Ags, Camp, Dgo, Hgo, Jali, Nay, Qro, Q. Roo, Sin, Tab, Tamps, Tlax, Ver, Yuc y Zac.) y transicin muy avanzada (B.C., B.C.S., Coah, Col, Chih, D.F., Mx, Mor, N.L. y Son). As, el avance de la transicin demogrfica es heterogneo entre las entidades federativas y se puede afirmar que el perfil demogrfico de las entidades federativas o municipios est estrechamente relacionado con sus condiciones socioeconmicas, siendo ms avanzada la transicin demogrfica en las demarcaciones con mayor nivel de desarrollo. Cuarta etapa La cuarta etapa o etapa postransicin se caracteriza por tasas de natalidad y mortalidad similares, lo cual genera una tasa de crecimiento de la poblacin cercana a cero o incluso negativa. Para el caso de Mxico se espera que las tasas de mortalidad y natalidad sean muy similares a mediados del siglo XXI. Asimismo, se estima que se alcance el mximo poblacional en el ao 2041, para despus experimentar tasas de crecimiento26 negativas.
25

En 1987, el porcentaje de mujeres unidas que usaron mtodos anticonceptivos fue de 52.7% mientras que en 1997 de 68.5% y en el ao 2006 de 70.9%. Cabe sealar que la tasa de crecimiento total de la poblacin est determinada por la tasa de crecimiento natural (diferencia del nmero de nacimientos menos el nmero de defunciones) y la tasa de crecimiento social (diferencia del nmero de emigrantes menos el nmero de inmigrantes). sta ltima, histricamente ha sido negativa en nuestro pas.
26

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En la grfica 3.3 se presenta la tasa de crecimiento de la poblacin para el perodo 1920 para 19202050. En el periodo de 1950 a 1970 es cuando se experimentan las mayores tasas de crecimiento poblacional, a partir de ah inicia un fuerte descenso en la tasa de crecimiento de la poblacin que actualmente es de alrededor del 1%.
Grfica 3.3 Tasa de crecimiento de la poblacin, 1920-2050.

Fuente: INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009 y CONAPO. Proyecciones de la poblacin, 2005 2005-2050.

3.1.1 El bono demogrfico El avance de la transicin demogrfica implica el cambio en la estructura de la poblacin, el cual se manifiesta primeramente en un periodo de gran dependencia infantil o predominio de la poblacin infantil (0 14 aos). Posteriormente, se (0-14 experimenta un perodo llamado bono demogrfico o ventana de oportunidad en el que bono un amplio nmero de la poblacin se concentra en la edad productiva (15 (15-60 aos) y finalmente se presenta el envejecimiento poblacional. El primer cambio en la estructura de la poblacin se present en nuestro pas de 1940 nuestro hasta 1980, periodo en el cual la poblacin infantil represent ms del 40% de la poblacin total, siendo su mxima participacin porcentual en 1970 con el 46.2%. Como se muestra en la grfica 3.4, es el periodo en el que se present el mayor ndice de dependencia infantil y total experimentado durante el siglo XX; es en este perodo cuando se registran las mayores tasas de crecimiento de la poblacin infantil, pero a partir de 1970 disminuye la participacin porcentual de la poblacin in infantil con respecto a la poblacin total, para el ao 2010 represent el 28% y ha registrado tasas de crecimiento negativas desde el 2004. As, desde principios del siglo XX y hasta la dcada de los setenta, la poblacin mexicana experiment un proceso de rejuvenecimiento demogrfico. No obstante, existen marcadas diferencias entre las entidades federativas, mientras que en Chiapas y Guerrero los menores de 15 aos representaban ms del 40% de la poblacin en 1995, en el Distrito Federal y Nuevo Len este grupo de edad tena una proporcin del 27.7% grupo y 30.9%, respectivamente. Eventualmente, el gran grupo de poblacin en edad infantil se incorpora a la edad productiva lo que ocasiona un aumento considerable de la proporcin de jvenes y adultos. De esta manera, la concentracin de la poblacin en edad productiva (15 , (15-59 aos) en conjunto con la disminucin, en trminos relativos y absolutos, de la poblacin

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infantil y el crecimiento no considerable de la poblacin anciana se conoce como bono demogrfico o ventana de oportunidad. El bono demogrfico se caracteriza por registrar el menor ndice de dependencia, que para el caso mexicano se experimenta a finales de la primera dcada del siglo XXI y hasta el 2030. En la grfica 3.4 se observa que durante este perodo el ndice de dependencia total que relaciona la poblacin menor de 15 aos y mayor a 59 con respecto a la poblacin de 15 a 59 aos se mantiene en niveles inferiores al 60%, es decir, por cada 100 personas en edad de trabajar habr menos de 60 personas dependientes. El bono demogrfico se considera un perodo temporal que presenta condiciones propicias para el crecimiento y desarrollo econmico pues la mayor parte de la poblacin se encuentra en edad productiva.
Grfica 3.4 ndice de dependencia total, infantil y de adultos mayores, 1930 - 2050.
120 100 Total 80

Indice

Infantil 60 40 20 0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Vejez

Aos
Indice de dependencia total: Relacin de la poblacin menor de 15 y mayor de 59 aos entre la poblacin de 15 a 59 aos, expresada como porcentaje. Indica el nmero de personas en edades dependientes por cada cien en edades productivas. Indice de dependencia de adultos m ayores: Relacin de la poblacin mayor de 59 aos entre la poblacin de 15 a 59 aos. Indice de dependencia infantil: Relacin de la poblacin menor de 15 aos entre la poblacin de 15 a 59 aos. Fuente: De 1930 a 2000. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000). De 2005 a 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacion 2005-2050.

El Consejo Nacional de Poblacin (2008), al respecto, seala que: Si se aprovecha esta ventaja demogrfica de manera eficiente y adecuada ser posible contribuir a impulsar un crculo virtuoso de ms empleos, ms ahorro, ms inversin, y nuevamente ms empleos, que es tan necesario para generar los recursos que requiere el pas con el fin de encarar el legado de rezagos y desigualdades y romper el crculo perverso de privaciones en el que se encuentran atrapados muchos millones de mexicanos y mexicanas. El que realmente se cristalicen los beneficios del bono demogrfico depende en gran medida del rumbo, caractersticas y dinamismo con que se desenvuelva la economa mexicana en los prximos lustros. El crecimiento acelerado de la fuerza laboral, producto de la transicin demogrfica y fundamento del mencionado bono demogrfico, reclama un crecimiento econmico slido y vigoroso para aprovechar las ventajas de esa ventana de oportunidad. (p. 9-10)

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Lamentablemente, el bajo ritmo de desempeo de la economa mexicana, que se refleja en tasas de crecimiento cercanas al 2% promedio anual durante la primera dcada del siglo XXI, no es capaz de generar el nivel de empleo necesario para incorporar al mercado de trabajo a las personas que anualmente se suman a la poblacin econmicamente activa, que se estima oscila entre 800,000 y 1,200,000 personas al oscila ao27 y se calcula que la tasa de crecimiento del PIB necesaria para incorporarlos es mayor al 5%. Este grueso de la poblacin que no es absorbida por el mercado de trabajo se emplea en actividades informales, ilcitas o emigra hacia los Estados Unidos. De esta manera, todo ilcitas parece indicar que el bono demogrfico est siendo y ser desaprovechado y, en cambio, se transforma en un amplio grupo de poblacin que ejerce presin social en la bsqueda de oportunidades de empleo y, sobretodo, en el futuro se convertir en un empleo pagar demogrfico, pues en la medida en que no se creen empleos con acceso a la seguridad social no se estn generando las condiciones de ahorro para la creacin de un ingreso futuro, a travs de las pensiones, que permita una vejez digna. De esta manera, pensiones, se habra desperdiciado la oportunidad histrica y temporal de aprovechar la creciente fuerza de trabajo para generar altas tasas de crecimiento econmico. 3.1.2 El envejecimiento poblacional El envejecimiento poblacional se caracteriza por el incremento en nmeros absolutos y cimiento porcentuales de la poblacin en edades avanzadas. Con el paso del tiempo, aumenta la relacin de dependencia, ahora impulsada por la dependencia de adultos mayores a diferencia del perodo 1940 1970 en que fue ocasionada por la poblacin infantil, y se l 1940-1970 concentra gran parte de la poblacin en la llamada tercera edad (60 aos y ms), llegando a su fin el bono demogrfico, este proceso es conocido como envejecimiento poblacional.
Grfica 3.5 Esperanza de vida al nacer, 1930 2050. fica

Fuente: De 1920 a 2000. INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009.

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De acuerdo al Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, se estim que sin contar los rezagos 2006, acumulados, el nmero de nuevos demandantes de empleo es de cerca de 1.2 millones anuales entre 2000 y 2005; de 1.1 millones de 2005 a 2010, y de poco menos de un milln entre 2010 y 2015.

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El envejecimiento poblacional es resultado de la transicin demogrfica, del paso de ecimiento elevadas tasas de natalidad y mortalidad a bajos niveles en ambas variables. Asimismo, es resultado del mejoramiento de las condiciones de alimentacin, higiene, de los avances de la medicina y de la ampliacin de los servicios de salud; ello ha permitido el incremento significativo de la esperanza de vida. En 1930, la esperanza de vida era de 36.9 aos mientras que actualmente es de 75.4 aos (Grfica 3.5). A pesar de que el ndice de dependencia de adultos mayores (vase Grfica 3.4) se incrementa de manera importante desde el ao 2010, la tendencia de disminucin del ndice de dependencia total se mantiene debido a la reduccin y al mayor peso proporcional de la poblacin infantil. Sin embargo, a partir del 2020 el ndice de infantil. dependencia de adultos mayores se incrementa significativamente causando el inicio del crecimiento del ndice de dependencia total. Para el ao 2050 se estima que el ndice de dependencia de adultos mayo mayores llegue a 50%, es decir, habr 50 personas mayores de 59 aos por cada 100 personas en edad productiva (15-59 aos). Por su parte, el ndice de dependencia total en el 2050 ser 59 aproximadamente de 80%, situndose en un nivel inferior al mayor ndice reg registrado en el siglo XX, que corresponde al ao de 1970 con un valor de 107.5%. No obstante, considerando las proyecciones de la poblacin, tanto el ndice de dependencia total como el de adultos mayores seguirn creciendo al menos en la primera dcada de l la segunda mitad del siglo XXI, debido a que en la dcada del 2040 al 2050 la tasa de crecimiento de la poblacin infantil y de la poblacin en edad productiva son negativas, mientras que la poblacin adulta mayor registra una tasa de crecimiento media anua de anual 2%, aunque es decreciente en el tiempo (Grfica 3.6).
Grfica 3.6 Tasa de crecimiento media anual de la poblacin por grandes grupos de edad, 1930-2050.

Fuente: De 1930 a 2000. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930 (1930-2000). De 2005 a 2050. Proyecciones de la poblacin, 2005 2005-2050.

Como consecuencia de la transicin demogrfica, la composicin de la estructura por edad de la poblacin se transforma, dicho proceso implica el envejecimiento relativo de la poblacin. Por un lado, la poblacin infantil increment su participacin porcentual de 1930 a 1970, pero a partir de ese ao decreci significativamente, incluso a partir del ao 2004 presenta tasas de crecimiento poblacional negativas. Por otro lado, la poblacin en edad de trabajar incrementa su participacin porcentual de 1970 al 2020, para despus disminuir en trminos porcentuales a partir de ese ao. Igualmente, se

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espera que este grupo de poblacin experimente tasas de crecimiento poblacional negativas a partir del ao 2025. Por lo tanto, la disminucin de la tasa de crecimiento hasta ser negativa en ambos grupos de poblacin (vase grfica 3.6) junto con tasas de crecimiento superiores al 2% para la poblacin de 60 aos y ms ocasionar el incremento en la participacin porcentual del grupo de adultos mayores. En las grficas 3.7 y 3.8 se observa el crecimiento de la participacin porcentual de la poblacin adulta mayor. De 1930 a 1980, este grupo poblacional represent entre el 5.1% y 5.6% de la poblacin total, a partir de entonces aumenta su participacin de manera significativa siendo de 6.1% en 1990 y de 27.7% en el 2050, pasando de 4.95 millones a 33.79 millones para los mismos aos. Los mayores incrementos se registran a partir del ao 2020 en el que la poblacin adulta mayor crece en ms de 6 millones por dcada.
Grfica 3.7 Estructura porcentual de la poblacin por grandes grupos de edad, 1930-2050 5.3 5.1 5.5 5.6 5.6 5.5 6.1 7.3 140 12.1 17.1 22.6 27.7 120 100 58.3 64.7 62.1 58.9 55.4
Millones

Grfica 3.8 Distribucin de la poblacin por grandes grupos de edad, 1930-2050

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

8.7

55.5 53.7

52.6 49.9 48.2 51.4

54.9

63.2

80 60 40

44.2 46.2 39.2 41.2 41.7

43.1

38.3

34.1 28.1

20 23.2 20.8 18.5 16.8 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 0-14 aos 15-59 aos 60 aos y ms
0-14 aos 15-59 aos 60 aos y ms

Fuente: De 1930 a 2000. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000). De 2005 a 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacin 2005-2050.

Heterogeneidad de la vejez El envejecimiento humano es uno de los logros ms significativos de la humanidad, pero tambin representa un reto. Aunque de manera general se puede afirmar que todas las regiones del mundo han experimentado un incremento en la esperanza de vida, existen grandes diferencias entre pases y al interior de stos. El proceso de envejecimiento poblacional es heterogneo en nuestro pas. En primer lugar, personas de la misma edad presentan importantes diferencias en cuanto a las condiciones socioeconmicas y de salud que son resultado de la forma en que se desenvuelven los diversos factores de la salud (el medio ambiente, el estilo de vida, el desarrollo institucional y el componente biolgico, etc.) durante el transcurso de la vida. En segundo lugar, las mujeres padecen mayor morbilidad y presencia de discapacidades y viven ms aos (feminizacin de la vejez). En tercer lugar, la forma como se experimenta la vejez depende sustancialmente de las condiciones socioeconmicas de la entidad federativa donde residan, lo cual se refleja en la heterogeneidad de las condiciones de vida de los adultos mayores entre entidades federativas. A pesar de que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida, tambin se caracterizan por vivir ms aos en malas condiciones de salud (Romero, da Costa Leite y Lindman, 2005; Naciones Unidas, 2007; citados en CELADE y Naciones Unidas, 2009) y en general, en peores condiciones socioeconmicas. Dicha vulnerabilidad biolgica y

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social de las mujeres es resultado de su mayor morbilidad y del efecto acumulativo de inequidades a travs de la vida (OPS, 1994 citado en CELADE y Naciones Unidas, 2009). En suma, las mujeres ancianas presentan una doble carga, mayor morbilidad y peores condiciones socioeconmicas comparadas con los varones. En general, los adultos mayores en Mxico son un grupo muy vulnerable si consideramos los niveles de pobreza y condiciones socioeconmicas que enfrentan: alrededor del 58% tiene estudios inferiores a la primaria completa, el 10% padece alguna discapacidad, el 25% no recibe ingresos por trabajo y el 50% recibe dos o menos salarios mnimos, slo el 25% se encuentra pensionado y uno de cada dos adultos mayores estar fsica o mentalmente discapacitado por al menos 3 aos antes de morir.

3.2 Transicin epidemiolgica La transicin epidemiolgica hace referencia al cambio en el perfil epidemiolgico en el pas que se caracteriza por el trnsito de una alta a una baja prevalencia, incidencia y letalidad de las enfermedades infecciosas y agudas, y de una elevada a una baja mortalidad materna e infantil que es provocada por las llamadas enfermedades de la nutricin y de la reproduccin, hacia un aumento de las enfermedades no transmisibles, sobre todo de tipo crnico-degenerativo, y de la mortalidad por causas externas. La transicin epidemiolgica comprende tres procesos: el cambio en las causas de mortalidad, el desplazamiento de la mortalidad de la poblacin infantil hacia los adultos mayores y el cambio en el significado social de la enfermedad. La disminucin de las causas de muerte de tipo infeccioso, que beneficia principalmente a los nios, a la poblacin ms joven y a las mujeres, se debe, entre otros factores, a los programas de vacunacin masiva, a las medidas sanitarias y preventivas de bajo costo y a la disponibilidad de antibiticos y medicamentos (CELADE y Naciones Unidas, 2009). Por su parte, los padecimientos no transmisibles como las enfermedades crnicas, degenerativas e incapacitantes que son progresivas y de larga duracin, afectan principalmente a la poblacin envejecida. Existe una relacin recproca entre transicin epidemiolgica y demogrfica (Frenk, et. al., 1991; Galyin y Kates, 1997; citados en CELADE y Naciones Unidas, 2009). Al respecto, Ham-Chande (1996) afirma: La relacin entre las transiciones demogrfica y epidemiolgica es tan directa que, cuando se les ve superficialmente, ambas aparecen a la vez como causa y consecuencia la una de la otra. Lo apropiado es considerarlas simultneas y concomitantes con el proceso de desarrollo. (p. 414) Bayarre, Prez y Menndez (2006) sealan un importante efecto de la transicin epidemiolgica que es el desplazamiento de la mortalidad del primer plano de las condiciones de salud y su sustitucin por la morbilidad como fuerza predominante. Dichos autores sealan que el significado de la enfermedad pasa de un proceso agudo que con frecuencia termina en la muerte a un estado crnico en que muchas personas, en su mayora de edad avanzada, sufren durante largos perodos de su vida.

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Mortalidad En Mxico, a partir de 1970,la participacin de las enfermedades no transmisibles en las defunciones totales crece de forma importante. Principalmente, las enfermedades del corazn, los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares y la diabetes mellitus se incorporan dentro de las primeras cuatro causas de mortalidad. En particular, destaca el caso de la diabetes mellitus que antes de 1980 no apareca como una de las primeras 10 causas de mortalidad general. No obstante, en 1980 represent la novena causa de muerte con un peso relativo del 3.4%, para 1990 incrementa su importancia notoriamente siendo la cuarta causa con el 6.1% y a partir del ao 2000 es la primera causa de defuncin. Otros dos casos de creciente relevancia en los ltimos aos son la cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado y la muerte por agresiones. En el primer caso, los padecimientos del hgado haban representado entre la sptima y novena causa de defuncin de 1950 a 1990, pero a partir del ao 2000 y hasta la actualidad representan la cuarta causa de defuncin. Cabe sealar que los padecimientos del hgado han disminuido su participacin en las defunciones totales durante la dcada anterior, siendo de 5.8% en 2000 y se estima que en el 2010 representen el 5.2%. En el segundo caso, las muertes por agresiones (homicidios) representaban la dcima causa de mortalidad general del ao 2005 al 2007, pero, muy probablemente atribuible a la implementacin de la estrategia contra el crimen organizado, en el 2008 pasaron al octavo sitio, en el 2009 los datos preliminares indican que ser la sptima causa de mortalidad y las estimaciones apuntan a que en el ao 2010 se convierta en la quinta causa contribuyendo con un nivel histrico de 4.4% de las defunciones totales.Cabe sealar que de las 14,006 defunciones registradas por lesiones en 2008, 12,574 correspondieron al sexo masculino. En el grupo de poblacin en edad productiva (15 a 64 aos), la primera causa de muerte es la diabetes mellitus cuya participacin ascendi de 6% en 1980 a 15.9% para el 2010. La segunda causa de muerte son las agresiones (homicidios) que en los ltimos aos han registrado un importante incremento de 5% en 2006, 6.3% en 2008 y se estima que en 2010 representen el 10.9% de los decesos de este grupo de edad. Asimismo, si se analiza el grupo de jvenes entre 15-30 aos es necesario poner nfasis en la mortalidad generada por accidentes, sobre todo de trnsito, as como las agresiones ya que figuran como las principales causas de muerte. Por su parte, en el grupo denominado en edad posproductiva (65 aos y ms) predominan las enfermedades no transmisibles como causa de mortalidad ya que concentraron el 89.4% de los decesos en 2007 (CONAPO, 2010). En este grupo poblacional es comn la presencia simultnea de enfermedades y padecimientos (multimorbilidad), lo cual en ocasiones dificulta la definicin de la causa de mortalidad. Para este grupo de edad, las primeras cinco causas de mortalidad son: diabetes mellitus, enfermedades isqumicas del corazn, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y las enfermedades hipertensivas. Con base en lo anterior, se puede afirmar que en Mxico ha decrecido la presencia y letalidad de las enfermedades infecciosas y parasitarias, ms propias de la infancia y la juventud, y cobran mayor importancia las enfermedades crnico-degenerativas que son caractersticas de la vejez. Lo anterior se muestra ms claramente en la grfica 3.9 que refleja el avance de la transicin epidemiolgica en nuestro pas. Mientras que desde antes de 1960 predominaron las enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin sobre las enfermedades no transmisibles, la tendencia se revierte en la dcada de los setenta.

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Las enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin disminuyeron su peso relativo en la mortalidad general de 64.5% en 1960 a 11.6% en 2010. Por el contrario, la proporcin de enfermedades no transmisibles increment su participacin de 27.5% a 75% en los mismos aos. Cabe sealar que para el grupo de edad de mayores de 64 aos, la proporcin es de alrededor del 90% en vez de 75%. Por su parte, las muertes por lesiones accidentales e intencionales han representado menos del 13.5%, a excepcin del ao de 1980 que fue del orden del 17%.
Grfica 3.9 Distribucin porcentual de las causas de mortalidad general, 1960-2010. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin Enfermedades no transmisibles Lesiones accidentales e intencionales Nota: 1Informacin estimada. Fuente: De 1960 a 1980. Gnzalez, E. et. al. (2007). De 1990 a 2010. Cuarto Informe de Gobierno, 2010.

Las muertes por enfermedades transmisibles (enfermedades infecciosas y parasitarias), de la nutricin, maternas (complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio) y perinatales son evitables a bajo costo, esto es, el dao puede minimizarse con el acceso a servicios primarios de atencin a la salud y medidas preventivas, tambin se les conoce como enfermedades del rezago epidemiolgico. En contraste, las enfermedades no transmisibles requieren intervencin especializada en los servicios de segundo y tercer nivel, seguimiento y tratamiento del usuario, exmenes y estudios clnicos, lo cual implica un alto costo para la poblacin y para el sistema de salud. Finalmente, las lesiones y accidentes son probablemente de las ms fcilmente evitables (CONAPO, 2010). Aunque a nivel nacional las defunciones por padecimientos transmisibles, de la nutricin y la reproduccin en el 2005 eran aproximadamente 14% de las muertes totales, existen grandes diferencias en el pas, de acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012, casi una tercera parte de las defunciones en los 100 municipios ms pobres del pas se debieron a dichos padecimientos. Por su parte, en algunos pases latinoamericanos (Argentina, Cuba y Uruguay) que experimentan fases ms avanzadas de la transicin epidemiolgica y demogrfica, las defunciones por enfermedades crnico-degenerativas ya superan el 80% de las muertes totales, mientras que en Mxico son responsables del 75% de las muertes. El incremento de las defunciones por enfermedades no transmisibles se explica por la relacin recproca entre ambas transiciones, ya que existe una estrecha relacin entre las causas de muerte y morbilidad y la estructura por edad de la poblacin. Es decir, a

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medida que se avanza en la transicin demogrfica la poblacin envejece, la cual es ms susceptible a las enfermedades crnicas, y por lo tanto se incrementa la prevalencia de enfermedades no transmisibles y discapacidades. La relacin entre la transicin epidemiolgica y demogrfica tambin se manifiesta en el envejecimiento poblacional y con ello el cambio en la distribucin de las defunciones por grupos de edad. As, en la medida en que el pas avanza en la transicin demogrfica y epidemiolgica ocurre un cambio en la distribucin porcentual de las defunciones por grupos de edad, concentrndose en la poblacin envejecida. En nuestro pas, la distribucin por edad de las defunciones se ha modificado a lo largo del siglo XX. En 1970, el 49.4% de las defunciones registradas ocurrieron en la poblacin menor de 15 aos y en el 2008 disminuy su participacin a 7.8%. En contraste, las defunciones correspondientes a la poblacin de 65 aos y ms se incrementaron de 23.3% en 1970 a 54.2% en 2008. En tercer lugar, las defunciones de la poblacin entre 15 y 64 aos han mantenido su peso relativo desde 1980 entre el 35.7% y 37.9% (Grfica 3.10).
Grfica 3.10 Distribucin porcentual de las defunciones totales por grupos de edad, 1970-2008. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23.3

31.3

40.6

46.0

49.6

53.4

54.2

27.3 36.8 35.7 37.9 49.4 31.9 23.1 1990 0-14 15.5 1995 15-64 37.8 36.9 9.3 2005 37.7 7.8 2008

12.1 2000

1970

1980

65 y ms

Fuente: De 1970 a 1995. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000). De 2000 a 2008. INEGI. Estadsticas de mortalidad.

As, con el avance de la transicin demogrfica y epidemiolgica la carga principal de muertes y enfermedades se desplaza de los grupos de edad ms jvenes a los de edades ms avanzadas. Asimismo, con el avance de la transicin epidemiolgica toma mayor relevancia el peso de la enfermedad, en vez de la mortalidad. La enfermedad se convierte en un proceso que acompaa el envejecimiento poblacional, que se agrava con la edad y en ocasiones es incapacitante. Lo anterior a diferencia de lo que ocurra dcadas antes en las que la enfermedad era un proceso que abarcaba un periodo de tiempo relativamente corto, que con frecuencia culminaba con la muerte y ocurra mayormente en los grupos de menor edad y en las madres.

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Doble carga de la enfermedad El cambio en el patrn de enfermedades est ligado al proceso de desarrollo del pas y la modificacin de las condiciones y estilos de vida de los habitantes. As, la mayora de los pases en desarrollo todava se encuentran en trnsito del perfil epidemiolgico. En este sentido, en los pases en vas de desarrollo persisten las enfermedades infecciosas, de la nutricin y de la reproduccin; que coexisten con el rpido aumento de las enfermedades no transmisibles. Una parte significativa de la poblacin presenta padecimientos transmisibles por sus condiciones de pobreza y tambin existe poblacin con padecimientos crnico-degenerativos, lo que se ha denominado como doble carga de la enfermedad (Edwards, 2001; Montes de Oca y Welti, 1997). Lo anterior es vlido para Mxico, ya que los estados del sureste presentan un importante rezago en ambas transiciones, el cual se relaciona estrechamente con el bajo nivel de desarrollo de esas entidades y las brechas de acceso a la atencin oportuna en salud. Al respecto, Lomel (2009) afirma: En Mxico una parte muy importante de la poblacin sigue sufriendo los llamados problemas del subdesarrollo: infecciones, diarreas, desnutricin, padecimientos ligados al embarazo y el parto y, al mismo tiempo, se incrementan los problemas derivados del crecimiento industrial y urbano: diabetes, enfermedades del corazn, crnico-degenerativas, mentales y adicciones. Se trata de dualidades que nos remiten a nuestra principal asignatura histrica pendiente, que no es otra que la desigualdad. (p. 43-44) En este sentido, existen marcadas diferencias entre las entidades federativas, la tasa de mortalidad infantil en Nuevo Len es de 10.1 por cada mil nacimientos y en el Distrito Federal de 10.7. Por el contrario, en Oaxaca es de 17.9, en Chiapas de 19.5 y en Guerrero de 20.0. Igualmente, las tasas ms altas por enfermedades infecciosas intestinales corresponden a Chiapas y Oaxaca, y las ms bajas a Tamaulipas y Nuevo Len. El retraso en el crecimiento de los nios es casi tres veces ms frecuente en las zonas rurales que en las urbanas, y cuatro veces mayor en las zonas pobres del sur que en las no pobres del norte. La posibilidad de morir de una mujer indgena durante el embarazo, parto o puerperio es casi tres veces mayor que el de una mujer no indgena. Asimismo, en 2005, el porcentaje de muertes en menores de cinco aos causadas por enfermedades infecciosas fue de 5.1% en Aguascalientes, mientras que lleg a representar 24% en Chiapas en el mismo ao. Por otro lado, a nivel regional, existen marcadas diferencia en el perfil epidemiolgico de las entidades federativas, tanto los procesos demogrficos como epidemiolgicos son ms avanzados en las regiones con mejores condiciones socioeconmicas y con mayor acceso a los servicios de salud, mientras que el predominio de la poblacin infantil y joven junto con las enfermedades transmisibles se presenta en las entidades menos desarrolladas. Por otro lado, tanto la diabetes mellitus como la obesidad y el sobrepeso28 son dos de los principales retos del sistema mexicano de salud y tambin de los sistemas de salud

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera a una persona con sobrepeso si presenta un ndice de masa corporal (IMC), que se define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2), igual o superior a 25 y una persona obesa si presenta un IMC igual o superior a 30.

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de muchos otros pases. La obesidad y el sobrepeso tienen como causa principal un desequilibrio entre el ingreso y el gasto de caloras. Igualmente, algunos factores que han contribuido al incremento de la obesidad y sobrepeso son las caractersticas de la dieta mexicana y el predominio de establecimientos que ofrecen alimentos hipercalricos, ricos en grasas y azcares, pero con escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes. Igualmente, la tendencia a la disminucin de la actividad fsica influye de manera notable. En la actualidad, predomina un ambiente obesignico definido como aquel ambiente caracterizado por la abundancia de comodidades, sedentarismo y mayor acceso a alimentos de alta densidad energtica y bebidas con alto contenido de azcar. La obesidad y sobrepeso tienen graves consecuencias para la salud y se asocian con el riesgo de presentar enfermedades, tales como: enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatas, la hipertensin arterial, arterioesclerosis y las enfermedades vasculares cerebrales), diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedades del aparato locomotor (sobre todo la artrosis y osteoartritis) y algunos cnceres (como los de endometrio, esfago, rin, mama y colon). Las personas con sobrepeso y obesidad generan grandes costos en la atencin de sus padecimientos con respecto a la atencin de la salud de las personas con peso normal. Igualmente, estudios sealan que las personas obesas tienen menores posibilidades de integrarse al mercado laboral y si lo hacen obtienen un menor sueldo. Lo anterior se debe a que las personas obesas tienden a registrar mayores das de ausencia en el trabajo y menor productividad. De acuerdo con la OCDE (2010), el perodo de vida de una persona obesa con un IMC entre 30 y 35 es de dos a cuatro aos menor que el de una persona con peso normal y de 8 a 10 aos menos para las personas con obesidad severa (IMC de 40 a 45), cifra similar a la prdida de esperanza de vida que sufren los fumadores. Asimismo, una persona con sobrepeso de estatura media incrementa su riesgo de muerte en aproximadamente 30% por cada 15 kilogramos adicionales de peso. La relacin entre el riesgo de muerte y la obesidad o sobrepeso no es clara despus de los 70 aos, incluso algunos estudios registran la llamada paradoja de la obesidad en la que se han encontrado menores tasas de mortalidad entre las personas con sobrepeso que las de peso normal, lo cual se asocia a la prdida de peso generada por el padecimiento de enfermedades crnicas. En contraste, otro estudio (Lakdawalla et al.,2005 citados en OCDE, 2010) encontr que a los 70 aos, en promedio, una persona obesa vivir alrededor del 40% de los aos que le restan con diabetes, ms del 80% con presin alta y ms del 85% con osteoartritis, mientras que los mismos porcentajes para una persona con peso normal son 17%, 60% y 68%. En diez pases europeos, la probabilidad de discapacidad (limitacin en las actividades de la vida diaria) es casi dos veces mayor en las personas obesas en comparacin con las personas con peso normal (OCDE, 2010). Mxico es el segundo pas con el mayor porcentaje de personas adultas con obesidad (30%) y los Estados Unidos son el primer pas con el 34%. Igualmente, Mxico es el pas que tiene el mayor problema de obesidad infantil y diabetes infantil. En Mxico existen alrededor de 65 millones de personas con sobrepeso y obesidad, de 1980 a la fecha se triplic el porcentaje de mexicanos con estos padecimientos, del 2002 al 2010 se increment en ms de 60% la atencin de enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad y el costo total de estos padecimientos se ha duplicado en 8 aos.

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Con datos de la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN 1999) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006) se estima que, en esos siete aos, el aumento de casos de sobrepeso y en obesidad en nios entre 5 y 11 aos de edad fue de casi el 40%. Para este grupo de edad, en esos aos, la prevalencia del sobrepeso en nios aument de 11.8% a 16.5% y la obesidad de 5.3% a 9.4%, mientras que en el caso de las nias la prevalencia del sobrepeso se increment de 14.3% a 18.1% y la obesidad de 5.9% a 8.7%. Esto es, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad se presenta en uno de cada cuatro nios entre 5 y 11 aos. Actualmente hay alrededor de 4.5 millones de nios (5-11 aos) que tienen sobrepeso y obesidad. En el grupo de adolescentes (12 a 19 aos), la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es de alrededor de 6.3 millones de adolescentes, lo que equivale a que uno de cada tres adolescentes sufre este padecimiento. En el ao 2006, el 39% poblacin adulta (20 aos y ms) sufra de sobrepeso y el 30% de obesidad. El 42.5% de los hombres padecan sobrepeso y 24.3% de obesidad. Por su parte, las mujeres presentan un menor porcentaje de sobrepeso (37.4%) pero superan ampliamente a los varones con una diferencia de 10 puntos porcentuales con respecto a la obesidad (34.5%). Actualmente, la poblacin adulta con sobrepeso y obesidad asciende a aproximadamente 54 millones que representan el 69.5% de los adultos. Asimismo, la diabetes es una enfermedad de muy alta prevalencia en Mxico y con graves daos a la salud e incluso amenaza con estancar los logros en cuanto a esperanza de vida, ya que casi 7 de cada 10 personas que padecen diabetes mueren antes de cumplir la esperanza de vida (75.1 aos); se estima que de cada 10 personas con diabetes, 39 desarrollan algn tipo de discapacidad como insuficiencia renal y ceguera. El 90% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 son atribuibles al sobrepeso y la obesidad y se calcula que el 10.8% de la poblacin mexicana entre 20 y 79 aos tiene diabetes. Es claro que el sobrepeso y la obesidad, y varios padecimientos asociados a estas condiciones, aumentan notablemente el riesgo de muerte y discapacidad. Por ello, ante el incremento a nivel mundial del sobrepeso y la obesidad, se han propuesto iniciativas como la reduccin del tamao de las raciones y el contenido de grasas, azcares y sal de los alimentos procesados. Esta medida ha sido adoptada en Mxico con la puesta en marcha del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. El acuerdo se public en enero de 2010 e incluye a 15 entidades y dependencias pblicas federales y consta de 10 objetivos. Dentro de este acuerdo sobresale la publicacin de los lineamientos generales que establecen los criterios nutrimentales para regular la preparacin, expendio o distribucin de alimentos y bebidas en los establecimientos de educacin bsica, los cuales son obligatorios a partir del primero de enero del 2011 para todas las escuelas pblicas y privadas de educacin bsica. Es decir, los lineamientos determinan la lista de alimentos y bebidas que por su carga nutricional podrn venderse y consumirse en las escuelas de educacin bsica y la obligacin de introducir nociones de nutricin a los alumnos. Asimismo, como resultado del acuerdo nacional se estableci la prctica de media hora diaria de ejercicio en las escuelas primarias, as como garantizar la instalacin de bebederos en escuelas pblicas, entre otras acciones. Anteriormente, en septiembre de 2008, se estableci el cdigo de autorregulacin de publicidad de alimentos y bebidas dirigidas al pblico infantil. Otras medidas llevadas a cabo han sido la aplicacin de un nuevo impuesto especial de 25% a las bebidas energizantes y se ha modificado la forma en que se proporcionan los servicios de prevencin, deteccin y tratamiento de la obesidad, sobrepeso, diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Para ello, se encuentran en operacin 66 Unidades de

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Especialidades Mdicas (UNEMES) de enfermedades crnicas en marzo de 2011 y se prev disponer de 107 unidades de este tipo en el 2012. Asimismo, se han incorporado acciones de prevencin de enfermedades y promocin de la salud (PREVENIMSS, DIABETIMSS, PREVENISSSTE y Consulta Segura del seguro popular). Igualmente, se fomenta que la poblacin modifique su estilo de vida adoptando el programa cinco pasos por tu salud para vivir mejor, que se puso en operacin en enero de 2009. A pesar de las medidas adoptadas por el gobierno federal, la disminucin del predominio del sobrepeso y obesidad en la poblacin mexicana depende en gran medida de factores individuales. El problema del sobrepeso y obesidad es de tal magnitud que las metas establecidas para el 2012 no son muy alentadoras: en nios de 2 a 5 aos, la meta es revertir el crecimiento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad a menos de lo existente en 2006; en la poblacin de 5 a 19 aos, detener el avance de la prevalencia del sobrepeso y obesidad; y en la poblacin adulta, desacelerar el crecimiento de la prevalencia de estos padecimientos. La OCDE (2010) seala que las intervenciones que registran el mayor costo-efectividad para el combate del sobrepeso y enfermedad se encuentran fuera del sector salud, abarcando el campo de la regulacin y el tema fiscal. La Organizacin afirma que la adopcin de un enfoque multisectorial (campaas en los medios de comunicacin masiva, educacin para la salud en las escuelas, en el lugar de trabajo, medidas fiscales que alteren el precio de los productos poco saludables o nocivos, regulacin en los anuncios, regulacin en cuanto a contenido nutrimental, adopcin de la promocin y prevencin de enfermedades en el primer nivel de atencin, disponibilidad de espacios fsicos para la prctica del ejercicio, etc.) es la manera ms apropiada de prevenir las enfermedades crnicas. Otro de los padecimientos asociados a las pautas conductuales es el consumo de alcohol, el cual presenta un mayor consumo en el medio urbano y lo preocupante es que se registra un importante consumo per cpita en la adolescencia. El consumo del alcohol se asocia con enfermedades (por ejemplo, cirrosis heptica, dependencia alcohlica), accidentes de vehculo de motor y traumatismos (por ejemplo, violencia intrafamiliar). En nuestro pas el consumo de alcohol es el principal factor de riesgo para muerte prematura en hombres y el 11% de las defunciones en el pas se relacionan con su consumo. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 (ENA 2008), el consumo de alcohol es ms alto en relacin con el ao 2002. Una de las medidas aplicadas para disminuir el consumo del alcohol ha sido el incremento del IEPS a la cerveza del 25 al 26.5 por ciento y el de bebidas alcohlicas del 50 al 53 por ciento, el cual fue aprobado en el paquete fiscal para el ao 2010. Por otro lado, el tabaquismo representa uno de los factores de muerte prematura ms importantes, se calcula que mata prematuramente a ms de la mitad de los consumidores y su consumo est asociado con el cncer pulmonar, de trquea y bronquios; con enfermedades pulmonares obstructivas crnicas e incrementa el riesgo de desarrollar otros tipos de cncer, cardiopatas isqumicas, enfermedades cerebro-vasculares y bajo peso al nacer, en suma, el consumo de tabaco se relaciona con al menos 40 causas de muerte. La OMS considera que el tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en el mundo. En Mxico, al menos hasta el 2001, el gasto en publicidad a favor del consumo de tabaco era ms de mil veces superior al gasto del sector pblico en actividades de combate al tabaquismo. De acuerdo con la ENA 2008, el consumo de tabaco disminuy de 26.4% a 20.4% entre 2002 y 2008. A pesar de ello, contina representando un importante problema de salud ya que provoca ms de 160 muertes al da. En consecuencia, se han aplicado diversas medidas para disminuir el consumo de tabaco, entre las que destacan:

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La retiracin de la publicidad en ciertos medios de comunicacin como los anuncios publicitarios de la televisin. La aprobacin de leyes que prohben fumar en lugares pblicos cerrados, la limitacin fsica de las reas para fumadores y el endurecimiento de las multas y castigos. La publicacin del acuerdo que establece las disposiciones para la formulacin, aprobacin, aplicacin, utilizacin e incorporacin de leyendas, imgenes, pictogramas y mensajes sanitarios en los paquetes de productos del tabaco. Dicho acuerdo entr en vigor en septiembre de 2010 e incluye la incorporacin de imgenes que muestran los daos que ocasiona este hbito. El incremento del costo de los cigarros. Para el 2010 se estableci una cuota de 80 centavos por gramo de tabaco o cajetilla hasta llegar a dos pesos por cajetilla en 2013. No obstante, a partir de enero de 2011, esta disposicin qued derogada ya que se opt por el incremento de siete pesos a la cajetilla de cigarros, con esta medida se espera una disminucin de 15% en el consumo.

La obesidad, el sobrepeso, el tabaquismo, el consumo de alcohol y las enfermedades relacionadas a stas son en gran medida evitables con la modificacin de pautas conductuales y estilos de vida. Por lo tanto, la conducta individual es determinante en la adopcin de un consumo ms saludable de alimentos, el abandono del tabaquismo, el consumo moderado de alcohol y la prctica de ejercicio. Dicha modificacin del estilo de es el que pretenden lograr las acciones de prevencin de enfermedades y promocin de la salud que fomenta el sistema de salud. En otras palabras, gran parte de la carga de las enfermedades crnicas se asocia con los estilos de vida (tabaco, alcohol, sedentarismo). La OCDE (2010) seala que las personas que realizan actividad fsica, no fuman, toman alcohol en cantidades moderadas y comen abundantes frutas y vegetales tienen un riesgo de morir que es menor a la cuarta parte del riesgo de aqullos que tienen hbitos poco saludables. Considerando el anlisis de morbilidad y mortalidad en la poblacin mexicana se puede concluir que una tarea central del sector salud es reducir y postergar la incidencia de patologas crnico-degenerativas y la multimorbilidad, evitando la limitacin de las actividades bsicas. Esto es, incrementar los aos de vida saludables y retardar la aparicin de enfermedades y discapacidades. 3.3 Impactos de la transicin demogrfica y epidemiolgica en el sistema de salud. Las transiciones mantienen una estrecha relacin con el nivel de desarrollo econmico y social de los pases, por lo que los pases desarrollados experimentan etapas de transicin ms avanzadas. No obstante, en los pases latinoamericanos y del Caribe, la evolucin de las transiciones ha tenido lugar a un ritmo ms acelerado que en los pases desarrollados, stos ltimos enfrentaron la transicin demogrfica y epidemiolgica tras haber logrado mayores niveles de vida y menores desigualdades sociales y econmicas, as como haber eliminado las diferencias de acceso a los servicios de salud. En contraste, los pases de Amrica Latina y el Caribe enfrentan el cambio en condiciones socioeconmicas poco favorables, altos niveles de pobreza y desigualdad, adems de la inequidad en el acceso a los servicios de salud (CELADE, 2003 citado en CELADE y Naciones Unidas, 2009). En los pases europeos, el proceso de transicin dur ms de un siglo, mientras que en los pases latinoamericanos y del Caribe no se prolong por ms de 50 aos (CELADE

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y Naciones Unidas, 2009). Lo mismo parece suceder en otros pases en desarrollo, Edwards (2001) apunta que en Francia pasaron 115 aos para que la proporcin de personas mayores se duplicara del 7 al 14% mientras que China slo tardar 27 aos en lograr el mismo incremento. De esta manera, algunos autores concluyen que en los pases desarrollados el envejecimiento de la poblacin y el cambio en el perfil epidemiolgico ocurri ms lentamente permitiendo que las estructuras e instituciones se adecuaran a los nuevos escenarios, mientras que en los pases de la regin, stos han tenido menor tiempo para realizar los ajustes socioeconmicos e institucionales necesarios. Ante este escenario poco favorable, los sistemas de salud y seguridad social se enfrentan al avance de la transicin demogrfica y epidemiolgica que trae consigo una serie de cambios que impactan de manera directa el costo de la atencin en salud debido al aumento y al cambio sustancial del perfil de la demanda de servicios. El costo de la atencin en salud se incrementa de manera significativa por el aumento, tanto cuantitativa como cualitativamente, de la demanda de los servicios de salud. Por un lado, el crecimiento de la proporcin de adultos mayores incrementa la utilizacin de los servicios de salud debido a que este grupo poblacional acude con mayor frecuencia a las instituciones de salud. Por otro lado, el predominio de las enfermedades crnicodegenerativas incrementan el costo de atencin pues implican enfermedades de ms larga duracin, el uso de tecnologas y medicamentos costosos, la necesidad de rehabilitacin y se asocian con periodos de hospitalizacin ms prolongados. Con los problemas infecciosos, el impacto de las intervenciones se caracteriza por ser casi inmediato y casi siempre se acompaa de inmunidad permanente. En contraste, en las enfermedades crnico-degenerativas no hay inmunidad, su severidad va en aumento y son discapacitantes (Castro, Gmez, Negrete y Tapia, 1996). As, el costo de la atencin de las enfermedades transmisibles y no transmisibles es muy diferente.Simplemente, la infraestructura para el tratamiento de las enfermedades es distinta. Al respecto, Seplveda y Gmez (1996) sealan: Las exigencias de este nuevo perfil de salud difieren de las que demanda la atencin de problemas de carcter infeccioso.En condiciones ideales, la atencin de un problema infeccioso agudo es universal e inmediata, el mdico general o familiar la resuelve en el primer nivel de atencin, los frmacos necesarios son pocos, los exmenes diagnsticos y de apoyo son limitados... De manera optimista, podemos decir que la atencin de un problema agudo de tipo infeccioso puede ser de bajo costo. Por el contrario, en el caso de las enfermedades crnicas debemos sealar que la atencin es privilegiada, tarda, requiere de mdicos especialistas en el segundo y tercer nivel de atencin, es polimedicamentosa, tecnolgicamente dependiente y su seguimiento dentro de las instituciones de salud es casi permanente. A todas luces, es evidente que la atencin de dichas patologas es excesivamente costosa para las instituciones y muy cara para el enfermo. Como se mencion anteriormente, ocurre un cambio en el proceso salud-enfermedad, mientras que anteriormente la enfermedad era un proceso de corto plazo que con frecuencia culminaba con la muerte, ahora se vuelve un proceso costoso de largo plazo que demanda un incremento sustancial en la cantidad de recursos asignados al sector salud.

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Es difcil cuantificar los costos asociados a los padecimientos crnico degenerativos. No obstante, desde el ao 2000, el IMSS (2010c) ha dado seguimiento a seis enfermedades de alto impacto financiero, entendidas como aquellas que representan una alta complejidad tcnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento, las cuales se pueden asociar con el avance de la transicin demogrfica y epidemiolgica. Dichas enfermedades son: Diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial (HA), insuficiencia renal (IR), cncer crvico-uterino (CaCu), cncer de mama (CaMa), infeccin por el virus de inmuno-deficiencia humana y su manifestacin (VIH/SIDA).
Grfica 3.11 Proyecciones del gasto mdico de las enfermedades de alto impacto financiero, escenario base (sin textura) y escenario inercial (con textura), millones de pesos de 2010, 2010-2050.
450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 14,364

14,401 134,077

11,111 8,199 7,150 5,613 25,283 29,952 33,069 2020 5,681 25,428 30,249 33,479 2020 49,050 49,395 53,260 2030 54,074 56,028 62,158 2030 69,499 72,441 2040 99,527 2040 8,512 73,652 90,278 91,244

9,665 94,874 86,786 87,957 2050

130,829

143,890

2010
Diabetes Mellitus

2050

Hipertensin Arterial

Insuficiencia Renal

Cncer crvico uterino, cncer de mama y virus de inmunodeficiencia humana

Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS (2010c). Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de administracin de riesgos institucionales 2010.

Las proyecciones de gasto mdico para estas enfermedades consideran un escenario base y un escenario inercial. En el primero, se parte del supuesto que las acciones preventivas (PREVENIMSS y DIABETIMSS, por ejemplo) y los avances mdicos y tecnolgicos reducirn las tasas de morbilidad, mientras que en el escenario inercial se prev que las tasas de morbilidad continuarn su tendencia. En el escenario base se espera que a partir del 2020 las tasas de morbilidad se reduzcan a una tasa del 2% en promedio anual. Debido a lo anterior, en la proyeccin del 2010 se considera que en ambos escenarios ocurre el mismo nivel de gasto. Como se aprecia en la grfica 3.11, el mayor gasto corresponde a la DM, HA y la IR. Destaca el caso de la IR que para el ao 2050 rebasa el gasto tanto de la DM y la HA. Las diferencias del gasto estimado para estas seis enfermedades son significativas, al grado de que en el escenario base del ao 2050 se obtiene un gasto que es inferior al correspondiente al escenario inercial del ao 2040 (grfica 3.12). La brecha de gasto entre ambos escenarios es mayormente visible a partir del ao 2030 en el que el gasto en el escenario base es de 158,855 millones de pesos de 2010 y en el escenario inercial de 180,459 millones. De ah se desprende la importancia de las acciones de prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.

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Aun cuando existe una gran diferencia entre ambos escenarios, el gasto que absorben estas enfermedades es sumamente importante. En la grfica 3.12 se observa que para el ao 2050 se espera que representen entre el 58 y 89% del gasto del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM). En el ao 2010, dicha proporcin fue cercana al 20%.
Grfica 3.12 Proyecciones del gasto mdico de las enfermedades de alto impacto financiero en millones de pesos de 2010 y como porcentaje del gasto estimado del SEM, 2010-2050. 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 2010 2020 2030 2040 2050 19.5 39,051 0.0 33.2 32.9 20.0 49.4 43.5 68.7 52.7 58.9 100.0 80.0 60.0 40.0

Millones de pesos de 2010

89.3

% del gasto estimado del SEM

Escenario base (eje izq) Escenario base (eje der)

Escenario inercial (eje izq) Escenario inercial (eje der)

Nota: Las enfermedades de alto impacto financiero son diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia renal, cncer crvico uterino, cncer de mama y virus de inmunodeficiencia humana. Fuente: Estimacin propia con base en IMSS (2010c). Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de administracin de riesgos institucionales 2010.

A pesar de lo anterior, los ahorros potenciales resultantes de comparar el gasto en el escenario base e inercial, que en el ao 2050 ascenderan a ms de 140 mil millones de pesos de 2010, deben tomarse con mucha cautela ya que si consideramos una perspectiva de ciclo vital, las personas que no se enfermaron de estos seis padecimientos, gracias a las medidas preventivas, eventualmente sufrirn otras enfermedades que pueden resultar ms costosas. Los costos de estas seis enfermedades, cuya prevalencia es mayor con el avance de la transicin demogrfica y epidemiolgica, reflejan claramente los impactos en trminos de gasto de ambas transiciones para el sistema de salud. El incremento del gasto ocurre por la mayor presencia de enfermedades crnico-degenerativas, que son ms costosas, y tambin por el mayor uso de los servicios de salud asociado al envejecimiento poblacional. Por ejemplo, de acuerdo al IMSS (2010a), los mayores de 65 aos en 2009 tuvieron un incremento en consulta de medicina familiar de 61.5% y en hospitalizacin de 24.7% en relacin con el ao 2000. Como referencia, para el caso del IMSS, el costo mdico unitario anual de las personas menores a 50 aos es menor a 5,000 pesos, mientras que el de las personas entre 65 y 70 aos supera los 12,000 pesos y es mayor a 20,000 pesos para las personas mayores a 75 aos. Por su parte, el Programa Institucional del ISSSTE 2007-2012 seala que en 2006 el gasto mdico para los pensionados absorbi el 31% de los ingresos por cuotas y aportaciones del fondo de salud. Por otro lado, la SSA (2010c) estima que el costo directo de la atencin mdica de las enfermedades que se pueden atribuir al sobrepeso y la obesidad (enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, hipertensin, algunos cnceres, atencin de

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diabetes mellitus tipo 2) aument en 61% del 2000 al 2008, al pasar de 26,283 millones de pesos a 42,246 millones de pesos, aunque en otro escenario, las estimaciones ascienden hasta 54,920 millones de pesos. En el 2017 se espera que dicho gasto alcance los 77,919 millones de pesos de 2008. Sin duda, el sobrepeso y la obesidad y sus enfermedades relacionadas son un grave riesgo para el sistema de salud pues ya en el 2008 el costo de su atencin absorbi la tercera parte del gasto pblico federal en servicios de salud a la persona. Asimismo, el costo indirecto por la prdida de productividad por muerte prematura asociada al sobrepeso y obesidad aument de 9,146 millones de pesos en el 2000 a 25,099 millones de pesos en el 2008 y en el 2017 podra alcanzar los 72,951 millones de pesos de 2008. Para el 2017, la suma de los costos indirectos y directos ascendera a 150,870 millones de pesos de 2008. Es necesario recalcar que, como se aprecia en las estimaciones del IMSS (2010c), las medidas de prevencin de enfermedades y promocin de la salud de las enfermedades crnico-degenerativas generan, de manera directa, ahorros significativos que resultan de la reduccin de las tasas de morbilidad. Es decir, en el terreno de la salud agregan aos de vida saludable y en el terreno econmico ahorran recursos en el sistema de salud. No obstante, como resultado de los beneficios de la prevencin, la gente vive ms aos y experimenta otras enfermedades crnicas, lo cual incrementa la necesidad de cuidados mdicos. De esta manera, en el largo plazo, las enfermedades adquiridas pueden contrarrestar los ahorros generados por la reduccin de las tasas de morbilidad. Por ejemplo, en el caso de la obesidad y sobrepeso, si se adopta en una perspectiva de ciclo de vida, la OCDE (2010) seala que hay estudios con resultados que sealan en direcciones opuestas, algunos afirman que la disminucin de la longevidad o muerte prematura de las personas con sobrepeso y obesidad ocasiona que incurran en menores gastos de salud que las personas con peso normal. En contraste, otros estudios sealan que los obesos ocasionan gastos tan grandes que contrarrestan a los de las personas con peso normal que vivirn ms aos. A pesar de que los estudios encuentran resultados opuestos, la OCDE (2010) seala como uno de sus mensajes principales: Durante toda la vida, las estimaciones existentes sugieren que una persona obesa genera menos gastos que una persona de peso normal (pero mayores que un fumador, en promedio). (p. 44). En suma, las enfermedades crnico-degenerativas generan significativos gastos para el sistema de salud. En la medida en que la mayor carga de la enfermedad de las enfermedades crnicas se asocia con estilos de vida poco saludables, debe fomentarse la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades con un enfoque multisectorial. La promocin de la salud y prevencin de las enfermedades crnico-degenerativas son una de las formas ms efectivas para mejorar la salud de la poblacin, pero puede no significar el ahorro de recursos.

BIBLIOGRAFIA CAPITULO III

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Captulo IV El financiamiento del sistema de salud En el presente captulo se comprueba la hiptesis de que el nivel de financiamiento actual es insuficiente para garantizar servicios mdicos integrales para toda la poblacin. Para ello, se analiza la evolucin del gasto en salud, la comparacin internacional de los niveles de gasto en salud, la composicin de ste y su distribucin entre entidades federativas, grupos poblacionales, instituciones de salud y rubros de gasto. Asimismo, se presenta la situacin financiera del seguro de salud del IMSS y del ISSTE, as como la evolucin del presupuesto destinado al seguro popular. 4.1 El gasto en salud El gasto pblico en salud aument significativamente en la dcada de los noventa, creci 96% de 1990 al ao 2000, es decir, casi se duplic. En los siguientes nueve aos, del ao 2000 al ao 2009, el gasto pblico en salud tuvo un incremento menos importante, pues creci 74%. La tasa de crecimiento media anual fue de 7% en los noventa y de 6.36% del 2000 al 2009. Por su parte, el gasto total en salud creci 68% de 2000 a 2009, lo cual representa una tasa de crecimiento media anual de 5.9%. El dinamismo del crecimiento del gasto total en salud se explica mayormente por el gasto pblico ya que, en esos aos, creci a una tasa media anual de 6.36% mientras que el gasto privado lo hizo en 5.56%. A pesar del importante crecimiento del gasto total en salud, ste slo aument su participacin como porcentaje del PIB en 0.2%, al representar 5.6% en el ao 2000 y 5.8% en el ao 2008. Si bien en el ao 2009 el gasto total en salud fue de 6.4 puntos porcentuales del PIB, ste es un ao atpico pues el incremento en la participacin como proporcin del PIB se debe a la cada de ste ltimo ms que a un aumento considerable del gasto en salud.
Tabla 4.1 Gasto en salud, 1990-2009 Miles de pesos constantes (2009=100) Tasa de crecimiento Proporcin del PIB Gasto pblico Gasto privado Gasto pblico en salud total en salud en salud Gasto total Gasto Gasto Gasto total en Gasto pblico Gasto privado Gasto Gasto Gasto Ao como % del en salud pblico en privado en como % del como % del salud en salud en salud total en pblico privado como % del salud como salud como gasto total en gasto total en gasto pblico salud en salud en salud salud salud total PIB % del PIB % del PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 107,400,209 135,677,190 151,618,319 162,946,756 179,503,507 139,251,201 133,843,013 161,180,284 172,563,019 198,889,259 211,187,102 220,840,997 227,718,742 249,832,377 284,385,178 290,410,438 304,379,997 326,768,731 345,320,326 367,898,277

453,191,206 494,051,448 519,905,804 565,231,622 629,170,748 645,356,530 673,407,074 719,754,914 736,290,674 761,694,155

242,004,104 273,210,451 292,187,062 315,399,245 344,785,570 354,946,091 369,027,077 392,986,183 390,970,348 393,795,878 1990-2000 2000-2009

9.0 5.2 8.7 11.3 2.6 4.3 6.9 2.3 3.5 5.94

26.3 11.7 7.5 10.2 -22.4 -3.9 20.4 7.1 15.3 6.2 4.6 3.1 9.7 13.8 2.1 4.8 7.4 5.7 6.5 7.00 6.36

12.9 6.9 7.9 9.3 2.9 4.0 6.5 -0.5 0.7 5.56

5.6 6.0 6.2 5.8 6.0 5.9 5.7 5.8 5.8 6.4

2.6 2.7 2.7 2.6 2.7 2.6 2.6 2.6 2.7 3.1

3.0 3.3 3.5 3.2 3.3 3.2 3.1 3.2 3.1 3.3

46.6 44.7 43.8 44.2 45.2 45.0 45.2 45.4 46.9 48.3

53.4 55.3 56.2 55.8 54.8 55.0 54.8 54.6 53.1 51.7

16.6 16.6 15.7 15.5 17.4 16.5 15.9 15.5 15.0 15.0

Tasa de crecimiento media anual

Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.

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En el ao 2009, como efecto de la crisis, el crecimiento del gasto privado en salud ocurri a una tasa mucho menor que la registrada en aos anteriores, mientras que el gasto pblico mantuvo su tendencia creciente. Cabe sealar que en la recesin del ao 2001, el comportamiento del gasto privado en salud fue distinto ya que creci en 12.9% con respecto al ao 2000. Este primer anlisis del gasto en salud permite concluir que, a pesar de que a partir del ao 2000 el tema de la salud ha sido considerado como prioritario por el gobierno federal, el incremento de los recursos destinados al sector, principalmente a travs del seguro popular, no se ha expresado en una mayor participacin como porcentaje del PIB; ya que el gasto pblico en salud slo aument de 2.6% en el ao 2000 a 2.7% en el 2008 e incluso ha perdido relevancia pues el gasto pblico en salud represent 16.6% como proporcin del gasto pblico en 2000 y disminuy a 15% en el 2008. Adems, la tasa media anual de crecimiento del gasto pblico en salud fue mayor en la dcada de los noventa (7%) comparada con la registrada de 2000 a 2009 que fue de 6.36%. 4.1.1 El gasto en salud a nivel internacional A nivel internacional se observa una tendencia creciente del gasto en salud (tabla 4.2), el nico grupo de pases donde el gasto disminuy fue el de ingresos medianos bajos al representar 4.4% del PIB en 2000 y 4.3% en 2007. Asimismo, se aprecia que entre mayor es el nivel de ingreso de los pases, el porcentaje de PIB destinado a la salud se incrementa. Al respecto, el gasto total en salud como porcentaje del PIB en 2007 para el grupo de ingresos altos fue de 11.2%, para el grupo de ingresos medianos altos 6.4%, en el de ingresos medianos bajos 4.3% y en el de ingresos bajos 5.3%. La posible explicacin de porqu los pases de ingresos bajos gastan ms, proporcionalmente a su PIB, que los pases de ingresos medianos bajos es que los primeros reciben recursos externos para la salud que representaron en 2007 el 17.5% de su gasto total en salud, mientras que en los pases de ingresos medianos bajos dicha proporcin nicamente signific el 1.1%. Igualmente, la regin de las amricas tiene un valor de gasto en salud como proporcin del PIB inusualmente alto debido a que incluye a los Estados Unidos, cuyo gasto es el ms alto a nivel mundial con un valor de 15.7%. El gasto en salud como porcentaje del PIB en Mxico (5.9%) es inferior al de los pases de ingreso similar, como Argentina (10%), Brasil (8.4%), Chile (6.2%) y Cuba (10.4%); y tambin es menor que el registrado en el grupo de pases de ingreso mediano alto (6.4%) al cual pertenece nuestro pas e inferior tambin al promedio latinoamericano (6.1%). Por otro lado, existen dos tendencias claras del gasto pblico en salud, la primera es que su participacin como porcentaje del gasto total en salud se increment de 2000 a 2007 y la segunda es que dicha proporcin es mayor conforme aumenta el nivel de ingresos. Por lo tanto, el gasto privado en salud disminuye su participacin a travs de los aos y tambin conforme aumenta el ingreso. En este sentido, del ao 2000 al 2007, el gasto pblico como proporcin del gasto total en salud increment su participacin en general en todos los grupos de pases al igual que en cuatro de los cinco pases analizados; la nica excepcin corresponde a Argentina en el cual disminuy de 55.5% a 50.8%, en Mxico tambin disminuy durante esos aos, pero datos ms recientes indican lo contrario (ver tabla 4.1). La segunda tendencia es el incremento del gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total en salud conforme aumenta el nivel de ingreso: ingresos bajos (41.9%), ingresos medianos bajos (42.5%), regin de las amricas (47.2%), ingresos medianos altos (55.2%), ingresos altos (61.3%) y OCDE (73%).

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En Mxico, el gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total en salud (48.3% en 2009) es mucho menor que el promedio del grupo de ingresos medianos altos (55.2%) al cual pertenece y ligeramente superior a la regin de las Amricas (47.2%). La prioridad asignada al sector salud en la agenda nacional puede medirse a travs de la proporcin del gasto pblico en salud con respecto al gasto pblico total. En este sentido, a nivel internacional se observa una mayor importancia del gasto en salud dentro del presupuesto, en el grupo de ingresos bajos aument su participacin de 7.9% a 8.7%, en el de ingresos medianos bajos de 7.6% a 7.9%, en el de ingresos medianos altos de 8.9% a 9.4% y en el de ingresos altos de 15.6% a 17.2%. Asimismo, la proporcin del gasto en salud con respecto al gasto total es mayor conforme aumenta el nivel de ingreso de los pases. A nivel nacional, Argentina y Mxico son la excepcin de la tendencia creciente de la participacin del gasto en salud con respecto al gasto pblico total, ya que en el primero disminuy de 14.7% en el ao 2000 a 13.9% en el 2007 y en Mxico de 16.6% a 15.5% en los mismos aos. No obstante, ambos pases se encuentran muy por encima del promedio registrado del grupo de ingresos medianos altos (9.4%) al cual pertenecen. Por otro lado, en todos los grupos de pases el nivel de gasto per cpita ascendi del ao 2000 al 2007. En Mxico, el gasto en salud per cpita en dlares en el ao 2007 fue de 819, cuyo valor es inferior al registrado en Argentina (1,322), Brasil (837), Chile (863) y Cuba (917), aunque superior al promedio del grupo de pases de ingresos medianos altos (757). No obstante, si se considera nicamente el gasto pblico en salud per cpita, Mxico se encuentra en una posicin menos favorable pues gasta $372 dlares mientras que Argentina $671, Chile $507, Cuba $875 y el promedio de pases con ingresos medianos altos es de $419; nuestro pas slo se encuentra por encima de Brasil cuyo gasto pblico per cpita es de $348 dlares.

Tabla 4.2 Gasto en salud en pases seleccionados, 2000-2007 Gasto privado Gasto pblico Planes de Gasto en salud Gasto pblico Gasto privado Gasto pblico Gasto directo en salud per Gasto total en per cpita en prepago en salud como en salud como en salud como de los hogares cpita en salud como % dlares privados como % del gasto % del gasto % del gasto dolares como % del del PIB % del gasto internacionales total en salud total en salud pblico total gasto privado en internacionales (PPA) privado en (PPA) salud salud 2000 9.0 7.2 6.6 6.7 5.1 12.0 4.7 4.4 6.2 10.2 7.8 2007 10.0 8.4 6.2 10.4 5.9 13.6 5.3 4.3 6.4 11.2 8.9 2000 55.5 40.0 52.1 90.9 46.6 44.8 37.6 37.1 52.0 59.4 72.0 2007 50.8 41.6 58.7 95.5 45.4 47.2 41.9 42.5 55.2 61.3 73.0 2000 44.5 60.0 47.9 9.1 53.4 55.2 62.4 62.9 48.0 40.6 N.D. 2007 49.2 58.4 41.3 4.5 54.6 52.8 58.1 57.5 44.8 38.7 23.9 2000 14.7 4.1 14.1 11.9 16.6 15.5 7.9 7.6 8.9 15.6 N.D. 2007 13.9 5.4 17.9 14.5 15.5 17.1 8.7 7.9 9.4 17.2 N.D. 2000 63.3 62.7 48.7 91.9 95.3 30.2 85.6 92.8 70.7 38.2 N.D. 2007 42.9 58.8 53.2 91.3 93.1 28.0 83.1 90.5 69.0 36.1 23.1 2000 32.6 39.9 21.3 0.0 4.7 56.7 3.9 2.5 24.0 49.1 N.D. 2007 2000 2007 2000 2007 51.7 815 1,322 452 671 39.4 506 837 202 348 46.8 615 863 320 507 0.0 375 917 341 875 6.9 508 819 236 372 59.4 1,983 3,046 896 1,437 3.7 37 67 14 28 5.3 97 181 35 76 26.4 454 757 243 419 51.4 2,745 4,145 1,631 2,492 76.9 N.D. N.D. N.D. N.D.

Pas

Argentina Brasil Chile Cuba Mxico Regin de las Amricas Ingresos bajos Ingresos medianos bajos Ingresos medianos altos Ingresos altos OCDE

Notas: La clasificacion por ingresos corresponde a la realizada por el Banco Mundial de acuerdo al ingreso nacional bruto per cpita. Los cinco pases analizados pertenecen al grupo de pases de ingresos medianos altos. La regin de las amricas incluye 35 pases: 1 de ingreso bajo, 9 de ingresos medianos bajos, 19 de ingresos medianos altos y 6 de ingresos altos. Fuente: Elaboracin propia con base en OMS. Estadsticas sanitarias mundiales 2010 y OECD. Health at glance 2009.

En resumen, la comparacin internacional muestra que Mxico gasta menos en salud que los pases de la regin con nivel similar de desarrollo (Argentina, Brasil, Chile y Cuba) y tambin menos que el grupo de pases con ingresos medianos altos del cual forma parte.

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4.1.2 El gasto pblico y privado en salud En Mxico, el financiamiento del gasto en salud se compone en un 52% por gasto privado y en un 48% por gasto pblico. La tendencia muestra una creciente participacin del gasto pblico, siendo de 46.6% en el ao 2000 y de 48.3% en el 2009. De esta manera, el gasto total en salud en el ao 2008 fue de 5.8 como porcentaje del PIB, del cual 3.1% es gasto privado y 2.7% gasto pblico (tabla 4.1). A nivel mundial (tabla 4.2), la composicin del gasto privado en salud es mayormente gasto directo o pago de bolsillo, con excepcin del grupo de ingresos altos cuyo gasto en planes de prepago privados como proporcin del gasto privado en salud es de 51.4% y en los pases de la OCDE de 76.9%. En los cinco pases de la regin analizados predomina el gasto directo del hogar sobre el gasto mediante planes de prepago privados. No obstante, en Mxico, la proporcin de gasto privado directo es de 93.1%, el cual es mucho mayor al promedio del grupo de pases de ingreso mediano alto (69%) e incluso mayor al del grupo de pases de ingreso mediano bajo (90.5%). La proporcin tiende a disminuir pero muy lentamente, de 97% en 1995, 95.3% en 2000 y 93% en 2008. En Cuba, la proporcin tambin es muy alta (91.3%) pero el gasto privado slo representa el 4.5% del gasto total. El problema de que predomine el financiamiento del gasto privado mediante pago de bolsillo, en vez de aseguramiento privado, es que conlleva el riesgo de que las familias incurran en gastos catastrficos y/o empobrecedores de salud ya que no existe la mancomunacin de riesgos como sucedera en los planes de seguro. Adems, la SSA (2006c, p. 19) seala: Este tipo de gasto es injusto porque rompe con la solidaridad financiera y con un principio bsico de justicia en salud que seala que los individuos deben aportar de acuerdo con su capacidad de pago y recibir servicios en funcin de sus necesidades de salud. El gasto de bolsillo invierte esta regla al obligar a los individuos a aportar segn sus necesidades (el ms enfermo paga ms) y recibir servicios segn su capacidad de pago. El gasto privado se destina mayormente a la compra de medicamentos (46% en 2009), en segundo lugar estn los servicios ambulatorios (43%) y en tercer lugar la hospitalizacin (11%). Anteriormente, el gasto privado en hospitalizacin ocupaba una mayor proporcin (18.4% en el ao 2000) y el gasto en medicamentos una menor proporcin (38%). En sntesis, en Mxico alrededor de la mitad del gasto en salud es privado, el cual se compone en un porcentaje muy alto por el pago de bolsillo, lo cual representa un riesgo de empobrecimiento para las familias mexicanas. 4.1.3 El gasto pblico en salud para la poblacin asegurada y no asegurada y entre entidades federativas. En nuestro pas, el gasto pblico en salud histricamente se ha destinado mayormente a las instituciones de seguridad social. No obstante, a inicios de la dcada de los ochenta, con la segunda generacin de reformas en salud que pretenda entre otros objetivos ampliar los servicios de salud para la poblacin abierta, el gasto en salud para la poblacin no asegurada se ha incrementado. Asimismo, en la dcada de los noventa, el gasto para la poblacin no asegurada recibi un mayor impulso con la conclusin de la descentralizacin de los servicios de salud y, nuevamente, con la inclusin del seguro popular en el sistema de salud; con el cual los gobierno federal y estatales se comprometieron a destinar mayores recursos a la poblacin no asegurada conforme al nivel de afiliacin del seguro popular en cada entidad federativa.

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Debido a lo anterior, la proporcin del gasto para la poblacin asegurada en 1990 era de 81% y para la poblacin no asegurada de 19%. Posteriormente, para el ao 2000 los valores respectivos fueron de 67.6% y 32.4% y en el ao 2009 de 54.6% y 45.4%. As, en la dcada de los noventa el gasto para la poblacin asegurada disminuy su participacin en 13.4 puntos porcentuales y de 13 de 2000 a 2009. De esta manera, el gasto pblico para la poblacin no asegurada ha tenido una tasa de crecimiento media anual superior a la de la poblacin asegurada. En la dcada de los noventa creci en 12.9% y de 2000 a 2009 en 10.4%, mientras que el crecimiento del gasto para poblacin asegurada fue de 5.07% y 3.9%, respectivamente. Cabe sealar que, a pesar de la creacin del seguro popular, en la dcada de los noventa, la tasa de crecimiento del gasto para la poblacin no asegurada fue mayor al registrado de 2000 a 2009.
Tabla 4.3 Gasto pblico en salud segn condicin de aseguramiento, 1990-2009. Gasto pblico Gasto pblico Relacin del Gasto Gasto en salud per en salud per Gasto gasto pblico en pblico en pblico cpita para cpita para privado en salud per capita salud para la total en poblacin con poblacin sin salud per para poblacion poblacin no salud per seguridad seguridad cpita con y sin asegurada cpita social social (pesos seguridad social (A) (B) constantes) (A) / (B) % 19.0 18.7 18.9 19.4 19.5 20.7 23.5 27.1 27.6 30.9 32.4 33.1 33.9 33.1 32.7 38.0 39.8 41.1 44.8 45.4 Pesos constantes (2009 = 100)

Gasto pblico Gasto pblico Gasto en salud para en salud para pblico total la poblacin la poblacin Ao en salud asegurada no asegurada

Gasto pblico en salud para la poblacin asegurada

Miles de pesos constantes (2009=100) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 107,400,209 135,677,190 151,618,319 162,946,756 179,503,507 139,251,201 133,843,013 161,180,284 172,563,019 198,889,259 211,187,102 220,840,997 227,718,742 249,832,377 284,385,178 290,410,438 304,379,997 326,768,731 345,320,326 367,898,277 87,007,179 110,362,858 123,032,573 131,386,468 144,447,371 110,418,892 102,344,224 117,432,284 124,894,263 137,469,221 142,687,866 147,711,712 150,502,758 167,217,319 191,488,290 180,198,266 183,154,573 192,416,857 190,680,280 200,909,119 20,393,030 25,314,332 28,585,747 31,560,289 35,056,136 28,832,309 31,498,790 43,748,000 47,668,756 61,420,038 68,499,236 73,129,285 77,215,984 82,615,059 92,896,888 110,212,172 121,225,425 134,351,874 154,640,046 166,989,158 12.88 10.41

% 81.0 81.3 81.1 80.6 80.5 79.3 76.5 72.9 72.4 69.1 67.6 66.9 66.1 66.9 67.3 62.0 60.2 58.9 55.2 54.6

2,145 2,215 2,257 2,449 2,761 2,794 2,902 3,089 3,237 3,421

2,950 3,071 3,149 3,523 4,066 3,857 3,881 4,038 3,942 4,143

1,368 1,417 1,454 1,515 1,662 1,926 2,102 2,311 2,652 2,827

2.16 2.17 2.17 2.33 2.45 2.00 1.85 1.75 1.49 1.47

2,462 2,735 2,892 3,096 3,353 3,410 3,516 3,715 3,661 3,667

Tasa de crecimiento media anual 90-00 7.00 5.07 00-09 6.36 3.88

5.32

3.85

8.40

4.53

Notas: El gasto pblico en salud para la poblacin con seguridad social incluye el gasto del IMSS, del ISSSTE y el gasto en salud de PEMEX. El gasto pblico en salud para la poblacin sin seguridad social incluye el gasto estatal en Salud, el gasto del Ramo 12 (SSA), el gasto del FASSA y del programa IMSS-Oportunidades. Fuente: Elaboracin propia con base en SSA. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.

El gasto pblico en salud per cpita ha tenido un incremento importante, de 2000 a 2009 creci 59.4% pasando de $2,145 a $3,421. Asimismo, la brecha entre el gasto per cpita de la poblacin asegurada con respecto a la poblacin no asegurada ha disminuido; la relacin en 2000 era de 2.16 a 1 a favor de la poblacin asegurada y en 2009 dicha relacin fue de 1.47, lo anterior se asocia al seguro popular y tambin al incremento de los recursos del FASSA. Por su parte, el gasto privado en salud per cpita creci 49% de 2000 a 2009, con una tasa de crecimiento media anual (4.53%) superior a la de la poblacin asegurada (3.85%), pero inferior a la de la poblacin no asegurada (8.4%). Por otro lado, existen marcadas diferencias en cuanto a la composicin del gasto pblico entre poblacin asegurada y no asegurada. En tres entidades federativas (Distrito

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Federal, Nuevo Len y Coahuila), asociado al nivel de desarrollo, la proporcin del gasto pblico para la poblacin asegurada con respecto al gasto pblico total supera el 76%, mientras que en otras (Chiapas y Oaxaca) la proporcin de gasto pblico en salud para la poblacin no asegurada es mayor al 69%. Igualmente, las entidades que reciben mayor gasto pblico per cpita duplican el monto que registran las entidades con menor gasto. Al respecto, en el 2009, Campeche tuvo un gasto pblico per cpita de $4,988 y Colima de $4,273, mientras que Puebla registra $2,016, Chiapas $2,107, el Estado de Mxico $2,351 y Oaxaca $2,428. La relacin es de tres a uno si se compara con el monto del Distrito Federal que es de $8,063 por persona, que se debe a que registra el gasto de los Institutos Nacionales de Salud y los Hospitales Federales de Referencia y de 2.5 a 1 con respecto al monto de Baja California Sur ($5,508), cuyo elevado gasto per cpita se ha justificado por sus mayores costos asociados a su relativo aislamiento geogrfico. El problema del gasto pblico en salud radica en que las entidades federativas menos desarrolladas, que cuentan con grandes grupos de poblacin en situacin de pobreza y los peores indicadores de salud registran los menores niveles de gasto pblico per cpita. Por ejemplo, en 2009, de las nueve entidades con menor gasto pblico per cpita, cuatro (Hidalgo, San Luis Potos, Puebla y Michoacn) presentan un ndice de marginacin alto y tres de ellas presentan el mayor nmero de personas en pobreza, los peores indicadores de salud y un ndice de marginacin muy alto: Chiapas que es la segunda entidad con menor gasto pblico per cpita, Oaxaca que ocupa el cuarto lugar y Guerrero que ocupa el noveno. En parte, la situacin de los ltimos tres estados mencionados se debe a que registran poca poblacin asegurada y por lo tanto la mayor cuanta de recursos que reciben son los correspondientes para la poblacin no asegurada. Las cinco entidades federativas que en el ao 2000 registraban el menor gasto per cpita son las mismas que se encuentran en esa posicin en el 2009, de las cuales dos de ellas tienen un muy alto ndice de marginacin (Chiapas y Oaxaca), dos tienen un alto grado de marginacin (Michoacn y Puebla) y el restante tiene un bajo ndice de marginacin (Estado de Mxico). La situacin ms alarmante es que el gasto pblico en salud destinado a la poblacin no asegurada, que es el que debera resarcir las diferencias entre el nivel de gasto entre entidades federativas y contribuir a la superacin de pobreza en las entidades ms pobres, es precisamente en stas donde se destinan menores recursos per cpita. En este sentido, los tres estados ms pobres del pas se encuentran en posiciones poco favorables: Chiapas es la segunda entidad con menor gasto pblico per cpita en poblacin no asegurada, Guerrero el sexto y Oaxaca el octavo. En 2009, de las diez entidades con menor gasto pblico per cpita para la poblacin no asegurada, ocho se encuentran clasificadas con un alto o muy alto grado de marginacin. Cabe sealar que slo once entidades federativas del pas se clasifican como de alto y muy alto grado de marginacin de acuerdo al ndice de CONAPO del 2005. Asimismo, de los 12 estados con mayores niveles de pobreza alimentaria, ocho se encuentran dentro de las diez entidades con menor gasto pblico per cpita en poblacin no asegurada. Al respecto, Lomel (2009) afirma: Con base en datos del Consejo Nacional de Poblacin (conapo) aquellos estados con menores ndices de marginacin reciben mayor cantidad de recursos pblicos, y sus poblaciones cuentan con mayores coberturas de seguridad social. En contraste, en las entidades que presentan mayores grados de marginacin, los recursos destinados a la salud son menores y sus poblaciones no se encuentran protegidas por la seguridad social. Esta

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diferencia, aunada al hecho de que las entidades con alto grado de marginacin gastan, en promedio, menos recursos que la poblacin no asegurada, ocasiona enormes disparidades (p.44) Si bien la mayora de las entidades ms pobres y con mayores rezagos en salud registran el gasto per cpita para la poblacin no asegurada ms bajo, la brecha de ste gasto se est cerrando, en el ao 2000, la relacin entre el estado que mayores recursos reciba (BCS) y el que menos recursos reciba (Puebla) era de 5.1, mientras que en el ao 2009 la diferencia entre BCS (el estado que ms recursos recibi) y Puebla (el estado que menos recursos recibi) fue de 4.26. En sntesis, la brecha entre el gasto pblico per cpita para la poblacin asegurada y no asegurada y la brecha entre el gasto per cpita para la poblacin no asegurada entre entidades federativas se estn cerrando. No obstante, la mayora de las entidades ms pobres y con peores indicadores de salud son las que han recibido menor gasto en el perodo de estudio (2000-2009). 4.1.4 El gasto por instituciones de salud Como se mencion anteriormente, el gasto para la poblacin no asegurada se ha incrementado mayormente que el gasto para la poblacin asegurada. De esta forma, el porcentaje de recursos destinados al IMSS, como proporcin del gasto pblico total, ha disminuido, en 1990 el gasto del IMSS absorba el 73.2% de los recursos totales, en el ao 2000 el 55.6% y para el ao 2009 descendi a 42.2% (Tabla 4.4). Por su parte, el ISSSTE ha incrementado su participacin de 8.8% en 2000 a 9.6% en el ao 2009. Mientras tanto, el gasto en salud de PEMEX ha mantenido casi constante su participacin en los recursos totales en los ltimos aos, representando el 3.1% en 2000 y el 2.9% en el 2009. Al respecto, sera muy pertinente la evaluacin del monto de recursos que se asignan para los servicios de salud de PEMEX ya que concentra el 2.9% del gasto pblico en salud pero slo atiende al 0.7% de la poblacin total, es decir, tiene un elevado gasto per cpita. El gasto en salud para la poblacin no asegurada representa el 45.4% del gasto pblico total. La Secretara de Salud (SSA) absorbe el 22% del gasto pblico total, que representa el 48.5% del gasto para la poblacin no asegurada. Las asignaciones a travs del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) del ramo 33 absorbe el 13.7% de los recursos pblicos totales, el programa IMSS-Oportunidades el 2.1% y el gasto estatal es del orden del 7.6%. En el ao 2000, el FASSA era el mayor destinatario de los recursos para la poblacin no asegurada, el monto de los recursos asignados mediante el FASSA era mayor al ejercido por la SSA. No obstante, con la incorporacin del Sistema de Proteccin Social en Salud, cuyos recursos se contabilizan en la SSA, sta absorbe la mayor parte de los recursos. Del 2000 al 2009, la SSA increment su gasto en 235%, creciendo a una tasa de crecimiento media anual de 14.4%. La SSA aument su participacin en el monto de recursos pblicos totales de 11.4% a 22%. Por su parte, el gasto estatal en salud tambin tuvo un comportamiento favorable al crecer 168% en los mismos aos, mientras que el IMSS slo lo hizo en 32%. A nivel de gasto per cpita por institucin existen marcadas diferencias, en el ao 2004, el gasto per cpita en salud de PEMEX era de 10,301 pesos, el de IMSS fue de $3,546, en el caso del ISSSTE $2,524, el seguro popular $2,292 y el IMSS-Oportunidades $950 (SSA, 2005). No se encuentran disponibles datos recientes de la SEDENA y SEMAR,

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pero en publicaciones anteriores se ha ubicado en un gasto per cpita mayor que el del IMSS pero inferior al de PEMEX. Cabe sealar que en los ltimos aos la SEDENA y SEMAR no han reportado a la SSA los datos correspondientes al gasto en salud.
Tabla 4.4 Distribucin porcentual del gasto pblico en salud segn institucin de salud, 1990-2009 Gasto Pblico en Salud para la Poblacin no Asegurada Gasto Pblico Gasto Federal en Salud Total en Salud. Gasto Estatal Miles de pesos Ramo 12 IMSSFASSA en Salud constantes (SSA) Oportunidades (Ramo 33) (2009=100) % % % % 107,400,209 135,677,190 151,618,319 162,946,756 179,503,507 139,251,201 133,843,013 161,180,284 172,563,019 198,889,259 211,187,102 220,840,997 227,718,742 249,832,377 284,385,178 290,410,438 304,379,997 326,768,731 345,320,326 367,898,277 4.5 4.9 4.8 5.8 5.3 5.3 6.2 6.3 6.5 7.4 7.6 19.0 18.7 18.9 19.4 19.5 20.7 23.5 27.1 13.0 11.6 11.4 11.7 11.9 11.4 10.3 13.8 15.6 17.9 20.9 22.0 2.1 2.1 2.1 2.0 1.9 2.1 14.6 14.8 16.1 16.6 16.2 16.4 14.9 15.9 15.7 14.7 14.5 13.7 Gasto Pblico en Salud para la Poblacin Asegurada IMSS % 73.2 69.0 69.6 70.4 67.1 69.0 64.6 61.1 60.9 58.0 55.6 54.3 53.8 54.2 56.1 50.2 48.4 45.7 42.5 42.2 ISSSTE % 7.8 12.3 11.6 7.9 10.8 7.2 8.3 8.4 8.3 8.2 8.8 9.2 8.9 9.3 8.2 8.7 8.6 10.1 9.6 9.6 2.4 2.6 3.1 3.5 3.4 3.2 2.9 3.1 3.3 3.4 3.5 3.0 3.2 3.1 3.1 3.1 2.9 PEMEX %

Ao

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa de crecimiento media anual 1990-2000 7.00 2000-2009 6.36 11.60

4.10 14.38 4.50 3.14

8.33 7.31 5.47

Nota: Es el Gasto del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) incluido en el Ramo 33 (Aportaciones Federales para entidades Federativas y Municipios). Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.

Resumiendo, si consideramos que el gasto pblico en salud mantuvo una tasa de crecimiento media anual mayor en los aos noventa que del 2000 al 2009, 7% y 6.36% respectivamente, se puede afirmar que la incorporacin del seguro popular ha trado consigo, ms que una suma histricamente alta de recursos al sector salud, una recomposicin del gasto a favor de la poblacin no asegurada. Ahora, la incgnita consiste en saber de qu forma se distribuirn los recursos del sector salud en el 2012, una vez que se haya cumplido la meta de afiliacin del seguro popular (49 millones de personas), cuya asignacin per cpita explica el importante crecimiento de recursos asignados a la poblacin no asegurada.

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4.1.5 El gasto en salud segn nivel de gobierno En cuanto a la composicin del gasto pblico en salud para la poblacin sin seguridad social (tabla 4.5), ste se puede dividir en gasto federal (gasto del ramo 12, gasto del FASSA y del IMSS-Oportunidades) y gasto estatal. La proporcin del gasto segn el nivel de gobierno no ha cambiado significativamente pues en el ao 2000 el gasto federal registr el 84.8% y el gasto estatal el 15.2% y en el ao 2009 los valores son 83.2% y 16.8%, respectivamente. La realidad es muy distinta a nivel estatal, en cinco entidades (Colima, Durango, Hidalgo, Guerrero y Chiapas) el gasto federal representa ms del 95% y en cuatro (Chihuahua, Estado de Mxico, Baja California y Tabasco) el gasto estatal representa ms del 35%. Asimismo, del ao 2000 al 2009 se registraron variaciones importantes en la composicin del gasto entre estados, en el Distrito Federal el gasto federal increment su participacin de 40% a 75%, en Aguascalientes de 66% a 89% y en Tabasco de 43% a 64%. En contraste, algunas entidades que se caracterizaban por un bajo nivel de gasto estatal incrementaron su aportacin estatal: en el Estado de Mxico la participacin estatal aument de 3.7% a 35.2%, en Baja California de 4.2% a 35.5% y en Baja California Sur de 4.1% a 21.3%. En los tres casos eran entidades que en 2000 se caracterizaban por estar por debajo del promedio de participacin estatal, pero en el 2009 se situaron por encima. La elevada proporcin de gasto federal que predomina a nivel nacional atiende a la situacin de que la mayora de la recaudacin de ingresos ocurre a nivel federal.
Grfico 4.1 Entidades federativas con mayor y menor composicin de gasto federal y estatal, 2009. 2.0 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2.3 2.8 4.7 4.8 35.0 35.2 35.5 36.0 Nacional Distrito Federal 98.0 97.7 97.2 95.3 95.2 65.0 64.8 64.5 64.0 Tabasco Mxico Baja California BCS Gasto Federal Gasto Estatal Ags GF GE GF GE GF GE GF GE GF GE GF GE GF GE Tabla 4.5 Entidades federativas con mayor variacin en la composicin del gasto pblico en salud para la poblacin sin seguridad social, segn nivel de gobierno, 2000-2009.

2000
84.8 15.2 39.6 60.4 65.7 34.3 42.7 57.3 96.3 3.7 95.8 4.2 95.9 4.1

2009
83.2 16.8 74.9 25.1 88.8 11.2 64.0 36.0 64.8 35.2 64.5 35.5 78.7 21.3 1.6 35.3 23.1 21.3 31.6 31.3 17.2

Nota: GF = Gasto federal, GE = Gasto estatal Notas: El Gasto Federal en Salud comprende el gasto de Ramo 12 (SSA), el gasto del FASSA y el del IMSS-Oportunidades. Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.

Aunque a nivel federal la proporcin del gasto pblico total en salud (gasto poblacin asegurada y no asegurada) con respecto al gasto pblico total fue de 15% en 2009, en algunas entidades (Aguascalientes, Chihuahua, Guanajuato, Jalisco, Estado de Mxico y Quintana Roo) supera el 23%, siendo el Estado de Mxico el mayor con 29.2%. No obstante, en otras entidades, la proporcin es muy baja como en el caso de Campeche, en el cual la proporcin representa alrededor del 7%, en el Distrito Federal el 10% y en Tamaulipas el 11%. La evaluacin del SPSS (SSA, 2006c) seala que, asociado a la incorporacin del seguro popular, las brechas entre las contribuciones estatales se estn cerrando. La

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diferencia en el gasto estatal per cpita entre los estados que ms y menos aportan a salud, excluyendo dos casos extremos, disminuy de 56 a 22 veces de 2000 a 2004. A pesar de que se estn cerrando las brechas de contribucin estatal entre estados y se ha incrementado el gasto per cpita estatal en casi todas las entidades federativas, los estados ms pobres, asociado a su restriccin presupuestal, son los que menos contribuyen. En este sentido, en el ao 2000, los tres estados ms pobres (Guerrero, Oaxaca y Chiapas) se encontraban dentro de los cuatro estados que menos gasto per cpita pblico estatal registraron. Por su parte, en el ao 2004, Guerrero fue el que registr el menor gasto pblico per cpita estatal, Oaxaca el cuarto y Chiapas mejor favorablemente su posicin, pasando del cuarto lugar en el ao 2000 al doceavo en el 2004. En resumen, el gasto pblico para la poblacin no asegurada es mayoritariamente gasto federal, existen variaciones importantes en la composicin del gasto por nivel de gobierno entre entidades federativas, pero stas tienden a reducirse con el tiempo. Asimismo, los estados ms pobres son las que registran los niveles de gasto pblico per cpita estatal ms bajos. 4.1.6 Clasificacin econmica del gasto pblico en salud De acuerdo a su naturaleza econmica, el gasto se puede dividir en gasto corriente y gasto de inversin. El gasto corriente comprende las erogaciones en recursos humanos y en la compra de bienes y servicios que permiten el funcionamiento diario de las instituciones. Por su parte, el gasto de inversin es el ejercicio de recursos con el fin de adquirir, ampliar o conservar los bienes de capital.
Tabla 4.6 Distribucin porcentual del gasto pblico en salud segn clasificacin econmica, 2001-2008. Clasificacin econmica Gasto total en salud Gasto corriente Servicios personales Materiales y suministros Servicios generales Subsidios y Transferencias Inversin financiera Gasto de inversin Subsidios y Transferencias Bienes muebles e inmuebles Obras pblicas Gasto Pblico en Salud 2008 100 96.4 57.0 17.6 8.5 10.8 2.6 3.6 0.3 1.7 1.6 2001 100 97.7 67.8 17.1 6.0 6.7 0.1 2.3 0.3 0.7 1.3 Poblacin no asegurada 2008 100 96.5 48.8 10.6 7.1 24.2 5.7 3.5 0.7 1.3 1.5 2001 100 96.1 61.5 10.8 4.7 19.0 0.0 3.9 0.8 1.4 1.7 Poblacin asegurada 2008 100 96.2 63.5 23.1 9.5 0.0 0.2 3.8 0.0 2.1 1.7 2001 100 98.6 71.2 20.5 6.8 0.0 0.2 1.4 0.0 0.3 1.1

Notas: Incluye la inversin financiera, provisiones econmicas, ayudas, otras erogaciones y pensiones, jubilaciones y otras. ll El gasto pblico de la poblacin asegurada comprende al IMSS, ISSSTE y PEMEX. El gasto pblico de la poblacin no asegurada comprende la SSA, IMSS-Oportunidades, FASSA y el gasto estatal. Fuente: Elaboracin propia con base en SSA. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.

En el caso del gasto en salud, el gasto corriente asciende a 96.4% y el gasto de inversin es de 3.6%, la cifra es muy similar en el gasto ejercido para la poblacin asegurada y el de la poblacin no asegurada. Cabe sealar que del gasto para la poblacin asegurada, alrededor del 19% se destina a medicamentos y material de curacin. Asimismo, de

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2000 a 2008, la proporcin del gasto en servicios personales se redujo en ms de 10 puntos porcentuales, de 67.8% a 57%. A pesar de que el gobierno federal insiste en que en el sexenio actual (2007-2012) se han invertido cuantiosas sumas de recursos en infraestructura, la proporcin de gasto en salud que se ha destinado al gasto de inversin no ha variado de manera importante, en 2001 fue del orden del 2.3% mientras que en el ao 2008 fue de 3.6%. En los ltimos aos, el gasto de inversin del ISSSTE y el realizado por las entidades federativas ha sido elevado, en 2008 fue de 12% y 10.9%, respectivamente. Sin embargo, de 2001 a 2008, el gasto de inversin del ISSSTE en promedio fue de 4.6%. Por su parte, el gasto de inversin estatal ha sido histricamente alto, en el periodo de estudio fue en promedio del 11.8% del gasto total. En contraste, en el IMSS, el gasto corriente de 2001 a 2008 fue de 97.6% en promedio, es decir, prcticamente la principal institucin de salud del pas ejerci todo su presupuesto para el funcionamiento diario de la institucin sin hacer frente al rezago histrico en infraestructura. Por su parte, la SSA increment su gasto en inversin de cerca de 3.8% en 2000 a 9.1% en 2006, aunque en 2004 fue de slo 1.5%. En general, es imprescindible que en todas las instituciones de salud se destine una mayor proporcin al gasto en infraestructura. Por otro lado, los indicadores de recursos humanos reflejan un ligero mejoramiento en cuanto a la disponibilidad de personal mdico. En el 2000 haba 1.2 mdicos por cada 1,000 habitantes, mientras que en el 2009 fue de 1.6. Por su parte, la proporcin de mdicos generales o familiares fue en 2005 de 0.39 y en 2009 de 0.5 y de mdicos especialistas de 0.63 y 0.70. Lo aconsejable es que la proporcin de mdicos generales o familiares por habitantes sea mayor a la de mdicos especialistas, ya que la mayora de los padecimientos se resuelven en el primer nivel de atencin. La proporcin de enfermeras en 2000 fue de 1.91 y en 2009 de 2.20. En todos los casos, el nmero de personal mdico es mayor en las instituciones de seguridad social que en las destinadas para la poblacin no asegurada. En seis entidades federativas, la proporcin de mdicos en contacto con el paciente es mayor a dos por cada mil habitantes, mientras que en el Estado de Mxico y Chiapas la proporcin es de un mdico. Asimismo, en Campeche, Tabasco y Baja California Sur hay 1, 0.9 y 0.8 mdicos generales o familiares por cada mil habitantes y, en contraste, en Baja California y el Estado de Mxico slo hay 0.3. En cuanto a mdicos especialistas, en el Distrito Federal, Baja California y Colima hay ms de uno por cada mil habitantes y en Oaxaca y Chiapas slo 0.4. En general, existe una mayor disponibilidad de mdicos en las zonas urbanas en comparacin con las zonas rurales. Los indicadores de infraestructura tambin muestran una pequea mejora en 2009 con respecto al ao 2000. En esos aos, el nmero de consultorios por cada mil habitantes mejor de 0.52 a 0.60. Las unidades mdicas por cien mil habitantes fueron de 17.9 en 2005 y 19.6 en 2009; en los mismos aos, la disponibilidad de camas censables disminuy de 0.72 a 0.70. A diferencia de los indicadores de recursos humanos, en el caso de los indicadores de infraestructura, stos muestran mayor disponibilidad en las instituciones de la poblacin no asegurada, con excepcin de las camas. A pesar de la mejora registrada en los ltimos aos, un anlisis ms detallado y en un perodo de anlisis ms largo demuestra el creciente deterioro de la disponibilidad de recursos humanos e infraestructura en las instituciones pblicas de salud. Por ejemplo, en 1980, en el IMSS haba 1.85 camas censables en el segundo y tercer nivel de atencin por mil derechohabientes y en el 2009 slo se registraron 0.84. El IMSS (2010a) estima que se necesitaran alrededor de 6,300 camas adicionales, equivalente a la construccin de 44 hospitales con una inversin aproximada de 37,358 millones de pesos, para garantizar al menos una cama por cada mil derechohabientes de la poblacin

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adscrita a mdico familiar. Adems, si consideramos que el IMSS destina anualmente en infraestructura y equipamiento cerca de 5,000 millones, la inversin de los 44 hospitales representara el gasto de 7.5 aos en este rubro. El IMSS (2010c) registra que en el 2000 haba 4.9 unidades de medicina familiar por cada 100,000 derechohabientes adscritos a mdico familiar y la cifra se redujo a 4 en el 2009. De manera similar, el nmero de mdicos de medicina familiar por cada 100,000 derechohabientes adscritos a mdico familiar disminuy de 49 en 2001 a 45 en 2009. Para el ao 2005, se calcul que el dficit de consultorios de medicina familiar era de 735 consultorios.

Tabla 4.7 Indicadores de infraestructura y recursos humanos per cpita, 2000-2009. Mdicos en contacto con el paciente Ao (por 1,000 habitantes) Total 2000 1.20 2005 1.02 2009 1.60 Mdicos generales o familiares Mdicos especialistas Enfermeras Unidades mdicas Camas censables Consultorios

por 100,000 habitantes

por 1,000 habitantes

No No No No No No No Aseg Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. aseg. aseg. aseg. aseg. aseg. aseg. aseg. 1.07 0.76 1.40 n.d. n.d. 1.33 0.39 1.70 0.50 n.d. 0.35 0.50 n.d. n.d. 0.43 0.63 0.50 0.70 n.d. 0.41 0.60 n.d. 1.91 0.90 1.89 0.90 2.20 1.56 1.59 2.00 n.d. 2.25 2.50 n.d. 17.9 19.6 n.d. 27.8 30.7 n.d. n.d. 5.9 0.72 6.0 0.70 0.66 0.63 0.70 0.71 0.52 0.82 0.50 0.80 0.60 0.53 0.54 0.60 0.39 0.45 0.50

Notas: Incluye mdicos grales, especialistas y en formacin. Incluye unidades de consulta externa y hospitalizacin (hospitales grales, de especialidad y psiquitricos). Incluye camas censables de medicina gral, especialidades y otras. Se consideran camas censables a aquellas instaladas en el rea de hospitalizacin para el uso regular de pacientes internos, es la nica que produce egresos hospitalarios. En cambio, las camas no censables o de trnsito se destinan a la atencin provisional como son las camas de urgencia, terapita intensiva, trabajo de parto, cunas de recin nacido, etc. Incuye consultorios de medicina general, especialidades y otros. Fuente: Estimaciones de la Direccin General de Informacin en Salud, con base en la Poblacin estimada por CONAPO/INEGI/COLMEX en la Conciliacin Demogrfica a partir del II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005.

Por otro lado, las instituciones de seguridad social que atienden a un grupo pequeo de poblacin cuentan con una mayor infraestructura y mayor disponibilidad de recursos humanos. En el ao 2000, en PEMEX haba 1.51 camas por cada 1,000 asegurados, 7.93 en la SEDENA y 3.92 en la SEMAR, mientras que en el IMSS slo haba 0.62 y en el ISSSTE 0.67. Asimismo, en las primeras tres instituciones se registraron 2.38, 2.15 y 2.18 consultorios por cada 1,000 personas, respectivamente. En contraste, en el IMSS haba 0.30 y en el ISSSTE 0.53. El nmero de mdicos y enfermeras por cada mil habitantes en PEMEX fue de 3.54 y 4.14, respectivamente, en la SEDENA de 3.32 y 4.35 y en la SEMAR de 4.18 y 5.48 superando ampliamente la disponibilidad en el IMSS, 0.83 y 1.70, y en el ISSSTE, 1.68 y 1.99. En este sentido, sera prudente analizar la conveniencia de seguir con el esquema de financiamiento del gasto en salud de la SEDENA y SEMAR basado en el presupuesto pblico; as como la revisin del financiamiento de los servicios de salud de PEMEX mediante los ingresos de ste, ya que los indicadores muestran que son sectores privilegiados en cuanto a la disposicin de recursos humanos y de infraestructura por derechohabiente. Las estimaciones internacionales sealan que Mxico cuenta con 2 mdicos por cada 1,000 habitantes, nivel inferior al registrado en Argentina (3.2), Cuba (6.4) y el grupo de pases con ingresos medianos altos (2.4), ingresos altos (2.8) y los pases de la OCDE (3.1). Igualmente, el nmero de camas hospitalarias por 10,000 habitantes en Mxico es de 17, cifra inferior al de Argentina (41), Brasil (24), Chile (23), Cuba (60), el grupo de pases con ingresos medianos bajos (18), medianos altos (39) y de ingresos altos (58).

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4.1.7 Gasto en salud por niveles de atencin El gasto pblico en salud se concentra en el segundo y tercer nivel de atencin. En el ao 2002, el IMSS slo destin el 26.2% al primer nivel de atencin, el ISSSTE el 35.3%, los servicios de salud de PEMEX el 17.9%, el gasto del FASSA el 53.2% y el gasto estatal el 26.9%. El segundo nivel es el que absorbe la mayor parte del gasto pblico en salud, en el ao 2002 concentr alrededor del 50% de los recursos totales, el primer nivel obtuvo el 32% y el tercer nivel el 18%. El primer nivel de atencin debera absorber una mayor cantidad de recursos pues es el nivel en el que se resuelven la mayora de los padecimientos y el que debera ser fortalecido con el objetivo de disminuir la cantidad de referencias a los niveles de atencin superiores. El primer nivel de atencin recibe aproximadamente la tercera parte de los recursos para la salud, pero concentra ms del 95% de las unidades de salud que existe en el sector pblico. En el IMSS, el 84% de las unidades de salud corresponden al primer nivel y en el ISSSTE el 89%.
Tabla 4.8 Distribucin porcentual del gasto en salud por nivel de atencin mdica, 2002. 2002 IMSS ISSSTE PEMEX FASSA Gasto estatal Nivel de atencin Nivel de atencin Nivel de atencin Nivel de atencin Nivel de atencin 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 26.2 53.5 20.2 35.3 41.9 22.8 17.9 82.1 0.0 53.2 41.4 5.3 26.9 34.4 38.7
Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.

4.1.8 Clasificacin del gasto por funciones de atencin de la salud El gasto pblico en salud se puede clasificar de acuerdo a las funciones de atencin de la salud: servicios de salud a la persona, servicios de salud a la comunidad y generacin de recursos. Los servicios de salud a la persona comprenden la prestacin de servicios de salud mediante la interaccin directa del mdico con el paciente, entre stos estn la prevencin individual, diagnstico, tratamiento, atencin curativa, rehabilitacin, etc. Por su parte, los servicios de salud a la comunidad incluyen servicios colectivos, ambientales, de regulacin, vigilancia epidemiolgica, atencin de desastres, promocin de la salud, prevencin de enfermedades, generacin de informacin, rectora, etc. Dichos servicios se caracterizan por dirigirse a la poblacin en su conjunto. En tercer lugar, se encuentra la generacin de recursos que comprende la infraestructura y equipamiento, la formacin de capital humano, la investigacin y desarrollo tecnolgico y la produccin de bienes para la salud como por ejemplo vacunas o prtesis. En su conjunto, el sistema pblico de salud destina el 64.5% de sus recursos en servicios de salud a la persona, el 29.2% en los servicios de salud a la comunidad y nicamente el 6.3% en la generacin de recursos. Del gasto pblico en salud, los servicios de prevencin y salud pblica absorben el 5.5% de los recursos, pero es preocupante que slo el 2.8% de los recursos se destinen a la prevencin de las enfermedades (transmisibles y no transmisibles). Asimismo, slo se invierte el 4.8% en infraestructura y equipamiento. Del gasto en seguridad social se destina alrededor del 72.3% en servicios de salud a la persona, 23.2% en servicios de salud a la comunidad y 4.6% en generacin de recursos. En particular, el IMSS no ha modificado la composicin de su gasto, ya que del 2003 al 2009 destin en promedio 71.8% en servicios de salud a la persona, 24.9% en servicios de salud a la comunidad y 3.3% a la generacin de recursos. Los servicios de

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prevencin y salud pblica absorbieron nicamente el 1.5% del gasto y el rubro de infraestructura y equipamiento el 2.9%. A diferencia de la composicin del gasto en seguridad social, los servicios de prevencin y salud pblica absorben el 10% del gasto de la poblacin sin seguridad social, siendo el gasto transferido a travs del ramo 33 el que destina una mayor proporcin a este rubro (14.5%). Igualmente, alrededor del 10% del gasto estatal contribuye a la creacin y mantenimiento de la infraestructura y equipo. Se puede concluir que se destina una cantidad insuficiente de recursos para la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades, as como para la creacin de infraestructura. El propio IMSS (2010a) reconoce que la creciente demanda de servicios ha rebasado la disponibilidad de infraestructura institucional.
Tabla 4.9 Distribucin del gasto pblico en salud segn funciones de atencin de la salud, 2003-2009. Gasto Gasto para la poblacin con Seguridad Social Gasto en salud de la poblacin sin Seguridad Social Pblico Secretaria de IMSS FASSA Gasto total en Total Total IMSS ISSSTE PEMEX Salud Oport (Ramo 33) Estatal Funcin Salud 2003200620072003200320032009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Total 64.5 72.3 72.0 71.8 67.9 74.9 91.3 65.2 55.1 64.9 65.7 75.3 79.3 37.0 36.9 53.8 55.0 Servicios de salud a la persona 29.2 23.2 24.6 24.9 22.9 19 2.9 31.7 36.5 29.1 18.9 4.9 11.5 56.4 53.8 30.3 31.3 Servicios de salud a la comunidad Servicios de prevencin y salud pblica 5.5 1.8 1.6 1.53 3.0 3.39 0.0 1.7 9.9 7.3 6.5 4.9 n.d. 14.5 14.0 10.7 8.8 Rectora y admn de seguros mdicos 23.7 21.4 23.0 23.4 19.8 15.6 2.9 30.0 26.5 21.9 12.4 0.0 n.d. 42.0 39.8 19.5 22.5 6.3 4.6 3.4 3.26 9.2 6.11 5.8 3.1 8.5 6.0 15.4 19.9 9.2 6.6 3.5 16.0 11.4 Generacin de Recursos Infraestructura y equipamiento 4.8 4.2 3.1 2.9 8.6 4.55 4.7 2.6 5.5 2.9 8.4 16.9 n.d. 3.1 1.5 14.5 10.4
Fuente: Elaboracin propia con base enSecretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2009.

4.2 Situacin financiera de las instituciones de seguridad social 4.2.1 Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) El IMSS comprende el rgimen obligatorio y el rgimen voluntario. Como se aprecia en la tabla 4.10, el rgimen obligatorio y el seguro para estudiantes y facultativo abarcan el 94.8% de los afiliados. El Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) que pretenda afiliar a un nmero importante de poblacin no ha logrado su objetivo pues slo cuenta con medio milln de afiliados.
Tabla 4.10 Distribucin de afiliados al IMSS, segn tipo de rgimen, 2009 Total Rgimen obligatorio Rgimen obligatorio Rgimen voluntario Seguro para estudiantes y facultativo Seguro de Salud para la Familia Otras modalidades Continuacin voluntaria al rgimen obligatorio 4,450,805 499,993 426,105 69,176 23.4 2.6 2.2 0.4 13,580,229 71.4 Asegurados % 19,026,308 100.0

Nota: Se refiere a asegurados, no incluye los familiares derechohabientes. Fuente: IMSS, 2010a.

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Como se describi en el captulo II, el esquema tripartito de financiamiento del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) del rgimen obligatorio es el siguiente:
Tabla 4.11 Financiamiento del SEM del rgimen obligatorio, 2009 (aportacin diaria por trabajador asegurado) Seguro de Enfermedades y Maternidad Prestaciones en especie Cuota fija Asegurados Cuota adicional Prestaciones en dinero Gastos mdicos pensionados Base de cotizacin Patrn 20.40% 1.10% 0.70% 1.05% Aportacin Trabajador Gob. Federal Total $8.30 0.400% 0.250% 0.375% 1.50% 0.050% 1.00% 0.075% 1.50%

SMGDF Excedente SBC - 3 SMGDF SBC SBC

Notas: La descripcin de las prestaciones en especie y en dinero fueron descritas en el captulo II. SMGDF = Salario Mnimo General del Distrito Federal. SBC = Salario Base de Cotizacin, su lmite superior es 25 veces el SMGDF. Este porcentaje inici en 13.9% de un SMGDF el primero de julio de 1997. A partir de 1999 se increment en enero de cada ao en 0.62 puntos porcentuales hasta llegar a 20.40% en 2008. Este importe inici como 13.9% de un SMGDF el primero de julio de 1997 y se aumenta trimestralmente de acuerdo con la variacin del INPC. Esta aportacin corresponde a diciembre de 2009. Este porcentaje inici en 6% el primero de julio de 1997. A partir de 1999 se redujo cada ao en 0.49 puntos porcentuales hasta llegar a 1.1% en 2008. Este porcentaje inici en 2% el primero de julio de 1997. A partir de 1999 se redujo cada ao en 0.16 puntos porcentuales hasta llegar a 0.40% en 2008. Fuente: IMSS, 2010a.

Por su parte, en el SSFAM se paga anualmente una cuota por cada miembro de la familia de acuerdo al grupo de edad al que pertenezca. Las cuotas se actualizan anualmente de acuerdo con la variacin en el INPC. En el ao 2010, las cuotas anuales fueron: para el grupo de edad de 0 a 19 aos fue $1,265, de 20 a 39 aos de $1,497, de 40 a 59 aos de $2,210 y de 60 aos o ms de $3,326. Adicionalmente, el gobierno federal aporta una cuota fija diaria, independientemente del tamao de la familia, equivalente a 13.9% de un SMGDF, la cual se ajusta de acuerdo al INPC. Dicha cuota es la misma que aporta para las familias en el SEM del rgimen obligatorio, que en diciembre de 2009 fue de 8.3 pesos diarios. En tercer lugar, el Gobierno Federal financia por completo los gastos del seguro para estudiantes y facultativo. Las tasas de contribucin del SEM tienen como base el salario mnimo general del Distrito Federal (SMGDF) y el salario base de cotizacin (SBC) (ver tabla 4.11). Sin embargo, si consideramos el SBC promedio, las tasas de contribucin se pueden homologar con respecto a ste, es decir, las contribuciones que tienen como base el SMGVDF se pueden cambiar, para fines analticos, a contribuciones que tengan como base el SBC. En este sentido, las contribuciones en promedio expresadas como porcentaje del SBC para el ao 2009 seran:
Tabla 4.12 Financiamiento del SEM como porcentaje del SBC, 2009. Patrones SEM Trabajadores Gastos Mdicos de Pensionados Total
Fuente: IMSS, 2010a.

Trabajadores 0.366 0.375 0.741

Gob. Federal 3.593 0.075 3.668

Total 9.804 1.500 11.304

5.845 1.050 6.895

Situacin Financiera del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) Cada ao el IMSS enva un informe al ejecutivo federal y al Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del Instituto. En el informe ms reciente (IMSS, 2010a) se presenta una valuacin actuarial del seguro de invalidez y vida, del seguro de riesgos de trabajo y del ramo de Gastos Mdicos de Pensionados (GMP), el cual forma parte del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM). El SEM incluye el ramo de GMP y el ramo de asegurados en activo (SEM-A).

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As, para el SEM slo se cuenta con la valuacin actuarial del ramo de GMP. Sin embargo, en el informe se presentan perspectivas financieras del ramo de asegurados del SEM-A, del Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) y del ramo de GMP, los resultados de ste ltimo no son comparables con la valuacin actuarial de este ramo. En el presente apartado se presentan las estimaciones del SEM en su conjunto (SEM-A y GMP). En el caso del ramo de GMP se presentan tanto las estimaciones financieras como las valuaciones actuariales, cuyos resultados no son comparables. En el siguiente apartado se presentan los resultados correspondientes al SSFAM. En la tabla 4.13 se muestra la situacin financiera del SEM, la cual contiene los siguientes conceptos: Prima de contribucin (PC): aportacin tripartita de financiamiento expresada como porcentaje del SBC, la cual se deriva de los montos establecidos en la Ley. Prima de reparto (PR): prima que equilibrara los ingresos y gastos proyectados en cada ao. Prima media nivelada o de equilibrio (PMN): prima que permitira asegurar el equilibrio financiero del seguro durante todo el perodo de proyeccin evaluado. Salario Base de Cotizacin (SBC) de contribucin: salario con el cual cotizan los trabajadores. Salario Base de Cotizacin de Equilibrio (SBC-E): salario que tendran que tener los trabajadores cotizantes para que, bajo los esquemas de contribucin actuales, el seguro reflejara equilibrio financiero. Por ltimo, se entiende por equilibrio financiero la igualdad entre el valor presente de los ingresos futuros totales ms las reservas constituidas al momento de la valuacin y el valor presente de los gastos futuros totales. Los ingresos del SEM estn constituidos por las cuotas obrero-patronales (COP), provenientes del ramo SEM-A y del ramo de GMP, y por la aportacin del Gobierno Federal (AGF). Cabe sealar que las COP representan alrededor del 70% de los ingresos del SEM. En el ao 2010, los ingresos representaron el 71.6% de los gastos previstos para ese ao y de acuerdo a las estimaciones, en el 2050, los ingresos slo equivaldrn al 59.1% de los gastos. Por lo tanto, se espera que en el ao 2010 haya un dficit de 56 mil millones de pesos.
Tabla 4.13 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del SEM-Total (SEM-A + GMP), 2010-2050. (millones de pesos de 2010) Concepto 2010 2020 2030 2040 2050 142,449 183,970 220,633 252,309 281,815 Ingresos totales Cuotas obrero-patronales 96,583 129,590 161,024 190,296 219,042 Aportacin del Gobierno Federal 45,866 54,380 59,609 60,012 62,772 198,949 279,923 359,213 422,659 476,798 Gastos totales -56,501 -95,953 -138,580 -170,350 -194,983 Resultado financiero Primas (en % del SBC) De contribucin (PC) 12.00 11.55 11.14 10.78 10.46 De reparto 16.75 17.57 18.14 18.06 17.70 Media nivelada (PMN) 17.65 17.68 17.68 17.68 17.68 Diferencia (PMN-PC) 5.65 6.13 6.53 6.89 7.21 Salario base de cotizacin diario De contribucin 248.5 285.9 327.3 375.5 431.3 De contribucin en veces el SMGDF 4.3 4.7 5.2 5.6 6.1 De equilibrio 347.1 435.0 532.9 629.0 729.7 De equilibrio en veces el SMGDF 6.0 7.2 8.4 9.4 10.4 Diferencia en veces el SMGDF 1.7 2.5 3.2 3.8 4.3
Notas: Salario base de cotizacin Salario Mnimo General del Distrito Federal Fuente: IMSS, 2010a.

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Al comparar la prima de ley o PC con la PMN se puede apreciar el problema financiero al cual est expuesto el SEM. Actualmente, la prima de contribucin equivale a 12% del SBC, pero la proporcin disminuye en el periodo de estudio hasta llegar a 10.46% en 2050. Por su parte, la prima media nivelada que permitira el equilibrio financiero sera de 17.68%. Otra manera de analizar el dficit del SEM es considerando el SBC de contribucin con respecto al SBC de equilibrio. En este sentido, el SBC de contribucin en el 2010 es de 248.5 pesos, mientras que el SBC para mantener la igualdad entre ingresos y gastos se estima del orden de $347. La brecha crece con el tiempo al grado de que en el ao 2050 el SBC de contribucin es de $431.3 mientras que el SBC de equilibrio de $729.7, la diferencia asciende a 4.3 veces el SMGDF. Ramo de asegurados en activo (SEM-A) En el caso del SEM-A se espera dficit durante todo el perodo de estudio, siendo de 31 mil millones en el 2010. Al inicio del perodo, la prima de contribucin es de 10.5%, mientras que la prima promedio requerida para nivelar los ingresos y gastos en los 40 aos de proyeccin es de 11.58%. Para el ao 2010, el SBC de contribucin es de 248.5 pesos diarios y el necesario para lograr el equilibrio financiero debera ser del orden de 311.8 pesos diarios.
Tabla 4.14 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del SEM-Asegurados, (millones de pesos de 2010) Concepto 2010 2020 2030 124,674 160,265 191,339 Ingresos totales Cuotas obrero-patronales 79,735 106,985 132,936 Aportacin del Gobierno Federal 44,939 53,280 58,404 156,428 200,982 231,766 Gastos totales -31,754 -40,717 -40,427 Resultado financiero Primas (en % del SBC) De contribucin (PC) 10.50 10.06 9.66 De reparto 13.17 12.61 11.71 Media nivelada (PMN) 11.63 11.58 11.58 Diferencia (PMN-PC) 1.13 1.52 1.92 Salario base de cotizacin diario De contribucin 248.5 285.9 327.3 De contribucin en veces el SMGDF 4.3 4.7 5.2 De equilibrio 311.8 358.5 396.4 De equilibrio en veces el SMGDF 5.1 5.9 6.2 Diferencia en veces el SMGDF 1.1 1.2 1.1
Notas: Salario base de cotizacin Salario Mnimo General del Distrito Federal

2010-2050. 2040 217,860 157,102 60,758 238,419 -20,559 9.31 10.19 11.58 2.27 375.5 5.6 410.9 6.2 0.5 2050 242,336 180,334 61,503 266,065 -23,728 9.00 9.88 11.58 2.58 431.3 6.1 473.5 6.8 0.6

Fuente: IMSS, 2010a.

Ramo de Gastos Mdicos de Pensionados (GMP) Por otro lado, el dficit del ramo de GMP es inferior al dficit del SEM-A en el ao 2010, representa el 43.8% del dficit total del SEM. No obstante, el dficit del ramo del GMP es creciente y se estima ser del orden de 171,255 millones de pesos en 2050, equivalente al 87.8% del dficit total del SEM y al 433% de los ingresos del ramo de GMP. La prima de contribucin del ao 2010 es de 1.5%, mientras que la prima nivelada es de 6.1%. Asimismo, el SBC de contribucin observado en 2010 es de $248.5 diarios mientras que el SBC de equilibrio es de $594.5 diarios. La brecha se ampla, siendo de 6 veces el SMGDF en 2010 hasta 26.7 en el ao 2050. Cabe sealar que para el ramo de GMP, las COP representan alrededor del 94.7 de los ingresos.

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Tabla 4.15 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del ramo de GMP, 2010-2050. (millones de pesos de 2010) Concepto 2010 2020 2030 2040 17,775 23,705 29,294 34,448 Ingresos totales Cuotas obrero-patronales 16,847 22,605 28,088 33,195 Aportacin del Gobierno Federal 927 1,100 1,205 1,254 42,521 78,941 127,447 184,239 Gastos totales -24,746 -55,236 -98,153 -149,791 Resultado financiero Primas (en % del SBC) De contribucin (PC) 1.50 1.49 1.48 1.47 De reparto 3.58 4.95 6.44 7.87 Media nivelada (PMN) 6.02 6.10 6.10 6.10 Diferencia (PMN-PC) 4.52 4.61 4.62 4.62 Salario base de cotizacin diario De contribucin 248.5 285.9 327.3 375.5 De contribucin en veces el SMGDF 4.3 4.7 5.2 5.6 De equilibrio 594.5 952.0 1,423.9 2,008.3 De equilibrio en veces el SMGDF 10.3 15.8 22.4 30.1 Diferencia en veces el SMGDF 6.0 11.0 17.3 24.5
Notas: Salario base de cotizacin Salario Mnimo General del Distrito Federal Fuente: IMSS, 2010a.

2050 39,478 38,209 1,269 210,733 -171,255 1.47 7.82 6.10 4.63 431.3 6.1 2,302.1 32.8 26.7

Valuacin actuarial del ramo de Gastos Mdicos de Pensionados (GMP) En este apartado se muestran los resultados actuariales del ramo de GMP, que forma parte del SEM. En el clculo de la proyeccin financiera del ramo de GMP se utilizaron como base los datos de 2009, los cuales indican que el costo promedio por pensionado es de 13,706 pesos anuales. Los grupos de edad con menor costo unitario promedio corresponden al de 5 a 9 aos y de 10 a 14 aos, cuyo costo es de 1,737 pesos anuales, mientras que el mayor costo ($56,354 anuales) corresponde al grupo de edad de 95 a 99 aos. Las cifras se expresan en precios de 2009. Los pensionados vigentes ascienden a 2920,927 y su edad promedio es de 64 aos. Uno de los principales supuestos utilizados es la tasa de crecimiento real anual del costo unitario de la atencin mdica por pensionado, que se estima en 2.5%. Asimismo, se utilizan dos probabilidades de sobrevivencia (probabilidades de reservas y probabilidades de capital mnimo de garanta) las cuales difieren ligeramente en aspectos como la esperanza de vida. Considerando el promedio de las probabilidades de sobrevivencia el primer ao de proyeccin demogrfica, que es el 2010, se tiene una relacin de trabajadores activos por pensionado de 5 a 1, en 2030 de 2.5 a 1, en el 2060 de 1 a 1 y de ah se mantiene la relacin hasta llegar al ltimo ao de proyeccin (2109) cuya relacin es de 0.9 asegurados por pensionado. Dicha proporcin es importante pues determina la relacin entre el nmero de trabajadores cotizantes y el nmero de pensionados que utilizan los servicios de salud. De las proyecciones demogrficas se obtienen dos resultados: utilizando las probabilidades de sobrevivencia de reservas se estima que en el ao 2109 habr 18.7 millones de pensionados, mientras que la utilizacin de probabilidades de Capital Mnimo de Garanta (CMG) arroja una cifra de 20.4 millones, es decir, en el primer caso se prev una tasa de crecimiento promedio anual del nmero de asegurados durante el perodo de proyeccin (2009-2109) de 1.9% y en el segundo caso de 2.0%. En la tabla 4.16 se presenta la proyeccin financiera de la valuacin actuarial del ramo de GMP. De acuerdo con la valuacin actuarial del ramo de GMP del SEM, la prima nivelada de gasto, la que equilibra los ingresos con los gastos, para el perodo de 2009 a 2059 oscila entre 12.5% y 13.9%, y para el perodo de 100 aos se sita entre 23.9% y 28.1%.

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Cabe sealar que las probabilidades de sobrevivencia utilizadas (probabilidades de reserva y CMG) se ajustaron y fueron aprobadas en 2009, por primera vez se utilizaron en la valuacin ms reciente (2010a). En las valuaciones anteriores realizadas por el IMSS se utilizaban las probabilidades de sobrevivencia aprobadas en el ao de 1997. De haberse utilizado stas ltimas, la prima nivelada para el perodo de 50 aos sera 11.1% y para el perodo de 100 aos de 21.1%, es decir, la prima nivelada con las probabilidades de sobrevivencia de 1997 sera bastante menor que las primas resultantes de las probabilidades de reservas y CMG. El IMSS (2010a) seala que el aumento de la prima nivelada se debe a: - El incremento anual del costo mdico unitario en trminos reales - El aumento de la relacin de pensionados con respecto a los trabajadores activos - La aplicacin de las nuevas probabilidades de sobrevivencia En la tabla 4.12 se present la tasa de contribucin para el ramo de GMP del SEM con respecto al SBC, la cual tiene un valor de 1.5%. Dicha tasa, que ahora llamaremos prima de ley, es comparable con las primas niveladas presentadas en la tabla 4.16. En este sentido, al comparar la prima de ley con la prima nivelada (grfica 4.2) se observa claramente la situacin financiera insostenible del ramo de GMP de SEM. La prima de ley actualmente es de 1.5% y la prima necesaria para equilibrar los ingresos y gastos del 2009 al 2059 sera de entre 12.4% y 13.9% y para el perodo de 100 aos oscila entre 23.9% y 28.1%.
Tabla 4.16 Proyeccin financiera de la valuacin actuarial del ramo de GMP del SEM al 31 de diciembre de 2009 (millones de pesos de 2009) Gastos Mdicos Ao Prima nivelada

Volumen Utilizando Utilizando Utilizando Utilizando de salarios probabilidades probabilidades probabilidades probabilidades de Reservas de CMG de Reservas de CMG 1,212,086 1,674,635 2,073,887 2,424,426 2,783,339 3,229,073 3,688,421 4,200,803 4,830,405 5,581,880 6,300,845 45,751,559 63,246,672 41,204 92,341 187,897 373,623 707,345 1,188,577 1,740,320 2,263,457 2,892,647 3,824,891 4,831,434 5,701,558 15,109,128 41,520 98,959 209,456 421,570 796743 1,371,088 2,093,629 2,811,574 3,536,139 4,641,713 5944260 6,370,971 17,785,972 3.4 5.51 9.06 15.41 25.41 36.81 47.18 53.88 59.88 68.52 76.68 12.46 23.89 3.43 5.91 10.1 17.39 28.63 42.46 56.76 66.93 73.21 83.16 94.34 13.93 28.12

2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2109 50 aos Valor presente 100 aos Valor presente
Fuente: IMSS, 2010a.

En la grfica 4.2, la lnea continua representa la prima con la que actualmente se cotiza, las lneas con marcador de rombo y tringulo son las primas (medias niveladas o de equilibrio) que equilibraran los ingresos y gastos, utilizando ambas probabilidades de sobrevivencia, hasta el 2059 y 2109 y las lneas con marcador cuadrado son las primas

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que permitiran el equilibrio ao con ao (prima de reparto), igualmente, utilizando ambas probabilidades de sobrevivencia.
Grfica 4.2 Evolucin de la prima nivelada del ramo de gastos mdicos de pensionados del SEM, 2009-2109 100
Prima de ley

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Prima nivelada anual con reservas Prima nivelada anual con CMG Prima nivelada (2009-2059) con reservas Prima nivelada (2009-2059) con CMG Prima nivelada (2009-2109) con reservas Prima nivelada (2009-2109) con CMG

28.12 23.89 13.93 12.46 1.5 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2109

Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS, 2010a.

La diferencia entre la prima de equilibrio y la prima de reparto es que la primera permite la acumulacin de reservas al inicio del perodo y la utilizacin de stas y los intereses generados al final del perodo; de tal manera que en el ltimo ao del perodo se agotan las reservas. Por su parte, la prima de reparto no permite la constitucin de reservas ya que equilibra ao con ao los ingresos y gastos. Considerando el desfinanciamiento crnico de los GMP, el valor presente del dficit (Tabla 4.17) de los prximos 50 aos, con el supuesto de crecimiento anual del costo unitario de 2.5%, equivale entre 42% y 48% del PIB del 2009 o entre 32 y 36 veces el gasto en salud ejercido en el IMSS en el mismo ao. An si se considera un crecimiento de 1.5% del costo unitario por pensionado, el dficit equivale entre el 32% y 36% del PIB de 2009 o entre 24 y 27 veces el gasto en salud del IMSS del 2009.
Tabla 4.17 Valor presente del dficit del ramo de gastos mdicos de pensionados, 2009-2059 (millones de pesos de 2009). Hiptesis de Valor presente para el perodo de Porcentaje del PIB de 2009 incremento 50 aos real anual Utilizando Utilizando Utilizando Utilizando del costo probabilidades probabilidades probabilidades probabilidades unitario de reservas de CMG de reservas de CMG 1.50% 3,755,653 4,304,094 31.8 36.4 2.00% 4,326,825 4,929,684 36.6 41.7 2.50% 5,015,285 5,684,697 42.4 48.1 Nmero de veces el gasto total en salud del IMSS en 2009 Utilizando probabilidades de reservas 24.2 27.9 32.3 Utilizando probabilidades de CMG 27.7 31.8 36.6

Notas: El PIB de 2009 asciende a 11,822,986 millones de pesos. El gasto en salud del IMSS en 2009 asciende a 155,180.6 millones de pesos. Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS (2010a) y SSA. Direccin General de Informacin en Salud. SICUENTAS, Mxico 2011.

Es necesaria la aclaracin que, como en toda proyeccin, las estimaciones realizadas por el IMSS mantienen un alto grado de incertidumbre debido a factores demogrficos, cambios tecnolgicos, del mercado laboral, del perfil epidemiolgico, entre otros. Igualmente, el propio IMSS (2010a) advierte que las tasas de crecimiento de los gastos mdicos usadas en la valuacin (1.5% - 2.5%) son conservadoras ya que en otros pases

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son mucho mayores. Por ejemplo, en Estados Unidos, los costos han crecido a una tasa promedio anual de 7% de 1996 a 2005 y en Europa a una tasa de crecimiento real mayor al 5%. Situacin financiera del Seguro de Salud para Estudiantes (SSE) El seguro de salud para estudiantes est vigente desde septiembre de 1988, actualmente cubre alrededor de 4.4 millones de estudiantes del nivel medio superior y superior. El seguro de salud para estudiantes representa el 96.8% de los asegurados bajo la modalidad del seguro facultativo. Del total de estudiantes afiliados, alrededor del 40% hacen uso de los servicios mdicos. El Gobierno Federal aporta una cuota anual, que no ha sido modificada desde 1987, por cada estudiante asegurado. La cuota diaria equivale al 1.723% del salario mnimo general vigente en el Distrito Federal. En el ao 2011, la aportacin federal anual por estudiante ascendi a 376.20 pesos. En el ao 2008, el IMSS realiz una evaluacin de la situacin financiera del SSE. El estudio reflejo la insuficiencia de la cuota federal que para el caso del 2008 gener un dficit de 4,707 millones de pesos. El dficit es creciente hasta alcanzar los 6,884 millones en el 2030. Asimismo, se estim que la cuota diaria que el Gobierno Federal debera aportar para evitar el dficit en el 2008 sera de 8.06% y de 12.03% para el ao 2030.
Tabla 4.18 Dficit del SSE, 2008-2030. Millones de pesos de 2008. Ao 2008 2010 2015 2020 2025 2030 Ingresos 1,280 1,300 1,295 1,214 1,156 1,150 Gastos 5,987 6,305 6,962 7,173 7,416 8,034 Dficit 4,707 5,005 5,667 5,959 6,260 6,884 % SMGVDF para no generar dficit 8.06 8.35 9.27 10.18 11.05 12.03

Fuente: IMSS. Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de administracin de riesgos institucionales, 2008.

Situacin financiera del Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) En el caso del SSFAM, el dficit crece de manera sustancial hasta representar ms del 500% de los ingresos en el 2050. La aportacin media nivelada, la que iguala los ingresos y gastos durante todo el perodo proyectado, se expresa como porcentaje de la aportacin actual. En este sentido, la aportacin necesaria para tener suficiencia financiera durante todo el perodo equivale al 526% la aportacin actual. La cuota anual promedio es de 3,944 pesos en el ao 2010, mientras que la de equilibrio sera de 16,889 pesos. En otras palabras, el IMSS cobra en promedio a las familias 3,944 pesos mientras que el costo de su atencin es de casi 17,000 pesos. En sntesis, la tabla 4.20 muestra la prima de contribucin o prima con la que actualmente se cotiza y la prima necesaria en cada seguro para garantizar el equilibrio financiero en el perodo que va del ao 2010 a 2050, dicha prima corresponde a las estimaciones financieras del SEM y SSFAM presentadas anteriormente. Igualmente, se muestra el salario base de cotizacin y el de equilibrio.

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Tabla 4.19 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del Seguro de Salud para la Familia, 2010-2050 (millones de pesos de 2010). Concepto 2010 2020 2030 2040 2050 Ingresos totales 1,452 1,821 2,120 2,355 2,557 Gastos totales 6,219 9,097 11,699 13,774 15,537 Resultado financiero -4,766 -7,276 -9,579 -11,419 -12,980 Aportacin (Actual = 100) Actual 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 De reparto 428.17 499.59 551.77 584.85 607.57 Media nivelada (PMN) 526.15 526.15 526.15 526.15 526.15 Diferencia (PMN-PC) 426.15 426.15 426.15 426.15 426.15 Aportacin anual Actual 3,944 3,944 3,944 3,944 3,944 Actual en veces el SMGDF 68.6 65.3 62.1 59.1 56.2 De equilibrio 16,889 19,706 21,764 23,068 23,964 De equilibrio en veces el SMGDF 293.9 326.3 342.8 345.7 341.6 Diferencia en veces el SMGDF 225.3 261.0 280.7 286.6 285.4
Fuente: IMSS, 2010a.

Tabla 4.20 Prima media nivelada y salario base de equilibrio, 2010-2050. Prima Salario base Incremento Incremento Seguro/Ramo necesario Media necesario (%) Cotizacin Contribucin Equilibrio (%) nivelada SEM-Total 12.0 17.65 47.13% 332.01 532.49 60.38% SEM-A 10.5 11.63 10.75% 332.01 387.12 16.60% SEM-GMP 1.5 6.02 302.29% 332.01 1,464.80 341.19% SSFAM 100 526.15 426.15% 3,944.31 21,248.98 438.72%
Nota: En el SSFAM, la base es aportaciones actuales = 100 Fuente: IMSS, 2010a

Rgimen de Jubilaciones y Pensiones El IMSS mantiene un Rgimen de Jubilaciones y Pensiones (RJP) para sus trabajadores, el cual complementa y ampla el plan de pensiones determinado por la Ley del Seguro Social (LSS). De tal manera, los trabajadores del IMSS tienen garantizada una pensin complementaria que surge de la diferencia entre la pensin total a la que tienen derecho por el RJP menos la pensin derivada de la LSS. As, la pensin total se puede subdividir en la pensin complementaria, la que le corresponde pagar al IMSS en su carcter de patrn, y la pensin de la LSS, la que le corresponde pagar al IMSS en su carcter de asegurador. El RJP tambin garantiza otros beneficios como son las primas de antigedad. El RJP da cobertura a los trabajadores del IMSS que ingresaron antes del 12 de agosto de 2004. Los trabajadores que se incorporaron con fecha posterior a la sealada se sujetan a tres disposiciones publicadas: Reforma a los Artculos 277-D y 286-K de la LSS (agosto, 2004). Define el esquema de financiamiento de las pensiones complementarias derivadas del RJP de las nuevas contrataciones de trabajadores de base, evitando que dichas pensiones graviten en el pasivo del RJP a cargo del IMSS en su carcter de patrn.

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Convenio Adicional para las Jubilaciones y Pensiones de los Trabajadores de Base de Nuevo Ingreso. Con dicho convenio, en octubre de 2005 entraron en vigor nuevos lineamientos para el financiamiento de las prestaciones del RJP en los que tambin se prohbe que el IMSS como patrn utilice recursos con cargo a su rgimen presupuestario y financiero para el pago de pensiones complementarias. Convenio para dar cumplimiento a la clusula seis segunda del convenio adicional para las jubilaciones y pensiones de los Trabajadores de base de nuevo ingreso (junio, 2008). Establece un nuevo esquema de pensiones para los trabajadores de IMSS que ingresen despus del 28 de junio de 2008. En ste, el IMSS tampoco podr destinar recursos de su rgimen presupuestario para el pago de pensiones complementarias.

En este sentido, las reformas a la LSS convirtieron en un grupo cerrado a los trabajadores con derecho al antiguo RJP, es decir, comprende slo los trabajadores que ingresaron antes del 12 de agosto de 2004. El RJP representa un grave riesgo para las finanzas del IMSS, la valuacin actuarial de dicho rgimen, bajo la Norma de Informacin Financiera D3 (NIF D-3) Beneficios a los Empleados, seala que el pasivo laboral del Instituto al 31 de diciembre de 2009 es de 1291,693 millones de pesos, equivalente a 10.8% del PIB de 2009. Es decir, dicho valor corresponde a las obligaciones por beneficios definidos que son el valor presente de las obligaciones futuras derivadas del RJP y de la prima de antigedad, calculadas sobre la base de los servicios prestados a la fecha de valuacin (servicios pasados) y con salarios proyectados hasta la fecha probable de pensin (IMSS, 2010a). No obstante, el titular del IMSS seala que de no haberse realizado las reformas citadas, el dficit al 2009 sera del orden del 15% del PIB en vez de 10.8%. El pasivo laboral seguir creciendo, debido bsicamente a que cada ao que pase aumenta la antigedad de los trabajadores, hasta alcanzar su mximo valor en el ao 2035 de 3639,000 millones de pesos de ese ao. As, el IMSS (2010a) seala que cada ao es necesario que el Instituto dedique una proporcin mayor de sus recursos (cuotas obrero-patronales, aportaciones del Gobierno Federal, productos de inversiones y otros ingresos) al pago de la nmina de sus trabajadores jubilados y pensionados en detrimento del gasto dirigido hacia la prestacin de servicios a sus derechohabientes (p. xi). En 2009, el IMSS tuvo un egreso de 33,150 millones de pesos por concepto del RJP y se estima que los recursos destinados a la nmina del RJP crezcan en trminos nominales a una tasa promedio de 9% para los prximos tres aos, mientras que los ingresos por cuotas obrero-patronales, que representan alrededor de 70% de los ingresos totales del instituto, a un ritmo de 3%. El RJP se financia mediante tres fuentes: los recursos acumulados del IMSSAsegurador, las aportaciones de los trabajadores activos del Instituto y los recursos del IMSS-Patrn. Estos ltimos corresponden a los recursos adicionales que el IMSS aporta de su presupuesto y que provienen principalmente de las aportaciones tripartitas al seguro (cuotas obrero-patronales y aportacin del Gobierno Federal) y de los recursos provenientes de la Subcuenta 1 del Fondo para el Cumplimiento de Obligaciones Laborales de Carcter Legal o Contractual (FCOLCLC). De 1966 al ao 2009, slo el 10% del gasto total del RJP ha sido financiado por los trabajadores del IMSS, el 22% con recursos del IMSS en su carcter de asegurador y el 69% restante por el IMSS-Patrn.

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Actualmente, las reformas enunciadas anteriormente impiden al IMSS crear, contratar o sustituir plazas sin respaldar plenamente el pasivo laboral que anualmente se genere. Adems, el IMSS queda impedido para desviar recursos de las cuotas obrero-patronales y aportaciones del Gobierno Federal para el RJP de los trabajadores contratados a partir de agosto de 2004. En este sentido, el esquema de pensiones para las nuevas contrataciones deber ser financiado exclusivamente con aportaciones que realicen los trabajadores con derecho al RJP que ingresaron al IMSS antes del 12 de agosto de 2004, as como con aportaciones de los trabajadores sujetos al nuevo convenio. Dichas aportaciones, de los antiguos y nuevos trabajadores, se depositan en la subcuenta 2 del FCOLCLC, que es independiente de la subcuenta 1 del FCOLCLC, la cual contiene las reservas para financiar el plan de pensiones de los trabajadores contratados antes de agosto de 2004. De esta manera, el estudio actuarial de la subcuenta 2 del FCOLCLC revela que el valor presente de las obligaciones totales por concepto de las prestaciones del RJP (que comprende a los trabajadores contratados entre el 16 de octubre de 2005 y el 30 de junio de 2008) es de 50,554 millones de pesos, mientras que el valor de las aportaciones realizadas por los trabajadores a diciembre de 2009, ms las expectativas de aportaciones futuras y rendimientos, ascienden a 52,866 millones de pesos a valor presente, los cuales superan las obligaciones a cubrir. En resumen, el antiguo RJP representa un riesgo importante del instituto ya que de acuerdo a la valuacin actuarial a 2009, su pasivo equivale a 10.8% del PIB de ese ao, mientras que la valuacin actuarial del nuevo RJP presenta suficiencia financiera. Situacin financiera de las reservas Por otro lado, adems del FCOLCLC, el IMSS cuenta con cuatro niveles de reservas: - Reservas operativas (RO): son el capital de trabajo de cada seguro y la va de fondeo para las dems reservas. En ella se depositan los ingresos por cuotas obrero-patronales, las contribuciones y aportaciones federales, las cuotas de los seguros voluntarios y dems ingresos. stas cubren las diferencias de corto plazo entre ingresos y gastos. - Reserva de Operacin para Contingencias y Financiamiento (ROCF): su objetivo es la estabilidad en el mediano plazo. Su monto est limitado hasta 60 das de los ingresos promedio totales del ao anterior y puede utilizarse a prstamo para cualquier seguro. - Reservas Financieras y Actuariales (RFA): se utilizan para hacer frente al riesgo de los problemas econmicos persistentes, cada seguro cuenta con una RFA que se constituye mediante aportaciones trimestrales, el uso de stas no requiere reembolsar el monto. - Reserva General Financiera y Actuarial (RGFA): su objetivo es hacer frente a variaciones significativas de los ingresos o gastos o cualquier evento econmico severo que provoque insuficiencia de cualquiera de las RFA, se constituye mediante aportaciones anuales. - Fondo para el Cumplimiento de Obligaciones Laborales de Carcter Legal o Contractual (FCOLCLC): est constituido para depositar los recursos para financiar el RJP. En el 2009, la totalidad del saldo contable de las reservas y el FCOLCLC ascendi a 142,448 millones de pesos. Las RO participan con el 10.6%, la ROCF con el 6.6%, la RFA con el 47.5%, la RGFA con el 1.3% y el FCOLCLC con el 34%.

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Suficiencia financiera del IMSS El informe del IMSS (2010a) revela que tanto el SEM, SSFAM y el Seguro de Guarderas y Prestaciones Sociales (SGPS) presentan un balance financiero negativo, el cual se acenta en los prximos aos; mientras que, en contraste, el Seguro de Riesgos de Trabajo (SRT) y el Seguro de Invalidez y Vida (SIV) presentan suficiencia financiera en el corto, mediano y largo plazos. Al respecto, el dficit estimado para el perodo 2010-2050 de los seguros SEM, SSFAM, SGPS es equivalente al 45.3% del PIB del ao 2010 (tabla 4.21). Por su parte, el supervit para los mismos aos del SIV y del SRT es de 17% del PIB del ao 2010. Lo que destaca es que el dficit de los seguros SEM y SSFAM absorbe un porcentaje cercano al 92% del dficit total, es decir, representa alrededor del 41.4% del PIB. Los GMP es el ramo que mayor dficit presenta, el cual es del orden de 31% del PIB, despus el SEM-Asegurados con 8% y el SSFAM con el 3%.
Tabla 4.21 Dficit estimado de los seguros, 2010-2050. Millones de pesos de 2010. Supervit/dficit acumulado % PIB 2010 Seguros deficitarios: SEM, SSFAM, SGPS -5,791,459 45.3 Seguros superavitarios: SIV, SRT 2,172,169 17.0 Total -3,619,290 28.3
Fuente: IMSS, 2010a

El dficit anual que presenta el IMSS en su conjunto (considerando los ingresos y gastos de los cuatro seguros) desde el ao 2002 se financia mediante la utilizacin de las reservas y el FCOLCLC. Sin embargo, al mantenerse la tendencia creciente de gastos mayores a los ingresos, la utilizacin de las reservas, conforme a la ley, slo alcanzaran a cubrir el dficit de operacin hasta el ao 2011. La utilizacin de las reservas conforme a la ley se refiere al hecho de que la Ley del Seguro Social (LSS) prohbe las transferencias entre fondos, es decir, el IMSS slo podr usar las RFA de cada seguro para cubrir las necesidades que correspondan a cada uno de ellos, ms no para resolver las presiones de gasto de otro seguro. De esta manera, las RFA de los seguros superavitarios (SIV y SRT) no pueden utilizarse para financiar al SEM, SSFAM o SGPS. Aun si la LSS permitiera contar con la totalidad de los saldos existentes de los cuatro niveles de reservas y el FCOLCLC para financiar el dficit, stas solo podran extender los aos de suficiencia financiera del IMSS (en su conjunto) hasta el ao 2014.
Tabla 4.22 Suficiencia financiera utilizando las reservas estimadas al cierre del ejercicio 2011. Millones de pesos de 2010. Uso de Aportaciones Excedente Ao Dficit (1) reservas ms Saldo (3) = (2)-(1) (2) intereses 2010 2011 2012 2013 2014 2015 -16,707 -22,050 -24,784 -25,254 -28,420 -31,993 26,754 31,167 2,205 25,254 28,420 31,993 9,866 9,116 -22,579 0 0 0 14,508 1,713 1,417 2,148 1,340 392 114,204 84,750 61,383 38,277 11,197 -20,404

Fuente: IMSS, 2010a

Debido a la grave situacin financiera en la que se encuentra el IMSS en la que se garantiza la suficiencia financiera nicamente hasta el ao 2011, el Congreso de la

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Unin aprob en la Ley de Ingresos del 2011, con carcter de excepcionalidad, la transferencia de alrededor de 61,255 millones de pesos de las reservas de los seguros de Invalidez y Vida (SIV) y de Riesgos de Trabajo (SRT) a la reserva financiera y actuarial del seguro de enfermedades y maternidad, lo cual, como se mencion, est prohibido por la LSS. Igualmente, la LSS prohbe el uso del FCOLCLC para fines distintos a las obligaciones laborales (pensiones y jubilaciones). No obstante, el Congreso tambin aprob desde el 2009 su uso para otros fines, como por ejemplo para infraestructura y equipamiento o, en general, para la operacin diaria de los servicios de salud. El Congreso autoriz el uso de los recursos del FCOLCLC para fines distintos a pesar de que en 2009, ste slo contena un saldo que representaba alrededor del 4% del pasivo laboral al cual tiene que hacerle frente, que como se mencion anteriormente asciende a 1.2 billones de pesos. Con esta medida, el saldo del FCOLCLC de 48 mil millones de pesos en 2009 se estima ser de 29.6 mil millones de pesos en el 2011 y se agotar en los prximos aos. El titular del IMSS argument que la transferencia de los seguros superavitarios a los deficitarios por 61 mil millones de pesos se realiz considerando que desde el 2003 se saba que se estaban acumulando recursos en exceso en el SIV y el SRT, cuya afirmacin fue confirmada con un estudio realizado por actuarios del Reino Unido en 2004. Es decir, ambos seguros mostraban suficiencia financiera en los prximos cien aos y por lo tanto los recursos acumulados en las respectivas reservas nicamente generaran intereses. Un estudio actuarial ms reciente tambin concluye que estos dos seguros no requieren la creacin de reservas en los prximos cien aos. As, al transferir 61,255 millones de pesos de estos seguros a la RFA del SEM, el saldo de las reservas del SRT y SIV se situ en 11,344 millones de pesos, monto que se ha denominado como reserva prudencial para enfrentar posibles cambios desfavorables en las variables utilizadas en el estudio actuarial. En consecuencia, de no haberse realizado dicha transferencia, la operacin del IMSS slo hubiera estado garantizada hasta el ao 2011, con esta medida de corto plazo se prolonga la suficiencia financiera hasta aproximadamente el ao 2012. En la comparecencia del director general del IMSS, Daniel Karam, en la Cmara de Senadores el 2 de marzo de 2011 con motivo de la transferencia interna entre fondos, el titular del Instituto propuso cuatro medidas que daran suficiencia financiera en los siguientes aos, las cuales se describen a continuacin: - Ajuste de las cuotas del Seguro de Salud para la Familia (SSFAM). Se propone disminuir el dficit del SSFAM mediante el ajuste de las cuotas que desde 1997 no se han modificado, ms que en trminos de la inflacin. El titular seal que la aportacin anual en promedio que pagan las familias es de 5,000 pesos mientras que el costo promedio de atencin de las familias es de 15,000 pesos, generando un dficit total anual superior a 4 mil millones de pesos. Asimismo, los ingresos provenientes de las cuotas anuales de las familias como porcentaje de los gastos totales han disminuido de 35.8% en 2001 a 16.6% en 2009. - Rebalanceo de primas entre seguros. En la medida en que se han acumulado reservas en exceso del seguro de invalidez y vida (SIV) se plantea la reasignacin de las primas entre seguros, lo cual significa reducir la prima del SIV e incrementar la del SEM. Con ello se evitara la transferencia de reservas entre seguros e implicara que el monto total que se paga a travs de las cuotas obrero-patronales no se modifica, pero si la composicin de la distribucin de los recursos entre los seguros. La prima del SIV actualmente se ubica en 2.5% del salario base de cotizacin y se seal que podra bajar a 1.8% y la diferencia

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canalizarla al SEM. Por su parte, no se realiz ninguna observacin sobre la conveniencia del rebalanceo de la prima del SRT. Fondo de enfermedades de alto costo. Consiste en que el Gobierno Federal contribuya con una transferencia de entre 30% y 50% del costo total de la atencin de seis padecimientos de alto costo: cncer cervicouterino, cncer de mama, VIH, insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial y diabetes mellitus. Si el Gobierno Federal aportara el 50% del costo total de los seis padecimientos, la transferencia ascendera, inicialmente en el ao 2010, a un monto anual de alrededor de 20 mil millones de pesos, para el ao 2015 se situara en 31.5 mil millones de pesos y para el ao 2020 en 47 mil millones de pesos. La aportacin promedio del Gobierno Federal de 2011 a 2050 sera de cerca de 80 mil millones de pesos anuales. El informe del IMSS (2010a) seala que esta medida por s sola permitira 6 aos de equilibrio financiero. Incremento de la aportacin del Gobierno Federal al ramo de GMP. Actualmente, la contribucin del Gobierno Federal a los gastos mdicos para pensionados asciende a 0.075% del salario base de cotizacin. En el informe del IMSS (2010a) se plantea que el Gobierno Federal aporte una cuota adicional por cada pensionado equivalente a la cuota fija que aporta en el SEM por cada asegurado. Como se mencion, dicha cuota inici en 13.9% del salario mnimo vigente en el D.F. de julio de 1997 y se actualiza con base en el INPC. Como recordatorio, a finales de 2009 haba 2677,264 pensionados. La aplicacin de dicha poltica no agrega aos de suficiencia financiera, pero traera consigo un flujo anual en promedio de 2011 al 2050 de 15,230 millones de pesos de 2010, reduciendo el dficit (2010-2050) en una cantidad equivalente a 2.4% del PIB.

Las medidas de la transferencia entre fondos, ms las medidas llevadas a cabo de contencin del pasivo laboral (modificaciones a la ley y contrato colectivo enunciadas anteriormente), ms el ajuste de cuotas del SSFAM y el reajuste de las primas entre seguros, generaran suficiencia presupuestaria en un margen de entre 4 a 8 aos, es decir, hasta el 2014 o 2018. De esta manera, a 15 aos de la reforma del IMSS, nuevamente es urgente otra reforma que permita la viabilidad financiera en el corto, mediano y largo plazo.

4.2.2 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). El ISSSTE ha presentado tres informes financieros y actuariales desde la aprobacin de la Ley del ISSTE en abril de 2007. En el presente apartado se exponen los principales resultados del ltimo informe (ISSSTE, 2010) con respecto al seguro de salud. Como se mencion en el captulo II, el actual sistema de financiamiento del seguro de salud del ISSSTE es el siguiente:
Tabla 4.23 Esquema de financiamiento del seguro de salud del ISSSTE, 2010. (Contribuciones como porcentaje del Sueldo Bsico) Seguro de Salud Dependencias Trabajadores Estado Trabajadores activos 7.375% 2.750% Cuota social Pensionados 0.720% 0.625% Cuota social
Nota: La cuota social es equivalente al 13.9% del Salario Mnimo del Distrito Federal de 1997, se actualiza conforme al INPC. Al 31 de diciembre de 2009 era el 3.4% del salario promedio de cotizacin y el monto era de, aproximadamente, $8.30 diarios por trabajador asegurado. El sueldo bsico tiene como lmite superior el equivalente a diez veces el salario mnimo. Fuente: ISSSTE, 2010a.

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Antes del 2007, las aportaciones del seguro de salud no se haban modificado y las cuotas para los servicios mdicos de los pensionados se haban eliminado desde 1992. Con la reforma de 2007, el nivel de cuotas y aportaciones de las dependencias y los trabajadores en activo se incrementaron y se incorpor la cuota social a cargo del Gobierno Federal (Tabla 4.24), dicha cuota es de la misma cuanta que la que aporta el Gobierno Federal tanto en el IMSS como en el seguro popular. La cuota social, cuando entr en vigor la nueva Ley del ISSSTE, era equivalente al 3.5% del salario de cotizacin.
Tabla 4.24 Comparacin de contribuciones del seguro de salud. Recursos a cargo de Ley abrogada Ley vigente Trabajadores 2.75% del sueldo bsico 3.375% del sueldo bsico 6.75% del sueldo bsico y Dependencias 8.095% del sueldo bsico 4% de las pensiones Instituto 4% de la pensin 13.9% de SMDF97 Gobierno Federal 9.05% del sueldo bsico 11.47% del sueldo bsico Total ms 8% de las pensiones ms 13.9% de SMDF97
Nota: Salario mnimo del DF, vigente al 1 de julio de 1997, actualizado con el INPC, aplicable a cada trabajador o pensionado con derecho a servicios mdicos. Fuente: ISSSTE, 2010a.

Antes de la reforma del 2007, el ISSSTE registraba un dficit creciente que requera de transferencias fiscales cada vez de mayor cuanta, desde 1998 el fondo mdico registr dficit que en el ao 2006 represent el 19% de sus ingresos. A finales de 2009, el ISSSTE tena registrados 11589,483 derechohabientes con derecho al seguro de salud, el cual comprende servicios de atencin mdica preventiva, curativa, de maternidad y rehabilitacin fsica y mental, dichos servicios estn agrupados en prestaciones en especie y en dinero. Las prestaciones en especie corresponden a la atencin mdica, mientras que las prestaciones en dinero se refieren al goce de sueldo por enfermedad no profesional, cuyos montos y das de goce de sueldo fueron descritos en el captulo II. Uno de los supuestos ms importantes utilizados en la valuacin actuarial es el crecimiento del costo unitario de servicios mdicos a una tasa de 1.5% anual sobre la inflacin, la cual resulta muy conservadora comparada con la del IMSS que es de 2.5% y con las de otros pases en donde supera el 5%. Por otro lado, de manera anloga al IMSS, el ISSSTE cuenta con cuatro tipos de reservas: reserva de operacin (RO), reserva de operacin para contingencias y financiamiento (ROCF), reservas financieras y actuariales (RFA) y la reserva general financiera y actuarial (RGFA). La Ley del ISSSTE seala que las reservas financieras y actuariales de cada seguro no se podrn utilizar para cubrir los gastos de otro seguro. Situacin financiera del Seguro de Salud El seguro de salud se puede dividir en dos: el seguro de salud para los trabajadores y sus familiares derechohabientes y el seguro de salud para los pensionados y sus familiares derechohabientes. A continuacin se presentan los resultados actuariales de cada uno. Seguro de salud para los trabajadores y sus familiares derechohabientes Los ingresos de este seguro, correspondientes a las cuotas y aportaciones, ascienden al 10.125% del sueldo bsico de los trabajadores, ms la cuota social a cargo del Gobierno

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Federal. La tabla 4.25 muestra la situacin financiera del seguro de salud de los trabajadores, se estima que a partir del ao 2034 los egresos superarn a los ingresos. Bajo el supuesto de que la Reserva Financiera y Actuarial (RFA) para este ramo del seguro de salud ser utilizada cuando los egresos sean superiores a los ingresos, dicha reserva empezara a usarse en el 2034 y se agotara en el ao 2047, en el que se requerira de recursos adicionales por un monto de 3,094 millones de pesos.
Tabla 4.25 Proyecciones financieras del seguro de salud para trabajadores y familiares derechohabientes (Millones de pesos constantes al 31 de diciembre de 2009) Ao 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2109 Ingreso 33,426 34,991 35,472 35,887 36,366 36,759 38,923 42,913 46,667 51,994 56,950 62,309 68,595 76,016 83,683 91,292 Gasto 29,567 30,129 30,727 31,281 31,881 32,429 35,397 41,712 48,688 57,486 67,487 78,530 92,058 108,301 126,742 145,793 Ingreso gasto 3,859 4,862 4,745 4,606 4,485 4,331 3,526 1,201 -2,020 -5,492 -10,537 -16,221 -23,463 -32,285 -43,059 -54,501 Recursos adicionales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5,492 10,537 16,221 23,463 32,285 43,059 54,501

Nota: No incluye gastos por reservas, ver tabla 4.28.

Fuente: ISSSTE, 2010a.

Por su parte, la grfica 4.3 muestra la evolucin del flujo de ingreso, gasto e incremento de reservas en el corto plazo del seguro de salud de los trabajadores activos. En el perodo 2010-2033 se estima que los ingresos superen cada ao a los egresos. Los recursos excedentes (ingreso menos gasto) se destinarn a la constitucin de reservas de la siguiente forma: Del 2010 al 2012 se espera asignar alrededor de 6,900 millones de pesos a la RFA. A partir del 2013 no se asignan recursos a esta reserva porque se estima alcanzar en el 2012 el lmite permitido, que es el 30% de los ingresos del ao anterior y que asciende a aproximadamente 11,400 millones de pesos. Del 2010 a 2014 se cubre el incremento a la ROCF, as como la parte correspondiente a la RGFA. Asimismo, estas reservas alcanzan el lmite de recursos permitido.

Los excedentes (rea negra menos rea gris y blanca), una vez destinados los recursos para la constitucin de reservas (rea gris), no tienen destino definido. En otras palabras, el supervit del seguro de salud de trabajadores activos permite alcanzar el lmite establecido para las tres reservas (RFA, ROCF y RGFA) y tanto la Ley del ISSSTE como el reglamento financiero y de reservas no establecen el destino de los recursos sobrantes.

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En el informe del ISSSTE (2010a) se asume que se permitir generar reservas en la ROCF por encima del lmite marcado y, por lo tanto, tambin en la RGFA, ya que el incremento permitido para esta reserva es equivalente al 15% del incremento de la ROCF.
Grfica 4.3 Ingreso, gasto e incremento de reservas del seguro de salud de trabajadores activos. Millones de pesos corrientes, 2010 2014. 2010-2014. 44,885 42,591 40,480 38,211 35,645 4,422 3,642 32,902 30,898 2011 2012 Reservas 2013 2014 35,065 39,350 37,125 4,301 478 461

46,000 44,000 42,000 40,000 38,000 36,000 34,000 32,000 30,000 28,000

2010

Gasto

Ingreso

Fuente: Elaboracin propia con base en ISSSTE, 2010b.

Seguro de salud para los pensionados y sus familiares derechohabientes

A su vez, el seguro de salud para los pensionados y sus familiares derechohabientes puede dividirse en: pensionados en curso de pago al 31 de marzo de 2007 o pensionados con pasivos heredados y los pensionados posteriores al 1 de abril de 2007. sivos Pensionados con pasivos heredados El financiamiento de los gastos mdicos de los pensionados con pasivos heredados est cubierto nicamente por la Cuota Social que aporta el Gobierno Federal, equivalente a Federal, 13.9% del salario mnimo al 1 de julio de 1997 y que se actualiza trimestralmente con base en el INPC. El grupo de pensionados vigentes al 31 de marzo de 2007 ascendi a 600 mil pensionados cuya edad promedio fue de 64 aos. Entonces, si bien es un grupo cerrado, si ste se caracteriza por demandar frecuentemente servicios mdicos para la atencin de enfermedades crnico degenerativas principalmente, cuyo costo es elevado y de tratamiento permanente. Por lo anterior, este seguro presentar dficit hasta la extincin del grupo en la segunda mitad del siglo XXI. En la grfica 4.4 se aprecia la insuficiencia financiera de este ramo del seguro de salud. De acuerdo a las estimaciones del ISSSTE (2010a), para cubrir los gastos mdicos durante los siguientes 30 aos sera necesario en promedio una aportacin adicional del 0.8% de los salarios de los trabajadores cotizantes. El valor presente total de los gastos de esta vertiente del seguro de salud es de 1.89 billones de pesos, pero al descontar el valor presente de los ingresos y el saldo de la reserva se mantiene el dficit, que a valor presente es del orden de 327,000 millones de pesos, equivalente al 2.6% del PIB de 2009.

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Grfica 4.4 Proyecciones financieras del seguro de salud para pensionados y sus familiares derechohabientes con pasivos heredados (millones de pesos constantes al 31 de diciembre de 2009). 6,000 4,000 2,000 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 -2,000 -4,000 Ingreso Gasto Dficit

Nota: No incluye gastos por reservas, ver tabla 4.28.Fuente: Elaboracin propia con base enISSSTE, 2010a.

Pensionados generados a partir del 1 de abril de 2007 A diferencia del grupo de pensionados con pasivos heredados, para el grupo de pensionados a partir del 1 de abril de 2007, adems de la cuota social del Gobierno Federal, se financia con cuotas y aportaciones que en su conjunto suman el 1.345% del sueldo bsico de los trabajadores activos. Para este ramo del seguro de salud se estima que los ingresos sean superiores a los gastos hasta el 2014, a partir de entonces se espera un dficit creciente para todo el perodo de estudio. Las estimaciones del ISSSTE (2010a) sealan que para garantizar el equilibrio financiero (ingresos iguales a gastos) durante 50 aos se necesita en total el 2.7% de los salarios de los trabajadores cotizantes al seguro de salud ms la cuota social. Actualmente, la cotizacin es de 1.345% del salario de los trabajadores. Es decir, sera necesario duplicar la contribucin proveniente de los trabajadores y las dependencias. En el caso de los pensionados a partir de abril de 2007, la Reserva Financiera y Actuarial correspondiente se empezara a utilizar desde el ao 2015, cuando los gastos superan a los ingresos, y se agotara en el ao 2029, en el que se requeriran recursos adicionales por 2,401 millones de pesos. Por otro lado, la grfica 4.5 muestra la evolucin estimada del seguro de salud de pensionados a partir de abril de 2007. Para este ramo del seguro de salud se espera un supervit decreciente, de tal forma que en el 2010 se estima un supervit de 2,713 millones de pesos, mientras que en el 2014 ser de 518 millones y, a partir del 2015, se experimentar un dficit creciente. El rea gris de la grfica representa la reserva terica o el nivel de recursos que se deben asignar a la RFA para garantizar la suficiencia financiera durante 50 aos. No obstante, el monto de recursos que se destina a las reservas (ingreso menos gasto o rea blanca menos rea negra) es inferior al necesario, por lo tanto, como se mencion anteriormente, se espera que este ramo del seguro de salud tenga suficiencia financiera hasta el 2028.

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Tabla 4.26 Proyecciones financieras del seguro de salud para pensionados y sus familiares derechohabientes a partir del 1 de abril de 2007 (millones de pesos constantes al 31 de dic de 2009) Ao 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2109 Ingreso 4,822 4,409 4,637 4,906 5,124 5,395 6,515 8,495 10,060 10,506 10,993 11,687 12,514 13,342 14,385 15,500 Gasto 2,226 2,940 3,466 4,203 4,705 5,483 8,523 14,617 21,486 22,468 25,038 29,046 33,480 37,396 43,952 51,581 Ingreso menos gasto 2,596 1,469 1,172 703 420 -89 -2,008 -6,122 -11,426 -11,962 -14,045 -17,359 -20,966 -24,054 -29,567 -36,081
Fuente: ISSSTE, 2010a.

Recursos adicionales 0 0 0 0 0 0 0 6,122 11,426 11,962 14,045 17,359 20,966 24,054 29,567 36,081

Nota: No incluye gastos por reservas, ver tabla 4.28

En la grfica 4.5 se observa que cada vez son mayores los recursos faltantes para constituir la reserva terica que dara suficiencia financiera durante 50 aos. En este sentido, la cantidad faltante en el 2010 es de 3,067 millones de pesos y en el 2014 la cifra sera de 4,701 millones de pesos. Se espera que el monto de recursos que se ,701 asignen a la reserva financiera y actuarial en el 2014 represente el 8.4% de los recursos necesarios para garantizar la suficiencia financiera durante 50 aos.

Grfica 4.5 Ingreso, gasto e incremento de reservas del seguro de salud de pensionados a partir de abril de 2007. Millones de pesos corrientes, 2010 2010-2014. 12,000 10,000 3,067 8,000 6,000 5,039 4,000 2,000 0 2010 2011 Reserva terica 2012 Ingreso Gasto 2013 2014 2,326 3,210 4,814 5,292 3,955 5,822 4,988 6,325 5,807 4,178 4,435 4,455 4,701

Fuente: Elaboracin propia con base en ISSSTE, 2010b. ia

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Pasivos laborales del ISSSTE El ISSSTE posee obligaciones con sus trabajadores en su calidad de patrn, denominadas pasivo laboral. El pasivo laboral incluye la prima de antigedad, las indemnizaciones por despido y los beneficios que se describen en las condiciones generales del trabajo del ISSSTE. De acuerdo al ISSSTE (2010a), a finales del 2009, el Instituto contaba con 89,955 trabajadores que en promedio tenan 43.13 aos con una antigedad promedio de 11.98 aos. El sueldo promedio mensual integrado ascenda a $14,73,lo que gener una nmina anual de $15,901 millones de pesos. Con los datos anteriores, se determin que el pasivo laboral a diciembre de 2009 registra un monto de 3,232.59 millones de pesos. En perspectiva, dicho monto equivale a alrededor del 9.7% de los ingresos del seguro de salud para trabajadores y familiares derechohabientes. Situacin financiera de las reservas Los saldos de las reservas globales tenan un monto de 28,506 millones de pesos a finales del 2009. Para el caso del seguro de salud, las reservas ascienden a alrededor de 24,478 millones de pesos, los cuales, como se ha descrito, sern insuficientes para cubrir la diferencia de ingresos y gastos que se presentar en el futuro.
Tabla 4.27 Saldos acumulados en 2008 y 2009 de las Reservas Financieras y Actuariales (millones de pesos corrientes) Reservas Saldo 2008 Saldo 2009 11,971 25,704 Reserva Financiera y Actuarial Salud 11,409 24,478 Trabajadores activos 1,603 3,552 Pensionados 9,806 20,926 Invalidez y vida 410 889 Riesgos de trabajo 152 336 1,108 2,443 Reserva de operacin para contingencias y financiamiento 166 359 Reserva general financiera y actuarial Total reservas 13,283 28,506
Fuente: ISSSTE, 2010a.

En resumen, el seguro de salud, en sus tres componentes, presenta insuficiencia financiera en el mediano y largo plazo. Al respecto, la Ley del ISSSTE seala que cada cuatro aos se debern revisar las cuotas y aportaciones con el fin de garantizar la suficiencia financiera, la primera se realizar en el 2011. Suficiencia financiera del Seguro de Salud El seguro de salud del ISSSTE es deficitario desde 1998 y se espera que siga sindolo para los prximos aos si se desea acumular el nivel de reservas adecuado para garantizar la suficiencia financiera en los prximos 40 aos del seguro de salud de los trabajadores activos y de los pensionados. Cabe recordar que el grupo de pensionados con pasivos heredados no cuenta con reservas ni se prev la constitucin de stas. El estado de resultados del seguro de salud (Tabla 4.28) muestra que en el 2009, antes de la constitucin de reservas, se tena un balance positivo en el que los ingresos superan a los egresos por 2,373 millones de pesos. No obstante, despus de destinar los montos correspondientes a las reservas se registra un dficit de 9,810 millones de pesos, el cual fue financiado con una transferencia del Gobierno Federal. Igualmente, el Gobierno Federal cubri el dficit del 2008 que fue muy similar al del 2009.

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Ao

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Tabla 4.28 Evolucin del Seguro de Salud, 1995-2014. Millones de pesos corrientes. Dficit o supervit Gastos Supervit TransfeGastos Remanen% de antes de la antes de la Gastos Millones rencia Ingresos por te del los constitucin constitucin totales del de reservas ejercicio ingresos gobierno de reservas de reservas pesos totales 3,972 3,170 802 20.2 n.d. n.d. 5,041 4,469 573 11.4 n.d. n.d. 6,481 6,301 180 2.8 n.d. n.d. 7,970 7,995 -25 -0.3 n.d. n.d. 9,553 10,109 -556 -5.8 n.d. n.d. 11,209 12,409 -1,200 -10.7 n.d. n.d. 12,738 14,236 -1,498 -11.8 n.d. n.d. 14,041 15,078 -1,037 -7.4 n.d. n.d. 15,511 17,879 -2,368 -15.3 n.d. n.d. 17,954 19,365 -1,411 147 19,512 -1,558 -8.7 0 -1,558 20,298 22,932 -2,634 180 23,112 -2,814 -13.9 0 -2,814 20,791 24,666 -3,875 65 24,731 -3,940 -19.0 3,397 -543 22,414 27,170 -4,756 0 27,170 -4,756 -21.2 4,999 243 25,678 32,167 -6,489 3,436 35,603 -9,925 -38.7 9,701 -224 38,684 36,311 2,373 12,183 48,494 -9,810 -25.4 9,810 0 42,366 38,950 3,416 9,423 48,373 -6,007 -14.2 n.d. n.d. 45,032 41,965 3,067 10,204 52,169 -7,137 -15.8 n.d. n.d. 47,822 44,991 2,831 10,073 55,064 -7,242 -15.1 n.d. n.d. 50,491 48,164 2,327 5,767 53,931 -3,440 -6.8 n.d. n.d. 53,310 51,279 2,031 5,680 56,959 -3,649 -6.8 n.d. n.d.

Fuente: Elaboracin propia con base en ISSSTE, 2010a y 2010b.

El informe del ISSSTE (2010a) seala que la transferencia del Gobierno Federal por casi 10 mil millones de pesos en 2009 se basa en el segundo prrafo del artculo 231 de la Ley del ISSSTE que a la letra dice: si llegare a ocurrir en cualquier tiempo que los recursos del Instituto no bastaren para cumplir con las obligaciones a su cargo establecidas por la Ley, el dficit que hubiese, ser cubierto por el Gobierno Federal y los gobiernos o Dependencias y Entidades de las Entidades Federativas o municipales que coticen al rgimen de esta Ley en la proporcin que a cada uno corresponda. Asimismo, el vigsimo noveno transitorio de la misma Ley seala que el Gobierno Federal aportar al seguro de salud recursos extraordinarios por 8 mil millones de pesos, de los cuales se recibieron 1,500 millones en 2007, 3,250 millones en 2008 y el informe del ISSSTE (2009) sealaba que el resto se asignara en el ao 2009. Los gastos por reservas del ao 2010 a 2014 registrados en la tabla 4.28 corresponden a los montos necesarios para garantizar la suficiencia financiera hasta el 2046 del seguro de salud de los trabajadores activos y durante 50 aos para el caso del ramo de pensionados a partir de abril de 2007. En este sentido, las estimaciones para los prximos cinco aos muestran que si se desea que el seguro de salud acumule el nivel de reservas adecuado sera necesaria la transferencia ordinaria o anual por parte del Gobierno Federal tal como sucedi en el 2008 y 2009; lo anterior se debe a que el flujo de ingreso y gasto arroja un supervit decreciente que no es suficiente para cubrir el monto que se destina anualmente para la constitucin de reservas. En este sentido, en el ao 2009 el supervit registrado fue de 2,373 millones de pesos, insuficientes para cubrir los 12,183 millones de pesos que se

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destinaron a las reservas; igualmente, en el ao 2010 se espera un faltante de 6,007 millones de pesos. Del anlisis anterior se desprende que si se utilizara el supervit del ramo de asegurados activos (2010-2033) ms el supervit del ramo de los pensionados posteriores a marzo de 2007 (2010-2014) y los saldos de las reservas de ambos seguros (que a diciembre de 2007 suman alrededor de 24,478 millones de pesos) para financiar el dficit del ramo de pensionados con pasivos heredados (que se presenta durante todo el periodo), ms el dficit de ramo de los pensionados posteriores a marzo de 2007 (que se presenta a partir del 2015) y el dficit del ramo de trabajadores activos (presente a partir del 2034), dichos recursos solo garantizaran la suficiencia financiera del seguro de salud, en sus tres vertientes, hasta aproximadamente el ao 2035. De esta manera, aproximadamente en el ao 2035 el seguro de salud se encontrara en una situacin similar a la presentada en el ao 2006 antes de la reforma: dficit anual equivalente al 19% de los ingresos y sin reservas. La estimacin de suficiencia financiera hasta el 2035 se ampliar por varios aos ms si el Gobierno Federal decide continuar transfiriendo recursos al seguro de salud, con base en el artculo 231 de la Ley del ISSSTE, que permitan acumular reservas como sucedi en el ao 2008 y 2009. De esta manera, el nuevo rgimen de financiamiento del seguro de salud del ISSSTE que surgi con la reforma de 2007 ser insuficiente en la cuarta dcada del presente siglo, por lo que para prolongar la suficiencia financiera es necesario que el Gobierno Federal siga realizando transferencias directas. En la Ley del ISSSTE se seala que las cuotas y aportaciones debern revisarse cada cuatro aos, por lo que el presente ao resulta importante ya que se har la primera revisin. Del anlisis del esquema de financiamiento del Seguro de Enfermedades y Maternidad del IMSS y el Seguro de Salud del ISSSTE se concluye que las reformas llevadas a cabo en ambos institutos (1995 y 2007, respectivamente) no han garantizado la suficiencia financiera en el mediano y largo plazo, ni la constitucin adecuada de reservas como se afirmaba sucedera tras la implementacin de las reformas. 4.3 El gasto en salud para la poblacin no derechohabiente 4.3.1 El Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) El SPSS pretende garantizar a la poblacin que no cuenta con seguridad social el acceso a los servicios de salud. En este apartado se presentan los principales avances en cuanto a financiamiento y funcionamiento, a siete aos de la creacin del SPSS. En el captulo dos se expone de manera detallada el esquema de financiamiento del SPSS y aqu se presenta de forma resumida. En este sentido, existen tres fuentes principales de financiamiento: 1. Cuota social (CS) = 3.92% del salario mnimo general vigente en el Distrito Federal de 2009, se actualiza con base en el INPC. 2. Aportaciones solidarias Aportacin solidaria federal (ASF) = 1.5 veces la cuota social Aportacin solidaria estatal (ASE) = 0.5 veces la cuota social 3. Cuotas familiares (CF). De acuerdo al nivel de ingreso, el rgimen no contributivo corresponde a las familias clasificadas del decil I al IV, las ubicadas en el decil I al VII incorporadas mediante el seguro mdico para una nueva generacin (SMNG) y la estrategia embarazo saludable, entre otras.

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Los montos anteriores son por persona, la aportacin anual por persona para el ejercicio fiscal de 2010 fue de $815 por concepto de CS, $1,218.11 de ASF, $406.04 de ASE y el monto de la cuota familiar se situ entre $2,074.97 y 11,378.86. Antes del 2010, el esquema de financiamiento era por familia y se consider el nmero de miembros reportado por la ENIGH del ao 2000, el cual fue de 4.38 integrantes promedio por familia. No obstante, el esquema de financiamiento se cambi de familia a persona ya que ocurra un sobrefinanciamiento con respecto a lo esperado, porque las cifras del SPSS reportaban menos integrantes por familia (2.76 en el ao 2010) con respecto a la composicin nacional (4.08 en el mismo ao) y que el programa Oportunidades (4.47), lo anterior debido a que registraban un nmero excesivo de familias unifamiliares. Asimismo, se argument que se lograra una mayor equidad pues las entidades con mayor nmero de miembros por familia recibirn ms recursos. La evaluacin de procesos administrativos (SSA / INSP, 2008b) advirti: Si bien no es claro si la fragmentacin de los hogares en el proceso de afiliacin se lleva a cabo con el propsito de obtener ms financiamiento por la acumulacin de familias afiliadas, es evidente que las reglas de afiliacin llevan de forma natural a la fragmentacin de los hogares. (p. 124) El informe de resultados del SPSS del 2009 (SSA, 2010a) seala que esta tendencia se puede explicar por dos razones: posiblemente no todos los integrantes de una familia se afilian en el mismo ncleo familiar, lo que genera un incremento en las familias unipersonales y, en segundo lugar, las familias pueden no estar registrando a todos los integrantes en el SPSS. Las familias unipersonales en 2009 representaron el 23.7% del total de las familias afiliadas. La cantidad de sobrefinanciamiento no es desdeable: Considerando la diferencia existente en el tamao de la familia promedio afiliada en comparacin con el tamao original estimado por la DGIS, el SPS transfiri a los estados operarios del SPS aproximadamente 40% ms de los recursos financieros realmente necesarios en el periodo 2004 a 2006 (Prez y Gutirrez, 2010, p. 242). A lo anterior se le debe agregar el sobrefinanciamiento de 2007 a 2009, el cual fue presumiblemente mayor si consideramos que el esquema de financiamiento por familia permaneci igual, mientras que el nmero de miembros por familia disminuy. Para el ao 2009, el sobrefinanciamiento pudo alcanzar la cifra de 47%, es decir, se transfiri alrededor de 47% ms de los recursos financieros realmente necesarios. El problema del sobrefinanciamiento se puede analizar desde una perspectiva diferente: en el ao 2009 se alcanz la cifra de afiliacin de 10.5 millones de familias y el monto anual por familia (CS+ASF+ASE) ascendi a $9,288 por familia. Por lo tanto, el gasto total sera de 97,688 millones de pesos. Sin embargo, si aplicamos el esquema de financiamiento por persona en el ao 2009, el monto anual por persona sera de $2,427, que multiplicado por el nmero de personas (31.1 millones = 10.5 millones de familias) dara un gasto de 75.6 millones de pesos, la diferencia entre los dos esquemas es de alrededor de 22,000 millones de pesos. De esta manera, el trnsito del esquema de financiamiento por familia a persona ocurrido a partir del 2010 permiti liberar alrededor de 22,000 millones de pesos, los cuales, a su vez, permitieron afiliar cerca de 9.1 millones de personas, de las 12.4 millones de personas ms que se afiliaron en 2010. En otras palabras, de las 12.4 millones de personas ms que se afiliaron en 2010 con respecto a 2009, alrededor de 9.1 millones de personas no significaron un incremento de recursos del seguro popular. Debido al cambio de financiamiento, en 2010, al menos 12 entidades federativas recibieron un monto menor de transferencias federales (CS y ASF) que en el 2009 y una

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cifra similar de estados aportaron menos recursos que en el 2009 por concepto de la ASE. Evolucin del presupuesto del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) Cuota social Del total de recursos que corresponden a la cuota social, se transfiere a las entidades federativas la cantidad que resulta de restarle el 11% de la suma de la CS, la ASF y la ASE, ya que dicha cantidad se destina al FPP (3%) y al FPGC (8%). A la cantidad que resulta y se transfiere a las entidades federativas se le denomina cuota social transferible. De esta manera, en el ao 2009, la cuota social transferible ascendi a 19,653 millones de pesos (Tabla 4.30). Cabe sealar que los recursos provenientes de la cuota social son completamente recursos nuevos o frescos, a diferencia de la ASF y ASE que, como se ver enseguida, alinean presupuestos o acreditan gasto. Aportacin solidaria federal (ASF) La aportacin solidaria que corresponde al Gobierno Federal equivale a 1.5 veces la cuota social. No obstante, para la conformacin de la ASF se alinean recursos asociados a otros programas de salud a la persona que tienen acciones contenidas en el CAUSES (figura 4.1), como por ejemplo, el presupuesto del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud destinados a la persona (FASSA-P ramo 33), programas de infraestructura, programas nacionales de salud y los recursos del componente de salud del programa Oportunidades. Entonces, para la integracin de la ASF, el SPSS alinea recursos de otros programas, pero contemplando slo la parte proporcional de recursos que corresponde al nmero de personas registradas en el padrn de afiliados y que se destinen a servicios de salud a la persona. De esta manera, del total de recursos correspondientes a la ASF se restan los recursos de los presupuestos alineados y la cantidad resultante se transfiere a las entidades federativas, a esta cantidad se le llama aportacin solidaria federal transferible o complementaria. El monto de la aportacin solidaria federal transferible es importante pues representa los recursos frescos. En el ao 2010, la cantidad de recursos de la ASF transferible ascendi a 11,622 millones de pesos (Tabla 4.30).
Figura 4.1 Alineacin de recursos para integrar la ASF ASF transferible recursos frescos Oportunidades Infraestructura Prog. Nals. de Salud FASSA-P

Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.

Algunas entidades federativas no reciben recursos frescos por concepto de la ASF, ya que esta aportacin se cubre en su totalidad con recursos provenientes de los presupuestos alineados. En el 2009, 12 entidades federativas no recibieron ASF

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transferible, 9 no recibieron en 2008 y 8 no recibieron en 2007. De esta manera, en algunas entidades federativas predomina la frmula de distribucin de la ASF, mientras que en las que no reciben ASF transferible predomina la forma de asignacin de los programas alineados (oportunidades, infraestructura, programas nacionales de salud) dos junto con la frmula de distribucin del FASSA FASSA-P. Para el ao 2010, al igual que en los aos anteriores, el peso relativo de los componentes de la frmula de distribucin de la ASF fue la siguiente: Personas afiliadas 80%, perfil de las necesidades de salud 18.5%, esfuerzo estatal (aportacin adicional a la establecida) 0.25% y desempeo de los servicios estatales de salud 1.25%. Como se aprecia, el nmero de personas afiliadas es el criterio con mayor peso relativo criterio en la asignacin de recursos de la ASF. De acuerdo al SPSS (SSA, 2006a), durante la fase de transicin (2004-2011) se dar mayor prioridad al componente de asignacin 2011) con base en el nmero de familias y en segundo lugar al de necesidades de salud. As, el necesidades siguiente ao posiblemente cambie la ponderacin de los criterios. No obstante, actualmente el reglamento establece que el peso relativo del componente de personas afiliadas no podr ser inferior al 80%. El componente de necesidades de salud toma en cuenta variables como la tasa de necesidades mortalidad infantil y adulta. El componente de esfuerzo estatal considera las aportaciones estatales adicionales con respecto al total de aportaciones adicionales observadas en el ao anterior y el componente de asignacin por desempeo contempla componente la cobertura efectiva. Las entidades que mayor monto por persona recibieron en el 2010 fueron: Baja California Sur ($1,380.52), Campeche ($1,299.31), Chiapas ($1,258.71) y Guerrero ($1,258.71), y las que menos cpita recibieron fueron: Nuevo Len ($1,169.38), Distrito menos Federal ($1,169.38), Jalisco ($1,185.62) y Mxico ($1,185.62). Durante el perodo de 2005 a 2010, de acuerdo a estimaciones propias, la aportacin solidaria federal en promedio se constituy con recursos alineados en 70.5%, mientras que los recursos frescos fueron del orden de 29.5%. En el ao 2010 es cuando se contaron con ms recursos nuevos o frescos, los cuales constituyeron el 35.1% de la ASF total.
Grfica 4.6 Composicin porcentual de la ASF, 2005-2010. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

29.7

26.1

30.4

26.9

26.5

35.1

29.5

70.3

73.9

69.6

73.1

73.5

64.9

70.5

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2005-10 10

ASF presupuestos alineados

ASF Transferible (recursos frescos)

Fuente: Estimacin propia con base en datos de la CNPSS, SSA. :

Aportacin solidaria estatal (ASE) Las entidades federativas por concepto de la ASE deben aportar al menos la mitad del monto que corresponde a la cuota social. Sin embargo, al igual que en la ASF, en la medida en que las entidades federativas pueden acreditar gastos, no todos los recursos

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de la ASE son nuevos, frescos o lquidos, sino que una parte considerable de los recursos corresponde a los gastos que tradicionalmente destinaban del presupuesto estatal para los servicios de salud. Inicialmente, los lineamientos para la medicin de la ASE (DOF: 22/04/2005) establecieron que los estados podan acreditar la ASE, durante la etapa de inicio del SPSS (2004-2010), mediante: aportaciones lquidas, acreditando gastos estatales 2010), destinados o vinculados a la salud (incluido el realizado por munic municipios) o una combinacin de ambas opciones; se permita contabilizar los recursos propios aportados se por los gobiernos estatales al gasto en salud (gastos personales, de operacin e inversin) del ejercicio vigente y se inclua tambin los recursos invertid invertidos en infraestructura y equipamiento mdico de alta especialidad, ejercidos como mximo en los cinco aos previos a la incorporacin de la entidad federativa al SPSS. Adems, se podan acreditar otros recursos presupuestales que el gobierno estatal destine a hospitales u organismos que presten servicios de salud y que no se consideren en el presupuesto de los SESA. El gasto que no sea acreditable se considera como recursos lquidos, los cuales representan las aportaciones del estado de forma directa y que s se plasman especficamente de esta manera en su presupuesto estatal. En este sentido, del 2005 al 2010, en promedio 20 entidades federativas registraron su ASE con recursos acreditables, siendo el 2006 el ao en que ms entidades as lo hicieron (25) y el 2010 el menor (14). Por su parte, en promedio 10 entidades 010 registraron su ASE mediante recursos acreditables y lquidos; y el nmero de entidades que cumplen con su ASE con recursos completamente lquidos ha disminuido desde 5 entidades en el 2005, 3 en el 2006, nicamente Baja California Sur en los siguientes tres aos y ninguna en el 2010. Como se aprecia en la figura 4.7, el porcentaje de recursos lquidos es muy bajo comparado con los recursos acreditables. De 2005 a 2010, el porcentaje promedio de ASE acreditable fue de 82.3%, siendo el ao 2006 el ao en que alcanz el mayor valor, creditable 91.8%. A partir del 2007 ha aumentado considerablemente el porcentaje de recursos frescos de la ASE, representando el 28% en el 2010.
Grfica 4.7 Composicin porcentual de la ASE, 2005-2010. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8.2 12.1

25.3

10.4

22.1

27.9

17.7

74.7

91.8

87.9

89.6

77.9

72.1

82.3

2005

2006

2007

2008

2009 ASE Lquida

2010 2005-10 10

ASE Acreditable

Fuente: Elaboracin propia con base en datos solicitados a travs del portal INFOMEX a la CNPSS, SSA.

De 2004 a 2007, la ASE acreditable se integr mayormente por el presupuesto anual y extraordinario (grfica 4.8), que se refiere al presupuesto aprobado ms las ampliaciones respectivas; en segundo lugar, la ASE fue acreditada mediante otros presupuestos estatales que incluyen, entre otros, el gasto de operacin del DIF en statales servicios de salud, Hospitales Universitarios, Consejo Estatal contra las Adicciones,

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Comisin de Arbitraje Mdico, Aportaciones estatales de la Cruz Roja Mexicana, Centros de Rehabilitacin Infantil Teletn (CRIT) y el Programa de Ampliacin de la in Cobertura. En tercer lugar, la ASE acreditable se integr con gasto de inversin del ao en curso, en cuarto lugar a travs de inversin de aos anteriores y en ltimo lugar por otras aportaciones que incluyen cuotas de recuperacin, donaciones de terreno y equipo. es Como se puede apreciar, gran parte del gasto que se permite acreditar para la conformacin de la ASE difcilmente se puede relacionar con los servicios contenidos en el CAUSES y FPGC, como podra ser el presupuesto asignado a la Comisin de Arbitraje Mdico. En otros casos, se permite acreditar gasto, por ejemplo en infraestructura, que no necesariamente es financiado con recursos estatales y por lo tanto no debe contarse como parte de la ASE. Lakin (2010) ofrece el caso de Oaxaca en el que un proyecto de infraestructura puede ser financiado en ms del 90% mediante transferencias federales. En la evaluacin del SPSS (SSA, 2006c) se sealaba que 9 entidades federativas podran financiar su ASE, para la totalidad de la poblacin objetivo estimada para el ao 2010, con los recursos estatales que aportaban en 2004. Es decir, para estos nueve estados, la incorporacin del seguro popular no significara el incremento de recursos estatales destinados a la salud. inados
Grfica 4.8 Composicin porcentual de la ASE acreditable, 2004 2007 2004-2007 13.8 6.7 19.1 1.8 7.8 6.6 18.2 0.7 7.3 2.3 16.4 6.4

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

5.5 21.1 18.1 1.1 54.2

58.6

66.7

67.7

2004 2005 Presupuesto estatal anual y extraordinario Otros presupuestos estatales Gasto de inversin de aos anteriores
Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.

2006 2007 Otras aportaciones Gasto de inversin ao en curso

El resto de los estados tenan que aportar recursos estatales adicionales para cumplir con su ASE en 2010, de los cuales destaca Guerrero que tena que incrementar 23.29 veces su gasto estatal en salud registrado en 2004 para cubrir su ASE en 2010, Baja California 8.86 veces, Durango 5.71 veces y el Estado de Mxico 5.44 veces (Tabla 4.29). Algunas entidades, como Guerrero en el ao 2009, han tenido problemas para cumplir con su o ASE y al no cumplir, no se les han transferido recursos federales. El problema es que estados como Guerrero que no cuentan con gran poblacin con seguridad social y que se caracterizan por una muy baja recaudacin estatal deben hacer un gran esfuerzo fiscal para cubrir su ASE ya que gran parte de su poblacin carece de seguridad social y por lo tanto ser afiliada al seguro popular. En los informes semestrales del SPSS no se publican las entidades que no cumplen con entidades su ASE y por lo tanto, no reciben transferencias federales, pero al menos se tiene informacin que ocurri en Guerrero en el ao 2009; asimismo, Lakin (2010) afirma

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que Chiapas, Guerrero y Oaxaca no cubrieron la ASE en su totalidad del 2004 al 2006 y que el problema de la falta de cumplimiento de la ASE es casi generalizado. Lakin (2010) estima que el monto de recursos de la ASE que no cubrieron los estados ascendi, en el ao 2007, a 1,834 millones de pesos.
Tabla 4.29 Nmero de veces que debern incrementar el gasto estatal en salud registrado en 2004 para cubrir su ASE, de acuerdo a la poblacin objetivo, en 2010. Guerrero 23.29 Oaxaca 3.36 Morelos 1.86 Puebla 0.66 Baja California 8.86 Michoacn 3.30 Quertaro 1.72 Tamaulipas 0.46 Durango 5.71 Colima 3.30 Coahuila 1.44 Quintana Roo 0.45 Mxico 5.44 Chiapas 2.41 Zacatecas 1.34 Guanajuato 0.27 San Luis Potos 4.89 Yucatn 2.31 Nuevo Len 1.12 Veracruz 0.04 Fuente: SSA, 2006c. Hidalgo 4.23 Tlaxcala 1.98 Nayarit 0.86

Debido a la alta proporcin de ASE acreditable, en diciembre de 2007 y julio de 2008 se llevaron a cabo ajustes en los criterios que las entidades federativas deben observar en el cumplimiento de la ASE. Dichos ajustes pretenden fortalecer la sustentabilidad financiera del SPSS, mediante acciones que promuevan las aportaciones lquidas sobre las aportaciones en especie. Las principales modificaciones del 2008 fueron: Para acreditar recursos nicamente se considerarn aquellos que se destinen a la prestacin de servicios de salud a la persona presupuestados en el ejercicio fiscal vigente. El gasto acreditable corresponder al recurso a ejercer en el ejercicio fiscal de que se trate, si este monto es superior al correspondiente a la ASE para el ejercicio vigente, la diferencia no se podr acreditar en ejercicios posteriores. El gasto en inversin de infraestructura acreditable deber estar contenido en el Plan Maestro de Infraestructura y no se aceptarn los montos ejercidos en infraestructura de aos anteriores, ni en equipamiento.

As, a diferencia de las nuevas disposiciones, en los lineamientos anteriores se permita acreditar todos los recursos sin considerar si se dirigan a la atencin de la salud a la persona o a la comunidad. Asimismo, estaba permitido acreditar recursos de inversiones, infraestructura y equipo de ejercicios fiscales anteriores, e incluso en caso de remanentes, stos se podan acreditar gradualmente en los ejercicios posteriores. En 2009 y 2010 la proporcin de recursos lquidos de la ASE fue mayor que en los aos anteriores, lo cual puede explicarse por la aplicacin de los nuevos lineamientos aunque tambin por la mayor poblacin afiliada (Grfica 4.7). No obstante, parece ser que los lineamientos no tuvieron el alcance que se esperaba, ya que el informe de resultados del SPSS del 2007 (SSA, 2008) estim que para el 2008, con los nuevos lineamientos, la ASE lquida sera de 44.4% y la acreditable de 55.6%, pero los datos muestran que los valores fueron 10.4% y 89.6%, respectivamente. Cuota familiar El monto de la cuota familiar depende del nivel de ingresos de la familia. La cantidad que se obtenga por este concepto, que en el ao 2010 fue de 213 millones de pesos, se destina exclusivamente para el abasto de medicamentos, equipo y otros insumos para la salud. La cuota familiar no constituye una de las principales fuentes de financiamiento ya que representa alrededor del 1% de los recursos del seguro popular; sobre todo despus de

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que en el ao 2010 se incluy tambin en el rgimen no contributivo a las familias ubicadas en el decil III y IV. De esta manera, en el ao 2010, el 99.4% de las familias afiliadas en el seguro popular se encontraban en los primeros cuatro deciles de ingreso, que corresponden al rgimen no contributivo. El resto de los afiliados corresponden al rgimen contributivo con excepcin de los afiliados del SMNG y Embarazo Saludable del decil V a VII. El seguro popular no ha conseguido uno de sus objetivos que es crear una cultura de prepago en la poblacin afiliada. Lo anterior se demuestra al observar que, como las personas no estaban dispuestas a pagar la cuota familiar anual, las autoridades del SPSS han ubicado un nmero mayor de personas en el primer y segundo decil y tambin se han ampliado los deciles considerados como no contributivos. Por ejemplo, a diciembre del 2010 se tenan registradas en el primer decil de ingreso 33.6 millones de personas, pero si consideramos los resultados del censo del 2010, el nmero mximo de personas ubicadas por decil asciende a 11.2 millones. Al respecto, Lakin (2010) seala que inicialmente se utilizaba le encuesta de ingresos del programa PROGRESA, la cual haba sido validada durante varios aos, pero posteriormente fue desacreditada y se utiliz una nueva encuesta, que permita clasificar a las personas en un menor decil al correspondiente a su ingreso, con el fin de ubicarlas en los deciles no contributivos y cumplir con las metas de afiliacin. El autor estima que el monto de cuotas familiares que no se pagaron, asociado a la incorrecta clasificacin de las familias en el ao 2004, ascendi a 1,740 millones de pesos. Entonces, en el seguro popular se genera subfinanciamiento porque se clasifica en los deciles no contributivo ms personas de las correspondientes, porque los estados no cumplen con su ASE y porque, debido a lo anterior, no se realizan las transferencias federales a los estados. En sentido contrario, se provoca sobrefinanciamiento al registrar un mayor nmero de familias unipersonales que las correspondientes. Dicho sobrefinanciamiento ocurri hasta el 2009 cuando la asignacin era con base en la familia ms no personal, como sucede a partir del 2010. El sobrefinanciamiento alcanz niveles mayores al 40% por lo que muy probablemente contrarrest al subfinanciamiento. Desde el ao 2001 al 2003 cuando el seguro popular inici como programa piloto y a partir del 2004 en que se incorpor a la Ley General de Salud (LGS), la evolucin del presupuesto del SPSS est estrechamente vinculado con el nmero de afiliados, ya que las fuentes de financiamiento dependen de ste. En el ao 2009, el monto de recursos asociados al SPSS, sin contabilizar la ASF cubierta bajo la alineacin de presupuestos, ascendi a 58,396 millones de pesos (tabla 4.30). En perspectiva, dicha cantidad equivale aproximadamente al 16% del gasto pblico total en salud o 0.5% del PIB de ese ao. Asimismo, los recursos federales del SPSS (todos los contenidos en la tabla 4.30 con excepcin de la cuota familiar y la ASE) que se contabilizan en el ramo 12 (SSA) fueron del orden de 43,489.3 millones de pesos en 2009. La asignacin compensatoria del ao 2010 comprende previsiones para 11 entidades federativas que observaron una reduccin neta de los recursos con motivo de la reforma al esquema de financiamiento que transita de una prima por familia a una por persona. Como se aprecia en la tabla 4.30, el presupuesto del SPSS se ha incrementado, lo cual responde al incremento en la afiliacin; con excepcin de la cuota familiar que ha disminuido en algunos aos, pero que, como se mencion anteriormente, equivale a cerca del 1% del gasto ejercido.

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Tabla 4.30 Presupuesto asociado al SPSS, 2004-2010 (Millones de pesos corrientes). Concepto Total (a +b + c) A) Seguro popular CS y ASF Cuota Social transferible Aportacin Solidaria Federal transferible Aportacin Solidaria Estatal Cuota familiar Asignacin compensatoria Fondo de Previsin Presupuestal FPGC Gasto de Operacin para REPSS B) Operacin CNPSS C) Otras acciones 2004 5,720 5,601 3,367 ND ND 1,286 ND 233 620 96 119 0 2005 11,882 11,129 6,383 ND ND 3,140 ND 514 970 123 294 460 2006 22,949 21,765 12,170 7,718 4,452 5,512 152.9 1,044 2,885 598 585 2007 34,832 33,955 18,899 11,245 7,654 8,395 116.2 1,512 5,033 382 495 2008 46,264 44,317 24,782 15,459 9,323 11,536 228.6 2,078 5,692 476 1,471 2009 58,396 55,886 31,275 19,653 11,622 14,725 181.7 2,647 7,057 533 1,977 2010 63,376 62,589 36,634 ND ND 15,166 213 560 2,732 7,285 787 NA

Notas: Las cifras del ao 2010 son preliminares. ND: No disponible. NA: No aplica. CS: Cuota social transferible, se refiere a la cuota social una vez descontados los recursos para el FPGC y FPP. ASF: Aportacin solidaria federal transferible, se refiere al monto una vez descontados los recursos alineados. FPGC: Fondo de proteccin contra gastos catastrficos. Asignacin compensatoria, por nica vez, para diferencias efectivas por cambio en el esquema de financiamiento, conforme a las previsiones mximas establecidas en el transitorio dcimo Octavo del PEF 2010. En el 2007, 2008 y 2009 el DF no report el monto por cuota familiar, tlaxcala y oaxaca no lo hicieron en el 2007. En el 2008, 9 estados no se registran datos del FPGC, se desconoce si se debe a que no hicieron uso de los recursos del FPGC o no reportaron los datos. : Fuente: SSA. Sistema de Proteccin Social en Salud, 2010.

De los recursos del SPSS, de 2005 a 20010, el 70.5% de la ASF correspondi a recursos alineados, el 82.3% de la ASE fueron recursos acreditables y la totalidad de la cuota social fueron recursos nuevos. De esta forma, del total de recursos del SPSS, del 20 al 2005 2010, nicamente la mitad (51%) son recursos nuevos, la otra parte (49%) son recursos alineados o acreditables (Grfica 4.9).
Grfica 4.9 Recursos nuevos y recursos alineados del SPSS, 2005 2005-2010.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

52.4

47.8

50.5

48.5

50.3

55.5

51.0

47.6

52.2

49.5

51.5

49.7

44.5

49.0

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2005-10 2005

Recursos alineados

Recursos nuevos

Fuente: Estimacin propia con base en datos de la CNPSS, SSA.

Se pueden apreciar dos situaciones extremas en cuanto al esquema de financiamiento del seguro popular. Por un lado, en la medida en que se permite acreditar recursos para la integracin de la ASE y la alineacin de presupuestos para la conformacin de la ASF, se generan situaciones como la del ao 2007, en el que siete entidades federativas (Aguascalientes, Campeche, Coahuila, Colima, Durango, Sonora y Yucatn), que en ese ao en su conjunto tenan afiliadas a 830,918 familias, acreditaron el 100% de su ASE y afiliadas la parte correspondiente a la ASF fue cubierta en su totalidad con la alineacin de

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recursos y, por lo tanto, la cuota social signific la nica fuente de recursos frescos o nuevos ya que no recibieron transferencias federales ni el estado aport nuevos recursos. En el otro extremo, en el ao 2006 se identific que algunas entidades tendra que realizar un gran esfuerzo fiscal estatal para garantizar la cobertura de la ASE en los prximos aos (ver tabla 4.29). El problema de algunos de estos estados es que tienen una baja capacidad recaudatoria y presupuestos restringidos para cubrir su ASE, en este sentido, pueden verse obligados a modificar su gasto al destinar ms recursos a la salud en detrimento de otros rubros de gasto igualmente importantes como la educacin y el combate a la pobreza, o pueden no ser capaces de garantizar su ASE y por lo tanto no recibir transferencias de recursos federales. De acuerdo a las expectativas del SPSS, la meta de afiliacin total o cobertura universal (aproximadamente 49 millones de personas) se alcanzar a finales del ao 2011 y como el incremento de recursos depende de la afiliacin, en consecuencia, para el ao 2012, con el actual esquema de financiamiento no habra ningn crecimiento en el presupuesto ms que el asociado con la inflacin e incluso podra disminuir el presupuesto debido a que la reafiliacin no alcanza el 100%. De esta manera, se desconoce si se seguirn asignando mayores recursos al seguro popular y la forma en que se distribuiran entre las entidades federativas. Asignacin de recursos del SPSS La suma de la CS, ASF y ASE se asigna de la siguiente forma: 89% para la prestacin de los servicios del CAUSES y los medicamentos asociados, 8% para el fondo de proteccin contra gastos catastrficos (FPGC) y 3% para el fondo de previsin presupuestal (FPP). Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) Los prestadores de servicios del SPSS, tanto del CAUSES como del SMGN y FPGC, deben estar acreditados con el objetivo de garantizar una oferta de servicios apropiada. Del ao 2004 al 2010 se han acreditado para prestar los servicios del CAUSES, 8,433 unidades de las 12,743 unidades susceptibles de incorporacin al SPSS. En el ao 2008 se haban incorporado al SPSS 7,015 unidades mdicas, de stas, 5,755 (82%) estaban acreditadas. En el 2005 se haban acreditado el 30% del total de unidades que prestaron servicios al seguro popular. La LGS seala que las entidades federativas debern acreditar gradualmente la calidad de las unidades mdicas que se incorporen al SPSS. La acreditacin y certificacin evalan la capacidad de las unidades para prestar servicios mdicos. La primera consiste en evaluar la capacidad para brindar los servicios cubiertos por el SPSS y la certificacin evala la capacidad para brindar todos los servicios que la unidad ofrece, sin importar si los servicios se encuentren cubiertos o no por el SPSS. La acreditacin tiene una vigencia de dos aos y la certificacin de tres. A finales del ao 2009 se firm el convenio de Colaboracin Especfico en Materia de Prestacin de Servicios Mdicos y Compensacin Econmica (Convenio de Portabilidad 32 por 32) entre las 32 entidades federativas, el cual garantiza la atencin mdica en cualquier lugar dentro del territorio nacional independientemente del lugar de residencia del afiliado, ya sea que acuda a los servicios por razones de distancia, trnsito interestatal o por urgencia mdica. En el ao 2010 se emitieron las disposiciones para operar los procedimientos administrativos y operativos de manera uniforme y estandarizada para la prestacin interestatal de servicios y tambin se llev a cabo la capacitacin para la operacin del sistema de compensacin interestatal.

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El nmero de intervenciones del CAUSES pas de 91 intervenciones y 168 claves de medicamentos en 2004 a 275 y 357, respectivamente, en el ao 2010. En muchos casos, el aumento de intervenciones obedece a desagregacin de stas, pero algunas corresponden al incremento real en el nmero de ellas. El problema consiste en que el aumento real de intervenciones, como sucede tambin en el FPGC, no ha sido acompaado de un aumento en el monto de recursos por persona, lo cual supone que se brinden mayores servicios con los mismos recursos. De acuerdo con las entrevistas realizadas por Giedion, Panopoulou y Gmez (2009), la inclusin de nuevas intervenciones se financi mediante varios mecanismos como la sustitucin de medicamentos de patente por genricos y el ajuste de la tasa de incidencia de los padecimientos, la cual generalmente estaba sobre estimada. A lo anterior puede sumarse el sobrefinanciamiento ocurrido de 2004 a 2009. Cada ao se realiza una evaluacin financiera y actuarial del CAUSES bajo tres escenarios. En el ao 2007, dicha evaluacin presenta, en el escenario de menores costos, suficiencia presupuestal de 14.2%, mientras que en los otros dos la insuficiencia es de -5.61% y -34%. Sin embargo, al no existir informacin actualizada y confiable sobre el costo de las intervenciones, no se pueden generar conclusiones con respecto a la suficiencia presupuestal (Giedion, Panopoulou y Gmez, 2009). Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC) El FPGC tiene como principal fuente de financiamiento el 8% de la suma de la CS, ASE y ASF, aunque tambin obtiene recursos de los intereses del fondo, de donaciones, de los remanentes del ejercicio fiscal anterior y de los remanentes al final del ao del fondo de previsin presupuestal (FPP). En algunos aos, como en el 2010, en el FPP no se registran gastos por concepto de diferencias imprevistas en la demanda de servicios y garanta de pago interestatal por lo que los recursos que les corresponden (1% de la suma de la CS, ASE y ASF) se transfieren ntegramente al FPGC. Asimismo, existen importantes donaciones como los de la industria tabacalera. En los inicios del SPSS, las donaciones de la industria tabacalera representaron una importante fuente de recursos del FPGC, en el 2005 representaron alrededor del 30% de los recursos del FPGC, en 2006 cerca del 18% y en 2007 aproximadamente el 10%, participando con 243 millones de pesos. Se estima que de 2004 a 2007, del monto total del fideicomiso que opera los recursos del FPGC y del FPP, el 21% de los recursos provino de la industria tabacalera. Otro ejemplo de las donaciones al FPGC es el de la Fundacin Gonzalo Ro Arronte, A.C. que aport 4.1 millones de dlares estadounidenses con el objetivo de incrementar la oferta de cirugas de cataratas (2006a). A diciembre del ao 2010 haba 204 prestadores de servicios contenidos en el FPGC, de ellos, 30 se ubican en el Distrito Federal. Las unidades de salud que atienden a los beneficiarios del SMNG y del FPGC son hospitales generales, Unidades de Especialidades Mdicas (UNEMES), Centros Regionales de Alta Especialidad (CRAE) y hospitales privados. Para garantizar los servicios del FPGC, el SPSS establece convenios multianuales en donde se negocian el nmero de casos a atender y la tarifa correspondiente; la cual cubre nicamente el costo marginal de las intervenciones (costos variables). La utilizacin de recursos del FPGC se realiza directamente a los prestadores de servicios que hayan cumplido los requisitos de acreditacin y certificacin y que hayan firmado un convenio de prestacin de servicios. Para acceder a los recursos, la CNPSS aprueba las solicitudes de transferencia de recursos que hacen las unidades acreditadas. Sin

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embargo, se ha identificado problemas en la acreditacin de los hospitales y en la notificacin y validacin oportuna de los casos. La evaluacin del 2009 del SPSS seala que la atencin de casos, su referencia a la CNPSS, su valoracin por esta instancia y finalmente el pago de la intervencin genera grandes dificultades que no han sido resueltas (SSA / INSP, 2010). Cabe recordar que para acceder a los recursos se deben acreditar las unidades de salud, notificar y validar los casos, aprobar los fondos por parte del Comit Tcnico del Fideicomiso, enviar los fondos hacia los estados y finalmente reembolsar el monto a las unidades que atendieron los casos. Con respecto a la distribucin del gasto del FPGC entre entidades federativas, el Distrito Federal absorbe una parte importante de los recursos, en parte porque el gasto en vacunas contra neumococo, la compra de vacunas contra la influenza, las transferencias al Programa de Previsin de Riesgos Sanitarios y la compra de antirretrovirales a CENSIDA se registraron en esta entidad. Asimismo, tambin influye que la mayora de los hospitales de alta especialidad y los Institutos Nacionales de Salud se ubican en el D.F. En 2009, el D.F. absorbi alrededor del 60% de los recursos del FPGC, 25% en 2008 y aproximadamente el 65% en 2007. En segundo lugar, se encuentra Jalisco como la entidad que acapara mayores recursos del FPGC. Con respecto a la distribucin de recursos por intervenciones, la compra de antirretrovirales para las personas con VIH es el rubro al que se asigna la mayor cantidad de recursos, se le destin alrededor del 40% del total de recursos del FPGC del perodo del 2005 al 2008. En el 2005 y 2006, el segundo rubro con mayor gasto fue la vacuna antiinfluenza, absorbiendo el 18.7% y 17.7%, respectivamente. Asimismo, los diferentes tipos de cncer (infantil, de mama y cervicouterino) han tenido una participacin creciente. En especial, el cncer de mama que aument su participacin de 7.2% en 2007 a 20.5% en el 2008. De esta manera, en el 2008 los antirretrovirales para las personas con VIH, los recursos erogados para el cncer de mama y las afecciones propias del recin nacido absorbieron el 79.2% de los recursos del FPGC. Es necesario seguir fortaleciendo al FPGC ya que solamente cubri el 24% de la ocurrencia de las enfermedades objeto de su responsabilidad en relacin con los egresos hospitalarios reportados por la SSA en 2006. De acuerdo a las evaluaciones, el FPGC ha destinado gran parte de los recursos a la compra de antirretrovirales para las personas con VIH, vacuna antiinfluenza y vacuna antineumococo, mientras que la cobertura de padecimientos cuya atencin representa un alto costo an es baja, por ejemplo, en el cncer crvico-uterino y cnceres de nios. En 2006, el FPGC cubri slo el 43.8% de los egresos hospitalarios de la SSA por cncer de cuello uterino, el 7.1% del tumor de Wilms, el 6.8% del linfoma Hodgkin y el 3.7% del linfoma no Hodgkin. En este sentido, el FPGC puede no estar reduciendo significativamente los gastos catastrficos asociados a estos padecimientos. Varios estudios (SSA / INSP, 2008b; Giedion, Panopoulou y Gmez, 2009) sealan el inadecuado uso de los recursos del FPGC. La evaluacin de procesos administrativos seala: los recursos del FPGC estn siendo utilizados para cubrir intervenciones que no concuerdan con la lgica de financiar un evento de atencin personalizada para atender un problema especfico de salud, tal es el caso de vacunas y las transferencias al Programa de Previsin de Riesgos Sanitarios se infiere que la compra de antirretrovirales y de vacunas fueron las intervenciones priorizadas por el FPGC, con lo que se castig a padecimientos cuya atencin representa un alto costo tanto para los usuarios como para los servicios. (SSA/INSP, 2008b, pp. 50-51).

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Giedion, Panopoulou y Gmez (2009) afirman: casi la mitad de los recursos del FPGC fueron asignados en los ltimos aos [2007 y 2008] al pago de vacunas anti influenza, que en sentido estricto, no tendran que haberse financiado con recursos del Fondo, dado que adems de que claramente no se trata de una intervencin para enfermedad catastrfica, corresponde a un servicio de salud pblica (p. 69). Igualmente, dichos autores sostienen que se han aplicado criterios claramente polticos en vez de tcnicos en la inclusin de intervenciones como por ejemplo las vacunas. Al igual que con el CAUSES, el FPGC est sujeto a evaluaciones financieras y actuariales pero en tanto que no se cuenta con estadsticas confiables, persiste la incertidumbre del equilibrio financiero real del FPGC (Giedion, Panopoulou y Gmez, 2009). Fondo de Previsin Presupuestal (FPP) El FPP se integra con el 3% de la suma de la CS, ASE y ASE, se destina el 2% a infraestructura y equipamiento y el 1% restante para la cobertura de fluctuaciones imprevistas en la demanda de servicios y para garantizar el pago de los servicios interestatales. En el ao 2010, con los recursos asignados del FPP para infraestructura, alrededor de 1,820 millones de pesos, se autoriz el financiamiento de 230 proyectos de infraestructura y equipamiento en 16 estados, lo cual represento el ejercicio del 99.94% de los recursos destinados para este fin. Cabe sealar que para hacer uso de los recursos destinados a infraestructura, los proyectos deben estar incluidos en el Plan Maestro de Infraestructura (PMI). Asimismo, para el ao 2010 no se utilizaron recursos para cubrir las diferencias imprevistas en la demanda de servicios de salud, ni los destinados para la garanta de pago por la prestacin interestatal de servicios, por lo que, como lo establece la LGS, pasaron a formar parte del FPGC. Como se recordar, los recursos del FPP y FPGC se administran mediante el mismo fideicomiso. Problemas operativos del seguro popular Adems del problema de financiamiento de que gran parte de los recursos asociados al seguro popular son recursos alineados o que histricamente ya se venan gastando para la salud y que, por lo tanto, pocos recursos son frescos o nuevos, en este apartado se describen algunos de los problemas que surgen del funcionamiento del seguro popular y otros relacionados con el ejercicio de los recursos. Dificultad para garantizar la cobertura de los grupos en peores condiciones. En un principio, los grupos en peores condiciones, caracterizados por el rezago histrico de infraestructura, quedaron fuera del SPSS ya que la afiliacin se enfoc en aquellas localidades con cierto nivel de infraestructura en salud. La evaluacin del SPSS as lo revela: las poblaciones prioritarias a afiliar eran las familias... con mayores niveles de marginacin pertenecientes a zonas rurales, las familias beneficiadas por programas prioritarios que buscan aliviar la extrema pobreza (Oportunidades, Liconsa) y las poblaciones indgenas, no obstante, se presentaron obstculos para este proceso debido a la falta de capacidad mdica (infraestructura y personal) en estas zonas; condicin que llev a que la afiliacin se enfocara a zonas urbanas. (SSA / INSP, 2010, p. 7). Incluso en Chiapas se permiti implementar un paquete de intervenciones menor, debido a la incapacidad de garantizar las intervenciones y medicamentos del CAUSES por la falta de infraestructura, equipo y recursos humanos (Lakin, 2010).

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Asimismo, en la evaluacin del 2007 se seal que el 80% de las familias indgenas no se haban afiliado y tambin exista rezago en el proceso de afiliacin en entidades con altos ndices de marginacin y mayores tasas de mortalidad infantil (Chiapas, Oaxaca, Puebla, Michoacn, Veracruz y Guerrero). Por su parte, en el 2009 se confirm que la afiliacin responde a la disponibilidad de clnicas y hospitales acreditados (infraestructura). Asimismo, la falta de documentacin en algunas comunidades alejadas represent un obstculo para la afiliacin. Igualmente, el SMNG fue criticado en su momento por no incorporar a todos los nios menores de cinco aos, sino que slo afili a los recin nacidos a partir de diciembre de 2006. Adems, el programa no inclua la salud materno-infantil, ni el componente de salud reproductiva. Las evaluaciones tambin sealaron que la mitad de las madres desconoca que estaban afiliadas al SMGN y que nicamente el 55.9% de los medicamentos prescritos se estaban surtiendo (SSA / Hospital Infantil de Mxico, 2009). Limitada separacin de la funcin de financiamiento de la funcin prestacin de servicios Como se ha mencionado, los REPSS son los encargados de garantizar la prestacin de servicios de salud en la entidad federativa correspondiente, para ello, la SSA (2006a) seala que existen tres esquemas posibles: - Acuerdos de gestin: compromete a los prestadores a cumplir determinadas metas a cambio de una contraprestacin (ej. SESA, IMSS-Oportunidades) - Contratos: con otros prestadores del Sistema Nacional de Salud o proveedores de insumos para la salud ya sean del sector pblico o privado (ej. ONG, farmacias privadas) - Acuerdos de compensacin: ocurren entre rdenes de gobierno, entidades federativas o instituciones pblicas. (ej. IMSS o ISSSTE) Cabe sealar que la posibilidad de compra de servicios de salud a instituciones privadas (unidades mdicas, surtimiento de medicamentos, servicios de diagnstico etc.) est considerada dentro de la normatividad del SPSS. En el 2006, 20 entidades celebraron acuerdos de gestin tanto con proveedores pblicos y contratos con prestadores privados para servicios de diagnstico y surtimiento de medicamentos. El resto slo celebraron acuerdos de gestin con prestadores pblicos. Asimismo se proponen diferentes esquemas de pago: - Pago por servicio mdico ambulatorio (consulta externa) - Pago por producto hospitalario: pago por egreso hospitalario ajustado por casustica, pago por paciente/da estancia, pago por intervencin o evento. - Pago per cpita (capitacin) - Pago basado en el desempeo considerando una cpita que se ajusta de acuerdo con el cumplimiento de algunas metas de calidad previamente pactadas. La forma en que se estructuran y organizan los REPSS es variada y heterognea, se han identificado tres tipos de organizacin jurdica (SSA/INSP, 2010): 1. Organismo pblico descentralizado con personalidad jurdica y patrimonio propio, que poseen autoridad, capacidad de decisin, autonoma orgnica y tcnica respecto de los SESA. En 2006, nicamente Baja California adopt este status jurdico. 2. Organismo desconcentrado del gobierno estatal bajo la jerarqua y dependencia jurdica de los SESA; supone que el REPSS posee autonoma tcnica y operativa

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para administrar, gestionar y evaluar los recursos distribuidos. En 2006 se identificaron 7 REPSS bajo esta figura. 3. Organismo dependiente de la secretara estatal de salud. Dependencia dentro de la estructura de la secretaria de salud estatal, bajo el mando directo del secretario de salud. Esta figura implica la presuncin de que los REPSS no cuentan con autonoma tcnica y operativa para la administracin, gestin y evaluacin de los recursos. En 2006, 24 estados adoptaron esta figura jurdica. En algunas entidades federativas se ha identificado la ventaja de mayor independencia para el manejo de los recursos y en la conformacin de la red de prestadores de servicios de salud en los casos en que los REPSS adoptan alguna de las dos primeras formas jurdicas, pero tambin la desventaja de un mayor potencial de conflicto con las autoridades estatales. La lgica de que los REPSS sean los encargados de gestionar los recursos y firmar los acuerdos de gestin para garantizar la prestacin de los servicios mdicos y medicamentos contenidos en el CAUSES, pero no la prestacin directa de atencin mdica, responde a la idea de que la separacin entre las funciones de financiamiento y prestacin de servicios contribuir al mejor desempeo de las unidades mdicas. As, los REPSS seran los encargados de las funciones de financiamiento y presupuestacin, mientras que los SESA, principalmente, seran los encargados de la funcin de prestacin de servicios. No obstante, con datos de 9 estados, la evaluacin del SPSS (SSA/INSP, 2010) concluye que en todos ellos los SESA tienen una mayor capacidad de gestin que los REPSS, sin importar la forma jurdica de este ltimo. Igualmente, la evaluacin seala que no hay evidencia concluyente sobre las ventajas de un modelo particular de estructura jurdica y organizacin del REPSS con respecto a otras. La separacin de funciones responde al cambio de la lgica de financiamiento: del trnsito del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda, es decir, el pago por resultados. El subsidio a la demanda supone traer consigo una mayor calidad y eficiencia del servicio prestado y la operacin ptima del sistema ya que pretende transferir un pago per cpita a las instituciones pblicas y privadas, elegidas por el afiliado de acuerdo a la que le resulte ms apropiada para recibir atencin en salud y, de esta manera, los prestadores de servicios competirn por recursos incrementando la calidad de los servicios otorgados. Lo cual, se supone, no sucede en el subsidio a la oferta en el que se asignan recursos a las unidades mdicas, independientemente del volumen, calidad y costo de la prestacin de los servicios, con base con base en el presupuesto histricamente asignado a esa unidad de salud. Sin embargo, en la prctica el SPSS no ha logrado la separacin de la funcin de financiamiento de la funcin de prestacin de servicios porque los REPSS no han obtenido la autonoma de gestin suficiente para la contratacin de los prestadores de servicios, ni la independencia para el uso de los recursos del seguro popular; se ha sealado que muchas decisiones se ven influenciadas por los funcionarios de los SESA o del gobierno estatal. La evaluacin de efectos (SSA, 2007b) as lo expresa: Los estados no fueron capaces de crear mercados internos o separar funciones los recursos financieros siguen siendo enviados directamente a los servicios estatales de salud y no a los regmenes estatales de proteccin social en salud (REPSS). En algunos estados la CNPSS no ha apoyado a los REPSS en su demanda de mayor autonoma fiscal (p. 77). En este sentido, los REPSS estn supeditados funcionalmente a la jerarqua de los SESA independientemente de su estatus jurdico (SSA/INSP, 2008a; SSA/INSP, 2010). Es decir, la autonoma legal no garantiza mejores resultados (manejo recursos,

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contratacin prestadores, obtencin de mejores precios, etc.) o mejor funcionamiento de los REPSS. Igualmente, la recepcin de fondos transferidos de la federacin directamente por los REPSS no ocurre en algunas entidades federativas sino que llegan al gobierno estatal o a los SESA (SSA / INSP, 2010). Se han identificado estados donde los REPSS y los SESA se apoyan, en otras se limitan a lo definido en las normas y en otros existen relaciones de disputa o competencia. La evaluacin del 2009 (SSA/INSP, 2010) seala que los REPSS se enfrentan a diversos obstculos normativos, tcnicos, polticos y gerenciales para gestionar y administrar de manera adecuada los recursos financieros del sistema y para coordinar de manera oportuna, eficiente y sistemtica la provisin de los servicios de salud. Son escasos los mecanismos con los que cuentan los REPSS para ofrecer incentivos a los prestadores de la red pblica para transferir eficientemente los recursos, as como tambin escasos son los instrumentos que les permiten sancionar el incumplimiento de los acuerdos de gestin (p. 39-40) Por otro lado, en siete de los nueve estado evaluados, la red de prestadores comprende nicamente a los SESA, mientras que en dos (Jalisco e Hidalgo) tambin se incluyeron prestadores privados, cuyo volumen de subrogacin es muy bajo con respecto a la utilizacin de la red pblica de unidades mdicas (SSA/INSP, 2010). Asimismo, se seal que la modalidad de pago de los servicios contenidos en el CAUSES se realiza por capitacin, mientras que las acciones del FPGC, SMNG y de los convenios de colaboracin interestatal son mediante pago por evento, cuya tarifa por caso es aprobada por la CNPSS. Debido a la escasa separacin de funciones, que conlleva la supeditacin de los REPSS bajo los SESA y la casi exclusiva utilizacin de la red de prestadores pblicos de los SESA, se ha argumentado que el seguro popular simplemente ha aumentado el techo presupuestal de los SESA y que los afiliados reciben los mismos beneficios que los no afiliados. Dificultades asociadas a la incorporacin de un diferente esquema presupuestario En la etapa de inicio del seguro popular (2004-2010) se han detectado complicaciones en el proceso presupuestario ya que a las entidades federativas se les permite ejercer los recursos hasta seis meses despus del cierre del ejercicio presupuestal normal. Lo anterior debido a que la afiliacin de las familias es mayor en el ltimo trimestre del ao, lo cual implica que las entidades tengan una gran cantidad de recursos al final del ao, que sera imposible ejercer antes de que termine el ao fiscal. Se espera que una vez que est incorporada toda la poblacin objetivo no se susciten este tipo de problemas. En la medida en que se permite ejercer recursos hasta seis meses despus, en 2004, nicamente tres entidades haban ejercido al final de ao el 100% de los recursos federales transferidos (CS y ASF transferibles) y en el 2005 slo ocho. En consecuencia, al final de diciembre de 2004 se haba ejercido slo el 66% de los recursos federales transferidos, Chiapas y Michoacn no ejercieron recursos en ese ao y cinco estados ejercieron menos del 50%. Al finalizar el ao 2005 slo se ejerci el 67% de los recursos y algunas entidades reportaron cifras muy bajas: Michoacn (1%), Sonora (3%), Tlaxcala (17%), Quertaro (21%) y Campeche (21%) (SSA, 2006c). Es cierto que pueden ejercer los recursos hasta seis meses despus, pero ello difcilmente justifica que algunas entidades ejerzan menos de la quinta parte de su presupuesto al 31 de diciembre.

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Inconsistencias en el ejercicio de los recursos entre entidades federativas y entre una misma entidad federativa de un ao a otro. Los resultados del ejercicio de los recursos federales transferidos (CS y ASF transferibles) difieren significativamente entre los estados y en un mismo estado de un ejercicio a otro. A nivel agregado, el 45% de los recursos transferidos en 2004 se gastaron en la compra de medicamentos, pero Coahuila ejerci el 100% en ese rubro y 10 estados ms ejercieron ms del 50% del presupuesto en este rubro. En contraste, Guanajuato (80%), Quertaro (70%) e Hidalgo (68%) gastaron una parte importante de su presupuesto en las remuneraciones del personal. Por su parte, en el 2005, el 42% de los recursos federales transferidos se destinaron a la compra de medicamentos, con tres entidades que presentaron cifras mayores al 80%. La evaluacin del SPSS (SSA, 2006c) atribuye las grandes diferencias en los rubros y gastos a la gran variedad de necesidades y capacidades de cada estado. As como existen grandes diferencias entre entidades federativas por rubro de gasto, la misma situacin ocurre de un ao a otro en algunas entidades. Por ejemplo, Guanajuato gasto el 80% en el pago a honorarios mdicos en 2004 y en el ao 2005 destin el 1% al mismo rubro. Tlaxcala ejerci el 77% de los recursos para el primer ao en medicamentos y en 2005 gast la mayor parte en pago de honorarios (65%). La evaluacin que proporciona los datos anteriores (SSA, 2006c) no brinda alguna explicacin al respecto. Como se mencion anteriormente, al permitir que se ejerzan recursos hasta seis meses despus de haber concluido el ejercicio fiscal se crean diferentes problemas en el proceso presupuestario como es la fiscalizacin de los recursos. Uno de los problemas es el bajo porcentaje de gasto ejercido al final del ao (66% en 2004) e irregularidades como entidades que reportan no haber ejercido gasto (2 en 2004) o que ejercieron menos del 50% de los recursos federales transferidos (5 en 2004). La elevada proporcin de gasto en la compra de medicamentos en los primeros aos del seguro popular, quiz ms que responder a que los estados gastan de acuerdo a sus necesidades, se puede asociar a compras de medicamentos con sobreprecios, lo cual a su vez, se relaciona con problemas de corrupcin. Sobreprecios en la compra de medicamentos La compra de medicamentos, equipo y servicios lo realiza cada entidad federativa observando la Ley estatal de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico. Sin embargo, se han encontrado irregularidades en el gasto en medicamentos, los cuales se pueden asociar tanto a prcticas de corrupcin como a los problemas del mercado farmacutico estatal. Al respecto, con informacin de 17 estados sobre tres claves de medicamentos, se encontraron grandes variaciones en el precio de compra al que fueron adquiridos en los estados: el precio de los electrolitos orales oscil entre 0.77 y 1.20 pesos por unidad, el precio del diclofenaco vari entre 3 pesos y 5.5 pesos por unidad y el precio del irbesartn/hidroclorotiazida, que slo se adquiri en dos estados, uno lo compr a 336 pesos por unidad y la otra a 175 pesos. La gran variacin de precios persisti en 2008, como se muestra en la tabla 4.31, hay entidades que compraron a precios 10 veces ms altos que la mediana del precio, destaca el precio de medicamentos como el diclofenaco y la metoclopramida cuyo precio mximo es ms de 50 veces mayor a la mediana del precio. En total, de las 312 claves, 273 tuvieron una variacin de ms del 100% del precio mximo con respecto al precio mnimo.

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Las compras con sobreprecios difcilmente se pueden explicar en su totalidad con problemas asociados al mercado (pocos proveedores o monopolios, bajo volumen de compra, etc.), lo cual hace pensar que se asocia con problemas de corrupcin. La evaluacin del 2009 (SSA/INSP, 2010) as lo seala: An cuando existen diferentes causas de las variaciones en los precios de compra de los productos (por ejemplo el mecanismo de compra, el volumen de compra) es muy difcil explicar varianzas de esta magnitud. (No es posible plantear la causa debido a la relacin entre el volumen y el precio de compra; tampoco se pueden explicar las diferencias a partir de las compras de volmenes pequeos en farmacias privadas debidas a emergencias). (p. 180)
Tabla 4.31 Los 10 medicamentos con la mayor varianza en precios en 2008 Mediana del precio Precio mnimo Precio mximo Precio mximo / Medicamento (pesos) mediana del precio Finasterida 142.50 3.40 794.0 5.6 Hidralazina 470.00 4.00 820.0 1.7 Atropina 129.20 1.82 293.0 2.3 Heparina 700.00 8.60 1203.0 1.7 Diazepam 29.10 2.20 303.3 10.4 Esomeprazol o Patoprazol o Rabeprazol u Omeprazol 9.00 2.90 381.4 42.4 Isoniazida-rifampicina 180.00 1.80 235.4 1.3 Epinefrina 184.00 3.30 415.0 2.3 Diclofenaco 6.88 2.90 366.0 53.2 Metoclopramida 2.75 1.40 154.5 56.2
Fuente: Evaluacin del SPSS, 2009 (SSA/INSP, 2010), con base en datos de nueve estados.

Aunado a lo anterior, la evaluacin del 2007 (SSA/INSP, 2008a) detect que cerca de la mitad de las compras de medicamentos fue destinada a claves fuera del CAUSES. El problema se corrigi pues en la evaluacin del 2009 (SSA/INSP, 2010) no se reportaron compras de medicamentos fuera del CAUSES, con excepcin del estado de Zacatecas. No obstante, se identific que para ciertas enfermedades del CAUSES no se contemplan todos los medicamentos asociados para su tratamiento y tambin se detect que en 2008, del total de medicamentos contenidos en el CAUSES, las entidades analizadas (9) slo adquiran la tercera parte de ellos. En los 9 estados analizados en la evaluacin del 2009 se presentaron diferentes experiencias en la adquisicin de medicamentos. En principio, no existe uniformidad en las leyes de adquisiciones estatales. En segundo lugar, los estados presentan licitaciones anuales y bianuales, pero en el caso de Hidalgo se realizan aproximadamente 30 al ao. Las autoridades de Hidalgo sealaron que lo anterior se debe a las barreras que representan los trmites de la licitacin y que restringen la participacin de diferentes proveedores, al grado de que muchas licitaciones se declararon desiertas por lo que se recurri a la compra directa. Por su parte, en el caso de Jalisco se argumenta ha tenido xito la compra directa para todos su medicamentos a un solo proveedor, la tercerizacin de la adquisicin y distribucin de medicamentos. Dicho estado incluye al sector privado en cada etapa de la cadena del suministro de medicamentos, incluso en la subrogacin de farmacias en centros de salud y hospitales pblicos. Los primeros resultados apuntan a que en Jalisco ha habido un mayor abasto de medicamentos, pero lo logra a un mayor costo ya que en 2008 esta entidad fue la entidad que registr el mayor gasto en medicamentos por afiliado. En contraste, el Distrito Federal seal haber cancelado esta prctica (compra y distribucin de medicamentos por parte de un solo proveedor privado) debido a la baja eficiencia de la compaa a la cual se subrog el servicio.

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Debido a la alta variabilidad en la compra de medicamentos entre estados, a partir del 2009 se emitieron las disposiciones para que las compras que realizan las entidades federativas se sujeten a los precios de referencia que publica la SSA. De manera similar, como resultado de que las entidades ejercan gran parte del gasto en medicamentos se estableci el acuerdo de gestin que estableci topes para el gasto en los diferentes rubros as como precios de referencia de los medicamentos. El acuerdo de gestin del 2009 estableci que el uso de los recursos lquidos de la cuota social y ASF se desinarn como mximo en 30% para la compra de medicamentos material de curacin y otros insumos; 40% para contratacin de personal; no menos del 20% de la cuota social para garantizar acciones de promocin, prevencin y deteccin oportuna contenidas en el CAUSES y FPGC; y hasta el 6% para el gasto operativo y para el pago de personal administrativo de la unidad de proteccin social en salud de cada estado. En entrevista, el comisionado nacional del SPSS, Salomn Chertorivski, sostuvo que las disposiciones que permitieron la publicacin de precios de referencia para la compra de medicamentos muestran efectos favorables ya que en 2008 las diferencias de las medianas de compra entre los estados que ms barato compraron y los que ms caro lo hicieron fue de hasta 41 veces, mientras que en 2009, con la aplicacin de las disposiciones, la diferencia era de 13 veces. Como resultado, los precios de algunos medicamentos se redujeron considerablemente. Rendicin de cuentas parcial o incompleta sobre el ejercicio de los recursos. La evaluacin (SSA, 2006c) del SPSS revel que varias entidades federativas, a travs de los REPSS, no cumplen con la entrega de reportes con la periodicidad establecida. En la tabla 4.32 se encuentran los reportes que deben entregar los REPSS aunque no hayan ejercido recursos en el perodo reportado. En el ao 2004, 30 entidades cumplieron con el programa de gasto anual, mientras que en 2005 slo fueron 26. Con respecto al reporte de la CS y la ASF, en general las entidades federativas no entregan los 12 reportes anuales y los que entregan no lo hacen a tiempo; en 2004 se entregaron en promedio cinco reportes y en 2005 la cifra se redujo a cuatro, en varios casos, en cambio, se prefiere entregar reportes acumulados.
Tabla 4.32 Reportes del ejercicio Tipos de reporte Periodicidad Programa de Gasto Anual Cuota Social y Aportacin Solidaria Federal Mensual Conciliacin Cuotas Familiares Trimestral Ejercicio de las cuotas familiares Mensual Aportacin Solidaria Estatal Trimestral
Fuente: SSA, 2006. SPSS. Evaluacin Financiera.

En el 2004, el 85% de las entidades federativas elaboraron nicamente un reporte acumulado sobre la conciliacin de las cuotas familiares y slo Veracruz y Quintana Roo elaboraron lo cuatro reportes anuales. En 2005, 10 estados no entregaron los reportes. Por su parte, en los aos referidos, la mayora de las entidades no entregan los 12 reportes sobre el ejercicio de las cuotas familiares y algunas lo hacen mediante reportes acumulados. Al respecto, las autoridades estatales sealan que el retraso en la entrega de los reportes se debe al retraso en la transferencia de recursos desde la CNPSS hacia la entidad federativa. Mientras tanto, las autoridades federales arguyen en la direccin contraria, es decir, que el retraso de los recursos se debe a que la entidad federativa no acredita su

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ASE o no ha comprobado la ejecucin del presupuesto del trimestre anterior, requisitos necesarios para la transferencia de los recursos federales. Problemas para garantizar el paquete explcito de intervenciones (CAUSES). Uno de los problemas para garantizar los servicios contenidos en el CAUSES corresponde a la dificultad de canalizar los recursos transferidos del gobierno federal (CS y ASF), los recursos provenientes de los presupuestos alineados y la ASE hacia el paquete explcito de intervenciones, situacin que ya se haba detectado desde la evaluacin de efectos (SSA, 2007b) del SPSS del ao 2007: La principal queja entre los directores estatales del SPS es que los recursos financieros de este seguro se han utilizado para financiar otras prioridades del sector en lugar de concentrarse en la prestacin de servicios de salud para los afiliados (p. 77). Existe tambin la duda de que si se est proporcionando la cobertura real de los servicios del CAUSES ya que existe un gran nmero de ejecutores de gasto asociados al seguro popular y, por lo tanto, la dificultad de que todos ellos puedan coordinarse para garantizar los servicios de salud. En la tabla 4.33 se presentan las instituciones que en teora deberan coordinarse para proporcionar los servicios contenidos en el CAUSES y los medicamentos asociados. Las unidades mdicas contenidas en la tabla se seleccionaron bajo el criterio y supuesto de que si con su presupuesto se alinean recursos o se acredita gasto del seguro popular es porque deben prestar al menos parte de los servicios contenidos en el CAUSES.
Tabla 4.33 Instituciones de salud asociadas a la prestacin de servicios contenidos en el CAUSES. Fuente de financiamiento Instituciones de salud Cuota social transferible Aportacin solidaria federal ASF transferible Presupuestos alineados ASE lquida Gasto estatal acreditable Aportacin solidaria estatal Otros gastos estatales acreditables Servicios estatales de salud (SESA), IMSS-Oportunidades, servicios privados de salud, IMSS, ISSSTE, otras. Oportunidades, Programas Nacionales de Salud (SSA), FASSA (SESA) y Programas de Infraestructura. Servicios estatales de salud (SESA) DIF, Hospitales Universitarios, Consejo Estatal contra las Adicciones, Comisin de Arbitraje Mdico, Aportaciones estatales de la Cruz Roja Mexicana, Centros de Rehabilitacin Infantil Teletn (CRIT) y el Programa de Ampliacin de la Cobertura.

Notas: No necesariamente en todas las entidades se presentan todas las instituciones de salud sealadas, depende de los acuerdos de gestion, contratos o acuerdos de compensacin que establezca cada REPSS, del gasto acreditado y del presupuesto alineado. Son los recursos federales transferidos a las entidades federativas que deberan depositarse en los REPSS, que son las instancias estatales encargadas de crear los acuerdos de gestin, contratos y acuerdos de compensacin con las diferentes instituciones de salud para garantizar los servicios de salud.

Como se aprecia en la tabla, son muchas las instituciones de salud que prestan servicios al SPSS, algunas de ellas slo proporcionan una parte de los servicios de salud. El problema de la existencia de tantas instituciones de salud acarrea problemas de coordinacin y tambin de fiscalizacin del ejercicio de los recursos. Asimismo, las instituciones contenidas bajo el rubro de otros gastos estatales acreditables difcilmente tiene el conocimiento adecuado del SPSS o de las intervenciones contenidas en el CAUSES. Tambin se ha sealado que se ha acreditado gasto proveniente de programas de infraestructura de aos anteriores que se utilizaron para construir hospitales de

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especialidades, los cuales proporcionarn, en su mayora, servicios no contenidos en el CAUSES y FPGC. En otras palabras, se ha permitido acreditar gasto y alinear recursos que a todas luces no corresponde a los servicios mdicos del seguro popular. Con respecto a la acreditacin de gasto para el cumplimiento de la ASE, Lakin (2010) sostiene que se puede asumir, como probablemente ocurre, que una amplia proporcin del gasto estatal acreditado es inapropiado (es decir, no se utiliza para proporcionar directamente los servicios del seguro popular) y por lo tanto no debera considerarse gasto acreditable. Adems de que la mitad de los recursos del SPS son alineados, gran parte de ellos no deberan contabilizarse pues no se utilizan para proporcionar los servicios mdicos del CAUSES. Impactos favorables del seguro popular El seguro popular ha tenido impactos favorables principalmente en aspectos relacionados con el gasto en salud de los hogares. Como se relat anteriormente, se ha asociado al seguro popular la reduccin de la brecha del gasto per cpita para la poblacin no asegurada entre entidades federativas, as como la reduccin de la brecha del gasto per cpita de la poblacin asegurada y no asegurada. La evaluacin de efectos del SPSS (SSA, 2007b; SSA / Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, 2010) afirma que el seguro popular est cumpliendo uno de sus principales objetivos, esto es, ha ocasionado la reduccin de los gastos catastrficos por motivos de salud y tambin la reduccin de la tasa de crecimiento del gasto de bolsillo. En el ao 2000, cerca del 4% de los hogares incurrieron en gastos catastrficos, en el ao 2006 la cifra se redujo a 3.73% y para el 2008, antes de la crisis, se situ en 2.49%29. No obstante, es necesario sealar que el nmero de familias con gastos catastrficos alcanz su mximo en 1998 y de ah ha mostrado una reduccin continua. Es decir, la reduccin del nmero de hogares con gastos catastrficos ya ocurra antes de la incorporacin del SPSS. Los resultados de la evaluacin (2007b) tambin mostraron que los afiliados tenan una mayor probabilidad de utilizar los servicios de salud que los no afiliados y que los primeros presentaban una cobertura efectiva mayor que los no asegurados. A pesar de ello, debido al poco tiempo de instauracin del seguro popular, la evaluacin an no pudo identificar, en su totalidad, el efecto plasmado en mejores condiciones o indicadores de salud de la poblacin objetivo. El seguro popular ha corregido problemas surgidos en la prctica como es el trnsito de la prima por familia a la prima por persona, se ha emitido reglamentacin con respecto a los montos mximos de gasto por rubro, as como precios de referencia para la adquisicin de medicamentos y se ha evitado la compra de medicamentos no contenidos en el CAUSES. Lo anterior permite concluir que el seguro popular no ha sido la forma ms eficiente de ejercer los recursos que se le han destinado.

29 La cifra vara de acuerdo a las metodologa utilizada y la fuente utilizada (ENSANUT, ENIGH, etc.) pero todas coinciden en la reduccin de los hogares con gastos catastrficos.

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Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de marzo de 2007. Ley del Seguro Social. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 21 de diciembre de 1995. ltima reforma publicada DOF 09-07-2009. Ley General de Salud. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de febrero de 1984. ltimas reformas publicadas DOF 27-04-2010.

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Captulo V. La integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario. 5.1 Funciones y objetivos del sistema de salud Los sistemas de salud estn constituidos por todas las instituciones, personas, recursos y todas las medidas que se adoptan con la principal finalidad de mejorar la salud, abarca todas las actividades cuyo fin principal es promover, restablecer o mantener la salud (OMS). Los sistemas de salud tienen tres objetivos fundamentales (OMS, 2000): Mejorar la salud de la poblacin. El principal objetivo del sistema de salud es mejorar la salud de la poblacin. Responder a las expectativas de las personas. La capacidad de respuesta a las expectativas no mdicas de la gente se refiere al trato que espera recibir, tanto fsico como psicolgico, que incluye la dignidad, autonoma, confidencialidad, oportunidad de la atencin, calidez, orientacin clnica, etc.Por ejemplo, respetar los deseos de los familiares con respecto a sus enfermos y evitar los malos tratos o la humillacin. Asimismo, la capacidad de respuesta significa reducir el dao a la dignidad y la autonoma personales, el temor y la vergenza que la enfermedad a menudo trae aparejados (OMS, 2000). Como ejemplo, los cuidados paliativos terminales tienen un valor social muy importante en muchos pases y se siguen proporcionando a pesar de ser muy costosos: en los Estados Unidos el costo de los cuidados paliativos del ltimo ao del paciente absorben un tercio del gasto anual del Medicare y estos pacientes slo representan el 5% de las afiliaciones. En este caso se tiene una intervencin cuyo valor social es alto y por lo tanto decide proporcionarse aun cuando no sea costo-efectiva (Hogan, C. et al., 2001 citados en OMS, 2010b). La capacidad de respuesta del sistema de salud influye en mejoras de la salud, ya que es ms probable que los pacientes utilicen los servicios si reciben un buen trato. Brindar proteccin financiera contra los costos de la enfermedad. Adems de procurar y mejorar la salud de las personas, los sistemas de salud deben protegerlas contra las prdidas financieras del costo de la enfermedad. Un adecuado financiamiento puede contribuir a mejorar la salud ya que reduce el riesgo de las que las personas no reciban atencin debido a barreras financieras.
Figura5.1 Relaciones entre las funciones y los objetivos de un sistema de salud. FUNCIONES
Rectora Capacidad de respuesta

OBJETIVOS

Creacin de recursos

Prestacin de servicios

Salud

Proteccin financiera Financiamiento

Fuente: OMS, 2000.

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Por su parte, las cuatro funciones de un sistema de salud (OMS, 2000) son: Rectora. La funcin rectora abarca la supervisin de las dems funciones y tiene efectos directos o indirectos en todos los resultados. Creacin de recursos. Incluye las inversiones en recursos humanos, infraestructura, equipo y generacin de conocimiento. Financiamiento. Abarca la recaudacin, mancomunacin y asignacin de recursos para la compra de los servicios de salud. Prestacin de servicios. Incluye la prestacin de servicios de salud pblica y servicios de salud personales.

En el caso de nuestro pas, la funcin rectora a nivel federal es ejercida por la SSA, mientras que a nivel estatal se encuentran instancias encargadas como son los REPSS y las reas destinadas para ese fin dentro de la estructura de los SESA. Entre otras funciones, la rectora abarca formular la poltica de salud, regulacin, generacin de informacin, evaluacin del desempeo, etc. Con respecto a la creacin de recursos, en el captulo IV se identific que el presupuesto destinado tanto a recursos humanos, infraestructura y equipo es muy limitado en todas las instituciones de salud, por lo que persiste el rezago histrico de infraestructura, disponibilidad de mdicos y equipo mdico. La mayora de las instituciones de salud destinan menos del 5% del gasto total para la creacin de infraestructura. En consecuencia, resulta imprescindible incrementar el gasto en infraestructura para abatir el rezago histrico, sin embargo, algunas instituciones pblicas, como el IMSS y el ISSSTE operan con recursos que casi son absorbidos en su totalidad por el gasto corriente, lo que dificulta destinar mayores recursos a la infraestructura. Por ltimo, la funcin de prestacin de servicios corresponde predominantemente a las instituciones pblicas de salud, mientras que los servicios privados prestan servicios a la poblacin con capacidad de pago. En nuestro pas no se ha separado la funcin de financiamiento de la prestacin de servicios. En consecuencia, las instituciones pblicas de salud absorben la cuanta total de recursos destinados a la salud. No obstante, el seguro popular ha sentado el precedente para la incorporacin de instituciones privadas de salud financiadas pblicamente. 5.2 Financiamiento del sistema de salud 5.2.1 Funciones del sistema de financiamiento de la salud Las tres funciones del sistema de financiamiento de la salud (OMS, 2000; Carrin, James y Evans, 2005) son: Recaudacin de ingresos (revenue collection). Las contribuciones (familias, empresas, gobierno, donaciones) al sistema de salud deben ser recaudadas en cantidades suficientes, equitativa y eficientemente. El financiamiento equitativo se refiere a que cada persona contribuya en funcin de su capacidad de pago, habr grupos que no contribuyan debido a su carencia de ingresos. Mancomunacin de recursos (risk pooling o funcin de aseguramiento). Las contribuciones son acumuladas y administradas en un fondo comn con el objetivo de que los costos de la atencin mdica sean compartidos por todos y

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no de manera particular. En determinado momento, si la recaudacin de ingresos es equitativa y la mancomunacin de recursos adecuada, las personas sanas subsidian a las enfermas y las personas ricas a las pobres. De esta manera, ocurre una difusin de los riesgos financieros. Compra de las intervenciones (purchasing). Consiste en el uso de los recursos para comprar o garantizar intervenciones de salud efectivas y apropiadas. Los prestadores de los servicios de salud pueden ser pblicos o privados, pueden prestar un conjunto especfico o no de intervenciones de salud.

5.2.2 Formas de organizacin del sistema de salud La forma de financiamiento determina ampliamente el acceso de la poblacin a los servicios de salud y si las personas sufren dificultades financieras como resultado de la atencin mdica (Carrin, Evans y Xu, 2007). Las tres principales formas de financiamiento de los sistemas de salud son: Sistemas de salud financiados por ingresos fiscales generales. La base del financiamiento recae en los ingresos fiscales generales (impuestos, productos, derechos y aprovechamientos). Seguro social o seguro privado de salud. Los trabajadores, personas, empresas, administraciones pblicas y el Gobierno Federal, por cuenta propia u obligacin, pagan cotizaciones destinadas especficamente a la salud. Gasto de bolsillo. Las personas pagan directamente al momento de recibir la atencin mdica.

Los pases desarrollados que han logrado la cobertura universal en salud dependen fundamentalmente de impuestos generales y seguros sociales de salud. En contraste, los pases pobres basan su financiamiento mayormente en el gasto de bolsillo. La OMS (2005) seala que no existen soluciones perfectas o generales para financiar la salud. Por ejemplo, en el 2005, 15 de los 30 miembros de la OCDE tenan un sistema financiado bsicamente por el seguro social de salud, 12 basaban el financiamiento mayormente con los impuestos generales y 3 posean sistemas mixtos. Es decir, ninguna de estas tres formas de financiamiento tiene claras ventajas, o mejor desempeo en sus funciones y en el logro de los objetivos, sobre las otras dos. Sin embargo, ninguno de estos pases basaba el financiamiento en el gasto de bolsillo o el aseguramiento privado. Lo comn en un buen sistema de salud es el prepago y la mancomunacin de riesgos, es por eso que los pases desarrollados basan el financiamiento del sistema de salud en los impuestos generales y el seguro social, ya que ambos renen los dos requisitos. En el caso de Mxico no se cumplen ambas caractersticas ya que el 52% del gasto es privado y de ste, el 93% es gasto de bolsillo. El financiamiento mediante la tributacin general no es fcil para los pases de bajo ingreso, debido a su restringida base fiscal y su baja capacidad de organizacin para garantizar el pago de impuestos y evitar la evasin fiscal (Carrin, 2002). Incluso para pases como el nuestro, clasificado por el Banco Mundial como pas de ingreso mediano alto, en el que se presentan las caractersticas sealadas por Carrin, aunadas a la existencia de un amplio sector informal, sera difcil edificar por completo el sistema salud sobre la base de ingresos generales. En este sentido, en varios pases de la OCDE la recaudacin como porcentaje del PIB rebasa el 40%, mientras que en muchos pases en desarrollo el porcentaje se sita entre 20 y 30%.

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Los sistemas de salud en los que el financiamiento recae sobre los impuestos generales (Tabla 5.1) se caracterizan por el pago implcito de prepago y una alta mancomunacin de recursos o riesgos, ya que generalmente cubren al conjunto de la poblacin. El financiamiento en esta forma de organizacin ser equitativo,cada quien contribuye de acuerdo con su capacidad de pago, dependiendo de la regresividad o progresividad del sistema fiscal. Por su parte, el seguro social de salud generalmente cubre a aquella poblacin que mantiene una relacin laboral. El financiamiento suele ser tripartito (trabajador, empleador y gobierno) y los prestadores de servicios mdicos pueden ser pblicos y/o privados. La recaudacin de ingresos en esta forma de organizacin es equitativa si las cuotas que pagan los trabajadores son progresivas respecto al salario o ingreso. La mancomunacin de recursos puede ser baja, media o alta dependiendo del nmero de aseguradoras existentes y la cantidad de derechohabientes de cada una. Cabe sealar que en el seguro social la recaudacin de ingresos se relaciona con el salario mientras que en el seguro privado est mayormente vinculada con el riesgo.
Tabla 5.1 Funciones del sistema de financiamiento y formas de organizacin del sistema de salud Impuestos Seguro de salud Gasto de bolsillo Social Privado generales Recaudacin de ingresos Progresivo (equitativo) o regresivo Alta Progresivo o regresivo respecto al salario Media-alta Progresivo o regresivo Media-baja Privados Regresivo

Mancomunacin de recursos Prestacin de servicios

Fuente: Elaboracin propia.

Nula Privados

Publicos-privados Publicos-privados

Muchos pases combinan ambos esquemas de financiamiento (impuestos generales y seguro social de salud). En estos casos, el seguro social atiende a las personas que tienen una relacin laboral y el ministerio o secretara de salud, financiada mediante impuestos generales, se concentra en la poblacin abierta o no derechohabiente de la seguridad social. El caso extremo es Cuba, donde el financiamiento es casi totalmente pblico (95.5%) a travs de impuestos generales y no existen ni el seguro social de salud ni los servicios privados de salud. Por otro lado, en el aseguramiento privado, el financiamiento es a cargo de los particulares (persona, empresa-persona) y las instituciones de salud que brindan los servicios son privadas. El grado de mancomunacin de riesgo depende del nmero de aseguradoras existentes y nmero de afiliados que cada una posee. En su gran mayora, las personas con capacidad de pago son las que contratan un seguro privado, por lo tanto el financiamiento es regresivo ya que son excluidas las personas sin capacidad de pago. Adems, si consideramos que las primas ms altas corresponden a los adultos mayores y que es precisamente ste grupo de poblacin el que generalmente se caracteriza por tener menores fuentes de ingresos que la poblacin en edad de trabajar, la recaudacin de ingresos es regresiva. Es decir, no es equitativo en tanto que las contribuciones no responden a la capacidad de pago sino al riesgo de enfermarse. Mientras que en los sistemas de salud financiados con impuestos y el aseguramiento social o privado se caracterizan por ser de prepago y mancomunar los riesgos, en el financiamiento a travs del pago de bolsillo es directo al momento de utilizar los servicios de salud y el riesgo se asume de manera individual (no existe mancomunacin de ingresos-riesgos), exponindose a riesgos catastrficos y/o empobrecedores. De esta manera, los pagos de bolsillo crean barreras financieras para el acceso a los servicios de

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salud. Es decir, las personas pobres que no tienen los recursos suficientes para pagar los servicios de salud, en muchas ocasiones postergan la atencin disminuyendo las expectativas de curacin o tienen que elegir entre la salud y otras necesidades apremiantes como el gasto en alimentos. El pago directo o de bolsillo es la forma de financiamiento de la salud menos equitativa, es regresivo pues se cobra la misma cuanta por servicio prestado sin considerar el nivel de ingresos (OMS, 2010b). Por otro lado, en los tres casos anteriores (financiamiento mediante ingresos generales, aseguramiento social o privado) se pueden presentar copagos o cuotas de recuperacin. En el caso de las cuotas de recuperacin, en servicios o medicamentos, que se cobran en algunas instituciones pblicas de salud, stas no deben ser de tal magnitud que reduzcan el acceso a la atencin y la contribucin debe ser nula para los ms desprotegidos. Estas cuotas y copagos tienen el carcter de contribuir en el financiamiento y evitar el uso excesivo de los servicios de salud. 5.2.3 La intervencin pblica y privada en el sistema de salud Diferentes estudios (Musgrove, 1996; Sekhri y Savedoff, 2006) concluyen que los mercados de aseguramiento privado de la salud representan un caso en el que la intervencin del gobierno puede potencialmente lograr mejores resultados que el libre mercado. Existen tres razones principales que justifican la intervencin del Estado en el campo de la salud (Banco Mundial, 1993; Musgrove, 1996): Bienes pblicos o servicios con grandes externalidades. La intervencin del Estado asegura la produccin y consumo ptimos de bienes pblicos. Como ejemplo se encuentra el control de los vectores de enfermedades, garantizar la provisin de agua potable y alimentos saludables. En estos casos, la intervencin individual podra ser inefectiva (en el caso de las enfermedades transmitidas por vector) costosa (como en el caso de la purificacin del agua) o imposible (en el caso de evaluar la salubridad de la comida) (Musgrove, 1996). En muchos casos, los bienes pblicos nicamente se producen si el gobierno absorbe su financiamiento, de no ser as, los bienes pblicos y servicios con externalidades no se produciran ni se consumiran en cantidades ptimas. Pobreza. Implica la necesidad del financiamiento pblico, esto es, que el gobierno aporta fondos para dar cobertura a aquellos que son incapaces de pagar por los servicios de salud, generando equidad en el financiamiento. Adems de los efectos en las condiciones de salud, proporcionar servicios de salud a los grupos desprotegidos tambin puede contribuir a reducir la pobreza. Fallas en los mercados de aseguramiento. Existen varias fallas de mercado que pueden ser corregidas con la intervencin del gobierno, como son: Seleccin de riesgo y seleccin adversa. Las aseguradoras generan barreras a la afiliacin para evitar los pacientes con alto riesgo de enfermarse y que por lo tanto su atencin resultara muy costosa. Adems de que las aseguradoras discriminan por riesgo tambin lo hacen por ingreso, es decir, slo atienden a las personas con capacidad de pago. Asimismo, los pacientes que conocen que tienen alto riesgo de enfermarse, poseen incentivos para ocultarlos y pagar una prima menor. Riesgo moral. Las personas tienen incentivos para modificar su comportamiento, adoptan conductas ms riesgosas o menos saludables y hacen uso excesivo de

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los servicios de salud si estn asegurados. Tambin se considera riesgo moral cuando los proveedores provocan la demanda de servicios innecesarios. Informacin asimtrica e incompleta. Gran parte del problema del riesgo moral y seleccin adversa se debe a la informacin incompleta y asimtrica. Por ejemplo, los aseguradores conocen ms acerca de los riesgos promedio y los costos de atencin, mientras que los pacientes conocen ms sobre su riesgo de enfermarse.

Los tres argumentos anteriores justifican la necesidad de intervencin del Estado en vez de dejar enteramente la salud al mercado privado. As, la intervencin del gobierno puede reducir la ineficiencia e inequidad que generara por si slo el mercado. Musgrove (1996) afirma que mantener el Estado fuera del mercado de atencin de la salud requiere que la sociedad est dispuesta a pagar significativos costos en trminos de eficiencia y equidad. Musgrove (1996) concluye que el gobierno debe intervenir en tres formas generales: 1. Debe financiar bienes pblicos y servicios de salud con grandes externalidad para asegurar la produccin y consumo en cantidades ptimas. 2. Debe regular los servicios privados de salud y financiar los servicios de salud para reducir las consecuencias de la seleccin adversa en trminos de equidad y eficiencia. 3. Debe financiar la atencin de la salud de los pobres que son incapaces de pagarla. En oposicin, tambin existen argumentos que apuntan hacia las fallas del gobierno. La principal falla del gobierno (Banco Mundial 1980 y 1987, Birdsall y James, 1992 citados en Musgrove, 1996) se refiere a la provisin pblica de los servicios de salud que, especialmente en los pases de ingresos bajos, generalmente estn subfinanciados y son de baja calidad, esta ltima se asocia a que muchas veces la asignacin del presupuesto no est relacionada con la productividad y la rigidez de las normas para despedir, transferir o imponer sanciones al personal improductivo y recompensas al buen desempeo. En general, la baja calidad y satisfaccin generada por la provisin pblica de los servicios de salud se asocia a la falta de incentivos para mejorar la eficiencia.Asimismo, se ha detectado que en varios pases la intervencin del estado generalmente falla en la regulacin, en la generacin de informacin del sector salud y en garantizar los servicios de salud a grupos en pobreza. En cuanto a la disyuntiva de la provisin de servicios de salud mediante instituciones pblicas o privadas, Musgrove (1996) reconoce que si bien el financiamiento pblico aumenta conforme lo hace el ingreso, la provisin exclusivamente pblica de los servicios de salud se vuelve menos comn. Musgrove (1996) seala que un factor que explica la aceptacin poltica de la provisin de los servicios de salud pblicos es que es ms fcil contener los gastos en salud que con proveedores privados financiados con recursos pblicos. Varios autores sealan la conveniencia de desvincular el financiamiento pblico de la provisin pblica de los servicios de salud. Lo anterior implica la posibilidad de financiar pblicamente los servicios de salud proporcionados por instituciones privadas. En este sentido, los proveedores de servicios mdicos pblicos y privados competirn en los costos de atencin y calidad de los servicios. Se puede concluir que existe consenso de que el financiamiento pblico, ya sea a travs de impuestos generales o el seguro social, es una mejor forma de financiar la salud

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comparada con el pago de bolsillo. No obstante, no existe consenso o evidencia contundente acerca de que los proveedores privados generen mejores resultados que los proveedores pblicos o viceversa. El informe ms reciente de la OMS (2010b) as lo afirma: No existen evidencias que demuestren que los proveedores de servicios con participacin o financiacin privada sean ms o menos eficientes que las alternativas con participacin o financiacin del Estado para decidir la mejor forma de prestacin de servicios se requiere un enfoque pragmtico ms que ideolgico. (p. 101-102) De esta manera, la intervencin del gobierno es necesaria, y se ha justificado, en los casos del financiamiento pblico y regulacin de los prestadores de servicios de salud, pero no as en la provisin de los servicios de salud exclusivamente a travs de instituciones pblicas. Al respecto, la existencia de proveedores privados, financiados pblicamente, se ha asociado con mayores costos y dificultades en la regulacin de stos, mientras que la provisin de servicios de salud a travs de las instituciones pblicas se ha relacionado con ineficiencia generada por la falta de incentivos que provoca la asignacin histrica del presupuesto. La incorporacin del esquema de proveedores privados financiados con recursos pblicos es un tema que demanda grandes esfuerzos por partedel ministerio o secretara de salud en su carcter de rectora, principalmente en lo concerniente a la regulacin. Varios autores sealan (Banco Mundial, 1994b, Musgrove 1995d, citado en Musgrove, 1996) que un problema de los gobiernos es que no regulan a los aseguradores privados cuando stos empiezan a expandirse, lo cual hace polticamente ms difcil la subsecuente regulacin. En nuestro pas, la incorporacin del seguro popular abri la posibilidad de pagar con recursos pblicos el servicio de proveedores privados (tanto los servicios de clnicas como la subrogacin de servicios como por ejemplo el surtimiento de medicamentos a travs de farmacias privadas), no obstante, personal de los REPSS han sealado que no se cuenta con una clara reglamentacin para la contratacin de los servicios privados. En nuestro pas no se cuenta con informacin suficiente sobre los servicios privados, es fundamental conocer el nmero de proveedores privados, los servicios que proporcionan y la calidad de stos antes de proponer cualquier esquema de incorporacin y financiamiento con recursos pblicos. Es necesario un conocimiento pleno de los servicios privados de salud y un proceso de certificacin que garantice servicios de calidad ya que el que los servicios privados de salud no estn financiados con recursos pblicos no implica que el gobierno no pueda regularlos a fin de garantizar su adecuado funcionamiento. Adems de garantizar que los servicios privados provean servicios de calidad, uno de los principales temas que se debe poner mayor atencin es la forma de pago o contratacin de los servicios. Se han identificado varios esquemas de pago, entre los que destacan: Pago por servicio prestado o por evento. Esta forma de pago forma parte de los mtodos de pago retrospectivos y se caracteriza porque generalmente el riesgo lo asume el financiador. Al respecto, Doetinchem, Carrin y Evans (2009) advierten: generalizando, se puede decir que el pago de honorarios por servicios prestados hecho efectivo a travs del seguro de salud es la mejor receta para una escalada de los costos que, en ltima instancia, requerir muchos tipos de control sobre la conducta del proveedor (e incluso del paciente). (p. 4). Asimismo, Musgrove seala que el gobierno no debera pagar por atencin de servicios de salud mediante pago por servicio ya que difcilmente se pueden

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controlar los costos. Aun cuando se establezcan tarifas bajas del pago de servicios, los proveedores pueden responder incrementando los servicios prestados (demanda inducida por el proveedor), provocando la sobreprestacin o realizacin de procedimientos innecesarios o injustificados (por ejemplo, abuso de las prescripciones de medicamentos, aumento del nmero de cesreas, excesivos estudios de diagnstico o gabinete, etc.) ya que no existen incentivos para limitar los gastos. Al respecto, en Mxico, el 39% de los partos en 2002 (SSA, citada en CMMS, 2006) se realizaron por cesrea, cifra alta comparada con el 15% que recomienda la OMS, pero la proporcin en unidades privadas es mayor (59%) con respecto al de las instituciones pblicas (34%). En los hospitales, el pago por servicio prestado corresponde al pago en funcin de la duracin de la estancia hospitalaria, la cual trae consigo hospitalizaciones ms largas de las clnicamente necesarias, es decir, ms das de los necesarios. Debido a lo anterior, una medida que se puede adoptar es limitar el nmero de intervenciones que se pueden pagar con fondos pblicos o que el prestador o paciente asuman una parte del costo. Capitacin. Este esquema de pago forma parte de los llamados mtodos de pago prospectivos y el riesgo lo asumen, generalmente, los proveedores de servicios que reciben los montos per cpita. Se utiliza generalmente en el nivel de la atencin primaria y consiste en la asignacin de un monto para cubrir las necesidades sanitarias de cada persona afiliada. Dicho esquema genera incentivos para la prevencin de enfermedades y promocin de la salud ya que le mdico o clnica al hacerse responsable fomenta dichas actividades para administrar adecuadamente los fondos recibidos. No obstante, con el objetivo de ahorrarse recursos, dicho esquema de pago tambin se ha asociado con pacientes que son referidos al siguiente nivel de atencin sin necesidad de recibir atencin especializada y, en contraste con el pago por servicios, tambin se ha relacionado con la realizacin de una menor cantidad de procedimientos que los necesarios. En otros casos en el que el mdico, clnica o centro de salud se le responsabiliza tambin de parte de los costos asociados a los pacientes que refiere al segundo nivel, se generan incentivos a que se retrasen las remisiones al especialista (OMS, 2010b). En el caso de los hospitales, uno de los mecanismos de pago prospectivos ms eficientes ha sido el pago basado en el caso, como los grupos relacionados por el diagnstico (GRD) (OMS, 2010b). En los GRD se integran diferentes enfermedades en grupos homogneos de costos a los que se asigna un gasto medio teraputico. El pago es independiente de la intensidad del tratamiento (cantidad de procedimientos, medicamentos, etc.) o permanencia hospitalaria. El problema identificado es que se da de alta a los pacientes antes del tiempo necesario para readmitirlos y obtener ms recursos. Asignacin histrica del presupuesto.Esta forma de pago es comn en las instituciones pblicas de salud, consiste en la distribucin del presupuesto considerando el monto asignado a la institucin los aos anteriores que, generalmente, responde a la infraestructura, equipo y recursos humanos disponibles. Algunos autores argumentan que lo anterior genera desincentivos para mejorar la calidad de los servicios prestados y mejorar la satisfaccin de los usuarios. Existen otras formas de contratacin o combinacin de estas, algunas innovadoras como el pago de un sueldo fijo al mdico junto con incentivos monetarios o bonos asignados con base en el desempeo en la atencin sanitaria de determinadas enfermedades (por ejemplo, diabetes, obesidad, insuficiencia cardiaca, etc.), lo cual fomenta la promocin

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de la salud y prevencin. Dichas estrategias se han denominado pago por el rendimiento, desempeo o resultados. Todos los esquemas descritos demandan capacidad suficiente para recopilar la informacin necesaria y para vigilar y hacer cumplir los acuerdos. La dificultad relatada para formular un esquema eficiente de pago tanto a prestadores pblicos y privados, la dificultad de la regulacin y los altos costos de transaccin asociadas a ella, la existencia de fallas de mercado y del Estado y en general la bsqueda del mejor arreglo institucional nos remite a la proposicin de Musgrove (1996): en pocas reas de la economa las relaciones entre el Estado y el mercado son tan complejas como los son en el sector salud (p. ix).

5.3 Espacio fiscal para el sector salud El espacio fiscal en el caso de la salud se refiere a la capacidad del gobierno para incrementar el gasto para el sector salud sin poner en peligro la solvencia de largo plazo o generar el desplazamiento del gasto en otros sectores necesarios para alcanzar otros objetivos de desarrollo (Tandon y Cashin, 2010). Varios estudios (Heller, 2006 citado en Tandon y Cashin, 2010; OMS, 2010) agrupan en cuatro o cinco categoras las fuentes de ingreso potenciales o espacio fiscal que permitiran el crecimiento del gasto en el sector salud: Condiciones macroeconmicas propicias. Bajo esta categora se incluye el crecimiento econmico, el incremento de los ingresos generales del gobierno y las mejoras (mayor eficiencia) en la recaudacin de los ingresos generales. Lo anterior comprende adoptar medidas contra la evasin, aquellas que incorporen al sector informal en la tributacin (expansin de la base fiscal), reformas al sistema fiscal, etc. Priorizacindel gasto en salud. Consiste en darle un mayor peso relativo al gasto en salud dentro del presupuesto pblico. Ayuda externa. En los pases de bajos ingresos la solidaridad internacional a travs de transferencias de los pases ricos contina siendo una de las principales fuentes de ingresos para la salud. En el 2007, los recursos externos para la salud como porcentaje del gasto total en salud en los pases de ingresos bajos fue de 17.5%, en los de ingresos medianos bajos 1.1% y en los de ingresos medianos altos 0.2%. Incremento de las fuentes de recursos especficos del sector salud. Incluye el incremento de las cuotas obrero-patronales del seguro social, mayor eficiencia en su recaudacin, as como lo que se ha denominado financiamiento innovador; este ltimo corresponde a nuevas fuentes de ingresos a travs de impuestos especficos o etiquetados para la salud. Por ejemplo, impuestos sobre los billetes areos, sobre las transacciones de divisas, sobre las transacciones financieras, impuestos al consumo de tabaco, alcohol, apuestas, bebidas azucaradas, al turismo, entre otros; cuyo monto recaudado se gaste especficamente en el sector salud. Aumentar la eficiencia del ejercicio de los recursos existentes. Consiste en hacer un mejor uso de los recursos, logrando el mximo resultado con los recursos disponibles, es decir, el aprovechamiento pleno de los recursos. La eficiencia en el uso de los recursos explica porque pases que con los mismos recursos logran resultados muy

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diferentes. Entre las principales acciones para mejorar la eficiencia del ejercicio de los recursos se encuentran: Poltica adecuada respecto a los medicamentos. Incluye transitar a la compra de medicamentos ms baratos e igualmente eficaces (genricos), el uso adecuado de medicamentos (por ejemplo, antibiticos e inyecciones), almacenamiento eficiente, control en las variaciones en los precios de adquisicin, entre otros. Mejorar los procedimientos de adquisicin de material y equipo. Entre las medidas se encuentran la mayor transparencia en las adquisiciones y licitaciones. El aprovechamiento y uso adecuado de las tecnologas y servicios sanitarios. Incluye incorporar slo aquellas tecnologas necesarias. Mejorar la eficiencia hospitalaria. Incluye la adecuada frecuencia de admisin hospitalaria y duracin de la estancia. Abatir la corrupcin y fraude. Comprende una mejor regulacin y fiscalizacin en el ejercicio de los recursos. Distinguir claramente los servicios necesarios. Se refiere a incorporar como uno de los criterios el de costo-efectividad de las intervenciones. Revisar el esquema de pago a los prestadores de servicios reduciendo las ineficiencias como la demanda inducida por el proveedor en el que se realizan ms procedimientos de los necesarios. Incremento en la productividad del personal mdico. Comprende acciones como mejorar la distribucin de los recursos humanos, la prctica correcta de la medicina, la contratacin apropiada, remuneracin adecuada y la constante actualizacin del personal mdico con el objetivo de reducir los errores mdicos y elevar la calidad de los servicios, etctera. Como ejemplo, un estudio (Kohn, Corrigan y Donaldson, 1999, citados en OMS, 2010b) seal que las imprudencias mdicas evitables podran matar hasta 98,000 personas al ao en los Estados Unidos de Amrica. Planificacin del desarrollo de infraestructura. Consiste en la construccin de infraestructura en las zonas adecuadas, as como y el tamao adecuado de las clnicas y hospitales Fragmentacin del sistema. Mayor coordinacin y uso de los recursos entre y dentro de las instituciones con el objetivo de evitar duplicidades. Asimismo, la fragmentacin en el funcionamiento de hospitales, distribucin y compra de medicinas y equipos puede implicar derroche y duplicacin de funciones. En contraste, la integracin o mayor coordinacin entre instituciones puede traer consigo un mejor uso de la infraestructura, equipo y recursos humanos. En Mixco, la fragmentacin del sistema es responsable en parte de los altos costos administrativos que, comparativamente, son de los ms altos de la OCDE. Igualmente, la descentralizacin puede ser una fuente de eficiencia en el uso de los recursos, pero si no se acompaa la delegacin de responsabilidades con el traspaso de recursos puede abonar a la ineficiencia. El informe (2010b) calcula que entre el 20 y 40% de los recursos destinados a la salud se pierden debido a la ineficiencia. Como advierte la OMS (2010b), el incremento de la eficiencia no slo se logra reduciendo el gasto excesivo sino tambin combatiendo el gasto insuficiente. Es decir, el incremento de la eficiencia puede demandar mayores recursos, no necesariamente el ahorro de recursos. Como ejemplo, los salarios bajos pueden ocasionar que el personal mdico tenga un segundo empleo lo que ocasiona baja productividad.

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Las ganancias en salud atribuidas a la mayor eficiencia de los recurs pueden ser recursos mayores que las que se obtengan mediante un mayor gasto. Al respecto, Joumard, Andr y Nicq (2010) encontraron que para los pases de la OCDE la esperanza de vida al nacer podra aumentar ms de dos aos en promedio, manteniendo el gasto cons constante, si fueran tan eficientes como los pases con mejor desempeo. En el caso de Mxico, la ganancia es alrededor de 1.5 aos. En contraste, un aumento del 10% del gasto en salud incrementara la esperanza de vida entre tres y cuatro meses considerando l las ineficiencias actuales. En otro estudio (Retzlaff et al. 2004, citado en Joumard et al. 2008), se encontr que los insumos podran reducirse entre 14 y 21% en promedio en los pases de la OCDE sin incrementar el nivel de mortalidad infantil o reducir la esperanza de vida. Para los pases de la OCDE se estim que los ahorros potenciales de la mayor eficiencia son cercanos al 2% del PIB, para Mxico se sita alrededor del 0.7%. A continuacin se realiza un breve anlisis en el caso de Mxico del potencia para potencial incrementar el presupuesto de la salud de las dos primeras fuentes (condiciones macroeconmicas propicias y priorizacin del gasto en salud). Para nuestro pas la ayuda externa no representa una potencial fuente de recursos pues su contribucin al financiamiento de la salud es muy baja, represent el 0.02% del gasto total en salud en inanciamiento el ao 2008. Las otras dos fuentes de recursos (incremento de las fuentes de recurs (incremento recursos especficos del sector salud y el aumento de la eficiencia del ejercicio de los rec recursos existentes) se analizan en el apartado 5.5. ) Condiciones macroeconmicas propicias En nuestro pas existe un gran potencial para incrementar el presupuesto destinado al sector salud mediante una mejora en la eficiencia recaudatoria, pero sobre todo aumentando la recaudacin misma. Por otro aumentando lado, las bajas tasas de crecimiento de la economa impiden una mayor asignacin de recursos para la salud.
Grfica 5.1 Ingreso pblico total como porcentaje del PIB, 2000 2006. 2000-2006 45 40 35 30 25 20 15 10
12.4 16.1 16.9 24.8 24.9 20.7 22.6 26.7 27.6 33.0 30.6 34.6 35.5 42.0

Notas: Pases ingreso mediano bajo: Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, El Paraguay, Per y Repblica Dominicana. Pases ingreso mediano alto: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam, Uruguay y Venezuela. Amrica Latina: Pases de ingreso mediano bajo y de ingr ingreso mediano alto. Fuente: OCDE, 2008.

Histricamente en Mxico la recaudacin fiscal ha sido muy baja comparada con otros istricamente pases. En la grfica 5.1 se aprecia que Mxico, siendo un pas clasificado como de

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ingreso mediano alto, recauda menos que el promedio de los pases de ingreso mediano bajo y que el promedio latinoamericano; muy lejos est de la recaudacin lograda por algunos pases de ingreso mediano alto como Brasil y Chile y recauda menos de la mitad que los pases de la OCDE. Mxico recaud en promedio de 2000 a 2006 una cantidad equivalente al 20.7% del PIB, mientras que el promedio latinoamericano fue de lente 24.8% y en pases como Brasil y Chile sus ingresos representan alrededor del 35% del PIB. Para los mismos aos, en Mxico, el gasto pblico represent 21.22% del PIB. En este sentido, se ha sealado reiteradamente la urgente necesidad de una reforma fiscal que permita recaudar mayores ingresos, de los cuales una parte podra destinarse al sector salud. Ante la baja recaudacin, es difcil pensar en que el sistema de salud transite rpidamente hacia un financiamiento basado en impuestos generales, por lo que amente se espera contine con el actual sistema mixto cuyo financiamiento recae tanto en el seguro social (cuotas obrero patronales y aportacin del Gobierno Federal) los ingresos obrero-patronales Federal), generales y el gasto privado privado. La proporcin del ingreso pblico como porcentaje del PIB difiere si consideramos otras fuentes, de acuerdo con los datos del Centro de Estudios de las Finanzas Pblicas de (CEFP, Grfica 5.2), dicha proporcin en el periodo 2000 rfica 2000-2006 fue de 22.8%, mientras que los datos de la OCDE reportan 20.7%. Aun considerando como fuente el CEFP, la proporcin sigue siendo muy baja comparada con otros pases. De acuerdo al CEFP, los ingresos pblicos, como proporcin del PIB, han aumentado de 20.3% en 1998 a 24.5% en el 2008. Como se aprecia en la grfica 5.2, la recaudacin depende principalmente de tres fuentes: ingresos petroleros, ISR e IVA. Del 2000 al 2008, los ingresos petroleros representaron el 34.4% de los ingresos totales, los ingresos del ISR el 21.3% y los ingresos del IVA el 16.4%. Por lo tanto, los ingresos por estas SR tres fuentes representaron el 72.1% de los ingresos totales.
Grfica 5.2 Ingresos pblicos como porcentaje del PIB, 1990 2008 1990-2008 30.0 25.0 20.0 % PIB 15.0 10.0 5.0 0.0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ing petroleros/Ing pblicos

ISR/Ing pblicos

IVA/Ing pblicos

Otros ing/Ing pblicos

Fuente: Elaborado con datos del Centro de Estudios de las Finanzas Pblicas (CEFP). :

La cantidad de ingresos pblicos es un criterio muy importante al considerar la pblicos viabilidad financiera de descansar el financiamiento del sistema de salud en los impuestos generales. Igualmente, otro de los factores a considerar es la progresividad o no de la recaudacin. Al respecto, un sistema de salud financiado con impuestos respecto, generales no ser equitativo si la recaudacin es regresiva. De esta manera, en nuestro pas, adems de la baja recaudacin que impone una restriccin fiscal hacia el posible trnsito del sistema de salud financiado mayormente financiado con impuestos generales tambin habra que considerar la progresividad del sistema fiscal mexicano.

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Aunado a la baja recaudacin, los ingresos pblicos tienen un fuerte componente voltil o inestable que corresponde a los ingresos petroleros. Los ingresos pblicos dependen en una tercera parte de los ingresos petroleros, el problema de lo anterior es que stos son inestables puesto que su volumen de produccin es variable, el precio del petrleo est muy asociado al comportamiento de la economa mundial o eventos externos y se agregan tambin las variaciones en el tipo de cambio. Como se observa en la grfica 5.3, el volumen de produccin de petrleo alcanz su mximo en el ao 2004 con 3.38 millones de barriles diarios. A partir de entonces, la produccin decay hasta llegar a 2.57 millones de barriles diarios en el ao 2010. Las autoridades de PEMEX afirman que la produccin se estabiliz en 2010 en alrededor de 2.5 millones de barriles diarios y se espera que para los siguientes aos se mantenga ese volumen de produccin e incluso existe la posibilidad de incrementarlo. En el ao 2011, la produccin promedio del primer trimestre es de 2.57 millones de barriles diarios, volumen que es inferior al registrado en el ao 1999.
Grfica 5.3 Volumen de produccin y exportacin y precio promedio de exportacin del petrleo crudo, 1999-2011 4,000 3,500 2,906 3,000 2,500 2,000 1,554 1,500 1,000 500 15.6 0 Miles de barriles diarios 3,383 84.4 92.6 72.3 1,870 100 Dlares por barril 80 60 40 20 0

Volumen de Produccin

Volumen de Exportacin

Precio

Nota: El volumen de produccin, exportacin y precio de exportacin del 2011 corresponde al promedio registrado en el primer trimestre del 2011. Fuente: Elaboracin propia con datos de PEMEX. http: //www.ri.pemex.com

La cada en la produccin de petrleo se explica mayormente por la cada de la produccin de Cantarell, cuya produccin fue de 2.1 millones de barriles diarios en 2003 y 2004 representando el 63% de la produccin total y para 2010 disminuy su produccin hasta alrededor de 0.6 millones de barriles diarios participando con el 21.7% de la produccin total, e incluso pas al segundo lugar como mayor campo de produccin. En contraste, el campo Ku-Maloob-Zaap en 2009 ocup el primer lugar en produccin, este campo ha incrementado su produccin desde el 2002 en el que registro 0.249 millones de barriles diarios, hasta alcanzar la produccin de 0.808 millones de barriles diarios en el 2009, representando el 31.1% de la produccin nacional. A pesar de la cada en la produccin petrolera, sta ha sido ms que contrarrestada con el incremento del precio del petrleo, el cual creci sostenidamente desde el 2001 al 2008, pasando de 18.6 a 84.4 dlares por barril. En el ao 2009, asociado a la crisis econmica, el precio promedio anual del petrleo fue de 57.4 dlares por barril. No obstante, en el ao 2010 continu con su tendencia creciente, registrando el segundo mayor valor en el perodo de estudio, 72.3 dlares por barril. En los primeros tres meses del 2011, el precio promedio de exportacin del petrleo fue de 92.6 dlares por barril y probablemente ser el ao en que se registre el mayor precio en promedio anual,

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superando al del 2008 de 84.4 dlares. Cabe sealar que a mediados del mes de abril del 2011 la mezcla mexicana de petrleo alcanz los 111 dlares y a mediados del mes de mayo registra 103 dlares. La grfica 5.4 confirma que la cada en la produccin de petrleo ha sido ms que compensada por el aumento del precio del petrleo, los ingresos pblicos petroleros han registrado valores mayores que los del ao 2004, ao en que se alcanz la mxima produccin. Asimismo, el valor de la exportacin oscila de acuerdo a la variacin del precio del petrleo y este ao podra registrar el mayor valor de exportacin al superarlos 43,342 millones de dlares que se alcanzaron en el 2008. Cabe sealar que las reservas probadas al 1 de enero del 2011 ascienden a 10 aos de produccin, pero la tasa de restitucin es de 85.8% y se espera alcance el 100% en el 2012.
Grfica 5.4 Ingresos pblicos petroleros y valor de la exportacin de petrleo crudo, 1990-2011 Millones de pesos de 2003 200,000 175,000 150,000 125,000 100,000 75,000 50,000 25,000 0
43,342

50,000 Millones de dlares 40,000 30,000

25,605

20,000 10,000

8,830

Ing pblicos petroleros (izq)

Nota: El valor del ao 2011 es estimado con base en el monto registrado en el primer trimestre del 2011. Fuente: Elaboracin propia con datos de PEMEX. http: //www.ri.pemex.com

A pesar de que al menos en los prximos diez aos est garantizada la produccin petrolera y posiblemente haya precios de petrleo elevados, no es conveniente ni deseable que las finanzas pblicas sigan dependiendo del petrleo, cuyo precio depende de variables externas. No es deseable ni conveniente por la gran inestabilidad de su precio, por sus efectos negativos en el crecimiento econmico debido a presiones inflacionarias relacionadas con el alto precio del petrleo-gasolina y, por ltimo y quiz ms importante, por los graves daos al medio ambiente que ocasiona el uso de esta fuente de energa. Aunque los altos precios de petrleo abonan en su postergacin, resulta necesaria la anhelada reforma fiscal que permita asignar un mayor monto de recursos para la salud y otros temas igual o mayormente importantes como la educacin y el combate a la pobreza. Priorizar el gasto en salud. A grandes rasgos, la prioridad que un gobierno asigna al tema de la salud se puede medir mediante el gasto pblico en salud como porcentaje del gasto pblico total. En la grfica 5.5 se puede apreciar como el grupo de pases de ingresos bajos, medianos bajos y medianos altos destinan para la salud menos del 10% de su presupuesto. En el caso de Mxico, el gasto pblico en salud en el ao 2009 represent el 15% del gasto pblico total. Asimismo, en el grupo de pases de ingresos altos, el gasto pblico en salud alcanza el 17.2%. Como ejemplo, tres pases que se caracterizan por tener un buen sistema de salud destinan en promedio el 17.53% para la salud: Canad (18.1%), Francia (16.6%) y Japn (17.9%), este ltimo pas tambin se

2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 Valor de la exportacin de petrleo crudo (der)

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caracteriza por ser uno de los pases que experimentan una fase de transicin demogrfica ms avanzada, es decir, predomina la poblacin adulta mayor. Mxico se encuentra muy por arriba del promedio del grupo de ingresos al cual pertenece, el cual registra un valor de 9.4%. Sin embargo, la proporcin de gasto en ra salud ha disminuido, de representar 16.6% en el ao 2000, disminuy a 15% en el ao 2009.
Grfica 5.5 Gasto del gobierno en salud como porcentaje del gasto total del gobierno, 2007. 18.1 16.6 17.9 14.96 17.2 20 16 9.4 7.9 8.7 12 8 4 0

Nota: Corresponde al ao 2009, nuestro pas pertenece al grupo de ingresos medianos altos. Fuente: Elaboracin propia con base en OMS, 2010b.

En el ao 2007, de 191 pases, el 40% (76 pases) destinaron al tema de la salud menos del 10% de su presupuesto, 39% (75 pases) destinaron entre el 10% y 15%, 18% (35 pases) gastaron entre el 15% y 20% y slo el 2.6% (5 pases) destinaron ms del 20%. En general, entre mayor es el nivel de ingreso del pas, mayor es la proporcin del n presupuesto que se destina al tema de la salud. Si consideramos la proporcin del gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total del gobierno de los pases de ingresos altos (17.2%) y el ejemplo de los tres pases ingresos mencionados (17.5% en promedio) se puede establecer, a grandes rasgos,que en promedio los pases de ingresos altos alcanzan como lmite superior de priorizacin de gasto en salud el 17.5% de su presupuesto pblico total. En este sentido, en el ao 2009, Mxico destin el 15% de su presupuesto pblico para la salud, lo cual represent el 3.1% del PIB de ese ao. De esta manera, el potencial de recursos pblicos adicionales que pueden fluir al sector salud mediante la priorizacin mediante del gasto pblico en salud (si se gastara en la salud el lmite de 17.5% del presupuesto pblico, en vez del 15% como sucede actualmente) sera de 0.52 puntos porcentuales del PIB. As, el gasto pblico en salud se incrementara de 3.1% a 3.62%. De manera similar, en un escenario sumamente optimista si se realizara una reforma fiscal que incremente los ingresos pblicos en 5 puntos porcentuales del PIB y que de ellos se asigne el 17.5% a la salud, el incremento de recursos para el se sector salud sera de 0.88% del PIB. En suma, si se priorizara el gasto es salud (de 15% a 17.5% del gasto pblico total) y se realizara una reforma fiscal (que incremente la recaudacin en 5% del PIB, del cual se destine el 17.5% a la salud), el gasto pblico en salud se incrementara en 1.4% del PIB, pblico pasando de representar 3.1 a 4.5% del PIB. Al sumarle el gasto privado (3.3%), el gasto total en salud representara el 7.8% del PIB. A lo anterior se podran agregar recursos que resulten de la modificacin de las cuotas obrero-patronales de los seguros sociales. patronales

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5.4 Cobertura universal en salud 5.4.1 Dimensiones de la cobertura en salud La cobertura universal se define como el acceso de todos, por un precio asequible, a intervenciones sanitarias fundamentales de promocin de la salud, prevencin, tratamiento y rehabilitacin (OMS, 2005). Por lo tanto, la cobertura universal implica equidad en el financiamiento (contribuir de acuerdo a capacidad de pago) y proteccin financiera del riesgo (la atencin de la salud no debe representar gastos catastrficos ni empobrecedores). Existen tres dimensiones de la cobertura universal. La primera,la amplitud o cobertura horizontal se refiere a la proporcin de la poblacin cubierta. La segunda dimensin es la profundidad de la cobertura que incluye el paquete de servicios de salud proporcionados y la tercera dimensin corresponde al nivel, que se refiere a la proporcin del costo total que cubre el seguro. En la figura 5.2 se presenta un ejemplo de las tres dimensiones en el que alrededor de dos terceras partes de la poblacin se encuentran cubiertas por el seguro o fondos mancomunados, los servicios cubiertos por el seguro abarcan la mitad de todos los padecimientos y la mitad de los costos totales los absorbe el seguro, la otra mitad es gasto privado.
Figura 5.2 Las tres dimensiones de la cobertura universal

Fuente: Modificado de OMS, 2010b.

En los servicios mdicos proporcionados es necesario crear un equilibrio entre lo que es ms costo-efectivo (mayores ganancias en salud al menor costo) y que las intervenciones respondan al perfil epidemiolgico del pas. Cabe sealar que ningn pas cubre con los fondos mancomunados a todo el conjunto de la poblacin para cada intervencin que tiene valor mdico, por lo tanto, cobertura universal significa cobertura para todos, pero no cobertura para todas las intervenciones. 5.4.2 Niveles de atencin en salud Los sistemas de salud usualmente estn organizados en tres niveles de atencin: Primer nivel de atencin. Est constituido por las clnicas o unidades de medicina familiar que proporcionan atencin mdica integral mediante servicios ambulatorios. En este nivel se realizan acciones orientadas a la promocin de la salud y prevencin de

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enfermedades, operan mdicos generales y/o familiares y se ha sealado que resuelve alrededor del 80-85% de los problemas de salud de la poblacin. Atiende los padecimientos de mayor frecuencia y menor complejidad. Segundo nivel de atencin. Se integra por los hospitales generales que brindan servicios de tipo ambulatorio y de hospitalizacin. Atiende los padecimientos de mediana complejidad con mdicos especialistas. Los hospitales del segundo nivel proporcionan los servicios correspondientes a las especialidades bsicas: medicina interna, ciruga general, gineco-obstetricia y pediatra. Resuelve del 10 al 12% de la patologa. Tercer nivel de atencin. Se compone por los hospitales o unidades mdicas de alta especialidad que cuentan con la mxima capacidad tecnolgica y resolucin diagnstica teraputica. En este nivel se resuelven enfermedades de poca frecuencia y elevada complejidad. En algunas unidades del tercer nivel tambin se realizan investigaciones. Muchas veces no existe una clara divisin entre niveles en la prctica, en tanto que existen hospitales que brindan ms especialidades que las bsicas o clnicas que tambin proporcionan los servicios relacionados con el parto, el cual corresponde a los hospitales de segundo nivel. Los niveles de atencin responden a la complejidad del padecimiento y estn conectados mediante un sistema de referencia y contra referencia que permite la utilizacin racional de los recursos ya que evitan que el personal especializado atienda casos simples. Actualmente, la atencin mdica se ha desviado hacia la especialidad descuidando la medicina bsica general o familiar. En nuestro pas, ms del 95% unidades del sector pblico pertenecen al primer nivel, el cual absorbe nicamente la tercera parte de los recursos. Desde 1978, la Declaracin de Alma-Ata abog por la atencin primaria de salud. Actualmente resulta conveniente un nuevo llamado a la atencin primaria ante la prevalencia de sistemas de salud centrados en la atencin curativa y especializada. Al respecto, el famoso Informe del Banco Mundial del 1993 seal: Cuando la disponibilidad de especialistas es muy elevada, tiende a aumentar la frecuencia de procedimientos innecesarios y a menudo arriesgados. Esto, a su vez, hace que aumenten los costos de la atencin de salud y disminuya su calidad (p. 145). Varios estudios (Fies J.F. et al., OMS, 2002, citados en OMS, 2008) sealan que existe una orientacin inadecuada de la atencin de salud ya que el gasto se concentra en los servicios curativos, que son muy costosos, dejando de lado la prevencin primaria y promocin de la salud que son capaces de prevenir hasta el 70% de la carga de morbilidad. Existen diferentes definiciones para la atencin primaria, en este trabajo se entiende por atencin primaria aquella que denota tanto el primer nivel de atencin en el sistema de salud como un enfoque especfico de poltica sanitaria. En su carcter de nivel de asistencia, la atencin primaria se concibe como el primer contacto del paciente con los servicios de salud y que resuelve la mayora de los problemas; forma parte de un sistema coordinado que debe responder integralmente en todos los niveles de atencin mediante un sistema de referencia y contra referencia. Por otro lado, como un enfoque particular de prestacin de servicios de salud, la atencin primaria significa el acceso universal a la atencin de salud en funcin de las necesidades, proporciona servicios de salud integrales que incorporan, adems de la atencin curativa, la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, se complementa con las intervenciones de salud

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pblica, promueve la participacin de la comunidad y se asocia con el ejercicio de la medicina general y familiar. Por lo tanto, es necesario un trnsito de una atencin especializada y curativa hacia una atencin centrada en la prevencin de enfermedades y promocin de la salud integrada en el primer nivel de atencin. 5.4.3 Acciones para la integracin y universalizacin del sistema de salud. En nuestro pas se han puesto en prctica diversas acciones con miras hacia la integracin y universalizacin del sistema de salud, entre ellas destacan: Expediente Clnico Electrnico (ECE). Contiene el historial clnico (diagnsticos, tratamientos, referencias y contra referencias, etc.) y con ello permite simplificar todos los procesos administrativos y el acceso en todo momento a la informacin actual del paciente en cualquier unidad mdica. El ECE detecta vacunas faltantes y tratamientos incompletos, monitorea el programa de lnea de vida, evita duplicidad de estudios y medicamentos, etc. Sistema de Informacin Gerencial (SIG). Verifica la produccin de los servicios, monitorea consumos de medicamentos e incorpora un manejo gerencial de la gestin. Entre otras cosas, el SIG permitir determinar los perfiles de salud, la demanda de servicios clnicos, evaluar los patrones de prescripcin de medicamentos y conocer el uso de los estudios de diagnstico. Tarjeta Inteligente. Es una tarjeta de identificacin fsica y biomtrica con un chip integrado que permite el almacenamiento de huellas dactilares y parte del expediente clnico. Padrn universal del sector salud. Es el registro de todos los derechohabientes o afiliados evitando las duplicidades. Guas de prctica clnica (GPC). Se han desarrollado desde septiembre de 2007 y para mayo de 2011 se haban generado alrededor de 304. Las GPC son marcos de referencia para fomentar las prcticas adecuadas, la atencin efectiva y el uso eficiente de los recursos. El propsito de las GPC es ofrecer informacin basada en la mejor evidencia disponible acerca de los principales problemas de salud del pas, para fortalecer la toma de decisiones clnicas y gerenciales, contribuir a la mejora y homologacin de la calidad y seguridad de la atencin mdica. Cartillas Nacionales Unificadas. Se crearon en 2008 y registran el paquete garantizado de acciones bsicas de promocin y prevencin (enfermedades prevenibles por vacunacin, salud sexual y reproductiva, salud bucal, accidentes, lesiones, adicciones, etc.) de acuerdo a la edad y sexo del paciente. Su implementacin ser a nivel nacional para todas las instituciones pblicas de salud. Plan Maestro Sectorial de Recursos. Es un sistema georreferenciado que contiene la ubicacin y tipo de unidades, el equipo mdico disponible y los recursos humanos asignados a la unidad mdica. Lo anterior permite una mejor planeacin de los recursos del sistema de salud. La mayora de las acciones realizadas, como por ejemplo el plan maestro sectorial de recursos, las cartillas nacionales unificadas o las guas de prctica clnica, no se han finalizado o implantado en todas las instituciones del sector salud. Otras ms, como la tarjeta inteligente y el SIG, se han implementado como pruebas piloto en algunos estados con los afiliados del seguro popular, en ste ltimo tambin se firm el convenio de portabilidad 32x32.

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Lo cierto es que todas estas acciones representan importantes avances que abonan hacia la integracin de las instituciones pblicas de salud al permitir la portabilidad, la disminucin en la heterogeneidad en la calidad de los servicios, la atencin oportuna en caso de urgencias, la mejor planeacin y utilizacin de los recursos (infraestructura, equipo y recursos humanos), entre otros beneficios. 5.5 Hacia la integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario. En el captulo IV se comprob la hiptesis de que el nivel de financiamiento actual es insuficiente para garantizar servicios mdicos integrales para toda la poblacin. Entonces, a continuacin se sealan algunas propuestas de modificacin del sistema de financiamiento y operacin del sistema de salud. Hacia un financiamiento pblico del sistema de salud. Actualmente, el sistema mexicano de salud es muy inequitativo ya que el 48.1% del gasto en salud es de bolsillo, el cual son recursos en los que no se mancomuna el riesgo y la familias pagan de acuerdo a sus necesidades y no de acuerdo a su capacidad de pago, exponindose a gastos catastrficos por motivos de salud. Los esquemas que han intentado captar parte del gasto de bolsillo no lo han logrado: en el caso del seguro popular (SPS), el 99.4% de los afiliados se encuentran en los deciles no contributivos, mientras que en el Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) del IMSS, slo cuenta con 500,000 asegurados. Por su parte, el aseguramiento privado ha absorbido parte del gasto de bolsillo. Ante la incapacidad de canalizar el gasto privado hacia esquemas de prepago como el SSFAM y SPS, parece razonable transitar hacia un financiamiento pblico del sistema de salud. Lo anterior supone incrementar de forma importante el gasto pblico en salud mediante las instituciones de seguridad social y el asignado para la poblacin no asegurada. En la medida en que los servicios mdicos pblicos se encuentren financiados adecuadamente y brinden servicios de calidad, la proporcin de gasto privado de bolsillo habr de disminuir.
Grfica 5.6 Financiamiento del sistema mexicano de salud, 2000-2009 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2.5 50.9 48.1 Gasto privado de bolsillo 15.1 31.5 21.9 26.4 2009 Gasto pblico poblacin no asegurada Seguridad social 3.6 Aseguramiento privado

2000

Fuente: Elaboracin propia con datos de SINAIS, SSA

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No obstante, alcanzar niveles de financiamiento pblico del 70% como proporcin del gasto total en salud, como sucede en promedio en los pases de la OCDE, llevar dcadas. En nueve aos, el gasto pblico tan slo aument su participacin en 1.7%, de 46.6% en 2000 a 48.3% en 2009, mientras que el gasto privado de bolsillo redujo su proporcin en 2.8%, de 50.9% en 2000 a 48.1% en 2009. A continuacin se presenta una propuesta para incrementar el financiamiento pblico considerando la situacin financiera del IMSS e ISSSTE y el gasto destinado para la poblacin no asegurada. La situacin financiera del IMSS es crtica, con los ingresos actuales y reservas disponibles est garantizado su funcionamiento hasta el ao 2012, lo cual hace evidente la necesidad de una reforma urgente e impostergable. En el ao 2010 todos los ramos de aseguramiento registran un dficit que asciende a 66,372 millones de pesos. Por su parte, la situacin del ISSSTE es menos alarmante, si bien el ramo de pensionados con pasivos heredados o anteriores a abril del 2007 registra dficit, el ramo de pensionados a partir de abril de 2007 y el seguro para trabajadores cuentan con supervit. En su conjunto, el seguro de salud mantiene suficiencia financiera hasta el ao 2035.
Tabla 5.2 Situacin financiera del IMSS e ISSSTE, 2010-2050.
Supervit ( I > G) SEM-Total (SEM-A+GMP) SEM-A GMP SSE SSFAM Seguro de 2010-2017 Salud Total Trabajadores 2010-2033 Pensionados Pensionados 2010-2014 Dficit (G > I) Supervit / Suficiencia Insuficiencia Dficit 2010 financiera financiera (Millones de ( I + Res > G) ( I + Res < G) pesos) -56,501 2010-2050 2010-2012 2013-2050 -31,754 -24,746 -5,005 -4,766 2,586 3,859 -3,870 2,596 PC PR PMN

12.000 10.500 1.500 1.723 3,944 11.47+CS 10.125+CS CS 1.345 + CS

16.75 13.17 3.58 8.35 16,889 -

17.65 11.63 6.02 20,745 CS +0.8 CS + 2.7

IMSS

ISSSTE

2018-2100 2034-2100 2010-2050 2015-2100

2010-2035 2010-2047 2010-2028

2036-2100 2048-2100 2010-2050 2029-2100

Notas: PC = Prima de contribucin, es decir, prima con la que se cotiza actualmente. PR = Prima de reparto, aquella que equilibrara los ingresos con los gastos en el ao 2010. PMN = Prima media nivelada, aquella que equilibrara los ingresos con los gastos en el perodo de estudio (20102050). SEM-A = Seguro de Enfermedades y Maternidad ramo trabajadores asegurados. GMP = Gastos Mdicos Pensionados. SSE= Seguro de salud estudiantes. SSFAM=Seguro de salud para la familia. CS=Cuota Social. La PC, PR y PMN estn expresadas como porcentaje del salario base de cotizacin, con excepcin del SSE que se expresa en % del salario mnimo vigente del D.F. y en el SSFAM que se expresa en pesos. Pensionados anteriores al 30 de marzo de 2007, la PMN para este grupo equilibrara los ingresos y gastos hasta el 2040. Pensionados a partir del 1 de abril de 2007. Millones de pesos de 2010 en el caso del IMSS, con excepcin del SSE que son millones de pesos de 2008 y en el caso del ISSSTE son millones de pesos de 2009. Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS. Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de administracin de riesgos institucionales, 2008. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del IMSS, 2009-2010. ISSSTE. Informe financiero y actuarial 2010.

Como se aprecia en la tabla 5.2, en el caso del ramo del SEM asegurados y el ramo de gastos mdicos de pensionados del IMSS, las cuotas obrero-patronales (COP) ms la aportacin del Gobierno Federal equivalen en promedio al 12% del salario base de cotizacin (IMSS, 2010a). Dicha proporcin es similar al 12.5% que resulta de aplicar en el ao 2010 los montos de cotizacin estipulados en la ley que estuvo vigente hasta 1997 (tabla 5.4). En consecuencia, en el caso del SEM, la reforma del IMSS de 1995 no signific un mayor flujo de recursos hacia este seguro, lo que ocurri fue una desgravacin de las COP que favoreci mayormente a las empresas con cotizantes de salarios elevados, lo anterior fue posible ya que la aportacin del gobierno federal aument considerablemente, de 0.625 como porcentaje del salario promedio base de cotizacin

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con la ley anterior a alrededor de 3.8% en el 2010 con la ley vigente. Como se observa en la tabla 5.3, la captacin de ingresos por COP slo se increment para los trabajadores con un rango de uno y dos salarios mnimos, para los 23 rangos restantes los ingresos captados disminuyen; y a mayor salario, mayor es la diferencia negativa de ingresos. En la legislacin anterior, vigente hasta 1997, las COP y la aportacin del gobierno federal eran proporcionales al salario base de cotizacin (SBC), es decir, se aplicaba el mismo porcentaje independientemente del SBC. Por su parte, en la legislacin actual, las cuotas patronales son regresivas pues disminuyen conforme aumenta el SBC, mientras que las cuotas obreras aumentan ligeramente conforme al salario. Como se aprecia en la tabla 5.3, la desgravacin de las COP benefici mayormente a las empresas con cotizantes de salarios elevados, por ejemplo, en la legislacin anterior las empresas pagaban el 8.75% del salario base de cotizacin, mientras que en la legislacin vigente, aquellas con trabajadores con salarios equivalentes a 25 salarios mnimos nicamente contribuyen con el 3.53%, lo anterior considerando las cuotas para los gastos mdicos de los pensionados las cuales no existan en la ley anterior. Por su parte, con la legislacin vigente se benefici ligeramente ms a los trabajadores con menor salario. La desgravacin de las COP tiene serias repercusiones en el financiamiento del SEM, en la evaluacin de los riesgos del IMSS (2009) se calcul la cantidad recaudada diariamente por las COP para las prestaciones en especie del SEM de los trabajadores, con las primas vigentes se obtuvo la cantidad de 183.76 millones, mientras que con las primas de la ley anterior el monto fue de 367.78 millones, es decir, con las cuotas actuales se obtuvo la mitad de la recaudacin.
Tabla 5.3Comparacin entre las cuotas obrero-patronales como porcentaje del salario, bajo la legislacin anterior y la vigente, 2009. Comparacin Aportacin diaria por cuotas obrero cuotas patronales para las prestaciones en Salario (patrn+traba especie del SEM de los trabajadores, como Cuotas legislacin Legislacin jador) pesos de 2009. multiplo vigente anterior del Distribucin ley vigente salario porcentual Ley anterior Ley vigente menos ley mnimo cotizantes anterior Patrn Trabajador Patrn Trabajador 2008 1 11.875 0 22.40 0.375 10.90 3.13 2,698,574 5,038,985 2 8.75 3.125 11.95 0.625 0.70 31.20 40,405,367 50,298,671 3 8.75 3.125 8.55 0.625 -2.70 22.60 48,778,948 36,433,521 4 8.75 3.125 7.13 0.725 -4.02 12.92 39,024,740 21,585,440 5 8.75 3.125 6.27 0.785 -4.82 7.36 28,589,993 13,171,896 6 8.75 3.125 5.70 0.825 -5.35 5.06 24,021,255 9,654,476 7 8.75 3.125 5.29 0.854 -5.73 3.38 18,945,730 6,843,274 8 8.75 3.125 4.99 0.875 -6.01 2.44 15,808,177 5,238,041 9 8.75 3.125 4.75 0.892 -6.23 1.91 14,020,387 4,325,579 10 8.75 3.125 4.56 0.905 -6.41 1.44 11,787,372 3,424,201 15 8.75 3.125 3.99 0.945 -6.94 0.56 6,979,246 1,658,762 20 8.75 3.125 3.71 0.965 -7.20 0.26 4,410,239 934,682 25 8.75 3.125 3.53 0.977 -7.37 1.83 38,764,975 7,625,184 14,418,890 367,778,116 183,758,669
Notas: Para el salario mnimo, el empleador paga la cuota obrera. Incluye las cuotas obrero-patronales para las prestaciones en especie y en dinero de los trabajadores y las de los gastos mdicos de los pensionados. Fuente: Elaboracin propia con base en Laurell, A.C. (2001) e IMSS (2009).

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Uno de los principales problemas que dificulta la posibilidad de una mayor recaudacin es el predominio de bajos salarios de cotizacin, existe una gran concentracin de cotizantes dentro del rango de uno a tres salarios mnimos, en el ao 2008, dicho rango concentr al 57% de los trabajadores totales, los cuales estn exentos del pago de la prima de las prestaciones en especie y los patrones no pagan cuota excedente para estos trabajadores. Del anlisis de los captulos previos y el actual se propone el siguiente esquema de financiamiento para el caso del IMSS: 1. Modificacin de las cuotas obrero-patronales (COP). Actualmente las COP ms la aportacin del Gobierno Federal equivalen en promedio al 12% del salario base de cotizacin (SBC), el cual es insuficiente y en el ao 2010 se estima gener un dficit de 56,500 millones de pesos. Con la legislacin anterior dicha proporcin era de 12.5%, pero de haber mantenido el nivel de COP de la ley anterior junto con el incremento de la aportacin gubernamental que trajo consigo la nueva reforma, dicho monto equivaldra en promedio al 15.74% del SBC, generando un dficit de 12,115 millones de pesos (ver tabla 5.4). Con base en este precedente, la propuesta consiste en la implementacin de un esquema de financiamiento progresivo, en el cual las cuotas patronales se incrementaran con el ingreso, desde 8.5 a 10% del SBC; en promedio seran aproximadamente equivalentes al 9.04% del SBC, nivel superior al actual (7.32%) y ligeramente superior al de la ley anterior (8.75%). Por su parte, las primas de los trabajadores seran de cero o cercanas a cero para aquellos que ganen hasta 3 salarios mnimos y de hasta 4% del SBC para los trabajadores de mayores salarios, lo cual genera en promedio un monto aproximado al equivalente al 2.84% del SBC, el cual es superior al de la legislacin actual (0.787%), pero inferior al de la legislacin anterior (3.125%). En tercer lugar, la aportacin del Gobierno Federal se mantiene igual al de la legislacin vigente, dicha aportacin equivale en promedio al 3.864% del SBC. As, la contribucin tripartita sera del orden del 15.74% del SBC, con un monto similar de COP al de la ley anterior vigente hasta 1997, la diferencia es que recae una mayor recaudacin para los patrones y cotizantes con rangos salariales elevados.
Tabla 5.4 Financiamiento del SEM (Asegurados+GMP) como porcentaje del SBC, 2010.
Patrn Legislacin vigente o actual Legislacin vigente hasta 1997 Combinacin leg. actual y 1997 Propuesta de reforma Cuotas progresivas Promedio aproximado Eliminacin lmite SBC Cuota social pensionados Total 7.320 8.750 8.750 8.5 - 10 9.04 > 9.04 Trabajador Gobierno 0.787 3.125 3.125 0-4 2.84 > 2.84 3.864 0.625 3.864 Total 12.00 12.50 15.74 Ingresos Millones 142,449 148,384 186,834 Gastos Dficit de pesos de 2010 198,949 -56,500 198,949 -50,565 198,949 -12,115

3.864 15.74 186,834 198,949 -12,115 3.864 15.74 186,834 198,949 -12,115 < 15.74 4,000 > 15.74 9,000 > 3.864 > 15.74 199,834 198,949 885

Notas: La cifra total corresponde a la presentada por el informe del IMSS (2010a) al Ejecutivo, la distribucin es estimacin propia con base en dicho informe. Las cuotas obrero-patronales corresponden a la legislacin vigente hasta 1997 y la aportacin del gobierno a la legislacin actual. Estimaciones propias. Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS (2010a). Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del IMSS, 2009 - 2010.

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Eliminacin del lmite mximo de cotizacin. La propuesta anterior es insuficiente ya que persistira el dficit, que en el ao 2010 se reducira a cerca de 12 mil millones de pesos. La siguiente parte de la propuesta es la eliminacin del tope de cotizacin salarial, el cual es de 25 salarios mnimos. Dicha modificacin afectara al 1.78% de los cotizantes y, de acuerdo a estimaciones propias, generara un flujo adicional de recursos de aproximadamente 4,000 millones de pesos, considerando la propuesta de modificacin de cuotas. Establecimiento de una cuota social para los pensionados. Las dos propuestas anteriores generan un flujo significativo de recursos que recae en los patrones y trabajadores. La tercera propuesta, tomada del informe del IMSS (2010a), consiste en una cuota social igual a la que aporta el Gobierno Federal por cada trabajador, dicha cuota sera adicional al 0.075% del SBC que actualmente aporta el Gobierno para los gastos mdicos de los pensionados (GMP). Cabe sealar que esta propuesta contribuye a la homologacin de la contribucin del Gobierno Federal para los GMP en el IMSS y en el ISSSTE, ya que en el ISSSTE el Gobierno Federal aporta esta cuota social para los pensionados. La homologacin de las cotizaciones para los GMP es importante sobre todo al firmarse la portabilidad de derechos entre el IMSS y el ISSSTE, en el que se transferirn recursos al Instituto donde el trabajador haya cotizado ms tiempo y ste proporcionar los servicios mdicos. A diciembre de 2009 haba 2.7 millones de pensionados en el IMSS, la aplicacin de la cuota social traera consigo en el ao 2010 un flujo aproximado de 9,000 millones de pesos. De esta manera, la aplicacin de las tres polticas propuestas permitira la suficiencia financiera en los prximos aos. En el 2010 habra generado ingresos por casi 200,000 millones de pesos, que cubren el gasto que asciende a 199,000 millones de pesos. Rebalanceo de primas entre seguros. Como se mencion en el captulo IV, el titular del IMSS propuso la reduccin de la prima del Seguro de Invalidez y Vida (SIV), de 2.5% del SBC, como se encuentra actualmente, a 1.8%, la diferencia sera canalizada al SEM. Dicho ajuste se contabilizara en los incrementos de las COP de la propuesta 1. Asimismo, sera conveniente analizar si tambin puede darse el mismo reajuste con el Seguro de Riesgos de Trabajo (SRT). Garantizar la suficiencia financiera del seguro de salud para estudiantes. En la medida en que el Gobierno decidi brindar servicios de salud a este grupo especfico de poblacin y adopt como responsabilidad el financiamiento total de este seguro, se propone incrementar la aportacin del Gobierno Federal hasta el nivel de suficiencia financiera. Esto es, actualmente la cuota diaria se sita en 1.723% del salario mnimo del D.F. que gener un dficit de alrededor de 5 mil millones de pesos en 2010, la propuesta es incrementarla a 8.35% para el ao 2010, que es la que garantiza la suficiencia financiera para este ao. Cabe sealar que el monto de la aportacin sera creciente, el estimado para el 2020 es de 10.18% y 12.03% en el 2030. Revisar el esquema de financiamiento del Seguro de Salud para la Familia (SSFAM). Este seguro presenta caractersticas muy especiales ya que al ser voluntario tiene pocos afiliados y el grupo de poblacin al cual va dirigido tiene ingresos muy heterogneos e irregulares, lo que dificulta el establecimiento de cuotas conforme al ingreso y por ello se tienen cuotas generales de acuerdo a la edad. Por lo tanto, la propuesta es analizar las caractersticas socioeconmicas de los afiliados actuales con el fin de determinar la conveniencia del incremento de las cuotas ya que actualmente se dispone de alrededor de 4,000 pesos anuales por familia, pero su gasto es de

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16,000 pesos. En tanto, lo apropiado parece ser que el Gobierno Federal absorba el dficit que en el ao 2010 fue de casi 5 mil millones de pesos. De esta manera, la propuesta pretende que el mayor peso del dficit sea absorbido por las empresas y trabajadores cotizantes, elevando las COP a niveles parecidos a los de la legislacin anterior y eliminando el lmite mximo del SBC, aceptando las consecuentes distorsiones que se puedan generar en el mercado de trabajo que favoreceran la informalidad; dichas acciones en los primeros aos generara recursos cercanos a los 50,000 millones de pesos. Por su parte, para el Gobierno Federal implica un flujo en los primeros aos de alrededor de 20,000 millones de pesos, de los cuales 9,000 corresponden a la cuota social para los pensionados, 5,000 para el SSE y 5,000 para el SSFAM. Asimismo, resultan apropiadas otras acciones como la revisin del Rgimen de Jubilacin de Pensiones del IMSS, los convenios de reversin de cuotas y la deducibilidad de los gastos mdicos del ISR. Por su parte, si se consideran de forma agregada los tres ramos del seguro de salud del ISSSTE, se tiene suficiencia financiera hasta aproximadamente el ao 2035. No obstante, en el ao 2008 y 2009 se han realizado transferencias federales por un monto de 9,700 millones de pesos con el fin de cumplir la meta anual de acumulacin ptima de reservas que garantizan la suficiencia financiera para los prximos 50 aos. El problema de las transferencias federales al ISSSTE o para financiar el dficit del IMSS es que toda la poblacin, mediante la recaudacin general, financia un seguro de salud dirigido a un grupo cerrado de poblacin. Por lo tanto, resulta sensato no seguir realizando transferencias ordinarias por parte del Gobierno Federal en tanto que el seguro de salud del ISSSTE goza de un perodo de suficiencia financiera relativamente largo. En cambio, quiz sea conveniente eliminar el lmite del SBC que actualmente es de 10 salarios mnimos, ello acarreara un flujo importante de recursos, que si bien no es suficiente para acumular las reservas ptimas, permitira extender el perodo de suficiencia financiera por ms aos. En tercer lugar, con respecto a los servicios de salud de PEMEX, la SEDENA y la SEMAR es necesario analizar la posibilidad de incorporar un esquema de cuotas obreropatronales, similar al del IMSS o ISSSTE, que permita liberar recursos del presupuesto federal que podran ser canalizados para los servicios mdicos de la poblacin no asegurada que, como se recordar, se les destina un menor gasto per cpita que a la poblacin asegurada. Las propuestas descritas para las instituciones de seguridad social en el fondo buscan que la mayor parte del financiamiento de stas provenga de las cuotas obreropatronales, esto con el objetivo de que la mayor parte de los recursos adicionales a la salud que aporte el Gobierno Federal se destinen a la poblacin no asegurada, la cual histricamente ha tenido un menor gasto per cpita comparado con la poblacin asegurada. La mayor canalizacin del gasto gubernamental hacia la poblacin no asegurada permitira en el mediano plazo igualar el gasto per cpita con el de la poblacin asegurada y con ello favorecer la integracin del sector salud. Como se seal, el problema de las transferencias federales al ISSSTE para acumular reservas o para financiar el dficit del IMSS es que toda la poblacin, mediante la recaudacin general, financia un seguro de salud dirigido a un grupo cerrado de poblacin, lo cual genera un subsidio regresivo que acenta la inequidad actual del financiamiento del sistema de salud, pero que puede convertirse en progresivo si la cobertura del seguro se generaliza.

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Al respecto, Narro, Cordera y Lomel (2006) afirman: losorganismos de seguridad social para los trabajadores, cuyos seguros de enfermedad ymaternidad tienden al dficit crnico. Este dficit se subsana con recursos fiscales eimplica una socializacin de prdidas en beneficio de grupos especficos de lapoblacin, lo que trae consigo un insoslayable problema de equidad. Si se quierelegitimar esta asignacin de recursos pblicos y superar este problema de equidad, sloqueda un camino: socializar tambin los beneficios de acceso a la salud y financiarloscon cargo a impuestos generales. (p. 18) En el mismo tenor, Musgrove (1996) seala las acciones que el gobierno debera y no debera hacer en su participacin en el sistema de salud. Precisamente, el hacer que los pobres subsidien a grupos con mejores ingresos a travs del financiamiento del seguro social con impuestos generales u otra recaudacin es la primera situacin que seala Musgrove que el gobierno no debera hacer. As lo expresa: los gobiernos no deberan contribuir al financiamiento de la seguridad social mediante ingresos generales, a menos que la cobertura sea universal, porque cuando slo una parte de la poblacin est cubierta por lo general los pobres son los excluidos. (Musgrove, 1996, p. 56) Por otro lado, el gasto en salud de la poblacin no asegurada comprende el ejercido por la SSA (que contabiliza los recursos del seguro popular), el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), el gasto estatal y el de IMSS-Oportunidades. El seguro popular permiti destinar una importante suma de recursos para la poblacin no asegurada, pero parece no haber representado el ejercicio ms eficiente de los recursos. El seguro popular pretendi garantizar un paquete explcito de servicios mdicos, pero en la prctica no ha llegado a la poblacin con mayores necesidades de salud, ni ha resuelto el rezago histrico de infraestructura, equipo y personal mdico que padecen los estados ms pobres. En cambio, el seguro popular ha sentado las bases para la incorporacin de servicios privados de salud financiados pblicamente, lo que podra no ser la mejor forma de garantizar el acceso a los servicios de salud para toda la poblacin. En este sentido, la propuesta del presente estudio consiste en eliminar el complicado esquema operativo y de financiamiento del seguro popular. En cambio, se sugiere concentrar en un nico fondo los recursos provenientes del FASSA y el correspondiente a la cuota social y los recursos frescos de la aportacin solidaria federal del seguro popular.Por lo tanto, los recursos federales destinados para la poblacin no asegurada se canalizaran a travs del programa IMSS-Oportunidades, el fondo nico propuesto y la SSA. El fondo nico se dividira en tres subfondos, uno destinado para los servicios de salud a la persona, otro para los servicios de salud a la comunidad y el ltimo para la generacin de recursos. Lo anterior con el objetivo de contar con recursos etiquetados para acciones tan importantes como la promocin de la salud y prevencin de enfermedades y garantizar recursos para atender el rezago de infraestructura, equipo y recursos humanos. La frmula distribucin entre los estados del subfondo de recursos para los servicios de salud a la persona debera tener como mayor criterio indicadores de salud como la mortalidad materna e infantil, entre otros; mientras que el subfondode recursos debera considerar mayormente la carencia de infraestructura, equipo y personal mdico con base en el plan maestro sectorial de recursos. La propuesta de fondo es transitar hacia un financiamiento pblico del sistema de salud, en las recomendaciones anteriores se pretende que el dficit del IMSS recaiga mayormente en patrones y trabajadores y se liberen recursos del ISSSTE y de los

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servicios mdicos de PEMEX, SEDENA y SEMAR mediante la incorporacin de COP, con el objetivo de que el gasto pblico en salud actualmente disponible y los incrementos, que provengan ya sea de la priorizacin del gasto en salud o la aprobacin de una reforma fiscal, se destinen mayormente para la poblacin no asegurada. Lo anterior permitira gradualmente igualar el gasto per cpita en la poblacin asegurada y no asegurada favoreciendo el avance hacia la integracin funcional de las instituciones pblicas de salud. Evidentemente, el trnsito hacia un financiamiento pblico implica un flujo importante de recursos al sector salud y la necesidad de una reforma fiscal que permitan elevar el gasto en salud a niveles adecuados, como se recordar, actualmente nuestro pas gasta en salud menos de lo que se espera o gastan en promedio pases con similar nivel de desarrollo.

Hacia la integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario. El primer nivel de atencin debe ser el pilar del sistema mexicano de salud, se debe fortalecer con el objetivo de que tenga un alto nivel resolutivo que, en su componente preventivo sea capaz de reducir y postergar la incidencia de patologas crnicodegenerativas y la aparicin de discapacidades y en su componente curativo sea capaz de darle seguimiento a las principales enfermedades (diabetes, sobrepeso y obesidad, hipertensin arterial, dislipidemias, etc.) evitando referir casos innecesarios al siguiente nivel de atencin. Al respecto, en la evaluacin del 2008 (SSA, 2009b) de las unidades de atencin primaria de los Servicios Estatales de Salud (SESA) se detect que existe un amplio espacio de mejora en la calidad y acceso. Con base en los expedientes, se reflej que nicamente la mitad de las mujeresembarazadas, y en algunos estados menos del 40%, acuden a consulta durante el primer trimestre. Asimismo, aproximadamente la mitad de los hipertensos y nicamente uno de cada ocho diabticos tiene un control adecuado de sus respectivos padecimientos. El estudio concluye que la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin en los SESA no alcanza los estndares deseables. La evaluacin seala que una de las principales limitantes para brindar servicios oportunos y efectivos es la carencia de equipo y medicamentos. Por otro lado, el sistema mexicano de salud debe transitar de un enfoque curativo a otro de promocin de la salud y prevencin de enfermedades integrado en el primer nivel de atencin, atendido por mdicos familiares y generales. Para lograr lo anterior se debe reorientar el gasto en salud de los niveles segundo y tercero hacia el primero, en la actualidad el primer nivel absorbe cerca de la tercera parte del gasto en salud, pero concentra alrededor del 95% de las unidades mdicas. Asimismo, es necesaria la aplicacin de polticas dirigidas a una mayor formacin de mdicos familiares y generales que de especialistas, as como la generacin de incentivos que permitan una mejor distribucin de mdicos entre los estados con el objetivo de que el pas cuente con mdicos en las zonas rurales y aisladas ms desfavorecidas. Adems del trnsito de un enfoque curativo a uno preventivo, el sistema mexicano de salud debe garantizar servicios de salud integrales que respondan al perfil epidemiolgico del pas, lo cual implica la atencin de los problemas crnico degenerativos que predominan en el pas y abatir las enfermedades del rezago epidemiolgico (enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin), pero tambin considerar el proceso salud-enfermedad desde una perspectiva de ciclo de vida y de gnero.

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Desde la perspectiva de ciclo de vida se deben identificar las principales causas de morbilidad y mortalidad en cada etapa de la vida con el objetivo de atender los problemas especficos como por ejemplo, los accidentes de trnsito, adicciones y agresiones (homicidios) en los jvenes y adultos y la multimorbilidad, discapacidad, accidentes (cadas) y el mayor predominio de las enfermedades no transmisibles en los adultos mayores. Como perspectiva de gnero, el sistema de salud debe atender los problemas especficos relacionado con el sexo, como la mortalidad materna, el cncer de mama y crvicouterino en el caso de las mujeres y la sobremortalidad por agresiones (homicidios) y enfermedades del hgado relacionadas con el consumo de alcohol en el caso de los hombres; as como la feminizacin de la vejez y la mayor morbilidad femenina. La propuesta consiste en un trnsito gradual hacia la integracin funcional del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario. En un primer momento, es necesario garantizar el acceso efectivo a los servicios del primer nivel de atencin para toda la poblacin (Figura 5.3), para ello se debe incrementar la infraestructura y gasto pblico para la poblacin no asegurada, permitiendo igualar el gasto pblico per cpita entre la poblacin asegurada y no asegurada, que permita una integracin con igualdad de servicios mdicos para ambos grupos.
Figura 5.3 Dimensiones de la cobertura universal

Gastos totales
PEME SESA y otros. X, SEDE SSA, NA, IMSSSEMA Op. 00 R

IMSS

IS S ST

Poblacin
Fuente: Elaboracin propia.

Se rvi cio s m dic os

En segundo lugar, una vez garantizados los servicios de atencin mdica del primer nivel, se puede transitar hacia la integracin funcional de las instituciones pblicas de salud. Actualmente, el sistema mexicano de salud est organizado de manera vertical, es decir, cada institucin de salud realiza las funciones de rectora, financiamiento, creacin de recursos y prestacin de servicios para grupos separados de poblacin, lo anterior ocasiona la fragmentacin del sistema de salud, la duplicidad de funciones, falta de coordinacin, ineficiencia en la utilizacin de los recursos, elevados costos administrativos, insuficiente cobertura, oferta diferenciada de servicios, variabilidad de la atencin mdica e inequidad en el acceso y financiamiento. Una alternativa para la integracin funcional es la creacin de un sistema de salud pblico, nico, integrado, solidario, equitativo, descentralizado, con servicios mdicos

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integrales y con financiamiento pblico. La propuesta es la creacin de un fondo nico que concentre los ingresos provenientes de la tributacin general y los del seguro social, en lugar de mantener fondos independientes, para despus distribuirlos a las instituciones pblicas de salud. La creacin del fondo nico permitira la mayor mancomunacin de recursos y riesgos, generando el mayor subsidio de personas ricas a pobres, de sanas a enfermas y de jvenes a adultos mayores. En este sentido, se trata de garantizar a todas las personas el acceso al mismo nivel de servicios mdicos. En el primer nivel de atencin es recomendable que los servicios sean gratuitos, mientras que en el segundo y tercer nivel pueden establecerse cuotas progresivas al ingreso, nulas para los primeros deciles y cuyo monto para las dems personas no represente una barrera para su atencin mdica. La integracin del sistema nico comprende la portabilidad entre las instituciones pblicas de salud (IMSS, ISSSTE, SSA, SESA y los servicios mdicos de la SEDENA, SEMAR y PEMEX), donde la poblacin acuda a la institucin pblica ms cercana y con ello se haga un mejor uso de la infraestructura disponible. As, se constituye un sistema de salud donde el acceso a los servicios de salud est desvinculado de una relacin de trabajo, del instituto donde se cotice y en donde perder o ser desempleado no signifique perder el acceso a los servicios de salud y donde cambiar de empleo no ocasione cambiar de mdico familiar. En este proceso de largo plazo se tendra un sistema de financiamiento dual. Por una parte, se tendra un sistema contributivo a partir de las cuotas obrero-patronales (COP) de la seguridad social y el correspondiente a la poblacin no asegurada con contribucin indirecta mediante los impuestos o tributacin general. En este sentido, ambos grupos tendran derecho al mismo nivel de servicios mdicos integrales, es decir, la universalidad (o integracin horizontal) en cuanto al acceso de los mismos servicios para todos.
Figura 5.4 Integracin funcional del sistema de salud. Recaudacin de ingresos Mancomunacin de recursos y compra Prestacin de servicios Seguro privado Tributacin general Seguro social Gasto de bolsillo Nula manc. Compra individual

Fondo nico

IMSSIMSS ISSSTE SSA SESA Op.

Servicios mdicos PEMEX, Servicios SEDENA, mdicos privados SEMAR y otros.

Fuente: Elaboracin propia.

En el largo plazo, el sistema de salud puede transitar a un financiamiento pblico basado en los impuestos generales. En la medida que se destinen mayores recursos de la tributacin general al sector salud, disminuir el gasto de bolsillo y podran reducirse eventualmente las COP de los institutos de seguridad social. Con ello, se abonara en la generacin de un sistema equitativo en el financiamiento y el acceso, en el que cada uno contribuye de acuerdo a la capacidad de pago y recibe igual atencin en funcin de las necesidades de salud. Asimismo, contribuira a consolidar un sistema de financiamiento de pago anticipado que reduce los gastos catastrficos en salud asociados al actual predominio del gasto de bolsillo. No obstante, cabe recordar que el financiamiento

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equitativo de un sistema de salud basado en impuestos generales depender de la progresividad del sistema fiscal. La integracin funcional del sistema de salud lograra una mejor utilizacin de la infraestructura y equipo disponible, especialmente en los niveles segundo y tercero en los que se presentan economas de escala en la utilizacin de la infraestructura, equipo e incluso del personal mdico. Las diferentes instituciones pblicas de salud estaran integradas en un sistema de referencia y contrarreferencia en el que se remiten a los pacientes al hospital general o de especialidad ms cercano sin importar de qu institucin pblica se trate. As por ejemplo, una clnica de los servicios mdicos del estado podra referir al paciente al hospital del IMSS o del ISSSTE. De esta manera, un sistema de salud integrado permite una mayor eficiencia de gasto aprovechando las economas de escala, alcance y aglomeracin que son propias de un sistema integrado (Lomel, 2009). As como un mayor poder de compra o negociacin al realizar compras consolidadas de medicamentos y equipo. En este sentido, la idea es proveer servicios integrales de salud para toda la poblacin (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin mediante tres niveles de atencin), en contraste con los paquetes explcitos de intervenciones que no necesariamente se garantizan en la prctica como sucede en el CAUSES del seguro popular. Adems, en el CAUSES se identific que para ciertas enfermedades no se contemplaban todos los medicamentos asociados y en el 2008, en nueve entidades analizadas, slo se adquiri la tercera parte de los medicamentos contenidos lo cual puede estar reflejando la inclusin de medicamentos obsoletos. Asimismo, en Colombia se han presentado problemas para la atencin integral del paciente al adoptar un paquete limitado de servicios. Al respecto, Giedin, Panopoulou y Gmez (2009) sealan: En Colombia son ya evidentes las dificultades que esta situacin ha generado para la continuidad e integralidad en la atencin del paciente (desde la promocin y prevencin hasta la rehabilitacin completa) mientras que en Mxico no existe an evidencia. (p. 71) Igualmente, Laurell (2007) afirma que los paquetes de beneficios explcitos tienen importantes implicaciones para la atencin integral porque la continuacin a menudo est fracturada. Laurell identifica al menos dos formas en que ocurre: cuando algunas intervenciones intermedias no estn contenidas o las necesarias cuando el paciente empeora y cuando un probable diagnstico es cambiado y el nuevo no est incluido. En este sentido, el ttulo del presente estudio la integracin del sistema nico de cobertura universal de salud en el nivel de atencin primario pretende poner nfasis en que se debe garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud en un primer nivel de atencin, de alto nivel resolutivo y con enfoque de promocin y prevencin de enfermedades y que ste debe ser el pilar del sistema de salud. Eventualmente, se podra consolidar un sistema nico a travs de la portabilidad entre las instituciones pblicas de salud en donde el paciente acuda a la ms cercana y, posteriormente, ligar todas las instituciones pblicas de salud mediante un sistema universal de referencia y contrarreferencia. Para lograr la integracin funcional del sistema de salud es necesario llevar a cabo una serie de pasos como podran ser la homologacin o unificacin, en los institutos de seguridad social, del salario base de cotizacin, de las primas de contribucin y las prestaciones. En otros aspectos, ya se tiene un gran avance como en el caso del expediente clnico electrnico, las cartillas de salud unificadas, las guas de prctica clnica, el padrn nico del sector salud, la implementacin de credenciales unificadas y el desarrollo del plan maestro sectorial de recursos.

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Asimismo, por diversas razones en la presente propuesta no se plantea la incorporacin de los servicios privados de salud financiados pblicamente. En primer lugar, difcilmente existen servicios privados de salud en el mbito rural o en las zonas con mayores rezagos en condiciones de salud ya que stos se dirigen a la poblacin con capacidad de pago, por lo tanto, su incorporacin beneficiaria mayormente a la poblacin que habita en las ciudades. En consecuencia, parece ms sensato que primero sea resuelta la persistente desigualdad en el acceso a los servicios de salud y despus pensar en la incorporacin de los servicios mdicos privados financiados con recursos pblicos. En segundo lugar, no se encuentra informacin abundante sobre el nmero y tipo de servicios que ofrecen los servicios privados. Sin embargo, con la informacin disponible se puede intuir que son pocas las instituciones privadas de salud que pueden proporcionar servicios mdicos integrales ya una parte importante slo proporciona cobertura para gastos mdicos mayores. En su mayora, los servicios privados de salud se orientan a la atencin curativa destinando pocos o nulos recursos a la prevencin y las unidades de consulta externa son establecimientos que ocupan a dos personas en promedio. Las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES) son capaces de prestar servicios integrales. No obstante, la OCDE (2005) seala que en 2004 nicamente haba 12 ISES autorizadas para operar en Mxico, las cuales cubran el 2.9% de la poblacin. En este sentido, el mercado est muy concentrado puesto que las dos compaas ms importantes representaron el 50% del mercado. Por lo tanto, la incorporacin de un esquema de aseguramiento privado financiado con recursos pblicos podra generar un mercado oligoplico con generosas ganancias para las ISES y un nicho de mercado con la posible incursin de otras aseguradoras privadas trasnacionales que podran ser mayormente de origen estadounidense, donde se encuentra el mayor mercado de aseguramiento privado que ha resultado muy costoso y que ha generado pobres resultados en cuanto a condiciones de salud. Recordemos que los Estados Unidos es el pas que ms gasta en salud como proporcin del PIB, pero registra menores condiciones de salud que los pases ms desarrollados de la OCDE. En tercer lugar, son abundantes los problemas asociados a la incorporacin de aseguradoras privadas. Uno de los principales es la escalada de costos que en un contexto de gran restriccin presupuestal, como en el caso de Mxico, pudiera no ser la mejor forma de asignar los recursos. En los apartados anteriores se relat que existe una gran dificultad para encontrar un arreglo o forma de pago adecuada, en la que se corre el riesgo de que el medio de pago provoque la realizacin de procedimientos innecesarios o una menor cantidad de procedimientos que los necesarios. Otro de los problemas es que, de acuerdo con la evidencia internacional, el gobierno usualmente falla en la regulacin, que en el caso ms comn se refleja en la seleccin adversa. Como ejemplo se encuentra el caso chileno que presenta un sistema dual de aseguramiento privado y seguro social en donde el seguro privado concentra las personas de mayor ingreso y menor riesgo, mientras que en el seguro social permanecen las personas con menores ingresos y mayor riesgo provocando un problema de financiamiento en el seguro pblico, lo que hace necesario adoptar medidas como la compensacin de riesgos. La introduccin de las aseguradoras privadas eleva los costos ya que su lgica es la ganancia, de ah la importancia de la regulacin que compatibilice la bsqueda del beneficio privado con el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin, pero en el camino de esa deseable convivencia se puede perder o distorsionar la relacin mdico-paciente y predominar factores financieros y administrativos por encima de los

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criterios mdicos. Al respecto, Rivero y Martnez (2011) sealan: El sistema de una medicina de mercado desresponsabiliza al Estado, hace perder valores ancestrales de la medicina y cambia la filantropa por intereses de empresarios, deteriora la calidad de la atencin, incrementa la distancia entre ricos y pobres, la hace ms costosa por intereses de empresarios, incrementa el uso de la tecnologa en vez de la clnica, olvida la importancia de la prevencin y pervierte los valores al convertir la medicina en una mercanca. (p. 29) La salud no debe entenderse como una mercanca, ni deben ser las fuerzas del mercado o las negociaciones comerciales las que determinen los niveles de salud de la poblacin, pues el mercado reproducira las asimetras en la distribucin del ingreso en el acceso a los servicios de salud (Narro, Cordera y Lomel, 2006; Lomel, 2009). En cualquier caso, si se desea incorporar al sector privado financiado con recursos pblicos, sera conveniente primero realizar un programa piloto incorporando instituciones privadas sin fines de lucro, cuya rectora, visin y principios son ms compatibles con los objetivos pblicos. No obstante, persiste el problema de que no se cuenta con instituciones privadas sin fines de lucro que puedan proporcionar servicios mdicos integrales, generalmente se enfocan en alguna enfermedad generadora de gastos catastrficos. En cuarto lugar, los problemas de eficiencia de las instituciones pblicas no se resolvern introduciendo la lgica de mercado. Laurell (2007) afirma: A menos que uno sea un firme creyente de la superioridad intrnseca de la competencia para resolver desordenes institucionales muy complejos que tienen su origen en un proceso histrico concreto, parecera razonable pensar, basado en la evidencia, que una mejor alternativa que la managed competition sera utilizar estos recursos para fortalecer las instituciones pblicas y asumir la responsabilidad y el enorme esfuerzo de la reconstruccin del tejido institucional, liberndola de la corrupcin, las rutinas burocrticas y dems. (pp. 532-533) Y como bien seala el rector Narro (2009): se da por hecho, que lo pblico tiene que ser malo, si es pblico tiene que ser de baja calidad, tiene que ser ineficiente y si es privado es exactamente lo inverso, pues resulta que no, se los puedo garantizar. (p. 460)

Hacia un sistema de salud con enfoque de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. El sistema mexicano de salud debe continuar con las polticas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades transmisibles, pero deben fortalecerse las acciones multisectoriales de prevencin de las enfermedades crnico-degenerativas, que en general comprenden las polticas dirigidas a modificar el estilo de vida. La mejor forma de prevenir las enfermedades crnicas es mediante la adopcin de un enfoque multisectorial que abarque el terreno de la salud, de la educacin, el fiscal, etc. En el campo de la salud, transitar hacia un enfoque preventivo implica la redistribucin del gasto de los niveles segundo y tercero hacia el nivel primario. Como se analiz en el captulo I, existen cuatro determinantes de la salud: medio ambiente, estilo de vida, sistema de salud y biologa humana. El estilo de vida es el determinante que recibe menos recursos del gasto en salud, pero es el que presenta mayor potencial para mejorar las condiciones de salud. El estilo de vida es el determinante ms modificable a travs de acciones de promocin de la salud y

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prevencin de enfermedades, pero en nuestro pas se le asigna una proporcin del gasto en salud inferior al 5%. As, el enfoque curativo del sistema mexicano de salud no permite aprovechar las ventajas de las acciones de promocin y prevencin, por lo que resulta indispensable transitar de un enfoque curativo a uno preventivo, incrementando el gasto asignado a dichas acciones, con el fin de modificar los estilos de vida poco saludables (consumo de drogas, alcohol, tabaco, sedentarismo, vida sexual insegura, conductas de riesgo, accidentes de trnsito, alimentacin inadecuada, etc.) que son responsables de la mayora de las enfermedades crnico-degenerativas. Actualmente se han llevado a cabo importantes acciones tendientes a modificar el estilo de vida y reducir la prevalencia de enfermedades: la creacin del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASC) que garantiza la utilizacin de recursos especficos para promocin y prevencin, la firma del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad, el programa cinco pasos por tu salud para vivir mejor, la publicacin de lineamientos generales que establecen criterios nutrimentales, la prctica de ejercicio diario en escuelas primarias, el incremento de impuestos a productos nocivos (bebidas energizantes, tabaco, cervezas y bebidas alcohlicas) y lineamientos en cuanto a su publicidad, el establecimiento de espacios libres de humo de tabaco, la puesta en marcha de Unidades de Especialidades Mdicas de Enfermedades Crnicas (UNEMES) y la integracin del enfoque de prevencin en las unidades mdicas del primer nivel (PREVENIMSS, PREVENISSSTE, Consulta segura). Es importante contar con un fondo para los servicios de salud pblica, promocin de la salud y prevencin de enfermedades, que proteja los recursos de recortes presupuestarios o que se use para la prestacin de servicios de salud a la persona.

Hacia un sistema de salud que elimine las desigualdades en el acceso a los servicios de salud. El sistema mexicano de salud reproduce y acrecienta las desigualdades que ocurren en otros mbitos sociales y econmicos, lo cual se refleja en que en los estados pobres persista el rezago epidemiolgico que se caracteriza por la prevalencia de enfermedades transmisibles, nutricionales y de la reproduccin, las cuales ocasionan la muerte por enfermedades que seran evitables con el acceso a los servicios de salud. En este sentido, es necesaria una mejor distribucin de los recursos entre entidades federativas que permita la creacin de unidades mdicas en aquellos estados que carecen de infraestructura adecuada. El sistema mexicano de salud reproduce y acrecienta las desigualdades ya que histricamente los estados que registran los mayores niveles de pobreza, y en general de desarrollo humano, son los que han recibido menos recursos de la salud y son los que carecen de infraestructura sanitaria. El gasto destinado para la poblacin no asegurada se ha asignado con base en el presupuesto histrico y la disponibilidad de infraestructura, personal y equipo, generndose un presupuesto con un fuerte componente inercial. Por lo tanto, es necesario cambiar la forma de distribucin de los recursos mediante una frmula que tenga como mayor componente las necesidades de salud y la carencia de infraestructura, equipo y personal mdico. El sistema mexicano de salud debe garantizar el acceso igualitario a los servicios de salud. En particular, en los estados pobres se debe poner especial atencin al componente de salud y nutricin materna-infantil. Es decir, se debe garantizar la

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atencin adecuada de la alimentacin y salud durante los primeros aos de vida y en el embarazo, parto y puerperio.Lo anterior permitira reducir las altas tasas de mortalidad infantil y materna registrada en esos estados, que en su mayora son evitables. La SSA estima que de 2000 a 2004, las muertes evitables, asociadas a un problema de acceso y/o calidad en los servicios de salud, en los menores de un ao fueron del orden del 79% de las defunciones registradas y del 80% en el caso de las muertes maternas. Actualmente existen varias acciones que se enfocan a la salud y nutricin maternoinfantil, las cuales deben fortalecerse y coordinarse con el fin de evitar duplicidades: desayunos escolares del DIF, Estrategia embarazo saludable, Seguro Mdico para una Nueva Generacin, Arranque parejo en la vida, el programa Oportunidades, Organizaciones no gubernamentales, entre otras.

Hacia un sistema de salud que garantice servicios mdicos integrales de calidad. Actualmente las instituciones de salud presentan una variabilidad en la calidad de la atencin mdica, es necesario que la SSA, en su calidad de institucin rectora, asegure que se brinden servicios mdicos con estndares mnimos de calidad. Para lograr lo anterior se pueden aplicar medidas como la acreditacin y certificacin de las unidades de salud, incluyendo las privadas, la implementacin de las guas de prctica clnica y un programa permanente de capacitacin y actualizacin del personal mdico. El mejoramiento de la calidad y calidez de la atencin permitira reducir el nmero de muertes evitables as como el gran nmero de controversias entre usuarios y prestadores de servicios mdicos. Cabe sealar que en el ao 2008, despus de la SEDENA, el IMSS fue la institucin con el segundo mayor nmero de quejas ante la CNDH. Otros dos aspectos muy relevantes en la satisfaccin del usuario son los tiempos de espera y el surtimiento de las recetas. En cuanto a los elevados tiempos de espera, la solucin consiste en asignar mayores recursos al sistema de salud que permitan atender el rezago histrico de infraestructura, equipo y personal mdico. Una opcin a considerar es la ampliacin del horario de servicio entre semanas y operar sbados y domingos, lo que genera un mejor aprovechamiento de la infraestructura disponible. Con respecto a los medicamentos, el gasto de las personas de bajos ingresos en medicinas es una de las principales causas que generan gastos catastrficos, de ah la importancia del surtimiento de recetas. La cadena de suministro de medicamentos (seleccin, compra, distribucin y utilizacin) es compleja y tiende a presentar problemas, de ineficiencia y corrupcin, entre otros, durante todo el proceso, al grado de que se ha encontrado que de un programa de suministro de medicamentos, se obtiene un beneficio teraputico equivalente a slo el 30% del gasto inicial, es decir, se pierde el 70%de la inversin inicial (Management Sciences for Health, citado en Tobar, 2008). En el presente estudio ya se han relatado los sobreprecios registrados en el seguro popular asociados con corrupcin, que tambin estn presente en las licitaciones de los institutos de seguridad social, a los que se agregan problemas de almacenamiento inadecuado, seleccin incorrecta, caducidad, prescripcin irracional e incorrecta utilizacin por parte de los pacientes. El sistema de salud debe promover polticas para lograr el gasto eficiente en medicamentos, entre ellas puede analizarse la conveniencia de medidas como la compra de genricos en vez de medicamentos de patente, compras consolidadas multinstitucionales a nivel estatal, regional o nacional, compras multianuales, subastas en reversa, la aplicacin de las guas de prctica clnica para promover la prescripcin

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racional. Cabe sealar que en 2009 y 2010 ya se aplicaron medidas que generaron ahorros de alrededor de 10 mil millones de pesos. Asimismo, se debe tomar mucha precaucin al aplicar o promover medidas que quiz resulten populares, pero ineficientes y que ocasionan el derroche de recursos al realizar compras a mayores precios: la Cmara de Diputados aprob la creacin de vales de medicinas canjeables en farmacias privadas en caso de que el IMSS no cuente con el medicamento recetado Sin embargo, el dictamen no fue discutido en comisiones legislativas no indica cmo ser el proceso de canje, en qu farmacias y a qu precios pagar el IMSS estos medicamentos, como tampoco contiene el impacto presupuestal que significar esta medida. (Merlosy Arvizu, 26 de octubre de 2010) La aplicacin de los vales de medicina puede elevar el costo de los medicamentos con respecto a la provisin realizada a travs del IMSS ya que existe una gran diferencia entre el precio en farmacias privadas con respecto al de adquisicin del IMSS. En un anlisis de 52 medicamentos se observ que los precios de compra en el IMSS eran 83% ms baratos que los de menudeo del sector privado. De manera similar, aunque el volumen de venta de medicamentos es 50/50 entre el sector pblico y privado, el valor de la venta se distribuye en 18% para el sector pblico y 82% para el sector privado (Pierrey Docteur, 2008). Igualmente, es necesario revisar el costo de la provisin de los medicamentos a las personas afiliadas al seguro popular a travs de contratos con farmacias privadas como sucede en estados como Jalisco y Tamaulipas.

Hacia un sistema de salud que potencialice el crecimiento econmico y contribuya a la reduccin de la pobreza. En la medida en que el sistema mexicano de salud cumpla con sus funciones ser capaz de potencializar el crecimiento econmico. La salud contribuye al crecimiento econmico a travs de diversos mecanismos: incrementando la productividad laboral, mejorando el aprovechamiento escolar, permitiendo utilizar recursos que antes eran inaccesibles debido a las enfermedades y liberando recursos que de otra forma seran utilizados para el tratamiento de enfermedades. Asimismo, los bajos niveles de acumulacin de capital humano generan una trampa de pobreza que se transmite entre generaciones. En nuestro pasexiste una trampa de pobreza ocasionada por la insuficiente inversin en capital humano (educacin, salud y nutricin) que aletarga el crecimiento econmico. De esta forma, el acceso igualitario a los servicios de salud, con un fuerte componente de salud y nutricin materna-infantil, y en general el cumplimiento de las funciones del sistema de salud, puede potencializar el crecimiento econmico y permitir la acumulacin del capital humano, contribuyendo as a la reduccin de la pobreza al romper con la trampa intergeneracional de pobreza-salud. El mejoramiento de las condiciones de la salud potencializa el crecimiento econmico. Sin embargo, el aprovechamiento de ese potencial de crecimiento depende del desempeo general de la economa y de las polticas econmicas que se implementan que, por ejemplo, permitan aprovechar el bono demogrfico mediante la suficiente generacin de empleo.

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Hacia un sistema de salud que cohesione la integracin de un Estado mexicano de bienestar. La consolidacin de un Sistema Universal de Salud debe comprenderse como un paso hacia la integracin de un Estado mexicano de bienestar que se caracterice por el universalismo de un nivel mnimo de servicios bsicos (salud, educacin, alimentacin, vivienda, pensiones, etc.). La provisin de servicios bsicos universales necesariamente implica la necesidad de una gran reforma fiscal y otros arreglos institucionales, como podra ser el establecimiento de un sistema de pensiones contributivas y no contributivas, que en muchas ocasiones su avance o aprobacin se ve obstruido por intereses polticos que contravienen el bienestar general de la poblacin. La situacin que prevaleca cuando los estados europeos lograron la consolidacin del Estado de bienestar han cambiado radicalmente, en ese entonces, haba altas tasas de crecimiento y pleno empleo que, con la aplicacin de las polticas adecuadas, se reflejaron en mejores condiciones de vida para toda la poblacin en las que las instituciones del Estado de bienestar jugaron un papel principal. En la actualidad, Mxico se enfrenta a condiciones muy desfavorables que impiden lograr un Estado de Bienestar: bajas tasas de crecimiento econmico, altas tasas de desempleo, crisis econmicas recurrentes, baja recaudacin fiscal, incapacidad para absorber a la poblacin en edad laboral, dependencia comercial con Estados Unidos y se encuentra en la transicin hacia una poblacin envejecida.

CAPITULO V

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CONCLUSIONES

CAPITULO I De los cuatro determinantes de la salud, el estilo de vida es el determinante mayormente modificable mediante acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades y el que presenta mayor potencial para el mejoramiento de las condiciones de salud, pero es al que se le asigna menor parte del presupuesto. Recientemente, la salud, junto con la educacin, se han incorporado en los modelos de crecimiento que consideran al capital humano y la innovacin tecnolgica como variables endgenas. Existe una relacin bidireccional positiva a tasa decreciente entre las condiciones de salud y el crecimiento econmico. Asimismo, la salud puede ser un importante factor de reduccin de la pobreza o, por el contrario, generar pobreza. En Mxico existe una trampa de pobreza de largo plazo, dinmica e intergeneracional que aletarga el crecimiento econmico, la cual se caracteriza por la insuficiente inversin en salud y educacin debido a barreras o fallas de mercado.

CAPITULO II El sistema mexicano de salud ha transitado por cuatro etapas y tres generaciones de reformas. La primera etapa (s. XIX-1940) se caracteriz por la escasa provisin de servicios de salud por parte de las instituciones clericales, del gobierno y particulares. En la segunda etapa (1940-1980), primera generacin de reformas, surgieron y se desarrollaron las principales instituciones del actual sistema de salud. La tercera etapa, con la segunda generacin de reformas (19831988) procur la coordinacin y articulacin del Sistema Nacional de Salud y la ampliacin de los servicios de salud para la poblacin abierta, ponindose nfasis en la atencin primaria y la descentralizacin.La cuarta etapainicia con la tercera generacin de reformas (1995) y pretende la sustitucin del viejo modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo integrado y con cobertura universal.

CAPITULO III Mxico est en el proceso de transicin demogrfica y epidemiolgica, experimenta el bono demogrfico (2010-2030), el cual no est siendo aprovechado para generar altas tasas de crecimiento y desarrollo econmico, vislumbrndose, a mediados de siglo, un perfil demogrfico caracterizado por una poblacin envejecida y pobre. El perfil epidemiolgico del pas ha transitado, durante el siglo XX y en la actualidad, de la prevalencia y mortalidad por enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin hacia el predominio de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles.

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Existe un rezago en ambas transiciones en los estados ms pobres, el cual se relaciona estrechamente con el bajo nivel de desarrollo y las brechas de acceso a la atencin mdica, lo cual ocasiona la llamada doble carga de la enfermedad. En la regin latinoamericana, la evolucin de las transiciones ha tenido lugar a un ritmo ms acelerado que en los pases desarrollados, impidiendo que las estructuras e instituciones se adecuen a los nuevos escenarios. La diabetes mellitus, el sobrepeso y obesidad constituyen dos de los principales problemas del sistema de salud, por su prevalencia, por su impacto en la salud y en el costo de atencin. En la actualidad, el estilo de vida es responsable de una parte sustancial de la carga de morbilidad y mortalidad. La modificacin de las pautas conductuales y el estilo de vida son en gran medida evitables mediante acciones de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. La adopcin de un enfoque multisectorial es la forma ms apropiada de prevenir las enfermedades transmisibles. Las medidas de promocin y prevencin generan grandes ganancias en el terreno de la salud, pero pueden no significar el ahorro de recursos para el sistema de salud.

CAPITULO IV Mxico gasta menos en salud que los pases con un nivel de ingreso similar. El financiamiento del sistema mexicano de salud es muy inequitativo, casi la mitad del gasto es de bolsillo. De 2000 a 2009 ha disminuido la brecha de gasto entre la poblacin asegurada y no asegurada y entre estados, perolos estados menos desarrollados continuan recibiendo menos recursos pblicos que las ms desarrolladas. Asimismo, en esos aos no se ha asignado a la salud una suma histricamente alta de recursos pblicos. Existe una inadecuada orientacin del gasto hacia la atencin curativa, hacia los niveles segundo y tercero de atencin de la salud. El presupuesto disponible para la creacin de recursos y actividades de promocin y prevencin de enfermedades es muy reducido e insuficiente. La situacin financiera del IMSS es crtica, todos los seguros (SEM, GMP, SSE y SSFAM) presentan dficit en el ao 2010. Los ingresos actuales y reservas disponibles garantizan su funcionamiento hasta el ao 2012. La situacin del ISSSTE es menos alarmante,la suficiencia financiera se mantiene hasta alrededor del ao 2035. La mitad de los recursos del seguro popular son recursos alineados o acreditables y nicamente la otra mitad son recursos nuevos o frescos. Lo anterior confirma la hiptesis de que el nivel de financiamiento actual es insuficiente para garantizar servicios mdicos integrales para toda la poblacin. El seguro popular ha transferido una cantidad significativa de recursos ms de los necesarios para garantizar los servicios mdicos y medicamentos del CAUSES. Existen numerosos problemas en el ejercicio de los recursos y la operacin del seguro popular que permiten concluir que el seguro popular no ha sido la forma ms eficiente de ejercer los recursos que se le han destinado.

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CAPITULO V No existen soluciones generales para organizar y financiar el sistema de salud, pero lo comn es el prepago y la mancomunacin de ingresos/riesgos. No existe consenso o evidencia contundente acerca de que los servicios mdicos privados generen mejores resultados que los pblicos o viceversa. En Mxico, la baja recaudacin impone una restriccin fiscal para una mayor asignacin de recursos al sector salud y hacia el posible trnsito del sistema de salud financiado mayormente con impuestos generales. Es posible obtener mayores ganancias en salud mejorando la eficiencia del gasto, que incrementando el gasto mismo. La inclusin de servicios mdicos privados financiados con recursos pblicos no representa la mejor forma de garantizar servicios mdicos integrales para toda la poblacin. Resulta indispensable aumentar los recursos pblicos destinados al sector salud. La propuesta del estudio incluye para el IMSS, el establecimiento de un esquema de cuotas progresivas y una cuota social para los pensionados, el rebalanceo de primas del SIV y SRT hacia el SEM, garantizar la suficiencia financiera del SSE y SSFAM mediante transferencias federales y eliminar el lmite de cotizacin, entre otras acciones. Para el ISSSTE se propone evitar las transferencias federales directas y eliminar el lmite de cotizacin. Con respecto a los servicios de salud de PEMEX, la SEDENA y la SEMAR se propone analizar la posibilidad de incorporar un esquema de cuotas obrero-patronales. Finalmente, con respecto al gasto para la poblacin no asegurada, se propone eliminar el seguro popular y concentrar en un fondo nico los recursos de ste y del FASSA. La propuesta pretende consolidar un sistema nico de salud financiado con recursos pblicos, integrado, solidario, equitativo descentralizado, con enfoque en la promocin de la salud y prevencin de enfermedades; centrado en el primer nivel de atencin; que brinde servicios mdicos integrales universales; que elimine las desigualdades en el acceso a los servicios de salud; que atienda el rezago histrico de infraestructura; que atienda al rezago epidemiolgico y las enfermedades emergentes; y que, de esta forma, contribuya al crecimiento econmico, a la reduccin de la pobreza y a la integracin de un Estado mexicano de Bienestar.