Evidencia de la efectividad de las intervenciones de cesacin tabquica en adolescentes

Carles Ariza
Taller sobre deshabituacin tabquica en adolescentes EASP, Granada, 14 de octubre de 2009

Podemos ayudar a los adolescentes fumadores a dejar de fumar? Experiencias y retos en cesacin en adolescentes

1. La dependencia nicotnica en la adolescencia 2. Evidencia sobre las estrategias de cesacin en la adolescencia 3. Conclusiones y recomendaciones

Dependencia de la nicotina en la adolescencia

Dependencia nicotnica en los adolescentes

Cambio en el patrn...
EPIDEMIOLOGA Durante aos, se crea que el uso prolongado diario del tabaco llevaba a la dependencia de la nicotina (Shiffman,1991; Brauer,1996). Al menos, 5 diarios durante aos (Richmond, 1977) En los ltimos aos, hasta 2/3 de adolescentes fumadores: algn sntoma de abstinencia en sus intentos por reducir o dejar de fumar (Colby,2000). El patrn clsico de dependencia de la nicotina (5 diarios durante 2-3 aos) no se cumple (Di Franza, 2000, 2008).

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Primeras experiencias
EPIDEMIOLOGA Estudio DANDY: 63% de escolares de 12-13 aos que fumaban mensualmente, 1 sntoma dependencia de la nicotina (Di Franza,2000). 22%: sntomas de dependencia nicotnica dentro de las 4 primeras semanas de iniciarse en el consumo (Di Franza,2000). La presencia de un sntoma en las 4 primeras semanas predice la continuidad en el consumo a los 30 meses (DiFranza,2002).

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Teora de la prdida de la autonoma
EPIDEMIOLOGA Teora de la prdida de autonoma (DiFranza,2002) 46% de experimentadores con consumo inferior al mensual declaran la disminucin de la autonoma (Scragg, 2007). 25-30% de los que slo han fumado un cigarrillo refirieron disminucin de la autonoma (Scragg, 2007).

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Podemos medir la dependencia en jvenes
PSICOMETRA Test HONC (Hooked on Nicotine Checklist) para medir la dependencia (Wheeler,2004). Funciona mejor en los que tienen baja dependencia. El ICD-10, basado en los criterios de dependencia del tabaco de la 10 revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (OLoughlin,2003). Test de Fagerstrom para adolescentes: aade un sptimo tem. Funciona mejor en los que tienen media o alta dependencia.

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Predictores
EPIDEMIOLOGA La experiencia de relajacin con la inhalacin del primer cigarrillo es un fuerte predictor de la aparicin de sntomas de dependencia de la nicotina (Di Franza,2004). Desarrollo de la dependencia de la nicotina en la adolescencia, 3 grupos: desarrollo rpido, antes del consumo diario (puede suponer hasta 2/3 de adolescentes); desarrollo lento, a partir del consumo diario; resistente a este desarrollo, una minora, incluso despus de aos de consumo diario.

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Receptores
PSICOFARMACOLOGA Se han identificado los subtipos especficos de receptores de dopamina en el sistema mesolmbico (amgdala y crtex frontal) que controlan las propiedades gratificantes y adictivas de la nicotina (Laviolette, 2008) Manipulando estos receptores, se control si la nicotina se procesaba como agradable o desagradable (diferencias en la primera reaccin a un cigarrillo) (Laviolette, 2008)

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El intercambio sinptico
PSICOFARMACOLOGA
Neurona pre-sinptica (vesculas con los neurotransmisores) Espacio intersinptico: liberacin de neurotransmisores (responsables de las acciones) Neurona post-sinptica (receptores especficos de membrana)

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Sinapsis a nivel del sistema mesolmbico
PSICOFARMACOLOGA

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Defectos en los genes conocidos
BASES GENTICAS Defecto en el gen CYPIA 6 ( sntesis de un enzima del metabolismo de la nicotina): un defecto en este gen protege de la adiccin (2003). Variaciones allicas en el gen del receptor D4 de la dopamina se relacionan con la iniciacin en el tabaquismo. Una vez iniciado, variaciones allicas en el gen del receptor D2 de la dopamina se relacionan con mayor intensidad del consumo y establecimiento de la dependencia (Laucht,2008)

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Defectos en los genes conocidos
BASES GENTICAS Variaciones allicas en los genes CHRNA5 de los receptores nicotnicos de la acetilcolina. Mucho ms frecuente en quienes se exponen a la nicotina antes de los 16 aos. La mutacin en algunos casos es determinante en la sensacin agradable con el primer cigarrillo y es mucho ms frecuente en fumadores regulares. Fenotipos relacionados con experiencias subjetivas de experimentacin con el tabaco pueden mediar en el establecimiento de la dependencia. (Ehringer,2007; Zeiger,2008; Sherva,2008; Weiss,2008)

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Un esquema del proceso...
EPIDEMIOLOGA Los sntomas de dependencia de la nicotina pueden desarrollarse despus de la primera calada de un cigarrillo y preceder a la instauracin de la frecuencia mensual, semanal y diaria de fumar (De Gervais,2006). 12 hitos en el proceso a la adiccin al tabaco (De Gervais,2006) : o seis para el uso de cigarrillos (primera inhalacin, fumar diariamente) o y seis para los sntomas de la dependencia (adiccin mental, sntomas de abstinencia)

Dependencia nicotnica en los adolescentes 12 hitos en el camino a la dependencia

Principal manifestacin Nm.de meses despus de la iniciacin (la primera calada)

Primera inhalacin Adiccin mental Fumarse un cigarrillo completo Ansiedad (cravings) Adiccin fsica Fumar mensualmente Sndrome de abstinencia Tolerancia Fumar semanalmente Haber fumado 100 cigarrillos en su vida Fumar diariamente Conversin a la dependencia del tabaco

1,5 (1,5-2,5) 2,5 (1,5-2,5) 2,5 (1,0-3,0) 4,5 (2,5-8,8) 5,4 (3,8-9,7) 8,8 (7,0-11,9) 11,0 (6,4-16,8) 13,0 (10,3-20,5) 19,4 (14,5-31,7) 19,5 (14,0-23,9) 23,1 (19,7-37,6) 40,6 ( 35,1-56,0)

Gervais A, OLoughlin J, Meshefedjian G, Bancej Ch, Tremblay M Milestones in the natural course of onset of cigarette use among adolescents CMAJ 2006;175(3):255-261

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Conclusiones
EPIDEMIOLOGA Adictos a los 9 meses; fumadores semanales a los 19 meses y diarios a los 23 (OLoughlin,2008) Instrumento para el terapeuta: informacin sobre dnde est cada individuo en trminos de su trayectoria personal hacia la dependencia La experimentacin aumenta sensiblemente el riesgo de progresar a la adiccin.

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

PERSPECTIVA GENERAL

Dos revisiones importantes:

Sussman (2002), 66 estudios, Sussman (2009), 64 estudios, con grupo control.

Datos sobre efectividad: 1. Tasa de cesacin media (TC) (2002): 12% a los 3-12 meses de seguimiento (7%, controles). 2. El RD (riesgo diferencial) entre las tasas de cesacin de la intervencin y control es de 4,26%.

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PERSPECTIVA GENERAL

3. La TC sube al 19% con el aumento de la motivacin y es atribuida a los grupos de cesacin como principal estrategia utilizada. 4. Los grupos de cesacin (influencias sociales + afrontamiento cognitivo-conductual+ fortalecimiento de la motivacin) es la estrategia ms efectiva de entre las utilizadas hasta el presente con adolescentes.

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

PERSPECTIVA GENERAL

Necesidades de cesacin en los adolescentes (Stead, MacAskill, MacFadyen,2002)

Necesidades sobre todo en el 5-10% con dependencia intensa de la nicotina; Imagen irreal de la cesacin; todo se basa en la voluntad; Excepto en deportistas, razones de salud no son suficientemente motivadoras; La motivacin flucta a lo largo de las semanas, das u horas.

La adiccin a la nicotina en la adolescencia Resultados de la cesacin segn grupos de edad

Fuente: Messer K, Trinidad DR, Al-Delaimy WK, Pierce JP. Smoking Cessation Rates in the United States: A Comparison of Young Adult and Older Smokers. Am J Public Health. 2008;98:317322.

La adiccin a la nicotina en la adolescencia Intentos serios y duracin por grupos de edad

Fuente: Messer K, Trinidad DR, Al-Delaimy WK, Pierce JP. Smoking Cessation Rates in the United States: A Comparison of Young Adult and Older Smokers. Am J Public Health. 2008;98:317322.

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

Principales mtodos o estrategias

Grupos de cesacin Intervenciones farmacolgicas Internet y uso del ordenador Otros procedimientos
Consejo individual: entrevista motivacional intervencin breve Lneas telefnicas Intervencin a travs diguales (peer-leaders) Materiales de autoayuda Quit & Win; Dont start & Win

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GRUPOS DE CESACIN Estrategia ms ampliamente usada Principales programas: Dino (programa NOT) (West Virginia,2001) Sussman (programa EX) (S.California,2007) En estos estudios: Modelo transteortico de cambio; Talleres de 6 a 10 semanas; 1 sesin semanal de 50-60 minutos, en el medio escolar y fuera del horario lectivo.

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GRUPOS DE CESACIN Terapeuta responsable del grupo. Monitorizacin del progreso con cooximetras. Contenido de las sesiones: abierto y flexible, incluye conocimientos relacionados con el tabaco, la salud y la adiccin; estrategias y habilidades de cesacin; manejo del estrs, confianza en uno mismo, relajacin y control de la dieta.

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

GRUPOS DE CESACIN Poca evidencia todava de autntica efectividad; Una mayora de los cuales no tienen asignacin aleatoria ni grupo control, ni hacen un seguimiento mnimo de 6 meses; Evaluaciones de proceso: aceptacin por parte de los adolescentes. Valoran el soporte de los iguales.

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INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
Intervencin con sustitutivos de nicotina o Bupropion Tericamente pueden utilizarse (hay adolescentes adictos, con sntomas de abstinencia al interrumpir el uso del tabaco). En la prctica, poca evidencia sobre la efectividad de estas intervenciones. Su uso debe ser personalizado y combinado con terapia cognitivo-conductual. Existen poco ms de una decena de estudios de inters.

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INTERNET Y USO DEL ORDENADOR Cesacin tabquica en jvenes a travs del ordenador

Intervenciones a medida con el uso del ordenador (Computer tailoring programs)

Intervenciones por Internet, a travs de una web (Web based programs)

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INTERNET Y USO DEL ORDENADOR Intervenciones a medida: suelen basarse en el modelo de los estadios de cambio. Poca evidencia sobre la autntica efectividad de estos mtodos. En las revisiones citadas, tasas de cesacin del: 13% en el metaanlisis de Sussman (2002); 18-20% al final de la intervencin en el estudio de Pallonen et al (1998).

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INTERNET Y USO DEL ORDENADOR

1) Intervenciones a medida, con el uso del ordenador (Computer tailoring programs) Modelo terico Instrumento de deteccin de necesidades (normalmente un cuestionario) PROGRAMA a MEDIDA Respuesta personalizada

Base de datos

Banco de mensajes

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INTERNET Y USO DEL ORDENADOR

2) Cesacin tabquica a travs de Internet

Dos lneas de estrategias: 1. Webs que ofrecen informacin y recursos 2. Recursos especficos para dejar de fumar. Ejemplo en nuestro medio: el programa Paso de Fumar de Teresa Salvador y Carles Ariza.

Todava no existe evidencia de efectividad de estos mtodos en poblacin adolescente.

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INTERNET Y USO DEL ORDENADOR

2) Cesacin tabquica a travs de Internet

Cinco mejores pginas web relacionadas con la cesacin tabquica (Bock et al,2004): Canadian Cancer Society:
www.cancer.ca/tobacco Quit Net: www.quitnet.com

American Lung Association:

www.lungusa.org/tobacco

University of Geneva: www.stop-tabac.ch Arizon Smokers Helpline: www.ashline.org

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

OTROS PROCEDIMIENTOS Grupos de cesacin en atencin primria:

Tasa de cesacin del 6,5% (McFeely;2000);

Consejo individual:
Entrevista motivacional Intervencin breve Tasa de cesacin del 3% (Colby,2000);

Intervencin a travs de iguales:

No se ha demostrado efectividad hasta el momento; gran aceptacin por los adolescentes (Bloor,1999)

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OTROS PROCEDIMIENTOS Lneas telefnicas (quit lines):

Tasa de cesacin del 15-20% (Owen,2000);

Quit & Win, Dont start and Win:

ENYPAT, desde 1996, en algunos pases de la Unin Europea. Sin evaluacin hasta el momento;

Materiales de autoayuda:
No hay evidencia de su efectividad

Evidencia sobre las estrategias de cesacin tabquica en la adolescencia

Resumen de los indicadores de efectividad (Sussman, 2002)

Mtodo o estrategia

TC* 15-20% 4,5% 13-19% 3% 15-20%

1- Grupos de cesacin 2- Intervenciones farmacolgicas 3- Interv. ordenador a medida 4- Consejo individual 5- Lneas telefnicas (quit lines)

*TC: tasa de cesacin media a los 3-12 meses de la intervencin

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Efectividad de las intervenciones basadas en terapia grupal (Sussman, 2009; estudios con grupo control))
Caractersticas de las intervenciones RD (GI - GC)*

Tcnicas: Influencias Sociales Cognitivo-conductuales Motivacionales Contextos: Clnico Escolar Nmero de sesiones: 1-4 5-8 9 Duracin del seguimiento: 0-3 meses 4-12 meses 12 meses

4,34 5,32 3,97 6,30 4,21 3,20 6,24 4,20 4,17 4,06 6,78

*RD: Riesgo Diferencial= Tasa cesacin (TC) GI (Grupo Intervencin) TC GC (Grupo Control)

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Efectividad de las principales estrategias (Sussman, 2009; estudios con grupo control))
Tipo de intervencin RD (GI - GC)*

Tasa global de todas las intervenciones Terapia grupal (cognitivo-conductual) (22 intervenciones) Farmacolgicas: (slo 2 intervenciones) Internet: Chicls Parches Bupropion Rabius (2004) Rodgers (2005)

4,26
5,32 2,5 4,5 13 7 1

*RD: Riesgo Diferencial= Tasa cesacin (TC) GI (Grupo Intervencin) TC GC (Grupo Control)

Conclusiones y Recomendaciones

Conclusiones
1. Se observa una dificultad clara de los escolares para establecer el compromiso. Les cuesta sentir la necesidad de dejar de fumar. 2. Otra de las dificultades percibidas es cmo reintegrarse al grupo sin fumar: el tabaco es un instrumento de socializacin en su entorno de amigos. 3. Los objetivos de la cesacin en estas edades se reparten entre potenciar la motivacin para cesar y conseguir abandonar el hbito.

Conclusiones
4. Ambigedad en la mediacin de la escuela: tiene el riesgo de concebir el taller como una solucin de los conflictos de la presencia del tabaco en el centro, ms que como una ayuda al fumador. 5. La metodologa de los grupos de cesacin es la estrategia considerada ms efectiva en la adolescencia. 6. Sin embargo, existe an, hasta el presente, poca evidencia sobre la cesacin en esta edad.

Conclusiones
7. Se considera que la cesacin a travs de grupos teraputicos puede duplicar la cesacin espontnea de la edad. 8. Las intervenciones farmacolgicas no se han mostrado efectivas en estas edades. 9. Los procedimientos a travs de Internet pueden marcar el futuro de las estrategias a seguir en estas edades.

Conclusiones
10. Los posibles resultados de las estrategias en estas edades se reparten entre hacer uno o varios intentos, reducir el nmero de cigarrillos que se fumaba antes del taller o programa, o la cesacin completa.

Recomendaciones
1. El objetivo de conseguir la cesacin exige controlar muy bien los criterios de seleccin de una motivacin suficiente y la presencia de la dependencia de la nicotina. 2. Las estrategias con escolares de menor dependencia (Fagerstrm menor o igual a 3, menos de 3 criterios en el ICD) se han de centrar en el trabajo de la motivacin y de las ventajas positivas de no fumar, as como hacer frente al factor socializador del grupo.

Recomendaciones
3. Los escolares con dependencia media o intensa (Fagerstrm superior a 3, ICD con 3 o ms criterios) asumen mejor el compromiso y no deberan mezclarse con escolares con menor dependencia y tambin menor motivacin. 4. Es conveniente eliminar la mediacin de la escuela en la seleccin de los candidatos. Conviene contar con su apoyo en el reclutamiento y la logstica para el desarrollo del taller.

Recomendaciones
5. Las intervenciones farmacolgicas deben reservarse para el pequeo grupo de escolares con mayor dependencia (3-5%) y acompaarse de terapia cognitivo-conductual. 6. Se precisa conseguir evidencia sobre la efectividad de las intervenciones a medida y a travs de Internet, dada su buena aceptacin entre los escolares.

Recomendaciones
7. Cabe demostrar todava que la cesacin tabquica es factible y efectiva (y tambin costo-efectiva) en la edad escolar. 8. Los estudios deberan contar con grupo control, asignacin aleatoria a los grupos, con no menos de 250 participantes por grupo y con una duracin mnima del seguimiento postintervencin de 6 meses (McDonald,2003).