Autismo infantil: questes fundamentais sobre o diagnstico e um tratamento possvel

Rosane Braga de Melo (Professora do UNI-IBMR, FCCL-RJ) Bianca Machado Quinto (Graduanda de Psicologia pelo UNI-IBMR) Daniele Borges de Mello (Graduanda de Psicologia pelo UNI-IBMR) Flvia Louise Neves Gonalves (Graduanda de Psicologia pelo UNI-IBMR) Lilian Ribeiro Froes (Graduanda de Psicologia pelo UNI-IBMR) Shana Allevato Wajntraub(Graduanda de Psicologia pelo UNI-IBMR)

Sobre o diagnstico: um breve histrico Considerando a etimologia da palavra, auts em grego, autismo significa de si mesmo. Eugen Bleuler (apud Bercherie, 1989) foi o psiquiatra austraco que primeiro conceituou a esquizofrenia como uma doena mental diferente das demais demncias, incluindo o autismo dentro dos quatro critrios principais para a identificao desta afeco mental, que ficaram conhecidos como os quatro A de Bleuler: alucinaes, afeto incongruente, ambivalncia, autismo. Desta forma, autismo durante as primeiras dcadas do sculo passado referia-se, em psiquiatria, tendncia do esquizofrnico de ensimesmar-se, alhear-se do mundo social, colocar-se em um mundo parte. O autismo bleuleriano coincidia com a teoria freudiana sobre o autoerotismo, desde que ficasse excludo o eros, acentuando a perda da realidade e mais particularmente o aspecto da vivncia de uma outra realidade. luz da importante obra de Bleuler, de 1911 (ver Kaufmann[1]), sobre as Esquizofrenias, Potter (apud Abramovitch, 2001), em1933, descreveu um novo quadro psicopatolgico, a Esquizofrenia infantil. Segundo Potter, as crianas, assim como os adultos, rompem repentinamente o contato com a realidade, depois de um perodo de desenvolvimento normal, e preservam uma vida interior fantasiosa e criativa, porm privada e isolada. Em 1943, Leo Kanner, cunhou o termo Distrbio Autstico do Contato Afetivo (Rocha, 1997[2]). Nessa poca, Kanner formula duas hipteses para a investigao etiolgica do autismo - inatista e psicognica - influenciando a psiquiatria no tratamento precoce das

crianas. O diagnstico de debilidade mental e deficincia auditiva eram comuns para tais crianas. Os testes psicomtricos registravam coeficientes de inteligncia muito baixos, mas em todos os casos foi constatado que no havia deficincia auditiva. A impossibilidade de estabelecer conexes com pessoas e situaes, alm de uma relao particular com as palavras - quando estas so tomadas com um significado inflexvel e no podem ser usadas alm da acepo original em que foi aprendida - foram outras caractersticas apontadas por Kanner. Qualquer mudana introduzida na rotina, na disposio dos mveis, nas normas, na ordem que rege a atividade cotidiana os desespera. As crianas se relacionam muito bem com os objetos, que lhes do uma satisfao inquebrantvel de poder e domnio. Ainda que sejam tomados por dbeis mentais, todos possuem uma indubitvel capacidade cognitiva. Kanner estabeleceu uma distino importante entre a esquizofrenia infantil e o autismo infantil precoce, considerando que no autismo infantil os sinais de isolamento extremo e desapego ao ambiente surgem desde o incio de vida de um beb. Uma outra concepo que inclui o autismo dentro das psicoses a de Tustin (1984). Segundo Tustin (1984) o autismo patolgico impede a percepo de realidades divididas de modo que a criana passa a apresentar o quadro clnico que denominado psictico. A criana psictica tem uma conscincia agonizante do no - eu (not self) antes que tenha um eu (self) suficientemente integrado para lidar com a tenso. Um eu encontrou com um no-eu (not self) experimentado de forma traumtica, o que para Tustin sugere que uma criana nessa ocasio no tenha desenvolvido a necessria integrao neuromental para lidar com a tenso. Tustin considera, ento, que exista um autismo primrio normal que catastroficamente perturbado, onde a criana reage atravs do desenvolvimento de um autismo patolgico. Nesses casos temos os autistasencapsulados ou presos em uma concha (Tustin, 1984). Para Bettelheim (1987), o afastamento da realidade e o alheamento autstico so caractersticas ressaltadas na descrio dessas crianas que se tornam inacessveis em sua fortaleza vazia.

O diagnstico hoje Na atualidade, o autismo passa a ser classificado como um dficit neurobiolgico inato, inscrito, inclusive, na classificao das doenas mentais (DSMIII-R, 1989; DSM-IV, 1994; OMS, 1975; CID-10, 1990). Embora na publicao do DSM II, em 1968, o autismo tenha sido inserido no quadro esquizofrenia de incio na infncia, a partir da dcada de 70, passa a ser reconhecido como uma deficincia

cognitiva. Em 1980, no DSM III, o termo utilizado o de distrbios pervasivos do desenvolvimento, que se distingue da esquizofrenia infantil. No DSM IV, o autismo se caracteriza por prejuzo severo e invasivo em diversas reas do desenvolvimento: habilidades de interao social recproca, habilidades de comunicao, ou presena de comportamento, interesses e atividades estereotipados. Os prejuzos qualitativos correspondem a um desvio acentuado em relao ao nvel de desenvolvimento ou idade mental do indivduo. No CID-10, o autismo tambm deixa de ser diagnosticado como uma psicose e torna-se um distrbio global do desenvolvimento. No DSM IV, o diagnstico feito a partir da deteco de um total de seis ou mais itens dentro do quadro apresentado pelo Manual, a partir dos prejuzos qualitativos nas reas de interao social, na comunicao, e nos padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades. Embora no CID-10 no encontremos o critrio diagnstico estabelecido por uma determinada quantidade de itens so citados, tambm em um quadro de critrios diagnsticos, comprometimentos qualitativos na interao social recproca, comprometimento em brincadeiras de faz - de - conta e jogos de imitao, padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, e falta de uso social de quaisquer habilidades de linguagem. Tais anormalidades do desenvolvimento devem estar presentes nos primeiros trs anos para que o diagnstico seja feito, mas a sndrome pode ser diagnosticada em todos os grupos etrios. O debate aberto pela psicanlise sobre o autismo atribui relevncia estrutura e no s manifestaes sintomticas (Rocha Miranda, 1999). Como afirma Lacan (1967) trata-se de uma forma mais grave de assujeitamento linguagem, o que nos remete ao campo das psicoses. Embora encontremos posies tericas diferentes sobre o autismo, as contribuies da psicanlise vislumbram algumas sadas, que no sejam sadas de estrutura, na anlise dessas crianas (Pollo, 2001). Nos extremos das posies em relao estrutura, existem tericos que no consideram o autismo uma estrutura (Rosine e Robert Lefort, por exemplo), e os que consideram o autismo uma quarta estrutura, a ser acrescentada s j conhecidas neurose, psicose e perverso. No interior da posio que inclui o autismo no campo das psicoses, ao menos duas podem ser ressaltadas: a de uma esquizofrenia precocemente desencadeada (Bruno, 1999, 2001; Soler, 1999, 2001), e a de uma psicose precocemente desencadeada (Abramovitch, 2001a, 2001b).

Sobre um tratamento possvel Hoje, as pesquisas mdicas dominantes procuram causas neurolgicas, bioqumicas e genticas, descartando as que foram consideradas psicodinmicas ou relacionadas aos pais, definindo o autismo como um transtorno cognitivo, privilegiando o tratamento comportamental como teraputica. Muitas vezes, o objetivo desse tipo de tratamento restringe-se ao treinamento de habilidades para o ajustamento e adaptao da criana. Desde Tustin (1984), o autismo considerado um dos quadros mais difceis de serem tratados em psicoterapia. As intervenes adotadas e sugeridas por Tustin indicam que algo, como o terror, necessita ser posto em palavras pelo terapeuta, auxiliando a criana a experiment-lo, destacando a importncia do uso da palavra no processo teraputico. Neste sentido, para Tustin, o tratamento de procedimentos interpretativos possvel medida que essas crianas possuem uma linguagem interna e entendem, mas no falam. O que no quer dizer que a catarse desenfreada a ordem do dia (Tustin, 1984, p.149). Por outro lado, Tustin adverte que tcnicas que buscam estimular a criana psictica pela ccega, carcia ou abrao so cruis... (Tustin,1984, p.191). Laznik (2004) prope uma interveno precoce para o autismo, atravs da deteco de dois sinais primordiais que permitem pensar na hiptese de um autismo nos primeiros meses de vida, pois as estereotipias e auto-mutilaes s aparecem aos dois anos de vida. O primeiro seria o no-olhar entre a me e a criana, incluindo o fato da primeira no se dar conta disso. O segundo estaria relacionado a uma falha no terceiro tempo do circuito pulsional, no qual a criana vai se fazer objeto de um novo sujeito na tentativa de fisgar o gozo deste Outro materno. As particularidades de um atendimento com crianas autistas vem sendo alvo de muitas pesquisas a partir das contribuies da psicanlise. O tempo todo, afirma Carneiro Ribeiro (2001), essa a clnica em ato, de tal modo que o menor movimento um desvio de olhar, um comentrio qualquer - pode desencadear desde uma crise de fria at o incio do contato possvel. Assim sendo, neste atendimento a clnica surge do inesperado, da surpresa, do real que emerge a cada instante em seu poder de impossvel e avassalador. Embora difcil de suportar, importante apostar em um tratamento possvel e no deixar essas crianas ao abandono, deriva de qualquer lao social,

presas no poro, tal como na matria publicada recentemente (O Globo, 16/07/2006, p. 18 e 19). Designado como escravo da linguagem (Nomin, 2001), ou como algum que no faz uso da funo da fala (Elia, 2004), mas ainda assim inserido no campo da linguagem (Lacan, 1975), a criana autista pode ser abordada por um tratamento possvel pela palavra. A gravidade do adoecer psquico em crianas to pequenas causada pela falta de tempo hbil para que elas possam construir bengalas imaginrias ou pontos de sustentao para a existncia, o que as deixa vulnerveis a sua prpria estrutura (Abramovitch, 2001, p. 84). Referncias bibliogrficas: ABRAMOVITCH, Sheila. Correntes tericas sobre o autismo infantil precoce. In: Psicanlise e psiquiatria: controvrsias e convergncias. In: QUINET, Antonio (org.). Psicanlise e psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2001, p.255-260 ABRAMOVITCH, Sheila. O diagnstico de autismo infantil na psiquiatria clssica. In: Revista Marraio, n. 2, p. 83- 88, jan. 2001. ALBERTI, Sonia. Autismo e esquizofrenia na clnica da esquize. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 1999. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. Washington D.C., 1991. BERNARD, Nomin. O autista: um escravo da linguagem. In: Revista Marraio, n. 2, p. 11-23, jan. 2001. BERCHERIE, Paul. Os fundamentos da clnica: histria e estrutura do saber psiquitrico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1989. BRUNO, Pierre. O dito sobre a esquizofrenia. In: ALBERTI, Sonia. Autismo e esquizofrenia na clnica da esquize. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 1999, p. 177-196 BRUNO, Pierre. Esquizofrenia e parania. In: Psicanlise e psiquiatria: controvrsias e convergncias. In: QUINET, Antonio (org.). Psicanlise e psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2001, p.225-236 CARNEIRO RIBEIRO, Maria Anita. Editorial. In: Revista Marraio, n.2, p. 7-10, jan. 2001.

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[1]

BLEULER, Eugen. Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. In: KAUFMANN, Pierre. Dicionrio enciclopdico de psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1996. [2] Esta uma verso em portugus baseada na verso francesa publicada em 1999, no Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence. A traduo em portugus foi de Monica Seineman.