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Jornada de Intercambio sobre externaciones sustentables Conclusiones y aportes desde los equipos de trabajo
El pasado da 16 de noviembre, invitados por los compaeros del programa P.R.E.A. del Htal. Esteves, nos reunimos en el Centro Comunitario Libremente de dicho programa numerosos trabajadores de Salud Mental vinculados a programas y modalidades de externacin que se desarrollan en el mbito de nuestra provincia. All participamos de una jornada de trabajo conjunto e intercambio de experiencias, de la que queremos dar cuenta en el presente informe. Nos impulsaron a esta convocatoria cuatro poderosas razones: 1. Venimos acumulando desde hace muchos aos experiencia en la tarea de trabajar por externaciones y procesos de reinsercin sustentables. 2. En declaraciones y resoluciones de distintas autoridades provinciales, se expresa la firme voluntad de poner en marcha polticas que hagan efectiva la vigencia de la Ley Nacional 26657 de Salud Mental 3. Creemos que el xito de tales polticas debe afrontar un desafo: construir herramientas y procesos de trabajo que permitan el trnsito entre la realidad de las instituciones y prcticas instituidas, y las pautas que fija la Ley. 4. Pensamos que lo que aprendimos de xitos y fracasos, es un capital acumulado en el sistema pblico provincial - en muchos de sus equipos y trabajadores - y queremos ponerlo al servicio de una transformacin que ya todos reconocen necesaria. Para el diseo de la Jornada, partimos de una pregunta decisiva: qu se necesita para una externacin sustentable? Ubicamos tres ejes que intentan responder a esa pregunta: Un eje habitacional Un eje sobre recursos econmicos (que incluye tanto el tema laboral, como subsidios, jubilaciones, etc.) Un eje sobre clnica y lazo social.

A su vez, y buscando el mejor aprovechamiento posible del intercambio de experiencias, organizamos la informacin sobre tres aspectos comunes a los mencionados ejes: 1: Los recursos utilizados (usamos el trmino recursos en el sentido de a qu se recurri para resolver tal o cual situacin, no en el sentido restringido de recursos econmicos o materiales). 2: Las fuentes de donde provienen tales recursos 3: Propuestas y sugerencias conducentes a la creacin de polticas acordes. Instituciones presentes en la Jornada: Equipo de Andamiaje - Servicio Social - Hospital Romero - Alejandro Korn PREA - Hospital Estves- Temperley Servicio Social Htal. Esteves

2 Instituto Municipal de Discapacidad y Adultos Mayores (IMDIAM) - Lomas de Zamora / Programa Promover y Centro de da N 1 Equipo de Salud Mental - Hospital Gandulfo Centro de Salud Mental Comunitaria Franco Basaglia - Alejandro Korn Asociacin Civil Movida de Locos Programa de abordaje al padecimiento humano - Municipalidad de Morn Direccin de Salud Mental Municipalidad de Moreno Centro Comunitario Espejos Cruzados Municipalidad de Moreno PREA - Hospital Colonia Cabred - Open Door Casa de Prealta - Alejandro Korn - La Plata Dispositivo Arquimia - Mar del Plata DAPS (Dispositivo de atencin psicosocial) - Mar del Plata Posada del Inti - Mar del Plata Coordinacin de Salud Mental - Municipio de Lomas de Zamora

SNTESIS Y CONCLUSIONES
EJE HABITACIONAL RECURSOS UTILIZADOS 1. 2. 3. 4. 5. FUENTES 1. Propiedad del Ministerio de Salud 2. Compra a travs de un plan de viviendas 3. Donacin por usuarios 4. Propiedades recuperadas (usurpadas a usuarias durante su internacin) 5. Alquiler por el Ministerio de Salud 6. Alquiler por cooperadora (recursos SAMO) 7. Alquiler por provincia 8. Alquiler por municipio 9. Alquiler por los usuarios a travs de ingresos propios (pensiones, subsidios, trabajo, etc.) PROBLEMAS RELEVANTES La falta de recursos habitacionales vuelve imposible sostener un ritmo regular de externaciones. La inestabilidad de los recursos existentes (pago de alquileres) es una amenaza constante a la continuidad Dificultades de mantenimiento / equipamiento para las casas / precariedad de algunas viviendas Centros de Da Centros Comunitarios Casas de convivencia Habitacin en pensin. Viviendas particulares

PROPUESTAS Y SUGERENCIAS: 1. Incorporar como parte de los dispositivos de sostn el relevamiento y el soporte jurdico para recuperacin de casas usurpadas durante la internacin. 2. Polticas dirigidas a la recuperacin y utilizacin de herencias vacantes. 3. Polticas dirigidas al aprovechamiento de Planes de vivienda nacionales, provinciales y municipales 4. Habilitacin de circuitos administrativos que faciliten la contratacin de alquileres por parte de la administracin pblica, tanto provincial como por parte de los municipios. 5. Creacin de Cooperativas de trabajo y/o empresas sociales para el mantenimiento de las casas de usuarios/as. EJE RECURSOS ECONMICOS (Dada la variedad y complejidad de situaciones, en este eje se incluye junto a cada recurso sus caractersticas y su fuente). RECURSOS Y FUENTES DE LOS MISMOS 1. Pensiones no contributivas por discapacidad (PNC): recurso del Ministerios de Desarrollo Social de Nacin. $1125. Mensuales. Cobro regular. 2. Subsidio por externacin (ley 10315): actualmente lo tramitan las personas con curador y en algunos casos se requiere tener sentencia de insania. $500 mensuales, compatibles con todos los dems beneficios. 3. Vuelta a casa: Subsidio para la externacin que depende del Plan Barrios Bonaerenses, recurso Provincial. $280. Se discuti acerca de la irregularidad del cobro, problemtica generalizada en toda la Provincia. 4. Empleo: Polticas de difcil aplicacin respecto a la ley que indica que el 4% de los empleados deben ser personas con discapacidad. Beneficios para el empleador y para el trabajador (mejor sueldo, cobertura) pero se ve obstaculizado en la prctica por el temor a contratar a alguien con discapacidad. Miedo a perder lo seguro, como es el caso de las PNC. 5. Tarjeta de alimentos: Recurso municipal (mar del Plata). $100 mensuales para comprar alimentos a travs de una tarjeta. Discutimos sobre la insuficiencia del recurso. 6. Obras sociales: PAMI. Subsidios para la vivienda ($680), alimentos ($380) y acompaante teraputico ($700). Incompatibles entre s, negados a programas que dependen del ministerio de salud. Buena respuesta ante el pedido de las curaduras. Varias experiencias de externacin sostienen el alquiler con este dinero. /profe: dificultad para acceder a los recursos 7. Pase de transporte (local, Provincial y Nacional). 8. Certificado de discapacidad. 9. Microemprendimientos/empresas sociales: emprendimientos de dulces (Lujan) Diseo Grfico Made in Libremente (Temperley) Feria Americana Bellsimas (Temperley); construccin de un diario (Lujan) Revista Mente Libre (Temperley), El ropero de Franco, (Centro Basaglia, La Plata) Aromancias (Centro

4 Basaglia, La Plata), Alfombras y cuadernos (Centro Basaglia, La Plata). Huerta orgnica (Andamiaje, La Plata) 10. Cooperadora del hospital: en Cabred la cooperadora colabora con $1200 mensuales para los 18 alquileres que se sostienen en el PREA. 11. Alimentos crudos de los hospitales: los usuarios externados pueden retirar alimentos de los establecimientos, hasta tanto fortalezcan sus ingresos. La demanda es la calidad de los mismos y la variedad. Encuentran estigmatizante la prctica de concurrir al hospital y es lo primero en que invierten sus ingresos. Los hospitales Cabred, Alejandro Korn y Estves sostienen en la prctica la entrega de alimentos semanales. 12. Becas de la universidad: Las otorga a travs del servicio social la universidad de Lujn., son de $600 mensuales compatibles con otros ingresos. Permite estudiar a l@s usuari@s. 13. Ministerio de educacin: en el partido de Moreno los usuarios hacen uso de los cargos para personas con discapacidad de educacin. Se preinscriben para empleos como ayudante de cocina, portera. Refieren que en la actualidad estaran cerrados los cupos. Cuatro personas externadas obtuvieron el empleo. 14. Talleres protegidos, realizan emprendimientos y comercializan productos. En Moreno cobran $ 680 bimestrales. Tienen que cumplir un horario de lunes a viernes. (panadera, cocina, artculos de limpieza, etc.) 15. Plan Joven: becas de capacitacin y empleo para personas entre 16 y 25 aos. No es requisito contar con el certificado de discapacidad. Es un recurso de Nacin. $450 mensuales. PROPUESTAS Y SUGERENCIAS: 1. Evitar la dispersin de informacin y de criterios a travs de polticas que aseguren: Continuidad / regularidad / compatibilidad (revisin de las compatibilidades entre pensiones y subsidios) y accesibilidad (se cita como ejemplo la ilegalidad del requisito de sentencia de insania para el otorgamiento de recursos). Ej: Subsidio por externacin de la curadura, Ley 10.315. 2. Empresa social: Que se convierta en poltica de estado intersectorial. Que tenga la caracterstica de mixta (compuesta por operadores y usuarios). Subsanar la falta de legislacin fiscal para la inscripcin de las empresas sociales. 3. Sensibilizacin - concientizacin empresaria / empleadores (la legislacin que asigna el 4% de empleo a personas con discapacidad no se cumple) por medio de recursos varios (videos, imgenes, etc., donde se difundan los beneficios a los empleadores). El estigma que pesa sobre las personas con discapacidad psicosocial produce mayor reticencia a incluirlos en puestos de trabajo que a otras personas con discapacidad. 4. Acompaamiento en los procesos de inclusin de personas con discapacidad mental 5. Subsidios no estigmatizantes, habilitantes para la inclusin laboral 6. Bolsas de trabajo.

5 7. Realizar acuerdos con obras sociales para articular los distintos mdulos de subsidio (acompaamiento, cuidadores, subsidio habitacional, subsidio por alimentos ) 8. Gestin colectiva de garanta de derechos, que evite iniciar una gestin con cada caso. (Ej. PAMI no otorga acompaamiento a personas incluidas en programas dependientes del ministerio de salud). 9. Garantizar la defensa tcnica para personas en situacin de insania / inhabilitacin (defensa del patrimonio). 10. Agilizacin del cobro de pensiones.

EJE CLNICA Y LAZO SOCIAL RECURSOS Tal como lo plantea la Ley 26657, la salud mental es un proceso complejo al que concurren mltiples factores. Por lo tanto, su abordaje requiere de un enfoque multidisciplinario, involucra una diversidad de actores, y debe orientarse atendiendo a la singularidad de cada sujeto y de cada situacin. Estos lineamientos slo pueden sostenerse en un trabajo de equipo en el cual los diferentes saberes e incumbencias se combinen en la construccin de una mirada comn y permitan desplegar en cada caso acciones que se complementen. Las ideas de Clnica Ampliada y Clnica de la singularidad estuvieron presentes en la discusin intentando dar cuenta de este enfoque. Se seala que la formacin de los trabajadores de las distintas especialidades no suele contemplar estos enfoques. Tanto la insuficiencia de herramientas necesarias para el autovalimiento que requieran dispositivos de sostn, como la incidencia de padecimientos que requieran atencin psicofarmacolgica o psicolgica, debern ser enfocados como problemticas de sujetos que estn inmersos en lazos sociales, culturales, familiares o laborales que constituyen su historia personal, y orientados a la mxima recuperacin y ampliacin de su capacidad de autonoma. Proceso que requiere crear condiciones para la emergencia del deseo en cada uno, motor de un trayecto que ser siempre personal y estar siempre vinculado a otros. Es desde ese punto de vista que se afirma que cualquier persona internada puede iniciar un camino de ampliacin de su capacidad de autonoma y autovalimiento que, salvo en situaciones de dependencia extrema, pueda incluir la posibilidad de su externacin. El trabajo en red ser condicin necesaria, as como el diseo de estructuras de sostn que contemplen situaciones muy diferentes. Entre ellas, se menciona el abordaje de las vicisitudes de la problemtica convivencial, el apuntalamiento en aspectos de autovalimiento insuficiente, el trabajo con la comunidad en situaciones de alteracin del espacio pblico, la necesidad de trabajar con actores del sistema de salud y otros agentes no directamente comprometidos en este enfoque (hospitales generales, polica, cultura, desarrollo social, educacin, trabajo, etc.) FUENTES: 1. Personal de planta del Htal. Monovalente (part-time, full-time) 2. Personal municipal

6 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pasantas Residentes Trabajo voluntario (estudiantes-gente de la comunidad). Hs. ctedra de Educacin Hs. ctedra de la Direccin de Capacitacin Otras contrataciones (talleristas, cooptacin de otros servicios (administrativos, limpieza, etc.))

PROPUESTAS Y SUGERENCIAS: 1. Habilitar dispositivos que permitan el abordaje eficaz de situaciones de crisis y la resolucin de urgencias, evitando internaciones innecesarias o su prolongacin indebida (internaciones domiciliarias, equipos de intervencin en crisis, internacin en hospitales generales). 2. Establecer criterios unificados de salud para evitar que el paciente de salud mental sea un paciente estigmatizado 3. Promover la inclusin en las formaciones de grado y postgrado de todas las especialidades involucradas, enfoques acordes con los lineamientos de la Ley de Salud Mental 4. Promover, extender y profundizar el trabajo comunitario, trabajando en red con los barrios. Incluir diagnsticos comunitario de necesidades y recursos en Salud mental. Incluir como recurso a promotores de salud. 5. Habilitar espacios de reuniones de equipo 6. Habilitar espacios de capacitacin en servicio

PLENARIO DE CIERRE: CONCLUSIONES FINALES

PROBLEMTICAS 1. Ausencia de un marco de poltica general que oriente las prcticas en Salud Mental. Las iniciativas dependen de la decisin de cada jurisdiccin, sector, equipo o trabajador. Los abordajes integrales son el gran recurso ausente. 2. Precariedad de la situacin laboral del personal que sostiene los espacios de externacin. Recursos humanos insuficientes a la hora de sostener la rehabilitacin, seguimiento y asistencia de los pacientes/usuarios 3. Fragmentacin entre efectores de Salud Mental de las distintas jurisdicciones 4. Fragmentacin respecto del sistema de Salud en general 5. Fragmentacin respecto de otros sectores involucrados en la problemtica; Desarrollo Social, Educacin, Trabajo, Cultura, entre otros. 6. Persistencia de las formas de abordaje tradicionales, a las que siguen destinados la mayor parte de los recursos materiales y humanos. Algunos sectores interpretan la desmanicomializacin como disminucin de camas, alegando que hay un ncleo duro de pacientes con los que no se puede hacer nada. Este argumento tiende a postergar indefinidamente la reconversin de recursos necesarios para un abordaje de Salud Mental Comunitaria, y opera manteniendo al hospital psiquitrico como recurso de

7 ltima instancia que, a falta de mejores alternativas, termina por realimentar el circuito que se pretende modificar.

PROPUESTAS 1. Necesidad de respaldo poltico, econmico e institucional a las iniciativas existentes acordes con el espritu de la Ley de Salud Mental 2. Iniciativas en el ms alto nivel que habiliten polticas intersectoriales: acuerdos interministeriales que articulen los respectivos recursos en polticas provinciales de Salud Mental. Los ejes que aqu se plantearon podran servir de gua para algunas de las problemticas a ser abordadas. 3. Iniciativas en el ms alto nivel que habiliten polticas inter jurisdiccionales (provincia, municipio, nacin) en el mismo sentido. 4. Estimamos que la conformacin de mesas de gestin a nivel territorial (regional u otro) permitira una relacin ms ajustada y una distribucin ms racional entre necesidades y recursos en los tres niveles de atencin y facilitara la complementacin entre las distintas jurisdicciones y sectores al servicio de una poltica comn de Salud Mental en el marco de la Ley. 5. Gran parte de esos recursos humanos y materiales estn, como se dijo, absorbidos por los grandes hospitales psiquitricos. Creemos indispensable que se construyan lineamientos orientados a su reconversin en recursos acordes a la Ley. En caso contrario, la mejor poltica de Salud Mental es probable que naufrague tempranamente por ahogo presupuestario. 6. La reasignacin y reconversin de recursos permitira aprovechar y potenciar en el marco de una poltica comn las mltiples iniciativas que como en el caso de aquellas de las que formamos parte ya se vienen desarrollando fragmentariamente en nuestra provincia. Todo indica que estamos en un momento de transicin. Decamos al comienzo: el xito de tales polticas debe afrontar un desafo: construir herramientas y procesos de trabajo que permitan el trnsito entre la realidad de las instituciones y prcticas instituidas, y las pautas que fija la Ley. Queremos transmitir una inquietud: una transformacin de la extensin y profundidad como la que se desea emprender, slo podr ser efectiva si se sostiene en la participacin activa de trabajadores y usuarios. Deseamos que estas reflexiones, resultado de experiencias tan diversas como reales, sean un aporte al xito de ese objetivo.