Monografia Anestesia Obstetrica Trabajo Final

Anestesiologa
Anestesia en Obstetricia
Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann
MONOGRAFIA
I. II. III.
INDICE INTRODUCCIN EVOLUCIN HISTRICADE LA ANESTESIOLOGA EN OBSTETRICIA CAMBIOS FISIOLGICOS EN LA MUJER GESTANTE. - Placenta - Feto - Neonato - En la mujer ANESTESIA Y ANALGESIA DURANTE EL EMBARAZO.
2 3 5
IV.
III.1. Anestesia de la gestante en ciruga no obsttrica A. Seguridad Materno-Fetal. - Seguridad materna - Teratogenicidad de los frmacos - Prevencin de asfixia fetal. - Prevencin de aborto o parto prematuro. B. Principios del manejo anestsico en la paciente sometida a ciruga no obsttrica. C. Procedimietos quirrgicos ms frecuentes en la embarazada. V. DOLOR OBSTTRICO Y ANALGESIA DEL DOLOR DE PARTO - Mecanismos del dolor obsttrico - Mtodos para aliviar el dolor ANESTESIA EN CESREA ANESTESIA DE LA PACIENTE GESTANTE CON PATOLOGA ASOCIADA BIBLIOGRAFA 23
VI. VII. VIII.
41 53 66
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
INTRODUCCION:
La paciente embarazada presenta al anestesilogo un gran desafo, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultnea, con una fisiologa diferente a la habitual, cada uno en estrecha relacin con el otro y con la posibilidad de presentar patologas que los pueden comprometer gravemente. El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y parto constituye un gran avance en la obstetricia moderna. Es un procedimiento que no est exento de riesgos y acta simultneamente sobre la madre y el feto. No interfiere con la contraccin del msculo uterino, pujo materno ni con la perfusin feto placentaria. La paciente obsttrica presenta una serie de cambios fisiolgicos, por lo cual se le debe prestar especial atencin ya que condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos. Es claramente til el uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, ya que asegura mejores condiciones metablicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto. Los beneficios de la analgesia durante el trabajo de parto son mltiples; la analgesia epidural efectiva reduce la concentracin plasmtica de catecolaminas, mejorando as la perfusin teroplacentaria y la dinmica uterina. Por otro lado las contracciones uterinas llevan a hiperventilacin materna, lo que reduce la pCO2 y lleva a alcalosis metablica con la consecuente desviacin hacia la izquierda de la curva de saturacin de la hemoglobina, incrementando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y as reduciendo su entrega al feto.
Palabras claves: Fisiopatologa del dolor, Analgesia y Anestesia, Anestesia Regional, Anestesia Epidural, Cesrea, pre-eclampsia y eclampsia.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
I. EVOLUCION HISTORICA DE LA ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA

1. JAMES YOUNG SIMPSON (1847):
El 19 de enero de 1847, su colega el doctor Figg solicit su presencia ante un caso de parto obstruido por desproporcin plvico-fetal que, con intensos dolores, se prolong durante horas sin progresar. Luego de revisar la paciente y esperar por varias horas, decidi poner en uso el ter. La mujer qued sedada, sin dolores, continu con una respiracin normal; y para satisfaccin de Simpson se not a travs del abdomen que las contracciones uterinas continuaban. Mediante hbiles maniobras logr extraer el feto, que no logr sobrevivir a pesar del intento de reanimacin. Sin embargo James Simpson obtuvo dos valiosas conclusiones, la primera referida al efecto sedante y anestsico que el ter ejerca en la 3 madre, y la segunda confirmaba que la actividad uterina no se vea alterada. Utiliz el anestsico en otros partos complicados con buenos resultados. Sin embargo algunos aspectos del ter no terminaron de convencerlo: se requera de dosis elevadas a su criterio y el despertar era acompaado de accesos de tos pertinaz que Simpson consider perjudiciales en el puerperio inmediato. Cuando el qumico alemn Justo Von Liebig descubri el cloroformo en 1831, no pudo encontrar ninguna aplicacin til del producto. Aos ms tarde, Dumas, clebre qumico francs, realiz algunos experimentos y conociendo que James Simpson buscaba una sustancia que pudiera servirle para adormecer a sus pacientes durante el parto y ahorrarles los dolores correspondientes, se la mand a Inglaterra. Simpson aprovech una noche en que haba invitado a cenar a dos de sus colegas y les propuso hacer all mismo el experimento: llenaron sus vasos de cloroformo y empezaron a inhalarlo directamente. James Simpson naci en Bathgate, cerca de Edimburgo, en Escocia, el 7 de junio de 1811. Se especializ en obstetricia y busc una sustancia que le permitiera adormecer a las mujeres que iban a dar a luz, llegando as a descubrir el efecto anestsico del cloroformo. A mediados de diciembre de 1847 decidi probar el cloroformo en un parto. Simpson y Duncan, hicieron un cono con el pauelo y vertieron una cucharadita de cloroformo ante la nariz de la parturienta, que cay en un sueo tranquilo. El parto dur veinte minutos sin complicacin alguna. La mujer despert sin problemas, ignorando que haba parido una nia. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupacin de los mdicos. Encontraban que el ter y el cloroformo
UNJBG - ESMH 5to Ao
Anestesiologa
depriman la actividad uterina, y tambin abolan la sensacin de pujo. Simpson empleaba ter desde el primer estadio del trabajo de parto, con lo que obtena inconsciencia materna, reflejo de pujo abolido, atona uterina y hemorragia posparto, mientras J. Snow practicaba una tcnica diferente: empleaba ter y cloroformo para el segundo estadio, durante las contracciones, con lo que consegua pacientes confortables y reactivas a la vez. 2. JHON SNOW (1853) En marzo de 1853, la emperatriz Victoria estaba por dar a luz a su cuarto hijo. Convoc al Dr. John Snow para que la asistiera. Snow comenz a estudiar sobre los resultados de la anestesia, y luego se le ocurri una forma diferente de administrarla, de manera interrumpida suprimiendo la droga cuando los dolores cedan. Esta forma reglada de administrar el cloroformo, permiti su uso racional logrando la mayor efectividad con menor dosis y bajo riesgo. Por este motivo se lo reconoce como el primer 4 anestesilogo de la historia. El parto se realiz el 7 de abril de 1853 en el palacio de Buckingham y fue un xito, terminando con todas las polmicas sobre el uso del cloroformo como agente anestsico. Mdicos y gestantes hablaban del parto a la reina. James Simpson recibi el ttulo de Sir y vivi homenajeado. Falleci el 6 de mayo de 1870 de un ataque cardaco. 3. OSCAR KREIS (1900) En julio de 1900, el Dr. Oscar Kreis, de Suiza, administr cocana por va espinal a seis pacientes en el segundo estadio del parto, que fueron los primeros casos documentados de anestesia regional en obstetricia. Dos aos despus, en 1902, el Dr. Hopkins realiz la primera cesrea utilizando anestesia espinal en Estados Unidos [10], 75 aos despus de la primera cesrea realizada con xito en Estados Unidos 4. VON STEINBCHEL EN 1902 La mayor innovacin en Anestesia Obsttrica llego a principios del siglo pasado, en Alemania, donde surgi un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. Fue de manos de von Steinbchel y Gauss, que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado Twilight sleep (sueo crepuscular). Ellos sugeran 0,3 mg de escopolamina cada 2-3 horas y no ms de 20mg. de morfina. El uso de opioides en forma inyectable desencadeno nueva resistencia entre los profesionales, que cuestionaban la relacin entre beneficios y riesgos de la prctica, y las mujeres exigan cada vez ms a sus mdicos la aplicacin de la tcnica a lo largo de los Estados Unidos.
5.
FIDEL PAGES (1920)
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
En 1920 el Dr. Fidel Pags describi el bloqueo epidural lumbar, denominndolo anestesia metamricaS. Pero esta nueva tcnica tuvo que esperar unos cuantos aos para ser desarrollada y utilizada en anestesia obsttrica. En 1936 el Dr. Odom aplic la tcnica en las cesreas. 6. FLOWERS (1949)
El Dr. Curbelo, cubano, describi en 1949 el uso de un catter para realizar la anestesia epidural lumbar, y poco despus, el Dr. Flowers describi el uso de la analgesia continua epidural lumbar para el trabajo del parto. Esta tcnica ha sido perfeccionada posteriormente pero, como defenda el Dr. Bromage, no es una tcnica ocasional para el anestesilogo, requiere una alta especializacin dentro del campo de la anestesiologa obsttrica.
II. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

5
PLACENTA: Podemos decir que el rea placentaria es el principal vnculo vital entre madre y feto, no es slo un rgano de comunicacin materno fetal, sino que tambin acta como glndula, produciendo esteroides como estrgenos y progesteronas, protenas y polipptidos hormonales, es un importante regulador de la nutricin fetal. De particular inters para los anestesilogos es la produccin por parte de la placenta de gastrina, que disminuye el pH gstrico materno a medida que progresa el embarazo. FETO: Las drogas analgsicas administradas durante el trabajo de parto llegan al feto por transmisin placentaria a travs del espacio intervelloso. La sangre fetal llega a la placenta a travs de las dos arterias umbilicales, ramas de las arterias ilacas internas o hipogrstricas. Una vez realizados los intercambios a nivel del espacio intervelloso, la sangre vuelve al feto por la vena umbilical nica, atraviesa el hgado y alcanza la vena cava inferior por el conducto venoso de Arancio. Las enzimas hepticas se presentan en el feto en cantidades limitadas (por ejemplo la conjugacin de la bilirrubina). El feto tiene una considerable habilidad para metabolizar las drogas anestsicas. El metabolismo de las benzodiazepinas al final del embarazo est limitado y las drogas como el diazepam pueden causar una importante depresin fetal neonatal e hiperbilirrubinemia. La glucuronidacin de la morfina se produce normalmente en el feto, aun en estado temprano del embarazo. NEONATO: Al expandirse los pulmones disminuye sustancialmente la resistencia de los vasos pulmonares, incrementndose el flujo sanguneo en dicho circuito. Al disminuir la resistencia
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
en la arteria pulmonar y en el ventrculo derecho, no pasa sangre por el ductus arterioso y ste comienza a reducir su calibre. La diminucin de la presin en el ventrculo derecho determina el descenso de la presin en la aurcula, a la vez que se produce el aumento del flujo en las venas pulmonares, esto determina el cierre del agujero oval (Botal). Luego de la primera inspiracin se observa el colapso de la vena y las arterias umbilicales. El conducto venoso de Arancio se cierra al no recibir la sangre proveniente del territorio placentario. EN LA MUJER: El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiolgicas y bioqumicas, que abarcan casi a todos los rganos y sistemas. Estos cambios representan la respuesta del organismo a la demanda metablica impuesta por el feto. Adems pueden desencadenar una serie de patologas asociadas. A. VA AREA SUPERIOR Se produce ingurgitacin venosa y edema desde la nasofaringe hasta la trquea, lo que significa una disminucin del dimetro endotraqueal y por lo tanto se requerirn tubos orotraqueales de menor calibre (6.5 7.0), aumento del riesgo de hemorragia por trauma con mayor incidencia de hemoaspiracin, y mala visualizacin de la va area. B. SISTEMA CARDIOVASCULAR A partir del 2 trimestre el corazn se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el trax, de modo que el choque de la punta est desplazado hacia arriba. Se reconoce histolgicamente una hipertrofia miocrdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el embarazo. Adems existe mayor contractilidad miocrdica, que pueden relacionarse con modificaciones en la conduccin elctrica, pueden determinar una leve desviacin del eje elctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas. El dbito cardaco aumenta en un 30 50%, de un volumen de 4.5 lts/min en la no embarazada a 6 lts/min en la embarazada en el 1 trimestre, en el 2 y 3 trimestre aumenta slo levemente cuando la madre adopta la posicin en decbito lateral izquierdo. Este incremento es consecuencia de un aumento del 20% de la frecuencia cardaca y 25% del volumen expulsivo. En las ltimas semanas del embarazo el dbito cardaco se incrementa considerablemente en decbito lateral, ya que en decbito supino el tero grvido dificulta el retorno venoso hacia el corazn. Se produce redistribucin de flujo sanguneo, con un aumento al rin por la necesidad de depuracin ms elevada, tambin a las mamas por su elevado metabolismo, a las arterias coronarias y cerebro. En la 1 fase del trabajo de parto el dbito cardaco aumenta en forma moderada y en el perodo expulsivo el aumento es mayor durante los esfuerzos de pujo. El aumento del dbito cardaco desaparece casi totalmente dentro de los 10 das postparto. La frecuencia cardaca aumenta aproximadamente en un 32% (1520 latidos/minuto) durante el embarazo.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
La presin arterial sistlica y diastlica sufre pocas variaciones en la posicin de pie o sentada durante el embarazo, pero existe una reduccin de ambas presiones en decbito lateral izquierdo con respecto al decbito supino. Existe una reduccin de 5-6 mmHg de la presin sistlica en comparacin con los valores de la no embarazada, en general se mantiene estable durante la gestacin en aproximadamente 110mmHg. La presin diastlica muestra una progresiva reduccin durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarse desde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 mmHg ms bajos que en la no embarazada. En el 3 trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40. C. SISTEMA RESPIRATORIO Durante el embarazo el trax y abdomen cambian su configuracin por el crecimiento del tero. El dimetro AP torcico aumenta en 5-7cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm y el ngulo costo frnico aumenta en 68 a 103, lo cual elimina la funcin de los 7 msculos abdominales en la respiracin. Estos cambios se traducen en: La capacidad residual funcional se va reduciendo progresivamente a medida que transcurre la gestacin y esto a expensas de una disminucin del volumen de reserva espiratoria en casi un 20%. Simultneamente se produce un aumento en la capacidad inspiratoria, por lo que la capacidad vital no se modifica. La respiracin es principalmente costal durante el embarazo. La distensibilidad pulmonar no se modifica durante el embarazo. La resistencia de la va area disminuye en el 3 trimestre del embarazo, debido probablemente a la accin relajadora de la progesterona sobre el msculo liso bronquial. La ventilacin pulmonar se incrementa en un 30%, este aumento se produce por la movilizacin de un mayor volumen corriente, sin cambios en la frecuencia respiratoria. En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la transferencia placentaria de CO2 fetal hacia la madre y determina una mayor excrecin de HCO3 renal para tratar de compensar la alcalosis metablica que se produce por la disminucin del CO2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad buffer plasmtica por la baja concentracin de HCO3 y en segundo lugar que en cada contraccin uterina se produce hiperventilacin con el consiguiente aumento de la alcalosis metablica, lo cual disminuye el estmulo al centro respiratorio y se produce hipoventilacin entre contracciones, as como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (la Hb se hace ms afn por el O2) y disminuye por lo tanto la entrega placentaria de O2, elevndose el riesgo de hipoxemia fetal. Con el uso de analgesia se evita este efecto. D. PERFUSIN UTERINA Las arterias uterinas se encuentran mximamente dilatadas, lo que no permite autorregulacin del flujo, sino que dependen estrechamente de la PAM materna. En cada contraccin se produce disminucin del flujo sanguneo, por lo tanto en estados de polisistola uterina o de hipotensin materna existe un elevado riesgo de SFA, esto es particularmente significativo en patologas obsttricas donde hay alteracin de la UFP.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
E. SENSIBILIDAD NEURONAL Aumenta la sensibilidad a anestsicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe parcialmente al efecto anestsico de la progesterona a nivel del SNC, al efecto de las endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminucin del HCO3 plasmtico que aumenta la concentracin de anestsicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestsico. Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia obsttrica son mucho menores. F. SISTEMA GASTROINTESTINAL El tono y la motilidad del estmago se encuentran disminuidos durante el embarazo, probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el msculo liso. Existe un aumento en el volumen gstrico, una disminucin del pH gstrico, una incompetencia del esfnter gastroesofgico inferior secundario a la modificacin del ngulo esfago gstrico, lo cual conlleva a una mayor incidencia de RGE. Adems se 8 produce un incremento en el tono simptico, por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gstrico, esto se traduce en un alto riesgo de broncoaspiracin en anestesia general. Es til el uso de bloqueadores H2 y procinticos.
III. ANESTESIA Y ANALGESIA DURANTE EL EMBARAZO
III.1. ANESTESIA DE LA GESTANTE EN CIRUGA NO OBSTTRICA Se estima que aproximadamente del 1,5 al 2% de las mujeres embarazadas se someten a ciruga no obsttrica. Hay que posponer todas las intervenciones electivas hasta seis semanas despus del parto. Slo se deben practicar procedimientos de urgencia que representen una amenaza para la madre o el feto. El momento de realizar el procedimiento quirrgico debe individualizarse; la etapa ms segura es el segundo trimestre, ya que evita el poder afectar la organognesis del primer trimestre y la amenaza de trabajo de parto prematuro del tercero. El tratamiento quirrgico de dichas pacientes es ms complicado que el de las pacientes no embarazadas. La manipulacin del tero debe ser mnima, para disminuir el riesgo de parto prematuro. Los efectos fisiolgicos del embarazo pueden alterar las manifestaciones del proceso patolgico, haciendo difcil el diagnstico y por tanto, cuando las pacientes llegan al quirfano pueden presentar ya una enfermedad avanzada o complicada. Los procedimientos abdominales ms frecuentes son apendicectomas, colecistectomas y ciruga anexial. Otros procesos quirrgicos menos frecuentes, pero ms problemticos, son la ciruga laparoscpica, la neurociruga, la ciruga cardiaca con circulacin extracorprea y la ciruga fetal. Adems, estn los tratamientos de fracturas u otras intervenciones por traumatismo. La intervencin quirrgica se relaciona durante el embarazo con un aumento de la mortalidad fetal, especialmente durante el primer trimestre, no asocindose con ningn frmaco o tcnica anestsica particular. Se ha visto que las gestantes sometidas a intervenciones quirrgicas presentan mayor
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
frecuencia de fetos con bajo peso al nacer y mayor mortalidad en el transcurso de la primera semana de vida. A. PARMETROS A TENER EN CUENTA DURANTE LA CIRUGA EN PACIENTES EMBARAZADAS Las especiales caractersticas de la paciente gestante y las posibles repercusiones de la anestesia sobre el feto, la manipulacin quirrgica y las alteraciones que estas enfermedades conllevan, precisan un tratamiento anestsico adecuado basado en los siguientes aspectos: Seguridad materna Posible teratogenicidad de los agentes anestsicos Prevencin de la asfixia fetal intrauterina Prevencin del aborto o parto prematuro 1. SEGURIDAD MATERNA
El embarazo comporta una serie de cambios antomo-fisiolgicos a nivel de todos los aparatos y 9 sistemas. Estos cambios son debidos fundamentalmente a factores hormonales (aumento de progesterona, estrgenos y gonadotropina corinica humana), a los efectos mecnicos del tero grvido, as como, al desarrollo del feto y de la placenta (rgano de baja resistencia). Ello conlleva unas repercusiones a nivel materno que condicionan nuestra actuacin anestsica. 2. POSIBLE TERATOGENICIDAD DE LOS AGENTES ANESTSICOS La teratogenicidad la podemos definir como la capacidad potencial para producir malformacin o defecto txico en la etapa embrio-fetal (morfolgica, bioqumica o funcional) inducida o durante la gestacin y que se detecta al final de la misma, al nacer o posteriormente en vida. El riesgo de teratogenicidad de los frmacos est relacionado con la toxicidad inherente del frmaco, su especificidad para la especie, la predisposicin gentica, la dosis, la duracin y el perodo de desarrollo fetal en el momento de la exposicin. El periodo ms crtico de sensibilidad del feto a la teratognesis va de la 3 a la 8 semanas de gestacin, cuando se produce la organognesis. La exposicin a un frmaco durante este lapso puede producir anormalidades considerables en el desarrollo. En cuanto a la utilizacin de frmacos anestsicos y analgsicos, algunos estudios informan que no hay ningn frmaco anestsico o analgsico que sea teratgeno en humanos. Hay escasos estudios y los producidos en animales no son extrapolables a las personas y por connotaciones ticas no se realizan ensayos clnicos en pacientes embarazadas. Algunos anestsicos tienen efectos conocidos sobre la mitosis celular y la sntesis del ADN. No se conocen efectos teratgenos en la especie humana pero s se conoce que tanto la ciruga como la anestesia pueden ocasionar, alteraciones en la perfusin tero-placentaria, aumento del aborto espontneo, aumento de parto prematuro, mayor mortalidad neonatal y crecimiento intratero retardado.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Los anestsicos en general, pertenecen dentro de la clasificacin de la FDA, a la clase B y C. Los anestsicos locales, los anestsicos voltiles, los frmacos inductores endovenosos, los relajantes musculares y los opiceos son frmacos no teratgenos en humanos, usados a concentraciones clnicas adecuadas y con unas condiciones fisiolgicas maternas normales. Aunque las influencias teratognicas de los anestsicos han sido estudiadas de manera extensa en animales, los estudios humanos retrospectivos no han sido concluyentes. Debe considerarse que es difcil extrapolar los datos del laboratorio con animales de experimentacin a la situacin clnica observada en el ser humano. Las complicaciones relacionadas con la anestesia, como hipoxia, hipotensin materna, hipercapnia, hipocapnia y alteraciones electrolticas, representan una amenaza ms importante que el uso de frmacos en s mismo. En el catlogo de Shepard, donde se incluyen los agentes o factores que se han demostrado teratognicos en humanos no incluye ningn agente anestsico o frmaco usado rutinariamente durante la anestesia.
10
Frmacos utilizados: Durante el embarazo se produce una alteracin, tanto de la farmacocintica como farmacodinamia que modifica la dosificacin de los frmacos: aumenta su volumen de distribucin secundario al incremento del volumen sanguneo. Por hipoalbuminemia aumenta la fraccin libre de algunos frmacos, como los anestsicos locales. Esta variabilidad es individual y heterognea.
a. Anestsicos:
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Propofol, tiopental y etomidato no se le han relacionado con efectos teratgenos en humanos, clase B y C de la FDA. Ketamina, clase B de la FDA, neostigmina y alfa-adrenrgicos aumentan el tono uterino pudiendo afectar al flujo tero-placentario. La neostigmina se administrar de forma lenta y precedida de un anticolinrgico como la atropina. Oxido nitroso, se aconseja evitar por sus efectos teratgenos conocidos en animales (roedores) y por afectar la sntesis del DNA, por inactivacin de enzima metioninasintetasa y dado que su administracin no es necesaria para realizar una anestesia efectiva. Anestsicos locales: A dosis elevadas pueden afectar la mitosis celular y embriognesis en animales. En humanos, prilocaina y ropivacaina: Clase B de la FDA. Prilocaina a dosis elevadas produce metahemoglobinemia fetal. Bupivacaina, mepivacaina y lidocaina: Clase C de la FDA. Cocana: Clase X de la FDA. Es teratgena, causa de microcefalia por alteraciones en los espermatozoides. Anestsicos inhalatorios: A dosis utilizadas en humanos no son teratgenos. Clase C de la 11 FDA. A dosis de 0,5% MAC tienen efecto tocoltico. Al 1% de MAC aumentan el flujo sanguneo uterino, pero a dosis mayores de 1% de MAC pueden disminuir el flujo sanguneo uterino por vasodilatacin e hipotensin. b. Anestsicos y coadyuvantes de uso frecuente: Metamizol: No aparece en la clasificacin de la FDA, escaso uso en EEUU. Las pirazolonas son teratgenas en el 1er trimestre. Paracetamol: Clase B de la FDA. Analgsico y antipirtico de eleccin durante la gestacin. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Clase B de la FDA, en el 1er trimestre de gestacin. Pueden administrarse, excepto Ketorolaco e Inhibidores selectivos de la COX-2. Clase D de la FDA, en el 3er trimestre de gestacin: Cierre precoz del ductus arterioso e hipertensin pulmonar. Acido acetil saliclico (AAS): Clase C de la FDA. En 1er trimestre de gestacin a dosis analgsicas-antiinflamatorias. Teratgeno controvertido. Riesgo de hemorragia materna y fetal utilizado en das previos al parto. Utilizado de forma crnica en obstetricia por su accin antiagregante (a dosis inferiores de 100mg/da) puede emplearse sin problemas. Cafena: Clase C de la FDA. Puede ocasionar arritmias fetales. Opiceos: Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona. Clase B de la FDA. Pueden usarse en dolor agudo y crnico y en anestesia. Tramadol, codena: Clase C de la FDA. No usar en 1er trimestre por ser teratgenos. Meperidina: Clase C de la FDA. No usar por el poder acumulativo de su metabolito (normeperidina). En madres que reciben tratamiento o bien por adiccin a estos frmacos, en el 3er trimestre de gestacin. Importante control sndrome abstinencia en neonatos. A dosis altas pueden ocasionar depresin respiratoria e hipoxia fetal. Ansiolticos: Benzodiacepinas. Clase D de la FDA. En tratamiento crnico son teratgenos en el 1er trimestre: Labio leporino, malformacin del paladar. En 3er trimestre
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
predisponen al sndrome de abstinencia en el neonato. No se deben usar durante la gestacin. No hay evidencia de que dosis puntuales de benzodiacepinas utilizadas en la premedicacin o en anestesia, sean nocivas para el feto. (Aparicin de labio leporino o trastornos neuroconductuales). c. Otros Omeprazol y anti H2: Evitar en primer trimestre, ya que hay falta de estudios. Exploraciones radiolgicas: Evitar, salvo que sea absolutamente necesario. Proteccin fetal con delantal de plomo, Hasta 5 rads no teratogenia. Se han relacionado con carcinognesis. Antibiticos: Aminoglucsidos son potencialmente ototxicos y nefrotxicos. Pueden ser usados en caso de infecciones graves. Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol. Antihipertensivos: Betabloqueantes, el uso puntual de esmolol y labetalol no tiene efectos sobre el feto. El uso prolongado se ha relacionado con bloqueo cardiaco y retraso de 12 crecimiento intratero. Evitar IECAS por la accin teratgena. La recomendacin universal es utilizar los frmacos que se consideran ms seguros, con aos de experiencia, a las mnimas dosis eficaces, el menor tiempo posible y aquellos frmacos a los que no se les han atribuido efectos adversos sobre el feto. 3. PREVENCIN DE LA ASFIXIA FETAL INTRAUTERINA El riesgo mayor para el feto durante la ciruga es la hipoxia (situacin de recambio gaseoso defectuoso que conduce a una progresiva hipoxemia e hipercapnia fetales con acidosis metablica, redistribucin del flujo a rganos vitales y posterior muerte fetal). El objetivo fundamental para el anestesilogo es evitar la asfixia fetal manteniendo el flujo tero-placentario y la oxigenacin materna. Es fundamental controlar durante la ciruga la oxigenacin materna, los niveles de CO2 y tensin arterial maternos para evitar hipoxia, hipercapnia, hipocapnia e hipotensin maternas. Periodos de hipoxemia materna de corta duracin son, en general, bien tolerados, pero una hipoxemia prolongada e importante produce vasoconstriccin tero-placentaria dando lugar a hipoxemia, acidosis y muerte fetal. La hiperoxia no es peligrosa, contrariamente a lo que se haba dicho. No produce aumento de la resistencia vascular uterina ni disminuye la oxigenacin fetal tal como se ha comprobado realizando gasometra en calota fetal. La hipercapnia materna produce acidosis fetal directa que conduce a depresin miocrdica. Adems provoca vasoconstriccin de arteria uterina con disminucin del flujo sanguneo uterino. La hipocapnia materna produce tambin disminucin del flujo sanguneo uterino dando lugar a acidosis fetal por vasoconstriccin de vasos uterinos. Es necesario tratar cualquier factor que provoque una disminucin de la circulacin tero placentaria: hipotensin materna (descenso de la TAM del 20-25%), vasoconstriccin arterial uterina por aumento de catecolaminas endgenas (inducidas por estrs) o frmacos alfa adrenrgicos (fenilefrina).
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Finalmente, las contracciones uterinas aumentan la presin del miometrio, elevan la presin venosa uterina y si son intensas tambin la presin arterial uterina (por compresin de vasos en su trayecto a travs del miometrio) y por tanto reduciendo el FSU. Para tratamiento de la hipotensin materna se utilizan fenilefrina y/o efedrina. La fenilefrina es eficaz para mantener la tensin arterial sin alterar el equilibrio cido-base fetal. 4. PREVENCIN DEL ABORTO O PARTO PREMATURO La mayora de los estudios epidemiolgicos, en la ciruga no obsttrica durante el embarazo, informan de un aumento en la incidencia de parto prematuro sobretodo en la ciruga intraabdominal (1-10%). El riesgo est aumentado en la ciruga de 2 trimestre y mayormente en el 3er trimestre del embarazo, aunque no est claro si la causa est relacionada con la propia ciruga, la manipulacin del tero o la patologa quirrgica responsable. Para el manejo anestsico de estas pacientes, es fundamental conocer el tiempo de gestacin, la causa y procedimiento quirrgico a realizar, evitar frmacos que aumentan el tono uterino, control de factores que aumenten las contracciones uterinas, uso de anestsicos halogenados por sus 13 efectos tocolticos, y utilizacin de nitroglicerina puntual en procedimientos cortos en los cuales puede suceder una actividad uterina refractaria. No se recomienda utilizar frmacos tocolticos profilcticamente de forma rutinaria debido a los escasos beneficios y a los riesgos potenciales que estos frmacos comportan. Se utilizarn como tratamiento cuando haya evidencia de dinmica uterina y dilatacin cervical. En la utilizacin de frmacos tocolticos tipo -mimticos se tendr en cuenta los efectos secundarios que comportan como el edema agudo de pulmn o SDRA cuando se asocian con corticoides. En pacientes de mayor riesgo (en un 10% de pacientes) como en caso de intervenciones de ciruga abdomino-plvica, cerclaje de cuello uterino y otras, podra considerarse la administracin profilctica de tocolticos tipo indometacina pero teniendo siempre presente que los AINES pueden provocar el cierre precoz del ductus arterioso y oligoamnios, cuando son utilizados en el 3er trimestre del embarazo. Siempre que sea tcnicamente posible, se deber monitorizar la dinmica uterina con tocodinammetro uterino y/o Eco-doppler en el intraoperatorio y postoperatorio a partir de las 18-20 semanas. Algunos autores opinan que la monitorizacin intraoperatoria presenta limitaciones siendo objeto de considerables crticas, debiendo ser individualizada. Muchos anestsicos causan alteraciones de la variabilidad fetal. Por obesidad o por manipulacin quirrgica intraabdominal, se pueden ocasionar registros inadecuados e incluso se pone en peligro una buena evaluacin y tratamiento de los parmetros fisiolgicos maternos. El seguimiento postoperatorio es necesario para prevenir y tratar lo antes posible la amenaza de parto prematuro. El momento ptimo de realizar la ciruga es durante el 2 trimestre debido a que el riesgo de parto prematuro es menor durante este periodo. Pero en casos de urgencia y/o emergencia, en que la vida de la madre est en peligro, se deber proceder a la ciruga independientemente de la edad gestacional. En base a estas consideraciones, la actuacin anestsica para prevenir el parto prematuro, tendr que tener en cuenta:
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
1. Riesgo aumentado de amenaza de parto prematuro (1-10%): a. Ciruga en el 2 y 3er trimestre b. Mayor en ciruga abdomino-plvica, cerclaje uterino, etc. 2. Evitar segn beneficio/riesgo frmacos que pueden aumentar el tono uterino: a. Ketamina, neostigmina, acetilcolina, -adrenrgicos 3. Control de factores que aumentan las contracciones uterinas: a. Tiempo quirrgico largo y mayor manipulacin uterina b. Hipotensin y fiebre materna c. Sobredosificacin de anestsicos locales d. Control del dolor postoperatorio 4. Prevenir Sndrome de Hipotensin Supina a partir 18-20 sg: a. Decbito lateral izquierdo de 30 b. Desplazar tero a la izquierda con cua 5. Monitorizacin de la FCF y contracciones uterinas peri-operatorias: a. A partir de las 20 semanas: Eco-Doppler 6. Tratamiento tocoltico solo si hay signos y sntomas de amenaza de parto prematuro, como evidencia de contracciones uterinas o dilatacin del cuello uterino. No evidencia de mayor eficacia de tratamiento profilctico.
B. PRINCIPIOS PARA EL MANEJO ANESTESICO EN LA PACIENTE EMBARAZADA QUE SE SOMETE a. Monitorizacin postoperatoria fetal A CIRUGIA NO OBSTETRICA
14
b. Valorar analgesia postoperatoria adecuada
La eleccin de la tcnica anestsica regional o general se basar en la situacin clnica, el c. Indicacin de tocolticos por el obstetra: - -mimticos, sulfato de procedimiento quirrgico y la situacin psicolgica de la paciente. No existen datos publicados respecto a magnesio y otros tcnica sobre otra en referencia al pronstico fetal. la superioridad de una
d. Riesgo de edema agudo de pulmn o SDRA por si asociacin de

DE MENOS DE 20 SEMANAS DE GESTACION:
corticoides y beta-mimticos
7. Si se realiza anestesia general, los anestsicos halogenados tienen
Si el procedimiento quirrgico no es urgencia se debe posponer al segundo trimestre, si es posible efecto tocoltico: debemos solicitar informacin preoperatoria al obstetra tratante, consentimiento de la paciente a. Disminucin pro y los y de del acto anestsico y quirrgico. Todas las pacientes habindole mencionado los del tono contra las contracciones uterinas embarazadas Deben administrarse a un mayor volumen de contenido gstrico por lo que hay que b. debern considerarse con concentraciones entre 0,5 1% CAM considerar la profilaxis contra la broncoaspiracin con anticidos, procinticos y bloqueadores H2,
8. Utilizacin de nitroglicerina, en bolo ev de 10-20 g en procedimientos en los que se precise relajacin uterina.
5to Ao
UNJBG - ESMH
Anestesiologa
as como tratar de evitar la nusea y el vmito. La compresin Aorto - cava generalmente se presenta hasta despus de la semana 20 de gestacin o en el embarazo molar y tambin en la presencia de grandes tumoraciones plvicas. Tambin mantener una monitorizacin, oxigenacin, normotensin y glicemia adecuadas. DE 20 a 28 SEMANAS DE GESTACIN: Primeramente monitorizar a la paciente y mantener signos vitales estables, el procedimiento quirrgico electivo realizado en este periodo del embarazo se lleva a cabo debido a que el riesgo de teratognesis es mnimo, as como inducir un aborto o trabajo de parto pre trmino, debido a que el tero es menos irritable, evitar la compresin Aorto - cava para mantener el flujo sanguneo placentario optimo, tratamiento profilctico de la broncoaspiracin, monitorizar al producto antes y despus del procedimiento anestsico - quirrgico, usar anestesia regional cuando sea posible, la de eleccin ser anestesia espinal debido a que se utiliza menor cantidad de anestsico local si hubiera la presencia de hipotensin se soluciona con su carga hdrica previa o el uso de efedrina 5 mg IV. DE 28 SEMANAS DE GESTACIN A TRMINO: Debemos mantener monitorizada a la paciente, mantener oxigenacin adecuada y evitar hipotensin severa as como una glicemia normal, conocer el estado general de la paciente y el diagnostico por el cual entra a ciruga de esto depender la eleccin del procedimiento anestsico ya que si la ciruga y la extraccin del producto se pueden realizar en conjunto estaremos pensando en anestesia general, teniendo cuidado en la induccin de evitar hipotensin arterial y bradicardia por efecto de las drogas endovenosas ms comunes. En todas las pacientes se har profilaxis tromboembolica con un adecuado vendaje compresivo de pantorrillas; la compresin Aorto-cava puede ocurrir incluso cuando se aplican las medidas de rutina para modificar la posicin colocando a la paciente en lateralidad izquierda. Se recomienda incluso que durante el trabajo de parto estas pacientes deben permanecer siempre en posicin semifowler con desplazamiento uterino para impedir la compresin Aorto-cava. La monitorizacin externa de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es posible, por lo general, a partir de las 18 semanas. No parece que el empleo de esta monitorizacin intraoperatoria pueda afectar al pronstico fetal. Las alteraciones de la FCF permiten indicar una situacin adversa materna antes de que pueda ser detectada con la monitorizacin estndar. Es recomendable documentar la FCF antes y despus de instaurar, tanto la anestesia regional como la general y al final de la ciruga. Tambin puede vigilarse el tono uterino con un tocodinammetro externo. Si se detecta actividad uterina debe administrarse tratamiento tocoltico, recomendndose anestsicos voltiles por facilitar la relajacin uterina o bien, los agonistas b-adrenrgico, como la ritodrina o terbutalina. Sin embargo, estos ltimos pueden provocar numerosos efectos secundarios, como arritmias cardiacas y edema pulmonar. Tambin puede usarse sulfato de magnesio e indometacina. Si fuera necesaria una anestesia general debe realizarse una induccin de secuencia rpida con intubacin orotraqueal, en gestantes a partir de las 14-16 semanas de embarazo. Es mejor emplear los frmacos considerados seguros, como el tiopental, los relajantes neuromusculares y los opioides (morfina, fentanilo, meperidina). El mantenimiento anestsico puede
15
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
realizarse con anestsicos voltiles en oxgeno mezclado con aire u xido nitroso (NO2). Tan slo se ha demostrado leve teratogenicidad en roedores tras altas concentraciones de NO2 y durante largos periodos, pero no existen datos que indiquen su teratogenicidad en la prctica clnica. Se considera mucho ms peligroso para el bienestar fetal los efectos de una hipnosis insuficiente con descarga de catecolaminas y los efectos sobre la vascularizacin uteroplacentaria. La ventilacin mecnica debe usarse con cuidado por los efectos hemodinmicos secundarios a la presin positiva. La PaCO2 materna debe mantenerse en un rango normal en el embarazo (30 mm Hg), porque la hiperventilacin materna puede reducir el flujo sanguneo placentario. Es recomendable extubar a estas pacientes cuando estn despiertas, manteniendo la posicin lateralizada y previa succin orogstrica, dado que el riesgo de aspiracin se mantiene al final de la intervencin. La perfusin placentaria depende de las presiones arteriales sistmicas maternas, debido a la ausencia de autorregulacin. Por ello, la hipotensin sistmica secundaria a hipovolemia, frmacos anestsicos, bloqueos neuroaxiales o compresin aortocava pueden provocar hipoperfusin uterina y fetal. Pueden tratarse con lquidos intravenosos, recordando que el uso concomitante de tocolticos aumenta la permeabilidad capilar predisponiendo al edema pulmonar. En el pasado ha 16 sido ampliamente utilizada la efedrina en los casos de hipotensin que no responda a la administracin de lquidos. Sin embargo, sus caractersticas farmacocinticas (inicio de accin tardo, duracin prolongada y taquifilaxia) dificultan su administracin. Recientes estudios han demostrado que los agonistas directos alfa- (fenilefrina) son ms eficaces en mantener la presin arterial materna y en prevenir la acidosis fetal. Manejo pre-operatorio Estas pacientes suelen presentar gran ansiedad y preocupacin por los riesgos de la anestesia y la ciruga sobre su embarazo y el estado fetal. La ansiedad extrema produce un aumento de las catecolaminas circulantes, vasoconstriccin y por consiguiente disminucin de la perfusin uterina. La visita preoperatorio con una adecuada informacin sobre la anestesia disminuye mucho la ansiedad. Debemos administrar profilaxis farmacolgica para la broncoaspiracin, con antagonistas de receptores H2 (ranitidina, cimetidina), en la noche previa y en la maana de la operacin para disminuir el cido gstrico (volumen como acidez), debemos valorar la posible dificultad para la intubacin. A partir de la semana 22 de gestacin es importante manejarle lateralizacin en decbito lateral izquierdo, contar con monitoreo fetal y uterino. Manejo intraoperatorio La anestesia local, regional o general, pueden brindar condiciones quirrgicas adecuadas en embarazadas. La eleccin final de la tcnica debe basarse en el estado materno, la extensin y regin anatmica a operar y la experiencia del anestesilogo. Casi todos los anestesilogos en obstetricia prefieren la anestesia regional cundo es posible debido a sus ventajas:
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Aminora el riesgo de aspiracin materna, en tanto se mantenga la sedacin complementaria en un mnimo. Disminuye la exposicin fetal a frmacos, en particular si se usa bloqueo subaracnoideo. Utiliza anestsicos locales que a diferencia de los inhalados, no son teratgenos conocidos. Permite el uso intratecal o epidural de opiodes para alivio de dolor transoperatorio y postoperatorio. Las ventajas que ofrece la anestesia regional, no quiere decir que la anestesia general sea inadecuada. Una anestesia general, cuidadosamente realizada no conlleva mayor riesgo materno que la anestesia regional o local. Anestesia general. Es importante tomar en cuenta: Desnitrogenar cuidadosamente a la apaciente utilizando O2 al 100% con mascarilla antes de la induccin para disminuir el riesgo de hipoxemia materna y fetal. Realizar tratamiento profilctico de cido gstrico, realizar tcnica de secuencia rpida con intubacin y compresin cricoidea. 17 Debido al riesgo de aspiracin, se debe valorar adecuadamente el momento de la extubacin. La ventilacin adecuada es importante durante la anestesia general. La hiperventilacin mecnica disminuye notoriamente el riego sanguneo uterino. Manejo post-operatorio Las embarazadas de ms de 22 semanas, se mantendrn durante el postoperatorio en decbito lateral y si no es posible con lateralizacin del tero. En este periodo es primordial el monitoreo de la FCF, y la existencia de dinmica uterina, esta ltima hasta 24 hrs despus de la intervencin para prevenir el parto prematuro. Adems es importante evitar las situaciones que ponen peligro al feto como son, fiebre materna, hipotensin y dolor. C. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS FRECUENTES EN PACIENTES EMBARAZADAS 1. CERCLAJE CERVICAL
Es la intervencin quirrgica usada para evitar la prdida gestacional en el segundo trimestre por incompetencia cervical. Un cuello incompetente parece ser producto de debilidad del orificio cervical interno, causada por traumatismos, factores congnitos o embarazos mltiples. El tratamiento es aumentar la resistencia del cuello al borramiento y dilatacin y as evitar la prdida fetal. La tcnica quirrgica para el cerclaje puede ser vaginal o transabdominal. No existe un consenso entre anestesilogos y obstetras, en cuanto a la anestesia ideal para el cerclaje cervical. El procedimiento requiere analgesia adecuada y relajacin de la pared vaginal. El cirujano debe retraer la vagina lo suficiente para exponer el cuello a fin de manipularlo quirrgicamente.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Se ha realizado bajo anestesia general (con o sin un inhalador potente), regional (epidural o raqudea), local (bloqueo paracervical o de nervios pudendos), y sin anestesia todos con tasas equivalentes de xito. El temor de que pudiera iniciarse actividad uterina con la manipulacin del cuello durante el procedimiento, ha llevado a algunos autores a recomendar la anestesia general con un inhalador potente, porque permite una relajacin uterina dependiente de la dosis. Sin embargo recordemos que ninguno de los inhaladores potentes, provee relajacin uterina despus del trmino de su efecto. La mayor parte de los mdicos anestesilogos recomiendan la anestesia regional, en particular la anestesia raqudea, debido a la pequea dosis farmacolgica necesaria para lograr relajacin adecuada y analgesia, constituye la principal ventaja de esta tcnica. 2. CIRUGA OVARICA La ciruga por quistes de ovricos, contribuye con hasta el 39% de las operaciones durante el embarazo. Los tumores anexos complican uno de 556 embarazos, casi 33%, son quistes persistentes del cuerpo 18 amarillo y otro 33%, teratomas qusticos benignos, de esos tumores 2 a 5% son cancerosos. Las indicaciones para la extirpacin de esos tumores incluyen cualquier sospecha de rotura, torsin o posible obstruccin del plano de salida de la pelvis durante el trabajo de parto, siempre que sean mayores de 6 a 10 cm. Es recomendable diferir la ciruga de quistes, siempre y cuando sea posible hasta la semana 14 a 16, con la finalidad de permitir a la placenta desarrollar su funcin endocrina antes de eliminar el cuerpo amarillo. 3. EMBARAZO ECTPICO La implantacin fuera del tero es la complicacin quirrgica, ms importante del embarazo. La incidencia se ha triplicado en los ltimos aos con una tasa de 16.8 por 1000 embarazos. Hasta hace poco la atencin tradicional de tumores ovricos y embarazo ectpico, era por Laparotoma exploradora, por lo general se hace exploracin abierta cundo se sospecha de embarazo ectpico roto o tumores anexos. Actualmente la laparoscopia se ha tornado en un procedimiento quirrgico ginecolgico no obsttrico frecuente realizado durante el embarazo por sus ventajas: Menor dolor y exposicin fetal limitada a opiodes postoperatorios. Mejor vista del contenido abdominal con mnima manipulacin uterina Retorno ms rpido a la movilidad, que aminora la incidencia de tromboflebitis. En tanto las ventajas maternas de la laparoscopia son claras, sus efectos sobre el embrin o feto son controvertidos. La laparoscopia requiere insuflacin intraabdominal de CO2, para lograr una exposicin ademada. La insuflacin intraabdominal de CO2, de 15mmHg indujo hipercapnia materna y academia respiratoria. 4. APENDICECTOMIA Es el problema mdico ms frecuente que se presenta en la embarazada, que requiere intervencin quirrgica. Contribuye con ms del 66% de las operaciones por enfermedad digestiva durante la
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
gestacin. Se sugiere que la incidencia de apendicitis es mayor durante el embarazo, debido a los decrementos de la motilidad gastrointestinal, relacionados con la progesterona. El embarazo no es una contraindicacin de la apendicetoma; tampoco debera ser motivo de retraso. La apendicetoma durante el embarazo, se ha realizado tanto bajo anestesia regional como general. Ambas proveen analgesia y condiciones quirrgicas adecuadas. El temor de teratogenicidad durante la embriognesis (primer trimestre del embarazo), nos hace preferir la anestesia regional en este periodo. Sin embargo despus del primer trimestre es aconsejable la anestesia general con intubacin endotraqueal, porque brinda mejor oxigenacin, menos hipotensin y mejor relajacin abdominal. En realidad ambas tcnicas son seguras y eficaces durante la gestacin. El margen de seguridad de todos los anestsicos durante el embarazo es excelente. La eleccin de la tcnica anestsica debe hacerla el anestesilogo, de acuerdo con la paciente y el cirujano. 5. COLECISTECTOMIA Una situacin clnica menos frecuente, aunque igualmente preocupante, son los problemas de vas 19 biliares en la paciente embarazada, sea coledocolitiasis o colecistitis aguda, son el segundo trastorno abdominal no obsttrico ms frecuente que se encuentra en el embarazo, con una incidencia de 1 en 1259 parturientas. El embarazo parece predisponer la formacin de clculos biliares. La progesterona relaja el msculo liso de la vescula biliar y disminuye su respuesta a la colecistocinina. Las indicaciones de Colecistectomia durante el embarazo deben de individualizarse, al estado y cuadro clnico. Suele indicarse la ciruga cundo: El clico biliar es repetitivo y no responde al tratamiento conservador en 4 das Se sospecha de perforacin Hay ictericia obstructiva significativa Siempre que no puede descartarse otra urgencia intraabdominal. Hasta hace poco la colecistectoma abierta era la tcnica ideal en embarazadas, sin embargo en la actualidad, la colecistectoma laparoscpica se ha vuelto la principal tcnica. Inicialmente se considero a la gestacin una contraindicacin absoluta de la colecistectoma laparoscpica, sin embargo recientemente surgi el inters por la aplicacin de la tcnica en la paciente embarazada, con gran xito durante el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo. Las ventajas de este procedimiento es menor dolor postoperatorio, aminora los requerimientos de analgsicos opiodes, requiere menos tiempo de reposo en cama. La anestesia general, es la tcnica ideal para la colecistectoma abierta o laparoscpica. Un estudio reciente describe el uso de anestesia epidural lumbar, hasta (T8), y torcica (T4 a T11), para la colecistectomia laparoscpica, en pacientes con 15 a 19 SDG, reduciendo la insuflacin de abdomen a 10 mmHg, y se utiliz dispositivo de elevacin de la pared abdominal en otra, ambas estuvieron cmodas y satisfechas con la anestesia. 6. NEUROCIRUGIA
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
HEMORRAGIA INTRACRANEAL por rotura de aneurisma o malformacin arteriovenosa (AVM), es una complicacin devastadora del embarazo, con mortalidad materna hasta del 50%. TUMORES. La gestacin puede acelerar el avance y empeorar los sntomas del mismo, como meningiomas. TRAUMATISMOS. La incidencia de traumatismos craneoenceflicos, durante el embarazo no es diferente a la poblacin no gestante. La anestesia para procedimientos microquirrgicos durante el embarazo requiere equilibrar el riego cerebral y condiciones quirrgicas ptimas, por la necesidad de mantener el bienestar fetal y la relajacin uterina. 7. CIRUGIA CARDIACA Las demandas fisiolgicas del embarazo pueden causar, descompensacin aguda de una cardiopata valvular congnita o isqumica, antes compensada. Sin embargo la incidencia de cardiopatas de 20 todos los tipos durante el embarazo es menor al 1% y la disfuncin cardiaca grave sea muy rara. III.2. MANEJO DEL DOLOR DURANTE EL EMBARAZO El dolor agudo en la mujer gestante es un reto diagnstico y teraputico para el mdico. Muchas causas del dolor durante la gestacin son especficas y debidas al propio estado de gestacin, pero tambin pueden producirse situaciones en las que el dolor es ajeno al estatus gestacional. La identificacin de las causas est influenciada por los cambios fisiolgicos y anatmicos de la gestacin. Se ha postulado que la elevacin de las hormonas sexuales en el embarazo estara relacionada con los cambios de las caractersticas del dolor, especialmente el aumento y mantenimiento de niveles de estrgenos, y en particular con una sensibilidad intrnseca de los receptores de estrgenos de las neuronas hipotalmicas. La farmacocintica de los medicamentos durante el embarazo est alterada por los profundos cambios fisiolgicos que ocurren en este periodo. La mayora de los medicamentos cruzan la barrera placentaria por simple difusin, siendo este proceso ms rpido para aquellos con bajo peso molecular (6.000 Da), menor unin a protenas y mayor liposolubilidad. El uso de medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de abortos espontneos, teratogenicidad, anomalas del crecimiento fetal y complicaciones perinatales o producir tardamente efectos pro-oncognicos y cambios conductuales o funcionales. Estos efectos adversos dependen de los frmacos usados, de la dosis, de la va de administracin, de la asociacin y del periodo de exposicin (en relacin a los periodos de desarrollo embrionario o fetal). Debido a estos riesgos, se aconseja, en general, limitar al mximo el uso de frmacos durante el embarazo; sin embargo, su uso no est contraindicado si las condiciones clnicas de la paciente y las alternativas de tratamiento presentan una buena relacin riesgo/beneficio.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
A. CAUSAS DE DOLOR AGUDO DURANTE LA GESTACIN Y SU DIAGNSTICO Causas obsttricas Gestacin extrauterina y amenaza de aborto Durante el primer trimestre de la gestacin, las dos principales causas de dolor relacionadas con la gestacin son el embarazo extrauterino y ms frecuentemente la amenaza de aborto. En ambos casos el cuadro clnico puede confundirse. Un sangrado vaginal y un dolor clico hipogstrico pueden ser el signo y sntoma ms temprano en ambos cuadros clnicos. Amenaza de parto prematuro Durante el segundo y tercer trimestres de la gestacin se puede producir una amenaza de parto pretrmino. El diagnstico precoz y su tratamiento especfico son fundamentales. En el caso de la amenaza de parto pretrmino, la administracin de medicacin tocoltica puede hacer ceder las 21 contracciones uterinas y, por lo tanto, el dolor. Desprendimiento de placenta Preeclampsia y sndrome HELLP Causas no obsttricas Dolor abdominal El dolor abdominal agudo en las mujeres gestantes est asociado, como ya hemos visto, a una larga lista de cuadros clnicos en su diagnstico diferencial. Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, clico nefrtico, diverticulitis, quiste de ovario torsionado y apendicitis son los cuadros clnicos ms frecuentes que pueden desencadenar un dolor agudo durante la gestacin. Mioma uterino Habitualmente los miomas presentan crecimiento de tamao durante el embarazo por el estmulo estrognico (placenta) que se produce en las mujeres gestantes. Habitualmente, el tratamiento postural, el reposo y la analgesia con paracetamol y ocasionalmente algn otro analgsico, como el metamizol, son suficientes para hacer ceder el dolor. En otras ocasiones se precisa el ingreso hospitalario y tratamiento analgsico endovenoso. Apendicitis aguda La apendicitis aguda durante la gestacin constituye casi el 75% de todos los casos de abdomen agudo que se presentan en esta etapa, adems es un estado grave, tanto para la madre como para el feto. Afecciones del tracto urinario
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Son frecuentes los clicos nefrticos durante la gestacin. En la gestante a trmino se ha de diferenciar del dolor provocado por las contracciones uterinas. Es frecuente que un cuadro de clico nefrtico desencadene el trabajo de parto por mecanismos reflejos. Esto es posible inclusive prematuramente, antes de la terminacin de la gestacin. El tratamiento analgsico convencional con antiinflamatorios no esteroideos (si es antes de la 34 semana de gestacin) o con metamizol es el indicado. Si la gestacin es pretrmino y se ha desencadenado el parto, se debe asociar un tratamiento tocoltico para intentar evitarlo. Neuralgia iliohipogstrica La incidencia de la neuralgia iliohipogstrica durante la gestacin es de 1 de cada 3.000 a 5.000 gestantes. Aparece durante el segundo y tercer trimestres de la gestacin. La causa es el progresivo aumento de tamao del tero que puede traccionar el nervio cuando ste atraviesa la musculatura anterolateral del abdomen. Se manifiesta como un intenso dolor en la zona ipsilateral del cuadrante inferior abdominal, en el flanco, en la regin inguinal y en el rea supero-lateral de la cadera. Sus sntomas pueden confundirse con un dolor visceral (clico nefrtico, diverticulitis, apendicitis) que precisara 22 tratamiento quirrgico. Si el dolor no cede con analgesia convencional, puede realizarse fcilmente un bloqueo nervioso para confirmar o rechazar el diagnstico. Se inyectan 10-20 ml de una mezcla a partes iguales de ropivacana al 0,2% y de lidocana al 1%, a 2-3 centmetros por encima y medial a la espina ilaca superior, penetrando en el msculo oblicuo externo. Dolor msculo-esqueltico durante la gestacin Los dolores msculo-esquelticos durante la gestacin son frecuentes. Ms del 50% de las mujeres gestantes padecen algn grado de molestia lumbo-sacra. Aproximadamente una de cada diez mil gestantes tienen una hernia discal cuyo dolor es rebelde al tratamiento. El dolor en estos casos est localizado en la zona afecta y puede irradiarse siguiendo el trayecto del nervio citico. El tratamiento en estos casos es postural y con analgsicos. La sinfisitis pbica y la sacroiletis son especialmente frecuentes durante la gestacin. Migraa durante la gestacin Durante el periodo del embarazo el 60 a 70% de las gestantes previamente migraosas tienen una mejora en la frecuencia de sus crisis. Uso de frmacos analgsicos y antiinflamatorios durante el embarazo La administracin de estos medicamentos no presenta una gran cantidad de efectos adversos en una persona comn y por eso su uso es tan frecuente. Sin embargo, su utilizacin en una persona gestante es diferente, con implicaciones no slo para la madre, sino tambin para el feto. B. USO DE ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS EN EL EMBARAZO El uso de los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa como la aspirina no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas, pero si se usan tardamente en el embarazo pueden afectar a la gestacin y el feto, se demuestran los efectos teratognicos de los salicilatos para los sistemas cardiaco, nervioso, tracto urinario, y paladar.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Los AINE son buenos para el control del trabajo de parto pre-trmino y para el manejo del polihidramnios durante el tercer trimestre. Tienen efectos hemodinmicos conocidos, como cierre del ducto arteriovenoso fetal y, por lo tanto, est contraindicado su uso tardo en la gestacin. Pueden tambin producir gestacin prolongada, aumento del sangrado en el periparto y, sobre todo, anemia. Sangrado cutneo e intracraneal, cierre prematuro del ducto arterioso, hipertensin pulmonar, insuficiencia renal, oliguria, oligoamnios han sido demostrados con el uso de indometacina, naproxeno, ketoprofeno e ibuprofeno. En cuanto al uso de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 no parece que existan diferencias en teratogenicidad respecto a los AINE no selectivos. La exposicin prenatal a inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa no aumenta el riesgo de defectos del septo ventricular cuando se compara con frmacos no selectivos. Los opiceos como la morfina, metadona y meperidina, pertenecen todos al grupo B de la FDA. La codena pertenece al grupo C de la FDA. La codena usada en el primer y segundo trimestres se ha asociado a malformaciones congnitas mayores en humanos. La morfina, metadona y meperidina probablemente no son teratognicos. En cuanto al uso de otros opioides analgsicos, los trabajos 23 encontrados son un poco ms concluyentes: Se demostr la seguridad del uso de morfina y fentanilo, no se encontraron aparentes efectos deletreos.
IV. DOLOR OBSTTRICO Y ANALGESIA DEL DOLOR DE PARTO

El dolor es el sntoma de sensacin desagradable causado por la contraccin del msculo uterino y el paso del feto por el canal de parto; que es la causa ms frecuente de dolor de la embarazada. La intensidad del mismo es difcil de cuantificar, sin embargo, los estudios Melzack demostraron que nicamente el dolor producido por la amputacin de un dedo excede la intensidad del dolor obsttrico. El dolor obsttrico puede ser de origen visceral o somtico. Es importante que el anestesilogo tenga conocimiento de los mecanismos que lo producen, esto le permitir realizar una analgesia lo ms selectiva posible de acuerdo a la evolucin del trabajo de parto. El dolor obsttrico visceral: Se produce por la dilatacin del crvix y la formacin del segmento uterino cuando se contrae el tero; los nervios aferentes se encuentran localizados entre las fibras de este msculo, los impulsos nerviosos son transmitidos al cordn dorsal de la mdula espinal por nervios sensitivos que se acompaan de nervios simpticos, son los dermatomas T10, T11, T12 y L1. Los directamente involucrados en la percepcin del dolor en esta primera fase del trabajo de parto. El dolor obsttrico somtico: aparece con la progresin del parto cuando se produce la distensin del piso de la pelvis, la vagina y el perin, cuando el producto desciende por el canal de parto, los
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos, son los dermatomas S2, S3 y S4, los ms importante en la percepcin del dolor en la fase activa del trabajo de parto. DOLOR OBSTTRICO Vas de inervacin del aparato genital: La inervacin motora del cuerpo uterino est dada por las races nerviosas T5 a T10. La inervacin sensitiva del cuerpo y cuello uterino se inicia en el plexo uterino, de ah pasa al plexo hipogstrico, integrndose finalmente en la mdula espinal a nivel de las races nerviosas T10, T11, T12 y L1. La inervacin sensitiva de la parte alta de la vagina se dirige, pasando por el plexo hipogstrico, a los segmentos sacros S2, S3 y S4. La parte baja de la vagina, la vulva y el perin son inervados por el nervio pudendo, que finalmente se integra en estos mismos segmentos sacros. Por lo tanto, es factible suprimir el dolor del trabajo de parto, bloqueando las races nerviosas T10, 24 T11, T12 y L1. La anestesia del perin se obtiene bloqueando las races S2, S3 y S4.
Mecanismos de produccin del dolor El dolor durante la primera etapa del trabajo de parte se debe a las contracciones uterinas (por isquemia) y la dilatacin del cuello uterino y segmento, que provocan un dolor de tipo visceral. Los segmentos involucrados son T10 - L1. En esta etapa se describen dos fases: la fase latente y la activa. En la fase latente, los requerimientos anestsicos son bajos, lo que permite administrar dosis analgsicas por va peridural que no comprometen la funcin motora de las extremidades, permitiendo a la paciente deambular si as lo desea. La segunda es la fase activa que comprende desde los 4cm hasta que la dilatacin se completa. Los requerimientos anestsicos aumentan a medida que progresa la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin fetal. La anestesia regional de conduccin no prolonga la primera etapa ni aumenta la incidencia de instrumentacin del parto o de operacin cesrea. Durante la segunda etapa del parto, el dolor se explica por la distensin de la vagina y el perin, que causa dolor de tipo somtico, el cual es trasmitido por el nervio pudendo; estn involucradas races entre S2 y S4. Las estructuras involucradas en esta fase del trabajo de parto son diferentes en cuanto a representacin medular como a requerimientos analgsicos. Al ser races nerviosas ms gruesas, requieren mayor masa de anestsico local para ser bloqueadas, por lo que se hace inevitable el bloqueo motor. La anestesia regional puede alargar esta fase del trabajo de parto. El alumbramiento o tercera etapa. Los requerimientos anestsicos son iguales o menores a la segunda fase. Efectos del dolor
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Frente al estmulo doloroso, existe una amplia respuesta por parte del organismo a distintos niveles. Esta respuesta est dada tanto por la estimulacin simptica, como por los estmulos corticales. a. En la madre Recordar que el aumento de la respiracin, circulacin y metabolismo pueden llegar a tener un efecto deletreo sobre el feto y recin nacido. Efectos sobre los sistemas: La hiperventilacin en respuesta al dolor de las contracciones puede llegar hasta los 35L/min (basal 10L/min), cayendo la PcCO2, hasta 20mmHg y aumentando el PH, lo cual aumenta la afinidad de O2. La actividad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarse. La norepinefrina la aumenta, la epinefrina y cortisol la disminuyen. Se produce un aumento de GC (50-100%) y PAS, parte producto de la actividad simptica producida por el dolor, ansiedad y aprehensin, junto con esto se produce aumento de RVP y aumento del consumo de O2 y metabolismo. 25 Disminuye la motilidad intestinal y vesical, lo cual aumenta el riesgo de regurgitacin y aspiracin. Tambin existen las consecuencias psicolgicas que el dolor produce en la mujer, llevndola incluso a presentar dificultades en el apego y miedo a futuros embarazos. b. En el feto Los efectos nocivos son principalmente secundarios a la disminucin del flujo sanguneo teroplacentario, que pueden favorecer la hipoxia y acidosis. En condiciones normales este fenmeno se ve compensado por la reserva de O2 de la circulacin fetal. Por estas razones el anestesilogo debe luchar para ayudar a disminuir el dolor obsttrico y de esta manera disminuir o evitar factores de riesgo sobre la madre y el feto que puedan aparecer en la labor de parto cuando este dolor no es controlado. Reglas bsicas que el anestesilogo debe tener en cuenta a la hora de producir analgesia obsttrica independientemente del mtodo seleccionado o No producir depresin sistmica de la madre y el producto de la concepcin. o Que no se modifique la dinmica de la labor de parto. o Que los medicamentos analgsicos utilizados no atraviesen en lo posible la barrera placentaria. o Evitar la hipotensin supina colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo. o Aumentar la fraccin inspirada de oxgeno sin llegar a utilizar un 100%. o Administrar en forma adecuada lquidos y electrolitos durante todo el trabajo de parto, sobre todo si se utiliza una analgesia regional (espinal o epidural). o No administrar soluciones glucosadas en grandes cantidades a la madre para evitar hipoglicemias en el recin nacido.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
o
Utilizar por va oral anticidos como el citrato de sodio, bloqueadores de los receptores H2, como ranitidina por va parenteral para prevenir la broncoaspiracin del contenido gstrico de la madre.
ALTERNATIVAS Y MTODOS ANALGSICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO. A. Mtodos educativos: El dolor obsttrico tiene como componente fundamental el temor y la tensin de futuras madres primigestas a un evento desconocido, y a recuerdos pocos placenteros en las multparas. Cmo controlar stas emociones? Proporcionando a la paciente informacin acerca de lo que es el embarazo, parto y nacimiento del feto. Entrenando a las embarazadas en las tcnicas de relajacin y respiracin. Garantizando la presencia del padre durante el periodo de expulsin. Ayudando a que se efecte de forma inmediata el contacto fsico de la futura madre y el 26 recin nacido. B. Mtodos no farmacolgicos: El xito de este mtodo est en la seleccin adecuada de las pacientes. Entre los factores asociados con el xito estn: el entusiasmo de las pacientes y su instructor o personal de apoyo, niveles socioeconmicos altos, buenas experiencias previas e historias de un trabajo de parto y partos normales. Varios son los mtodos que son utilizados: Apoyo emocional: Se lleva a cabo durante toda la labor de parto, bien sea apoyado en el esposo, en familiares o personal del hospital con el propsito de disminuir la soledad y el nivel de ansiedad que experimenta la embarazada durante este evento. La estimulacin nerviosa transcutnea elctrica (TENS): Es otra de las tcnicas no farmacolgicas, no invasivas y fcilmente utilizadas para el alivio del dolor obsttrico, algunos autores plantean su efectividad ptima solo en un 30% lo que quizs pudiera estar relacionado con la falta de experiencia o del equipo necesario para su empleo correcto. Tcnica: Se colocan dos pares de electrodos en la espalda de la paciente: El par superior se ubica a cada lado de la columna, sobre los dermatomas de las races posteriores T10 L1. El par inferior se coloca a cada lado del sacro. La parturienta activa el par superior ya conectado a la unidad de TENS durante el primer estadio de la labor de parto o si sintiera dolor en la parte inferior de la espalda. En la primera fase del trabajo de parto se utiliza con baja amplitud. El rango de amplitud vara generalmente entre 1 y 40 mA con un rango de frecuencia de 40 a 150 Hz y una duracin del pulso de 30 a 250 microsegundos. Desventaja: Su uso durante el trabajo de parto est limitado por la interferencia con los medios electrnicos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Acupuntura: La insercin de agujas en puntos del meridiano correspondiente pueden calmar el dolor por retornar la energa a niveles normales. Su utilizacin para el control de este dolor ha tenido resultados diversos poco concluyentes por la influencia que ejercen diversos factores como, preparacin de la paciente, cultura, entre otros. Hipnosis: Es un mtodo que necesita de la seleccin de las pacientes y una amplia preparacin, mediante sesiones semanales, donde la mujer embarazada aprende a relajarse, a entrar de forma fcil a un estado hipntico y a la vez mantenerse en este estado hasta finalizar el parto. La hipnosis es un estado de alteracin de la conciencia donde sta se restringe y la concentracin es profunda. Se necesita de un hipnotista, y se ha comprobado que la analgesia slo se obtiene en un pequeo nmero de pacientes. C. Analgesia sistmica: el uso de drogas por va sistmica durante el trabajo de parto administradas por va endovenosa, incluye agentes farmacolgicos como los opioides, tranquilizantes, ketamina, fenotiazinas, benzodiacepinas y barbitricos, slo con el objetivo de aliviar el dolor 27 obsttrico y liberar ansiedad materna. Indicaciones de la analgesia endovenosa en el trabajo de parto Aunque su indicacin ha de valorarse en cada caso, la analgesia endovenosa es una alternativa cuando estn contraindicadas las tcnicas locorregionales, que recordamos a continuacin: Cardiopatas: bloqueos auriculoventriculares completos. Trastornos de la coagulacin: insuficiencia renal aguda, lupus eritmatoso sistmico, prpura trombocitopnica idioptica, sndrome antifosfolpido, enfermedades de Gaucher y de Wilson, sndrome de Budd-Chiari, cirrosis biliar primaria, hgado graso agudo del embarazo, trastornos malignos de la mdula sea, sndromes de Bernard-Soulier y Chediak-Higashi, deficiencia de la reserva de plaquetas, prpura trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, cocainmanas y sndrome de Ehler-Danlos IV. Frmacos: cido acetilsaliclico y heparina a dosis teraputicas. Pacientes con riesgo de coagulacin intravascular diseminada. Infecciones locales y sistmicas. Problemas en la zona de puncin: neurofibromatosis y enfermedad de von Hippel-Lindau. Vasculopatas: arteritis de Takayasu, malformaciones arteriovenosas, enfermedad de Moyamoya. Anormalidades de la pared vascular: telangiectasia hemorrgica hereditaria, seudoxantoma elstico, prpura de Schnlein-Henoch. Dificultad tcnica: obesidad mrbida, acromegalia, artritis reumatoidea, esclerodermia, espondilitis anquilosante, polimiositis, dermatomiositis, cifoescoliosis, barras de Harrington, sndrome de Cushing, miositis osificante progresiva, acondroplasia, displasia espondiloepifisaria, displasia espondilometafisaria, osteognesis imperfecta, artrogriposis mltiple congnita. Alteraciones neurolgicas y del raquis: enfermedades musculares, polineuropata urmica. Hipertensin intracraneal: pseudotumor cerebrii, tumor cerebral. Pacientes con alteraciones cognitivas. Negativa de la paciente a procedimientos locorregionales. Muerte intratero. Para utilizar la analgesia endovenosa para el trabajo de parto, se han de garantizar los siguientes mnimos de seguridad: posibilidad de realizar una reanimacin materno-
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
neonatal, disponer de personal y recursos para una vigilancia individualizada de la gestante, tener siempre preparados 100 g de naloxona y soporte de oxgeno que permita administrar una FiO2 28%. Frmacos usados Meperidina A dosis de 25 a 50 mg produce una buena analgesia para el trabajo de parto. Su efecto se consigue entre los 5 y 10 minutos tras su administracin; sin embargo, atraviesa la placenta y alcanza el equilibrio materno-fetal a los 6 minutos, por lo que puede aparecer depresin respiratoria en el recin nacido, si el parto se produce entre las 2 y 3 horas tras su administracin. No obstante, el centro respiratorio del neonato es menos sensible a la meperidina que a la morfina. Al igual que todos los opioides, produce nuseas y vmitos. Por otro lado, la meperidina tiene un metabolito activo, la normeperidina, que tiene una vida media prolongada, con un pico mximo fetal a las cuatro horas tras su administracin. Por ello, no se recomienda su utilizacin en la segunda fase del parto, por el riesgo de depresin respiratoria del recin nacido. Adems, los nios pueden presentar alteraciones neuroconductuales entre las 12 horas y los 3 das. Se cree que estas alteraciones neuroconductuales tardas podran estar relacionadas con el paso a travs de la leche materna Administran 50 mg al inicio y los bolos a demanda son de 10-15 mg con un tiempo de cierre de 10 minutos. La dosis mxima que recomiendan en seis horas es de 400 mg. Debe su efecto analgsico a un doble mecanismo de accin: agonista , y leve/moderado e inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, con menos efectos secundarios maternos y menor depresin respiratoria en el recin nacido. No supera a la meperidina. A dosis de 25-50 g tambin se puede utilizar como analgsico endovenoso para el parto. Tiene una accin rpida y una corta duracin (1-2 horas), con un efecto mximo a los 3-5 minutos. El MEAPOL (Multicenter trial on the effects of analgesia on the progress of labor) recomienda una bomba de analgesia endovenosa controlada por la paciente (PCIA) con una dosis de carga de 2-3 g/kg (50- 150 g), sin perfusin de mantenimiento, con un bolo de 10-20 g y un tiempo de cierre de 8-10 minutos. Recomienda revalorar cada 1-2 horas y administrar como dosis lmite 300 g cada cuatro horas; con ello se logra una analgesia eficaz en las segunda fase del parto. Por lo tanto, es una alternativa segura para la madre, pero presenta una incidencia alta de nuseas que requiere tratamiento en el 23% de las pacientes; adems, tiene el riesgo de producir depresin respiratoria neonatal que necesita naloxona en un 16% de los recin nacidos. Es un mrfico metabolizado por esterasas tisulares y sanguneas inespecficas, con una corta duracin y un comienzo y final de accin rpida, lo que permite su dosificacin ptima sin riesgo de acumulacin y efectos adversos. No hay
28
Tramadol
Fentanilo
Remifentanil o
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Ketamina
Morfina
Diacepam
estudios adecuados y bien controlados con mujeres embarazadas. Varios estudios han utilizado el remifentanilo en el trabajo de parto y han descrito los siguientes efectos secundarios3,4: vmitos 48%, desaturacin de oxgeno 24%, disminucin de la variabilidad cardiaca fetal y sedacin materna. Este ltimo efecto puede ser beneficioso en el caso de parto de feto muerto. Se sabe que remifentanilo cruza la barrera placentaria y los anlogos de fentanilo pueden causar depresin respiratoria en el nio, de lo que se deduce que el remifentanilo puede causar depresin respiratoria. En cuanto a la transferencia a la leche se desconoce si se excreta en la leche humana, pero s se ha detectado su presencia en leche de ratas. Anlogos del remifentanilo se excretan en la leche humana. Se advertir a las madres en periodo de lactancia que dejen de amamantar durante las 24 horas siguientes a la administracin de remifentanilo. Administrada en bolo de 10-15 mg proporciona una correcta analgesia, pero tiene el inconveniente de su corta duracin (tan slo 10-15 minutos). Adems de los efectos secundarios ya conocidos, como delirio, alucinaciones, hipertensin, sialorrea y movimientos involuntarios, puede producir depresin respiratoria del recin nacido y un aumento de la intensidad de las contracciones uterinas, logrando el efecto contrario al que buscamos. Poco utilizada actualmente en obstetricia. En dosis equi-analgsicas ella produce mayor depresin respiratoria neonatal que la meperidina. Limitar su uso si es del caso a la analgesia sistmica postoperatoria en caso de operacin cesrea. Puede producir fenmeno de atrapamiento inico, por el menor pH fetal. Se ha utilizado como anticonvulsionante en caso de eclampsia y como sedante en el trabajo de parto y premedicacin. Atraviesa rpidamente la placenta y los niveles fetales pueden exceder los maternos. A dosis de 2-5 mg IV ha demostrado ser segura; pero si la dosis total excede los 30 mg, entonces, ste y sus metabolitos ( N-desmetil diazepam) se acumularn y el nio presentar pobre reflejo de succin, hipotona e hipotermia. Altas dosis al parecer por s mismas, y para otros por su preservativo, pueden interferir con la unin de la bilirrubina con la albmina predisponiendo al nio al kernicterus. Benzodiazepina hidrosoluble, sin metabolitos activos, de mayor potencia que el diazepam (2 veces) y de menor duracin de accin 2-4 horas. Luego de su administracin intravenosa sus efectos pico son vistos a los tres minutos. Cruza rpidamente la placenta, pero con pocos efectos adversos en el feto. Actualmente ha sido poco recomendada en el trabajo de parto, por su efecto amnsico potente, el cual es discutido su beneficio en la materna. A pesar de que se dice tener propiedades anticonvulsionantes, ha habido reportes de convulsiones en pacientes maternas sin historia previa de convulsiones. Tiene efectos ansiolticos, sedantes y antiemticos. Se usan en combinacin con los narcticos a dosis de 50 mg IM. ANALGESIA REGIONAL
29
Midazolam
Prometazina
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
El bloqueo regional es la forma ms efectiva para proporcionar analgesia en el trabajo de parto. En la ltima dcada se ha cuestionado si la analgesia epidural afecta o no a la progresin del parto. El bloqueo motor provocado por anestsicos locales slo provoca insatisfaccin materna; para evitar esta situacin, la analgesia obsttrica slo debe ofrecer una buena calidad de analgesia, sin anestesia, durante el trabajo de parto. Los conocimientos en anatoma y fisiologa materna y fetal nos permiten escoger los frmacos adecuados. Por otra parte, los avances tecnolgicos han mejorado el material utilizado en las diferentes tcnicas analgsicas, como agujas espinales de bajo calibre, que han minimizado el riesgo de cefalea post-puncin dural. Las tcnicas ms utilizadas en la actualidad con la combinada espinal/epidural, la epidural y la espinal. Permite obtener una excelente analgesia con mnima repercusin materno-fetal. En las ltimas dcadas ha decrecido la mortalidad materna gracias, en parte, al uso de estas tcnicas. Cada vez se utilizan menores dosis farmacolgicas, lo que permite reducir los riesgos asociados. Desde finales del primer trimestre hasta el puerperio inmediato se requieren dosis menores de anestsicos locales para obtener los niveles deseados del bloqueo espinal o epidural. Durante los ltimos meses de gestacin se necesitan aproximadamente uno o dos tercios de la dosis normal. Esta respuesta se mantiene hasta los 2 a 3 primeros das del posparto. 30 Efectos del bloqueo regional en la fisiologa feto-materna a) Flujo tero-placentario En la gestante normal a trmino el flujo placentario es de 500-700 ml/min. La presin de perfusin de la arteria uterina depende de la presin arterial materna. El bloqueo regional produce un bloqueo simptico que ocasiona hipotensin materna. Adems, el alivio del dolor materno, disminuye las catecolaminas circulantes. Por todo ello, es esencial monitorizar al feto durante la analgesia regional. b) Compresin aorto-cava La compresin aorto-cava debe ser evitada durante el mantenimiento de la analgesia regional, para no contribuir a la hipotensin materna. c) Aumento de la temperatura materna La temperatura materna aumenta despus de la analgesia epidural por un mecanismo desconocido. Indicaciones y contraindicaciones de la analgesia regional Los objetivos de la analgesia regional son: aliviar el dolor materno sin afectar a la seguridad, no interferir con el proceso del parto y no afectar el bienestar fetal ni el del recin nacido. En la Tabla se muestran las indicaciones y contraindicaciones de la analgesia regional para el trabajo de parto. Asimismo tenemos las siguientes Ventajas del uso de este mtodo: Evitar el dolor durante el trabajo de parto Tener a la madre despierta y colaborando Evitar la depresin respiratoria del recin nacido Disminuir el riesgo de vmito y aspiracin materna No est del todo claro si el uso de este tipo de tcnicas conlleva a una mayor frecuencia de cesreas (existen estudios con resultados contradictorios). Si aumentara la utilizacin de frceps, pero la razn de esto no est clara (aumenta la duracin del expulsivo y la posicin occipital o posterior, pero tambin podra hacer por razones de tipo
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
docente, ya que estando la paciente anestesiada es ms factible realizar este tipo de procedimientos). Prevencin de la hipotensin arterial El bloqueo simptico puede provocar hipotensin arterial. Los dos factores preventivos ms importantes son: Fluidoterapia. Para evitar esta complicacin, en la prctica diaria se prehidrata a las gestantes antes de la aplicacin de la analgesia regional. Algunos estudios, ya antiguos, haban sugerido que la prehidratacin podra ser efectiva para reducir las variaciones fetales cardacas, debidas a la analgesia epidural. Sin embargo, no hay estudios bien diseados y aleatorizados al respecto. Investigaciones ms recientes muestran que el aporte de cristaloides antes de realizar la analgesia epidural disminuye la secrecin de oxitocina, con el consiguiente efecto en la evolucin del trabajo de parto. >Se indica administrar fluidos y acostar a la paciente en decbito lateral izquierdo (disminuye la compresin de los grandes vasos por el tero grvido); se deben monitorizar los latidos cardiacos del feto y la presin arterial y frecuencia cardiaca maternas cada 1-2 min durante los primeros 15 minutos desde colocada la anestesia y luego en forma seriada. Efectos secundarios de la analgesia regional Los efectos secundarios de la analgesia regional para el trabajo de parto pueden ser inmediatos o tardos y relacionados con la tcnica o con los frmacos utilizados. Entre los efectos debidos a la tcnica tenemos los inmediatos, como la cefalea postpuncin dural, la migracin del catter y el bloqueo unilateral o parcheado. Los efectos tardos, como la lumbalgia y las secuelas neurolgicas tardas (en el 20% como neuropata comprensiva obsttrica de nervios femorales y obturadores) son transitorios en la mayora de los casos. Tcnicas de analgesia regional y mtodos de administracin En la dcada de 1970-80 se inicia el uso de bolos epidurales con bupivacana 0,375% (0,25- 0,5%), que producen un bloqueo motor importante en las gestantes. Aparecen los primeros trabajos con bupivacana 0,125% y las comadronas ya empiezan a jugar un papel crucial en el manejo de la gestante con analgesia epidural. En los aos 1980-1990 se introduce el uso de la infusin continua con la mezcla de
UNJBG - ESMH 5to Ao
Efedrina. Es un agonista combinado de los receptores alfa y beta. Ha sido el frmaco de eleccin para el tratamiento de la hipotensin de la gestante durante la anestesia y la analgesia regional. Recientemente, la fenilefrina ha demostrado ser ms segura en obstetricia, al ser slo agonista alfa, quedando la efedrina relegada al tratamiento de la hipotensin acompaada de bradicardia materna. >En caso de ocurrir una disminucin de la presin arterial sistlica a menos de 90-100 mmHg, la administracin de Efedrina 6-12mg EV (cada5-10 min si es necesario; las ampollas son de 60 mg/ml) y de volumen alto flujo son en general suficientes para corregir la hemodinamia. Tambin puede ser til levantar las extremidades inferiores de la paciente y desplazar an ms el tero hacia la izquierda.
31
Anestesiologa
anestsicos locales y fentanilo tras un primer bolo epidural. En los aos 1990-2000 aparece la tcnica combinada intradural- epidural. En estos aos aparece el uso de bajas concentraciones de anestsico local para obtener mejores resultados obsttricos, corroborados en recientes estudios. As pues, los estudios se han centrado en adecuar las concentraciones de los anestsicos locales y minimizar el bloqueo motor de la gestante, incluso permitiendo su movilizacin. Surge el concepto de la mobile epidural, antes tambin llamada walking epidural, ya que el objetivo principal es la mobilidad de la gestante en el trabajo de parto, en el grado que la paciente lo desee, y no la deambulacin. Clsicamente se postulaba que la movilidad acortara el tiempo de trabajo de parto, mejorara la contractilidad uterina y reducira la necesidad de instrumentacin. Hoy sabemos que no afecta al resultado del parto y que implica una alta satisfaccin materna. 1.- ANALGESIA EPIDURAL Consiste en la administracin nica, en bolos, continua o controlada de frmacos (habitualmente mezclas de anestsicos locales con opioides con o sin epinefrina) en el espacio epidural, a travs de un catter insertado mediante una puncin a travs de un espacio intervertebral caudal a L2. El momento en que debe colocarse una analgesia epidural en una paciente trabajo de parto est 32 determinado por el dolor.
La analgesia epidural durante el trabajo de parto puede ser empleada en el perodo de dilatacin y en el perodo expulsivo. La analgesia epidural en dosis bajas permite la deambulacin de las pacientes y hace posible efectuar esta tcnica en pacientes con dilatacin cervical menor a 4 cm. La analgesia epidural bien utilizada no prolonga la duracin del trabajo de parto, no aumenta la frecuencia de posiciones anormales de la cabeza fetal ni aumenta la incidencia de operacin cesrea. El flujo del espacio intervelloso mejora al usar anestesia epidural en pacientes en trabajo de parto. El flujo a nivel del cordn umbilical medido con Doppler no es afectado por la anestesia epidural. La adicin de adrenalina a la solucin anestsica puede disminuirlo en aquellas pacientes que tienen un flujo previamente alterado.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Ventajas Desventajas Permite mantener analgesia prolongada Requiere mano de obra Su intensidad puede regularse durante las distintas profesional entrenada y continua etapas del trabajo de parto Permite aportar anestesia en caso de frceps o cesrea Requiere equipamiento Al bloquear el dolor, normaliza la acidosis metablica, especial efectos disminuyen los niveles plasmticos de norepinefrina, Presenta y mejora el flujo uterino y determinan aumento del flujo adversos complicaciones en la del espacio intervelloso. Evita la depresin provocada por el uso de opiceos, madre y el hijo (cada vez menos frecuentes) barbitricos o anestsicos generales Facilita el perodo expulsivo con el perin relajado e indoloro Frmacos utilizados en la analgesia epidural 33 Los principales frmacos utilizados en la analgesia del trabajo de parto son los anestsicos locales y los opioides. Los anestsicos locales ms utilizados son la bupivacana, ropivacana, levobupivacana y lidocana, y entre los opioides estn el fentanilo y el sufentanilo. a) Anestsicos locales -Bupivacana: Es el ms utilizado. Se trata de un frmaco muy liposoluble que difunde rpidamente a travs de las races nerviosas a nivel epidural. Su cardiotoxicidad ha sido la causa por la que recientemente se han buscado otras alternativas. De todas maneras, a bajas concentraciones, entre 0,0625 y 0,125% provoca escaso bloqueo motor y su toxicidad es mnima adems que es una droga de accin prolongada. -Levobupivacana: Es el S-enantimero de la bupivacana. Es ms segura que sta a nivel cardiovascular y posee una potencia similar. -Ropivacana: Como la bupivacana produce menos bloqueo motor que bloqueo sensitivo, es menos cardiotxica cuando se compara con la bupivacana intravenosa, aunque estudios han demostrado que la ropivacana posee la misma calidad analgsica y bloqueo motor que la bupivacana. -Lidocana: La lidocana provoca ms bloqueo motor que la bupivacana. Se utiliza para realizar un bloqueo anestsico para una cesrea urgente con una analgesia epidural previa. Recientes trabajos demuestran que la bupivacana sigue teniendo un papel importante en la analgesia regional obsttrica, y concretamente Columb y DAngelo argumentan textualmente: desafortunadamente concluimos que no ha habido avances significativos en la farmacologa de los anestsicos locales desde la aparicin de la bupivacana. b) Opioides Los efectos de los opioides administrados intraduralmente, tales como analgesia, depresin respiratoria, prurito, nuseas y vmitos, vienen determinados, tanto por su accin sobre los receptores opioides en la mdula espinal como por su absorcin sistmica. Cuando se administran por va epidural slo una pequea fraccin atraviesa la duramadre, actuando sobre receptores opioides del asta posterior de la mdula espinal. Administrados por va intradural presentan una serie de desventajas adems de los efectos adversos ya mencionados. Por estos
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
motivos, slo son efectivos en el primer estadio del parto y tienen una duracin limitada a 1-1,5 horas. Por esta razn, la combinacin de anestsicos locales y opioides por va epidural e incluso intradural es muy popular entre los anestesilogos, ya que presenta una serie de ventajas como efecto analgsico en el primer y segundo periodo del parto, inicio de accin rpido, duracin de accin ms prolongada y una menor incidencia de efectos secundarios. La mezcla ms utilizada es la bupivacana con fentanilo (2- 2,5 g/ml). c) Epinefrina: La epinefrina prolonga la duracin del anestsico local y sus primeros estmulos nocivos de las neuronas de respuesta amplia del asta posterior de la mdula por su efecto alfa-2 mejorando la analgesia. El uso de epinefrina en el espacio epidural es controvertido en aquellas pacientes cursando con un sndrome hipertensiva del embarazo. En concentraciones de 1: 400.00 reduce el paso de la solucin anestsica al torrente sanguneo y, por ende, disminuye el paso de la solucin anestsica al feto. De los anestsicos usados en la actualidad, preferimos el uso de la bupivacana, asociado a un 34 opiceo y epinefrina como se muestra en el cuadro:
Complicaciones de la analgesia epidural: Intoxicacin sistmica: los sntomas y signos precoces de toxicidad sistmica por anestsicos locales son: tinnitus, parestesias periorales e inhabilidad para comunicarse adecuadamente con una mirada con ojos de vidrio; ms tardamente se puede producir prdida de conciencia, convulsiones, paro respiratorio y cardiaco. Las dosis de prueba suele ser la dosis inicial de analgesia. Perforar accidentalmente la duramadre-aracnoides, dando salida al LCR. Inyeccin intravenosa de anestsicos locales: se produce la canulacin de una vena epidural hasta en el 3-15 % de los casos de analgesia epidural (mayor que en poblacin no obsttrica, debido a ingrugitacin venosa). Se previene asegurando la posicin del catter. El manejo incluye el CBA (antes ABC), benzodiacepinas en caso de convulsiones y adrenalina o RCP en caso de paro cardaco. 2.- ANALGESIA ESPINAL Consiste en depositar un anestsico local en el espacio subaracnoideo. Existen mltiples factores que determinan la altura que alcanza el bloqueo, los ms importantes son: el volumen, la concentracin y baricidad de la solucin anestsica, la posicin de la paciente y la altura de la paciente (largo de la columna). Indicaciones Operacin cesrea, electiva y de urgencias, ya que es rpida y sencilla de practicar.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Emergencia para calmar el dolor durante el periodo exclusivo del parto, se puede usar la tcnica en silla de montar, que bloquea solamente las races sacras, empleando 0.4 a 0.6ml de lidocana al 5%, y dejando a la paciente en posicin sentada durante algunos minutos-
Se puede practicar una anestesia raqudea baja o analgesia raqudea con 10 a 20 mg de lidocana hiperbrica (5%) si se mantiene a la madre en decbito supino con discreta inclinacin en posicin de Fowler o bien 20 mg de lidocana (2%) que es hipobara, dejndola con discreta inclinacin en posicin de Trendelemburg. Usar cantidades pequeas de un anestsico local tiene la ventaja de lograr un bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor, lo que permite que la madre pueda pujar y cooperar en el periodo exclusivo. Ventajas Desventajas Latencia: los niveles de bloqueo se alcanza ms Fracaso para llegar a un nivel adecuado rpido (1%) Aplicacin sencilla y rpida Bloqueo ceflico excesivo torcico (2050%) o cervical (5%) Riesgo de fracaso bajo Menor frecuencia de temblores pre operatorias, Bloqueo motor excesivo que requiere intubacin (1 en 5000) menor ansiedad, menor dolor intra operatorio Duracin a veces menor que el tiempo Menor conversin a anestesia general operatorio (impredecible) Costos: equipamiento ms baratos Complicaciones: escasa toxicidad de anestsicos locales, sin complicaciones derivadas de catter epidural Complicaciones Hipotensin materna: bastante frecuente (60 a 70%), acidosis fetal y secuelas neurolgicas si la hipotensin es prolongada (mayor a cinco minutos), puede afectar la perfusin teroplacentaria, dado que esta ltima no es auto regulada. Durante los primeros 10 minutos desde colocada la dosis espinal, la presin arterial puede caer rpidamente Cefalea post puncin dural: 1 en 200 (aguja 27G) Las nuseas y los vmitos frecuentes y debe asumirse que siempre son secundarios a esta causa, hasta no demostrar lo contrario La anestesia espinal total: Se produce un bloqueo ascendente por inyeccin intratecal accidental de anestsicos dirigidos al espacio epidural que lleva al paro respiratorio e inconsciencia. Requiere rpido manejo con va area segura, ventilacin asistida y manejo de la hipotensin. La elevacin de extremidades inferiores, el desplazamiento del tero, la infusin rpida de volumen y efedrina, la monitorizacin materno fetal y la sedacin materna hasta la recuperacin del bloqueo (1-3 horas) son medidas necesarias para el manejo de estos casos. Existen medidas de prevencin que pueden aplicarse para disminuir la frecuencia de este problema:
35
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Deambulacin: aumentara la secrecin de hormona natriurtica auricular. Vendaje de extremidades inferiores: disminuye la retencin venosa de la volemia Inyeccin con paciente en decbito lateral izquierdo, manteniendo luego al tero desplazado a izquierda Pre carga con cristaloides y elevacin de miembros inferiores Efedrina profilctica o precoz frente a cada de presin arterial Inyeccin lenta del anestsico
Frmacos y dosis:
3.-
ANALGESIA
ESPINAL
CONTINUA
36
Es una tcnica que en la actualidad ha sido revivida y algunos autores hablan a favor de ella. Aunque pudiramos decir que la Agencia Federal de Drogas de los EE.UU(FDA), en junio de 1992, cuestion enrgicamente la utilizacin de microcatteres espinales a causa de posibles roturas y daos neurolgicos como el Sndrome de la Cola de Caballo. Esta tcnica se lleva a cabo con finos catteres 28-32 G que pasan a travs de finas agujas espinales 24-26 G respectivamente, minimizando as la incidencia de cefaleas. Con ella se logra la administracin de dosis fraccionadas de opioides como el fentanilo o sufentanil simple o con morfina, lo cual permite una analgesia suficiente sin bloqueo simptico, la paciente puede deambular o cambiar de posicin durante todo el trabajo de parto, en ocasiones se mezclan los opioides con los anestsicos locales en dosis mnimas. Los efectos colaterales por la administracin de opioides por va subaracnoidea son: Depresin respiratoria. Nuseas y vmitos. Somnolencias. Retencin urinaria. Prurito. 4.- ANALGESIA COMBINADA Se utilizan las tcnicas epidural y espinal en asociacin, buscando aunar los beneficios de cada una de ellas. La tcnica consiste en introducir el trcar epidural hasta el espacio epidural, en este punto se introduce el trcar espinal punta de lpiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se inyecta la solucin anestsica espinal, se retira el trcar espinal y se avanza el catter epidural. Esta analgesia ofrece un rpido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribucin de la analgesia, relajacin muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es til tambin en analgesia postoperatoria.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Recordar: La gestante despus de una tcnica epidural sola a bajas concentraciones, o de una combinada intradural-epidural, debera presentar: ausencia de bloqueo motor (confirmado por la elevacin simultnea de ambas extremidades en decbito supino), funciones vestibulares y visuales intactas, ausencia de vrtigo y de hipotensin ortosttica, y una funcin propioceptiva normal. Despus de comprobar estas funciones, la gestante, libre tambin de dolor, podra optar por levantarse de la cama y sentarse en un silln o simplemente seguir en la cama. Pacientes que se benefician con AC: pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones obsttricas pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente pacientes que desean o tienen indicacin de deambular tcnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente certificar la situacin del espacio epidural en obesas mrbidas o puncin dificultosa Los mtodos de continuacin de la analgesia del trabajo de parto despus de una tcnica combinada intradural-epidural o de una epidural sola, pueden ser en forma de bolos epidurales a demanda de la gestante o cada cierto tiempo, en infusin continua o mediante un sistema controlado por la paciente (PCEA). La administracin de bolos epidurales es la tcnica en la cual existe menos bloqueo motor con el paso de las horas. (Figura)
37
Los efectos secundarios de la tcnica combinada se muestran en la Tabla. Cabe destacar el prurito como efecto secundario ms frecuente, aunque raras veces precisar tratamiento. La cefalea post-puncin dural no tiene un riesgo aumentado respecto a la epidural sola en gestantes. La meningitis, que parecera ser una de las complicaciones ms graves de la tcnica, segn los estudios realizados no parece estar aumentada su incidencia.
Drogas y dosis recomendadas
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
El fentanilo puede producir depresin respiratoria precoz y tarda (incluso hasta 8-12h post inyeccin), prurito, nuseas, vmitos y retencin urinaria. En caso de requerirse anestesia para parto instrumental o cesrea, sta puede suministrarse por el catter epidural con: Bupivacana 0,5% 30-50 mg Lidocana 5% hiperbara 100 mg 38 Epinefrina 50 mg Morfina 1-2 mg (para analgesia postoperatoria) En volumen de 10-15 mL. La morfina puede administrarse poco antes de finalizar la ciruga y tiene un efecto de hasta 18-20 h de analgesia. OTROS TIPOS DE ANESTESIA 1.- ANALGESIA INHALATORIA EN OBSTETRICIA La analgesia inhalatoria es un mtodo que algunos utilizan para el alivio del dolor durante el trabajo de parto, su mayor efecto lo podemos ver en la primera fase del mismo, en el dolor que aparece con cada contraccin uterina; mientras que en la fase activa del trabajo de parto ya avanzado en ocasiones, debemos complementar la analgesia con otros mtodos analgsicos para lograr el objetivo trazado, pero siempre teniendo en cuenta no afectar el bienestar madre-producto. En la actualidad el xido nitroso es el nico agente inhalatorio ampliamente disponible para aliviar el dolor obsttrico, en diferentes partes del mundo. El xido nitroso es relativamente insoluble en el plasma, por lo que el equilibrio entre las presiones parciales del alvolo, la sangre y el sistema nervioso central es rpido, su eliminacin es rpida y existe un corto tiempo entre el periodo de administracin y la produccin de analgesia por lo que debe ser administrado en la primera fase de trabajo de parto antes de que aparezca el dolor obsttrico, ya que su efecto de analgesia slo se logra despus de haber inhalado durante 30s. En la fase activa del trabajo de parto, cuando la paciente tiene ms de 4 cm. de dilatacin, debe ser administrado antes de sentir la primera contraccin. Existen otros agentes voltiles como el tricloroetileno muy utlizado en el pasado, que necesita de un mayor tiempo de inhalacin para lograr un adecuado nivel plasmtico, su eliminacin es ms demorada y tiene efecto acumulativo, por lo que tiene poco uso. Sin embargo, el enfluorano y el isofluorano no tienen problema de acumulacin, pero si lo usamos de forma prologada pudieran presentar complicaciones, disminuyen el tono del msculo uterino e inducen hipotensin arterial. El
UNJBG - ESMH 5to Ao
Anestesiologa
enfluorano se utiliza a una concentracin del 1 % y el isofluorano al 0,75 %, ambos producen alivio del dolor y ms depresin de la conciencia que el xido nitroso que se utiliza a una concentracin del 50 %. Consideraciones que debemos de tener en cuenta en este tipo de analgesia: Para lograr una buena analgesia se requiere de un personal entrenado. Su uso en forma continua, necesita de una vigilancia permanente (ya que puede producir prdida de la consciencia quedando la va area obstruida y producirse una broncoaspiracin). No debe haber sedacin excesiva ya que impide que la paciente se ajuste la mscara en forma adecuada. La paciente no debe ser ayudada a respirar porque puede alcanzar la inconsciencia El efecto analgsico se logra a los 30 s de haber iniciado la inhalacin del vapor anestsico y la mxima analgesia se logra a los 45 s. Principales indicaciones en la paciente obsttrica en trabajo de parto: Primera fase del trabajo de parto. 39 Segunda fase del trabajo de parto. Coronamiento de la cabeza fetal. Para suplir otros mtodos de analgesia como bloqueo pudendo en un parto con frceps, o a la hora de manipulacin del tero, o durante el desprendimiento placentario. Partos instrumentados por malposicin fetal. Ruptura artificial de membrana.
2.- ANALGESIA PUDENDA. El bloqueo de los nervios pudendos es una buena analgesia para el perodo expulsivo ya que la inervacin de la vulva y del perin est dada por estos nervios. Existen dos vas de acceso para el bloqueo pudendo, la transvaginal y la transperineal. Habitualmente se usa la primera, pero cuando la cabeza fetal est ocupando la vagina, se debe recurrir a la transperineal. El punto de bloqueo del nervio se encuentra a nivel de las espinas citicas, hacia la lnea media y hacia atrs, atravesando el ligamento sacroespinoso. Cuando se usa la va transvaginal, se debe conducir una aguja larga con dos dedos a travs de un tacto vaginal para identificar las espinas, se toca sta con la aguja, se inclina hacia la lnea media y se avanza 1-2 cm atravesando el ligamento sacroespinoso. Debe aspirarse y luego, si no refluye sangre, inyectar la solucin anestsica. Luego se repite el procedimiento al otro
UNJBG - ESMH 5to Ao
Anestesiologa
lado, cambiando la mano que hace el tacto vaginal. Al usar la va transperineal se debe colocar a la paciente en posicin ginecolgica, con las piernas en hiperflexin para hacer ms prominentes las espinas. El dedo gua en este caso va por va rectal, la aguja se inserta por va transperineal, realizndose las mismas maniobras descritas para la va transvaginal, previa ppula en la piel con un anestsico local. Es una excelente analgesia para el perodo expulsivo, permitiendo efectuar un frceps bajo, atender un parto normal o realizar una episiotoma en forma indolora. Es de fcil ejecucin, no produce alteraciones de la dinmica uterina, ni de la musculatura abdominal. Se describen como complicaciones la inyeccin intravascular del anestsico, la puncin de la cabeza fetal, la produccin de hematomas y la puncin del recto. Esta tcnica es de fcil ejecucin, por lo que es recomendable su uso en aquellos lugares en que no se disponga de un anestesilogo. 3.- ANALGESIA PARACERVICAL La analgesia paracervical bloquea los plexos parauterinos, suprimiendo la sensibilidad del cuerpo y cuello uterino. Por esta razn se ha usado como analgesia para el perodo de dilatacin. La tcnica es bastante simple. Consiste en depositar el agente anestsico en los fondos de saco vaginales. Habitualmente se emplean 8 a 10 ml de lidocana al 1% en cada sitio de puncin. Se avanza la punta de 40 la aguja 10 a 20 mm en los puntos horarios 3 a 5 y 7 a 9 del fondo de saco vaginal. El alivio del dolor durante el trabajo de parto es bastante eficiente. El principal problema de esta tcnica es la produccin de bradicardia fetal, la que no tiene relacin con la contraccin uterina ni con la posicin de la paciente; aparece dos a diez minutos despus de ejecutada y puede durar hasta treinta minutos. Esta bradicardia se produce por el paso de la solucin anestsica al feto. Actualmente es una analgesia poco usada y ha sido reemplazada por la analgesia epidural continua. 4.-ANALGESIA INFILTRATIVA LOCAL La analgesia infiltrativa es, probablemente, la anestesia ms usada en muchos centros obsttricos. Es la ms simple de todas las analgesias y la que tiene la menor morbilidad. Consiste en la infiltracin de una solucin anestsica en la dermis y en el tejido subcutneo para bloquear la aferencias sensitivas y se efecta infiltrando la solucin anestsica a lo largo de perin en el sitio en que se va a efectuar la episiotoma. Debe emplearse una solucin anestsica diluida, ya que lo que se pretende bloquear es slo la inervacin sensitiva. Se usa lidocana al 0,5 1% con un volumen de 10 ml. Estos volmenes y concentraciones estn muy por debajo de los niveles txicos sistmicos descritos para la lidocana, ya que sta es absorbida desde el sitio de la inyeccin a la circulacin sistmica.
V. ANESTESIA EN CESREA
1. PREMEDICACIN
La paciente obsttrica tiene hiperclorhidria, digestin enlentecida y aumento de la presin abdominal por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de regurgitacin cida. Todo esto hace que la embarazada deba considerarse siempre como un estmago lleno. As pues la profilaxis de regurgitacin y aspiracin cida debe ser rigurosa en todas estas pacientes:
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
41
2. ADECUACIN EQUIPO A EMPLEAR Monitorizacin La monitorizacin mnima debe constar de ECG continuo, Sat Hb y presin arterial. En caso de que la cesrea se realice bajo anestesia general, se debe monitorizar el CO2 espirado, lo que nos permite mantener una mejor funcin ventilatoria. Fuente de Oxgeno La gestacin produce un aumento del consumo de oxgeno y disminucin de la capacidad residual funcional, por tanto en la apnea la desaturacin es ms precoz. Esto hace que se disponga de un margen menor de tiempo para realizar el intento de intubacin traqueal. As pues, en caso de anestesia general, la pre oxigenacin antes de la induccin es imprescindible ya que nos dar un margen de seguridad para mantener la saturacin de oxgeno en el tiempo de apnea que se produce durante el intento de intubacin. Se aconseja respirar oxgeno al 100% durante 3 minutos en ventilacin espontnea, o hacer 4 inspiraciones profundas (que correspondan cada una a la capacidad vital) de oxgeno al 100%, sin embargo existe controversias sobre la FiO2 de 100% es la ptima por la produccin de atelectasias y radicales libres en el neonato. Tambin es aconsejable hasta la extraccin del feto en la cesrea bajo anestesia regional, que la paciente respire oxgeno a concentraciones superiores al 30%. MATERIAL PARA LA INTUBACIN TRAQUEAL
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Debido a la mayor incidencia de la paciente obsttrica de intubacin traqueal difcil, debe tenerse a mano una serie de material que nos permita una alternativa en caso de intubacin dificultosa que no se solventa con el equipo y material habitual. La mascarilla larngea se ha utilizado extensamente en pacientes en ventilacin espontnea sin riesgo de aspiracin gstrica. El uso de la mascarilla larngea para alternativa de ITD en obstetricia, inicialmente fue muy discutido, sin embargo, ante una intubacin traqueal imposible y ventilacin con mascarilla facial inadecuada, debe colocarse la mascarilla larngea manteniendo la presin cricoidea (para evitar regurgitacin) antes que realizar la cricotoma. A travs de la mascarilla larngea se puede colocar un tubo orotraqueal directamente o bajo la visin del fibrobroncoscopio, lo que nos dar la seguridad del 100% en la colocacin. Las nuevas modificaciones de la mascarilla larngea, como son la Fastrach (diseada para va area difcil) y la Proseal (diseada para asegurar mejor la va area de la posible regurgitacin mediante una sonda para el vaciado gstrico) hace que actualmente sean imprescindibles en todos los carros de intubacin difcil, y por tanto tambin en rea obsttrica. El laringoscopio de mango corto, permite que su colocacin sea ms fcil y no choque con el trax bsicamente por el aumento del tamao de las mamas El laringoscopio e Mc. Coy tiene una palanca que permite una vez colocado, levantar slo la punta distal de la pala, lo que supone, levantar la epiglotis sin tener que elevar forzando toda la pala en caso de visin laringoscpica grado 3-4 y por tanto adems de facilitar la intubacin, disminuye la respuesta refleja a sta. Carro de reanimacin En toda rea quirrgica debe estar a mano un carro de reanimacin, en donde adems de toda la medicacin para actuar en caso de urgencia (adrenalina, atropina, lidocaina) debe incluir un desfibrilador para poder hacer en caso necesario cardioversin. Aspirador Debe estar siempre conectado. Es importante tener cnulas gruesas en caso de regurgitacin durante la induccin anestsica. Mquina de anestesia Respirador volumtrico con rotmetros para oxgeno y nitroso adems de vaporizador de agente halogenado. Hay autores que aconsejan la presencia de ms de un anestesilogo durante la induccin de una cesrea bajo anestesia general, ya que si la intubacin es fallida se requerir en muchos casos cuatro manos para poder llevar a cabo las soluciones alternativas.
42
3. ANESTESIA GENERAL
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
VENTAJAS - Induccin rpida - Estabilidad hemodinmica y cardiovascular - Control va area y de la ventilacin
INCONVENIENTES -Mayor incidencia de intubacin traqueal difcil en la poblacin obsttrica -Alta morbi-mortalidad en caso de regurgitacin -Paso de frmacos a travs de la barrera placentaria al feto.
La anestesia general queda relegada slo en caso de que la anestesia regional est contraindicada (alteracin de las pruebas de coagulacin, neuropata degenerativa....) y en caso de cesrea urgenteemergente, en que por tiempo o por inestabilidad hemodinmica la anestesia intradural no se puede o no se debe realizar (prolapso de cordn, rotura uterina, desprendimiento de placenta, bradicardia fetal severa) La urgencia obsttrica, limita el tiempo de actuacin y aumenta la ansiedad de todo el personal y equipo mdico Por lo que en estas pacientes es muy importante tener siempre el material de 43 intubacin difcil apunto, y adelantarnos (pre) a las complicaciones que supone un mal control de la va area:
- Prediccin de va area difcil, evaluacin preoperatoria - Premedicacin anticida y antiemtica - Preparar siempre el carro de intubacin difcil - Preparar la mesa quirrgica para la colocacin adecuada de la paciente Preparar la mesa quirrgica para la colocacin adecuada de la paciente:
1Elevacin - Preoxigenar del tronco unos 15-20. De esta manera se reduce la regurgitacin, y el descenso de las mamas por la gravedad facilita la colocacin de la pala del laringoscopio.
- Prevenir regurgitacin. Maniobra de Sellick
2- Posicin de olfateo: Es la posicin mediante la cual se obtiene la distancia ms corta de visualizacin de la glotis con la laringoscopia directa, debido a la alineacin de los tres ejes: oral, larngeo y farngeo. Para ello se eleva slo la cabeza con un cojn de unos 10 cm. y se realiza hierextensin cervical. 3- Lateralizacin del tero a la izquierda .De esta manera se evita la compresin aorto-cava y las alteraciones hemodinmicas que ello comporta como son la disminucin del retorno venoso, disminucin del gasto cardaco, hipotensin arterial y disminucin del flujo sanguneo uterino dando repercusiones tanto maternas como fetales. Preoxigenacin
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
La pre oxigenacin desplaza el nitrgeno alveolar y lo sustituye por oxgeno, de esta manera se consigue una reserva intrapulmonar de oxgeno que permite un tiempo de apnea entre 6 y 10 minutos con saturacin de O2 > 90%. Sin embargo en el caso de la paciente embarazada la disminucin de la CFR y el aumento de consumo deO2, aceleran el descenso de la Pa O2 y de la Sat.O2 durante la apnea. Mediante una preoxigenacin antes de la induccin anestsica de 3 min. con O2 al 100% o realizando maniobras de capacidad vital con O2 al 100% en 30 segundos, se consigue mantener la Sat. de O2 >90%durante 3 min. La preoxigenacin aunque es recomendable utilizarla en todos los pacientes antes de la anestesia general, est especialmente indicada en casos de previsin de dificultad en la ventilacin o intubacin, yante una secuencia rpida de intubacin por estomago lleno. Ambas premisas tambin se cumplen en la paciente embarazada. As pues la monitorizacin debe ser exhaustiva desde el inicio con pulsioximetra, capnografa y monitorizacin fetal Prevenir regurgitacin. Maniobra de Sellick La profilaxis farmacolgica disminuye la incidencia de regurgitacin ya que favorece el vaciado gstrico, disminuye el volumen de lquido gstrico, y su acidez, por tanto en caso de regurgitacin y aspiracin la morbi-mortalidad disminuye. Sin embargo, no siempre se ha podido administrar los frmacos tiempo, y por otro lado, la administracin de estos no nos asegura la inexistencia de aspiracin. Por tanto es bsico realizar siempre la maniobra de Sellick. Maniobra de Sellick: Consiste en realizar una presin externa sobre el cricoides de tal manera que el esfago queda cerrado por la compresin del cricoides. Esta maniobra debe realizarse cuando el paciente pierde la conciencia en la induccin anestsica, y no debe de dejarse de realizar, hasta que la va area est asegurada con la colocacin de un tubo endotraqueal y con el neumotaponamiento instaurado, o encaso de que no se pueda intubar, hasta que la paciente est despierta con los reflejos presentes. En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, adems de la induccin rpida se requiere una tcnica anestsica que garantice la estabilizacin del cuadro hemodinmico y una oxigenacin adecuada de la paciente. En tales circunstancias, estas premisas slo pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia general. El mayor inconveniente de la anestesia general va ligado a la posibilidad de una intubacin traqueal difcil, que en la embarazada es superior al resto de la poblacin. Adems, en la paciente obsttrica, la morbi-mortalidad asociada a esta situacin es trece veces superior al resto de la poblacin, ya que a los problemas para mantener la va area permeable se aaden los cambios anatomofisiolgicos del embarazo, que comportan una mayor incidencia de regurgitacin y en consecuencia, aspiracin pulmonar del contenido gstrico del contenido gstrico . As pues, en caso desospecha de intubacin dificultosa, debe intentarse siempre la anestesia regional, pero si esta est contraindicada, lo correcto ser realizar la intubacin traqueal con la
44
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
paciente despierta bajo anestesia local y siempre teniendo a punto todo el material alternativo por si falla la tcnica convencional. El paso de frmacos a travs de la barrera placentaria como inconveniente de la anestesia general para la cesrea est discutido. Segn Dick tras la anestesia general se puede observar cierta afectacin en los test de valoracin neuroconductal del neonato durante un corto periodo de tiempo, por lo que ante condiciones de compromiso fetal, la anestesia regional puede ser ms ventajosa. No obstante, tal como se ha comentado antes, en caso de hipovolemia franca o hemorragia aguda, las tcnicas generales Representan la mejor opcin anestsica. Manejo de la va area El siguiente algoritmo para el manejo del control de la va area, es una adaptacin del algoritmo del ASA adaptado a la paciente gestante.
45
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
46
En caso de cesrea urgente el algorritmo sera el mismo pero siguiendo siempre la lnea de distress fetal. Durante una cesrea urgente con intubacin esofgica tras varios intentos de intubacin traqueal fallida, una buena opcin es dejar el tubo en esfago con neumotaponamiento, aspiracin del contenido gstrico, y seguir el mantenimiento de la anestesia con ventilacin espontnea con mascarilla facial sin ser necesaria la presin cricoidea. Es muy importante la cooperacin obstetraanestesilogo, para valorar el riesgo de una anestesia general. Los ltimos estudios realizados tanto en el Reino Unido como en EEUU muestran como la mortalidad materna en reas obsttricas ha disminuido entre un 80 y un 60%, y esto es debido al uso de la anestesia regional en la embarazada. Las causas anestsicas ms frecuentes de morbi-mortalidad materna son la dificultad o fallo en el control de la va area tras la induccin por anestesia general en emergencias obsttricas. Caractersticas de la ventilacin Es importante no hiperventilar (PaCO2 <20mmHg) a la paciente antes de la extraccin del feto, ya que puede producir acidosis fetal debido a que en estas condiciones se reduce el flujo uterino y aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxgeno (efecto Bohr) resultando una menor transferencia placentaria de oxgeno y por tanto hipoxia fetal y acidosis. As pues hay que mantener la PaCO2 en valores entre 30-33 mmHg por lo menos hasta la extraccin del feto y clampaje del cordn. Efectos de la anestesia general sobre el neonato Para evitar la menor transferencia placentaria de los anestsicos utilizados en la madre, es importante que el tiempo transcurrido desde la induccin anestsica hasta la extraccin fetal sea el menor posible.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Sin embargo lo que ms afecta al estado del neonato es el tiempo que transcurre desde la incisin uterina hasta el clampaje del cordn, y evidentemente este factor es independiente de la tcnica anestsica utilizada para realizar la cesrea (anestesia general o regional). Ante una anestesia general es aconsejable que hasta la incisin uterina, se mantenga la hipnosis con O2 / N2Oal 50% y bajas dosis de halogenados, y luego hasta la extraccin fetal se mantenga el oxgeno al 100%. Una vez clampado el cordn se retiran los halogenados y se administran los opiceos. Estado de inconsciencia de la madre Debido a que la anestesia utilizada para la cesrea antes de la extraccin del feto es poco profunda, hace que hayan estudios que utilizando concentraciones de N2O<70% hasta el clampaje del cordn, obtengan una incidencia de recuerdos por parte de la madre del 12-26% . El uso de agentes halogenados, permite aumentar la concentracin de oxgeno y disminuir la presencia de recuerdos. As pues la mejor combinacin para conseguir la inconsciencia total de la madre segn Warren es la administracin de O2 / N2O al 50% ms 1 MAC del agente halogenado y que el tiempo entre la induccin anestsica y la extraccin del feto no supere los 10 minutos. Finalmente, tras el clampaje del cordn deben aadirse rpidamente opiceos con el objeto de lograr analgesia, as como benzodiacepinas en caso de que se sospeche un estado de inconsciencia materna 47 inadecuado, ya que estas son las que tienen mayor capacidad amnsica. Despertar de la paciente Hay que tener en cuenta que la aspiracin del contenido gstrico se puede producir tanto durante la intubacin traqueal como durante la extubacin. As pues siempre que no est contraindicado por patologa asociada de la paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y esperar a que los reflejos estn presentes antes de proceder a la extubacin. PROTOCOLO ANESTESIA GENERAL EN LA CESAREA 1. Examen riguroso de la va area 2. Premedicacin anticida 3. Secuencia rpida induccin intubacin 4. Mantener la hipnosis con xido nitroso al 66% y 1 MAC de halogenado hasta la incisin uterina 5. Tras la incisin uterina, oxgeno al 100% hasta la extraccin fetal 6. Una vez extrado el feto y pinzado el cordn, oxido nitroso al 66% + fentanilo a 1 ml./ 10 Kg 7. El relajante muscular (atracurio 0,5 mg/Kg o esmeron 0,5 mg/Kg) se administra cuando la paciente inicia reflejo corneal independientemente de si se ha realizado o no la secccin del cordn. 8. Procurar la contraccin uterina con oxitocina 10-20 mUI en infusin. Evitar la metilergonovina en presencia de TA alta o tras dosis repetidas de efedrina 9. Profilaxis antibitica Cefoxitina 1-2 gr ev 10. Extubaccin en presencia de recuperacin total de reflejos
4. ANESTESIA REGIONAL La anestesia regional realizada con una tcnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones txicas de loss anestsico locales y
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
eludiendo la hipotensin (deterioro del flujo sanguneo tero-placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una tcnica segura, incluso en cesreas en situaciones subagudas. ANESTESIA PERIDURAL INTRADURAL La anestesia peridura- intradural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la tcnica ideal para cesreas. Ventajas e inconvenientes. Entre las ventajas de la anestesia epidural hay que resaltar que la colocacin de un catter en dicho espacio, permite una extensin gradual del bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensin, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la ciruga se prolongue (por ejemplo en cesreas de repeticin) y el tratamiento del dolor postoperatorio. Entre los inconvenientes cabe mencionar un tiempo de latencia ms largo (30 - 45 min.), un mayor ndice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por un bloqueo inadecuado de las races sacras y una mayor administracin de anestsicos locales. Dentro de las ventajas de la anestesia intradural, sealar que es una tcnica fcil de realizar, ya que su objetivo es la salida de lquido cefalorraqudeo a travs de la aguja y la 48 inyeccin de la solucin anestsica. Tiene adems un tiempo de latencia corto (10 min.), con una rpida instauracin del bloqueo, aunque esto lleva consigo un mayor riesgo de hipotensin. La analgesia conseguida es ms profunda, obtenindose una mejor relajacin muscular y un bloqueo denso de las races sacras con una mnima cantidad de anestsico local y por tanto una menor posibilidad de toxicidad materna y fetal. En general se puede afirmar que la anestesia regional es la tcnica de eleccin en la cesrea siempre y cuando no exista una firme contraindicacin a su realizacin, ya que la mayor seguridad frente a la anestesia general, comparando el nmero de accidentes mortales (25), es el factor determinante. A. LOCALES: Lidocaina 2%, Bupivacaina 0,5%. Ropivacaina 0,75% El empleo de uno u otro frmaco depende de varios factores tales como la urgencia del caso, la existencia de una analgesia previa durante el trabajo de parto y la experiencia del anestesilogo. Hay que recordar que la anestesia peridural requiere un tiempo de latencia para la instauracin del bloqueo sea eficaz, que ser mayor o menor segn el AL escogido, aunque otras medidas puedan ayudar a disminuir dicho periodo as como realzar la calidad del mismo, tal como la asociacin de epinefrina y /o bicarbonato. El xito de la anestesia peridural depende en gran manera del tiempo, ya que se necesitan entre 25 - 40 min.(segn el AL +/- adrenalina +/- fentanest) para la instauracin completa del bloqueo en una cesrea electiva. B. MORFICOS: Morfina, Meperidina, Fentanilo. En la anestesia regional, ayuda a mejorar la calidad analgsica de sta, lo que permite disminuir la dosis de anestsico local, y por tanto se obtiene analgesia de ms rpida instauracin, con menor bloqueo motor. DOSIFICACIN Al final del embarazo existe una distensin de la red vascular del espacio epidural que hace que ste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Adems de estas modificaciones anatmicas, hay una sensibilidad aumentada los anestsicos locales, ya desde el principio del embarazo, en relacin con
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
los niveles plasmticos de progesterona. Todo esto podra explicar la disminucin en los requerimientos anestsicos de la gestante, tanto locales como generales. PROTOCOLO DE ANESTESIA PERIDURAL PARA LA CESREA 1. Canalizacin de va venosa perifrica con catter 16G 18G. 2. Administracin de un rpido volumen de expansin para compensar la vasodilatacin del bloqueo simptico. Ringer Lactato 1000 - 1500 mL en 10 - 15 min. 3. Revisin de los aparatos y medicacin como en la AG. Revisin del equipo de reanimacin neonatal. 4. Monitorizacin de FC, TA, ECG y SpO2 5. Colocacin de la paciente en DLI con la cabeza y las piernas flexionadas sobre el abdomen. 6. Previa asepsia puncin en L2 - L3 L3 - L4 mediante prdida de resistencia. Introduccin del catter2 a 3 cm en el espacio peridural, aspiracin suave para descartar sangre o LCR y asegurar unacorrecta fijacin de aqul a la piel. 7. Girar a la paciente colocndola en DS con una inclinacin a la izquierda de la mesa de unos 15 -20 y/o una cua o almohada bajo la cadera derecha. 8. Mascarilla facial con O2 a 6/8 L/min. 9. Monitorizacin de la FC fetal 10. Administracin dosis test (3 ml. del AL elegido) 11. Esperar 5 min. mientras se conversa con la paciente y se pregunta sobre posibles sntomas de Inyeccin intravascular o de un posible bloqueo intradural. 12. Eleccin del AL y la dosis que se va a utilizar: Cesrea electivas: Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 22 mL) o Ropivacaina 0,75% (16-20 mL) adicin de fentanilo 50 g mejora la calidad de la analgesia y disminuye el T. La de latencia. Cesrea urgente: Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL) Cesrea tras trabajo de parto fallido (con analgesia peridural): Bupivacaina al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, segn nivel analgsico previo). aadir opiaceos si la madre ya los ha recibido durante el t. de parto No * La administracin de la dosis se har fraccionadamente, 4 - 5 mL cada 3 - 4 min, valorando el nivel metamrico alcanzado cada 5 min. 13. Controles de la PA materna cada 2 min. antes del nacimiento y luego cada 5 min. 14. Si la PAS < 100 mm Hg menor del 20% del valor basal, administracin de bolusev de 10 mg de efedrina, aumento del DUI (desplazamiento uterino a la izqda.) y de la perfusin endovenosa. En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparicin de hipotensin que no su tratamiento, por lo que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la izquierda desde la entrada de la paciente en quirfano.
49
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
BLOQUEO SUBARACNOIDEO PARA CESREA La temida cefalea post-puncin dural (CPPD) ha hecho que, durante algunos aos, la tcnica ms utilizada en cesreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la introduccin de agujas de calibre ms fino, con caractersticas distintas en su punta, las llamadas agujas en punta de lpiz han dado un nuevo impulso al bloqueo subaracnoideo en obstetricia, desplazando progresivamente la tcnica peridural. Contraindicaciones Las mismas que en el bloqueo intradural para el trabajo de parto.
50
La adicin de adrenalina ( 100 200 ug )a la lidocaina puede prolongar la duracin de su accin en un 50%, pero cuando se aade a las soluciones de Bupivacaina, la duracin no parece verse afectada aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.
Extensin y dosificacin
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Una pequea proporcin de bloqueos intradurales falla al no ser capaz de alcanzar D4, ya que se tiende a una dosificacin ms baja por la disminucin en las necesidades propias de la embarazada. De acuerdo con la talla de la paciente, nosotros utilizamos las siguientes dosis de bupivacaina hiperbrica al 0.5% en la cesrea bajo anestesia intradural:
Se ha visto que si el orificio de la aguja est orientado en direccin ceflica en el momento de lainyeccin de la solucin de AL, se obtiene un nivel sensitivo ms alto. La dosis total de frmacoinyectado es ms importante que la concentracin o el volumen de la solucin. PROTOCOLO DE ANESTESIA INTRADURAL PARA CESREA ELECTIVA 1. Administracin de premedicacin la noche antes y 2 h. antes de la cesrea. Ranitidina 150 mg. Metoclopramida 10 mg. 2. Colocacin de la paciente sobre la mesa de quirfano con desplazamiento uterino a la izquierda. 3. Monitorizacin: FC, ECG, PA y SpO2. 4. Insercin de un catter de grueso calibre 16G e iniciar perfusin rpida de 1000 - 2000 mL Lactato de Ringer o 1000 ml de Ringer + 500 ml voluven. Se recomienda no superar los 3000 mL durante la primera hora. 5. Revisin del equipo de reanimacin, aparato de anestesia, aspirador, laringoscopio, tubos, etc., as como frmacos: tiopental, diacepan, efedrina. 6. Revisin del equipo de reanimacin neonatal. 7. Administracin de O2 mediante mascarilla facial gafas nasales a 6 - 8 L/min. 8. Colocacin de la parturienta en DLI y flexin de las piernas sobre el abdomen. Asepsia de la piel y colocacin de tallas. 9. Puncin interespacio L3 - L4 previa infiltracin de la piel, con aguja tipo punta de lpiz nmero 25 - 27 a travs de una ms gruesa que sirva de introductor. 10. Reflujo y aspiracin de LCR antes de inyectar el AL. 11. Recomendamos: Bupivacaina 0.5% hiperbrica 8 - 10 mg y Fentanilo 7.5 - 10 g administrados lentamente en 10-15 segundos. 12. Efedrina. Bolus inicial 5-10 - 15 mg 13. Colocacin de la paciente en DS con ligera inclinacin de la mesa hacia la izqda. (15) y cua bajo la cadera derecha. Almohada debajo la cabeza. 14. Monitorizacin de FCF. 15. Medicin PA cada minuto los primeros 20 minutos y luego cada 5. Ajustar el ritmo de la perfusin de efedrina segn las mediciones de PA obtenidas. 16. Evaluar el nivel metamrico cada 2 minutos hasta comprobar el nivel adecuado entre D3 D4: si conviene, modificar la posicin de la mesa. Bolus de fenilefrina de 20 100 ug puede ser una alternativa vlida cuando dosis de efedrina >
51
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
a 50 mg no solventan la hipotensin (29a), en situaciones donde la taquicardia asociada a la efedrina puede ser perjudicial, o enfermas que reciban tratamiento con sulfato de magnesio o ritrodine
Tcnica contina con catter La colocacin de un microcatter nmero 32 a travs de una aguja 24G 25G en el interior del espacio subaracnoideo, permite la administracin fraccionada de la dosis, con una instauracin gradual del bloqueo y una menor incidencia de hipotensin. Los cambios hemodinmicos que aparecen con la tcnica de una inyeccin nica de un bolus de bupivacaina al 0.5% son mayores que los observados tras la administracin fraccionada a travs de un fino catter. Por consiguiente, la anestesia intradural continua se asocia con una mayor estabilidad hemodinmica, que se traduce en unos valores gasomtricos neonatales ms satisfactorios. Sin embargo, estos posibles beneficios deben confrontarse con la posibilidad de que aparezcan serias complicaciones neurolgicas, como por ejemplo, el sndrome de la cola de caballo. Esta complicacin parece obedecer a la combinacin de una mala distribucin del AL inyectado a travs del fino catter, dosis y concentraciones elevadas 52 y/o efectos osmticos indeseables ligados a la solucin anestsica. Tcnica combinada peridural intradural En un intento de obviar los inconvenientes de las tcnicas de anestesia regional, tanto epidural como intradural, que en las ltimas dcadas han ganado tanta popularidad, Brownridge introduce en 1981 la tcnica combinada intra-peridural, que desde entonces ha sufrido diversas modificaciones. En el bloqueo espinal existe el riesgo de hipotensin sbita, de una insuficiente duracin de la anestesia, de una extensin insegura del bloqueo y de la posibilidad de CPPD. Por otro lado, en el bloqueo epidural existe el riesgo de una posible toxicidad del AL para la madre y el feto, un bloqueo inadecuado de las races sacras y la aparicin de dolor visceral durante la intervencin. La tcnica combinada intenta reunir la rapidez y fiabilidad del bloqueo espinal con la flexibilidad del bloqueo epidural, ofreciendo adems la posibilidad de prolongar la anestesia si la ciruga se alarga o proporcionar analgesia en el postoperatorio. El objetivo: lograr una anestesia intradural con la mnima dosis posible y suplementarla posteriormente con una dosis epidural adicional, en caso de que la situacin quirrgica as lo requiera. Con esta estrategia se pretenden obviar los efectos indeseables de ambas tcnicas (hipotensin, bloqueo inadecuado, tiempo de latencia largo). Sin embargo, la incidencia de hipotensin no desaparece por completo y es importante diagnosticarla rpidamente con el objeto de instaurar un tratamiento eficaz que evite la aparicin de alteraciones en el RN. En definitiva, cualquier tcnica anestsica es vlida para realizar la cesrea. Las ventajas de la a. general, se ven contrarrestadas por la problemtica de la intubacin traqueal difcil que presenta la paciente obsttrica. Por otra parte, la mayor seguridad de la anestesia regional, puede verse oscurecida por tcnicas defectuosas y /o dosificaciones inadecuadas. La experiencia del anestesilogo y la prudencia de las diferentes tcnicas constituyen sin lugar a dudas, la premisa esencial para garantizar el xito de la actuacin anestsica.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
VI. ANESTESIA Y ANALGESIA DE LA GESTANTE CON PATOLOGA ASOCIADA 53

A.- ESTADOS HIPERTENSIVOS GRAVDICOS A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de los sndromes hipertensivos durante el embarazo, estos siguen siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y fetal. El National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group clasifica los estados hipertensivos durante el embarazo en los cuatro grupos siguientes: Hipertensin arterial (HTA) crnica: presin arterial (PA) > 140/90 que aparece antes de la 20 semana de gestacin. HTA gestacional: PA > 140/90 que aparece despus de la 20 semana de gestacin o hasta la 1 semana postparto. Preeclampsia (PE) /eclampsia (E): PA > 140/90 de aparicin despus de la 20 semana de gestacin que se acompaa de proteinuria > 300 mg/L en orina de 24 horas. HTA crnica con PE sobreaadida: aparece la PE antes de la 20 semana.
Se habla de PE grave si encontramos una PA 160/110, proteinuria > 5 g/L, aumento de la creatinina, oliguria (< 500 cc en 24 horas), edema pulmonar (EAP), convulsiones, sndrome HELLP (hemlisis, elevacin enzimas hepticos, plaquetopenia), retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU), cefalea, dolor epigstrico o alteraciones visuales. 1.-HIPERTENSION La analgesia materna durante el trabajo de parto y parto puede proporcionarse mediante opioides sistmicos o mediante anestesia peridural. La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia. La anestesia peridural debe tener en cuenta la vasopleja simptica, con disminucin del gasto cardiaco, hipotensin y mayor disminucin del flujo placentario que normalmente ocurre con esta anestesia. Debe usarse un catter y expansores de volumen. Est contraindicada cuando hay
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
coagulopatia y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 50,000/mm3). Tanto la peridural, espinal, o las tcnicas combinadas o la anestesia regional son consideradas el mtodo de eleccin para la cesrea. 2.- PREECLAMPSIA ECLAMPSIA La PE afecta al 3-10% de los embarazos en los pases desarrollados. La PE tambin es causa de mortalidad fetal, siendo el motivo ms frecuente la isquemia placentaria, seguido por el RCIU, el desprendimiento de placenta (DPNI) y la infeccin del lquido amnitico. Entre los factores de riesgo para desarrollar PE los ms destacados son la edad extrema de la gestante, la primigestacin, antecedentes maternos de PE, la raza negra y patologa predisponente a enfermedad microvascular (diabetes mellitus, HTA, etc.). Etiopatogenia Se trata de una enfermedad multisistmica, especfica del embarazo y de la especie humana. Su etiologa exacta es todava desconocida, pero parece que fisiopatolgicamente el origen de la PE 54 podra radicar en un desarrollo anormal de la placenta. Esta presenta una invasin deficiente del trofoblasto en el miometrio, que impide la vasodilatacin de las arterias espirales uterinas, que permanecen muy estrechas y sensibles a los estmulos vasomotores. La consecuencia es un estado de hipoperfusin e hipoxia placentarios. Esta hipoperfusin provocara una lesin endotelial, primero local y posteriormente sistmica, resultado de la liberacin de sustancias vasoactivas, dando lugar a la clnica multiorgnica. Clnica: Sistema cardiovascular Las mujeres con PE presentan un amplio espectro de cambios hemodinmicos. Los causantes principales de las alteraciones cardiovasculares son la vasoconstriccin intensa y la respuesta exagerada a las catecolaminas. Las gestantes con PE grave no tratadas presentan altas resistencias vasculares sistmicas (RVS), bajas presiones de llenado ventriculares, ndice cardiaco (IC) normal o bajo y funcin hiperdinmica del ventrculo izquierdo (VI). Clnicamente podemos dividir a las mujeres con PE en dos grupos: Bajo riesgo (75%). Tienen las RVS ligera o moderadamente elevadas, la PCP normal y la funcin del VI hiperdinmica. Alto riesgo (25%). Poseen unas RVS muy aumentadas, la PVC y volemia muy disminuidas, y la funcin VI deprimida. Una de las complicaciones ms frecuentes en la PE grave es el Edema Pulmonar, con una incidencia del 3%. Su origen puede ser cardiognico o no cardiognico, aunque esta clasificacin es, sobre todo, acadmica y en realidad se combinan varios mecanismos: Cardiognico: es ms frecuente en mujeres con HTA crnica y/o miocardiopata preexistente. Si principalmente se afecta la funcin sistlica observaremos la PVC y PCP aumentadas, las RVS aumentadas y el IC disminuido. Si por el contrario se afecta la funcin diastlica, observaremos la PCP aumentada, las RVS normales y el IC normal o aumentado.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
No cardiognico: se produce por la combinacin del aumento de permeabilidad capilar, sobrecarga iatrognica de volumen y desequilibrio entre presin coloidosmtica e hidrosttica. Tambin se producen cambios en el volumen intravascular. Aunque durante el embarazo normal aumenta el volumen intravascular como adaptacin fisiolgica, en las mujeres preeclmpticas este aumento no se produce, debido a que el dao endotelial y la disminucin de la presin coloidosmtica provocan la extravasacin del lquido intravascular hacia el espacio intersticial. Si bien en las gestantes con PE leve puede haber una ligera hipovolemia de aproximadamente un 10%, en la PE grave puede llegar a ser hasta del 40%. La hemoconcentracin puede ser una gua para estimar el grado de deplecin de fluidos intravascular.
Sistema renal El flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular estn aumentados durante el embarazo normal. En la PE, el vasoespasmo y el dao endotelial producen una disminucin de ambos. Inicialmente altera la funcin tubular y como consecuencia se modifica la excrecin de cido rico, siendo ste un marcador precoz del deterioro renal. Posteriormente, aparece lesin glomerular, que conlleva un 55 aumento de los niveles sricos de creatinina y urea y la aparicin de proteinuria. La oliguria es frecuente. Igual que en el EAP, hay varios patrones hemodinmicos, que implicarn diferente manejo clnico. La oliguria persistente puede significar, en la mayora de los casos, necrosis tubular aguda, que es una causa de insuficiencia renal reversible. Raramente puede ser secundaria a necrosis cortical, responsable de insuficiencia renal permanente. Sistema nervioso central (SNC). La aparicin de convulsiones y/o coma inexplicable durante el embarazo o el postparto en pacientes con PE. La patognesis es desconocida, aunque las pruebas de imagen normalmente muestran edema vasognico. La aparicin de crisis convulsivas puede ser provocada esquemticamente por dos mecanismos: Hiperperfusin: es el mecanismo dominante en mujeres con cifras tensionales muy elevadas y el que puede provocar las hemorragias cerebrales. Esta ltima es la complicacin ms temida en el SNC, ya que es la causa ms frecuente de mortalidad materna (30-40%). Hipoperfusin (isquemia): secundaria a vasoespasmo y microinfartos
Otras alteraciones del SNC son los signos de irritabilidad como cefalea, alteraciones visuales e hiperreflexia. Tambin podemos encontrar disminucin del nivel de conciencia secundario a la depresin del SNC producida por el tratamiento con sulfato de magnesio. Sistema respiratorio Durante el embarazo el edema y la ingurgitacin capilar de las estructuras faringo-larngeas disminuyen el dimetro de la va area. Estos cambios estn aumentados en la PE, incrementando el riesgo en el manejo de la va area. La incidencia de EAP en la PE es del 3%, apareciendo en las 72 horas postparto en el 70% de los casos. Tambin est incrementada la incidencia de sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Asimismo, la curva de disociacin de la hemoglobina est desplazada hacia la izquierda, por aumento de la carboxihemoglobina y disminucin del 2-3 DPG, provocando una disminucin en la cesin de oxgeno al feto.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Disfuncin heptica Produce un aumento de transaminasas, LDH y fosfatasa alcalina, aunque este aumento es mayor. Tambin encontramos una disminucin de la sntesis de albmina. No es normal que aumenten las cifras de bilirrubina, por lo que este hallazgo har sospechar un sndrome HELLP con un incremento de la bilirrubina indirecta secundario a hemlisis. La disfuncin heptica puede provocar disminucin de la aclaracin de algunos frmacos, pero clnicamente tiene un bajo impacto sobre los frmacos anestsicos. Alteraciones de la coagulacin Al contrario que en las gestantes sanas, en las que existe un estado de hipercoagulacin, en las preeclmpticas el dao endotelial produce una alteracin en la agregacin plaquetaria. La incidencia de trombocitopenia vara entre el 10 y el 50%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad (HELLP) y de la coexistencia de alteraciones, como la coagulacin intravascular diseminada (CID). La vida media de las plaquetas se reduce de 8-10 das a 3-5 das. Esta destruccin plaquetaria puede ser incluso ms rpida en el sndrome HELLP. Adems del nmero, su funcin tambin se encuentra alterada. Otras pruebas de coagulacin, como el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y los niveles de fibringeno pueden afectarse con la presentacin de CID. Sndrome HELLP (Hemolisis Elevated Liver enzimes Low Platelet): la hemlisis, la elevacin de las enzimas hepticas y la plaquetopenia describen a esta variante de PE grave. La clnica suele ser un mal estado general, nuseas o vmitos y dolor epigstrico o en hipocondrio derecho. Despus de su inicio, el cuadro empeora rpidamente en 24-48 horas, pero normalmente se resuelve en seis das. Ocasionalmente, esta variante de PE puede presentarse sin HTA ni proteinuria. Puede haber manifestaciones parciales de sndrome HELLP, con menor mortalidad asociada que en la presentacin completa. El 20% de los casos se inicia en el postparto. La mortalidad materna puede llegar a ser del 24% y la mortalidad perinatal del 30 al 40%. Alteraciones feto-placentarias En el tercer trimestre, el flujo uteroplacentario est disminuido en aproximadamente un 65% en las mujeres con PE con respecto a las gestantes normotensas. Esta hipoperfusin lleva a la hipoxia fetal crnica con retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y aumento de la prematuriedad. El desprendimiento de placenta (DPNI) es tambin ms frecuente. Tratamiento El tratamiento definitivo es el parto y alumbramiento. No obstante, el principal determinante de la morbilidad neonatal es la edad gestacional en el momento del parto. As pues, la tendencia actual ante una PE leve en una gestante con un feto inmaduro, es realizar tratamiento de soporte hasta la maduracin fetal. En el caso de una paciente con un empeoramiento de la enfermedad (aumento de la HTA, trombocitopenia, insuficiencia renal o heptica, eclampsia o sospecha de prdida de bienestar fetal) se terminar la gestacin, independientemente de la madurez fetal. El tratamiento de soporte comprender fluidoterapia para optimizar el volumen intravascular, control de la PA, tratamiento de la coagulopata y prevencin de la eclampsia. Fluidoterapia: la reposicin hdrica es la primera medida a instaurar Esta reposicin debe realizarse a un ritmo no superior a 2 ml/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar un EAP. En caso de aparecer oliguria administraremos 250 ml de un cristaloide. El objetivo de la
56
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
fluidoterapia6 ser mantener unas PVC entre 3-5 mm Hg para conseguir una diuresis superior a 0,5 ml/kg/hora. Tratamiento antihipertensivo: Se iniciar tras una correcta reposicin volmica. El objetivo ser conseguir unas presiones arteriales en el rango alto de la normalidad (PAS 130-160 y PAD 90-100). No se ha establecido cual es el mejor frmaco hipotensor. Tratamiento de la coagulopata: La PE puede ir asociada a dficits en la coagulacin como la plaquetopenia y la. Se puede incrementar el recuento plaquetario con el uso de altas dosis de corticoides (dexametasona > 24 mg/24 horas) administrada 24 horas antes de la realizacin de la tcnica neuroaxial anestsica. Se debern transfundir plaquetas si el recuento es < 50.000 /mm3 antes del parto. Prevencin de la eclampsia: La profilaxis de las convulsiones suele hacerse en casos de PE graves. El frmaco ms usado es el sulfato de Mg. Su mecanismo de accin es incierto, pero una hiptesis basa su accin anticonvulsivante en su efecto inhibidor de los receptores NMDA y en un efecto vasodilatador sobre arteriolas cerebrales. Se administra a dosis de 4 g endovenosos durante 20 minutos y en perfusin de 1-2 g/hora. Su eliminacin es renal, por lo 57 que se variar la dosis en caso de insuficiencia renal. El sulfato de Mg tiene un escaso margen teraputico (6-8 mg/dl). Niveles ms altos provocan alteraciones en el electrocardiograma (ECG), depresin respiratoria e incluso paro cardiaco. Por tanto, ser necesaria la monitorizacin de los niveles de Mg, la primera hora y despus cada seis horas, as como la evaluacin horaria del reflejo rotuliano (que desaparece a concentraciones sanguneas superiores a 9 mg/dl)17. La decisin de suspender el tratamiento durante la analgesia del trabajo de parto o la cesrea es discutible; con la suspensin se disminuye la incidencia de hipotensin arterial. Tras la anestesia debe reiniciarse el tratamiento 24-48 horas postparto. Interacciones del sulfato de magnesio con la anestesia Prolongacin del efecto de los relajantes musculares. Riesgo de hipotensin arterial al asociarlo con otros frmacos hipotensores o con el bloqueo neuroaxial. Disminucin de la agregabilidad plaquetaria en un 50%. En caso de aparecer convulsiones (paso a eclampsia) ser necesario asegurar la oxigenacin y prevenir la broncoaspiracin materna. El frmaco de eleccin si el parto es inminente es el tiopental (dosis bajas repetidas de 50-100 mg), ya que el diacepam, que sera otro frmaco eficaz, tiene mayores efectos secundarios neonatales, como hipotona, alteracin en la termorregulacin y kernicterus. MANEJO ANESTSICO: Valoracin preanestsica Antes de la intervencin anestsica, siempre que sea posible se controlar bien la HTA y tratarn los problemas concomitantes, como la eclampsia y el edema pulmonar. El examen fsico debe incluir la evaluacin de la va area y la auscultacin pulmonar cuidadosa. Los anlisis de laboratorio deben incluir hemograma, coagulacin, funciones heptica y renal. Como se ha comentado anteriormente, las mujeres con sndrome HELLP antes del parto pueden beneficiarse de la administracin de glucocorticoides para aumentar el recuento plaquetar y permitir el uso de la anestesia regional.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Monitorizacin En pacientes con una PE leve, la monitorizacin de la presin no invasiva, ECG, pulsioximetra y control de la diuresis es normalmente suficiente. Para las que presentan una PE grave se recomienda la cateterizacin de la arteria radial para el registro continuo de la presin arterial y extraccin de muestras sanguneas. Como se ha discutido antes, deber ser valorada la monitorizacin hemodinmica invasiva. Tcnica anestsica Tanto la anestesia regional como la general han sido utilizadas en pacientes con PE. La tcnica anestsica, especialmente en la cesrea de pacientes preeclmpticas graves, sigue siendo un tema controvertido, aunque actualmente la mayor parte de anestesilogos prefieren la anestesia regional para la analgesia del parto y la anestesia general en la cesrea, basados en numerosos estudios que apoyan el uso de la misma en este tipo de pacientes. Estos son los principales fundamentos para elegir la tcnica anestsica ms adecuada. Anestesia general 58 1. En pacientes no preeclmpticas, est ampliamente demostrado que la anestesia general se asocia con ms alta morbi-mortalidad materna. 2. Intubacin difcil o imposible. Como hemos explicado, en el embarazo hay un aumento del edema de la va area y de la friabilidad de la mucosa, cambios que estn exagerados en la PE. En anestesia obsttrica, el riesgo de intubacin fallida es de 1/280, comparado con 0,5/230 en la poblacin general19. 3. Broncoaspiracin. Estas pacientes tienen un riesgo incrementado de aspiracin pulmonar. Por ello, para minimizar dicho riesgo, es necesario realizar una induccin de secuencia rpida y hacer profilaxis con antagonistas H2 4. Incremento de la respuesta simptica. Las mujeres con PE presentan un aumento de la respuesta simptica al estrs. Se produce una HTA exagerada con la laringoscopia, la intubacin y la extubacin que puede desencadenar una insuficiencia cardiaca o una hemorragia intracraneal. Para atenuar esta respuesta hipertensiva se pueden utilizar diferentes frmacos, como lidocana, antagonistas -adrenrgicos, opioides, sulfato de magnesio, nitroglicerina, nitroprusiato y nifedipino. 5. Interacciones con frmacos. A efectos prcticos, nicamente es clnicamente significativo la prolongacin del bloqueo neuromuscular con el sulfato de magnesio. Anestesia regional La anestesia epidural, el bloqueo subaracnoideo (BSA) y la anestesia combinada epidural ms BSA (CSE) son utilizadas, sin existir evidencia para la eleccin de una u otra. Anestesia epidural. Es la ms utilizada para la analgesia durante el trabajo de parto, y es reconocida como la mejor tcnica analgsica durante el parto en la PE. Ventajas: atena la respuesta simptica de la preeclampsia y reduce el nivel circulante de catecolaminas, lo que facilita el control de la presin arterial. Adems, como inhibe la vasoconstriccin placentaria, mejora la circulacin placentaria hasta en un 70% en ausencia de hipotensin. La hipoperfusin uteroplacentaria se puede evitar gracias a
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
que el bloqueo epidural permite una instauracin progresiva del bloqueo simptico. Se han demostrado unas escalas de Apgar superiores a las obtenidas con anestesia general. Inconvenientes: los ms comunes son el lento inicio de accin, que limita su uso en situaciones de emergencia, fallo de la tcnica, dificultad a la puncin, puncin dural accidental, hipotensin y nivel de bloqueo demasiado alto. Bloqueo subaracnoideo (BSA) Ventajas: facilidad y rapidez de realizacin, as como su rapidez de inicio que permiten su utilizacin en situaciones de urgencia. Inconvenientes: incapacidad de asegurar el control del dolor, ya que no se deja catter. Tambin se puede presentar bradicardia, hipotensin y bloqueo total. La hipotensin puede ser tratada de igual modo que en las gestantes sanas, aunque slo la efedrina ha demostrado no afectar el flujo placentario en las pacientes con PE. Anestesia combinada epidural ms BSA (CSE): Permite inyectar una pequea cantidad de anestsico espinal (con lo que se producen pequeos cambios hemodinmicos), y 59 utilizar posteriormente el catter epidural. El inconveniente de su uso es que el BSA impide valorar precozmente el buen funcionamiento del bloqueo epidural para su uso posterior; por ejemplo, ante una eventual cesrea, por lo que no se aconseja su uso en pacientes con PE grave. Controversias en el uso de la anestesia regional: 1. Trombocitopenia y anormalidades en el funcionamiento plaquetario. Se ha observado que otras pruebas de coagulacin, como el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibringeno se mantienen inalterados con recuentos plaquetarios superiores a 100.000/mm3. Aunque la plaquetopenia indica la gravedad de la enfermedad, no se ha establecido una correlacin entre el nmero de plaquetas y la incidencia de complicaciones con el uso de anestesia regional. En general, no se recomienda un bloqueo regional si el nmero de plaquetas es inferior a 100.000/mm3, o si hay alteraciones de la coagulacin. De todas formas, la mayora de anestesilogos experimentados realizan bloqueos epidurales con recuentos plaquetarios superiores a 75.000-80.000/mm3, valorando el riesgo de hematoma epidural frente a las complicaciones asociadas a la anestesia general. Se ha demostrado que el tiempo de hemorragia no es un predictor til del riesgo de sangrado. El tromboelastgrafo (TEG) y el analizador de la funcin plaquetaria-100 (PFA-100) parecen ser tiles para valorar la funcin plaquetaria, habindose visto que sta es, generalmente, normal hasta en cifras tan bajas como 60.000 plaquetas /mm3. De todas formas, hay que valorar cada caso de forma individual y tener en consideracin el BSA frente al bloqueo epidural en casos dudosos, ya que el riesgo de hematoma aumenta con el tamao de la aguja y la presencia de catter.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
2. Magnesio. El sulfato de magnesio tiene efectos anticoagulantes y antiplaquetarios. Sin embargo, no se han encontrado alteraciones de la coagulacin con el tromboelastgrafo (TEG), por lo que no ha de influir en la decisin de realizar un bloqueo neuroaxial. 3. Expansin del volumen plasmtico previo al bloqueo neuroaxial. Sigue siendo en la actualidad un tema muy controvertido. La expansin de volumen conlleva un riesgo de sobrecarga, que puede resultar en un EAP o edema cerebral. Aunque todava no se puede extraer una conclusin clara, hay estudios que sugieren que la expansin con coloides no es beneficiosa e incluso podra ser perjudicial, frente a la opcin de expansin con cristaloides o la no expansin. Manejo postoperatorio La monitorizacin bsica se deber mantener en el postparto inmediato, debido a que muchas de las complicaciones o manifestaciones de la PE permanecen e incluso pueden debutar en este momento: La HTA puede mantenerse en las primeras horas del postparto. La plaquetopenia se puede prolongar varios das. 60 El EAP se suele presentar en el postparto inmediato. El periodo de mayor riesgo para la aparicin de una eclampsia son las 48 horas postparto. El sndrome HELLP debuta hasta en un 30% de los casos despus del parto. La oliguria se suele corregir en las primeras 48 horas, pero los edemas y la proteinuria pueden persistir hasta una semana despus. Por todo ello, se recomienda el ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intermedios/intensivos, al menos, durante las primeras 48 horas.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
61
B.- DIRECTRICES ANESTSICAS PARA EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO El solo diagnstico de sufrimiento fetal agudo ocasiona que el problema se considere como una emergencia quirrgica y sea el brete ssamo del quirfano, lo cual causa abuso del diagnstico y aumento el nmero de cesreas innecesarias, ocasionando iatrogenias por oxitocina y acusaciones falsas a la anestesia. Es til hacer profilaxis: 1. Evitar la posicin supina al final del embarazo. 2. Paciente en posicin de decbito lateral izquierdo o de Semi-Fowler. 3. Realizar una hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia. 4. Indicar la oxitocina para la inducto-conduccin con dispositivos de regulacin de flujo y 5. Evitar la hiperventilacin materna que produce hipocapnea, vasoconstriccin de los vasos uterinos y disminucin del flujo sanguneo tero-placentario. Al detectarse un sufrimiento fetal agudo siempre debern realizarse maniobras de resucitacin fetal intrauterina: 1. Suspender la administracin de oxitocina. 2. Administracin de oxgeno a la madre. 3. Mantener a la madre hemodinmicamente estable, evitar la hipotensin aorto-cava, administrar cristaloides con bajo contenido en glucosa. Administrar efedrina IV en bolos de 5 mg.
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
4. Emplear drogas tero-inhibidoras. 5. En caso de hemorragia materna grave, indicar transfusin sangunea. 6. En anemia fetal realizar transfusin sangunea intrauterina, no es til en situaciones de emergencia. 7. Indicar amnioinfusin en casos de oligohidramnios y compromiso de cordn umbilical. 8. En caso de procidencia del cordn umbilical, rechazar con la mano la cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguneo por el cordn umbilical y evitar su compresin. Estas maniobras deben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de decidir una cesrea. El manejo anestsico de la paciente con sufrimiento fetal se observa resumido en el cuadro I. En el sufrimiento fetal agudo en estado agnico el procedimiento anestsico se har idealmente con dos anestesilogos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro en preparar el equipo y medicamentos para la anestesia general balanceada, con inductores y bloqueadores neuromusculares de rpido inicio, paciente vestida, cirujano con bistur en mano y neonatlogo presente, preparado para reanimar e incluso intubar a un recin nacido deprimido por drogas anestsicas.
62
C.- DIRECTRICES ANESTSICAS PARA EL CHOQUE HIPOVOLMICO En el cuadro II se puede observar la clasificacin del shock hipovolmico de etiologa hemorrgica y la necesidad de usar productos hemticos. Actualmente hay alternativas para tratar de evitar la transfusin sangunea, con el objetivo de evitar al mximo complicaciones: Donacin autloga preoperatoria. Empleo de eritropoyetina en el preoperatorio. Hemodilucin normovolmica transoperatoria. Rescate de clulas hemticas, reinfusin trans y postoperatoria. Uso de aprotinina. cido Epsilon-amino-caproico, cido tranexmico. Empleo de factores de coagulacin recombinantes o concentrados (VIII, LX, y VIIa) en forma oportuna. En general es aceptado el siguiente esquema de manejo a acuerdo a la volemia de la paciente:
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
Normovolemia o choque tipo I o II aplicar dosis de inductores, anestsicos generales o locales igual que en ciruga electiva. Hipovolemia y choque tipo III disminuir dosis de anestsicos hasta el 25% de la dosis habitual. Hipovolemia y choque tipo IV disminuir frmacos anestsicos hasta un 10%, incluso no aplicarlos, intubar despierto e iniciar ciruga slo con infiltracin local, para luego incorporar hipnticos, bloqueadores, opioides e incluso inhalatorios de acuerdo a mejora clnica. Por lo que hace al estado de conciencia: consciente (dosis habituales), somnoliento y combativo (25% de la dosis), inconsciente (NO aplicar o slo el 10 a 25%). Iniciar ciruga con anestsicos locales por infiltracin e incrementar dosis de acuerdo a la mejora del paciente.
63
Tcnicas anestsicas recomendadas en las emergencias hemorrgicas por patologa propia del embarazo: La transoperatoria se diagnostica en pleno momento quirrgico y obliga casi siempre a cambiar de tcnica anestsica. Estas hemorragias siempre debern manejarse con anestesia general balanceada o endovenosa con intubacin endotraqueal (Cuadro III).
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
64
D.- DIRECTRICES ANESTSICAS PARA LA EMBARAZADA CON TRAUMATISMOS El trauma es causa importante de morbilidad/mortalidad en la embarazada, susceptible de tener lesiones en todo el organismo, aunque los traumatismos de miembros inferiores, cadera y abdomen son los ms frecuentemente observados. Los traumatismos pueden producir una muerte casi inmediata del producto, con choque hemorrgico, traumatismo craneoenceflico, muerte materna y el desprendimiento prematuro de placenta por trauma uterino directo. Instaurar inmediatamente el control de la va area con oxigenacin al 100% ya son propensas a presentar hipoxemia que repercute en el flujo sanguneo uterino causando hipoxia fetal. La administracin de lquidos parenterales es semejante a la no embarazada, dependiendo de la etapa de choque hipovolmico, la reposicin por prdida sangunea es de 3:1 con cristaloides, de 2:1 coloides y de 1:1 en hemoderivados. Cuando no se cuente con grupo, Rh y se requiera transfundir sangre de inmediato, suministrar O Rh negativo hasta tener paquete globular debidamente tipificado. La edad gestacional, viabilidad del producto, y presencia o no de actividad uterina determinan el manejo anestsico-quirrgico. Conducta anestsica. Existe el criterio de diferir la ciruga obsttrica hasta que el producto se encuentre viable. Si no hay contraindicacin se elige la anestesia regional (bloqueo subaracnoideo, epidural o combinada). En traumatismo de miembros torcicos se indica el bloqueo de plexos (braquial por va axilar, mientras que la va supraclavicular, contraindicada, por elevacin de pleuras, probabilidad de neumotrax). Tcnica anestsica recomendada: en embarazada traumatizada consciente, normovolmica, ASA I o II, usar preferentemente tcnicas de anestesia regional. Si el estado fsico es III o IV, se encuentra inconsciente, hipovolmica, con sufrimiento fetal agudo grave por desprendimiento de placenta entonces valorar el riesgo-beneficio y aplicar anestesia general ya sea endovenosa o balanceada. En las embarazadas con trauma es quizs en donde la combinacin de anestesia general ms anestesia regional encuentre su mayor indicacin, logrando que las dosis de los frmacos empleados
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
se reduzcan hasta en un 50-75%. Existen situaciones especiales en el manejo anestsico de la paciente embarazada traumatizada, como puede ser En el trauma abdominal se debe realizar lavado peritoneal diagnstico, si se sospecha lesin directa al tero y ruptura uterina por salida de lquido amnitico y sangre transvaginal o la prueba BetkeKleihauer positiva (presencia de hemates fetales en sangre materna) se har la histerorrafia e incluso una cesrea con histerectoma obsttrica si es necesario, de preferencia con anestesia general balanceada por el peligro o presencia de hemorragia grave, shock hipovolmico y coagulacin intravascular diseminada. En las fracturas de pelvis la anestesia general tambin es lo indicado porque llevan implcito sangrado activo.
65
UNJBG - ESMH
5to Ao
Anestesiologa
BIBLIOGRAFA J. Castao Santa - J. Castillo Monsegur - F. Escolano Villn, L. Gallart Gallego - A. Montes Prez - E. Sams Sab. ANESTESIA Y ANALGESIA OBSTTRICAS. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital Mar-Esperana (IMAS) Consorci Sanitari de Barcelona. 2007 Evangelina Dvila Cabo de Villa, Carlos Gmez Brito, Magaly lvarez Brzaga. ANESTESIOLOGA CLNICA. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2006. Hugo Salinas, Mauro Parra. OBSTETRICIA. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. 2005. Dra. Maribel Rivera San Pedro. IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGA EN GINECOLGIA Y OBSTETRICIA. Manejo anestsico de la paciente embarazada en ciruga no obsttrica. 2006. Dra. Susana Manrique, Dra. Carmen Fernndez, Dra. Concepcin Muoz, Dra. Ana Plaza, Dra. Pinar de Santos, Dra. Beatriz Tena y Carmen Suescun. ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO PARA CIRUGA NO OBSTTRICA. 2005 Correy A. Burchman, MD: Asistencia anestsica de la paciente quirrgica embarazada. Manual de Anestesia Obsttrica. Ostheimer. 2002.
66
UNJBG - ESMH
5to Ao

Monografia Anestesia Obstetrica Trabajo Final

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Monografia Anestesia Obstetrica Trabajo Final

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Anestesiologa

Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann

VI. VII. VIII.

I. EVOLUCION HISTORICA DE LA ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA

FIDEL PAGES (1920)

II. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

III. ANESTESIA Y ANALGESIA DURANTE EL EMBARAZO

b. Valorar analgesia postoperatoria adecuada

d. Riesgo de edema agudo de pulmn o SDRA por si asociacin de

7. Si se realiza anestesia general, los anestsicos halogenados tienen

IV. DOLOR OBSTTRICO Y ANALGESIA DEL DOLOR DE PARTO

Drogas y dosis recomendadas

- Prevenir regurgitacin. Maniobra de Sellick

VI. ANESTESIA Y ANALGESIA DE LA GESTANTE CON PATOLOGA ASOCIADA 53

Вам также может понравиться