Trauma Pediatrico

El Nio Politraumatizado
Coordinador Dr. Miguel Angel Paladino Secretaria: Lorena Schaigorosdky Integrantes: Drs. Silvana Cavallieri, Gustavo Elena, Mario Conceicao, Lo que no se diagnostica es letal
Introduccin Evaluacin inicial

Miguel Angel Paladino La evaluacin prioritaria y los procedimientos de manejo estn identificados como pasos secuenciales en orden de importancia con un sentido didctico. Sin embargo, estos pasos frecuentemente son efectuados simultneamente. Por Ej., mientras se efecta una evaluacin rpida del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico del paciente, deben obtenerse la historia y los hechos relacionados con la lesin. Aunque cada paso es importante, algunos requieren una atencin inmediata cuando son identificados como lesin de riesgo de vida para el paciente. Como primer acercamiento si el paciente tiene una edad, que puede responder a la pregunta "Qu sucedi"? Ya podemos tener informacin acerca del estado de la va area, respiratorio y neurolgico. Simultneamente, el examinador puede evaluar el pulso del paciente, el color de la piel y el tiempo de relleno capilar. Como resultado de esta evaluacin y manejo se obtiene simultneamente en los primeros 30 segundos una importante informacin sobre el estado del paciente. Los mdicos debemos entender la cinemtica del trauma e integrar estos conocimientos con el episodio productor del trauma. El paciente politraumatizado puede ser un paciente crtico desde su ingreso o convertirse en el devenir de las horas. El anestesilogo debera participar en su evaluacin y tratamiento desde su ingreso. En el paciente politraumatizado grave se compromete la llegada de oxgeno a la clula. En su primera evaluacin y antes de ingresar a quirfano se debe valorar: La respiracin La hemodinamia La conciencia Una serie de factores pueden complicar la evolucin del paciente desde su ingreso que deben ser diagnosticadas o sospechadas para ser tratadas, si es posible, evitando as sus consecuencias Hipotermia Estomago lleno CID Edad extrema Enfermedades agregadas
32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
La respiracin es lo primero que se debe evaluar. Para ello es conveniente seguir un orden diagnstico fisiopatolgico. La misma puede estar alterada por Depresin central: Traumatismo de crneo, txicos. Obstruccin canalicular: Trauma cuello, caja torcica, cuerpos extraos, etc. Alteracin de la hematosis: Neumotrax, trauma pulmn, bronco aspiracin Lo segundo que se deber valorar ser la hemodinamia. Que fisiopatolgicamente puede ser alterada por Alteraciones de la precarga: Hemorragia Alteraciones de la contractilidad: Trauma directo, infarto, arritmia, hemo pericardio Alteraciones de la postarga: Vasodilatacin central Vasodilatacin perifrica Por ltimo la evaluacin de la conciencia que puede ser alterada por Trauma craneoenceflico Txicos previos o Alcohol o Psicofrmacos o Inhalacin de humo en quemados o Hipoxia o Otros CUADRO 1 PAUTAS PARA EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL POLITRAUMATIZADO. Va area segura, con oxigenacin y ventilacin adecuada. Plan analgsico polimodal adecuado al estado del paciente Reanimacin adecuada con lquidos en marcha, con medicaciones y plan de hidratacin anotadas. Muestras de sangre enviadas al laboratorio para Grupo sanguneo y Rh, otras determinaciones Estabilizacin hemodinmica. Valoracin neurolgica Descartar lesiones asociadas Un mdico entrenado debe acompaar al paciente a sala de Diagnostico por imgenes, con monitores y drogas para seguir el tratamiento durante el mismo. Avisar al personal de quirfano La atencin inicial de los pacientes traumatizados: en el lugar del accidente y durante el traslado Gustavo Elena La atencin inicial de los pacientes traumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar al centro hospitalario. Uno de los problemas ms serios y
complejos de la medicina de hoy est representado por la atencin inicial, la decisin de prioridades, la resucitacin y el tratamiento durante el traslado de las vctimas de traumatismos. La curva de mortalidad por accidentes de trnsito es trimodal. El primer modo se observa entre segundos y minutos despus de ocurrido el accidente El segundo modo se observa durante las dos primeras horas posteriores al traumatismo. En este periodo, las muertes se deben a hematomas subdurales y epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, desgarros de hgado, fracturas mltiples o lesiones mltiples con gran hemorragia. Estos pacientes son los que se benefician con un plan de atencin prehospitalaria bien organizado y regionalizado. Es por este motivo que ese periodo posterior al accidente ha sido llamado "la hora de oro". Para conseguir este objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatismos en general, es condicin esencial contar con: 1. Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir a los traumatizados en el lugar del hecho y durante el transporte.
La categorizacin o "triage". Esa categorizacin o "triage" se puede aplicar a diferentes circunstancias: a) Para el conjunto de vctimas de accidentes masivos: su finalidad es clasificar a las mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar, as, el orden de prioridades para su derivacin al centro hospitalario. Se identifican las victimas con una tarjeta con distintos colores que indican al personal de traslado las prioridades del mismo. Etapas en el manejo inicial prehospitalario del paciente traumatizado I - Evaluacin inicial II - Reanimacin III - Atencin definitiva en el lugar del accidente IV - Comunicaciones
I. Evaluacin inicial
Con ella se identifican rpidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza su manejo. Los pasos a considerar son los siguientes: I-A. Determinacin del nivel de conciencia I-B. Control de va area y columna cervical
I-C. Respiracin I-D. Circulacin y control de hemorragia I-E. Evaluacin neurolgica I-F. Evaluacin de lesiones de tronco I-G. Exposicin corporal completa
II- Reanimacin
Las medidas iniciales deben buscar asegurar va area y ventilacin junto con una buena oxigenacin, el control de la hemostasia y el manejo inicial del shock.. Las condiciones generales del paciente, la infraestructura y dotacin con que cuente la ambulancia, la habilidad y entrenamiento del mdico presente y la distancia y tiempo calculado para la derivacin al centro hospitalario, decidirn si conviene efectuar un transporte rpido a dicho centro o iniciar en el lugar las maniobras de reanimacin o resucitacin. Controlando permanentemente el pulso sanguneo y la tensin arterial, administrando oxgeno y brindando proteccin de la columna cervical.
III. Atencin definitiva en el lugar del accidente

A- Preparacin prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parmetros ya sealados, recordando que existen cuatro acciones en la atencin prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del traumatizado: Mantener va area permeable y adecuada ventilacin. Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia. Proteger la columna cervical y dorso-lumbar. Estabilizar las fracturas. Asegurando al paciente a la tabla larga. B-Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado, de acuerdo a la categorizacin. Monitoreo durante el transporte, de diversas funciones. Provisin de oxigeno y proteccin de hipotermias. Reevaluacin constante del paciente.
IV. Comunicaciones
Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende, como as tambin con los eventuales centros de derivacin, son fundamentales y revisten un carcter crtico en la atencin prehospitalaria de los traumatizados.
Trauma encfalo craneal: Evaluacin inicial Miguel Angel Paladino

El TCE puede definirse como lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica. Algunos autores emplean los criterios de Jennett, incluyendo como TCE los casos con historia documentada de golpe en la cabeza, laceracin el cuero cabelludo o de la frente, alteracin de la conciencia independientemente de su duracin. La causa ms frecuente son los accidentes de trfico, seguida de accidentes laborales (son ms del 7% de los traumas graves). En nios menores de 15 aos la causa principal son las cadas. La evaluacin prioritaria y los procedimientos de manejo del politraumatizado estn identificados como pasos secunciales en orden de importancia con un sentido didctico. Sin embargo, estos pasos frecuentemente son efectuados simultneamente. Aunque cada paso es importante, algunos requieren una atencin inmediata cuando son identificados como lesin de riesgo de vida para el paciente.
Establecimiento de prioridades en la evaluacin y manejo

Las prioridades en la evaluacin y tratamiento de los pacientes estn basadas en sus lesiones, en la estabilidad de sus signos vitales y en el mecanismo del incidente traumtico. Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rpida primera evaluacin, resucitacin de sus funciones vitales, una segunda evaluacin ms detallada y, finalmente, el inicio del tratamiento definitivo. EVALUACION PRIMARIA: ABCs Durante la evaluacin primaria las condiciones de riesgo de vida deben ser identificadas y comenzarse simultneamente con el tratamiento. Estado de la ventilacin: Mantenimiento de la va area - Respiracin y ventilacin El compromiso de la va area puede ser agudo, insidioso, progresivo y recurrente. La alteracin de la conciencia representa la indicacin ms frecuente de asegurar la permeabilidad de la va area con intubacin endotraqueal. El paciente inconsciente, con traumatismo de crneo, el paciente obnubilado por alcohol o drogas y el paciente con traumatismo de trax puede tener compromiso ventilatorio. En estos
pacientes la intubacin endotraqueal se intenta para: 1) proveer una va area; 2) proporcionar oxgeno suplementario y 3) asegurar la ventilacin. La prevencin de la hipercarbia es esencial en el paciente traumatizado, especialmente si el paciente ha sufrido un traumatismo de crneo. Estado de la hemodinamia: control de hemorragia El segundo paso en el manejo inicial del shock es identificar la probable causa del estado de shock. En el paciente traumatizado este proceso de identificacin est directamente relacionado con el mecanismo de la injuria. Cualquier tipo de shock puede estar presente en el paciente traumatizado. La mayora de los pacientes traumatizados y en shock estn hipovolmicos, pero el shock cardiognico puede ser la causa y debe ser considerado en las injurias especficas por encima del diafragma. El shock neurognico puede resultar de lesiones extensas del sistema nervioso central o de la mdula espinal. Con sentido prctico, el shock no resulta del traumatismo craneal aislado. Estado de la conciencia: Dao neurolgico Cuando el volumen sanguneo se reduce a la mitad o ms, la perfusin cerebral empeora crticamente y sobreviene la inconciencia. Contrariamente, un paciente conciente puede hacer presumir que tiene por lo menos un volumen de sangre suficiente para mantener la perfusin cerebral. Un examen neurolgico completo incluye no slo la evaluacin sensorial y motora de las extremidades, sino tambin la re-evaluacin del nivel de conciencia y pupilas. El Score de Glasgow facilita la deteccin de cambios tempranos. Cualquier evidencia de paresia o parlisis una lesin mayor de la mdula o del sistema nervioso perifrico. En primer lugar, debe determinarse la inmovilizacin completa de todo el paciente. Se realiza una evaluacin rpida al final de la evaluacin primaria. Esta evaluacin neurolgica establece el estado de conciencia del paciente, el tamao pupilar y la reaccin. El mtodo AVPU describe el nivel de conciencia del paciente. AVPUAlerta Responde a estmulos Verbales Responde al Dolor (Pain) Unresponsive (No responde)
Una disminucin del nivel de conciencia pude indicar una disminucin de la oxigenacin y/o perfusin cerebral.
Trauma Abdominal en nios

Mario Conceicao El nio politraumatizado es diferente del adulto en varios aspectos: 1. Tamao y forma el nio pese a tener un volumen menor, sin embargo la fuerza es ejercida sobre una rea mayor. 2. Esqueleto los huesos no estn completamente osificados y son mas elsticos. As, ellos se daan menos, pero los rganos internos pueden ser daados sin fracturas. 3. rea corporal la relacin rea corporal y volumen es mayor, as la perdida de calor es tambin mayor y la consecuente hipotermia se desarrolla mas temprano. Los traumas abdominales son la fuente ms importante de muerte en nios politraumatizados. An que sea la causa mas previsible (muchas veces sin diagnostico adecuado). Pacientes con hemoperitoneo pueden presentarse sin ninguna seal abdominal; sin embargo una hipotensin inexplicable puede llamar la atencin para el problema. Examen Los nios tienen una reserva fisiolgica grande y pueden estar en shock con pequeas variaciones el los seales vitales. Historia - cinturones de seguridad son causa de trauma en el pncreas y duodeno. El abdomen debe ser examinado en bsqueda de seales externas como marcas de cinturones, hematomas o defensa cuando se lo toca. La presencia (o ausencia) de sonidos abdominales non es de grande ayuda. Rayos X de la pelvis son fundamentales. Rayos X del trax deben ser analizados en bsqueda de fracturas de las costillas, alzas intestinales en el trax (ruptura del diafragma) o aire suelto sobre el diafragma. Considerar: 20% de los traumas con fracturas de las costillas inferiores izquierdas causan dao al bazo. 10% de los traumas con fracturas de las costillas inferiores derechas causan dao al hgado. S el paciente esta alerta y estable: observacin. Traumas del hgado y bazo pueden ser con frecuencia tratados solo clnicamente. Paciente con seales de shock o grave trauma intraabdominal: clasificacin sangunea y ciruga inmediata. La laparotoma debe ser considerada en todos los pacientes en los cuales ocurre la deterioracin de su estado general mismo con la reposicin adecuada de lquidos. Mejor una laparotoma innecesaria que una positiva post-muerte.
La mayora de los nios ansiosos tragan aire. As el estmago debe ser vaciado. La puncin abdominal esta indicada ante la sospecha de trauma abdominal grave. Lavado peritoneal esta indicado cuando: fracturas de las costillas o pelvis con defensa abdominal Hipovolemia inexplicable. marcas de lesiones de cinturn de seguridad en el abdomen Si el lavado peritoneal presenta un nmero de clulas rojas superior a 100.000 por mm. cbico entonces el resultado es positivo y esta indicada la laparotoma. Si el nmero esta entre 50 y 100.000 el resultado es sospechoso y la decisin para la operacin debe ser confirmada con otros exmenes como la tomografa o seales clnicos. Cuando este nmero esta abajo de 50.000 el resultado es considerado negativo y esta indicada la observacin e monitoreo del paciente. La tomografa es til cuando: pacientes en los cuales el lavado intraperitoneal no es indicado. pacientes con lesiones estabilizadas de rganos slidos (bazo e hgado) pacientes con sospecha de lesiones retroperitoneales: rin, pncreas. Fluidos deben ser administrados: cristaloides 10 a 20 ml/Kg. Se la sangre es necesaria: 10 ml/kg. Anestesia Ninguna ciruga, con excepcin de aqullas que tienen indicacin vital, deben ser realizadas en pacientes traumatizados y con inestabilidad hemodinmica. Si el trauma se acompaa de shock ese debe ser tratado primero para despus efectuarse el tratamiento quirrgico. Por supuesto que muchas veces los dos son realizados de forma simultanea. Con el paciente en shock (y el hipovolmico es el mas comn en los traumas) los agentes lipoflicos como el tiopental o el propofol, si utilizados deben ser en dosis menores que las habituales, en dosis mayores pueden agravar la hipotensin. La ketamina a primera vista podra ser una mejor opcin, sin embargo es mandatorio la investigacin del trauma craneal. Se hay riesgo de aumento da PIC la ketamina puede non ser la mejor indicacin. La manutencin podr ser con agentes intravenosos como los opioides asociados a oxido nitroso. Agentes voltiles, si utilizados, tambin deben ser empleados con cautela, por causa de su efecto inotrpico negativo y de la vasodilatacin perifrica.
En conclusin en el trauma abdominal: el anestesilogo debe ser capaz de asumir las tareas: 1. Va area: mantenimiento; acceso venoso; administracin de fluidos e manoseo de la falencia circulatoria y cardiaca. Diagnostico de las complicaciones y heridas externas y internas con prdida de la sangre. Monitoreo continuo de las funciones vitales, estado cido-base y volemia. Medidas teraputicas urgentes: recuperacin de la volemia, transfusin sangunea, frmacos vasoactivos, prevenir la prdida de calor, correccin de las disfunciones cido-base. Conducir la anestesia: escoger los frmacos adecuados y adminstralos de forma que causaren el menor o se posible ningn dao.
2. 3. 4.
5.
Atencin simultnea de varios pacientes: Prioridades

Gustavo Adolfo Elena La determinacin de la gravedad de la lesiones es esencial, para la atencin de los pacientes traumatizados ms an cuando las victimas son mltiples, si bien se sabe que las prioridades son las determinadas por el ABC, se han desarrollado criterios para predecir la evolucin, las prioridades de atencin y los criterios de derivacin de los pacientes peditricos. La ms conocida es la escala de puntacin de traumatismo peditrico que es la siguiente: Puntacin de Traumatismo Peditrico
Categora Peso Kg. Va area Presin A Sistlica Sistema Nervioso Central Heridas abiertas Traumatismos esquelticos +2 >20 Normal >90 mmHg. Despierto No No +1 10-20 Mantenida 50-90 mmHg. Obnubilado Menores Cerrados -1 <20 No mantenida <50 mmHg. Coma Importantes Abiertos o mltiples
El estado neurolgico del paciente es uno de los factores de mayor importancia en el pronostico y prioridad de los pacientes peditricos, por ello se ha generalizado para esta circunstancia la Escala de coma de Glasgow Peditrica
Escala de Coma de Glasgow para lactantes y nios

Actividad Apertura ocular Mejor respuesta Espontnea A la palabra Al dolor Ninguna Verbal Balbuceo Llanto irritable Llanto al dolor Suspiro al dolor Ninguna Motora Movimientos espontneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ninguna Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Los servicios de atencin de trauma peditrico han establecido una nueva escala en la que se combinado los parmetros de la Escala de Coma de Glasgow y los determinados por el estado de la Presin arteria sistlica y la frecuencia respiratoria, a la combinacin de esto se le da una puntuacin establecindose una criterio con ms sentido clnico integral de las lesiones de los pacientes peditricos, se trata de la Escala de Trauma Peditrico Revisada Escala de Trauma Peditrico Revisada
Escala de Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 <3 Presin sistlica >90 75-90 50-75 < 50 0 Frecuencia Respiratoria 10-30 > 30 6-9 1-5 0 Valor 4 3 2 1 0
Los nios con una puntuacin menor de 8 en la escala de puntacin de traumatismo peditrico, o con un valor menor de 11 en la Escala de Trauma Peditrico Revisada, deben ser asistidos por profesionales con conocimientos y habilidades en atencin de trauma peditrico o ser derivados a un Centro de Trauma Peditrico, debido a que la magnitud de sus lesiones indican que han de recibir cuidados intensivos especiales a su edad y condicin clnica.
Los pacientes con la condicin descripta se le deben instalar de inmediato una va venosa y ser tratada y asegurada su va area y recibir una fraccin inspirada de Oxgeno mayor del 50% y mantener una funcin hemodinmica adecuada para un perfusin ajustada a los requerimientos del SNC. Los paciente que tiene un puntaje bajo en las escalas descriptas o que no pueden mantener el puntaje inicial a pesar de las maniobras de resucitacin, deben ser avaluados en forma multidisciplinaria a fin de elaborar una estrategia de atencin del mismo. Si bien las escalas descriptas ayudan a la clasificacin del paciente y a establecer la seleccin de prioridades con un criterio estndar, no deben dejar de aplicarse la percepcin que provee el criterio clnico con una visin integral del paciente y aplicar las misma en forma conjunta con el mencionado criterio a fin de determinar las prioridades en la atencin de los pacientes.
Trauma en Pacientes peditricos: Eleccin de la oportunidad quirrgica

Gustavo Adolfo Elena Varios son los factores que influyen en la determinacin de la oportunidad quirrgica de nuestros pacientes peditricos victimas de lesiones por trauma. Las principales son el estado clnico de paciente y la gravedad de las lesiones, influyendo adems la complejidad del sitio donde es asistido y las posibilidades de derivacin a centros especializados y los medios adecuados para el transporte El objetivo de la exposicin es determinar el momento y la oportunidad quirrgica, luego de haber realizado la evaluacin primaria y las maniobras de resucitacin (ABC), de manera prctica se expondrn por regin anatmica. Tratando de determinar las indicaciones que son inpostergables de indicacin quirrgica por la emergencia y el compromiso vital, determinado por las lesiones del paciente Traumatismo encfalo crneano (TEC) Los TEC son responsable solos o en combinacin con otras lesiones sistmicas del 50% de las muertes de los pacientes peditricos traumatizados, la indicaciones quirrgicas son para tratar hematomas agudos subdurales o peridurales, evento que ocurre en menos del 10% de los pacientes con TEC y la comprobacin de la lesin requiere previa constatacin con Tomografa Computada, estudio que se realizar slo despus de la estabilizacin del paciente y de la evaluacin primaria. El principal problema de los TEC son las lesiones cerebrales difusas y el edema cerebral, que cuando cursan con aumento de la presin intra craneana suelen requerir implante de monitoreo de la PIC. Las fracturas de los huesos de crneo se presentan en el 27% de los TEC, pero su presencia no es ndice
de severidad de la lesin. Las lesiones por TEC deben recibir monitoreo continuo con la aplicacin de escala de Coma de Glasgow Peditrica Lesiones de Cuello EL 7% al 10%, de los TEC en pacientes peditricos se presentan con lesiones de la columna cervical, las que debido a la plasticidad de los ligamentos y las estructuras seas frecuentemente presentan lesin medular sin lesin sea visible en el estudio de Rx, es muy infrecuente que las lesiones cervicales de los pacientes peditricos requieran ciruga. Lesiones de Trax El 25% de los pacientes peditricos traumatizados presentan lesiones de trax y las mismas junto a otra lesiones son responsables del 26% de las muertes, las contusin pulmonar es la ms frecuente an con caja torxica sana. La presencia de neumotrax y hemotrax, son lesiones que comprometen la vida y deben ser tratadas durante la evaluacin primaria y ABC, la toracotoma es poco comn que sea, requerida, slo las lesiones de grandes vasos y las lesiones del rbol bronquial o la trquea son indicacin quirrgica reparadora. La radiografa de trax es fundamental al finalizar la evaluacin primaria Lesiones Abdominales Las lesiones abdominales son tres veces ms frecuentes que la torxicas, pero estn muy poco asociadas a lesiones fatales, en general en los pacientes peditrico se establecen estrategias de manejo no operatorio en lesiones de rganos slidos abdominales con un cuidado estrecho de la estabilidad hemodinmica. Los nios que requieren un volumen de transfusin superior a 40 ml por Kg. en 24 horas para mantener la estabilidad hemodinmica debe ser intervenido. La intervencin ms frecuente es la esplenectoma por rotura del bazo y es requerida en el 10% de la lesiones de ese rgano, con referencia a la lesiones del hgado slo las que comprometen los vasos del mismo o las vas biliares son intervenidos. Si bien son frecuentes las lesiones de los riones las mismas deben ser tratadas en forma conservadora y slo se tratan las que presentan lesiones de la va urinaria con urinoma Las lesiones de intestino son raras y pueden ser debidas a heridas punzantes, contusiones y por desaceleracin, la perforacin o rotura intestinal junto al hematoma mesentrico y desprendimiento del mismo deben ser tratados quirrgicamente. En las heridas de rganos slidos con hemoperitoneo si no se acompaan de descompensacin hemodinmica se deben tratar con conducta expectante, an las de pncreas Lesiones de las extremidades Las laceraciones y las fracturas seas son muy frecuentes, pero slo las graves con heridas abiertas o hemorragias incontrolables requieren ciruga. Tambin son de tratamiento urgente las lesiones que generan isquemia del miembro afectado, stas generalmente se asocian a fracturas graves y requieren tratamiento urgente.
Analgesia en Pacientes Peditricos Victimas de Trauma

Gustavo Adolfo Elena Las lesiones por traumas graves, incluyendo las quemaduras, tienen capacidad para desarrollar dolor prolongado e intenso desde el comienzo, no solo por el dolor propio de la injuria, la estricacin y el transporte, sino por aquel asociado con los mltiples procedimientos teraputicos ocurridos durante el curso del tratamiento. El dolor constituye la manifestacin clnica ms evidente y constante en la lesin por trauma, no obstante ello, la analgesia del paciente traumatizado es una de las problemticas menos estudiadas del tratamiento, hoy existen suficientes evidencias de que al iniciar los primeros auxilios, valorar y aliviar el dolor debe ser una de las prioridades Los efectos adversos del dolor contribuyen a aumentar el hipermetabolismo y el consumo de oxigeno del traumatizado, son dos factores determinantes en la morbimortalidad de este tipo de pacientes, por ello debemos el tratamiento y alivio del dolor debe formar parte de tratamiento inicial del trauma Existen diferentes etapas del dolor en los pacientes peditrico traumatizados En primer lugar hay que considerar el dolor en el momento del accidente, las causas del accidente y las circunstancias en que ste tiene lugar, que han de ser fundamentales para la futura interpretacin del dolor por parte del paciente En segundo lugar se halla el dolor basal, el cual es referido al sitio anatmico de la lesin, pero debido a la extensin o la intensidad del mismo afecta las actividades mnimas del paciente con sol movilizaciones suaves, orinar, defecar, toser, alimentarse, etc., dependiendo de esto, que el dolor sea generalizado y/o regionalizado. En tercer lugar aparece el dolor incidental relacionado con los procedimientos teraputicos, este es secundario a la manipulacin de las lesiones, que se aade al provocado por los cambios posturales En cuarto lugar se encuentra el dolor provocado por la ciruga del paciente traumatizado La etapas todas estn acompaadas de dolor de diferente intensidad, que deben preverse y establecer una estrategia adecuada para el tratamiento del dolor Para el tratamiento del dolor se deben tener algunas consideraciones como son
El dolor es tan intenso como el paciente lo refiere y lo manifiesta En dolor no existe nada peor que los protocolos rgidos, Es prioritario elaborar protocolos de tratamiento, que no sean rgidos, pues deben tener en cuenta la variabilidad que existe entre los pacientes, y en un mismo paciente a lo largo del da, y durante toda la evolucin de su enfermedad. Adems es til aplicar el concepto de analgesia preventiva, y todas aquellas tcnicas y drogas analgsicas y coadyuvantes que eviten la aparicin o disminuyan la intensidad. Luego de superada la fase de reanimacin se debe establecer un plan de tratamiento para el dolor de base o fondo, que suele ser muy intenso en los primeros das posteriores a la lesin y despus de las intervenciones quirrgicas. Este dolor se puede tratar efectivamente mediante la infusin continua o en bolo de agonistas-opioides, ajustando el ritmo de administracin a las variaciones de intensidad de dolor Se recomienda la infusin de morfina, meperidina y fentanilos. El dolor de base es bien controlado con opioides como la morfina, administrada en bolos intravenosos de 0.03 mg/kg cada cinco minutos hasta conseguir la analgesia buscada, o bien en perfusin intravenosa continua a dosis de 10-20 ug/kg/hora; tambin la meperidina en bolo intravenoso de 0.25-1 mg/kg es efectiva; el fentanilo se puede utilizar en infusin continua intravenosa a dosis de 0.5-2ug/kg/hs. En las salas de recepcin de traumatizados es importante realizar administracin en bolos y observacin cercana de los pacientes en los primeros minutos de la aplicacin a cambio de las infusiones continuas que cuando no se hacen con bomba pueden ocasionar complicaciones como depresin respiratoria inadvertida con consecuencia graves para el paciente Tambin se describe la utilidad de administrar un opioide agonista-antagonista como es el Clorhidrato de Nalbufina, que tiene la mitad de la potencia que la morfina, y cuya ventaja residira en la baja incidencia de depresin respiratoria que reviste su administracin, y que en dosis equipotentes con la morfina tiene la misma eficacia, obtenindose una disminucin pico, del dolor a los 5 minutos de aplicada. La ketamina es uno de los frmacos mas empleados para el tratamiento del dolor durante los procedimientos de curaciones, intervenciones quirrgicas y para la sedacin en los pacientes traumatizados. El efecto anestsico disociativo ejercido por su actividad en el tlamo y el sistema lmbico produce fenmenos pscomimticos desagradables, que pueden ser minimizados con la administracin de dosis bajas en forma fraccionada, a esto se le agrega un efecto aditivo con los opioides que reduce las dosis de ambas drogas, los efectos psicomimticos se reducen adems con la administracin simultnea de benzodiacepinas como midazolam, diazepam
Los DAINE constituyen un grupo de drogas muy importantes, con efectiva accin en el tratamiento de este tipo dolor y pueden utilizarse, con gran precaucin, en pacientes con lesiones menores, solos o asociados a un opioide La sedacin de los pacientes peditricos traumatizados dificulta en ocasiones la evaluacin correcta de la funcin del sistema nervioso central por lo que en pacientes politraumatizados, durante la fase aguda de la resucitacin, se recomiendan como primer paso tratar el dolor generalizado en forma eficiente y luego valorar la necesidad de sedacin. Pues no se lograr sedacin si previamente no se obtiene analgesia. Para obtener sedacin de ser necesario se pueden utilizar drogas como benzodiazepinas y propofol
El nio que se quemo;

Lorena Schaigorosdky Los agentes causales de las quemaduras son extremadamente variados y se agrupan en tres categoras principales: quemaduras trmicas, quemaduras qumicas y quemaduras elctricas. Las quemaduras trmicas, las mas frecuentes (> 90 % de los casos), se clasifican en tres subgrupos: a) Quemaduras por contacto, que a su vez pueden ser con un slido caliente (en general limitadas aunque profundas) o con un lquido caliente (extensas pero algo menos profundas); b) Quemaduras por llama (mas o menos extensas, pero casi siempre profundas) que, cuando se producen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalacin de humos o substancias txicas producidas en la combustin (monxido de carbono, isocianidas, cianuro, partculas en suspensin, gases a alta temperatura, etc.) y c) Quemaduras por radiacin, fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras exposiciones solares, tambin por radiaciones ionizantes. Los nios frecuentemente son vctimas de los incendios en los accidentes de automvil. Pueden ser por llama directa o por inhalacin de humo o vapor de agua. La extensin y profundidad de la quemadura, junto a la edad del paciente, etiologa de la quemadura y lesiones asociadas constituyen los principales elementos que determinan la gravedad del paciente con quemaduras. Pero adems de por la extensin, la gravedad y el tipo de tratamiento van a estar determinados, entre otros factores, por la profundidad de las quemaduras. Es por ello tambin importante la evaluacin minuciosa de la profundidad de las quemaduras, lo cual tiene importancia no solo para determinar el pronstico vital sino el funcional tras la quemadura. El diagnstico de la profundidad plantea ms dificultades que el de la extensin. A pesar de que se siguen considerando la superficie corporal quemada y la edad como factores de riesgo directamente relacionados con el pronstico del paciente, se ha podido constatar cmo en los ltimos aos ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesin pulmonar por inhalacin. Uno de los fenmenos iniciales mas destacados es el trastorno de la permeabilidad capilar producida por el efecto directo de mediadores endgenos, -
autoinyeccin endgena- (histamina, leucotrienos, tromboxanos, etc.) sobre las estructuras endovasculares de las zonas quemadas e incluso de los capilares distantes de la zona de quemadura. En la patognesis de esta alteracin de la permeabilidad capilar se implica la activacin masiva de la cascada del complemento a travs de la va alternativa. La estimulacin de la produccin de xantinooxidasa motivada, entre otros mecanismos, por la activacin de la cascada del complemento, favorece la produccin de radicales libres de oxgeno, perxidos de hidrgeno, radicales hidroxilo y productos de la peroxidacin lipdica. Podemos considerar fase inicial de las quemaduras al perodo de las primeras 48 horas tras la misma. En ese perodo la lesin trmica induce una alteracin de la dinmica capilar que se caracteriza fundamentalmente por el incremento en el trasvase de fluidos y protenas desde el compartimiento vascular al intersticial. Este cambio es temporal, y puede representarse mediante una funcin matemtica que describe las alteraciones del coeficiente de permeabilidad capilar para las protenas en la zona quemada. As, el coeficiente de permeabilidad para las protenas en la zona quemada incrementa enormemente su valor inmediatamente tras la lesin, permaneciendo elevado durante horas y regresando lentamente hacia la normalidad, la cual solo se logra transcurridas 70 horas. Durante este perodo, la membrana capilar deja de comportarse como una barrera semi-permeable, permitiendo el trasvase masivo de protenas desde el compartimiento plasmtico al intersticial de la zona quemada. Mediante algoritmos apropiados se ha demostrado que este trasvase de protenas es proporcional a la superficie daada y por tanto a la extensin y profundidad de la herida. La hipovolemia por prdida de lquidos en el espacio intravascular, y la existencia de trastornos en la respuesta cardiovascular tras la quemadura, son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la funcin cardiocirculatoria despus de quemaduras extensas. Son mltiples los estudios que han investigado la respuesta cardiovascular a la quemadura, y no por ello existe un acuerdo en cuanto a la evaluacin de la funcin ventricular en dicha situacin. As, mientras que en algunas investigaciones con animales de experimentacin se ha objetivado una disminucin de la contractilidad miocrdica sin deterioro de la distensibilidad diastlica, otros estudios han mostrado un evidente deterioro de la funcin diastlica. Independientemente de la disfuncin miocrdica o de la respuesta vascular perifrica que acontece tras la quemadura, la hipovolemia secundaria a la fuga de lquidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial o por fuga a travs de los tejidos quemados, produce un severo compromiso de la hemodinmica que, si no se controla precozmente, puede derivar en un fracaso de rganos acompaado de deshidratacin intracelular. La fuga de lquidos desde el espacio intravascular se produce tanto a nivel de la zona quemada por exudacin, evaporacin, y paso al espacio intersticial, como en regiones del organismo lejanas a la misma, por fuga de lquidos debido a trastornos de la permeabilidad capilar, hipooncoticidad, etc. Como cualquier agresin al organismo, la agresin trmica desencadena un proceso inflamatorio que, por la severidad de la injuria, escapa del mbito local para inducir una respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Como se coment anteriormente, en los pacientes quemados, esta respuesta inflamatoria suele ser intensa y prolongada, y est mediada por una mirada de factores celulares y humorales, citoquinas (TNF, interleuquina-1, interleuquina-6, interleuquina-8, y otros), metabolitos lipdicos
(leucotrienos, factor activador plaquetario), productos txicos de oxgeno, xido ntrico, histamina, serotonina, complemento, factores de coagulacin, etc., participando tambin una importante respuesta neuroendocrina (cortisol, hormona de crecimiento, glucagn, catecolaminas) modulada por el sistema nervioso central. En concreto, han sido relacionados niveles elevados de TNF-alfa, interleuquina-6 e interleuquina-8 en los pacientes que desarrollaron un cuadro sptico severo tras haber sufrido quemaduras. Diversos mecanismos celulares han sido tambin implicados en el desarrollo de infecciones en el paciente quemado, entre ellos se encuentra la importante alteracin de la motilidad de los neutrfilos que se observa en los pacientes con quemaduras graves. Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Un tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan lesin por inhalacin. Esta incrementa hasta un 20% la mortalidad de los quemados, siendo un factor pronstico de tanto o mayor peso como la edad o extensin de la quemadura. La lesin por inhalacin se asocia adems a una importante morbilidad, constituyendo el principal motivo de ventilacin mecnica el paciente quemado. Es esencial considerar la lesin por inhalacin en cualquier vctima rescatada de un incendio, particularmente si hay alteracin del nivel de conciencia o presenta quemaduras faciales. Los datos que deben hacernos sospechar lesin por inhalacin son: 1- Historia clnica con evidencia de exposicin: entorno cerrado, atrapamiento, prdida de conciencia, conocimiento de los combustibles o txicos presentes; 2-Signos-sntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, expectoracin de cilindros bronquiales, dificultad respiratoria (la mayora de estos signos son tardos, pudiendo tardar horas en aparecer); 3-Quemaduras crvico-faciales (ausentes en ms de un 20% de pacientes con lesin por inhalacin) u orofarngeas, vibrisas chamuscadas, irritacin conjuntival; quemaduras cutneas muy extensas; y 4- Esputos carbonceos, los cuales estn presentes en ms de un tercio de pacientes con lesin por inhalacin, pudiendo persistir hasta 2 semanas. Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronologa y mecanismos fisiopatolgicos. As, podemos encontrar, lesin trmica de la va area, lesiones qumicas pulmonares por txicos inhaladas, restriccin pulmonar por disminucin de la distensibilidad de la pared torcica secundaria a la quemadura, toxicidad sistmica por la inhalacin de txicos liberados durante la combustin, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. En una fase clnica posterior pueden aparecer otras complicaciones como el edema pulmonar cardiognico por sobrecarga de volumen, tromboembolismo pulmonar, infecciones pulmonares o bronquiales, etc. La mayora de los fallecimientos inmediatos que se producen por inhalacin durante un incendio son debidos a asfixia al producirse una profunda hipoxemia motivada por la respiracin de aire ambiente con muy baja concentracin de oxgeno (puede alcanzar 5-10%), el cual es bien consumido en la combustin, bien desplazado por otros gases como anhdrido carbnico, nitrgeno, metano. La hipoxemia generada se convierte en un estimulo para la respiracin, incrementndose la inhalacin de productos txicos. Adems,
en los pacientes en los que se asocia un descenso del nivel de conciencia, se pierden los mecanismos de defensa de la va area, aumentando la exposicin a gases txicos-irritantes, por lo que los efectos de la inhalacin suelen ser mucho ms severos. La lesin directa por calor de la va area suele limitarse al tracto respiratorio superior, ya que el aire seco tiene un bajo calor especfico y es enfriado de forma muy efectiva en la va area superior. Adems, el calor intenso provoca apnea refleja, protegiendo la va area. La inhalacin de vapor de agua, con un calor especfico 4000 veces superior al aire seco, s puede daar la va area inferior. La lesin trmica de la va area produce inflamacin y edema en cara, orofaringe y laringe (especialmente en cuerdas vocales), induciendo laringoespasmo e incrementando la produccin de secreciones. Estas lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas, y pueden ser asintomticas hasta generar un estrechamiento crtico de la va area. La asociacin con quemaduras en cara-cuello y con reposicin agresiva de fluidos por quemaduras extensas en otras reas favorece la formacin de edema y distorsiona la anatoma de la zona, incrementando notablemente el riesgo de obstruccin de la va area que se produce hasta en un 30% de los pacientes. La inhalacin de gases txicos hidrosolubles tambin favorece el edema en vas altas. La intoxicacin por monxido de carbono es la causa ms comn de muerte precoz en los incendios. En un incendio pueden alcanzarse concentraciones de hasta 100.000 ppm de CO, lo que puede generar niveles sricos letales en minutos. El monxido de carbono tiene una afinidad 240 veces mayor que el oxgeno por la hemoglobina, desplazndolo de sta para formar carboxihemoglobina con lo que impide el transporte normal de oxgeno. Tambin desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, inhibiendo la liberacin de oxgeno, lo cual empeorara aun ms la oxigenacin tisular. Adems, el CO produce depresin miocrdica directa al unirse a la mioglobina, y puede inhibir la respiracin mitocondrial. Como se mencion previamente, las lesiones o contingencias asociadas en los pacientes con quemaduras, constituyen otro factor muy importante que determina la morbi-mortalidad en los mismos. Es por esto que se debe realizar un relevamiento muy exhaustivo tanto de patologas previas como de lesiones producidas en el mismo momento (por ej: trauma nico o mltiple, hipovolemia de otra causa; contusiones torcicas y/o mediastinales; lesin encfalo-craneana; etc.) De acuerdo a lo vertido anteriormente, podemos deducir que un nio que sufre un accidente de transito asociado a quemadura por fuego y que tiene lesin de la va area por inhalacin de CO y/o humo de combustin de productos pertenecientes al automvil; es un paciente de altsima complejidad pero que bien reanimado en el perodo inicial tiene chances de acceder en las mejores condiciones a un centro de complejidad mayor para su tratamiento definitivo. La aproximacin inicial comprende, mas all de la evaluacin del paciente en forma integral, la administracin de O2, la adecuada reposicin de volumen, el manejo del dolor, toillette, antisepsia escarotomas de descarga, administracin de drogas inotrpicas y manejo de la va area de acuerdo al cuadro especfico.

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