HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:
HOSPITAL LUGAR FECHA SERVICIO N DE CAMA
I.

: : : : :

HOSPITAL DANIEL A. CARRIN HUANCAYO NOVIEMBRE 2012 MEDICINA VARONES 07

ECTOSCOPA: Paciente varn de aproximadamente 65 aos de

edad, aparentemente no grave, con facie ictrica, en posicin decbito dorsal.

II.

ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: Directa

1. FILIACIN: Nombres y Apellidos: Arturo Vildoso Cuba Edad: 60 aos Sexo: Masculino Raza: Blanca Ocupacin: Msico Estado Civil: Divorciado Grado De Instruccin: Superior Religin: Ninguna Fecha De Nacimiento: 16 De Enero De 1952 Lugar De Nacimiento: Cajamarca Lugar De Residencia: Huancayo Fecha de Ingreso: 30 de Octubre del 2012 Modo de ingreso: Por consultorio externo

Fecha de Historia Clnica: 02 de Noviembre del 2012 Hora de Historia Clnica: 8:30 a.m. Persona Responsable: Slo Domicilio: Jr. Moquegua 652 Huancayo Telfono: 995919028 2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 17 Das Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo Sntomas Principales: Ascitis, Edema, Ictericia, Deposiciones negras Relato Cronolgico: Paciente refiere haber sufrido un accidente de trnsito siendo atropellado hace 3 meses, por un camin, (se encontraba sobrio), no perdi el conocimiento y sufri luxacin de hombro derecho, fractura de 4 costillas y herida abierta en mentn y cabeza, refiere haber sido atendido en una clnica particular, donde le suturaron las heridas, a partir de ese da estuvo postrado en cama, despus de una semana acude a ste nosocomio al servicio de traumatologa, siendo atendido por el especialista y segn refiere le acomod el hombro, y le sugiri uso de cabestrillo a partir de la fecha, hace 17 das presenta deposiciones negras como betn, pastosas en nmero de 3 deposiciones por da, casi inmediatamente despus de las comidas, sin dolor, concomitante a aumento de volumen abdominal y edema localizado de miembros inferiores de curso progresivo, motivo por el cual acude a un mdico particular, el que le diagnostica Ascitis y Cirrosis, le da tratamiento a base de furosemida 1 tableta por la maana y 1 por la noche, ranitidina por la noche 1 pastilla y Espironolactona despus del desayuno y despus de almuerzo, durante 10 das, no logrando mejora, al da 11 se realiza una endoscopa, con diagnstico de lcera gstrica, motivo por el cual 3 das despus decide acudir a ste hospital, haciendo su ingreso el 30 de octubre por consultorio externo e internado para estudio y tratamiento.

3. FUNCIONES BIOLGICAS: Hambre: Manifiesta deseos de comer, come todo lo que le sirven (dieta blanda e hiposdica), 3 veces al da (durante hospitalizacin), antes de su ingreso a ste nosocomio tena poco deseo de comer. Sed: Manifiesta deseo de beber agua, por restriccin total de lquidos. Orina: De color amarillo claro, olor caracterstico, sin sangre ni espuma, polaquiuria por consumo de Furosemida, micciona 15 veces al da en promedio (70 ml. por vez, aproximadamente). Deposicin: 3 cmaras al da, formadas, de color amarillo y Consistencia blanda, sin moco ni sangre. Sueo: duerme slo 3 horas durante el da, y estado de vigilia, durante la noche, tiene pesadillas cuando duerme. Cambio Ponderal: disminuy 7 kilos en las ltimas 3 semanas.

4. ANTECEDENTES: A. PERSONALES FISIOLGICOS: Fue Producto deseado: Refiere, haber sido deseado por sus padres. Prenatales: No refiere. Natales: Nacimiento por parto eutcico. Desarrollo Psicomotor: Adecuado. Inmunizaciones: Todas las de la infancia. 1 RS: A los 14 aos Nmero de Parejas: indeterminado. B. GENERALES: Vivienda: material noble, con todos los servicios, vive slo en 1 cuarto. Crianza de Animales: Niega Alimentacin: Dieta variada

Hbitos Nocivos: Alcohol: consume caa con ua de gato, a veces ron, en promedio 1 litro por da durante los ltimos 20 aos, tabaco: muy rara vez, drogas: niega, caf: ++, te: + Vestido: De acuerdo a la temporada, en buen estado de conservacin e higiene. Viajes: A Lima (eventualmente). Ocupaciones Anteriores: paracaidismo (siendo Sinchi en la Guardia Civil), paleontologa, en mina de su padre, ingeniero qumico. Actividades Recreativas: la msica. C. PATOLGICOS: Enfermedad de adulto: Ulcera gstrica (endoscopa en el 2004) Saturnismo (diagnosticado en el 1997) Neuropata perifrica (hace 7 aos) Hospitalizaciones: en el 2008, en el 2012 por HDA Intervencin quirrgica : En 1972 por accidente en paracadas Alergias, hipersensibilidad: No refiere. Transfusin sangunea: Niega. Accidente o traumatismo : Hace 4 meses, accidente de trnsito, sufri luxacin de hombro, fracturas de costillas y heridas en cabeza y mentn. III. EXAMEN FSICO 1. FUNCIONES VITALES Presin Arterial: 90/45 mmHg Frecuencia Cardiaca: 86 lat. /min Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones/min Temperatura: 36.5 C Talla: 1.72 m. Peso: 65 kilos III. EXAMEN FSICO GENERAL

ASPECTO GENERAL Paciente en aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente regular estado de hidratacin, lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, pupilas isocricas fotoreactivas, sin dficit motor, no reflejos patolgicos, facie ictrica, tipo constitucional normosmico, en posicin decbito dorsal activo, indiferente. PIEL Color amarillenta (ictrica), tibia, poco hmeda, turgencia y elasticidad conservada, lisa, se observa estiramiento en zona abdominal por ascitis, y se aprecia circulacin colateral, equimosis en abdomen (hipocondrio derecho) y trax derecho. FANERAS Vellos axilar y pubiano en regular cantidad y de distribucin conservada. Uas de color rosado, superficie lisa, consistencia dura y forma conservada, llenado capilar en un segundo, en mal estado de conservacin. TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO En cantidad disminuida, de distribucin homognea, con presencia de edemas en miembros inferiores. SISTEMA LINFTICO No se palpan adenopatas SISTEMA LOCOMOTOR Columna Vertebral: Curvas fisiolgicas conservadas. Articulacin Condro Costal sin alteraciones al examen Miembros Superiores: Hombros: Movimientos de abduccin, aduccin disminuidos en hombro derecho, movimientos de rotacin externa y rotacin interna alterado en hombro derecho. Codos: Movimientos de flexin, extensin, pronacin y supinacin conservada bilateralmente.

Muecas: Movimientos de flexin, extensin, pronacin y supinacin sin alteracin en ambas muecas. Dedos: Movimiento de flexin, extensin, aduccin y abduccin sin alteraciones. Miembros Inferiores: Cadera: Movimiento de rotacin externa y rotacin interna conservada. Rodillas: Movimientos de flexin y extensin sin alteracin. Tobillo y pie: Movimientos de flexin dorsal, flexin plantar, inversin, eversin, abduccin y aduccin conservada en ambos lados, presencia de edema +++. Dedos: Movimientos de flexin y extensin conservados 2. EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA Crneo: Normocfalo, central, de tamao mediano y sin alteraciones. Palpacin: Superficie sea de consistencia dura, lisa sin alteraciones estructurales, no se palpa hundimientos ni protuberancias. Cuero cabelludo: sin alteraciones. Cabello: entrecano en regular cantidad, lacio, no quebradizo, brillo normal, de buena implantacin, cuero cabelludo sin alteraciones. Cara: Facie ictrica, de forma redonda, superficie sin lesiones primarias ni secundarias. Regin auricular: Cejas simtricas, pobladas, pestaas en regular cantidad. Prpados normales y sin alteraciones. Mucosa palpebral sin alteraciones. Ojos: Redondos sin alteraciones estructurales visibles, movimientos oculares normales, reflejo pupilar y de acomodacin normales, agudeza visual conservada, escleras ictricas. Odos: Implantacin normal, medianos, conductos auditivos permeables, sin alteraciones estructurales, sin secreciones, agudeza auditiva conservada.

Nariz: Simtrica, proporcional, conducto nasal permeable, sin irregularidades, con secreciones, mucosa nasal normal con vellosidades. Boca: Labios gruesos, no cianticos, lengua con movimientos normales y simtricos, mucosa oral sin alteraciones del color y circulacin, dentadura incompleta. CUELLO Inspeccin: De forma cilndrica, simtrica y de posicin central, de tamao regular y movilidad conservada, no se evidencia tumoraciones ni hipertrofia de la tiroides. Palpacin: No hay presencia de rigidez, ni tumoraciones, movimientos conservados, no hay presencia de ingurgitacin yugular, ni reflejo hepatoyugular, no se palpa glndula tiroides. Auscultacin: No se escucha soplo carotideo APARATO RESPIRATORIO Inspeccin Esttica: Trax: Normosmico, simtrico, espacios intercostales normales, presencia de equimosis en trax derecho. Piel: amarillenta, no se evidencia estras atrficas, con circulacin colateral, sin fstulas ni cicatrices. Msculos: Normales, no se evidencia atrofias. TCSC: No se evidencia edema, no se evidencian lipoma. Trquea: En posicin central. Dinmica: Respiracin toracoabdominal conservada, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, profundidad aumentada. Palpacin: Sin alteraciones de la sensibilidad, elasticidad pulmonar conservada, expansin conservada, vibraciones vocales normales, no se palpa frmito pleural, no adenopatas. Percusin: Sonoridad conservada en ambos hemitorax Auscultacin: Respiracin rtmica, murmullo vesicular conservado, no se escuchan, ruidos agregados APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Ausencia de deformacin y circulacin colateral, no se evidencia choque de punta. Palpacin: Se palpan latidos cardiacos, tonos cardiacos normales sin percepcin de thrill, no se palpa choque de punta. Auscultacin: Ruidos cardiacos de regular intensidad, rtmicos, no se escucha soplos. ABDOMEN Inspeccin: Ascitis, circulacin colateral equimosis en hipocondrio derecho. Palpacin: dolor a la palpacin superficial y profunda en todo el abdomen. Percusin: Matidez y signo de la oleada en todo el abdomen. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes disminuidos en frecuencia. APARATO GENITO URINARIO Inspeccin: Sin alteraciones de sensibilidad, ausencia de abultamientos y depresiones. Palpacin: Superficial: Punto doloroso de Guyn negativo Profunda: Maniobra de Montenegro negativo. Percusin: No presencia de masas o tumoraciones. Auscultacin: No se escuchan ruidos anormales ni soplos.

SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Marcha: Conservada Pares craneales: Olfatorio (I Par): Conservado, paciente reconoce olores con facilidad ptico (II Par): Agudeza visual de cerca y de lejos conservada y campos Visuales sin alteraciones.

Oculomotores (III, IV, VI Par): Movimientos conservados, realiza todos los movimientos oculares Trigmino (V Par): Sensibilidad facial conservada y masticacin conservada. Facial (VII Par): Funcin sensitiva y motora conservada. Auditivo (VIII Par): Audicin conservada en ambos odos. Glosofarngeo (IX Par): Paciente realiza correcta apertura de la boca, sensacin de gusto conservada. Vago (X Par): Sin alteraciones. Accesorio (XI Par): Rotacin de la cabeza conservada, elevacin del hombreo conservado. Hipogloso (XII Par): Movimientos de la lengua conservado. Glasgow: 15/15 IV. IMPRESIN DIAGNSTICA SINDROMICO: Sndrome Asctico Sndrome edematoso Sndrome ictrico Hipertensin portal Hemorragia digestiva alta ETIOLOGICO: Cirrosis heptica de origen alcohlico V. PLAN DIAGNSTICO LABORATORIO: Hemograma completo Glucosa, Urea, Creatinina Examen de orina completo Perfil Heptico Relacin SGOT/SGPT Bilirrubina total y fraccionada Protenas totales y fragmentadas Tiempo de protrombina Paracentesis diagnstica

ECOGRAFA ABDOMINAL ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA VI. PLAN DE TRATAMIENTO Dieta blanda e hiposdica Restriccin de lquidos Control de funciones vitales Espironolactona 100mg c/. 24 horas Furosemida 40 mg c/. 12 horas Vitamina K 2 Amp. I.M. El objetivo teraputico es disminuir la ASCITIS 0.5 Kg por da, o por lo menos 2 kg por semana VII. EVOLUCIN LUNES 05 DE NOVIEMBRE (6 da) S: El paciente refiere sentirse mejor, en comparacin con los das sbado 03 que present 1 deposicin negra en poca cantidad y domingo 04, 4 deposiciones negras en regular cantidad inmediatamente despus de las comidas y tos con sangre, desde el sbado en la noche , varias veces durante el da, para hoy lunes manifiesta mejor estado de nimo. O: Paciente en aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente regular estado de hidratacin, lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, pupilas isocricas fotoreactivas, sin dficit motor, no reflejos patolgicos, facie ictrica, en posicin decbito dorsal activo, indiferente. Persiste ascitis y circulacin colateral, abdomen ligeramente blando y ligeramente depresible. Resultados de Examen endoscopa digestiva alta:

1. Esofagitis erosiva y lcera por ERGE 2. Gastritis crnica superficial moderada 3. Vrices esofgicas grado I Los resultados de laboratorio: Hemoglobina: 11.1 gr % Hematocrito: 32 % Leucocitos: 5.410 x mm3 Mielocito: 01 % Abastonado: 03 % Segmentado: 70 % Basfilo: 03 % Monocitos: 06 % Linfocitos: 06 % Factor Rh: O + Recuento plaquetario: 1239000 pmmc Tiempo de protombina: 30 seg Tptk: 39 seg Lquido Asctico: 8.0 cc Aspecto transparente Color amarillo Glucosa: 128 Protena: 0.7 gr % Recuento celular: 36 cel./ mm3 Red de fibrina: ausente Botn hemtico: ausente Examen completo de orina: Color amarillo colurico Aspecto: ligeramente turbio Densidad: 4025 Reaccin: cido Sedimento: cel. Epiteliales: escaso por campo Leucocitos: 2-3 p/campo Hemates: 0-2 p/campo Albmina: 1 (+) P. Biliares: 1 (+) Urobilina : 1 (+) Seccin Bioqumica: Glucosa: 110 mg % Creatinina: 0.8 mg % Protenas: 6.7 gr % Seroalbmina: 2.9g % Seroglobulina: 3.8 g % Bilirrubina total: 3.7 mg % Bilirrubina directa:1.8 mg % Bilirrubina indirecta: 1.9 mg % T. pirvica: 27 U/L T. oxalactica: 90 U/L Fosfatasa alcalina: 101 U/L A: El paciente presenta anemia leve, por prdida de sangre Hipoalbuminemia, P: El plan de accin, sigue siendo disminuir la ascitis, su peso se

mantiene en 65 kg, no logrando lo esperado por da, se evaluar el promedio semanal, esperando lograr reducir 2 kilos por lo menos, realizar el control de hematocrito, colocar va perifrica endovenosa para administrar metamizol y vitamina k por va parenteral.