ANTIULCEROSOS Enfermedades relacionadas con HCl

Ulcera gastroduodenal, Gastropata por AINE, Reflujo Gastroesofgico, Sndrome de Zollinger Ellison (Tumores productores de gastrina- pncreas, pared del duodeno- 50% malignos. Ulceras de localizacin atpica, ms de 7,5 cm ploro, resistentes a tratamiento)

Factores Agresivos: pepsina, cido, H. pylori Exgenos:cafena, alcohol, AINE

Factores Protectores Bicarbonato, mucus y PG E2 I2, vascularizacin, Reparacin rpida

Tratamiento: Reducir factores agresivos. Citroprotectores refuerzan defensas

Control de Secrecin de HCl

CELULAS TIPO ENTEROCROMAFIN Gastrina de las clulas antrales y y el estmulo vagal HISTAMINA RECEPTORES H2 (AMPc) ATP asa H, K HCl

CELULA PARIETAL

Gastrina y acetilcolina

va dependiente de Ca

Secreciones gstricas Histamina, a travs de receptores H2 promueve sntesis AMPc. Gastrina y acetilcolina pueden activar la liberacin de Calcio. El Ca y AMPc activan la ATPasa H-K de clulas parietales, permiten la salida de H.

Accin de frmacos
1. Inhibicin del Vago 4. Prostaglandinas inhiben el AMPc. Estimulan secrecin mucus y bicarbonato Otra forma de tratamiento es la erradicacin del Helicobacter pylori Ulceras duodenales, efecto de AINE, H. pylori, hiposecrecin de gastrina 2. Antagonismo de la histamina 3. Inhibicin de la ATPasa H-K (omeprazol)

Inhibidores H2: cimetidina, ranitidina, famotidina Disminuyen secrec por alimentos, distensin gstrica, secretagogos Mecanismo: Menor vol y conc de HCl, Reduce efecto de otros mediadores. Dism leve: pepsina. Inhibidores de la ATPasa H-K: omeprazol lansoprazol pantoprazol Dosis omeprazol 20 mg, 1 vez da. Sin efecto de rebote

Absorcin: efecto 1er paso. Distribu amplia. Elim. renal, Por tanto disminuir dosis en Insuf renal Interacciones Cimetidina se une a C P450, prolonga el efecto de algunos frmacos Cimetidina compite con receptores de testosterona, Mecanismo: Selectivo en clulas parietales. Previa activacin (Capta H+), unin covalente a ATPasa. Llega va sangunea post abs intestinal. Inactiv heptica

Efectos adversos: Tolerancia: aumenta efectos de Ac colina y/o gastrina. Aumentar la dosis. Suspensin: Hipersecrecin rebote (nocturna) Infrecuentes: neutropenia, trombocitop, agranulocit. Usos: Ms efectivo que antagonistas H2 en esofagitis por reflujo y en Sndr de Zollinger Ellison. Eficacia en lceras es mayor que los antagonistas H2

SNC sedacin confusin y otros Pueden competir con excrecin de creatinina, teofilina, procainamida. Dosis: Ranitidina 150 o 300 mg, noche Famotidina: 40 mg en la noche

Misoprostol, anlogo Pg E1, rioprostil Las Pg E1, E2 e I2 son protectoras. Disminuyen efectos AINE, corticoides Sucralfato, sal compleja de sacarosa, sulfato y AL (OH)3

Mecanismo: cito protector y vasodilatador, favorece secrecin de mucus y de bicarbonato Mecanismo, se disocia en el estmago. La sacarosa forma sustancia viscosa, se adhiera a fondo de lceras

Uso: proteccin de efectos de AINE. Tiene una vida media corta, pero el efecto protector es ms persistente Efecto trfico en la mucosa y favorece la cicatrizacin. Dosis: 1 g 1 hr antes de comida y al acostarse

Efectos adversos: Dispepsia, diarrea, ns, vts. Disminuye metabolismo diazepam, warfarina, (poco significado)No favorece colonizacin bacteriana en estmago Efectos adversos: Diarrea (12 %), dolor abdominal, nuseas, aborto, Dismenorrea Dosis: 0,2 mg 2-3 v da Efectos adversos: Constipacin por el Al, xerostoma,
Disminuye biodisponibilidad de medicamentos (*)

(*) Varias quinolonas, fenitoina, quinidina, propranolol, digoxina, teofilina, warfarina, tetraciclinas Carbenoxolona, deriva de Mecanismo: Estimula una substancia de raiz de glicoproteinas protectoras, regaliz inhibe la inactivacin de PG Efectos adversos: retencin de Na por activacin mineralocoerticoide, hipertensin.

ANTIACIDOS

Toxicidad baja Uso limitado Automedicacin

Interaciones de anticidos con algunos frmacos

Mecanismo: reaccin con HCl, reducen acidez y la difusin de H a la mucosa. Aumento de pH estimula la secrecin de gastrina, sta aumenta motilidad gstrica. Ac. algnico produce espuma, sta lleva anticido a esfago. Dosis para anticidos 1 y 3 hrs despus de comidas y antes de acostarse: 7 dosis/da, Uso: lceras y reflujo gastroesofgico asociados con antisecretores. Reducen la absorcin anticonceptivos (Hidrxido Al), prednisona (Hidrxido Al y de Mg). Posible disminucin de absorcin de Digoxina (Hidrxido de Al y Mg, datos conflictivos). Disminuyen concentracin de fenitona (casi todos), sulfato ferroso (bicarbonato sodio y carbonato de Ca), cimetidina y teofilina (Hidrxido de Al y Mg). Quelatos con tetraciclinas (varios) Aumentan eliminacin del litio (bicarbonato y otros lcalis) Muy soluble, alta y rpida absorcin. Induce alcalosis. El contenido de Na es alto y riesgo paca algunos enfermos (hipenatremia). Dosis mxima: 10- 15 g/da. Efecto inmediato pH gstrico 7-8. Neutralizante rpido y prolongado. Sabor a tiza. Produce sndrome alcalino-lcteo si se usa con leche o sus productos: clculos renales, alcalosis, retencin de nitrogenados. (Insuficiencia renal). Efecto de rebote en acidez (in Ca). Potencia inferior a anteriores, efecto lento y prolongado. No tiene sabor, absorcin baja, pero es riesgo en insuficiencia renal I (encefalopata). Interfiere con la absorcin de medicamentos. Menos potente que anterior, efecto duradero. Induce diarrea. Eliminacin renal. Induce debilidad muscular.

BICARBONATO Na Uso clnico no recomendado CARBONATO de Ca

HIDRXIDO de Al

HIDRXIDO Mg (carbonato y trisilicato)

Antimuscarnicos Pirenzepina Telenzipina

Mecanismo: antagonismo de receptores M1, reduce el efecto del vago y pepsina. Con menos efectos en motilidad digestiva, frecuencia cardaca

Uso: Sin ventajas sobre antagonistas H2. Absorcin parcial (30% oral) excrecin renal y heces

Efectos adversos: En altas dosis, accione parecida a los anticolinrgicos clsicos

Secrecin biliar Bilis Composicin: agua, iones, pigmentos biliares, sales biliares, colesterol, fosfolpidos. Facilita digestin de grasas, absorcin de substancias lipdicas, elimina

xenobiticos. Las sales son conjugados de cidos biliares (quenodesoxiclico, clico, desoxiclico) con Na, glicina o taurina. Las sales facilitan absorcin de lpidos y estimulan la secrecin de bilis al recircular desde el intestino al hgado. Colerticos Estimulan la secrecin de bilis. Colagogos Contraen la vescula. cidos dihidroclico (comprimidos de 250 mg), cido clico, bilis total de buey o cerdo desecada (cpsulas de 300 mg). Boldo (boldina, compuesto activo) Estimulan peristaltismo intestinal y contraen la vescula. Fenipentol, dimetil-octilamonio (Cholipin) 1-2 grageas, 2-3 veces da. Peptona y sulfato de Mg (Agocholine), granulado. 1-3 cucharaditas. Contraindicacin: Obstruccin del coldoco. Colesterol. Proviene de lipoprotenas de plasma, sntesis heptica y dieta. Acidos biliares y lecitina facilitan solubilidad de colesterol. Precipita si est en alta concentracin, cristales forman clculos. cidos quenodesoxiclico y ursodesoxiclico (Urso, 10 mg, asociado a vitaminas. 1,2 grageas 3v/da) Quenodesoxiclico (750 mg), despus de 2 aos en 14 % se logra disolucin, en 27 % disolucin parcial de clculos. Promueve disolucin de colesterol y disminuira sntesis. Grupo seleccionado: varios clculos pequeos, funcin vesicular normal. Alta tasa de recidivas, frecuente diarrea, aumento de transaminasas.

Disolucin de clculos

Secrecin pancretica La disminucin de actividad secretora exocrina por debajo de 10% produce mala digestin, prdida de grasas y protenas (esteatorrea y azotorrea, respectivamente), Causas: pancreatitis crnica, tumor de pncreas, reseccin. Los preparados contienen lipasa, amilasa, tripsina en cantidades variables. En general son inferiores a las que se requieren para substituir funcin del pncreas. La dosis debe ajustarse a cada enfermo, segn estado nutricional, sntomas. Existe frecuente automedicacin. Eurobiol, Pankreoflat, Nutrizima.

REGULADORES DE LA MOTILIDAD DIGESTIVA Procinticos. Actan sobre la motilidad segmento esfago-gastro-duodeno. Inhibidores de la discinesia esofgica. Corrigen alteraciones de la motilidad del esfago. Espasmolticos generales. Relajan el msculo liso intestinal. Usados en espasmos productores de dolor. Dopamina, actuando a travs de receptores D2 ejerce un efecto inhibidor sobre la actividad colinrgica, lo que retrasa el vaciamiento gstrico, tambin reduce la presin del esfnter esofgico Antagonistas D2 suprimen la inhibicin dopaminrgica. Serotonina, a travs de receptores 5HT4 promueve la actividad muscular (cisaprida). Metoclopramida es antiemtico por bloqueo D2. Usos: Reflujo Procinticos Adversos Dosis Metoc1opramida: gastroesofgico Metoclopramida Benzamidas: metoclopramida, sedacin, desgano, RGE, (tono 10 mg antes de cisaprida, etc. sedacin, desgano, esfnter esofgico) comidas akatisia, Gastroparesia ( Cisaprida: reac.extrapiramidales, veloc vaciamiento) 5, 10 mg 3 veces Mecanismo: Antagonista D2, diskinesias tardas, Estreimiento dia (1 ms al Agonista 5HT4 galactorrea, inhibe el espstico, colon acostrse) F liberador de LH, irritable Cintica, oral, FSH Antiemtico, pasan BHC , t 2- Cisaprida: diarrea, reduce nuseas. 5 hr dolor abdominal metoclopramida Interacciones: 10 hr cisaprida incrementa efecto de depresores del SNC Mecanismo: anti-D2 Usos: dispepsia Dosis: dispepsia 10 Domperidona Derivado de Cintica: oral, post prandial 10 mg, antes de butirofenonas parenteral, t 7 hr, mg, tratamiento de comidas efecto de 1er paso (17 nuseas, vmitos Vmitos % absorcin). de diverso origen agudos:uso Adversos: escasos (incluye parenteral, 01 antitumorales) mg/kg/da Inh de discinesia Esofgica Nitratos y nifedipina Mecanismos: los conocidos para msculo liso. El peristaltismo es en parte colinrgico. Anticolinrgicos son poco eficaces. Mecanismos: Papaverina, accin directa en msculo liso. Otros, anticolinrgicos Dosis: Dinitrato de isosorbida, 5 mg. Nitroglicerina puede ser eficaz. Nifedipina, 10-30 mg sublingual antes de las comidas Adversos: Bloqueo colinrgico Papaverina relaja otros msculoslisos ( hipotensor) Usos: Acalasia( falta de peristaltismo esofgico y espasmo difuso)

Espasmolticos Papaverina, atropina, derivados de escopolamina, diciclomina, etc.

Usos: Espasmos gstricos, intestinales, biliar y extra digestivos.

LAXANTES Laxantes

Estreimiento (3 a 5 deposiciones semanales) Laxantes dan consistencia fluida, mayor peso, aceleran paso por el colon Causas: falta de fibras, ignorar sntomas, lo que aumenta la absorcin de agua y electrolitos. En general, incluir fibras (salvado contiene ms que verduras y frutas). Indicaciones: disminuir dolor post episiotoma, hemorroides, fisuras, abscesos anales, portadores de hernias abdomen o diafragma, embarazo, puerperio, edad avanzada, obtencin de muestras de parsitos, evitar absorcin amonio y toxinas en encefalopata heptica, etc. Contraindicacin si existe dolor (puede haber obstruccin). Mecanismo: acumulan lquidos por efecto hidroflico. Hay menor absorcin y mayor excrecin de iones y agua. Psyllium, agar agar, metilcelulosa y carboximetilcelulosa, resinas (policarbofilo de Ca). Absorben el agua, se expanden, aumentan volumen heces, estimulan reflejos. Administracin e/agua despus de comidas. Latencia 12 hrs. No se absorben. Uso: diverticulosis y colon irritable.

Hidrfilos

Estimulantes Mecanismo: Estimulan reflejos locales y aumentan peristaltismo. Inhiben el de la mucosa transporte inico. Aceite ricino o castor. Lipolisis libera cido ricinoleico, ste inhibe la absorcin de lquidos. Estmulo de colecistoquinina. Efecto en 1-3 hrs, vaca el colon y produce clicos. Antraquinnicos: glucsidos de sen, ruibarbo, alona, cscara sagrada. En el colon se libera la aglicona (forma activa). Inhiben transporte de Na. Efecto entre 6-12 hrs. Inconvenientes: alta prdida de agua y electrolitos. Deriv difenilmetano: fenolftaleina, bisacodilo, picosulfato de Na. Fenolftaleina puede dar circuito enteroheptico (efecto por varios das). Riesgo: dao de mucosa intestinal, inhibicin transporte glucosa. Docusato Na, disminuye tensin superficial y las heces absorben agua Osmticos Sulfato e hidrxido Mg (Leche de magnesia). Los iones se absorben muy poco y aumentan osmolaridad Efecto en 1-3 hrs en dosis altas. Usos: Eliminacin parsitos, intervenciones quirrgicas, exmenes diagnsticos. Por mecanismos osmticos actan tambin: lactulosa y sorbitol. Glicerina, estimula contraccin del recto. Vaselina lquida, (hidrocarburos no digeribles). Ablanda heces, exceso reduce la absorcin de agua. Uso continuo puede dism absorcin de vitaminas liposolubles. Se ha descrito neumonia por aspiracin involuntaria (reflujo gastroesofgico).

Lubricantes

ANTIDIARREICOS Diarrea: Alta fluidez de heces. Ms de 3 deposiciones diarias. Es resultado de alteracin de absorcin y secreciones intestinales y secundariamente de la motilidad intestinal. Objetivo de tratamiento: correccin hidroelectroltica, nutritiva y de los factores causales. Absorben agua Metilcelulosa y psyllium. Polisacridos hidrfilos, reducen la frecuencia de las deposiciones. No disminuyen la prdida de agua ni de electrolitos. Uso: Si existe alto contenido de agua en heces (Post colostoma o ileostoma). Pueden incorporarse a laxantes (aumento volumen de heces). Caoln (silicato Al) hidratado, pectina, ambos de eficacia dudosa o nula. Carbn activado. Adsorben toxinas, medicamentos, bacterias. El carbn Adsorben activado se administra: 5-10 g en 100 mi agua, mximo 50 g. Eficacia limitada. toxinas Uso en enfermedades inflamatorias intestinales, colitis ulcerosa. Aspirina, indometacina, sulfasalazina, glucocorticoides inhiben el exceso de secreciones (por radiacin, alimentos: mariscos, cerdo). Sulfasalazina (5aminosaliclico+ sulfapiridina, la ltima es transportadora del frmaco activo). Mesalazina y olsalazina no requieren transportador. Mecanismo: inhiben a las PGs. Adversos: nuseas vmitos, pirosis, reacciones drmicas, anemia, neurotoxicidad, hepatotoxicidad. Pueden ser reemplazadas por corticoides. Contraindicados en cuadros txicos y en los autolimitados agudos. Opiceos, accin en receptores my, aumentan tono y reducen peristalsis, contraen esfinteres. Son: codena, difenoxilato y loperamida. Los dos primeros producen efectos centrales. Loperamida deriva de meperidina, escaso paso a SNC. Inhibe motilidad y secreciones. Efectos indeseables: dolor abdominal difuso. Dosis: Codena 30 mg 3 v/da. Difenoxilato: 5 mg c/6 a 8 hrs. Loperamida: 2 mg despus de cada deposicin diarreica. Mximo12 mg. Usos en diarreas agudas, pueden inducir megacolon txico en disentera amebiana. Preferible administracin luego de eliminacin de txicos causales. Contraindicado en diverticulosis y colon irritable por aumentar la presin del tracto digestivo y contraer la musculatura lisa. Anticolinrgicos por sus propiedades inhibidoras de las funciones parasimpticas. No antagonizan los efectos de toxinas de accin directa en el msculo liso, Octretido, anlogo de somatostatina inhibe liberacin de H crecimiento, TSH, pptidos gastroentero pancreticos. Uso parenteral,r reduce efectos intestinales como clicos, diarrea, etc. Usos: sndrome carcinoide, insulinomas, glucagonomas, hipersecrecin intestinal y pancretica. Dosis: inicio, 50 mg 2v/da se aumenta hasta 100-450 en 3 dosis. Subsalicilato Bi, inhibe secreciones por toxinas bacterianas; en parte por inhibir PG. Uso en adultos: diarrea de viajero. Nios: existe riesgo de toxicidad por Bi en SNC. Fenotiazinas: uso en diarreas copiosas (clera).

Alteran el transporte y la secrecin de electrolitos

Inhiben la motilidad

Inhiben la liberacin de hormonas pro secretoras Otros

ANTIEMETICOS

El centro emtico coordina las reacciones que participan en la produccin del vmito. Recibe los estmulos provenientes de: 1) Zona quimiorreceptora que desencadena el reflejo, la que se encuentra ubicada en el rea postrema del piso del 4 ventrculo. 2) Aparato vestibular a travs del cerebelo 3) Estructuras del tronco del encfalo (ncleo del tracto solitario) 4) Centros superiores 5) Aferentes viscerales (corazn, diferentes zonas del tubo digestivo, testculo) Cabe sealar que la BHC se encuentra poco desarrollada en el rea postrema de modo que diversos agentes que circulan en la sangre llegan a este sitio. Aferentes del glosofarngeo, trigmino no pasan por la zona quimiorreceptora y llegan por la va del ncleo del tracto solitario (faringe, estmago, intestino delgado). Iniciado el reflejo este ocurre con la participacin del vago (relajacin de porcin superior del estmago y contraccin del ploro, apertura del esfnter esofgico inferior), los nervios frnicos que contraen el diafragma y la inervacin de los msculos abdominales, Las vas que entran y salen del centro emtico no se conocen con exactitud, no obstante s los diferentes tipos de receptores que participan en su funcin. De este modo se consideran emticos: La serotonina (receptor 5HH3), la dopamina (receptor D2) y acetilcolina (receptor M1). Estos receptores se encuentran tambin en el ncleo del tracto solitario, sitio al que se agrega tambin la histamina).

Antiemticos Centro emtico bilateral en bulbo, ventro lateral respecto tracto solitario. Cercano a los centros respiratorio y vasomotor. Los estmulos de vsceras trax y abdomen o SNC Estmulos perifricos: qumicos, mecnicos (infeccin, inflamacin, txico), dolor intenso, van por aferencias vagales o simpticas. Estmulos centrales: ncleos vestibulares (cinetosis), cerebelosos, reas de integracin cortical de rganos de los sentidos, Uso de antiemticos: si no hay terapia etiolgica. Si no existe riesgo de enmascarar las causas. Emticos: por estmulo del rea postrema del bulbo, ZQR, (apomorfina, bromocriptina, L-dopa, lergotril, opiceos, digital, salicilatos, antineoplsicos, algunos pptidos.) Antagonistas D2 Metoclopramida. Poco efectivo para control de vmitos por antineoplsicos. En el centro emtico y zona quimiorreceptora (ZQR): Fenotiazinas: c1orpromazina, trietilperazina (Torecn), triflupromazina. Butirofenonas: Haloperidol, droperidol, domperidona . Bloquean receptores en la zona gatillo del reflejo emtico. Son hipotensores, inducen alteraciones motoras, actividad anticolinrgica y antihistamnica. Dbil accin en vmitos por antineoplsicos. Tietilperazina: 6,5 mg, Clorpromazina: 25 mg; Domperidona: 10 mg, Tienen acciones sedantes y anticolinrgicas que contribuyen a sus efectos en emesis. Propiedades de los antihistamnicos H1. Son tiles en mareo de movimiento (cinetosis). Difenhdramina, Difenhidramina~ clorfeniramina (clorfenamina) 10 mg, meciclizina (Bonamina), 25 mg. Benzamidas: Dosis altas de metoclopramida y cleboprida. Ondansetrn, Granisetrn, Tropisetrn Accin en receptores 5HT3 selectiva en rea postrema ncleo del tracto solitario, aferentes intestinales Alta efectividad en vmitos por citostticos en primer da y los siguientes al tratamiento. Inhiben vmitos por opiceos. En nuseas y vtos postoperatorios: No interfieren con los efectos de la anestesia u otros frmacos, no son sedantes, carecen de efectos enSNA. Inefectivos en cinetosis. Ondansetrn Cintica: Abs oral, vida media 3-4 hrs, se hidroxila y conjuga con glucurnico. Adm en 4 dosis al da, puede usarse en infusin ev. Uso: vtos por citostticos, radioterapia, postoperatorios, jaqueca. Dosis: 8 mg c/ 8 hrs. (da:24 a 2 mg) Granisetron (Kytril, 3 ms. da: 9 mg). Glucocorticoides asociados a neurolpticos y benzamidas, mecanismo desconocido. Reducen las reacciones en enfermos que reciben citostticos y corticoides. Dexametasona: 20 mg asociada a ondansetrn. Dronabinol.Nabilona, levonantrodol. Son derivados de canabinoles. Posiblemente inhiban directamente c. emtico. Sedantes Lorazepam dosis 1-3 mg, coadyuvante en vmitos por antineoplsicos.

Antihistamnicos H1

Antagonistas 5HT3

Otros

Tratamiento de las nuseas y vmitos

Causas Irritacin gastrointestinal

Vrtigo de movimiento

Frmacos Ondasentrn Metoclopramida Fenotiazinas Escopolamina, Antihistamnicos Informar sobre riesgos para el feto. Si ns y vts son intensos: Fenotiacinas, Antihistamnicos. Ondansetrn No es til el tratamiento con frmacos. Acudir a Psiquiatra. Analgsicos opiceos

Mareos del embarazo

Causa psicgnica Dolor grave

Enfermo de Parkinson

Domperidona, sulpiride. Ajustar dosis del agonista dopaminrgico. Fenotiazina, Ondansetrn

Opiceos

Glucsidos cardacos Antidepresivos I. Selectivos de Recaptacin de 5HT Quimioterapia, radiacin Ns y vmitos post quirrgicos

Reducir dosis del glucsido Ondansetrn. ajustar dosis de agente causal Ondansetrn, Granisetrn, glucorticoides, otros Ondansetrn, Tietilperazina (Torecn)

En todos los casos reducir estmulos psicgenos y vestibulares la mnimo