Ttano Conceito

Toxinfeco aguda, no contagiosa, Distribuio universal, Devida ao de neurotoxinas

Tetonospasmina Trofozoita do bacilo anaerbico Gram-positivo Gram-

Clostridium tetani

Quadro clnico varivel

Convulses tnicas focais - Trismo Generalizadas - Opisttono da musculatura estriada e preservao da conscincia. conscincia.

Etiologia
Clostridium tetani:
Bacilo Gram-positivo anaerbico Gram Forma esporos para sobreviver no ambiente, permanece vivel por anos Em anaerobiose e baixo potencial transformatransforma-se em trofozoita de oxi-reduo, oxi-reduo,

Comea a produzir toxinas em seis horas, o que mediado por um plasmdeo que parasita o bacilo. bacilo.

Em tecidos normais, fagocitado pelos macrfagos, mas os esporos podem sobreviver nos tecidos por perodos variveis de um a 3,5 meses

Etiologia
Clostridium tetani :

Epidemiologia
Porta de entrada
Ferimentos infectados Ferimentos com mais de seis horas de evoluo evoluo Dentes spticos, Cirurgias, Injees Brigas

Em at 20% dos casos no se encontra o local de contaminao: traumas mnimos ou leses j cicatrizadas

Epidemiologia
Distribuio universal: universal:
pases ricos: ricos:
Pouco freqente Populao sistematicamente tetnico; tetnico; vacinada com o toxide

Pases perifricos: perifricos:

ocorre com altos ndices de morbidade e mortalidade; mortalidade; Quaisquer raa; sexo ou idade. raa; idade.

Epidemiologia
Populao mais afetada: afetada:
Sexo masculino, em qualquer idade Zona rural: rural:
Pees de fazendas, tratadores de animais; animais;

Jardineiros baixo nvel scio-cultural; scio-cultural; Drogaditos injetveis (principalmente nas injees subcutneas de herona), associados a quadros mais herona), graves. graves.

Epidemiologia
Sazonalidade: Sazonalidade:
Pases tropicais: tropicais:
Qualquer poca; poca;

Climas frios ou temperados: temperados:

Maior freqncia na primavera e vero, maior exposio a traumas. traumas.

Epidemiologia
Dados atuais: atuais:

Evoluo
Em 1982, 2.226/100.000 1982, 226/100. 1,8/100.000 em 100. 2000; 2000; Regio Norte: de 3,2 para 0,57/100.000 Norte: 57/100. Regio Sudeste: de 1,0 para 0,01/100.000 Sudeste: 01/100.

Faixa etria
20 49 anos: 46,2% anos: 46, 50 anos: 35,3% anos: 35, Regio Norte e Nordeste: principalmente 15 anos Nordeste:

Epidemiologia
Reservatrios naturais: naturais:
Trato intestinal e Pele: Pele:
Principalmente equinos

Ambiente: Ambiente:
Solos cultivados Vias pblicas Objetos perfuro-cortantes. perfuro-cortantes.
Cercas

No No contagiosa
Introduo dos esporos em ferimentos: ferimentos:
Perfurantes, queimaduras, tecidos necrosados. necrosados.

Perodo de Incubao
Perodo
entre sintomatologia contaminao e incio da

Entre 5 e 15 dias, mdia de 7 dias Impossvel de ser estabelecido desconhecerdesconhecer-se o foco de infeco Varivel
Localizao e extenso do foco Grau imunitrio do indivduo infectado

por

Perodo de Progresso
Perodo entre o primeiro sintoma e a primeira contratura paroxstica varia de horas dias, No ocorre convulso tnica nos Ttanos muito leves. leves. Geralmente benignos. benignos. ausente nos quadros

Suscetibilidade
Geral

Imunidade
Infeco no confere imunidade Naturalmente adquirida em pequena percentagem: percentagem:
proliferao intestinal com absoro de microdoses (?) infeces subclnicas em leses de pele (?)

Passiva: Passiva:
anticorpos maternos passam a barreira placentria. placentria. Anatoxina tetnica e imunoglobulina hiperimune

Ativa: vacinao (toxide) Ativa:

Patogenia
Toxinas tetnicas
Tetanolisina etanolisina Tetanospasmina: Tetanospasmina:

Afinidade para o sistema nervoso simptico, Centros medulares Clulas do corno anterior da medula Placas motoras nos msculos esquelticos.

Patogenia
Propagao da tetanospasmina: tetanospasmina:
Pacientes no imunes: imunes:

Neurnios motores tornam-se tornamhiperexcitveis

Nervos perifricos vizinhos leso, Chega medula espinhal e gnglios dos pares cranianos motores, Liga-se a receptores (membrana gangliosdica sinptica) Ligade interneurnios inibidores glicinrgicos e neurnios descendentes GABArgicos, bloqueando sua ao, GABArgicos, ao, Permite que todos estmulos causem resposta motora, Permite Hipertonia muscular sustentada, hiperreflexia, hiperreflexia, hiperexcitabilidade nervosa, com espasmos musculares tnicos segmentares ou globais. globais.

Patogenia
Leses musculares (m. estriado): (m. estriado):
Hemorragias Perda da estriao Ruptura, lise e desaparecimento das miofibrilas. miofibrilas. Tetnicos com mais de cinco dias de evoluo e xito letal: letal:
Tumefaes celulares, reas de desmielinizao, desmielinizao,

Paralisia diafragmtica

Patogenia
Conscincia preservada Normotermia Disautonomia simptica: simptica:
Hiperestimulao dos gnglios paravertebrais: dos paravertebrais:
Sudorese, taquicardia, hipertenso arterial sistmica, taquicardia, hipoglicemia, estimulao da adrenal com aumento da liberao de catecolaminas no sangue. sangue.

Hiperatividade simptica responsabilizada pelos casos fatais que no se devem insuficincia respiratria. respiratria.

Quadro Clnico
Prdromos
Dor ou parestesia (formigamento) do local da leso, Trismo (contratura do m. masseter) e/ou Disfagia pelo aumento da tonicidade musculatura estriada do faringe, Hipertermia leve ou ausente, Lucidez, irritabilidade e ansiedade da

 Trismo e riso sardnico: sardnico:

 Progressiva hipertonia da musculatura estriada: estriada:

Rigidez de nuca, paravertebral abdominal, membros e face, (opisttono), opisttono), torcica,

Contratura da mmica facial

Riso sardnico por repuxamento da comissura labial, Acentuao das dobras naturais e Diminuio da fenda palpebral,

Contratura dos msculos estriados do faringe

Disfagia ou at espasmo de glote levando asfixia,

Hipertonias paroxsticas localizadas ou generalizadas

Ttano Quadro Clnico

Opisttono e Emprosttono: Emprosttono:

Quadro Clnico
Convulses tnicas mantidas: mantidas:
Contratura da musculatura torcica e abdominal da faringe,

Pode determinar bloqueio e insuficincia respiratrios, Possibilidade de bito (causa freqente). freqente).

Dor intensa nos momentos dos abalos musculares tnicos.

Classificao
Quanto ao foco: foco: Ttano umbilical ou neo-natal: neo-natal:
Ligadura do cordo umbilical em condies spticas. spticas.

Ttano no-umbilical ou acidental no traumtico, dentrio, ginecolgico

 Localizao da hipertonia
Localizado: Localizado:
atinge alguns msculos ou grupamentos musculares: musculares: ex.: Ttano monoplgico ou paraplgico, ex.:

Generalizado: Generalizado:
Mais freqente

Ceflico
Leso na cabea ou pescoo, Muitssimo grave, com mau prognstico

Gravidade
Benigno: Benigno:
leve grupo I

Grave: Grave:
grupo II

Gravssimo: Gravssimo:
Altssima letalidade. letalidade.

Quadro Clnico
Benigno: Benigno:
perodo de incubao: incubao:
maior que sete dias (habitualmente maior que 14 dias),

perodo de progresso: progresso:

maior que 48 h se houver (em geral superior a 6 dias), dias)

sem disfagia, ingesta dificultada pelo trismo; disfagia, trismo; hipertonia muscular: muscular:
pequena, com dinmica respiratria conservada, geralmente localizada em face, nuca e parte superior do tronco, espasmos: quando presentes, so rpidos, escassos e spasmos: geralmente tnicos,

Quadro Clnico
Benigno: Benigno:
resposta tima medicao: medicao:
sedativos e relaxantes musculares. musculares.

mortalidade: mortalidade:
ausente ou por intercorrncias: intercorrncias:
Infarto do miocrdio, AVC, etc, etc,

Quadro Clnico
Grave: Grave:
perodo de incubao inferior a sete dias, perodo de progresso inferior a 48 h, hipertonia muscular comprometimento da mecnica respiratria, disfagia, disfagia, convulses intensas e freqentes, acmulo se secrees em vias respiratrias, crises de apnia, sudorese, apnia, resposta adequada terapia miorrelaxante e sedativa, mortalidade: em torno de 10%. mortalidade: 10%

Quadro Clnico
Gravssimo: Gravssimo:
perodo de incubao curto, perodo de progresso pode estar ausente: ausente:
o primeiro sinal clnico pode ser convulso,

mesmo quadro do ttano grave, acrescido de: de:

rigidez muscular acentuada dificuldade respiratria, dificuldade respiratria, diminuio contnua da capacidade vital e sinais de insuficincia respiratria; respiratria; convulses tnicas intensas mantidas ou subentrantes, episdios de espasmo de laringe e apnia. apnia.

Quadro Clnico
Gravssimo: Gravssimo:
freqente: freqente:
hipertermia, hipertermia, reteno urinria, hemorragia digestiva por lcera de stress,

hiperexcitabilidade simptica: simptica:

taquicardia, hipertenso ou hipotenso alternadas, diaforese, diaforese, insuficincia cardiopulmonar, paralisias de msculos lisos arterial sistmica

o fragmento B da toxina parece ser o responsvel. responsvel.

Quadro Clnico
Gravssimo: Gravssimo:
resposta medicao: medicao:
sedativos e miorrelaxantes: miorrelaxantes:
inadequada,

torna-se necessrio: orna- necessrio

curarizao, curarizao, traqueostomia e ventilao artificial prolongada. prolongada.

Quadro Clnico
Complicaes: Complicaes:
pneumonias (principalmente de aspirao); aspirao); infeco urinria, septicemias; septicemias; flebites, trombose, embolia pulmonar; pulmonar; atelectasia pulmonar; pulmonar; asfixia, constipao, reteno urinria; urinria; fraturas de vrtebras, principalmente dorsais vrtebras, (cisalhamento); (cisalhamento); fraturas de costelas (deformidade torcica), dentes e mandbula; mandbula; hemorragia digestiva e traqueal; traqueal; exausto pela contratura mantida e morte. morte.

Laboratrio
Laboratrio: Laboratrio:
Hemograma: Hemograma:
normal leucocitose neutrfila e linfopenia: linfopenia:
infeces secundrias

AlfaAlfa-2 e Gamaglobulinas elevadas, elevadas, AlfaAlfa-1 e Beta diminudas, diminudas, Creatinofosfoquinase e aldolase: elevadas. aldolase: elevadas. Atividade da Colinesterase srica diminuda. diminuda. Catecolaminas sricas elevadas. elevadas. Transaminases elevadas nos quadros graves. graves.

Laboratrio
Laboratrio: Laboratrio:
Hemocultura: bacteriemias e septicemias. Hemocultura: septicemias. Uria e Creatinina sricas elevadas: elevadas:
insuficincia renal por anxia (mau prognstico). prognstico).

Hipercalemia no incio e hipocalemia no final, final, Eletrlitos normais: normais:

controle para avaliao da hidratao parenteral. parenteral.

Tratamento
Objetivos: Objetivos:
remover a fonte de toxina; toxina; neutralizar a toxina existente ainda no combinada nos lquidos orgnicos ou na ferida; ferida; controlar os sintomas e instituir medidas para manuteno das funes vitais; vitais; evitar complicaes; complicaes; promover a reabilitao e prevenir recidivas. recidivas.

Tratamento
Hospitalizao: Hospitalizao:
Unidade especfica: especfica:
isolamento trmico, acstico e luminoso, luminoso, monitorao e equipamento para ventilao assistida. assistida.

Acesso venoso: venoso:

hidratao parenteral, parenteral, sedao: sedao:
benzodiazepnicos miorrelaxantes. miorrelaxantes.

Tratamento
Especfico: Especfico:
Soro Antitetnico: Antitetnico:
Dose nica IV: IV:
20.000 UI (RN: 5.000 UI IM) 20. (RN:

Risco de anafilaxia. anafilaxia.

Gamaglobulina: Gamaglobulina:
Dose nica: nica:
5.000 UI IM (RN: 500 UI IM) (RN:

Tratamento
Antibioticoterapia: Antibioticoterapia:
Penicilina cristalina: cristalina:
20 milhes U / dia / 10 dias,

Alergia penicilina: penicilina:

Eritromicina: 500 mg de 6/6 h, ou Eritromicina: Metronidazol: 7,5 mg/Kg 6/6 h, ou Metronidazol: mg/Kg Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h Tetraciclina:

Tratamento
Relaxamento convulses: convulses:
Diazepan: Diazepan:
uma ampola endovenosa at de 1/1 h (so apenas Gaba-agonistas, Gaba-agonistas, no recuperam os interneurnios glicinrgicos) glicinrgicos). Obs.: o veculo do Diazepan de uso EV o bs.: propilenoglicol, propilenoglicol, que pode causar acidose ltica,

muscular

inibio

das

Lorazepan ou midazolan podem ser teis por VO. VO. Prometazina (nos casos muito graves): graves):
1 amp de 12/12 h ou de 8/8 h. 12/

Tratamento
Curarizao: Curarizao:
brometo de pancurnio (Pancuron ou Pavulon curare de ao rpida): rpida): galamina (trietiodeto de) - Flaxedil: cloreto de alcurnio, dialiltoxiferina - Alloferine: alcurnio, cloreto de mivacrio - Mivacron: besilato de antracrio - Tracrium brometo de vecurnio - Norcuron: A curarizao pode ser mantida at 10 dias quando se inicia a retirada (em cinco dias), mantendo a respirao assistida por 2 ou 3 dias aps retirada total. total.

Tratamento
Hiperatividade simptica: simptica:
propranolol (80 a 120 mg/dia) ou mg/dia) labetalol (melhor opo por ser bloqueador alfa e beta-adrenrgico: 50 a 100 mg de beta-adrenrgico: 6/6 h VO, ou 0,25 1 mg/min EV, por 3 a 5 mg/ dias). dias).

Tratamento
Analgesia: Analgesia:
morfina, sulfato de magnsio, bloqueio epidural. epidural.

Cuidados Gerais: Gerais:

higiene, diurese, funo intestinal (manter fezes pastosas, dieta lquida ou pastosa (hiperproteica e hipercalrica), fisioterapia. fisioterapia.

Prognstico
Internao: Internao:
tempo mdio de 15 a 30 dias. dias.

Alta: Alta:
quando no houver hipertonia

Profilaxia
Vacinao trplice: trplice:
3 doses (2 , 4 e 6 meses de idade), reforo aos 18 meses e 3 ou 4 anos. anos.

Vacinao especfica: especfica:

3 doses com 1 ms de intervalo, reforo em 1 ano e aps de 10/10 anos. 10/ anos. aps ferimento suspeito, fazer reforo se o ltimo for a mais de cinco anos. anos.

Ferimentos: Ferimentos:
retirada de tecidos desvitalizados; desvitalizados; 250 U de imunoglobulina IM; IM; iniciar a vacinao; vacinao;