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Rougeole (I). Le virus. Aspects


épidémiologiques et cliniques
J.-C. Borderon, A. Goudeau, M.-A. Barthez

Maladie encore meurtrière (700 000 décès par an dans le monde, dont plus de la moitié en Afrique)
malgré antibiotiques et vaccination, la rougeole (en anglais « measles » ou « rubeola », en allemand
« Mazern », en espagnol « sarampion », en italien « morbillo ») devrait pouvoir être éradiquée si les buts
fixés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont atteints. Les pays où la rougeole est déjà
éliminée ont deux raisons d’être vigilants. Ils restent sous la menace de cas de rougeole importée par des
migrants, ou par leurs ressortissants restés sensibles ayant contracté la rougeole au cours d’un voyage.
L’aide aux pays où la rougeole reste endémique, acte de solidarité internationale, doit permettre aussi
d’éviter l’importation de rougeole. Deuxième raison, il leur faut maintenir une forte prévention vaccinale
dont il n’est prévisible ni si, ni quand elle sera devenue inutile, et donc les recherches de nouveaux vaccins,
et de possibilité d’association pour commodité d’administration, continuent. En attendant, pour lutter
contre cette maladie, il faut surmonter diverses difficultés dont l’une est liée à la modification de son
épidémiologie et de son aspect clinique au fur et à mesure que le nombre de sujets vaccinés augmente. La
stratégie vaccinale s’est heurtée à des difficultés qu’il a fallu apprendre à connaître. Une couverture
vaccinale de 95 % est nécessaire, associée à un dépistage des cas de rougeole. Dans les pays où la
vaccination a permis une réduction importante de la maladie, la mortalité a baissé de moitié pour la
majorité des pays défavorisés ou même a complètement disparu. Des complications comme les
encéphalites de Van Bogaert, mortelles, sont devenues très rares. Dans les pays où la rougeole est encore
fréquente, l’administration de vitamine A pourrait prévenir et améliorer les complications souvent sévères.
Comme pour les maladies rares, dans les pays où la rougeole est devenue rare, il convient de maintenir
auprès des professionnels de santé un bon niveau de connaissance clinique.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Virus de la rougeole ; Pouvoir pathogène expérimental ; Épidémiologie ; Rougeole et immunité ;
Pathogénie ; Anatomie pathologique ; Complications de la rougeole

Plan ¶ Clinique 14
Période d’incubation 14
¶ Virus 1 Période d’invasion 14
Historique 1 Période d’éruption 14
Période de desquamation 15
Classification, structure et multiplication 2
Propriétés antigéniques 2 ¶ Formes cliniques 16
Culture 2 Rougeole modifiée par l’existence d’une immunité acquise partielle 16
Formes malignes (rougeole sévère hémorragique) 16
¶ Pouvoir pathogène expérimental 2
Rougeole atypique 16
¶ Épidémiologie 2
¶ Complications 16
Données classiques 3 Complications respiratoires 17
À l’ère de la vaccination 3 Complications neurologiques 17
Vers l’élimination et l’éradication de la rougeole 11 Complications digestives 21
¶ Rougeole et immunité 12 Autres complications signalées au cours de la rougeole 21
Réponse spécifique 12 Immunodépression consécutive à la rougeole 22
Réponse non spécifique 13 Complications liées au terrain 22
¶ Pathogénie 13
¶ Anatomie pathologique 13
Cellules géantes 13 ■ Virus
Lésions cutanéomuqueuses 13
Atteintes du système respiratoire 14 Historique
Lésions du système nerveux 14
Si la rougeole a d’abord été distinguée cliniquement de la
variole par le médecin persan Rhazes au Xe siècle, ce n’est qu’à

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partir du XVIIe siècle qu’elle est décrite en tant que maladie également mobilisée au cours de la réplication du virus. La
épidémique distincte (registre de décès à Londres 1629, John polymérase virale assure la transcription des ARN viraux en
Hall à Boston 1657). En 1675, Sydenham la distingue de la réinitialisant la transcription à chaque jonction intergènes, et
scarlatine. Il est cependant vraisemblable qu’au cours de la produit ainsi six ARN messagers codant chacun pour une
conquête du Nouveau Monde par les Européens la rougeole fut protéine unique [5]. La maturation du virus de la rougeole est un
l’un des germes nouveaux à l’origine des épidémies qui ont phénomène complexe qui représente un exemple très significa-
anéanti les Amérindiens. Au XVIIIe siècle, la transmission de la tif d’assemblage viral gouverné par les radeaux membranaires
maladie est démontrée expérimentalement par Howe lors de (raft). Ces structures sont des microdomaines des membranes
tentatives de vaccination par scarification. Ce mode de trans- cellulaires riches en glycosphingolipides et en cholestérol où
mission avait été considéré comme effet indésirable de la sont adressées séquentiellement les protéines virales structurales
vaccination jennérienne, si le donneur est aussi atteint de complexées avec l’ARN [6] . Les nouveaux virus assemblés
rougeole. L’entité clinique et le caractère épidémique sont bien bourgeonnent à la surface de la membrane cytoplasmique.
précisés au XIX e siècle : en France par Trousseau, Rilliet et
Barthez, et au Danemark par Panum (1846) lors d’épidémies aux Propriétés antigéniques
îles Féroé. La preuve de la transmission par un agent filtrant est
apportée en 1911 par Goldberger et Andersen par injection à Les anticorps produits après infection et dirigés contre les
des singes d’un filtrat provenant de malades atteints de rou- protéines du virus peuvent être mis en évidence par inhibition
geole. La culture du virus, d’abord effectuée par Plotz (1938) et de l’hémagglutination d’hématies de singe (anticorps spécifiques
Rake (1940), est obtenue par Enders et Peebles en 1954 sur de la protéine H), fixation du complément, immunoprécipita-
cultures cellulaires, permettant la mise en évidence du virus. tion, immunofluorescence, méthodes enzymatiques (Elisa) ou
inhibition de l’effet cytopathogène (anticorps neutralisants
Classification, structure et multiplication spécifiques des protéines H et F). Il existe un seul sérotype de
virus de rougeole et l’infection confère une immunité durable.
Le virus appartient, à l’intérieur de la famille des Paramyxovi- Le virus est stable malgré de légères variations antigéniques
ridae, sous-famille des Paramyxovirinae, au genre Morbillivirus, mineures portant sur les épitopes des protéines H et M. Une
dont il est le seul pathogène pour l’homme. Ce genre inclut variation de la structure génétique et antigénique de la protéine
aussi de nombreux virus pathogènes pour les animaux domes- H a été notée lors des récentes épidémies américaines. Des
tiques dont le virus de la maladie de Carré du chien et le virus réactions croisées avec des Morbillivirus animaux (maladie de
de la peste des petits ruminants. On observe depuis une Carré du jeune chien et peste bovine), mais non avec d’autres
quinzaine d’années une radiation évolutive qui conduit à membres de la famille des Paramyxoviridae, sont dues à une
l’émergence épidémique de nouveaux Morbillivirus dans des communauté antigénique entre les protéines F et NP des
hôtes inhabituels (dauphins, phoques, lions, chevaux, porcs, différents virus.
etc.) [1]. Le franchissement de la barrière d’espèce a été observé
en Australie à partir d’un Morbillivirus équin conduisant à deux
cas humains mortels [2] . Plus généralement, la famille des
Culture
Paramyxoviridae semble être une source potentielle d’émergence Le virus de la rougeole peut se répliquer dans de nombreuses
de nouveaux pathogènes sévères pour l’homme. L’épidémie de lignées cellulaires humaines et simiennes. Pour l’isolement, on
virus Nipah, faisant près de 300 cas humains et plus de utilise des cellules primaires de rein embryonnaire humain
100 morts à partir d’une épizootie porcine, en est une illustra- (HEK) ou de rein de singe ; la lignée lymphoblastoïde de
tion inquiétante [3]. marmouset B95 transformée par l’herpèsvirus d’Epstein-Barr est
Le virus de la rougeole est un virus enveloppé à ARN (acide très sensible. Les lignées continues (Vero, Hela, Kb) sont utilisées
ribonucléique) dont la capside est hélicoïdale. Le virus poly- pour l’entretien au laboratoire des souches adaptées. La crois-
morphe a un diamètre qui varie entre 120 et 250 nm. L’ARN sance du virus est lente ; l’effet cytopathogène (ECP) n’apparaît
monocaténaire négatif (antimessager) non segmenté de qu’après au moins une semaine, parfois après seulement un ou
15,9 kilobases code pour six gènes. La nucléoprotéine NP est le deux passages. Il est caractérisé par l’apparition de syncytia avec
composant majeur de la capside tubulaire. La grande protéine cellules géantes multinucléées ou de cellules effilées « en
L (large) est l’ARN polymérase, elle constitue le complexe de aiguilles ou en étoiles ». Il existe de volumineuses inclusions
transcription avec la protéine régulatrice P (phosphoprotéine). éosinophiles dans le cytoplasme et les noyaux des cellules
L’enveloppe virale lipoprotéique est tapissée sur sa face interne multinucléées. En l’absence d’ECP, la présence du virus doit être
par la protéine de matrice M, importante pour la maturation du recherchée au 5e et 10e jour par immunofluorescence ou par
virus. Des spicules hérissent la face externe de l’enveloppe, elles hémadsorption d’hématies de singe.
correspondent à la protéine H (hémagglutinine) qui reconnaît
les récepteurs des cellules cibles, et à la protéine F responsable
de la fusion de l’enveloppe virale avec les membranes cellulai- ■ Pouvoir pathogène expérimental
res. Contrairement à d’autres Paramyxovirus ou au virus grippal,
Seuls les singes et le rat du coton (Sigmodon hispidus) peuvent
le virus de la rougeole n’a pas de protéine de surface ayant une
être infectés par voie nasale. Les singes développent une
fonction neuraminidase et n’utilise pas les récepteurs cellulaires
maladie bénigne, à l’exception du marmouset (petit singe de
contenant de l’acide neuraminique. Un premier récepteur
l’Amazonie) qui peut développer une infection sévère. Les singes
cellulaire, le CD46, a été identifié [4] . C’est une protéine
peuvent être contaminés au contact de l’homme. Des atteintes
membranaire appartenant à la superfamille des immunoglobu-
neurologiques (encéphalite à inclusions, encéphalite démyélini-
lines et qui est retrouvée dans un grand nombre de types
sante avec autoanticorps) ont été obtenues par inoculation
cellulaires. Elle fixe les composants du complément C3b et C4b
intracérébrale à des hamsters ou des rats. Les souches adaptées
et joue un rôle de cofacteur dans l’inactivation de ces deux
en culture sont pathogènes pour la souris ou le hamster et très
composants par protéolyse. La réplication du génome viral et la
utilisées pour étudier la persistance virale et le neurotropisme.
maturation des virus a lieu dans le cytoplasmique de la cellule
infectée. La réplication met en œuvre les protéines L, NP et P.
Deux protéines non structurales V et C (qui ne sont pas
présentes dans le virion) sont probablement requises dans la
■ Épidémiologie
régulation de la polymérase. La matrice pour la réplication et la Hormis la contagiosité et la transmission du virus aux sujets
transcription n’est pas l’ARN viral mais le complexe ribonucléo- non immuns, les données épidémiologiques classiques sont
protéique. L’ARN génomique négatif dirige la synthèse des ARN modifiées par la vaccination à des degrés divers dépendants de
messagers (ARNm) viraux et d’antigénomes positifs. Les antigé- la couverture vaccinale, de sa stratégie et de sa continuité, ainsi
nomes servent à leur tour de matrice à la production de que des conditions socioéconomiques. Sont d’abord rappelées
nouveaux ARN génomiques qui sont incorporés dans les virions les données classiques appartenant à un passé très récent, dont
néoformés. Une dizaine d’activités enzymatiques cellulaires est une partie reste d’actualité.

2 Maladies infectieuses
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Données classiques Ils ont été ciblés dans le programme de réduction de la morta-
lité. Ce sont, en Afrique : Angola, Bénin, Burkina Faso, Burundi,
Ces données ont été décrites en Europe et en Amérique du Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Congo, Côte
Nord. d’Ivoire, République démocratique du Congo, Érythrée, Guinée
L’homme est le seul réservoir de virus de cette maladie Équatoriale, Éthiopie, Gabon, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau,
ubiquitaire. La rougeole est très contagieuse : en l’absence de Kenya, Liberia, Madagascar, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria,
protection vaccinale, 90 % à 100 % des enfants d’une même Ouganda, Rwanda, Sénégal, Tanzanie, Togo, et Zambie ; en
famille et 50 % des enfants d’une même classe sont infectés au région Méditerranée orientale : Djibouti, Pakistan, Somalie et
contact d’un patient. La transmission est directe, d’un malade Soudan ; en Asie du Sud-Est : Bangladesh, Inde, Indonésie,
contagieux (de 2 à 5 jours avant l’éruption à 2 jours après son Myanmar et Népal (on peut remarquer l’exemple d’une évalua-
apparition) à un sujet réceptif, par les gouttelettes de Flügge tion faite de 1986 à 2001 de l’impact des vaccinations de
chargées du virus. C’est pendant la période prééruptive que le routine au Bangladesh [10]. La vaccination contre la rougeole
malade est le plus contagieux. Il n’existe ni portage asympto- était indépendamment associée à une augmentation de la
matique ni contamination par les sujets ayant une maladie survie) ; en région Pacifique occidental : Cambodge, République
inapparente. démocratique du Laos, Papouasie Nouvelle-Guinée et Viet-
La diffusion de la maladie dépend de la densité de popula- nam. Un plan stratégique a été alors établi par l’OMS [11] ,
tion, du mode de vie permettant les contaminations, et de la estimant qu’il y avait bénéfice à améliorer la couverture
proportion de sujets réceptifs dans la population n’ayant pas vaccinale. Entre 1999 et 2003, plus de 350 millions d’enfants
l’immunité, conférée pratiquement toute la vie, par la maladie ont été vaccinés selon les recommandations, et des progrès ont
apparente ou inapparente. Dans une île comme l’Islande, il y
été faits dans la vaccination de routine. La mortalité a décru de
avait trop peu d’habitants (environ 200 000) pour que le virus
39 %. Les gains les plus importants ont été obtenus en Afrique
de la rougeole puisse s’y installer durablement. Chaque épidé-
où la mortalité a baissé de 46 %. Ces résultats font espérer que
mie était due à l’apport du virus par un voyageur, et se termi-
le but fixé en mai 2003 par la 56e Assemblée générale de l’OMS,
nait par l’absence rapide de nouveaux sujets réceptifs. On a pu
réduire de moitié la mortalité par rougeole entre 1999 et fin
estimer que cette situation était rencontrée dans toute commu-
2005, pourrait être atteint. De plus, quatre régions OMS avaient
nauté de moins de 500 000 membres dont la fertilité ne pouvait
défini une date d’élimination de la rougeole. Pour cela [12], un
pas assurer le renouvellement et le maintien d’une population
sensible. élément important de la stratégie était le renforcement de la
protection par une deuxième dose de vaccin et/ou par des
Dans les villes, la rougeole existait à l’état endémoépidémi-
que, l’épidémie annuelle plus importante tous les 2 ou 3 ans se campagnes nationales de vaccination aboutissant à une couver-
déclarant en novembre ou décembre, culminant dans les ture supérieure ou égale à 90 % des enfants âgés de moins de
premiers mois de l’année, et tendant à disparaître vers le mois 5 ans. D’autres mesures stratégiques ont été décidées [13] :
de juin. Les jeunes enfants sont les plus atteints, à partir de développement de la surveillance des épidémies pour mener des
l’âge de 6 mois, lorsque l’immunité transmise par la mère a campagnes de prévention, et amélioration de prise en charge
disparu. La maladie est d’autant plus précoce qu’il existe des des patients par vitamine A et, si nécessaire, antibiothérapie des
conditions de promiscuité : crèche, famille nombreuse. Dès l’âge complications. En 2000, la plupart des pays ont fourni une
de 6 ans, 80 % des enfants, et à 15 ans presque tous, ont acquis seconde chance à la vaccination contre la rougeole, soit par un
une immunité naturelle. protocole avec deux doses en routine, soit par des campagnes
Dans les zones rurales, on voyait la maladie procéder par supplémentaires couvrant la totalité des pays pendant 3 ans.
épidémies plus ou moins rapprochées dans le temps selon le Ainsi, en 2000, alors que l’évaluation était de 777 000 décès par
mode d’existence des populations, qui conditionnait la fré- rougeole, dont 452 000 en Afrique, plus de 100 millions
quence des risques de contamination, et donc l’âge de survenue d’enfants ont bénéficié d’une campagne supplémentaire de
de la maladie. Des exemples historiques montrent la rapidité de vaccination. Il était prévu d’augmenter cette activité de vacci-
diffusion de la maladie dans une population isolée : Iles Féroé nation supplémentaire de 2002 à 2005 [14]. Quarante-cinq pays
(Panum 1846), et plus récemment Groenland, où en 1951 une bénéficiaient alors d’un programme avec une seule dose de
première épidémie toucha 99 % de la population, et en vaccin à 9 mois, avec en général, la plus faible couverture
1959 une deuxième épidémie n’atteignit que des sujets non vaccinale et la plus importante mortalité. Ils ont été définis
immunisés par la première vague. La mortalité par rougeole a comme prioritaires pour obtenir une couverture vaccinale
considérablement régressé avec l’utilisation des antibiotiques. En supérieure ou égale à 90 % dans chaque district et une seconde
1927, dans un service hospitalier parisien, une mortalité de chance de vaccination. Un expert estimait en 2003 [15] que pour
15 % chez les rougeoleux était considérée comme un bon réaliser cet objectif, il fallait :
résultat [7]. Cependant, de 1950 à 1959, environ 500 cas annuels • une volonté politique. Importante dans la région des Améri-
de décès par rougeole étaient rapportés aux États-Unis [8]. ques, elle a abouti. Elle est forte en Afrique subsaharienne et
Asie du Sud, où la rougeole est un sérieux problème. Dans
certains pays industrialisés où elle n’a pas été une grande
À l’ère de la vaccination priorité, la couverture vaccinale est restée insuffisante (Japon,
Pendant les vingt années qui ont suivi l’introduction du Italie, France, Allemagne). On attendait que ces pays finan-
vaccin vivant, la rougeole a considérablement régressé dans les cent la réduction de circulation du virus dans leur pays et la
pays industrialisés. Malgré les progrès, elle est restée fréquente vaccination dans les pays en développement ;
et meurtrière dans de nombreux pays défavorisés. En 2000, elle • des partenaires : ministres de la santé, OMS, UNICEF, organi-
était cause de 39,9 millions de cas, avec 800 000 morts par an sations internationales, GAVI, et, depuis 2001, Measles
et 28,8 millions d’années perdues par maladie [9]. C’était la Initiative (Initiative rougeole) ;
principale cause : 50 à 60 % des 1,6 million de morts attribua- • une intégration et coordination d’activités de contrôle
bles aux maladies de l’enfant prévenables par vaccination, la accéléré de la rougeole OMS et UNICEF, pour donner la
cinquième cause de décès des enfants de moins de 5 ans. Les seconde chance de vaccination ;
pays en développement payaient le plus lourd tribut à cette • une assurance de fourniture suffisante de vaccins ;
maladie : 70 % des cas et 84 % des morts par rougeole dans le • la recherche et développement de nouveaux vaccins et de
monde se produisaient en Afrique et Asie du Sud-Est. La nouvelles méthodes d’administration (injecteur sans aiguille,
rougeole était mortelle dans ces pays pour 1 à 5 % des cas, aérosols).
pouvant aller de 10 à 30 %, surtout en cas d’hypovitaminose A. Quant à l’évaluation des résultats, chaque année, tous les
Onze pays totalisaient 66 % des décès mondiaux : Afghanistan, pays devaient indiquer le nombre d’enfants âgés de 1 an ayant
Burkina Faso, République démocratique du Congo, Éthiopie, eu une primovaccination. La couverture obtenue par des
Inde, Indonésie, Niger, Nigeria, Pakistan, Somalie, Ouganda). activités supplémentaires de vaccination est calculée en fonction
Quarante-cinq pays totalisaient 95 % des décès dans le monde. du nombre de doses administrées à la population cible. De 1999

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Cas rapportés Cas rapportés déclarés), laissant croire que le but de la nouvelle stratégie
(en milliers) (en milliers) annoncée en 1979 [20] allait être atteint : éradication de la
600 30 rougeole autochtone. Cependant, une résurgence de la maladie,
25 modeste mais indiscutable, apparaît en 1989, en augmentation
Autorisation de mise de 462 %, avec 1 819 cas déclarés [21], soit un recul de 12 ans,
500 sur le marché du vaccin 20
et plus de 27 000 cas en 1990 [8]. Les sujets le plus souvent
15 atteints ne sont plus les enfants de 5-9 ans d’avant l’ère
10 vaccinale, mais appartiennent à deux catégories :
400
5 • des jeunes enfants pas encore scolarisés, pour la plupart non
Première annonce
du projet d'élimination 0 vaccinés (couverture vaccinale des enfants de quartiers
300 de la maladie 85 87 89 91 93 95 97 99 01 défavorisés en milieu urbain : 49 à 65 %) [22], ou vaccinés
Année avant l’âge recommandé. Par exemple [23], sur 440 cas de
rougeole vus dans un hôpital de Los Angeles, plus de 90 %
200 survenaient à moins de 15 mois. Le coût direct de chaque
Seconde annonce Troisième annonce
du projet d'élimination du projet d'élimination hospitalisation pour rougeole était de 818,20 dollars. Beau-
de la maladie de la maladie coup de ces jeunes enfants avaient été contaminés dans un
100
centre de soins [23, 24] ;
• des adolescents (15-19 ans) scolarisés, pour la plupart vaccinés
0 après l’âge de 1 an, atteints au cours d’épidémies dans la
62 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 collectivité scolaire.
Année En 1989-1990, cinq épidémies totalisent 47 % de tous les
cas [21] ; 82 % des cas sont groupés dans neuf États [25].
Figure 1. Cas de rougeole déclarés aux États-Unis de 1960 à 2001. Lorsqu’elles se renouvellent dans une même collectivité, les
épidémies sont en moyenne espacées de 7 ans [8]. La stratégie
à 2003, la couverture a augmenté de 71 à 77 %, avec d’impor- recommandée [22, 23, 26] a donc été double :
tantes variations régionales. En 2003, 164 pays (soit 85 %) ont • vaccination suffisamment précoce des enfants d’âge présco-
offert aux enfants une seconde chance de vaccin, contre 150 laire (9 mois puis 15 mois) dans les départements sanitaires
(78 %) 2001. Un argument supplémentaire [16] est la baisse des où il y avait plus de cinq cas annuels dans cette tranche
anticorps obtenue après une seule injection dans des pays où le d’âge, tout en améliorant pour tous la couverture vaccinale ;
paludisme entraîne un turnover rapide des immunoglobulines. • ensuite, adoption comme base de la prophylaxie standard de
Étant donné qu’il n’existe pas localement de système de recueil l’administration de deux doses de vaccin, dont une revacci-
de données sur la mortalité, une estimation a été réalisée par un nation à l’entrée à l’école.
groupe d’experts [17] . Pour l’année 2003, le total des décès Entre 1989 et 1991, 55 000 cas de rougeole ont été déclarés,
estimé était 530 000 (383 000 à 731 000) [13]. Pour un plus long avec 132 décès, témoins d’une couverture vaccinale insuffisante
.
terme, les dates de l’élimination de la rougeole avaient été fixées de 77,81 % pour les enfants de 1-4 ans et 83 % à l’âge de 2 ans.
ainsi : 2000 en Amérique, 2007 en Europe, 2010 au Après un pic en 1990, la maladie a fortement décliné. Lors
Moyen-Orient. d’une épidémie scolaire en 1994, le bien-fondé d’une deuxième
Aucune date pour l’éradication globale n’a été donnée. Le dose de vaccin a été confirmé [27], l’efficacité clinique d’une
4 mars 2005, une étude OMS et UNICEF [18] montre que la dose étant de 92 %, et de deux doses, 100 %. La majorité des
mortalité due à la rougeole a baissé de 40 % en cinq ans et que sujets atteints sont des enfants d’âge scolaire correspondant à
l’Afrique est à la pointe des efforts pour réduire de moitié d’ici des échecs de la vaccination, d’où l’utilité de poursuivre les
à la fin 2005, le nombre de décès d’enfants dus à cette maladie. efforts pour promouvoir une deuxième dose de vaccin chez ces
D’après les résultats publiés en 2005 [19] , la réalisation du enfants, en intensifiant la campagne vaccinale [28] pour attein-
programme est sur la bonne voie, car en 5 ans seulement (1999- dre une couverture de 90 % en 1996.
2003), le nombre de décès a diminué de 39 % dans le monde, La raréfaction des contacts directs a permis de mettre en
dont 46 % en Afrique. Les moyens seront renforcés, avec évidence une transmission par voie aérienne à plus de 30 m du
l’annonce de mise en œuvre du dispositif financier international sujet contaminant, dans un stade olympique [29].
pour les vaccinations par l’Alliance mondiale pour les vaccins et Depuis la fin des années 1990. Pour la première fois,
la vaccination (GAVI). Parmi les membres, un grand nombre de l’élimination de la transmission de la rougeole à l’intérieur des
partenaires du développement sont présents : pays en dévelop- États-Unis avait été obtenue en septembre 1993 [30]. Le projet
pement et gouvernements donateurs, OMS, UNICEF, Banque était de maintenir cette situation en entretenant un haut niveau
mondiale, Industrie du vaccin (pays industrialisés et pays en d’immunité. Par la suite, l’essentiel des cas déclarés était lié à
développement), des instituts de recherche, la Fondation Bill et l’importation de virus. L’analyse génétique des cas survenus en
Melinda Gates, et le Fonds pour les vaccins qui s’occupe au sein 1995-1996, qui appartenaient à six groupes distincts, en apporte
de l’alliance des ressources et du financement. la preuve, même lorsque la source était inconnue [31]. Aucun de
ces virus n’appartenait au groupe 2, qui était associé à la
Pays industrialisés résurgence de la maladie aux États-Unis entre 1989 et 1992. En
L’ère vaccinale a débuté en 1963 aux États-Unis avec l’utili- 1994, l’Organisation sanitaire panaméricaine (PAHO) avait fixé
sation d’un vaccin vivant atténué et d’un vaccin tué. Ce dernier, comme but d’éliminer la rougeole de l’hémisphère occidental
moins répandu, n’a plus été utilisé à partir de 1967 aux États- pour l’an 2000, en intensifiant le rattrapage vaccinal, le
Unis et 1970 au Canada car il était moins efficace et a entraîné maintien de la couverture vaccinale, et le suivi comprenant les
des phénomènes de sensibilisation (rougeole atypique) chez des moyens épidémiologiques et biologiques [32, 33].
sujets par la suite atteints de rougeole, ou recevant le vaccin Par la suite, il y a eu quelques alertes, notamment en 1996,
vivant. En France, c’est le vaccin vivant qui a été commercialisé et en 1998 en Alaska avec 33 cas notifiés dont 26 confirmés
en 1968. Du fait du début plus tardif et du retard de la vacci- biologiquement [34]. Elles ont fait souligner l’importance d’une
nation jusqu’en 1989, la régression de la maladie a été plus modification [35] des recommandations vaccinales datant de
lente en France qu’aux États-Unis. Malgré des différences, des 1989 et 1990, dans le but d’obtenir vraiment une élimination
conditions épidémiologiques analogues se retrouvent décalées de la maladie :
dans le temps aux États-Unis puis en France. • changer l’âge recommandé : 1ère dose à 12-15 mois et 2e dose
à 6 ans, pour s’assurer que tous les enfants ont reçu deux
États-Unis
doses avant l’entrée à l’école. D’après une enquête menée en
Avant la fin des années 1990 (Fig. 1). Le nombre de cas Caroline du Nord [36] entre 1995 et 1999, en réalité 22,5 %
déclarés avait déjà chuté de 95 % en 1968 (22 000 cas décla- des enfants étaient vaccinés entre l’âge de 15 et 25 mois, et
rés) [8] pour atteindre en 1983 une réduction de 99 % (1 497 cas quelques-uns à 11 mois ;

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Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

• s’assurer que tous les enfants d’âge scolaire en 2001 ont reçu Tableau 1.
deux doses ; Recommandations sur la prévention vaccinale chez les voyageurs.
• changer d’intervalle recommandé entre administration Groupe Âge Doses Commentaires pour
éventuelle d’Ig (immunoglobuline) et vaccination ; d’âge recommandé de vaccin le vaccin
• mettre à jour l’information sur les effets secondaires et les
< 6 mois > 6 mois Aucune Non recommandé
contre-indications en cas d’infection VIH (virus de l’immu-
Nourrissons 6-11 mois 1 dose Résidents de longue
nodéficience humaine), allergie à la gélatine, thrombopénie,
durée ou retour :
corticothérapie.
ROR à 12 mois et
Les États-Unis, avec 288 millions d’habitants, et moins de après 28 jours
100 cas par an à la suite d’importation du virus, sont le plus
Enfants > 12 mois 2 doses ROR 2 doses à 28 jours
grand pays ayant obtenu l’élimination, et réussi à la maintenir, d’intervalle
ce qui fait suggérer que l’éradication est possible. Le CDC
Adultes Tous âges 2 doses ROR 2 doses, ou
(Center for Disease Control and prevention), en annonçant en antécédent de
2004 que la rougeole a été vraiment éliminée des États-Unis [37, rougeole. Clinique
38], récapitule les moyens employés, ce qui donne l’exemple à
sûre ou sérologie +
suivre : Adultes nés en Aucune Immuns par virus
• budget suffisant, large coalition des partenaires, et initiative 1957 ou avant sauvage ?
à l’échelon de la région des Amériques ;
• moyens utilisés : obtention d’une couverture vaccinale élevée
. et surveillée au niveau local, de l’État et du pays, stratégie
vaccinale comprenant au moins deux injections, rôle essentiel Ainsi, en avril 2004, est présentée une analyse pour 2002, où
de la surveillance épidémiologique et de laboratoire. l’élimination de la maladie était presque obtenue, sans certi-
La même année est publiée [39] une étude épidémiologique tude. Quarante-quatre cas confirmés avaient été rapportés de 17
des cas de rougeole déclarés aux États-Unis de 1997 à 2001. Sur États. Dix-huit étaient importés, à l’origine de 15 cas supplé-
les 540 cas déclarés dans cette période, 362 sont classés comme mentaires. Pour trois autres cas, l’origine importée était seule-
cas importés, ou liés épidémiologiquement, ou dus à un virus ment présumée d’après le génotype. En revanche, huit cas ont
génotypiquement lié à ces cas. Restaient 178 cas inexpliqués, été classés comme d’origine inconnue, car aucun lien avec une
donc potentiellement endémiques. Ces cas étaient disséminés importation n’a été décelé. Trois foyers épidémiques, dont deux
géographiquement et dans le temps, ce qui a éliminé l’hypo- avaient le cas initial importé, ont totalisé 19 cas.
thèse d’une transmission endémique, à part 13 cas de source L’analyse épidémiologique des 37 cas déclarés en 2004, dont
inconnue, étalés cependant sur 5 semaines. 34 confirmés au laboratoire, montre que 27 cas étaient importés
Des publications ont discuté l’influence de facteurs sociocul- et 10 indigènes, dont six secondaires à des cas importés,
turels sur la couverture vaccinale. notamment dans un orphelinat, et quatre seulement sans
L’origine ethnique a une importance [40]. Une enquête porte- explication épidémiologique [45]. Dans les cas importés, les pays
à-porte à Chicago a montré que chez les Afro-Américains, la impliqués étaient divers : Chine (13 cas), Inde (4), Bangladesh
couverture vaccinale a baissé en secteur privé de 88 % en 1996 (2), Thaïlande (2), et un cas dans chacun des pays suivants :
à 79 % en 1998. Des résultats analogues ont été constatés à Malaisie, Nigeria, Philippines, Russie, Arabie Saoudite et
Baltimore en 1999 : le programme de vaccination, dont la Royaume-Uni. Un risque de contagion dans l’avion au cours
rougeole, est moins bien suivi pour les Afro-Américains, d’un voyage de retour est toujours à craindre. Les experts [46]
indépendamment du niveau socioéconomique. Une étude estiment qu’un sujet non convenablement vacciné a 60 fois
nationale des données de 1999 sur les vaccinations des enfants plus de risque de contracter la maladie à partir des cas importés.
âgés de 19 à 35 mois [41] a mis en évidence une survaccination De mars à mai 2004, plusieurs cas ont concerné des étudiants
de 6,33 % des enfants, plus souvent chez les non-Blancs, à la d’un collège de l’Iowa où il y avait eu des exemptions de
suite de difficultés de compréhension de l’anglais et de la vaccinations pour raisons non médicales. Il a fallu 2 mois pour
multiplicité des offres de vaccination. Les auteurs citent les enquêter et vacciner les sujets exposés [47]. La dépense a été bien
vaccins les plus reçus en supplément : hépatite B, diphtérie, supérieure au coût du traitement des rougeoles non
tétanos, polio, mais pas rougeole. L’analyse de ces données compliquées.
nationales de 1997 à 2002 pour les enfants de 19 à 35 mois En août 2005, dans le bilan pour les années 2001-2004, parmi
appartenant à des minorités comprenant différents groupes les 251 cas recensés, 177 concernaient des résidents américains,
ethniques auxquels les vaccinations étaient offertes gratuite- et 74 étaient importés [48]. Parmi eux, 56 % auraient dû être
ment [42] n’a pas confirmé que ceux-ci avaient bénéficié de cet vaccinés, et 44 % n’en avaient pas l’indication. Parmi les
avantage. En tout cas, il n’y a pas été mis en évidence de 177 résidents, 55 avaient contracté la rougeole en voyage, dont
différence du taux d’anticorps spécifiques chez des enfants de 5 12 voyageurs (11 vaccinés et un né avant 1957) n’étaient pas
à 12 ans vaccinés selon le sexe, l’âge à la première vaccination, justifiables de vaccination avant le départ à l’étranger, et
l’origine ethnique ou le statut socioéconomique [43]. D’autres 43 auraient dû l’être. Il existe des recommandations sur la
facteurs doivent expliquer la différence d’incidence des prévention vaccinale chez les voyageurs (Tableau 1).
infections. Un article d’octobre 2005 [49] décrit les mesures nécessitées en
En revanche, une assurance bienvenue, créée en 1997 à Indiana (mai 2005) par une épidémie déclenchée par un cas
l’initiative du Congrès (SCHIP) a permis de couvrir les enfants importé de Roumanie par une adolescente qui a contaminé
non assurés de moins de 16 ans. Une étude [44] comparant les d’autres personnes au cours d’un rassemblement d’une religion
enfants âgés de 10 à 35 mois a montré qu’elle avait permis opposée aux vaccinations : 34 ont contracté la rougeole, dont
d’obtenir une couverture vaccinale aussi bonne que pour les trois ont été hospitalisées, par exposition directe au cas index,
enfants bénéficiant d’un autre type d’assurance. Les enfants non ou secondaire, ainsi qu’un infirmier contaminé à l’hôpital, qui
assurés sont moins bien vaccinés. Il était donc souhaité qu’ils n’avait reçu qu’une injection en jeune âge. Les mesures pour
bénéficient eux aussi de ce programme. arrêter l’épidémie à la suite de l’enquête étendue à trois États,
Des alertes sont apparues au cours de la surveillance, où, sur ont été : vaccin et immunoglobulines aux sujets contacts
le mmWR (bulletin épidémiologique hebdomadaire du CDC) le sensibles, et isolement volontaire des patients. Pour ceux qui
nombre de cas de rougeole notifiés reste indiqué toutes les ont refusé la vaccination, la mesure était l’isolement volontaire
4 semaines, en distinguant les cas indigènes et les cas importés, à domicile. Le caractère spécifique de cette épidémie a attiré
et en comparant avec la période analogue de l’année précé- l’attention sur les recommandations pour les communautés de
dente. Des bilans ou l’analyse de cas à l’origine de recomman- personnes refusant la vaccination, en plus des recommandations
dations sont épisodiquement présentés. pour le personnel soignant et les voyageurs.

Maladies infectieuses 5
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

180 000 0,7 100 %


0,6 80 %

Source : certificats de santé du 24ème mois


150 000

et enquêtes en milieu scolaire (SESI)


0,5 60 %
120 000
0,4 40 %
90 000
0,3 20 %
60 000 5200
0,2 0%
30 000 0,1 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997
0 0,0 Année de naissance
CV à 6 ans
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
CV à 2 ans
Incidence + % < 10 ans
Figure 4. Évolution de la couverture vaccinale contre la rougeole en
Figure 2. Évolution de l’incidence de la rougeole et de la proportion des France de 1981 à 1999.
cas âgés de 10 ans et plus, entre 1988 et 2002.

et donc dans les discussions sur les modalités d’application du


Nombre Nombre de vaccin.
d'encéphalites rougeoles En 1981, les taux de mortalité et d’encéphalite étaient égaux
à ceux de l’Amérique en 1978, avec des moyens d’investigation
bien inférieurs [55]. En 1987, la couverture vaccinale des enfants
40
500 000 de 6 ans n’était que de 41,2 %, avec des extrêmes de 11,4 à
30 74,4 % selon les départements [56]. La mortalité correspondante
était estimée à 545 000 cas par an, dont une cinquantaine
20 250 000 d’encéphalites aiguës, 15 à 20 encéphalites de Van Bogaert, et
une vingtaine de décès par an. Les hospitalisations pour
10 rougeole étaient encore fréquentes, bien qu’en diminution
progressive : de 1981 à 1986, 414 malades dont 15 adultes ont
0 0
été traités pour rougeole dans les hôpitaux de Lyon [57]. Le coût
1980 1985 1990 1995-96 direct, sans compter celui de quatre décès et des séquelles, était
Encéphalites postrougeoleuses 1980-96 estimé à 6 millions de francs, dont 1 709 318 francs pour
Rougeole 1985-1996 1981 et 337 985 francs en 1986. À partir de 1989, des campa-
Figure 3. Encéphalites postrougeoleuses (1980-1996) et rougeole gnes d’information et de promotion de la vaccination des
(1985-1996). jeunes enfants (1 à 2 ans) et de rattrapage chez les plus grands
ont permis d’obtenir en 1991 une couverture moyenne à 2 ans
de 81 % [58] avec 75 départements où elle dépasse 80 %, et 90 %
en Ile-de-France [59] . Le nombre de cas estimés, 88 000 en
Canada
1992 et 75 000 en 1993, était en déclin. Parallèlement à
Proche des États-Unis et moins peuplé, le Canada avait eu l’augmentation de la couverture vaccinale, le pourcentage de
jusqu’en 1994 une politique vaccinale différente [50, 51]. Au vaccinés parmi les sujets atteints de rougeole a augmenté de
début des années 1990, malgré une forte couverture vaccinale 13,1 % à 21,6 % entre 1984 et 1992.
(96-97 % pour les enfants de 2 ans) les épidémies ont persisté L’amélioration de la protection vaccinale était trop récente en
surtout chez les enfants d’âge scolaire, sans doute par absence France pour que la situation épidémiologique soit identique à
de réponse immunitaire à la première vaccination, s’accompa- celle d’un pays où la circulation du virus sauvage est rare depuis
gnant d’une augmentation de la proportion des cas chez les longtemps. Cependant, les différences tendaient à s’estomper au
sujets de plus de 15 ans. En 1992, une conférence nationale de fur et à mesure qu’augmentait la population non immunisée
consensus a eu pour but de développer la meilleure stratégie par la maladie.
pour obtenir l’élimination de la rougeole d’ici 2005. Différents C’est le cas de l’augmentation des échecs apparents du
moyens pour atteindre ce but ont été adoptés, mais l’accent n’a vaccin. Lorsque la rougeole naturelle était fréquente, nombreux
pas été mis sur la nécessité d’un programme de vaccination étaient les cas inapparents assurant l’immunité ainsi que les
comportant deux doses. Le nombre de cas de rougeole a contaminations par virus sauvage des sujets vaccinés, leur
augmenté de 512 en 1994 à 2362 en 1995, ce qui représente assurant un « rappel ». En 1990-91, sur 117 enfants parisiens
80 % des cas confirmés dans le continent américain, dont le non vaccinés, dont 42 seulement avaient des antécédents de
Canada compte 3,6 % de la population [50]. En août 1995, le rougeole, 102 possédaient des anticorps [60].
Canada, qui était le seul pays de la région des Amériques à ne L’attitude vis-à-vis de la seconde injection dépend du pour-
pas avoir adopté un programme à deux doses ou un rattrapage, centage de vaccinés chez les sujets atteints (VA). Une seconde
adopta ces principes, le rattrapage atteignant enfants d’âge dose de vaccin était déjà préconisée aux États-Unis (plus de
scolaire et adolescents, sous la surveillance établie par la PAHO, 40 % de VA). Elle n’était pas préconisée pour seulement 20 %
ce qui fut fait dès 1996-1997. Un calcul coût-bénéfice publié en des VA, par exemple à Hong Kong [61]. En France, sur 112 cas
1998 [52, 53] confirme le bénéfice du programme à deux doses dans la banlieue parisienne pendant le premier trimestre 1992,
avec ou sans campagne de rattrapage. En 1997, malgré le le pourcentage de VA s’élevait à 30,4 %, ce qui était inhabituel,
renforcement des mesures de vaccination des enfants, la sans relation avec l’âge, la date du vaccin, ni le lot du vaccin.
rougeole atteignit un plus grand nombre d’adultes [54], ce qui fit Après plusieurs années de couverture vaccinale importante, il
prendre des mesures déjà connues aux États-Unis : détermina- était devenu nécessaire de préconiser en France un rappel
tion et immunisation des groupes à risque, dont les voyageurs vaccinal chez le grand enfant [59]. Les mêmes constatations ont
internationaux. Par la suite, l’évolution se fait vers l’élimination, été faites dans d’autres pays européens, et notamment en Suède
rencontrant les problèmes déjà décrits aux États-Unis : épidé- où d’excellents résultats ont été obtenus depuis 1982 en
mies, existence de sujets non immuns, cas importés, et donc appliquant un programme de double vaccination.
nécessité de maintenir une couverture vaccinale très élevée. La protection des nouveau-nés pendant les 6 premiers mois,
due aux anticorps d’origine maternelle, était habituelle dans un
France
pays où presque toutes les mères ont eu la rougeole. Elle a été
Avant la fin des années 1990 (Fig. 2–4). C’est avec un très réduite lorsque celles-ci ont eu seulement une immunité
décalage par rapport aux États-Unis que s’est mise en place la vaccinale. La réceptivité du personnel soignant, et donc le
prophylaxie vaccinale, avec aussi un décalage dans les résultats, risque de rougeole et de contamination des patients, est

6 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

devenue un problème à ne pas négliger. Dans une enquête Surveillance de la vaccination. Les pays rapportent chaque
réalisée alors à l’hôpital d’Orléans, presque tous les employés année le taux de couverture pour la première dose de vaccin des
(461 sur 465) avaient des anticorps contre le virus de la enfants âgés de 12 à 23 mois et les vaccinations supplémentai-
rougeole. Aux États-Unis, 19 des 660 employés d’un hôpital de res. En 2003, sur 52 pays d’Europe, 27 avaient une couverture
Californie n’avaient pas d’anticorps et neuf un taux très vaccinale supérieure ou égale à 95 %, et 36 supérieure ou égale
faible [62], ce qui incitait à dépister et vacciner les sujets non à 90 %. Quant au programme de vaccination à deux doses, il
immuns. Une enquête faite aux États-Unis et au Canada [63] a était suivi par 49 pays en 2001, et en 2004 par les 52 pays.
révélé que 9 % des départements de santé publique participants Résultats sur l’incidence de la maladie. Le nombre de cas
ont noté au moins une épidémie de rougeole ou rubéole où des déclarés en Europe a diminué de 304 184 en 1991 à 77 000 en
étudiants en médecine étaient impliqués comme source ou 2001. Pour cette année-là, à raison de 22 cas par médecin
vecteur, d’où la recommandation de contrôler et d’immuniser sentinelle, le nombre de cas estimé pour la France était de
les nouveaux étudiants, ce qui n’était pas fait dans 40 % des 8 460 [69] . L’incidence calculée pour 100 000 habitants a
écoles de médecine incluses dans l’enquête. diminué de 36,2 en 1990 à 3,2 en 2003. Pour 2004, l’incidence
À partir de la fin des années 1990. Le programme de lutte prévisionnelle était 2,9 en moyenne, alors que 26 pays ont une
contre la rougeole s’établit avec l’influence des autres pays incidence inférieure à 1 pour 100 000. En 1999-2004, 17
européens, soit à titre comparatif, soit à titre d’action commune épidémies ont été déclarées : Irlande [70] en 2003-2004 (plus de
au niveau de l’OMS. 200 cas), Italie en 2002-2003, Suisse [71] en 2003, France en
Programme de lutte contre la rougeole. Les pays membres de 2003, Allemagne [72, 73] en 2003, et quelques États récemment
l’Union européenne, dont la France, se sont engagés en indépendants, tels que la Croatie [74], où pour l’épidémie 2003-
1998 dans une politique d’élimination du virus de la rougeole 2004 les virus isolés ont été étudiés par génotypage, et l’Alba-
pour 2007, en suivant l’exemple du continent américain. Cette nie [75]. Les épidémies étaient difficiles à surveiller en Albanie,
décision a été prise alors qu’il y avait dans les pays européens après la guerre et les migrations de population. Un système de
un manque de comparabilité des données de couverture vacci- surveillance d’urgence (OMS et programme Europa) avait pour
nale et de surveillance [64]. Certains pays (Finlande, Suède) but la mise en place, dans le pays, d’un système d’alerte. La
avaient un niveau de contrôle très élevé. La maladie était détection de cas de rougeole a entraîné une campagne de
quasiment éliminée. Dès 1982 avait été introduit le programme vaccination rapide chez les enfants réfugiés kosovars et les
avec deux doses de vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR), Albanais, aboutissant à une couverture de 80,9 % des Albanais
et 90,1 % des Kosovars. En dehors des épidémies, la prévention
avec lequel des couvertures vaccinales élevées ont été atteintes
passe par l’évaluation de la couverture vaccinale. Par exemple,
rapidement. D’autres pays ont un niveau de contrôle élevé :
en Espagne, la couverture vaccinale des enfants, convenable
Danemark, Angleterre, Pays de Galles et Pays-Bas. En 1987, ils
pour les enfants jusqu’à 10 ans, était insuffisante (80,2 %) pour
ont introduit deux doses de vaccin ROR. Cependant, la trans-
les 11-16 ans : il était donc conseillé de vacciner à l’occasion de
mission de la rougeole persistait, car une couverture vaccinale
toute consultation. Un autre moyen d’évaluer un programme de
supérieure à 95 %, nécessaire à l’élimination, n’avait pas été
vaccination et les chances d’élimination de la rougeole d’un
atteinte, notamment aux Pays-Bas, où elle était comprise entre
pays est le taux de reproduction [76]. Ainsi, en Angleterre et au
90 et 95 %. Enfin, le niveau de contrôle était faible, et la
Pays de Galles [77] en 2003, une étude rétrospective a été publiée
couverture insuffisante en Italie, en France et en Allemagne. La
sur 665 cas de rougeole recensés de 1995 et 2003, dont 56 %
couverture vaccinale était 56 % en Italie en 1997, 80 % en
confirmés par IgM salivaires. Il n’y avait pas de persistance du
France depuis 1991, alors que, à la suite du projet ESEN (Réseau
virus, ce qui a été confirmé par la grande variabilité des
européen de surveillance sérologique), une seconde dose de
génotypes, prouvant que les virus étaient importés. La plupart
vaccin, recommandée en France à l’âge 11-13 ans en 1996,
des cas acquis dans le pays étaient donc secondaires à une
l’était depuis 1997 aux 3-6 ans, et que la dose de rattrapage chez
rougeole importée (taux de reproduction de la rougeole inférieur
les 11-13 ans était maintenue. L’Italie (50 à 100 cas pour
à 0,7). Le taux de reproduction de la rougeole inférieur à
100 000) et la France (plus de 80 cas pour 100 000) sont les pays 1 correspond à une transmission limitée à partir d’un cas
où l’incidence estimée de la rougeole était la plus forte. En importé dans un pays où la rougeole a été éliminée. Il faut
Allemagne, une seconde dose était préconisée à 6 ans, mais on signaler que 19 pays participent enfin au projet EUVAC.NET de
manquait de données d’incidence et de couverture vaccinale. déclaration des cas par courrier électronique mensuel, subven-
Pour atteindre le but fixé par le Comité régional, la surveillance tionné par la Commission européenne. En 2001 [78], 18 pays
des cas de rougeole était basée sur la déclaration obligatoire ont participé, et 17 en 2002 [79] et 2003 [80]. La rougeole paraît
pour les 52 États membres, sauf Autriche, France, Allemagne, éliminée d’Islande dès 2001, de Finlande et du Luxembourg dès
Monaco et Turquie [65]. Des recommandations régionales de 2002, du Danemark et de Malte dès 2003. Pour cette dernière
surveillance [66] ont été établies en 2003 avec pour stratégie année, Portugal, Pays-Bas et Grèce ont une faible incidence
l’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale à (moins de 0,1/100 000). L’Autriche, l’Allemagne, le Luxem-
l’horizon 2010, et une évaluation intermédiaire en 2005. La bourg, la Norvège, l’Espagne et le Royaume-Uni ont une
stratégie pour atteindre cet objectif présente quatre points pour incidence modérée (0,1 à 1). L’Italie, l’Irlande et la Suisse ont
la rougeole : une incidence élevée (supérieure à 1). Quatre pour cent des cas
• obtenir et maintenir une couverture élevée avec deux doses étaient importés soit d’Europe, soit d’autres continents. En
de vaccin par des services de vaccination de routine de haute 2003, la saison s’étend de la fin de l’hiver au début du prin-
qualité. Un guide [67, 68] a été établi pour une stratégie temps. La rougeole survient chez enfants et adultes, dont 7 %
d’immunisation supplémentaire dans tous les pays avec des de vaccinés, avec un maximum dans la tranche des 5-9 ans,
groupes sensibles plus âgés que l’âge de la seconde dose du suivis par les 10-14 ans, puis les 1-4 ans. La proportion des cas
vaccin de routine, ou en cas de couverture inadéquate, pour chez les vaccinés augmente avec l’âge : 14 % pour les enfants
obtenir une couverture supérieure à 95 % ; de moins de 4 ans, 23 % pour l’adulte. Depuis 2002 il y a une
• donner une seconde chance de vaccination contre la rou- chute de 42 % du nombre de cas déclarés par des pays ayant
geole ; des systèmes de notification universelle. La France, ne disposant
• renforcer les systèmes de surveillance par une investigation que du réseau de surveillance sentinelles, ne faisait pas de
soigneuse de chaque cas avec confirmation au laboratoire ; déclarations mensuelles.
• améliorer la mise à disposition des professionnels de santé et Recommandations françaises. En France, parmi les documents
du public d’information de haute qualité sur les bénéfices et informant de l’évolution de la situation, on retient deux séries
les risques de la vaccination contre la rougeole. d’exposés, disponibles sur internet et par le Bulletin épidémio-
Différents modes de collecte de l’information ont été utilisés. logique hebdomadaire (BEH) pour certains, sur la surveillance
En 2002, un réseau national de laboratoires avait été créé ; de la rougeole en France, produits par l’institut de Veille
47 pays ont un laboratoire national de référence, relié à un des sanitaire. La première date du 20 juin 1997, « Surveillance de la
trois laboratoires régionaux de référence de l’OMS. rougeole en France. État actuel et perspectives » [81-93] , la

Maladies infectieuses 7
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

seconde du 28 février 2001, « Journée de réflexion du 28 février Épidémies. Par la suite, des études ont été présentées à
2001 » [94-98]. Il faut ajouter des publications d’enquêtes, et des propos d’épidémies ou de la situation d’un département d’outre-
recommandations présentées dans le BEH, aboutissant au mer. En région Provence-Côte d’Azur [100-103], le signalement de
changement dans les habitudes apporté par les nouvelles cas de rougeole diagnostiqués par le laboratoire a entraîné une
recommandations. investigation qui, de janvier à juillet 2003, a permis de recenser
Point du 20 juin 1997. La couverture vaccinale au 24e mois, dans cette région 89 cas de rougeole, dont 72 confirmés
à partir de l’analyse des carnets de santé, a augmenté de 47 % biologiquement. L’incidence prédomine dans trois départe-
en 1986 à 82 % en 1995 pour l’ensemble de la France. Il y a des ments, où la couverture à 2 ans du vaccin est considérée
disparités départementales, avec un taux en général supérieur comme insuffisante, de 70 à 81 %, 65 % des patients ont plus
dans les départements du Nord. Une enquête de couverture de 13 ans. La DGS (Direction générale de la santé) a formulé des
vaccinale en 1997-1998 dans des classes de troisième du recommandations pour les médecins en termes de vaccination
et de conduite à tenir autour d’un cas. Même dans le Nord de
département de Seine Saint-Denis, publiée ultérieurement [99],
la France, où la couverture vaccinale est en général meilleure,
avait montré que le suivi vaccinal des adolescents était insuffi-
d’après une enquête réalisée à Lille [104] en 2001, seulement
sant : 78 % ont reçu une dose de vaccin à valence rou-
63,4 % des enfants avaient été vaccinés à 14 mois (± 4 mois).
geole. Calculée d’après le réseau sentinelles, l’incidence
La même année, même dans les groupes à risque, la couverture
annuelle, qui avait été de 580 puis 590 cas pour 100 000
vaccinale est imparfaite. Cela été signalé à Tours [105] où 10 %
habitants, respectivement en 1986 et 1987, a diminué (77 cas des étudiants en médecine ou pharmacie étaient réceptifs à la
pour 100 000) à la suite des campagnes d’incitation à la rougeole, comme à Berne [106] où c’était le cas pour 12 % des
vaccination ROR des enfants de 15 mois. Une autre constatation étudiants en médecine.
a été l’augmentation de l’âge médian des cas. Des fluctuations Deux enquêtes publiées en 2000 ont étudié la couverture
ont été observées avec augmentation de l’incidence en 1996 et vaccinale dans des départements français d’outre-mer, dans la
1997. Le constat d’une couverture vaccinale alors insuffisante a région Amériques de l’OMS, où la rougeole était en voie
justifié l’introduction d’une deuxième dose sur le calendrier d’élimination. En Martinique [107], la couverture vaccinale à
vaccinal en 1996. La prédiction pour les 20 ans à venir, en 24 mois, de 80,91 %, était insuffisante, mais au niveau de la
maintenant le calendrier vaccinal 1997, a présagé que l’objectif moyenne nationale (83,8 %). En Guyane [108], la couverture
d’élimination au niveau européen ne serait pas atteint, avec la vaccinale à 24 mois était en dessous de 70 % depuis 10 ans
survenue de pics épidémiques de grande ampleur tous les dans la zone littorale, et encore plus médiocre, de 46 à 61 %,
4-5 ans et 35 à 40 % des patients âgés de 10 ans et plus. Le dans la région du fleuve Maroni. Il fallait donc lancer une
niveau de couverture vaccinale nécessaire pour obtenir l’élimi- campagne de vaccinations de routine et de rattrapage. En
nation a amené à conseiller l’administration précoce de la janvier 2003, suite de la survenue d’un cas suspect de rougeole
première dose de vaccin et une réduction de l’intervalle entre à la frontière Guyane-Brésil, l’Organisation panaméricaine de la
les deux doses, sans qu’il y ait d’inconvénients à utiliser pour santé a demandé aux autorités sanitaires de Guyane d’enquêter
cela la vaccination triple. Le nouvel objectif d’élimination et la sur la circulation du virus et d’obtenir une couverture vaccinale
diminution de l’incidence sous l’effet du vaccin rendaient supérieure à 95 %. La Guyane française restait le seul territoire
nécessaire une évolution de la surveillance de la rougeole. En d’Amérique du Sud en dehors du plan régional d’élimination de
effet, il était nécessaire d’obtenir une couverture vaccinale de la rougeole promu par l’OMS. Le constat était que la plupart des
plus de 95 % et le taux de cas secondaires inférieur à 1. On services de santé ne parvenaient pas à maintenir une couverture
prévoyait que le réseau sentinelles [89] serait devenu insuffisant vaccinale suffisante pour interrompre la circulation du virus
pour détecter une épidémie. Il fallait donc arriver à repérer tous rougeoleux. Les cinq moyens définis [109, 110] dans ce but sont :
les cas : identification, validation, investigation de chaque cas, • l’amélioration des vaccinations de routine ;
recherche des cas secondaires. Or, il est de moins en moins • des campagnes de rattrapage ;
possible d’établir une surveillance sur un diagnostic médical que • l’évaluation périodique des activités de vaccination ;
l’on rend plus sensible en sensibilisant les médecins, mais de • la mise en place ou le renforcement des activités de sur-
moins en moins spécifique. Une confirmation biologique était veillance des maladies à prévention vaccinale dans le cadre
donc devenue nécessaire. Un projet pilote testé en 1996- du PEV (Programme élargi de vaccination) ;
1997 dans trois départements à couverture vaccinale élevée • la formation et la sensibilisation des vaccinateurs publics et
avait éprouvé des difficultés de déclaration et de délai d’ache- privés.
minement pour une détection efficace des foyers épidémiques,
et confirmé la nécessité de contrôle biologique du diagnostic
Pays en voie de développement
clinique peu spécifique (spécificité de 40 %). Avant la fin des années 1990
Point du 28 février 2001. Le nombre de cas donnant La morbidité et la mortalité par rougeole restent importantes.
l’incidence estimée est passé de plus de 100 000 en 1990 à Les décès par pneumonie rougeoleuse représentent 15 % des
10 000 en 2000 (en réalité 10 121, nombre compris entre 5 592 décès par infection respiratoire aiguë, soit 4,5 % des décès des
et 14 650 et calculé à partir des 23 cas du réseau sentinelles). enfants dans les pays en voie de développement [113] . Les
L’objectif est celui de l’OMS, l’élimination de la rougeole en facteurs de risque sont :
Europe pour 2007. Ce système de surveillance composé de • famille nombreuse ;
500 médecins généralistes volontaires ne peut plus fournir une • surpopulation ;
estimation fiable de cette incidence depuis qu’elle a considéra- • faible poids de naissance ;
blement diminué. Il faut donc lui associer de nouveaux outils : • malnutrition ;
notification volontaire, déclaration de cas groupés, PMSI • hypovitaminose A ;
(programme de médicalisation des systèmes d’information). On • jeune âge ;
garde une définition clinique des cas, pour inclure tous les cas • maladies infectieuses et parasitaires associées ;
suspectés, mais le manque de spécificité fait souhaiter le choix • précarité de l’hygiène.
de tests biologiques à définir. L’analyse génétique des souches À l’extrême, des épidémies chez des enfants déplacés, non
circulantes est envisagée. Une meilleure identification des vaccinés, dans des camps de réfugiés, sont très meurtrières. Par
populations sensibles par tests sérologiques et une meilleure exemple, en 1980, 47 % des décès étaient dus à la rougeole dans
couverture vaccinale, qui est alors à moins de 85 % pour les une région de Somalie, et, en 1985, 53 % dans un camp de
enfants de 24 mois, sont recherchées. Le but est d’éviter la réfugiés au Soudan, avec chaque mois, des décès par rougeole de
survenue de bouffées épidémiques et finalement d’obtenir l’ordre de 30 pour 1 000 enfants de moins de 5 ans [114].
l’élimination de la maladie de France européenne, dont l’obten- Les cas secondaires sont plus graves que le cas index, l’inten-
tion et le contrôle demandent de nouvelles méthodes de sité de l’exposition des cas secondaires ayant un rôle aggravant
surveillance à prévoir. à la fois au stade de maladie aiguë et l’année suivant l’infection.

8 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

totales traversant le placenta. Par ailleurs, moins d’immunoglo-

“ Points importants
bulines ont été transmises aux prématurés qu’aux nouveau-nés
à terme. Le paludisme cause des lésions placentaires, et donc
une réduction du transfert placentaire des immunoglobulines.
Recommandations actuelles pour l’élimination de Cependant, dans une étude réalisée au Kenya [124] cette notion
la rougeole, conformément à l’objectif d’éli- n’a pas été confirmée, et les auteurs remarquent cette différence
mination de la rougeole et de la rubéole sans l’expliquer.
congénitale en 2010 que se sont fixé les pays Ces constatations confirment la nécessité de vacciner avant
membres de la région Europe de l’OMS [111, 112] l’âge d’un an. Or, une étude de l’OMS en Afrique, Asie et
Calendrier vaccinal (Bulletin épidémiologique Amérique latine en 1986 et 1989 a montré que dans seulement
huit pays sur 21, plus de la moitié des vaccins étaient injectés
hebdomadaire N° 29-30 du 5 juillet 2005)
avant 12 mois [125].
Fiche 2, page 207 du BEH N° 41-42, 2005
Bien qu’incomplets et irrégulièrement répartis, les succès de
Circulaire n°DGS/SDSC 2005/303 du 4 juillet
la vaccination sont importants, parfois rapides : en 1980 une
2005 relative à la transmission obligatoire de données couverture vaccinale de 86 à 97 % était obtenue chez des
individuelles à l’autorité sanitaire en cas de rougeole et la réfugiés éthiopiens [114]. Nombreuses sont les régions où plus de
mise en œuvre de mesures préventives autour d’un cas ou 50 % des enfants ont été vaccinés. En 1990, dans la région
de cas groupés. Afrique de l’OMS, la couverture vaccinale rougeole était de
Page 205 du BEH N° 41-42, 2005 54 %, et pour les régions les plus peuplées, de 54 % au Nigeria,
Diagnostic clinique et biologique de la rougeole 37 % en Éthiopie, et 44 % au Zaïre [125].
Annexe 1, fiche 1, page 206 du BEH N° 41-42, 2005 En dehors de son effet préventif, la vaccination diminue la
Signalement et notification d’un cas de rougeole gravité des cas de rougeole. D’une part, elle diminue la morta-
Fiche 3, page 208 du BEH N° 41-42, 2005 lité chez les non-vaccinés en diminuant le nombre de cas
Conduite à tenir autour d’un cas secondaires, plus graves. Dans un district du Kenya, la mortalité
Fiche 4, page 208 du BEH N° 41-42, 2005 de la rougeole chute de 6,2 à 1,1 % [116]. D’autre part, lorsque
Conduite à tenir au cours de cas groupés la protection conférée aux sujets vaccinés n’empêche pas la
Fiche 5, page 210 du BEH N° 41-42, 2005 survenue de la maladie, celle-ci est moins grave. Le fait a été
constaté lors d’une étude comparative de l’incidence de la
Fiche d’information sur les kits de prélèvements salivaires
rougeole chez des enfants de moins de 5 ans dans deux districts
pour la confirmation biologique des cas de rougeole
urbains de Bissau (Guinée-Bissau) avec vaccination par la souche
Annexe 2, page 211 du BEH N° 41-42, 2005
Schwarz à l’âge de 9 mois, mais avec une couverture vaccinale
Modèle de fiche de notification obligatoire différente. L’incidence de la rougeole ne diffère pas (6,1 et
Annexe 3, page 212 du BEH N° 41-42, 2005 7,6 %) avant la vaccination. En revanche, elle est respective-
ment de 6,1 et 13,7 % chez les enfants de 12 à 23 mois, selon
que la couverture vaccinale est assurée à 81 ou 61 %. Bien que
95 % des enfants vaccinés aient des anticorps, l’efficacité
Dans une zone rurale du Sénégal [115], la mortalité, avec une clinique du vaccin n’est que de 68 %. Cependant, le risque de
moyenne de 9,6 %, est 2,9 fois plus importante pour les cas décès des enfants vaccinés est divisé par trois.
secondaires. Dans un district du Kenya [116] le RR (risque relatif) Dans les pays où la rougeole est une cause importante de
est de 2,47 et s’élève à 4,69 si le contaminateur est décédé. En mort avant 9 mois, particulièrement les zones urbaines hyper-
milieu hospitalier, la rougeole était la cause de 7,06 % des décès endémiques d’Afrique, il est nécessaire de chercher à protéger
d’enfants à Brazzaville [117].
les enfants avant cet âge. La mortalité est particulièrement
La maladie est plus grave chez les filles : 7,3 % de mortalité influencée par les campagnes de vaccination. Par exemple [126],
avec un RR de 1,3 par rapport aux garçons dans une zone rurale l’effet d’une campagne de vaccination de masse à Brazzaville en
du Sénégal [118]. Toujours au Sénégal, dans une région où la novembre 1986 des enfants de 9 à 36 mois a été une baisse des
rougeole entraîne un taux de mortalité de 14 %, le fait de
admissions pour rougeole à l’hôpital, passant de 82,2 à 26,4 %
contracter la maladie à partir d’un enfant de sexe opposé
des admissions. La diminution du nombre de cas de rougeole
augmente le risque de décès (RR = 1,81) [119]. Ces résultats sont
(2 656 les 20 mois précédant la campagne et 435 les 20 mois
à comparer avec des données allemandes du siècle dernier [118]
suivants) ne doit pas faire oublier l’inefficacité sur les enfants
relatant au contraire une mortalité de 10,6 % pour les garçons
d’âge prévaccinal (le pourcentage des enfants de moins de
et 2,4 % pour les filles, et donc un RR de 5,39 pour les garçons.
9 mois admis pour rougeole est passé de 19,5 à 57,2 %) et la
Outre les difficultés liées au coût et à la logistique, la
persistance de la gravité (3,9 % des rougeoleux sont décédés
prophylaxie vaccinale, introduite dans les années 1980 avec le
avant et 4,1 % après novembre 1986).
programme élargi de vaccination de l’OMS, se heurte au fait que
Trois sortes de solutions ont été envisagées.
la rougeole atteint fréquemment des enfants très jeunes, y
compris des enfants de moins de 9 mois, et 25 % des décès par Vaccination à 6 mois avec rappel à 9 mois. Cette stratégie,
rougeole surviennent au deuxième semestre de vie [120]. Une bien que non recommandée par le Programme élargi de vacci-
explication, en plus de la promiscuité, est la quasi-disparition nation donne des résultats encourageants lorsqu’elle est possi-
des anticorps maternels dès l’âge de 6 mois [120, 121]. Le transfert ble. Par exemple, au nord du Togo, le nombre de cas de
placentaire des anticorps, même chez l’enfant à terme, est réduit rougeole a chuté de 2 077 en 1984 à quatre en 1989 [127]. Deux
à Libreville par rapport aux enfants d’une mère africaine vivant doses de vaccin standard sont couramment recommandées à
à Paris [122] . Le risque de rougeole précoce est augmenté à 6 et 9 mois dans les situations à risque tels les camps de
Libreville, où 24 % des enfants hospitalisés pour rougeole réfugiés, les épidémies hospitalières, et les enfants infectés par
avaient moins de 9 mois. Plus récemment [123] , les mêmes le VIH (PEV 1993) [128]. Fièvre, infection et diarrhée ne sont pas
remarques ont été rapportées en comparant des nouveau-nés en une contre-indication. Une autre étude faite au Niger [129]
Allemagne et au Niger. Les anticorps antirougeole étaient deux conclut que la vaccination précoce à 6 mois a une efficacité de
fois plus élevés chez les nouveau-nés allemands, qui étaient les 78 %, plus faible qu’à 9 mois (95 %), avec la souche Schwarz à
seuls pour lesquels le placenta augmentait la concentration en titre standard. Il est possible d’abaisser l’âge de la vaccination
ces IgG. Seulement 17 % des enfants nigériens restaient protégés avec une stratégie à deux doses : une dose entre 6 et 8 mois, la
contre la rougeole à l’âge de 4 mois. La raison viendrait du fait seconde dose après 9 mois, avec une efficacité de 93 %.
que le taux très élevé des immunoglobulines des mères au Vaccination avec la souche Schwarz surdosée. En fait, elle
Niger, dû à diverses infections parasitaires et microbiennes, ne favorise guère la séroconversion par rapport au vaccin
réduit la concentration d’immunoglobulines spécifiques et normalement dosé [122].

Maladies infectieuses 9
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

Vaccin avec les souches Edmonston-Zagreb (EZ) ou AIK-C enfants âgés de 9 mois à 14 ans, et installé une surveillance
surdosées. Administré à 5-6 mois, il entraîne une séroconver- pour mesurer l’impact sur morbidité et mortalité. La moyenne
sion aussi fréquente (70-90 %) que le vaccin Schwarz standard du déclin du nombre de cas de rougeole entre 2000 et
à 9 mois, avec des effets secondaires similaires [130]. Une étude 2003 alors que 82,1 millions d’enfants ont été vaccinés, a été de
indienne [131] comparant la mortalité globale des enfants 91 %. Il n’y eut que très peu de décès. Ces résultats sont bien
vaccinés avec la souche EZ soit à l’âge de 6-8 mois soit à l’âge meilleurs que pour l’ensemble de la région Afrique. Une étude
de 11 mois, conclut que la vaccination précoce, même à du CDC [140] à propos de la Zambie, pays où le programme de
6-8 mois, est efficace et sans danger. Les enfants non vaccinés vaccination était resté à une dose à l’âge de 9 mois, a conclu à
ont un risque de décès supérieur aux enfants vaccinés, et il y a l’importance d’une seconde dose, qu’elle soit administrée par les
moins de cas de rougeole chez les vaccinés. La vaccination des services de vaccination habituels ou au cours d’une campagne
6-8 mois est à recommander, spécialement quand l’incidence de supplémentaire. Celle-ci a été dirigée d’abord en 1999 sur les
la maladie chez les enfants de moins de 9 mois est élevée. enfants de 9 mois à 4 ans, puis en 2002 sur les enfants de
L’OMS a donc recommandé en octobre 1989 l’utilisation de 9 mois à 14 ans. Une campagne atteignant ainsi 400 000
la souche EZ à titre élevé en routine à 6 mois pour des pays où enfants par an, et obtenant une couverture de 80 %, prévien-
la rougeole est une cause importante de mortalité avant l’âge de drait 29 242 cas en sus du programme existant, et 1 462 morts.
9 mois. Cependant, en 1990, une mortalité plus importante a Il était ainsi démontré qu’elle était la stratégie la plus efficace
été décelée en Guinée-Bissau [132] chez des enfants ainsi vaccinés et la plus économique pour ce pays. En avril 2003, 21 pays de
à 4 mois par rapport aux enfants ayant reçu le vaccin standard la région Afrique, constituant un tiers de la population d’Afri-
à 9 mois. La mortalité cumulée à l’âge de 48 mois était respec- que, ont mis en place la surveillance au cas par cas de la
tivement de 15,5 % et 12,7 % pour les garçons, de 36,1 % et rougeole dans tout le pays [141] , en essayant d’obtenir la
17,9 % pour les filles. Cette augmentation de mortalité était confirmation biologique du diagnostic (IgM sanguin). 80 % des
non spécifique, et peut-être due à une sensibilité aux infections. cas notifiés ont eu un diagnostic sérologique, et 21 % des cas
Bien qu’inconstante, la tendance à une baisse de l’immunité dont les résultats de laboratoire étaient disponibles avaient un
cellulaire par rapport aux enfants recevant le vaccin souche IgM positif pour la rougeole. Dix-huit de ces pays avaient, dès
Schwarz standard est observée, surtout chez les filles [133]. Des mai 2003, achevé des campagnes de vaccination supplémentai-
résultats analogues ont été constatés au Sénégal et à Haïti [134]. res pour les moins de 15 ans. Les 21 pays sont : Burundi,
En revanche, ils n’ont pas été confirmés aux Philippines, au Érythrée, Kenya, Rwanda, Tanzanie, Ouganda (bloc de l’Est) ;
Mexique et au Pérou, où des enfants de plus haut niveau Cameroun (bloc central) ; Bénin, Burkina Faso, Ghana, Mali,
socioéconomique ont été vaccinés. Ces résultats, et des difficul- Sénégal, Guinée, Togo (bloc de l’Ouest) ; Botswana, Lesotho,
tés d’approvisionnement, ont conduit en 1992 l’OMS à recom- Malawi, Namibie, Afrique du Sud, Swaziland, Zimbabwe (bloc
mander que les vaccins à titre élevé soient abandonnés pour austral). D’après le bilan de cette activité de surveillance pour
l’utilisation en routine [128]. D’ailleurs, une étude menée au 2004 établi en avril 2004 [142], seulement sept pays ont au
Sénégal [135] conclut en 1999 à une augmentation de mortalité moins 80 % des districts sanitaires déclarant un cas ou plus avec
due à une plus importante immunodépression. La comparaison confirmation biologique du diagnostic. Le nombre de cas
d’enfants recevant une forte dose de vaccin Schwarz et des rapportés est de 4 980 pour 372,2 millions d’habitants. Un
témoins trouve comme seule différence les jours suivants une résultat biologique est obtenu pour 4 097 patients, dont
éruption inconstante, plus fréquente chez les vaccinés. D’après 584 avec présence d’IgM spécifiques, et un lien épidémiologique
la surveillance de la mortalité pendant 5 à 7 ans, la présence confirme 345 cas.
d’une éruption était un élément prédictif d’une mortalité plus Cependant, les premiers progrès importants avaient été déjà
importante que les enfants ayant reçu la même dose sans obtenus en Afrique du Sud [143]. En 1999, aucun cas de rougeole
présenter d’éruption, et les enfants vaccinés à 10 mois avec une confirmé par le laboratoire n’y a été décelé, alors qu’elle était
dose standard. Cutts [136] a revu 30 publications de résultats cause de 500 000 décès et priorité de santé publique en Afrique
sérologiques pour des enfants vaccinés au-dessous de l’âge de subsaharienne. Ce résultat avait été obtenu grâce à des campa-
9 mois par les souches EZ ou AIK-C, et à 9 mois avec la souche gnes de masse en 1997-1998. Au Congo, une enquête de
Schwarz. La séroconversion est aussi fréquente, mais il y a morbidité de 1989 à 2001 dans le service de nourrissons et
moins d’anticorps au-dessous de 9 mois. L’auteur fait une enfants de 1 mois à 4 ans du CHU de Brazzaville avait déjà
critique méthodologique et souligne la nécessité de standardiser constaté l’effondrement de l’incidence de la rougeole, fruit des
les méthodes biologiques. Une étude faite dans divers pays campagnes régulières de vaccination [144]. Alors que l’« Initiative
(Ghana, Inde et Pérou) sur la supplémentation en vitamine A rougeole » est focalisée sur l’Afrique, la majorité des partenaires
des mères (200 000 UI) et de leurs enfants (25 000 UI) à travaillent à l’échelle du monde pour réduire la mortalité et
l’occasion des vaccinations [137], conformément à la recomman- réaliser leurs propres programmes nationaux. Malheureusement,
dation de l’OMS dans les pays où il y a déficit en vitamine A, a les conflits handicapent la stratégie de vaccination, aboutissant
conclu que, même bien tolérée, elle est inutile à l’occasion de à des épidémies, même dans les pays venant de bénéficier d’une
la vaccination rougeole si les enfants ont déjà reçu trois doses campagne supplémentaire de vaccination pour les enfants de
lors de la vaccination DTPolio. 9 mois à 14 ans. Ainsi, au Burkina Faso, une épidémie confir-
Ces préoccupations ne doivent pas faire oublier que les mée sérologiquement est apparue [145] alors qu’une bonne
nourrissons sont fréquemment contaminés par des enfants plus couverture vaccinale avait été obtenue, avec un vaccin efficace
grands. Dans une enquête au Brésil en 1983 [138], 93 % des cas à 98 %. La raison en était la provenance de migrants non
de rougeole de l’enfant de moins de 1 an étaient secondaires à vaccinés venant de Côte d’Ivoire : dans le premier semestre
des cas chez des enfants plus âgés. Une campagne de presse à 2002, 1 287 cas ont été rapportés, dont 707 confirmés sérologi-
Sao Paulo a permis de vacciner 86 % des enfants de 9 mois à quement, parmi lesquels 358 enfants de 9 mois à 14 ans, non
14 ans. Le nombre de cas de rougeole a été divisé par 100. Cette vaccinés, le plus souvent migrants et 265 enfants de plus de
pratique est efficace, mais coûteuse, car beaucoup d’enfants 15 ans. Il était difficile, étant donné l’insécurité, d’obtenir une
vaccinés étaient déjà immuns. bonne couverture vaccinale des deux côtés de la frontière.
En Amérique. Les pays d’Amérique ont obtenu des résultats
À partir de la fin des années 1990
remarquables [32, 33, 146]. Une couverture vaccinale relativement
Les principes généraux ayant été indiqués précédemment, cet importante à l’échelon de la région (94 % en moyenne, 71 à
exposé est limité à quelques précisions connues ces dernières 99 % selon les pays), sauf Antilles françaises et néerlandaises,
années. avait été obtenue par des campagnes de vaccination en 1987-
En Afrique. Des résultats sont obtenus, mais beaucoup reste 1994. Le projet d’éradication et les moyens ont ensuite été fixés
à faire. En 2000, la région Afrique de l’OMS avait adopté un en 1994. La rougeole n’est plus une maladie endémique dans les
plan pour accélérer la chute de la mortalité par rougeole jusqu’à Amériques, et l’interruption de la transmission a été constatée
un chiffre voisin de zéro [139]. En juin 2003, 19 pays africains depuis fin 2002 [146] dans de nombreux pays. En 2002, seuls
avaient appliqué la stratégie d’immunisation supplémentaire des deux pays d’Amérique latine ont observé une transmission

10 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

autochtone du virus [33]. Le dernier cas de transmission autoch- C’était le cas du Québec, où malgré une couverture vaccinale
tone a été détecté au Venezuela en septembre 2002, et en de 99 %, une importante épidémie est survenue [156] avec
Colombie en novembre 2002. 563 cas de rougeole parmi 8 931 enfants et adolescents âgés de
Pacifique occidental. La région du Pacifique occidental, 5 à 19 ans dont la couverture vaccinale était de 84,5 %.
malgré des progrès dus au PEV, présentait en 1999 des chiffres Pour couper la transmission du virus, il faut que tous les
alarmants. Aux Philippines, la rougeole atteignait environ enfants d’âge préscolaire soient vaccinés, et que l’état d’immu-
12 000 enfants chaque année, et plus de 3 000 en mouraient. nité soit maintenu en l’absence de circulation du virus. En
Connaissant les résultats obtenus en Amérique latine, ce pays a effet [8], si dans les milieux où le virus sauvage circule, plus de
entrepris d’éliminer la transmission de la rougeole d’ici 2008. La 90 % des sujets vaccinés 10 à 16 ans plus tôt ont des anticorps
campagne d’élimination a bénéficié du soutien du gouverne- décelables, dans des populations peu ou pas exposées (observa-
ment, et de l’aide internationale (OMS, CDC et UNICEF), tions au Groenland, en Chine), en 10 ans les anticorps dispa-
comme d’autres pays (Inde, pays africains), et l’approbation du raissent chez 10 à 20 % des sujets ayant eu une séroconversion.
groupe consultatif technique du PEV pour la région. Encouragé Il faut donc compter non seulement sur 5 % d’échecs primaires
par l’absence de cas de poliomyélite depuis l’année 2000 et par de la vaccination, mais aussi sur au moins 5 à 10 % d’échecs
la résolution de l’OMS sur la réduction de la mortalité due à la secondaires. À Taïwan, une étude séro-immunologique sur des
rougeole dans le monde, le Comité régional décide en septem- enfants de 1 à 8 ans [157] du département de pédiatrie de
bre 2003 que l’élimination de la rougeole et la lutte contre l’hôpital de Taipei, où l’on utilise trois doses de vaccin à valence
l’hépatite B doivent être les deux initiatives phares du PEV pour rougeole, confirme sans autre critère d’évaluation que seulement
la région. Cette résolution WPR/RC54.R3 suit la résolution de 85 % des enfants obtenaient une immunité humorale et 15 %
l’OMS, notamment adopte le schéma vaccinal à deux doses une immunité cellulaire après deux doses de vaccin. Les
pour assurer une couverture vaccinale de 95 % à chaque rougeoles chez les sujets vaccinés sont pour la plupart des cas
cohorte de naissances [147] . Le nombre de cas de rougeole atténués, et vraisemblablement de contagiosité diminuée, mais
rapportés [148, 149] a baissé de 98 456 (incidence 5,8/100 000 possibles [158].
habitants) en 2003 à 1 567 (incidence 1,3/100 000) en 2004, La vaccination des jeunes enfants ne doit pas laisser de
avec respectivement 380 et 22 décès. La chute de l’incidence « poches de pauvreté » à couverture vaccinale insuffisante [133].
paraît un meilleur critère que le nombre total de cas, puisque Une campagne annuelle de vaccination de masse serait insuffi-
sur 16 pays, la réponse est donnée par 15 pays pour 2003, et sante, car elle laisserait non protégés pendant plusieurs mois des
6 pour 2004. enfants qui auraient dû être vaccinés entre-temps. Avec cette
précaution, une campagne d’éradication a pu être menée à bien
en Gambie en utilisant des injecteurs sans aiguille en 1967-
Vers l’élimination et l’éradication 1970. Ce programme a été remplacé en 1971 par une vaccina-
de la rougeole tion inadaptée et la rougeole est réapparue [133].
Les revaccinations sont nécessaires, dans le but de diminuer
Maladie strictement humaine, la rougeole appartient aux les échecs de la vaccination et de maintenir l’immunité anti-
maladies théoriquement éradicables, après la variole et peut- rougeoleuse. Dans une enquête portant sur 1 650 sujets âgés de
être la poliomyélite [150]. Dès le début des années 1980, des 10 à 30 ans, les échecs sont estimés à 4,4 % [91]. Ceux-ci, avec
équipes américaines (CDC, MIT [Massachusetts Institute of une deuxième dose de vaccin, acquièrent des anticorps à des
Technology]), qui avaient agi pour éradiquer la variole, esti- taux satisfaisants pendant au moins 1 an dans 58 % des cas.
maient vraisemblable et possible une prochaine éradication de Une deuxième injection de vaccin (ou troisième si la première
la rougeole. Il fallut attendre 20 ans pour qu’une telle assurance a été faite avant l’âge d’un an) est nécessaire pour protéger les
réapparaisse. La condition de l’élimination (disparition de cas adolescents et adultes et éradiquer la rougeole [159-161]. Une
autochtones dans un pays) de cette maladie, d’abord de plu- troisième injection à 6 ans en cas de primovaccination à 9 mois
sieurs pays, puis, à terme, de la planète (éradication), est une a été recommandée à la suite d’un travail effectué à
couverture vaccinale suffisante d’au moins 95 % [42, 151]. Encore Istanbul [162].
faut-il qu’elle soit homogène. L’obtention et la maintenance Tant que la rougeole n’a pas été éradiquée de la planète, il ne
d’une telle couverture vaccinale nécessitent non seulement une faut pas relâcher les efforts de vaccination, même dans les pays
collaboration internationale, une volonté politique, des pro- comme la Finlande, où un programme de vaccination compor-
grammes nationaux intégrés et des experts coordinateurs tant deux injections a abouti à une quasi-éradication, car il
consacrés à cette tâche, mais aussi une décentralisation avec existe des cas importés [163]. Ces principes ont été différemment
l’implication d’un personnel de santé qui connaît les habitants, appliqués.
obtient la confiance du public et la collaboration efficace des En Europe, selon un rapport d’experts indépendants [164],
journalistes locaux et régionaux [152]. Cette stratégie consiste à trois facteurs expliquent pourquoi la rougeole n’est pas éliminée
identifier rapidement les zones de transmission du virus, et à de tous les pays :
suivre les personnes sensibles qui, en étant groupées, pourraient • les méthodes de vaccination diffèrent, allant d’une centrali-
permettre la circulation du virus [153]. Une modélisation [154], a sation à une décentralisation exclusive, avec leurs avantages
tenu compte de la diminution de l’immunité lorsque celle-ci est et inconvénients. Il est donc difficile de proposer des recom-
due uniquement à la vaccination, en l’absence de circulation du mandations pour leur harmonisation ;
virus sauvage. Des sujets vaccinés sont redevenus sensibles à • l’éducation du public dépend beaucoup des médias, qui ne
.
une forme de rougeole plus bénigne à potentiel de transmission peuvent ou ne veulent pas expliquer de façon compréhensi-
plus faible. En tout cas, la rougeole ne réapparaîtrait pas ble ;
rapidement en présence d’une couverture vaccinale élevée. • la volonté politique, capitale, doit permettre d’atteindre au
.
Cependant, une réémergence de la maladie n’est pas impossible niveau européen des buts communs à des dates bien définies.
après des dizaines d’années sous forme de rougeole bénigne ou Une enquête à propos d’une apparente diminution de la
peut-être de rougeole classique. couverture vaccinale des enfants de 2 ans en Suède [165] illustre
En 1999 [155], l’éradication était espérée dans les 10-15 ans à ces difficultés. En réalité, 13 % des enfants non recensés comme
venir, à condition d’améliorer le contrôle de la rougeole dans les vaccinés l’avaient été, et les parents d’enfants réellement non
pays à faible revenu, de faire comprendre l’importance de vaccinés avaient décidé de retarder ou de refuser la vaccination
l’enjeu dans les pays industrialisés, et de répondre aux questions par crainte d’effets secondaires. L’enquête conclut à l’impor-
techniques sur les stratégies d’élimination. Les craintes portaient tance de la discussion des parents avec un personnel de santé
sur les obstacles politiques, financiers et techniques, sur bien habitué à donner des explications. En Slovénie la vaccina-
l’implication de l’épidémie de VIH, des problèmes de tolérance, tion contre la rougeole est obligatoire. Une enquête [166] à la
et la possibilité d’échec secondaire du vaccin contribuant à suite de réclamations de parents craignant les effets secondaires
maintenir la transmission dans une population à couverture du vaccin confirme l’intérêt de cette mesure : si cette vaccina-
vaccinale élevée. tion était simplement recommandée, 57,6 % des parents

Maladies infectieuses 11
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

feraient vacciner leur enfant, alors que 70,7 % croient que la protéines d’enveloppe apparaissent à la 2e semaine après le
vaccination doit être obligatoire, et 26,9 % qu’elle devrait être début de l’éruption, puis, après un pic à la 4e ou 6e semaine,
décidée par les médecins. Au Moyen-Orient, la Jordanie, où décroissent, le titre étant, par exemple, divisé par quatre en 1 an
l’effet d’entraînement de la campagne d’éradication de la et par 16 en 15 ans, en l’absence de nouveau contact avec le
poliomyélite a abouti à une couverture vaccinale supérieure à virus. Ils persistent généralement toute la vie lorsqu’une
90 % pour les autres maladies, dont la rougeole, est un autre méthode sensible (inhibition de l’hémagglutination ou Elisa) est
exemple de l’utilité d’une forte incitation à la vaccination [167]. utilisée pour les déceler. La réponse primaire associe la présence
Choisis au hasard, 43 parents ont répondu que leurs enfants d’IgM et IgG. La présence d’IgM spécifiques, qui ne persistent
avaient reçu les vaccins, dont le vaccin contre la rougeole. que rarement plus de 9 semaines, permet d’affirmer le caractère
Cependant, 15 parents pensaient que les vaccins étaient
récent de l’infection. Il existe aussi une production d’IgA
dangereux, avec une appréhension plus importante contre le
sécrétoires spécifiques. La persistance à long terme des IgG
vaccin polio.
permet de confirmer les antécédents de rougeole. Le dosage des
Aux États-Unis, les craintes des parents concernent particuliè-
rement l’autisme et le nombre d’injections. La stratégie insiste anticorps est aussi utilisé pour tester l’efficacité d’un vaccin. Ces
donc sur l’importance de l’explication et l’utilité des vaccins IgG spécifiques sont de la sous-classe IgG2 chez des adultes
associés [168, 169]. convalescents, ou à antécédents de rougeole, et chez les enfants
En Afrique subsaharienne, une couverture vaccinale estimée de plus de 4 ans. En revanche, chez les enfants de moins
en 2001 à 53 %, soit 10 % de moins que pour le BCG, était de 3 ans, il n’y a pas d’IgG2, c’est la sous-classe IgG3 qui
attribuée à une sous-utilisation plutôt qu’à un manque de prédomine.
services de vaccination [170]. Au Kenya [171], une couverture Le rôle protecteur des anticorps est démontré par l’efficacité
vaccinale de 50,3 % devrait pouvoir passer à 77 % si le vaccin de la séroprévention et de la protection des nouveau-nés grâce
pouvait être admis en routine à l’occasion d’une visite au centre aux anticorps transmis d’origine maternelle.
de santé. Une difficulté d’accès à la vaccination peut être, même Le degré de protection dépend du titre des anticorps. En
si le faible prix du vaccin procuré par l’UNICEF n’est pas dosant les anticorps chez les enfants d’une école avant et après
demandé (moins de 1 dollar : 0,15 $ pour le vaccin et 0,15 $ une épidémie de rougeole, on a pu déterminer qu’un titre
pour le matériel assurant la sécurité de l’injection), l’argent dosable mais inférieur ou égal à 120 en inhibition d’hémagglu-
réclamé par certains agents de santé « pour couvrir leurs frais tination n’est qu’incomplètement protecteur (maladie sans
d’acheminement » du vaccin, qualifié de « rançon » par des éruption). Un titre supérieur protège de la maladie, mais sept
organisateurs de campagnes de vaccination gratuite. Avant
enfants sur 11, dont le titre d’anticorps était compris entre
d’introduire le programme avec deux doses de vaccin, il faut
216 et 874, ont développé une maladie inapparente (élévation
d’abord assurer la couverture avec une dose, et ne pas attribuer
de plus de quatre fois le titre). C’est uniquement pour les sept
une épidémie à une disparition de l’immunité postvaccinale.
Une enquête au Sénégal chez des enfants d’âge scolaire avait enfants dont le titre d’anticorps était élevé (supérieur ou égal à
abouti à cette conclusion [172]. 1 052) qu’aucune variation n’a été observée.
L’obtention de l’éradication ne dispense pas de vigilance et D’après Erdman [174] une réponse IgM suit une vaccination
de vaccination. Il n’est en effet pas possible de laisser les uniquement en l’absence totale d’anticorps préexistants. En
populations sans protection, dans la crainte du bioterrorisme. revanche, elle apparaît presque toujours à la suite de l’infection
En tout cas, la vaccination contre les oreillons et la rubéole reste par le virus sauvage, indépendamment de l’état immunitaire
nécessaire, et la suppression de la composante rougeole dans le antérieur.
vaccin triple ne réduit que faiblement son prix. Trois scénarios La réponse anticorps n’est cependant pas indispensable à la
sont envisagés [173] : guérison puisque des enfants atteints d’agammaglobulinémie
• option 1 : passer du schéma actuel deux doses de vaccin guérissent normalement de la rougeole en l’absence de traite-
rougeole-oreillons-rubéole à une dose ; ment, et ils n’étaient pas à nouveau atteints lors d’expositions
• option 2 : utiliser un schéma où la 2e dose du vaccin triple répétées avant l’utilisation prophylactique d’immunoglobuli-
est remplacée par une dose de vaccin oreillons-rubéole ; nes [175, 176].
• option 3 : conserver le protocole actuel.
C’est l’option 2 qui est la plus économique si on se base sur
un rabais de 3 % du prix du vaccin et l’éradication en 2010. Si
Immunité spécifique à médiation cellulaire
on s’appuie sur un rabais de 5 % et une éradication pour 2020, L’activation de l’immunité à médiation cellulaire joue un rôle
l’option 3 est la plus chère. Ces économies sont moins impor- déterminant dans le contrôle de la rougeole maladie. Chez les
tantes que les estimations initiales, en supposant maintenant malades ayant un déficit en lymphocytes T, qu’il soit congénital
que la vaccination sera continuée par crainte du bioterrorisme. ou secondaire (affection maligne, traitement immunodépres-
L’éradication de la rougeole fera donc faire des économies par seur), la rougeole est souvent mortelle, se manifestant par une
disparition de la maladie, mais moins importantes que l’on pneumopathie à cellules géantes. Une réaction d’hypersensibi-
avait pensé initialement, du fait du nécessaire maintien d’une
lité retardée est impliquée dans la genèse de l’éruption mor-
immunité, et de son coût variable d’un pays à l’autre.
billeuse, elle n’est pas observée chez ces patients ayant un
déficit en lymphocytes T.
■ Rougeole et immunité Des lymphocytes CD4+ et CD8+ spécifiques du virus mor-
billeux sont présents dans le sang au cours de la rougeole. Cette
Le système immunitaire réagit de façon spécifique pour guérir immunité cellulaire est mise en évidence par le test de transfor-
et acquérir l’immunité. Il réagit aussi de façon non spécifique, mation lymphoblastique en présence de l’antigène [177] , la
avec une immunodépression secondaire à l’atteinte virale. Ces protection par CD4+ spécifiques pour le virus de la rougeole des
effets sont observés avec le virus sauvage (maladie) et avec le lésions cellulaires dans un modèle expérimental [178], et l’action
virus atténué (vaccination). cytotoxique des CD8+ spécifiques détruisant des cellules
cultivées infectées chroniquement par le virus [179].
Réponse spécifique Après la guérison de l’éruption, on peut mettre en évidence
des cellules-mémoires CD4+ et CD8+ qui assurent l’immunisa-
Immunité humorale tion à long terme [180]. L’immunité à médiation cellulaire a
Un sujet infecté développe des anticorps contre l’ensemble probablement, à elle seule, un rôle protecteur [181] comme le
des protéines virales. Seuls les anticorps antiglycoprotéine de montre le cas de deux médecins dépourvus d’anticorps anti-
fusion (F) et antiglycoprotéine d’attachement (H) jouent un rôle morbilleux mais ayant in vitro une réponse cellulaire spécifique,
dans l’élimination de l’infection et la protection ultérieure et paraissant protégés de la maladie malgré des expositions
(anticorps neutralisants). Les anticorps dirigés contre ces répétées.

12 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

Réponse non spécifique Polynucléaires


Les conséquences sont surtout une dépression de l’immunité Bien que ne se répliquant pas dans les polynucléaires, le virus
cellulaire, mais l’immunité humorale et la fonction des polynu- de la rougeole est, selon un mécanisme non élucidé, une cause
cléaires peuvent être atteintes. Ceci entraîne des risques de de neutropénie [198] et d’atteinte fonctionnelle (chimiotactisme,
complications infectieuses, notamment bronchopulmonaires, migration, phagocytose) [199].
fréquents et particulièrement graves dans les pays en voie de
développement.
■ Pathogénie
Immunité cellulaire
Le virus, contenu dans les gouttelettes de Flügge émises par
L’atteinte de l’immunité cellulaire est la mieux connue. Dès
le malade, contamine le sujet indemne et pénètre l’épithélium
1908, von Pirquet constatait une perte de la réactivité à la
des voies respiratoires supérieures ou la conjonctive, se multi-
tuberculine. La réactivité réapparaît progressivement en 4 à
pliant dans les cellules de la muqueuse. Puis il diffuse vers le
6 semaines, plus longtemps en cas de rougeole compliquée [182].
tissu lymphoïde de voisinage, provoquant une destruction du
L’administration de gammaglobulines n’a pas d’effet sur la
tissu lymphoïde et une leucopénie marquée. Le virus passe dans
réapparition de l’allergie retardée [183]. Il existe une perte de
le sang (virémie primaire 2 à 3 jours après le contage) et se
l’allergie à Candida, toxine diphtérique, vaccine.
propage vers le tissu réticuloendothélial dans tout l’organisme.
Le virus peut être isolé des leucocytes du sang périphérique
Le « débordement » de cette ligne de défense aboutit, au 5e-7e
dès la phase précoce de l’infection. Les monocytes sont les
jour, à une virémie secondaire correspondant à l’infection
premiers atteints [48], avec pour conséquence l’altération de la
généralisée. Les localisations prédominantes sont le tractus
présentation de l’antigène, et donc la diminution de l’activation
respiratoire, la peau et la conjonctive. L’atteinte du système
lymphocytaire. Puis le virus atteint les lymphocytes où il est
nerveux central est mise en évidence par une altération du LCR
détecté jusqu’à 6 jours après apparition de l’éruption [184] .
chez 10 % des patients et des troubles de l’EEG (élec-
L’augmentation d’alpha-hydroxybutyrate déshydrogénase, avec
troencéphalogramme) chez 50 % d’entre eux. L’infection virale
rapport alpha-hydroxybutyrate/lactico-déshydrogénase bas dans
atteint son maximum au 11e-14e jour, puis disparaît en 2 à
le sérum d’enfants atteints de rougeole [85] 2 à 3 jours après
3 jours. L’éruption caractéristique est probablement une
début de l’éruption, pourrait provenir d’une destruction des
réaction d’hypersensibilité qui peut ne pas apparaître en cas de
lymphocytes infectés ; ce fait est contesté [185].
déficit de l’immunité cellulaire. Ce schéma [197] est le résultat
Les lymphocytes T auxiliaires (CD4+) et suppresseurs (CD8+)
d’études cliniques et expérimentales. Récemment [200], peut-être
sont atteints, qu’il y ait [186, 187] ou non [188] inversion du
à la suite d’améliorations techniques, une virémie plus prolon-
rapport CD4+/CD8+. Le virus de la rougeole se multiplie plus
gée (jusqu’au 6e-7e jour après le début de l’éruption) a été mise
activement dans les lymphocytes à la suite de son activation par
en évidence chez quatre adultes sur six.
un antigène ou des mitogènes [189, 190], d’où le rôle aggravant
Les déterminants de l’hôte apparaissent essentiels dans
d’une infection concomitante. D’après Rice et Casali [185]
l’expression clinique de la maladie. Il ne semble pas y avoir de
l’infection n’affecte que les lymphocytes indifférenciés en
souches particulièrement impliquées dans les rougeoles sévères
arrêtant la différenciation, et n’atteint donc que la fonction des
ou les complications neurologiques.
cellules NK (natural killer) [191] et la synthèse des IgG, préservant
les fonctions des lymphocytes auxiliaires et cytotoxiques. La
production de cytokines est diminuée pendant la première
semaine de la maladie [192], alors que la lymphoprolifération
■ Anatomie pathologique
reste diminuée au moins 1 mois.
L’activation immunitaire au cours de la rougeole se manifeste Cellules géantes
typiquement par l’augmentation de l’interleukine 2 (IL2) et de
Des cellules de grande taille sont en effet caractéristiques de
l’interféron alpha (IFN-alpha) plasmatiques aussi bien chez
la rougeole. Elles furent découvertes par Hecht en 1910 ; c’est
l’adulte que chez l’enfant pendant la période éruptive. La
Whartin en 1931 qui a insisté sur leur valeur et leur a donné
néoptérine (produit de l’activation macrophagique) et la bêta-
leur nom (cellules de Warthin-Finkeldey). Elles rappellent l’effet
2-microglobuline [193] sont présentes pendant plusieurs semaines
cytopathogène du virus décrit par Enders.
dans le plasma et dans le liquide céphalorachidien (LCR) en cas
Ce sont des syncytia de taille variable, multinucléés, compor-
d’encéphalite auto-immune. L’interleukine 4 (IL4) plasmatique
tant jusqu’à plus de 100 noyaux avec éventuellement des corps
s’élève après disparition de l’éruption et reste élevée jusqu’à la
d’inclusions intranucléaires et intracytoplasmiques. Elles sont
7e semaine. Ceci suggère une activation précoce des CD8+ (IFN-
surtout retrouvées dans les formations lymphoïdes associées à
alpha) et des lymphocytes CD4+ de type 1 (IFN-alpha et IL2)
une hyperplasie lymphoplasmoréticulaire : elles sont alors le
durant l’éruption, suivie d’une activation des CD4+ de type 2
plus souvent sans inclusions. Dans le poumon en revanche
(IL4). Griffin [187] émet l’hypothèse que l’action préférentielle
(bronche, alvéole), elles peuvent contenir des inclusions
des lymphocytes de type 2 tard au décours de la rougeole peut
acidophiles. Les cellules géantes sont également parfois décrites
expliquer la réponse immunitaire précoce, et la suppression
dans d’autres viscères (estomac, intestin, foie, myocarde,
généralisée des réponses cellulaires de l’immunité. Un élément
cerveau, vessie, langue, etc.). Ces cellules sont observables du
d’explication de l’immunosuppression serait que la forme
4e-5e jour avant l’éruption jusqu’au 3e-4e jour après. Elles sont
soluble du récepteur de l’IL2 produite dans la phase prodromale,
par conséquent contemporaines de la dissémination virale.
avant l’éruption, inhiberait la prolifération des lymphocytes [193,
194] et qu’il y aurait une suppression de production d’IL12,

régulateur de l’immunité cellulaire. Lésions cutanéomuqueuses


Les éléments du signe de Koplik correspondent à de petits
Immunité humorale foyers de nécrose de l’épithélium des glandes sous-muqueuses.
Le virus se multiplie dans les lymphocytes B [195]. Cette action Des petites vésicules se forment très rapidement.
directe jointe à l’action des lymphocytes T auxiliaires explique L’exanthème correspond à une prolifération endothéliale des
la moins grande montée des anticorps antitétaniques et antity- vaisseaux du chorion. Des microvésicules se forment par un
phiques si le vaccin est injecté 16 jours après le début de processus de nécrose focale épidermique concernant parfois
l’éruption d’une rougeole que chez des enfants vaccinés entre le glandes sébacées et follicules pileux. D’après Suringa [201] les
1er et 3e jour de l’éruption [196]. Cependant, le taux d’immuno- cellules géantes multinucléées sont plus nombreuses, mais la
globulines reste stable au cours de la rougeole [196] et de la réponse inflammatoire moins importante dans l’énanthème que
vaccination par le virus atténué [197]. Stimulée par la production dans l’exanthème. L’atteinte de la muqueuse digestive, étudiée
d’IL4, l’hyperproduction d’IgE peut être une cause de déclen- chez un enfant de 10 mois [202] par biopsie jéjunale, correspond
chement de phénomènes allergiques au cours de la rougeole. à la présence de particules virales dans les cellules villeuses

Maladies infectieuses 13
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

abîmées et à une faible activité disaccharidase pendant la L’énanthème apparaît à la 36e heure, c’est-à-dire 2 jours avant
diarrhée (14 jours après le début de la fièvre) ; la structure le début de l’éruption. L’examen attentif de la bouche recherche
muqueuse était normale au 28e jour, mais l’activité enzymatique le signe de Koplik, décrit par Koplik en 1896, comme de petits
restait faible. éléments blanc bleuâtre punctiformes reposant sur une base
érythémateuse d’un rouge brillant. Au début on peut constater
Atteintes du système respiratoire seulement deux à trois éléments érythémateux avec en leur
centre un petit point blanc bleuâtre. En nombre variable,
Comme fréquemment en matière d’infection virale, c’est au s’accroissant en quelques heures, ces éléments siègent à la face
tout début de la maladie que peuvent être observées les lésions interne des joues en regard des dernières molaires. Le signe de
plus particulièrement attribuables au virus avant qu’une Koplik est pathognomonique de la rougeole. Sa recherche est
surinfection n’apparaisse. donc essentielle, imposant un examen minutieux de la cavité
Au niveau trachéobronchique apparaît un infiltrat lymphohis- buccale avec un bon éclairage.
tiocytaire du chorion avec infiltration péribronchique et une Il existe fréquemment un érythème ou un piqueté purpurique
métaplasie malpighienne de l’épithélium. du voile du palais, des piliers amygdaliens et de la partie
Au niveau alvéolaire, des lésions d’alvéolite catarrhale ou postérieure du pharynx.
œdémateuse sont observées avec ici également des infiltrats Inconstamment peuvent s’associer :
lymphohistiocytaires, responsables de troubles de ventilation. • une éruption fugace urticarienne ou maculeuse, disparue
Au stade prééruptif, les cellules géantes précédemment décrites avant le début de l’exanthème ;
peuvent être retrouvées. • une polyadénopathie ;
• des signes nerveux : insomnie, convulsions chez le jeune
Lésions du système nerveux enfant, voire un syndrome méningé.
On doit rechercher un début d’éruption à la racine des
Cf. infra : « Complications neurologiques ». cheveux et derrière les oreilles et isoler le sujet.

Période d’éruption
■ Clinique
Dans sa forme habituelle, « typique », la rougeole évolue
Exanthème
selon un cycle bien défini (Fig. 5). Il apparaît 14 jours après le contage. Souvent, il survient lors
d’une recrudescence de fièvre et du catarrhe. L’éruption de la
Période d’incubation rougeole est très caractéristique tant par son aspect que par son
évolution.
D’une durée habituelle de 10 à 11 jours, variant de 7 à
18 jours [23], elle est cliniquement muette. Cependant, une Aspect (Fig. 6)
fièvre modérée et de discrets signes respiratoires ont pu être C’est une éruption érythématomaculeuse faite d’éléments
observés peu après la contamination. roses ou rouges, arrondis, de contours irréguliers, mesurant
moins de 1 cm de diamètre, distincts les uns des autres et
Période d’invasion laissant des intervalles de peau saine. Ils s’effacent à la pression.
Ils peuvent parfois prendre un aspect papuleux. L’aspect en
Elle dure de 2 à 4 jours. Son début est soit brutal, marqué par relief est de grande valeur pour le diagnostic de rougeole chez
une ascension thermique à 39-40 °C, avec asthénie, anorexie et les sujets de race noire. Il n’y a pas de prurit. Un aspect
malaises, soit progressif, avec céphalées, troubles du sommeil et purpurique, ou même ecchymotique, peut être observé.
modification du comportement. Dans les 24 heures apparaît le
catarrhe, suivi de peu par l’énanthème. Évolution
Le catarrhe se manifeste par : L’éruption apparaît derrière les oreilles, à la racine des
• une rhinite : coryza séreux puis mucopurulent, avec éternue- cheveux, et à la partie supérieure du cou. Elle atteint la face dès
ments, voire épistaxis ; le 1er jour, puis le 2e jour, s’étend vers la partie inférieure du
• une conjonctivite localisée puis diffuse : les yeux sont corps, au cou, au thorax et aux membres supérieurs. Le lende-
rapidement rouges, brillants, larmoyants avec photophobie, main elle gagne l’abdomen et les cuisses pour être diffuse au 4e
parfois sécrétions mucopurulentes ; jour, avec souvent des éléments maculopapuleux confluents au
• une toux rauque, pénible, avec enrouement, témoin d’une visage et au tronc. Puis l’éruption disparaît dans un ordre
atteinte laryngée et trachéale ; chronologique identique à celui de son apparition. L’exanthème
• une diarrhée quelquefois associée. dure 6 jours, parfois moins longtemps (3 jours).
Quelques aspects particuliers doivent être signalés. L’éruption
peut être boutonneuse, quelquefois eczématoïde, faite de grands
40 placards discrètement squameux, prurigineux. Rarement, elle
évolue en deux temps avec une nouvelle accentuation de
39
Température l’éruption au 5e-6e jour.
(°C) 38
37 Autres manifestations cliniques
Éruption Fièvre et malaises
Fièvre et malaises, après leur exacerbation au moment de la
Signe de Koplik sortie de l’éruption, s’atténuent au 3e-4e jour alors que l’exan-
thème est complètement sorti. La fièvre, qui a souvent baissé la
Conjonctivite
veille de l’éruption, s’élève à 39-40 °C, demeure élevée durant
la phase d’extension des signes cutanés, puis disparaît souvent
Coryza
brutalement. Toute réascension thermique doit faire craindre
une complication.
Toux
Signes respiratoires
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Parallèlement, la persistance des signes respiratoires (toux,
Figure 5. Signes de la rougeole habituelle « typique » (Krugman S, dyspnée), digestifs (diarrhée), douleurs abdominales (parfois) ou
Katz S, p. 224, avec l’autorisation de « Mosby Year Book »). nerveux est habituelle jusqu’à régression de l’exanthème.

14 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

Figure 6. Éruption de la rougeole.


A. « Typique ».
B. « Purpurique ».

Figure 7. Radiographie du poumon.


A. Poumon rougeoleux.
B. Foyer systématisé de surinfection (foyer apical du lobe supérieur gauche).

La radiographie pulmonaire (Fig. 7A), en dehors de toute asymétrique du rythme postérieur alors que l’enregistrement des
complication, montre fréquemment des anomalies incombant à déviations antérieures est normal. Il faut ajouter qu’une
l’atteinte virale, surtout chez l’enfant de moins de 5 ans. Elles lymphocytose modérée peut être observée dans le LCR.
s’observent jusque dans 80 % des rougeoles non surinfectées.
Autres signes
Les images, déjà présentes lors de la phase d’invasion, sont
maximales pendant l’éruption avant de s’effacer progressive- Les signes muqueux, oculaires et buccaux, maximaux au 3e
ment. Loin d’être spécifiques, elles associent : jour, disparaissent ensuite. Le signe de Koplik, qui s’est étendu
• un élargissement des ombres hilaires : opacités inhomogènes les 2 premiers jours de l’éruption, disparaît le 3e jour.
à contour peu net ;
• une accentuation de la trame périhilaire réalisant des traînées.
Plus rarement sont observées des images interstitielles, une
Période de desquamation
scissurite ou un épanchement pleural modéré. Les éléments cutanés s’effacent, laissant place à des taches
Même dans la rougeole normale on retrouve fréquemment bistres d’intensité variable précédant une desquamation le
des anomalies de l’électroencéphalogramme. Elles sont précoces, plus souvent fine, furfuracée, passant inaperçue. Elle est
atteignent leur maximum dans la phase éruptive, et s’atténuent parfois plus importante en collerette. La convalescence est de
les jours suivants. Elles consistent en un ralentissement souvent courte durée.

Maladies infectieuses 15
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

■ Formes cliniques Tableau 2.


Complications de la rougeole à Lyon a.
Rougeole modifiée par l’existence Complications Nombre de malades % des cas
d’une immunité acquise partielle Otite 67 16,3
Laryngite 34 8,2
C’est une forme atténuée ou fruste, qui se rencontre dans
trois circonstances : après une sérothérapie, chez le nourrisson Convulsion 58 14
possédant encore des anticorps maternels aux alentours de 4 à hyperthermique
6 mois, et chez les vaccinés. L’incubation prolongée (14 à Bronchite 26 6,3
20 jours), avec symptomatologie atténuée (fièvre parfois Bronchopneumopathie 50 12,1
absente, catarrhe et éruption faibles ou absents, signe de Koplik Méningite 4 1
souvent absent), de courte durée, la caractérise. Les complica- Encéphalite 11 2,6
tions sont ici très rares. Les formes totalement asymptomatiques Diarrhée 17 4,1
rendaient compte de nombre de sérologies positives lors
Stomatite herpétique 8 1,9
d’enquêtes systématiques. Dans une présentation de 44 cas de
rougeole confirmée chez des malades hospitalisés, Makhene [203] Épistaxis 2 0,5
ne retrouve ni fièvre, ni éruption pour quatre enfants, deux âgés Purpura 2 0,5
de 7 semaines et 5 mois, et deux âgés de 2 ans, qui avaient été thrombopénique
immunisés 3 semaines auparavant. La toux n’est notée que pour Autres 6 1,4
80 % des malades, le coryza pour 75 %, la conjonctivite pour a
414 malades hospitalisés à Lyon de 1983 à 1988, dont 399 enfants et 15 adultes,
64 % et le signe de Koplik pour 30 %. parmi lesquels 56 % de complications [96].
Un malade avec une rougeole modifiée est une source
d’infection d’autant plus que le diagnostic est tardif ou non
établi. Tableau 3.
Complications de la rougeole à Chicago a.
Formes malignes Complications Nombre de malades % des cas
(rougeole sévère hémorragique) Pneumonie 19 43
Elles sont devenues rares, mais leur évolution était brutale- Otite moyenne 17 39
ment et précocement défavorable, soit à l’apparition de l’érup- Vomissements 16 36
tion, soit durant la phase d’invasion avant même la sortie de Diarrhée 13 30
l’éruption (rougeoles dites rentrées). En quelques heures apparaît Stomatite 10 23
un tableau de la plus haute gravité : hyperthermie à 41 °C avec Hypotension 9 20
chute de la tension artérielle, détresse respiratoire, convulsions,
Atteinte hépatique 5 11
trouble de la conscience avec prostration plus volontiers
Encéphalite 4 9
qu’agitation avec délire, vomissements et parfois diarrhée. Des
manifestations hémorragiques cutanées à type de purpura et Laryngite 4 9
muqueuses apparaissent, dues vraisemblablement à un syn- Intubation 4 9
drome de coagulopathie de consommation. L’évolution est alors Élévation de l’amylase 1 2
le plus souvent rapidement défavorable. Kératite 1 2
Crise convulsive fébrile 1 2
Rougeole atypique a
44 malades hospitalisés à Chicago en 1988-1989, dont 51 % de moins de 15 mois,
Décrite aux États-Unis chez des sujets ayant reçu préalable- 75 % de moins de 4 ans et 81 % de race noire [102].
ment un vaccin tué (avant 1967), elle a été observée entre
1967 et 1978, et ne peut survenir actuellement que chez des
adultes. Quelques cas moins sévères ont été rapportés à la suite La fréquence des complications et leur localisation, avant tout
d’une injection de vaccin vivant atténué. Ses particularités sont respiratoire, digestive ou neurologique, peut être estimée dans
une brutalité du début avec fièvre élevée, myalgies, toux, les pays développés à l’aide de quatre exemples :
inconstance du signe de Koplik, caractère volontiers pétéchial • de 1983 à 1988, 414 malades dont 15 adultes sont hospitali-
ou purpurique de l’éruption parfois urticarienne et prurigineuse, sés pour rougeole dans les hôpitaux de Lyon, dont 56 % pour
débutant aux extrémités et s’étendant vers le centre, avec une une complication ; quatre sont décédés (Tableau 2). Plusieurs
atteinte marquée des poignets et chevilles, paumes et plantes dizaines de milliers de cas de rougeole sont survenus pendant
avec œdème des extrémités. Une pneumopathie lobaire ou cette période (taux de vaccination en 1983 : 20 à 30 %,
segmentaire est à peu près constante ; une fois sur deux fréquence de la maladie estimée en 1986 : 520 cas pour
s’associe un épanchement pleural, d’évolution prolongée. Des 100 000 habitants) [57] ;
images pulmonaires nodulaires peuvent persister plus de 1 an. • en 1988-1989, sur 2 232 cas de rougeole dont huit décédés
Une hépatosplénomégalie, une paresthésie et une asthénie ont recensés à Chicago, 44 enfants, surtout de milieu défavorisé,
été signalées. sont hospitalisés pour complication [203] (Tableau 3) ;
La rougeole atypique a les caractères d’une réponse d’hyper- • sur plus de 4 000 cas lors d’une épidémie de rougeole à Los
sensibilité. La mauvaise protection du vaccin tué paraît liée à sa Angeles en 1990, dont 17 décès, 440 sont hospitalisés, dont
durée limitée (1 an) et à l’absence d’anticorps au polypeptide F. 44,3 % pour une complication [23] (Tableau 4) ;
• en Angleterre et au Pays de Galles [77], la surveillance des
■ Complications décès attribués à la rougeole montre une diminution de 39 en
1970 à 17 en 1983, mais le rapport nombre de décès/nombre
En dehors des complications liées à un terrain particulier, de cas de rougeole n’a pas diminué (de 0,9 à 2 pour 10 000
deux mécanismes sont à l’origine des complications risquant de selon les années). Les décès correspondent à :
survenir au cours d’une rougeole. L’atteinte due au virus peut C 144 sujets au préalable normaux, avec prédominance de
être cause de manifestations inhabituelles, souvent précoces et bronchopneumonies (cause du décès pour 73 % des
même inaugurales, parfois retardées (encéphalite subaiguë). Les enfants de moins de 2 ans, et 45 % des enfants de 2 à
surinfections, dominées par les localisations respiratoires, ont 9 ans) alors que c’est entre 2 et 9 ans que la mort par
considérablement diminué en fréquence et en gravité grâce à encéphalite est plus fréquente, et que les autres causes de
l’usage des antibiotiques et à l’amélioration du niveau décès sont la toxémie, thrombose cérébrale, péricardite
d’hygiène ; il n’en est pas de même dans les pays défavorisés. aiguë, insuffisance surrénale, coagulation intravasculaire

16 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

Tableau 4. Manifestations bronchiques et pulmonaires


Complications de la rougeole à Los Angeles a.
En dehors de l’atteinte habituelle du poumon par le virus
Complications Nombre de malades % des cas rougeoleux, on rencontre des manifestations bronchiques et
Otite moyenne 276 62,7 pulmonaires (Fig. 7B) :
Diarrhée 197 44,8 • bronchiolite aiguë chez le nourrisson, avec gêne expiratoire,
Déshydratation 171 38,9 pouvant aboutir à une détresse respiratoire aiguë ;
• troubles de ventilation apparaissant parfois au cours de
Pneumonie 160 36,4
l’évolution d’une rougeole. L’atteinte virale bronchique et
Vomissements 140 31,8 ganglionnaire, la surinfection bactérienne, l’abondance des
Laryngite 82 18,6 sécrétions bronchiques, la fréquence et l’intensité de la toux
Trachéite purulente, 6 1,4 peuvent jouer un rôle. Il peut s’agir d’atélectasie, s’exprimant
sinusite à la radiographie par une opacité systématisée, ou une
Bactériurie 4 0,9 hyperclarté dans une zone limitée du poumon révélatrice
Divers 11 2,4 d’un emphysème localisé. La rupture d’alvéoles provoquant
a
440 cas vus dans un hôpital pédiatrique de Los Angeles dont 195 (44,3 %)
un pneumothorax, un emphysème médiastinal ou un
hospitalisés pour complication (âge moyen des hospitalisés : 1,9 ± 2,4 ans ; âge emphysème sous-cutané est devenue exceptionnelle ;
moyen des non-hospitalisés : 2,1 ± 2,5 ans) [106]. • surinfections bronchiques et pulmonaires avec foyer localisé
restent d’observation courante, et évoluent favorablement
avec les antibiotiques usuels. Les bronchopneumonies ne sont
disséminée (CIVD) ; la majorité (90 %) de ces décès surve- plus guère constatées que dans les pays moins développés où
naient après l’âge de 15 mois, et auraient donc pu être elles demeurent une cause de mortalité, le pronostic étant
prévenus par la vaccination ; amélioré par une antibiothérapie précoce. Apparaissant vers le
C 126 sujets au préalable fragilisés (66 déficits neurologiques, 4 e -5 e jour après l’éruption, elles se manifestent par une
22 malformations congénitales, neuf déficits immunitaires, défaillance respiratoire fébrile avec altération de l’état général,
19 leucémies) ; râles en foyer à l’auscultation, et opacités mal systématisées
C 175 cas de panencéphalite sclérosante subaiguë entre 10 et multiples. De même, les abcès du poumon ou pleurésies
14 ans. purulentes sont exceptionnels ;
• pneumopathie interstitielle à cellules géantes évocatrice de
rougeole chez un sujet immunodéprimé ;
Complications respiratoires • séquelles pouvant persister au décours des pneumopathies
Précoces, elles sont plutôt dues au virus ; plus tardives, elles sévères : emphysème obstructif, dilatation des bronches,
relèvent d’une surinfection. fibrose interstitielle.

Surinfections des voies aériennes supérieures


Complications neurologiques
Elles restent très fréquentes, et dues aux bactéries commensa-
les du rhinopharynx. Il existe trois types principaux d’encéphalites rougeoleuses
La rhinite purulente, la pharyngite érythémateuse ou pultacée sont qui diffèrent dans leurs délais de survenue par rapport à la
banales. Leur importance réside dans leur possible évolution rougeole, dans leurs tableaux électrocliniques, leurs pathogénies
vers une infection de l’oreille, une extension vers les voies et leur gravité [205-207] : l’encéphalite ou encéphalomyélite aiguë,
respiratoires inférieures ou une adénite cervicale. l’encéphalite « aiguë retardée » atteignant surtout les immuno-
L’otite moyenne demeure la complication la plus fréquente. déprimés, la panencéphalite sclérosante subaiguë.
Elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est plus jeune, et
est due aux germes habituellement rencontrés dans les otites. La Encéphalite postinfectieuse ou encéphalomyélite
mastoïdite est devenue rare avec l’utilisation des antibiotiques. aiguë disséminée [3, 123]
La laryngite précoce, survenant avant l’éruption ou l’accompa-
gnant, témoin d’un énanthème très congestif lié à l’atteinte Sa fréquence est estimée à 1 pour 1 000-3 000 rougeoles. Elle
virale, parfois impressionnante par la dyspnée qu’elle provoque peut survenir à tout âge, en moyenne vers 5 ans. Elle est
chez le jeune enfant, et survenant volontiers en pleine nuit, contemporaine de l’infection rougeoleuse aiguë et peut compli-
n’est cependant pas grave et cède à un traitement symptomati- quer n’importe quelle rougeole, sans facteur de prédisposition.
que d’urgence. Clinique
À l’opposé, la laryngite tardive, souvent d’origine staphylococ-
cique, est grave, parfois mortelle. La gêne respiratoire intense, Les signes cliniques surviennent de façon aiguë, habituelle-
avec dyspnée, tirage inspiratoire, et abondantes sécrétions qui ment 3 à 6 jours après l’éruption alors que la fièvre a com-
obstruent le larynx et la région sous-glottique, nécessite mencé à décroître ou a même disparu. L’encéphalite peut être
intubation et soins intensifs. parfois précoce, voire précéder l’éruption, ou plus tardive,
Lors de l’épidémie de 1990 à Los Angeles [204], 82 enfants sur apparaissant vers le 7e-9e jour.
440 hospitalisés pour rougeole ont souffert d’une « laryngo- Elle se manifeste par une recrudescence de la température (ou
trachéo-bronchite », correspondant le plus souvent à une quelquefois la persistance de celle-ci) et par des signes neurolo-
laryngite précoce, apparaissant entre 4 jours avant et 7 jours giques :
après le début de l’éruption, chez des enfants jeunes (14,7 ± • trouble de la vigilance : somnolence, obnubilation puis
8,2 mois). Souvent sévère (91,5 % des cas sont hospitalisés, coma ;
17,3 % en soins intensifs, intubés), la localisation laryngée • crises convulsives généralisées ou focales, brèves, souvent
s’accompagne de trachéite (avec surinfection bactérienne dans répétées, pouvant réaliser un état de mal ;
un cas sur neuf explorés), et d’atteinte de la fonction pulmo- • et signes focaux plus rares : syndrome pyramidal marqué par
naire, même en l’absence de signes radiologiques de pneumo- une augmentation des réflexes ostéotendineux et un signe de
pathie sévère, au cours d’une exploration effectuée chez cinq Babinski unilatéral ou bilatéral, hémiparésie, ataxie, plus
malades intubés (pneumopathie restrictive et/ou obstructive, rarement paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens.
diminution de la capacité vitale). Une antibiothérapie chez Des signes d’atteinte médullaire peuvent être associés réali-
68 malades a eu surtout comme indication l’otite ou la pneu- sant le tableau d’encéphalomyélite : troubles sphinctériens
mopathie, avec une indication au cas par cas pour la localisa- surtout, paraparésie ou paraplégie, signe de Babinski bilatéral
tion laryngotrachéale en fonction des résultats endoscopiques, isolé ou troubles sensitifs.
les germes les plus souvent trouvés étant Staphylococcus aureus, Ces anomalies sont volontiers fluctuantes, variant d’un
Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. examen à l’autre.

Maladies infectieuses 17
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

Figure 8. Complications neurologiques.


A. Tracé électroencéphalographique d’encéphalite morbilleuse chez un enfant de 2 ans.
B. IRM d’encéphalite aiguë retardée chez un enfant de 6 ans : hypersignaux corticaux en pondération T2 (TR 1800 TE 80), en incidence coronale.
C. Tracé électroencéphalographique d’encéphalite aiguë retardée chez un enfant de 6 ans : activité de pointes lentes périodiques à 1 Hz.
D. Tracé électroencéphalographique de panencéphalite sclérosante subaiguë.

Une méningite est souvent retrouvée (85 %), clinique ou le contraste, irrégulières et parfois disséminées, retardées par
décelée seulement par une pléiocytose du LCR à majorité de rapport aux symptômes cliniques. Ces anomalies peuvent
lymphocytes ou une hyperalbuminorachie modérée (sans disparaître au cours de l’évolution. Une atrophie corticale peut
hypoglycorachie). apparaître plus tardivement, de mauvais pronostic. L’imagerie
Il n’y a pas de sécrétion d’IFN. La distribution des immuno- par résonance magnétique (IRM) peut montrer des hypersignaux
globulines du LCR est habituellement polyclonale. en pondération T2, classiquement de la substance blanche, mais
Les sérologies montrent, dans le sérum, l’apparition ou la aussi du cortex, voire des noyaux gris. L’évolution pourrait être
montée du taux des anticorps antirougeole de type IgG et IgM. plus sévère en cas d’atteinte de la substance grise en IRM.
En revanche, dans le LCR, cette ascension des taux est incons-
tante, précoce et transitoire quand elle existe. Formes cliniques
L’électroencéphalogramme montre une surcharge lente delta On retrouve une encéphalite à symptomatologie ataxique
polymorphe ample, diffuse et continue, plus rarement asymé- pure, de pathogénie comparable. La forme est fruste, parfois
trique, parfois entrecoupée de bouffées de pointes ou de limitée à une convulsion fébrile (5 % des rougeoles), accompa-
graphoéléments pointus (Fig. 8A). Dans les cas graves, cette gnée d’un ralentissement sur l’EEG.
dysrythmie lente n’est pas modifiée par les stimulations
sensorielles ni par le sommeil. Évolution
Le scanner cérébral est habituellement normal. Il peut L’évolution est habituellement favorable en quelques jours,
montrer des plages hypodenses cortico-sous-corticales, prenant cependant une aggravation rapide peut survenir, marquée par

18 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

des troubles végétatifs avec une accentuation du coma et parfois Panencéphalite sclérosante subaiguë de Van
un collapsus fatal (taux de mortalité de 3 à 10 % en France, Bogaert (PESS)
beaucoup plus élevé dans le tiers-monde).
Elle est devenue exceptionnelle chez les enfants nés en
Le plus souvent les symptômes s’améliorent spontanément :
France, et les principaux cas observés actuellement touchent des
l’enfant reprend conscience en 3 à 8 jours, parfois plus tardive-
enfants immigrés ou adoptés. Sa fréquence était estimée à un
ment (plus de 30 jours). La récupération peut être complète
cas pour 100 000 rougeoles. En France, 212 cas de PESS ont été
avec la récupération des facultés intellectuelles antérieures et la signalés entre 1980 et 1996, dont 178 chez des enfants résidant
disparition des signes neurologiques. en France. Le nombre des cas signalés a nettement baissé avec
L’EEG s’améliore parallèlement à la clinique : la réactivité aux les années (trois en 1996).
stimulations sensorielles réapparaît tout d’abord, puis la Elle survient en moyenne 8 ans après la rougeole, et à un âge
surcharge lente se fractionne, le rythme de fond réapparaît et se moyen de 11 ans (de 2 à 33 ans). Elle est plus fréquente après
normalise en quelques semaines (souvent plus tardivement que une rougeole précoce (avant 2 ans dans 48 % des cas), mais la
la guérison clinique). notion de rougeole n’est pas toujours retrouvée [209].
Des séquelles existent dans environ 30 % des cas (10 à
Clinique
50 %) : neuropsychologiques, troubles du caractère ou du
comportement, troubles cognitifs entraînant des difficultés Au premier stade de la maladie, les premiers symptômes se
scolaires secondaires, épilepsie ou plus rarement déficit moteur. développent de façon insidieuse, ils sont habituellement
dominés par des troubles de la personnalité et des modifications
Neuropathologie du comportement, puis des difficultés scolaires, et une dégrada-
La lésion spécifique est vasculaire et périvasculaire. Une tion mentale progressive avec une atteinte aphasique, apraxique
infiltration lymphoplasmocytaire périveineuse apparaît d’abord, et agnosique. Plus rarement (une fois sur quatre), les premiers
puis une réaction histiocytaire et gliale, et de nombreux foyers symptômes sont liés à l’atteinte neurologique ou aux crises
de démyélinisation dans la substance grise et blanche surtout. épileptiques (atoniques ou myocloniques).
La pathogénie de cette encéphalite fait intervenir des phéno- Le second stade évolutif est atteint en 2 à 3 mois, il est
caractérisé par des mouvements anormaux de l’axe, responsables
mènes immunologiques, par rapprochement avec l’encéphalite
de chutes brèves, involontaires de la tête, voire de tout le corps
expérimentale provoquée chez l’animal par l’inoculation
(crises atoniques), ou distaux, souvent plus complexes, de durée
d’antigènes cérébraux.
plus longue que les myoclonies typiques, bilatérales le plus
En général les essais d’isolement viral sont négatifs, et quand souvent (sursauts des deux membres supérieurs par exemple).
il est retrouvé, le virus n’est présent qu’en très petite quantité Ces mouvements anormaux se répètent périodiquement mais à
dans le système nerveux central [208]. fréquence variable, ils disparaissent pendant le sommeil. Des
Une dysrégulation immunitaire a pu être démontrée dans crises épileptiques plus typiques, généralisées ou partielles, sont
certains cas, à la phase aiguë de la maladie, par la transforma- plus rares.
tion lymphoblastique des lymphocytes du patient en culture ou Au troisième stade de l’évolution, la dégradation motrice
par la sécrétion de lymphokines par ces lymphocytes en devient prédominante, caractérisée par un syndrome pyramidal
présence de protéine basique humaine. et/ou extrapyramidal, avec des dyskinésies puis une hypertonie
Il existerait des structures antigéniques communes entre le fréquente. Elle est associée à une démence sévère, l’enfant
tissu nerveux et les protéines virales, et la stimulation des devenant grabataire.
lymphocytes B par le virus provoque une sécrétion d’anticorps Enfin, la phase terminale est marquée par un état végétatif,
polyclonaux pouvant reconnaître certaines structures antigéni- une rigidité de décérébration, un syndrome pseudobulbaire, des
ques du système nerveux central, la réponse immune induite troubles de déglutition et des difficultés respiratoires, une
par l’infection virale entraînant un dysfonctionnement plus ou dysautonomie.
moins grave des différentes cellules cérébrales et des lésions de Le tableau clinique est parfois différent, pseudotumoral, avec
démyélinisation. une hypertension intracrânienne et des signes d’atteinte focale.
La cause exacte de cette réponse auto-immune pathologique La maladie peut quelquefois être révélée par des troubles
n’est pas connue. Il n’y a pas de traitement spécifique, les visuels : cécité corticale, trouble de l’utilisation du regard.
corticoïdes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette Examens complémentaires
indication.
L’EEG est caractéristique (Fig. 8D) quand il montre des
complexes d’ondes lentes amples, stéréotypés, périodiques,
Autres types de complications nerveuses aiguës survenant toutes les 10 secondes environ, parallèlement aux
On peut retrouver : mouvements anormaux. Ces complexes périodiques peuvent
• une convulsion fébrile ; être observés avant toute manifestation clinique, ils n’apparais-
• une polyradiculonévrite aiguë de type syndrome de Guillain- sent parfois que secondairement. Ils sont retrouvés dans 80 à
Barré ; 90 % des cas et alors très évocateurs du diagnostic. Les comple-
• une névrite optique rétrobulbaire ; xes périodiques peuvent être accentués ou mis en évidence par
l’hyperpnée, la stimulation lumineuse intermittente, le sommeil
• une myélite aiguë transverse postrougeoleuse : le début, aigu,
ou encore par une injection de Valium®. Les complexes carac-
est habituellement marqué par des douleurs rachidiennes
téristiques peuvent être remplacés par des bouffées paroxysti-
rapidement accompagnées de troubles sphinctériens et d’un
ques moins évocatrices de pointes ou de pointes-ondes
déficit moteur flasque, le plus souvent limité aux membres généralisées ou multifocales. Au début de la maladie, le rythme
inférieurs. Plus tard apparaissent les signes d’atteinte pyrami- de fond peut être normal, mais au cours de l’évolution, il
dale et en particulier un signe de Babinski bilatéral marquant s’altère, se ralentit et disparaît progressivement.
le passage à la spasticité. Une méningite lymphocytaire est L’examen ophtalmologique est le plus souvent anormal
habituellement associée. L’IRM, utile pour éliminer une (75 %) montrant une rétinite papillaire ou une atrophie
compression médullaire, peut montrer une moelle trop large optique, parfois un œdème papillaire. En exploration fonction-
avec un hypersignal en T2. L’évolution, comparable à celle nelle, l’électrorétinogramme est normal mais les potentiels
des autres myélites postinfectieuses, tend spontanément le évoqués visuels sont allongés, mal définis.
plus souvent vers la guérison, malgré un risque de séquelles L’imagerie « classique » est peu informative. Le scanner
surtout sphinctériennes ; cérébral est souvent normal au début de la maladie, il reflète
• une hémiplégie aiguë de mécanisme vasculaire en rapport quelquefois l’hypertension intracrânienne en montrant des
avec des lésions d’artérite ; ventricules de petite taille, avec une disparition des sillons
• une encéphalopathie aiguë ressemblant au syndrome de Reye. corticaux. Plus tardivement, il montre l’atrophie cérébrale et

Maladies infectieuses 19
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

parfois des lésions hypodenses de la substance blanche. L’IRM spécifique. Les lignées cellulaires obtenues contiennent l’infor-
est plus sensible mais reste peu spécifique. Elle peut être mation virale défective mais ne produisent pas de virus infec-
également normale notamment au début de la maladie. Elle tieux. Les raisons de la transmission virale et de la tolérance
peut montrer des lésions en hypersignal en T2 disséminées, restent parfaitement inconnues, elles font intervenir l’interac-
corticales et surtout dans la substance blanche (lésions non tion entre le virus et ses récepteurs cellulaires, la production
spécifiques et pouvant varier et disparaître dans le temps). locale d’interférons et de cytokines dont les polymorphismes
L’imagerie de diffusion pourrait montrer des anomalies plus génétiques pourraient expliquer une susceptibilité spécifique de
précoces. La spectroscopie MR peut révéler des anomalies l’hôte.
métaboliques avec une diminution du N-acétylaspartate, y Il n’y a pas de déficit immunitaire démontrable chez les
compris dans des zones normales en imagerie. Ces anomalies patients atteints de PESS, cependant des variations des sous-
pourraient être corrélées à l’évolution clinique de la maladie. populations lymphocytaires pourraient jouer un rôle notam-
Dans le LCR il n’y a habituellement pas d’hypercytose ni ment dans les caractéristiques évolutives de la maladie. Une
d’hyperprotéinorachie mais il existe une élévation importante réponse anormale à l’infection de la rougeole ou un déficit
des gammaglobulines et du rapport IgG/albumine par rapport immunitaire transitoire, au moment de la rougeole, pourrait
au sérum, traduisant une synthèse intrathécale d’anticorps, avec expliquer la persistance du virus. De ce point de vue, des
une distribution oligoclonale en électrophorèse. Il n’y a pas de facteurs d’environnement pourraient jouer un rôle (parmi
sécrétion d’IFN. lesquels celui d’une autre infection virale concomitante).
Les sérologies rougeoleuses montrent des anticorps spécifiques
(de type IgG seulement) à taux très élevés dans le sérum et Encéphalite aiguë retardée
surtout dans le LCR dès le début des symptômes. La comparai-
son des sérologies rougeoleuses sériques et du LCR à d’autres C’est une complication particulière de la rougeole, encore
sérologies virales confirme que cette synthèse locale d’anticorps appelée « meales inclusion body encephalitis » dans la littérature.
est spécifique. Connue depuis 1972, elle atteint essentiellement des malades
Il est possible de détecter le génome viral par RT-PCR (reverse ayant été traités préalablement pour une maladie néoplasique
transcription polymerase chain reaction) dans le LCR. par des immunosuppresseurs mais elle peut survenir chez des
sujets normaux. Les observations restent exceptionnelles.
Évolution
Clinique
Le plus souvent l’évolution progresse lentement, le décès
survenant dans un délai moyen de 2 ans (de 6 mois à 6 ans). La maladie neurologique débute typiquement brutalement, 2
Quelques cas peuvent évoluer de façon beaucoup plus rapide, à 6 mois après une rougeole dont l’évolution immédiate a été
subaiguë, sur quelques semaines. Au contraire, des évolutions simple.
prolongées avec des périodes de stabilisation, voire d’améliora- Elle se manifeste principalement par des crises épileptiques,
tion ont été décrites, spontanément ou sous traitement. souvent répétées et sévères : myoclonies localisées ou crises
partielles, réalisant souvent une épilepsie partielle continue avec
Traitement des myoclonies distales permanentes entrecoupées de quelques
Les traitements faisant appel aux corticoïdes, gammaglobuli- crises généralisées. Des troubles neurologiques dominés par une
nes, facteur de transfert, amantadine, lévamisole, inosineprano- hémiparésie, des troubles d’équilibre avec une altération de la
bex, etc., n’ont pas d’efficacité démontrée. conscience et parfois une choriorétinite s’y associent.
Divers protocoles thérapeutiques sont proposés, associant le L’évolution est extrêmement sévère, la plupart des malades
plus souvent IFN-alpha intraventriculaire, voire sous-cutané, et décédant quelques mois après le début de la maladie neurolo-
agent antiviral, Isoprinosine ® , lamivudine par voie orale, gique, les survivants gardant des séquelles graves.
ribavirine orale ou intraventriculaire. L’interféron bêta a pu Examens complémentaires
aussi être proposé par voie intramusculaire ou sous-cutanée.
Certaines études montrent un allongement de l’évolution et L’EEG (Fig. 8C, D) montre toujours d’importantes anomalies
une plus grande fréquence des rémissions (taux de rémission lentes bilatérales avec une activité de pointes lentes périodiques
passant de 5 à 37 %) [210, 211]. Ces résultats ne sont pas observés à 1 Hz unilatérales ou asymétriques prédominant du côté
dans d’autres études [212]. Il n’y a pas de diminution de la opposé aux myoclonies (pouvant rappeler l’aspect observé dans
mortalité. les encéphalites herpétiques).
Le traitement symptomatique fait appel aux antiépileptiques Le scanner est habituellement normal, il peut montrer des
(carbamazépine), aux traitements antispastiques ainsi qu’aux lésions hypodenses focales. L’IRM (Fig. 8B) montre des anoma-
mesures de « nursing » (hydratation, alimentation) et de lies de signal multifocales, atteignant surtout les noyaux gris ou
médecine physique. le cortex, de localisation variable dans l’évolution.
Le diagnostic est facilité par les sérologies montrant l’appari-
Neuropathologie tion, retardée, au début de la maladie neurologique, puis
Les lésions neuropathologiques sont caractérisées par une l’ascension des taux d’anticorps antimorbilleux dans le sérum et
nécrose cellulaire avec une infiltration périvasculaire mononu- dans le LCR. Ces anticorps sont principalement de type IgG.
cléée. Il existe une perte neuronale des foyers de neuronophagie Dans certaines observations, le taux d’anticorps reste bas, ce qui
dans la substance blanche et une démyélinisation diffuse est attribué à l’immunodépression.
associée à une gliose réactionnelle. Le LCR peut être normal ou montrer parfois une pléiocytose
On observe des inclusions intranucléaires caractéristiques du modérée. Il n’y a pas habituellement de sécrétion d’IFN. Le
virus de la rougeole dans les neurones et les oligodendrocytes. profil protéique du LCR témoigne d’une synthèse intrathécale
L’ARN du virus de la rougeole peut être mis en évidence par des d’anticorps.
techniques RT-PCR sur le tissu cérébral (à partir de biopsie ou Le déficit immunitaire est variable selon les observations et
d’autopsie). Le virus lui-même a quelquefois pu être isolé à inconstant : la maladie étant parfois observée en l’absence de
partir du LCR ou d’une biopsie cérébrale. tout contexte particulier.
La pathogénie fait intervenir la persistance d’un virus défectif.
Neuropathogénie
Les protéines internes du virus de la rougeole (N et P) peuvent
être mises en évidence en grande quantité dans les neurones et Le virus est présent en grande quantité dans le tissu cérébral :
les cellules gliales infectées. En revanche, la production des présence d’inclusions intranucléaires virales en microscopie
protéines d’enveloppe (F, H et M) est très diminuée sous électronique dans les cellules gliales et les neurones, marquage
l’influence d’une restriction spécifique exercée par l’hôte et par spécifique en immunofluorescence, hybridation in situ, isole-
l’accumulation de mutations dans les gènes concernés. La ment viral parfois, détection de l’ARN viral par RT-PCR.
maturation virale ne va pas à son terme et le virus est capable Les lésions anatomopathologiques sont des lésions de nécro-
de persister sans être affecté par la réponse immunitaire ses neuronales focales, avec une gliose extensive, accompagnées

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Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

d’une réaction inflammatoire d’intensité souvent faible (à convaincant en faveur d’une association causale [215, 216] .
rapprocher de l’immunodépression). Parallèlement, au Japon, l’incidence de l’autisme a augmenté au
La pathogénie de la maladie fait davantage appel à l’infectio- cours des années alors que l’utilisation du vaccin combiné ROR
sité directe du virus proliférant et persistant, probablement sous a chuté de façon drastique à partir des années 1990.
une forme modifiée, chez des patients immunodéprimés, que Les bénéfices de la vaccination sont donc très supérieurs à ses
l’immunodépression soit chimio-induite ou transitoire, endo- risques. L’existence de lésions cérébrales antérieures ou d’une
gène ou exogène. épilepsie n’est pas une contre-indication à son utilisation.
Des modifications des gènes codant pour certaines protéines
virales ont été mises en évidence, les protéines correspondantes
étant, selon les cas, absentes, rapidement dégradées ou non Complications digestives
fonctionnelles, ce qui rend compte de l’absence des anticorps La déshydratation liée à la diarrhée peut encore s’observer
correspondants constatée chez les malades. La relation entre mais elle est surtout fréquente en milieu tropical.
l’encéphalite aiguë retardée et la PESS, au cours de laquelle on Symptômes plus que complications, il existe des formes
observe les mêmes types d’anomalies et de mutations, reste peu douloureuses abdominales, pseudoappendiculaires. L’importance
claire [213]. de ces formes tient à leur difficulté diagnostique d’autant plus
Traitement grande qu’elles apparaissent souvent à la période d’invasion,
correspondant à une tuméfaction des ganglions mésentériques,
Traitement curatif. Il n’y a actuellement pas de traitement
alors que l’appendice est sain. Lorsque les symptômes survien-
curatif efficace. Les traitements palliatifs font appel aux antié-
nent à la période d’éruption ou plus tardivement, le diagnostic
pileptiques et aux mesures de nursing et de médecine physique.
reste difficile, l’appendicite aiguë n’étant pas exceptionnelle à ce
Traitement préventif. C’est de loin le traitement le plus
stade. Par ailleurs, le virus de la rougeole est un des agents dont
efficace de ces complications neurologiques gravissimes de la
le rôle est débattu dans la maladie de Crohn et la rectocolite
rougeole. Il repose sur le vaccin antirougeoleux.
hémorragique.
Sclérose en plaques L’hépatite morbilleuse est rarement mentionnée. De rares cas
sont signalés essentiellement chez l’adulte. Une revue de
Aucun argument sérieux ne permet de donner au virus de la littérature [217] trouve 27 cas décrits chez des malades de 9 à
rougeole un rôle important dans cette maladie. 59 ans, impliquant deux mécanismes différents : 24 fois un
dysfonctionnement hépatocellulaire, dont sept avec rougeole
Complications neurologiques du vaccin [214] atypique souvent asymptomatique et disparaissant en quelques
Elles sont caractérisées par : jours, correspondant peut-être à un mécanisme immunologique,
• des convulsions fébriles [205, 206] : complications dominantes et trois fois une cholestase ictérique apparaissant à la place
survenant dans les 2 semaines suivant le vaccin, elles ont d’une défervescence et persistant 2 semaines ou plus.
toutes les caractéristiques habituelles des convulsions fébriles Cependant, les cas infracliniques chez l’adulte sont fré-
(y compris la bénignité d’évolution). Leur fréquence estimée quents : Nickell [218] retrouve une élévation des enzymes
est de 1 pour 87 000 doses, soit 5 pour 100 rougeoles ; hépatiques (SGOT [transaminase glutamino-oxalo-acétique],
• une myélite aiguë transverse dont le tableau et l’évolution SGPT [transaminase glutamique pyruvique], LDH [lactico-
sont comparables à ceux des autres myélites postinfectieuses. déshydrogénase]) chez 14 adultes jeunes sur 17 hospitalisés,
Une corticothérapie en bolus intraveineux peut être propo- avec retour à la normale dans les 14 jours suivant l’admission,
sée ; sauf pour un malade (6 mois). Chez 65 adultes hospitalisés,
• une encéphalite ou encéphalomyélite aiguë, habituellement Gavish [219] retrouve une atteinte hépatique biologique pour
d’évolution simple (0,3 à 1 pour 1 000 000 de doses vaccina- 80 % d’entre eux, avec une augmentation modérée de la
les, soit 1 pour 1 000 rougeoles). phosphatase alcaline fréquente (62 % des malades), atteignant
La responsabilité directe du vaccin est difficile à affirmer dans son maximum entre le 5e et le 10e jour de la maladie, et avec
bon nombre de cas et les études d’incidence ne montrent pas hyperbilirubinémie et ictère chez cinq malades. Les cas les plus
d’augmentation de la fréquence des encéphalites dans les sévères correspondent aux rougeoles les plus graves, avec
semaines suivant le vaccin [214]. surinfection bactérienne fréquente. Il ne semble pas y avoir de
séquelles.
PESS
De très rares cas de PESS ont été rapportés après vaccina-
tion [209]. Dans les cas anciens, il est impossible de savoir s’il Autres complications signalées au cours
s’agit d’une complication d’un contact antérieur avec le virus de la rougeole
sauvage, d’un échec du vaccin, ou d’une complication vraie du
vaccin (sur les sept cas répertoriés en France entre 1980 et 1996, Complications cardiaques
le vaccin a été fait pour trois d’entre eux alors que l’enfant avait
contracté antérieurement la rougeole, ou pour deux autres avant Bien qu’une atteinte myocardique soit fréquemment mise en
l’âge de 1 an, donc avec un risque important d’échec de la évidence par l’ECG au cours de la rougeole, myocardite et
vaccination, et sans revaccination ultérieure). Selon l’OMS et péricardite ayant une traduction clinique sont exceptionnelles.
l’Institute of Medicine des États-Unis, tous les cas publiés depuis
2001 indiquent, à chaque fois que cela a été étudié, la présence Complications hématologiques
de souches virales sauvages, et non pas vaccinales. En dehors des formes graves hémorragiques de la maladie, on
De plus, la fréquence de la PESS s’est effondrée aux États- peut voir survenir à son décours un purpura thrombopénique et
Unis puis en France, après la généralisation de la vaccination des hémorragies, de pronostic favorable, sauf en cas de localisa-
(0,3 pour 1 million de doses, soit 1 pour 1 million de tion dangereuse (cérébroméningée) comme pour d’autres
rougeoles). infections virales.
Autisme
L’autisme fait polémique. Un lien a été suspecté entre le Complications oculaires
vaccin combiné ROR et les troubles envahissants du développe- Kératites et ulcères cornéens sont devenus exceptionnels dans
ment en raison notamment d’une augmentation apparente de les pays développés.
l’incidence de l’autisme. Cette augmentation est au moins en
partie due à une extension diagnostique du « spectre » des
Complications ORL
troubles envahissants du développement et à leur meilleur
diagnostic. Cependant, plusieurs études bien menées (études de Le virus de la rougeole pourrait être à long terme une cause
population et études cas-témoins) n’ont retenu aucun argument d’otosclérose [220] et de labyrinthite [221].

Maladies infectieuses 21
8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

Immunodépression consécutive Chez l’adulte


à la rougeole La rougeole n’est pas une maladie bénigne ; une hospitalisa-
tion est souvent indiquée. Une étude conduite aux États-Unis
La rougeole est non seulement une cause d’activation, mais
lorsque la rougeole y était encore fréquente [232] précise que
aussi une cause de suppression du système immunitaire. Cette
33 adultes ont été hospitalisés pour complications de la rou-
immunodépression était responsable de juxtaposition d’autres
geole sur 68 se présentant à l’hôpital. L’autodescription de la
maladies infectieuses, d’autant plus fréquentes et sévères que la
maladie chez un médecin qui avait reçu une seule injection de
contamination se produisait chez des malades hospitalisés :
vaccin dès l’enfance [233] est évocatrice de l’aspect trompeur du
coqueluche et diphtérie prévenues par la vaccination, tubercu-
début, de la sévérité des symptômes, et de la lenteur de la
lose sévère de primo-infection ou aggravation d’une tuberculose
convalescence, longue de plusieurs semaines.
antérieure, autres infections virales (varicelle, herpès, grippe,
adénovirus). Des infections mixtes, bactériennes et virales, Chez l’immunodéprimé
restent possibles : pneumocoques et Pseudomonas, Salmonella et
herpès par exemple [222] ; peu d’entre elles sont publiées. En Les agammaglobulinémiques développent une rougeole
réalité, des études ont montré que ni la rougeole ni la vaccina- ordinaire. Les complications particulières à l’immunodéprimé
tion n’exacerbent la tuberculose. sont associées à un déficit de l’immunité cellulaire (leucémie,
À l’opposé, il faut rappeler la notion classique et très incons- maladie de Hodgkin, traitement immunodépresseur, infection
tante d’amélioration de néphrose lipoïdique à la suite de par le VIH, déficit immunitaire combiné sévère). L’incubation
l’évolution d’une rougeole. peut être prolongée. À propos de neuf cas personnels et de la
La fréquence des infections souvent rencontrées dans littérature, Kaplan [234] recense 35 rougeoles en oncologie et
l’enfance, notamment ORL, dans les semaines qui suivent une 24 chez des malades atteints du sida, avec des complications
rougeole, semble augmentée, bien qu’il n’existe pas d’étude sévères chez 80 % des malades, et une mortalité de 70 % en
rigoureuse pour le prouver. oncologie et de 40 % en cas d’infection par le VIH. Orenstsein
En revanche, un risque infectieux qui ne serait pas attribuable a indiqué récemment que la rougeole avait été mortelle pour
à une immunodépression postvaccinale a été évalué [223]. C’est 50 % des enfants infectés par le VIH aux États-Unis. L’éruption
le risque théorique lié au terrain responsable d’une réponse manque dans 30 % des cas. La rougeole est souvent méconnue,
immunitaire insuffisante au vaccin. Une étude sérologique ce qui favorise sa dissémination. La mort chez les immunodé-
d’écoliers âgés de 5 à 12 ans, qui avaient reçu le vaccin ROR à primés survient soit par pneumonie à cellules géantes, soit par
15 mois, a classé le taux des anticorps IgG rougeole en quatre encéphalite [235]. À Sao Paulo [236], au cours d’une épidémie,
groupes : non-répondeurs [224], équivoques [225], positifs (142), et huit patients non vaccinés ayant reçu une greffe de moelle
hyperrépondeurs (8). Aucune différence n’a été trouvée parmi osseuse ont été atteints de rougeole, confirmée par sérologie.
ces quatre groupes en ce qui concerne la sensibilité à acquérir Tous ont eu une éruption. Un seul a été atteint de pneumopa-
des infections. Il n’est pas possible d’évaluer l’efficacité clinique thie interstitielle, les sept autres ont eu une rougeole bénigne,
dans un pays où la rougeole est éliminée. Non signalés dans parfois atypique : un patient n’a eu ni fièvre ni toux, et trois
cette étude, il existe des facteurs individuels de faible réponse au aucun signe de Koplik.
vaccin rougeole : type HLA (B8, B13, B44, C5), asthme [223, 226, La pneumonie à cellules géantes se manifeste par une détresse
227]. Une étude de production de cytokine a comparé, après respiratoire et une pneumopathie interstitielle, dues à la
vaccination contre la rougeole, une population répondant multiplication du virus dans l’arbre respiratoire. Des cellules
normalement tant en anticorps (dosage d’anticorps), qu’en géantes mononucléées sont mises en évidence par le lavage
immunité à médiation cellulaire (test de prolifération cellulaire) alvéolaire ou la biopsie pulmonaire [237] . Les encéphalites
et une population à réponse faible. L’ARNm des cytokines et ces revêtent un aspect particulier, soit d’évolution suraiguë [230, 238],
protéines ont été comparés dans les deux populations. Chez les soit d’encéphalite aiguë sans éruption où le diagnostic est
répondeurs normaux, il y a corrélation entre le taux d’ARNm et difficile et peut faire discuter la biopsie cérébrale [21] , et
celui de chaque protéine, alors qu’il n’y a pas de corrélation d’évolution mortelle (cinq décès chez cinq enfants traités pour
chez les mauvais répondeurs. Chez ceux-ci, il existe une leucémie), soit une encéphalite d’évolution suraiguë, débutant
prédominance TH1. entre 5 semaines et 6 mois, souvent fatale en 1 semaine à
2 mois [197] . C’est chez les immunodéprimés que peut se
rencontrer une infection disséminée due au virus vaccinal :
Complications liées au terrain contre-indiquée en cas de déficit congénital atteignant l’immu-
nité cellulaire ou au cours d’un traitement immunodépresseur,
Pendant la grossesse la vaccination est indiquée pour les leucémies en rémission et
Si la rougeole survient pendant la grossesse, la gravité est les malades infectés par le VIH. Chez ces malades, pour qui
variable : les données de la littérature paraissent établir une l’évolution de la rougeole est sévère [176], et où le diagnostic
atteinte plus sévère, bien que cela ne soit pas toujours confirmé sérologique est déficient, la biopsie de l’exanthème a été
récemment dans des pays développés. En tout cas, la grossesse étudiée [239], montrant une importante réactivité immunoper-
peut être associée à des complications sérieuses. Sur 12 cas de oxydasique dans les inclusions intranucléaires. Après vaccina-
femmes enceintes et une femme venant d’accoucher, et hospi- tion, 36 % des enfants restent séronégatifs, principalement
talisées pour rougeole, Atmar [228] note neuf pneumonies, sept lorsque le taux de lymphocytes T4 est bas [240]. D’après une
hépatites, quatre accouchements prématurés, un avortement étude récente [241] chez 18 enfants après transplantation
spontané et un décès. Quatre fois, dans des cas avec pneumo- hépatique, sept ont développé des anticorps, et aucun n’a eu de
nie, s’est produit avortement ou prématurité. Pour trois femmes complications attribuables au vaccin.
enceintes hospitalisées pour pneumopathie, Stein [229] note deux
menaces d’accouchements prématurés, dont l’une aboutit à la
Dans les pays en développement
naissance d’un enfant mort-né. Moroi [230] rapporte le cas d’un La gravité de la rougeole est liée au jeune âge, surtout en
enfant mort-né à 25 semaines de gestation, probablement à milieu urbain, à la malnutrition, à l’existence de parasitoses et
cause de l’infection virale du placenta. La tératogénicité de la d’infections bactériennes associées, à la fréquence des diarrhées.
rougeole n’est pas prouvée ; celle-ci est associée à une augmen- En revanche, l’évolution clinique de la rougeole ne paraît pas
tation des avortements spontanés et de la mortalité périnatale. modifiée pendant une infection concomitante à Plasmodium
Eberhart-Phillips [231] a recensé à Los Angeles, de 1988 à 1991, falciparum [242].
58 cas de rougeole chez des femmes enceintes, dont 35 ont été Les pneumopathies sont sévères : sur 71 enfants de moins de
hospitalisées, parmi lesquelles 15 pneumopathies et trois décès. 5 ans décédés de pneumopathie aux Philippines [243], 35 avaient
Un avortement spontané (cinq cas) ou un accouchement une rougeole. Parmi ces 35 enfants, neuf avaient une infection
prématuré (13 cas) sont presque toujours (16 cas) survenus dans virale associée et 15 des infections mixtes bactériennes et virales
les 2 semaines après le début de l’éruption. (staphylocoques Pseudomonas, Haemophilus influenzae). À Dakar,

22 Maladies infectieuses
Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10

en 1985-1987, affectant surtout les enfants de moins de 5 ans, De même, un adulte traité par vitamine A associée à des
36,6 % des pneumopathies de rougeole étaient associées à une corticoïdes et des soins intensifs a rapidement guéri d’une
coqueluche [244] . La rougeole est un facteur de risque de pneumonie morbilleuse sévère [29].
diarrhée d’après une comparaison de 77 enfants péruviens .

atteints de rougeole et de 77 enfants sains [245] : épisodes


diarrhéiques plus nombreux, plus prolongés, davantage de ■ Références
Campylobacter, absence de Rotavirus.
[1] Harder TC, Osterhaus AD. Canine distenser virus: a morbillivirus in
Les bactériémies nosocomiales sont plus fréquentes en cas de
search of new hosts? Trends Microbiol 1997;5:120-4.
rougeole sévère que chez les autres enfants hospitalisés. Dans un
[2] Murray K, Selleck P, Hooper P, Hyatt A, Gould A, Gleeson L, et al. A
hôpital d’Afrique du Sud en 1985-1987, l’incidence des bacté- morbillivirus that caused fatal disease in horses and humans. Science
riémies en cas de rougeole sévère était six fois supérieure à celle 1995;268:94-7.
des autres malades [246], et ces infections, plus souvent à bacilles [3] Chua KB, Bellini WJ, Rota PA, Harcourt BH, Tamin A, Lam SK, et al.
à Gram négatif multirésistants, survenaient plus tôt (11,2 jours Nipah virus: a recently emergent deadly paramyxovirus. Science 2000;
après l’admission au lieu de 20,5 jours). 288:1432-5.
Les gangrènes des extrémités ne sont pas rares, ainsi que [4] Gerlier D, Devaux P. CD46, un premier récepteur du virus de la rou-
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déclenchée ou aggravée par la rougeole, ulcères cornéens et plateformes de choix pour l’entrée, l’assemblage ou le bourgeonnament
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seulement de xérophtalmie, mais aussi d’aggravation des
burden of measles in the year 2000- a model that uses country-specific
complications, notamment pulmonaires, qu’il y ait ou non des
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2002, la prévalence de la xérophtalmie d’enfants choisis au Effect of infant immunisation on childhood mortality in rural
hasard dans un hôpital pédiatrique d’Irak [247] était de 29 %, Bengladesh: analysis of health and demographic surveillance data.
prédominant à l’âge de 1 à 3 ans, et était souvent associée à des Lancet 2004;364:2204-11.
infections « fréquentes », comme la rougeole. D’après les [11] World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Measles
résultats d’une méta-analyse [248] de travaux effectués dans mortality reduction and regional elimination. Strategic plan 2001-2005.
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hospitalisés pour rougeole ont une mortalité diminuée de 60 %, documents/docspdf01/www573pdf.
et même de 90 % pour les petits enfants, par l’administration [12] OMS Department of Immunization, Vaccines and Biologicals. WHO
de vitamine A. Le traitement administré à des enfants atteints vaccine-preventable diseases: monitoring system 2004 global
de pneumopathie a réduit la mortalité de 70 %. D’autres summary.
résultats indiquent une diminution de sévérité de pneumopa- [13] World Health Organization media Centre. Measles. March 2005.
thies et diarrhées chez les enfants traités par vitamine A contre 4p. Article général concis. http://www.who.int/mediacentre/
placebo [249] . La vitamine A et ses métabolites restaurent factsheets/fs286/en.
l’intégrité et la fonction des surfaces muqueuses, potentialisent [14] Henao-Resztrepo AM, Strebel P, John Hoekstra E, Birmingham M,
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Elle diminue la mortalité, non la morbidité, en permettant une
et al. The unfinished measles immunization agenda. J Infect Dis 2003;
meilleure défense vis-à-vis des infections secondaires à l’action
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Les études menées dans des communautés urbaines aux États- [17] O’brien LO. Taddio A, Ipp M, Goldbach M. Efficacy of 4%
Unis ont montré, chez des enfants atteints de rougeole, une Amethocaine for reducing MMR vaccination pain. Pediatric Academic
diminution du taux de rétinol, associée à la sévérité de la Societies Annual Meeting, San Francisco, 2004. [abstract 3327].
maladie (taux bas inférieur ou égal à 0,70 µmol/l). La valeur [18] OMS/UNICEF. La mortalité due à la rougeole a baissé de 40% en 5 ans.
médiane pour les malades hospitalisés pour rougeole est de Centre de nouvelles ONU 22 juin 2005. Site Internet pour obtenir l’arti-
0,58 µmol/l ; elle est de 0,52 µmol/l en cas de pneumopathie et cle : http://www.un.org/apps/newsFr/storyFasp?NewsID=10038&
0,63 É mol/l en cas d’otite associée [250]. D’autres enfants [224], CR=OMS&Crl=UNICEF.
qui n’avaient pas de déficit antérieurement connu, voyaient leur [19] Henry M. Communiqué de presse, commun OMS/GAVI/PATH lors du
taux de vitamine A nettement diminué pendant la phase aiguë congrès mondial de la vaccination à Lyon 4 octobre 2005. ″Maintien
de la rougeole. Une grande partie de ces enfants provenaient des gtands progrès de la vaccination depuis un quart de siècle″. http:
vraisemblablement de milieux défavorisés. En accord avec ces //www.who.int/ mediacentre/news/releases/2005/pr48/fr/indexhtml.
résultats, une étude comparative réalisée en Afrique du Sud chez [20] Hinman AR, Brandling-Bennett AD, Nieburg PI. The opp ortunity and
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rougeole compliquée, conclut au rôle protecteur de la vitamine
[21] Gindler JS, Atkinson WL, Markowitz LE, Hutchins SS. Epidemiology
A : risque de décès ou de complications majeures divisé par
of measles in the United States in 1989 and 1990. Pediatr Infect Dis J
deux, avec un effet favorable même chez les enfants sans déficit 1992;11:841-6.
nutritionnel [249]. [22] American Academy of Pediatrics. Measles: reassessment of the current
Cette notion semble confirmée par une étude limitée chez immunization policy. Pediatrics 1989;84:1110-3.
20 enfants atteints de rougeole et apparemment bien nourris, [23] Mason WH, Ross LA, Lanson J, Wright Jr. HT. Epidemic measles in the
effectuée à Long Beach [251] qui établit l’existence d’une postvaccine era: evaluation of epidemiology. clinical presentation and
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Maladies infectieuses 23
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J.-C. Borderon, Praticien hospitalier, maître de conférences des Universités honoraire (jc.borderon@wanadoo.fr).
Unité de pathologie infectieuse pédiatrique, Centre de pédiatrie Gatien de Clocheville, 49 boulevard Béranger, 37000 Tours, France.
A. Goudeau, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de virologie, Hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France.
M.-A. Barthez, Praticien hospitalier.
Unité de neurochirurgie-neurologie pédiatrique, Centre de pédiatrie Gatien de Clocheville, 49 boulevard Béranger, 37000 Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Borderon J.-C., Goudeau A., Barthez M.-A. Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-050-G-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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