RESPONSI DOKTER MUDA

Oleh: Dokter Muda Periode 01 November s/d 27 Desember 2010

SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2010

IDENTITAS
Nama Usia Alamat Ayah Ibu Suku/Bangsa MRS tanggal : An. Muhyar : 13 tahun (anak ke-4 dari 4 bersaudara) : Kampung Gritan Tlomar Tanah Merah : Swasta (kuli kayu bakar) : Ibu rumah tangga : Madura, Indonesia : 14 November 2010

Pekerjaan Orang Tua :

Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2010

ANAMNESA
Keluhan Utama

(Autoanamnesis)

Panas hari ke-2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan kiriman dari RSU Bangkalan. Pasien panas sejak 2 hari sebelem masuk rumah sakit. Panas dirasakan langsung tinggi dan tidak pernah turun. Sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien belum meminum obat apapun. Pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan. Nyeri menetap terus menerus, bertambah nyeri terutama jika pasien makan dan minum. Kedua gejala ini timbul setelah pasein makan ikan laut. Pasien menduga ada duri ikan yang menyangkut di tenggorokan. Sehingga pasien berusaha membuatnya terus berjalan ke lambung dan usus dengan makan dan minum banyak. Hal tersebut tetap dilakukan walaupun saat menelan dirasakan nyeri yang bertambah pada tenggorokan. Keluhan lain yang juga dirasakan adalah suara serak.Suara serak tidak lama timbul setelah nyeri tenggorokan. Suara serak dirasa menetap hingga saat pasien dibawa berobat ke rumah sakit. Nafas juga dirasa agak terhambat. Pasien tidak mengiler dan masih dapat menelan walau terasa sakit. Tidak didapatkan keluhan batuk, dahak, serta pilek. Tidak didapatkan darah dari mulut maupun hidung. Pasien juga tidak mengeluh nyeri dada serta perasaan dada yang
2

berdebar. Buang air kecil dalam batas normal. Warna jernih kekuningan seperti biasa, tidak nyeri dan tidak ada darah. Buang air besar juga dalam batas normal. Konsistensi padat, warna cokelat seperti biasa, tidak didapatkan darah.

Anamnesis Antenatal
Sewaktu mengandung pasien, ibu tidak pernah sakit. Ibu juga tidak rutin kontrol ke Bidan karena keluarga tinggal di kampung. Pasien rutin meminum jamu racikan yang dibuat sendiri.

Anamnesis Natal
Pasien lahir setelah usia kehamilan 10 bulan. Ibu melahirkan sendiri setelah salat di rumah secara pervaginam spontan. Setelah lahir baru datang dukun bayi untuk membantu. Berat badan dan panjang badan lahir tidak diukur. Namun bayi langsung menangis setelah lahir.

Anamnesis Neonatal
Pasien langsung menangis setelah lahir. Tidak didapatkan warna kulit pucat maupun biru. Tidak didapatkan pula kejang, lumpuh, serta perdarahan. Pasien dapat minum ASI dengan baik. Pasien juga tidak kuning sejak lahir hingga beberapa saat setelah lahir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit yang dianggap serius sebelum ini. Pasien hanya pernah sakit batuk, pilek, serta flu biasa.

Riwayat Imunisasi
Pasien belum pernah mendapat imunisasi sejak lahir. Begitu pula saudara kandung pasien.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien mulai dapat mengangkat kepala lalu tengkurap pada waktu hampir bersamaan, Pasien dapat duduk sejak usia 7 bulan. Pasien mulai berjalan pada usia 11 bulan.
3

yaitu sekitar usia 5 bulan.

Pasien mulai berbicara pada usia 17 bulan. Pasien dinilai jarang mengonpol. Terakhir mengompol seitar usia 1 tahun.

Gizi
Pasien mendapat ASI eksklusif sejak lahir hingga usia 2 tahun. Tidak pernah mendapat susu formula pendamping ASI. Pasien mulai makan sejak usia 2 tahun. Pasien langsung memakan nasi keras pada usia itu. Tidak makan bubur sebelumnya karena sempat dicoba pasien muntah. Sehingga ibu tetap hanya memberikan ASI. Gizi di rumah...??????

Riwayat Imunisasi
Pasien belum pernah mendapat imunisasi sejak lahir. Begitu pula saudara kandung pasien.

Anamnesis Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga lain yang sakit seperti ini. Penyakit bawaan lain juga tidak didapatkan.

Riwayat Psikososial:
Pasien merupakan seorang santri sebuah pesantren di Madura. Pesantren tersebut terletak di daerah pusat kota. Pesantren tersebut memiliki 1700 santri, dengan pembagian 1000 orang santriwan dan 700 orang santriwati. Pesantren memiliki murid mulai jenjang kelas IV Ibtidaiyah (setara Sekolah Dasar) hingga kelas III Aliyah (setara Sekolah Menengah Atas). Pasien sekarang menduduki kelas IV Ibtidaiyah. Pasien baru masuk pesantren sejak September 2011 (2 bulan sebelum masuk rumah sakit). Pasien tinggal dan sekolah di pesantren. Pasien tidur di sebuah kamar berukuran 5m x 4m yang berisi 24 orang. Lantai kamar tersebut berupa plester semen yang dilapisi tikar sementara dinding sudah disemen dan dikapur. Pasien dan teman-teman sekamarnya tidur di atas tikar bersama-sama tanpa kasur dan tempat tidur. Ventilasi di kamar dirasa kurang. Suasana lembab dan pengab. Sinar matahari tidak dapat masuk secara langsung. Sedang ruang kelas sudah berkeramik dan ventilasi baik. Pasien biasa makan 2x sehari, yaitu pagi pukul 08.00 dan sore pukul 15.00. Menu dirasa tidak bervariasi dan terbatas hanya nasi, sambal, dan tempe atau tahu saja. Hanya begitu setiap hari kecuali Jumat. Pada hari Jumat pasien dan teman-temannya bisa makan
4

dengan menu spesial ayam atau ikan. Pasien tidak pernah minum susu dan jajan di sela jadwal makan tersebut. Air minum yang digunakan berupa air PDAM yang berasal dari sumber di daerah dekat pesantren. Air tersebut langsung diminum dari kran tanpa dimasak dahulu. Untuk mandi dan cuci juga biasa menggunakan air PDAM tersebut. Tidak didapatkan hewan peliharaan di pesantren. Namun tikus liar dirasa sangat banyak berkeliaran.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

1. Keadaan Umum
Keadaan sakit Kesadaran Berat Badan Panjang Badan % BBI Suhu badan Nadi : Cukup : Compos mentis (GCS 4-5-6) : 26,5 kg : 140 cm : 80,3% (Gizi Kurang) : 36,7C (aksiler) : 90x/ menit teratur, kuat angkat ( A. Radialis)

Berat Badan Ideal : 33 kg

Respiratory Rate : 24x/ menit, teratur

2. Kepala dan Leher:

Umum: Ekspresi Kulit muka Rambut Mata: Alis Bola mata Kelopak Sklera Pupil : Normal : Normal : Normal : Ikterus (-) : Bulat, isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
5

: Normal : Icteric (-), Ptechiae (-), Echymosis (-) : Alopecia (-)

Konjungtiva : Anemia (-), Conjungtivitis (-)

Kornea Lensa Telinga: Bentuk

: Tidak ditemukan kelainan : Normal : Normal : Normal : Normal

Lubang telinga Processus mastoiditis Hidung:

Canalis audioris externa : Normal

Pernafasan Cuping Hidung (-/-) Mulut: Bibir Gigi Gusi Lidah Faring Leher: Umum Trachea Tiroid Arteri carotis : Simetris : Di tengah : Tidak didapat pembesaran : Tidak ditemukan kelainan Kelenjar limfe : Tidak didapat pembesaran : Normal : Normal : Perdarahan (-) : Normal : Normal

Mukosa : Normal

Palatum : Normal

Vena jugularis : Tidak meningkat

3. Thorax:
Bentuk Kulit Axilla Retraksi
4. Paru: 6

: Normal : kolateral (-), Spider nevi (-) : Tidak didapat pembesaran kelenjar limfe. : (-)

Payudara : Simetris, Ginekomasti (-)

Pemeriksaan INSPEKSI Bentuk Simetris Pergerakan Simetris PALPASI Pergerakan Simetris PERKUSI Suara Ketok

Depan Ka + + + + + + + Ki + + + + + + + -

Sonor

Redup AUSKULTASI Suara Nafas Vesikuler Ronkhi Wheezing

5. Jantung dan Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi: Ictus Pulsasi jantung Palpasi: Ictus Pulsasi jantung Suara yang teraba Thrill Perkusi: Batas kanan : ICS IV, parasternal line dextra Batas kiri Auskultasi: Suara 1 Suara 2 Suara 3 Suara 4 Murmur Gallop Extra-systole : tunggal normal : tunggal normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
7

: Tidak tampak : Tidak tampak : Teraba : Teraba pada apex : Tidak ada : Tidak ada

: ICS V, 1 cm lateral dari midclavicular line sinistra

Systolic ejection click : - aorta Opening snap Bising jantung : - mitral : tidak ada

: tidak ada : tidak ada

- pulmonal : tidak ada

- tricuspid : tidak ada

6. Abdomen:
Inspeksi: Bentuk Kulit Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal Palpasi: Turgor Tonus Nyeri tekan Hepar Lien Ginjal Undulasi : normal : normal : (-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba, nyeri ketok (-)/(-) : (-) : merata : mengkilat(-) Umbilicus : masuk merata

Murphys sign : (-) Nyeri tekan McBurney (-) Rebound phenomen (-) Perkusi: Timpani Timpani Timpani Timpani Timpani Timpani Timpani Timpani Timpani

Asites

: Shifting dullness (-)

7. Inguinal-Genital-Anus:
8

Kelenjar limfe Genetalia Anus Tumor/ massa

: tidak ada pembesaran : Perdarahan (-) Sekret Perdarahan : (-) (-) (-) : Hemorrhoid (-)

8. Extremitas:
Akral Sendi Jari : Hangat Kering Merah : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Extermitas atas:

Edema : Tidak ada Extremitas bawah: Sendi Edema : Tidak ada kelainan : Tidak ada

Tulang Belakang: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lekosit Limfosit Monosit Granulosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit Hasil 9.300 22,1% 2,4% 75,5% 4,7 x 106 13,3 39,1 83,1 28,3 34,1 14,6 174.000 Nilai Rujukam 4.500 - 10.500 20,5 - 51,1 1,7 - 9,3 42,2 - 75,2 4,0 - 6,0 x 106 11,0 - 18,0 35,0 - 60,0 80,0 - 99,9 27,0 - 31,0 33,0 - 37,0 11,6 - 13,7 150.000 - 450.000

PLANNING Planning Diagnosis

- Darah Lengkap
9

- Biakan tenggorok - Schick Test

Planning Terapi
-Infus D5 NS 1500 cc / 24 jam - Anti Difteri Serum 40.000 IU i.m. - Penicillin Procain 1 x 2.000.000 IU i.m. (10 hari) - Diet 1200 kcal + Protein 30 gram - Thermoregulasi jika panas: Kompres basah Pct 3 x 270 mg Inj. Novalgin 270 mg

Planning Monitoring
Keluhan Vital Sign

10