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Dr. Martn Cordero Allaray

El Modelo Gravitacional:
UNA PROPUESTA PARA CONSTRUIR REDES DE SERVICIOS
EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA


Ediciones Esforzadas pero Ganosas

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INTRODUCCION


Una mirada retrospectiva nos muestra que hasta los aos 50 en Europa,
el nfasis en los Servicios de Psiquiatra estaba centrado en el cuidado y
control en hospitales grandes y aislados. Gracias al desarrollo de los
medicamentos antipsicticos, a la asimilacin de la psiquiatra a la medicina
general y, sobre todo, a la preocupacin creciente por los derechos e
igualdad de las personas, se oper un cambio notable hacia un modelo de
tratamiento ms activo y humano.
El optimismo que gener el desarrollo de drogas psicoactivas y el
desencanto con los altos costos y la pobreza operacional de las instituciones
hospitalarias, influyeron poderosamente a los gobiernos para buscar
alternativas comunitarias de tratamiento.
En esos aos la postura de la mayora de los medios ms connotados en
el campo de la salud mental, era que la enfermedad mental no era
cualitativamente diferente a la enfermedad fsica, y en consecuencia, deba
ser tratada en un ambiente similar a cualquier otra patologa.
Recordemos las palabras de Aneurin Bevan, creador del Servicio Nacional
de Salud de I nglaterra : "Separar los tratamientos mentales de los
tratamientos fsicos corresponde a concepciones primitivas y genera una
fuente de crueldades interminables y abandonos".
Durante la dcada de los 70, se consolidaron cambios polticos y sociales
de largo alcance en el mundo occidental, incluyendo el consenso y el
compromiso -al menos formalmente- a nivel internacional, de respetar los
derechos humanos y la libertad individual.
Diez aos antes, el mundo acadmico, aguijoneado por los trabajos de
Goffman sobre la institucin total y las crticas a la psiquiatra de Thomas
Szasz, discuta la validez de hospitales y tratamientos "compulsivos",
generando en forma creciente primero en Norteamrica y luego en Europa,
el sentimiento de que era necesaria la participacin pblica en el debate
sobre estos problemas.
Es as como en I nglaterra surgi la Asociacin Nacional de Salud Mental
(Mind), liderada por un abogado, que lleg a ser la ms activa en su
gnero. La culminacin de sus actividades se produjo cuando desafiaron
abiertamente algunos de los aspectos del Acta de Salud Mental de 1959 en
la Comisin Europea y ms tarde en la Corte Europea. Por primera vez el
pblico organizado daba y haca oir su opinin acerca de la psiquiatra y sus
procedimientos.
Las actividades de "Mind" los llevaron a publicar dos libros muy
importantes: "Una condicin humana", peticin poderosa y bien
argumentada por la humanizacin e individuacin de los Servicios de Salud
Mental, y un segundo volumen sobre los enfermos psiquitricos en prisin.
A esta organizacin y a varias otras, surgidas desde entonces, se debe gran
parte de los mejoramientos y avances de la psiquiatra en I nglaterra.
A las presiones generadas por el pblico, el Servicio Nacional de Salud
respondi con la creacin de una asesora de hospitales - HAS, Health

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Advisory Service- encargada de visitar, sancionar y promover mejores
prcticas en los servicios, con poderes muy amplios de sancin y cambio.


Podemos decir que para 1975, en Norteamrica y Europa ya se
haban generado polticas claras y delineado una filosofa nacional para
ayudar al cuidado de los enfermos mentales, con la intencin de minimizar
el cuidado hospitalario, estableciendo que "los objetivos especficos de las
polticas de cuidado comunitario son diferentes para los distintos grupos de
clientes, pero la intencin es de mantener los lazos de cada persona con su
familia, amigos y su vida normal, y ofrecerle el apoyo que cubrir sus
necesidades particulares".
Esta breve resea histrico-poltica pretende solamente hacer
entrever los muchos y variados cambios en el manejo prctico y el
tratamiento de la enfermedad mental. Es casi imposible mostrar con
claridad la dramtica transformacin que ha tenido lugar en los pases
desarrollados en los ltimos 25 aos, de la cual nosotros hemos
permanecido desgraciadamente marginados.

Volvamos para resumir algunos de los logros de este perodo :


1. El reconocimiento de los derechos humanos y la dignidad de todos
los incapacitados mentales -enfermos o deficientes- sin considerar
el grado de desorden que muestren en su conducta.
2. El crecimiento del grupo profesional ms all de mdicos y
enfermeras para incluir asistentes sociales, psiclogos clnicos,
terapeutas ocupacionales, etc., y la aceptacin del grupo
multidisciplinario como un esquema adecuado y eficiente en el
trabajo psiquitrico.
3. El reconocimiento de que cada profesional tiene posibilidades de
aportar en el trato con los pacientes y en la divisin de roles.
4. El reconocimiento de la rehabilitacin como un elemento esencial
en el cuidado de cada paciente y el desarrollo de habilidades y
campos especiales para las distintas profesiones involucradas.
5. Un crecimiento en el nmero de cargos para enfermeras
psiquitricas, terapeutas ocupacionales y psiclogos clnicos.
6. Desarrollo de Unidades Psiquitricas en los hospitales generales y
hogares protegidos para los pacientes (ambas muy en ciernes en
nuestro pas).
7. La aceptacin del "cuidado comunitario" como una estrategia de
gobierno y no dejada a iniciativas individuales.
8. Un incremento en el nmero de servicios diurnos accesibles,
incluyendo hospitales de da, centros diurnos y clubes sociales.
9. La participacin creciente de los pacientes y sus representantes en
las decisiones relativas a tratamientos, condiciones de vida en

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los hospitales mentales, etc., con la posibilidad de escoger y
criticar.
10. El perfeccionamiento y modernizacin permanente de la legislacin
relativa a los enfermos mentales.
11. Finalmente, el desarrollo de los medicamentos antipsicticos de
depsito, que han reducido significativamente la necesidad de
supervisin-hospitalizacin de muchos enfermos psiquitricos.

Sin embargo, concluyendo estas consideraciones generales debemos
tomar en cuenta tambin la nota de precaucin que ha hecho oir David
Goldberg (Lancet 17, Mayo 86) :

"Se piensa que las enfermedades mentales serias pueden prevenirse
mediante el abandono del hospital y controlando a los enfermos en su
hogar o en el consultorio externo del mdico de familia, aunque no hay
ninguna evidencia que esto sea correcto. Se piensa que los hospitales
producen institucionalismo y que estn asociados a escndalos. No se
advierte que la gente tambin se institucionaliza en la comunidad, lo que es
ms difcil de controlar. Tambin los abusos son ms difciles de prevenir.
Los hospitales se consideran como lugares negativos, de modo que lo
mejor es privarlos de recursos. Quienes toman una posicin romntica
consideran a la comunidad como teraputica y, sin embargo, creen que
gran parte de la responsabilidad de proveer recursos puede traspasarse a
las autoridades locales de salud y agencias de voluntarios. En la medida en
que las autoridades de salud tengan xito en sacar a los psiquiatras fuera
del hospital hacia centros diurnos y dando otras facilidades comunitarias,
habrn tenido xito en divorciar a la psiquiatra de la medicina general,
situacin que termina negando la filosofa de la Unidad Psiquitrica en el
Hospital General".
Un acercamiento pobre de lo que significa "cuidado comunitario" no va a
ser la nica respuesta a los requerimientos de la salud mental. Est en la
naturaleza de la variabilidad humana el proveer excepciones a cada regla.
En nuestros planes es importante reconocer que habr personas para las
cuales ser muy difcil ofrecer este tipo de alternativas. A la vez,
reconociendo el importante rol que juega el hospital para una minora,
para nosotros es necesario saber apreciar los sutiles matices del argumento
del profesor Goldberg referente a la actitud general hacia los individuos
mentalmente "anormales". La desmedicalizacin de los asuntos en una
comunidad pobremente educada en relacin a la salud mental, bien puede
llevar, a una actitud ms intolerante y punitiva hacia las conductas
"antisociales" o "desviadas" de los "trastornados psiquitricos".
Al mismo tiempo de promover la normalizacin y el cuidado comunitario,
tenemos la responsabilidad de proveer un "paraguas" protector y educativo
que permita a muchos sobrevivir en la comunidad sin tener que estar
sobreponindose todo el tiempo. Y adems debemos continuar nuestro
respaldo: tratar y entrenar a aquellos que pese a sus esfuerzos no logran
sobrevivir en la comunidad. En esta ltima circunstancia, es una

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responsabilidad compartida del individuo y de la comunidad la alternativa
que debe considerarse.
Las condiciones de vida precarias de la mayora de nuestros pacientes
hospitalizados y el hecho que los directamente responsables -funcionarios
mdicos, enfermera- de los hospitales psiquitricos hayan tenido muy poca
participacin o influencia sobre las decisiones de las polticas de salud
mental, me han hecho pensar en la posibilidad de presentar una estrategia
y planes detallados para los servicios futuros.



PLANES DE SALUD MENTAL COMUNI TARI A


Es hoy da ampliamente aceptado el hecho de que al planificar en salud
mental debemos concentrarnos en un modelo comunitario. Este implica un
distanciamiento mayor de las grandes instituciones y un acercamiento hacia
unidades pequeas en el centro de reas populosas, las que deben
orientarse a la reintegracin del individuo mentalmente enfermo a las redes
sociales y econmicas normales.

Pero la orientacin comunitaria es ms amplia que esto y el concepto
de salud mental se extiende ms all de aquellos relacionados con
individuos que sufren un desorden psiquitrico. Muchos de los problemas
de salud mental no requieren de la intervencin de un servicio de salud y
sin embargo, su impacto sobre la comunidad es de gran importancia social
y econmica.

Aunque la salud mental es la consecuencia final de una multiplicidad de
factores econmicos y sociopolticos que no est en nuestras manos
modificar, nuestros planes futuros deben considerar el hecho de que deben
responder a las necesidades de mucho ms personas que el estrecho grupo
definido como "el enfermo mental".

Ampliando nuestra mirada no slo demostraremos mayor sensibilidad con
el tema, sino que tambin reduciremos algunos de los prejuicios y estigmas
que nacen de la percepcin de la enfermedad mental como algo remoto y
diferente de la vida diaria. Un mayor conocimiento de que varios grados de
enfermedad mental afectan a muchas personas, a menudo como resultado
de sucesos de la vida diaria, puede ayudar a la reintegracin de pacientes
mentales y tambin facilitar los procesos de prevencin e intervencin
precoz. De este modo minimizaremos e incluso evitaremos los efectos
dainos de una incipiente enfermedad.





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SEMI NARI O SOBRE FUTURAS NECESI DAD DE SALUD MENTAL EN UN
DI STRI TO


Con esas ideas "in mente" decidimos planificar lneas de accin
explorando las necesidades de los usuarios actuales y potenciales,
reconociendo con ello la importancia capital de los "consumidores" del
servicio y el personal en contacto directo con ellos. Pensamos que puede
ser difcil para aquellos que sufren el problema, hacer un juicio realista de
los mismos. Sin embargo, sin sus puntos de vista cualquier poltica carecer
de credibilidad.
Es por eso que empezamos nuestras deliberaciones organizando un
seminario en el cual solicitamos la opinin de un gran nmero de personas.
Participaron todas las disciplinas de los servicios establecidos(Salud,
Servicio Social etc.), como tambin usuarios, empleados, organizaciones
voluntarias y grupos de consumidores.
Este seminario presentaba adems el inters de ser una rplica de uno
realizado anteriormente por nosotros en I nglaterra. Dotado de iguales
caractersticas, nos permitira comparar resultados.
El Seminario se concentr en formar grupos pequeos que generaron
ideas acerca de la experiencia y expectativas que tenan los usuarios del
servicio y su opinin acerca de su utilidad. Partiendo de la premisa de que
todos somos clientes potenciales, se pudo evitar una divisin de
pensamiento entre prestadores y usuarios. Sin embargo, los resultados de
este seminario deben ser vistos como un dilogo entre personas informadas
y sensibles a los problemas de salud mental. No pueden considerarse como
una investigacin de mercado o un encuentro de consumidores.
Esta experiencia y las tareas a realizar desprendidas de ella, podran a
futuro darnos valiosa informacin y deberan llevarse a cabo antes de
considerar que hemos respondido totalmente al significado e implicaciones
de una planificacin de salud mental comunitaria.
Una serie de discusiones durante el encuentro nos permiti generar
valiosas proposiciones e ideas. La informacin fue registrada
meticulosamente. Si hubiramos incluido toda la informacin registrada ese
da, aumentaramos demasiado el volumen de esta monografa. Sin
embargo y tratando de construir una "filosofa", nos son de particular
importancia los derechos y deseos de los usuarios actuales y potenciales
del servicio. Por esta razn, se registran mas extensamente las ideas
vertidas en el seminario en el Apndice I de este trabajo, planteamientos
que debern tenerse en cuenta a la hora de considerar el contenido del
Estatuto de Salud Mental(Ley de Salud Mental).
Podemos decir tambin que las coincidencias y semejanzas de seminarios
realizados en dos continentes distintos resultan tan notables, que podemos
afirmar que las aspiraciones e intereses de los usuarios resultan en casi
todo semejantes.

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Empleando el contenido de estos seminarios y la informacin acumulada
en aos de prctica en diversos pases, he preparado una estrategia que
incorpora un Estatuto de Salud Mental que delinea los standards, un
modelo de servicio y recomendaciones para el desarrollo futuro en esta
rea.



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CAPITULO II

EL ESTATUTO DE SALUD MENTAL

En nuestro esfuerzo por crear un buen servicio de salud mental, es muy
importante coparticipar de un set de normas y objetivos que guen nuestras
decisiones y acciones. Ya que nuestra funcin principal es dar servicio a
miembros de la comunidad, cualquier plan de accin deber reflejar las
necesidades y aspiraciones del grupo afectado.
Desgraciadamente estas necesidades y deseos no son claramente
expresados. No es sino cuando las personas no obtienen un servicio que
requieren, que pueden articular su percepcin o discrepancia. I ncluso
cuando las quejas son explcitas, muy a menudo stas no son expresadas a
quienes otorgan el servicio por temor a mostrar ingratitud, amenazar la
continuidad del tratamiento que reciben o porque los verdaderos
responsables de la situacin son inaccesibles. No es posible presumir que
lo que estamos haciendo es lo correcto simplemente cuan-do aquellos a
quienes servimos no protestan.
Debemos reconocer tambin que en cualquier servicio de gran tamao
donde se concentran intereses profesionales diversos, procedimientos
burocrticos, presiones para economizar a travs de la atencin masificada,
se produce una gran disparidad de poder entre usuario y funcionario. Esto
le otorga, sin duda, una gran responsabilidad a los proveedores. Ellos
debern escuchar al cliente y ejercer una vigilancia permanente sobre las
propias prcticas si esperamos que el Estatuto se transforme en una
realidad.
En esta circunstancia es posible que necesitemos nuevas formas de
evaluacin de los servicios, las que como un espejo frente a los
proveedores, muestren la creciente erosin de los derechos y la dignidad
de las personas que son una caracterstica, incluso, de las organizaciones
ms benignas y bien intencionadas.
Usando la informacin entregada en nuestro seminario, hemos llegado
a elaborar un conjunto de normas y objetivos que a nuestro parecer forman
parte de la percepcin de la mayora de los miembros de la comunidad, a
quienes reconocemos como los principales guas de nuestro trabajo. Estas
pautas son las siguientes:
Como individuo que est o podra llegar a presentar una enfermedad
mental tengo derecho a ...


1) Que el gobierno y sus agencias locales implementen servicios de
buena calidad y que yo tenga fcil acceso a ellos.
2) Un servicio que promueva la dignidad de las personas:
a) Reforzando mi autoestima.
b) Ayudando a mi control personal y responsabilidad.

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c) Respetando mi individualidad.
d) Aceptando a las personas como iguales.
e) Evitando juzgar ms all de los aspectos estrictamente
tcnicos.
f) Propiciando que cada individuo tenga derecho a sus propios
valores y aspiraciones.
f) Asumiendo que cada persona es veraz dentro de sus
perspectivas.
g) Enfatizando la normalidad e independencia y siempre
manteniendo el respeto por la individualidad de la persona,
aunque se refieran a ellos como "consumidores", "pacientes"
o "clientes".
h) Aceptando el principio de: si no soy un peligro para m
mismo o los dems, tengo el derecho de decidir mi destino.

3) Un servicio que est organizado para posibilitar o asegurar:

a) Una orientacin hacia el cliente o consumidor.
b) Acceso a tcnicas y conocimientos adecuados.
c) Capacidad de elegir.
d) Variedad y flexibilidad en la entrega de los servicios.
e) I ntegracin dentro del cauce normal en el servicio de salud como
conjunto.
f) Que rechaza el aislamiento, el abandono y la estigmatizacin.
g) Que el paciente sea bienvenido.
g) Que se ofrezca informacin veraz y completa al paciente.
h) Que la necesidad de informacin y los derechos de la familia sean
satisfechos.
i) Que se de el tiempo necesario para comprender la informacin y su
significado.
j) Que se participe al paciente de los planes, objetivos y razones del
tratamiento.
k) Que se estimule la autogestin y la auto-ayuda.
l) Que se respete la confidencialidad.
n) Que la ayuda legal est a la mano cuando el paciente lo requiera.
) Que exista un plan general de educacin en Salud Mental
Comunitaria.

4) Un servicio en el cual los funcionarios:


a) Estn de acuerdo con los conceptos contenidos en el Estatuto y su
aplicacin.
b) engan los conocimientos apropiados y al da, necesarios para su
trabajo.
c) Sean capaces de evaluar y monitorear los standards y efectividad
de su servicio.

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Al aceptar estos estatutos de buen servicio nosotros no privamos a los
individuos de sus deberes personales y su responsabilidad en su conducta y
bienestar. La labor de un funcionario experimentado y flexible, es dejar que
estas normas operen cuando ya estn en marcha, contribuyendo a ellas
antes que reemplazndolas.


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CAPITULO III

MODELO GRAVI TACI ONAL

Tratando de formular una filosofa general y un plan amplio para los
servicios de salud mental, trataremos de mostrar una gama de prestaciones
como las que puede obtenerse en un distrito bien equipado, describiendo
las redes de intercomunicacin entre ellos, incluyendo vas de acceso, altas,
etc..

Desgraciadamente para nosotros, como responsables de dar servicio
(aunque talvez afortunadamente para nosotros como seres humanos), las
personas no entran necesariamente al sistema de salud mental por los
caminos esperados. Ellos no piden ayuda luego de haber pasado un "nivel
de distress" especfico, ni tampoco se les ofrece un set standard de cuidado
en salud mental y ellos tampoco continan recibiendo el cuidado hasta y
ms all del umbral de "sanidad" mental.

Ni durante nuestro seminario ni en las discusiones subsecuentes, vimos
emerger un modelo que pudiera describirse en forma tangible como EL
modelo requerido y definitivo.

Hemos querido definir entonces nuestro modelo (el mejor que pudimos
obtener) como el Modelo Gravitacional. Con l estamos caracterizando a un
problema de "Salud Mental" como un objeto slido que pesa sobre el
individuo y lo fuerza a descender.

Nuestra tarea es prevenir que la persona impulsada por ese peso toque
tierra, mediante el uso de redes de seguridad de complejidad y resistencia
crecientes.

En nuestro modelo, la proteccin ms poderosa se encuentra muy cerca del
suelo y su objetivo se dirige solamente a aquellos con los problemas ms
"pesados". A veces, debido a que el peso de un problema va en aumento,
el individuo cae desde un nivel de servicio al siguiente, porque el previo no
es capaz de sujetar el peso y dar apoyo. Sin embargo, es importante
reconocer que a veces el problema se presentar sbitamente con un peso
mximo y el individuo caer entonces a travs de varios niveles de
"cuidado" antes de ser finalmente contenido por una red lo suficientemente
slida y resistente de los servicios.

Si llevamos nuestro modelo al lmite de la imaginacin, el camino a la
"recuperacin" puede visualizarse como una ascensin hasta el punto en
que el individuo puede auto-soportarse.


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Nuestras intervenciones tienen como objetivo proveer "escaleras"
ascendentes, a travs de los distintos niveles. El peso del problema deber
reducirse para as permitir que la persona suba a un nivel ms alto, donde
encontrar un sostn ms dbil.

Debemos reconocer al mismo tiempo que los individuos pueden
encontrar rutas alternativas para volver a la cima, las cuales no tienen nada
que ver con las provisiones formales de un servicio de salud. Estas rutas
pueden ser ms lentas y menos confiables que aquellas identificadas por
nosotros, pero esto no disminuye su importancia y valor para el individuo.
Es caracterstica de un funcionario experimentado y flexible, el dejar que
ellas operen cuando ya estn en marcha, contribuyendo a ellas antes que
reemplazndolas.
Finalmente nuestro modelo gravitacional reconoce la posibilidad de un
descenso an mayor como resultado de nuevos problemas. Es tambin
importante reconocer que el mismo hecho de no mejorar y factores
interpersonales agregados entre el paciente y el servicio pueden figurar
como el peso adicional que aumente la cada.
Nuestro modelo gravitacional no slo ofrece un mtodo de visualizar las
circunstancias del individuo y la respuesta del servicio; sirve adems como
una descripcin de la experiencia personal del que la experimenta. Sin
duda que es especialmente poco placentero y angustiante caer ms all de
lo absolutamente necesario para obtener ayuda, esto conlleva una gran
prdida de la autoestima y prolonga el camino hacia la recuperacin.
El agorablico que asiste a un hospital diurno se percibir a s mismo
como ms enfermo y dependiente que aquel que es visitado por un
terapeuta en su domicilio, pero menos enfermo que aquel que es admitido
en un hospital para su tratamiento. La nica diferencia entre estos
agorablicos puede ser el nivel de servicio ofrecido, pero esto en s mismo
afectar la percepcin que se tiene sobre la propia salud y la que los otros
tienen de ella y, por ende, la tasa de recuperacin e invalidez.
Nuestro modelo gravitacional, entonces, sirve para enfatizar los beneficios
(experiencia personal para los usuarios y eficiencia y efectividad para los
que dan el servicio) de entregar los servicios a distintos niveles. Sirve
tambin para demostrar el efecto acumulativo negativo de la debilidad en
cualquiera de los niveles.
Es interesante hacer notar los puntos de contacto que nuestro modelo
gravitacional tiene con el de cinco niveles y cuatro filtros de Goldberg y
Huxley.
Con nuestro modelo hemos podido identificar diez niveles distintos de
intervencin-apoyo concernientes al individuo, sectores de la comunidad,
voluntariado, etc.


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Los niveles identificados son los siguientes :

1) Habilidades para la vida cotidiana: aquellas que podemos aprender de
nuestros padres, compaeros de escuela. Por ejemplo: cmo hacer
amigos, adaptarnos al cambio, tolerar el sufrimiento.
2) Educacin en salud: incluye informacin va TV, diarios, educacin de
adultos, grupo de voluntarios. Abarca tpicos no cubiertos o
desconocidos durante el desarrollo de las habilidades para la vida
cotidiana.
3) I dentificacin temprana: aproximarse y reconocer a sujetos en riesgo
o que empiezan a mostrar una necesidad de apoyo o remotivacin.
4) I ntervencin menor : breve intervencin especializada y consejo,
como el que puede provenir de medicacin y terapia breve.
5) I ntervencin moderada : incluye un aporte mayor de especialistas con
conocimiento y experiencia, adems de la provisin de intervenciones
ms intensivas si stas son necesarias.
6) I ntervencin mayor : en este nivel se hace necesario un contacto de
24 horas con los especialistas.
7) I ntervencin moderada luego de I ntervencin mayor : proceso
durante el cual el individuo empieza a desligarse del apoyo de alta
dependencia obtenido en el nivel 6.
8) Rehabilitacin: aprender a adaptarse luego de cualquier incapacidad
prolongada hace necesario un cuidadoso programa individual capaz de
reconocer necesidades y problemas posibles (ver Apndice).
9) Cuidado prolongado / Cuidado residencial : los cuidados modernos de
salud mental no han podido eliminar la posibilidad de un fracaso en la
vuelta a la vida comunitaria. Sin duda existen, an en los pases
desarrollados, grupos de enfermos que necesitan de este cuidado.
Entre ellos se incluyen aquellos que sufren trastornos degenerativos
(demencias).

An cuando consideramos importante que se mantengan presente las
distinciones entre estos nueve niveles, no consideramos aqu necesario
tratarlos individualmente al hacer recomendaciones para futuros
desarrollos.

Para nuestro propsito los hemos agrupado de la siguiente manera:

1) Prevencin e identificacin temprana, incluyendo 1), 2) y 3).
2) I ntervencin menor.
3) I ntervencin moderada.
4) I ntervencin mayor, incluyendo 6), 7) y 8).
5) Cuidado prolongado.

La agrupacin bajo el rtulo de I ntervencin Mayor es tal vez de un
significado especial porque, como lo describamos anteriormente, nos saca
de la terminologa tradicional agudo/ crnico e ingreso/ larga estada, hacia

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un concepto de rehabilitacin ms o menos rpida. En este contexto, por
ejemplo los enfermos de cuidado prolongado (5) pueden ser descritos en
forma ms precisa como de rehabilitacin de curso lento. Estos puntos
sern aclarados posteriormente en el texto, bajo los encabezamientos
adecuados.


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&$3,78/2,9

PREVENCI ON E I DENTI FI CACI ON TEMPRANA

En esta seccin nos preocuparemos del extremo "ms liviano" de nuestro
modelo gravitacional: la prevencin e identificacin temprana. I ntervienen
aqu los servicios para personas que, en su mayora, estn y permanecern
en su ambiente natural: hogar, familia, escuela o trabajo. Las medidas
preventivas deberan afectarnos a todos. Como en cualquier otro aspecto
de la salud, todos somos pacientes potenciales o familiares de pacientes
potenciales.
Aunque estas prevenciones se relacionen con aspectos menos agudos y
dramticos del problema, nosotros consideramos la prctica preventiva y de
identificacin temprana como de gran importancia.
Debemos enfatizar que el modelo gravitacional distingue entre el efecto de
la enfermedad en la vida de los individuos y la correspondiente intensidad
de los servicios necesarios, no en la relativa importancia de dar servicios de
buena calidad en cada nivel.

En esta seccin consideraremos primero :

1. Actitudes personales y del entorno.
2. Educacin social.
3. La necesidad de integrar servicios.
4. Habilidades necesarias para la prevencin e identificacin
temprana.
5. Fcil acceso a este primer nivel de servicio.

Luego procederemos a describir los elementos principales de nuestro
modelo de servicio.

1. Actitudes personales y del entorno.

Estigma, miedo e ignorancia han sido por muchos aos tan fieles
compaeros de viaje de la enfermedad mental, que hemos llegado a pensar
que ellas son la consecuencia inevitable de caractersticas especficas de los
problemas de la mente. Sin embargo, podemos decir que tal vez lo cierto
es lo contrario, porque existen muchos problemas que empeoran o se
hacen menos llevaderos como consecuencia directa del prejuicio y baja
estima que se le atribuye a los servicios y a sus consumidores. Una frase
que empieza ".. mi psiquiatra me dijo ..." tendr sin duda una connotacin
muy diferente en una sofisticada fiesta neoyorquina que en un bar de
Santiago, no importa como esta frase contine. Las actitudes individuales y
del pblico necesitan ser cambiadas y un punto de partida es la aceptacin
de que la experiencia de aquellos con problemas tiene muchos puntos

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paralelos con otras experiencias, frente a las cuales una actitud ms
favorable ha originado servicios de mucha mejor calidad y mayor
satisfaccin para los usuarios.
Una comparacin interesante puede hacerse entre los servicios y actitudes
que rodean la Maternidad y los Servicios Psiquitricos. A continuacin indico
algunas de las similitudes : ambos son de uso corriente; con una gran
interaccin entre los factores fsicos y sociales; la familia cercana se ve
profundamente afectada; los individuos estn "parcialmente incapacitados",
con restriccin laboral y de desplazamiento; las vidas de los individuos
pueden llegar a ser modificadas en forma permanente; puede existir lo que
podramos llamar una fase aguda fsico-social; y por ltimo el resultado
final puede, ocasionalmente, ser muy adverso: Minusvala, hijos no
deseados, enfermedad de la madre o muerte, correspondindose con las
consecuencias ms trgicas de la enfermedad mental.
Los parecidos, sin embargo, terminan aqu porque existen diferencias
fundamentales en el contexto social y profesional del nacimiento de un nio
y la enfermedad mental.

Maternidad Enfermedad Mental
1.Se aprende en la infancia a travs de
familiares y amigos.

1.No se habla de ello.
2.Se incluye en los Currculo
escolares.

2.Escasa o ninguna informacin.
3.Su prevencin, manejo y
planificacin son difundidos.
3.Muy poca informacin para quienes no la
han experimentado.

4.Cuando comienza se reconoce. 4.Muy poca informacin para quienes no la
han experimentado.
5.Consulta temprana fcil y rara vez a
nivel local.
5.Consulta temprana a nivel local.
6.Primer contacto profesional positivo:
Reconocimiento adecuado, hay
rutinas establecidas claras para la
ayuda necesaria, y conexiones
preestablecidas para el futuro, con
una red de apoyo precisa.
6.Primer contacto profesional con
frecuencia falla en reconocer el
problema, a menudo no tiene los
recursos para una ayuda de primera lnea
y confianza demasiado en las drogas.
Futuro incierto con cierto cisa, redes de
apoyo inexistentes o muy complejas.
7.La familia comprende la situacin,
tiene experiencia.
7.La familia no comprende. Los consejos
suelen no drseles o drseles muy tarde.
8.Los empleadores tienen un sistema
establecido un sistema establecido
para estas situaciones (permiso
maternal, etc.)
8.Empleadores inciertos al respecto, tratan
de deshacerse de los individuos afectados
aunque se recuperen (* ).
9.Vecinos, familiares, amigos estn
interesados. Actitud positiva y buena
disposicin. No hay estigmacin.
9.La familia trata de mantener la situacin
en secreto. Hay hostilidades, temor,
estigmatizacin.

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10.Amplia gama de servicios no
estigmatizantes (madre-nio, clases
de relajacin, ropa adecuada,
revistas, etc)
10.Falta de servicios y los que hay se
ubican en lugares estigmatizantes.
11.Pronta intervencin de especialistas
cuando son necesarios. Actitud
comprensiva y protectora, si las cosas
andan mal no se culpa al paciente.
11.I ntervencin de especialistas
generalmente tarda y parcial. Tendencia
a culpar al individuo si las cosas fallan.
12.La prdida del trabajo puede ser
reemplazada por el rol de madre.
12.Prdida del trabajo se vive como un
desastre sin solucin.


Nadie puede, lgicamente, tomar este paradigma en forma literal. Sin
embargo, creo que muy pocos podrn estar en desacuerdo con que un
episodio de enfermedad mental que no tiene un efecto social, financiero o
fsico mayor en la persona, del que puede producir el nacimiento de un
nio, es casi siempre una experiencia mucho ms traumtica de lo que
debera ser y que adems, rara vez consigue atraer el mismo tipo de
servicios de alta calidad.


2. Educacin Social.-

Una de las grandes ventajas a obtenerse con el desarrollo del cuidado
comunitario es la oportunidad de mejorar la comprensin y educacin social
en torno al tema, conseguir apoyo y simpata para los individuos afectados
intensificando en el "consumidor de salud mental" su participacin en el
proceso de conseguir servicios de alta calidad, no slo como individuo sino
que adems como grupo de presin.
Algunos que luchan por mejorar los servicios para los enfermos mentales
agudos expresan impaciencia con los que llaman "tristes y preocupados";
les preocupa que los escasos recursos sean destinados a paliar las
condiciones de aquellos que no son sino "perdedores sociales".
La campaa en pro de "la verdadera enfermedad mental" como la llam
un humanista, no deja de tener sentido. Sin duda que no debemos ni
podemos preocuparnos de todos los problemas de la mal-adaptacin
humana y sin duda debemos cuidar nuestros recursos en forma adecuada.
Dicho esto, sin embargo, no debera cabernos duda que, a travs de la
educacin pblica, el reconocimiento temprano de los problemas y una
amplia gama de recursos iniciales, se podra aminorar el sufrimiento de
aquellos que tal vez no necesiten nunca los servicios de agudos, y anticipar
la vuelta a la vida social cotidiana para aquellos que tengan que ser
segregados temporalmente debido a tratamientos especializados.
Nuestra falla en obtener niveles aceptables de prevencin e identificacin
precoz se debe en parte a la sombra que han proyectado sobre ellos
fracasos similares en nuestro manejo de los servicios de agudos y de larga
estada. El estigma que est unido a ellos desde el punto de vista del
consumidor, es en parte responsable de una postura de avestruz:" no creo

18
que me pueda pasar a m"; "ms vale ni pensarlo.." Ello caracteriza la
postura del hombre corriente frente a los problemas de prevencin.
La identificacin temprana y la prevencin efectiva deben empezar con la
aceptacin implcita de que una alta proporcin de personas sufrir de
enfermedades mentales en un momento de su vida y que cuando esto
suceda, por incapacitados que se encuentren, ellos son tan valiosos y
necesarios como el resto de la poblacin.

3. Servicios Integrados.-

Para conseguirlos, la educacin al pblico y la identificacin temprana
deben ser entregadas en el lugar fsico adecuado. Empleando nuestro
"modelo gravitacional" y tomando prevencin como lo primero, debemos
ensear comprensin, aceptacin y habilidades para vivir mejor en nuestros
colegios y universidades. La integracin de los minusvlidos fsicos y de
personas con trastornos del aprendizaje en los colegios corrientes as como
los programas de nios y adultos jvenes en trabajos con personas con
handicaps fsicos y mentales son ya una realidad en muchos pases.
Necesitamos esfuerzos similares para aumentar la familiaridad y remover
los temores sobre muchas enfermedades mentales.
De una importancia paralela son la comprensin y aceptacin del tema en
los lugares de trabajo.
No es poco frecuente escuchar de nuestros pacientes todos los esfuerzos y
peripecias vividas para ocultar a sus supervisores en el trabajo la naturaleza
de su enfermedad, para evitar el ridculo y el estigma que recae sobre el
portador de una condicin casi culpable.
Los grupos de voluntarios, los profesionales y naturalmente el pblico en
general, necesitan llegar a un nivel de mayor comprensin. La escuela, el
lugar de trabajo, el hospital general son los centros vitales para esta
comprensin, que determinar que las consecuencias de largos o agudos
perodos de enfermedad sean menores en el individuo y sus familias.
Para establecer las conexiones necesarias los servicios deben estar
integrados a la comunidad que sirven. Es decir, cuidado comunitario es
mucho ms que "salir de la institucin", es la integracin con el mundo en
que nuestros consumidores viven y al cual deben regresar (el Hospital
Psiquitrico o Servicio de Psiquiatra no es entonces, sino otro servicio
pblico, como Correos).

4. Habilidades necesarias.-

Necesitamos habilidades adecuadas y conocimiento a todos los niveles de
nuestro "modelo gravitacional".
El peligro ms evidente en el nivel de prevencin e identificacin temprana,
es asumir con demasiada facilidad que las habilidades y conocimientos
necesarios ya existen, cuando en realidad nuestros usuarios describen con
frecuencia largas demoras en encontrar comprensin y solucin a sus
problemas. Dos componentes son: mejorar la calidad del entrenamiento y

19
apoyo a quienes trabajan en esta rea, y una conexin ms fluida y
permanente de estos trabajadores con los especialistas, para que el
intercambio de conocimientos/ experiencia prctica genere un espiral de
progreso y planificacin.

5. Acceso fcil.-

Como en otros niveles de nuestro "modelo gravitacional", debemos
desarrollar sistemas y rutinas. Uno de los mayores problemas asociados al
estigma, es la incapacidad o renuencia de las personas estigmatizadas para
indicar sus necesidades a las personas adecuadas en el momento
adecuado.
El temor a que el ms mnimo contacto con "el sistema" aumente an ms
el estigma, puede hacer que muchos prefieran no consultar. Debemos
entonces ser muy cuidadosos en crear diversos caminos, a travs de los
cuales aquellos que lo necesitan puedan aproximarse, en los que puedan
combinarse las soluciones con un mnimo de intrusividad identificatoria,
acceso rpido a instrucciones ms complejas si son necesarias y, sobre
todo, la mantencin del soporte socio ambiental del individuo a toda costa.

Recomendaciones : Modelo de Servicio.-

Al proponer un modelo que entregue un buen servicio de prevencin e
identificacin temprana, debemos especificar por qu es necesario y para
quines. Debemos decidir entonces quin, dnde y cmo se darn estos
servicios.

Qu se necesita ?
Cuatro elementos de servicio son necesarios :
a) Programas de educacin pblica.
b) I nformacin y educacin para los que estn en "la primera lnea" del
servicio.
c) Enseanza de habilidades para la vida cotidiana.
d) Un esquema de identificacin e intervencin temprana.

Quin lo necesita ? :
Todos necesitan educacin bsica acerca de la enfermedad mental:
a) Para remover el temor y el estigma.
b) Para aumentar la comprensin acerca de las causas y medidas
preventivas.
c) Para informar donde se puede solicitar ayuda.
d) Para desarrollar las habilidades y el deseo de tolerar y ayudar a
aquellos que sufren una enfermedad mental.

Los trabajadores de primera lnea (asistentes sociales, profesores,
carabineros, I glesia, mdicos de familia, etc.) requieren de la educacin
general que hemos descrito. Adems debern recibir entrenamiento en:

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1. Reconocimiento de los problemas relacionados con la enfermedad
mental.
2. El uso y limitaciones de sus habilidades personales.
3. Si es necesario, derivar los recursos con que se cuenta a servicios
especializados.

En condiciones ideales, todos los escolares deberan tener un programa
bsico de educacin como el anterior que, sumado a las habilidades del
diario vivir les ensearan a: escuchar; negociar; expresar emociones;
mantener puntos de vista; poder sobrellevar enojo, culpa, miedo, fracaso,
celos, prdidas, crticas y soledad; reconocer las propias debilidades y los
puntos fuertes; comprender la dinmica familiar; las relaciones personales y
sexuales; el desarrollo infantil y el sistema social en que se vive; cmo
responder a situaciones de crisis; dnde y cmo buscar ayuda; practicar
relajacin, control fsico y organizacin personal.
Estas y muchas otras habilidades para la vida cotidiana deberan ser
reconocidas como una parte muy importante del curriculum escolar. No
puede inferirse que ellas sern "absorbidas" espontneamente del medio
ambiente, como tampoco que debieran ser impartidas en forma artificial
por individuos ajenos al medio natural del nio (por ejemplo los servicios de
salud). Para ello se necesita programas escolares cuidadosamente
planeados y dirigidos. Para aquellos escpticos en invertir en este tipo de
programas en las escuelas, podemos decirles que son estas habilidades,
ms que el entrenamiento profesional y tecnolgico, las que marcarn el
xito y el fracaso en la vida laboral y familiar de los individuos.
Al mismo tiempo que se ofrece esta posibilidad para todos los escolares,
debera tambin estar accesible a adultos en universidades e institutos de
enseanza superior.
La pobreza y desintegracin familiar consecuente en nuestro medio, es una
razn que creemos apoya nuestro planteamiento.
El valor de los programas de televisin y los videos no puede ser
subestimado en el desarrollo de estas actividades. En la privacidad del
hogar puede facilitarse el aprendizaje y hacerlo extensivo a otros miembros
de la familia, quienes por ejemplo no han comprendido totalmente como se
generan y desarrollan los problemas emocionales.
El fcil acceso a este material es una ventaja sobre los cursos especiales
vespertinos cuya concretizacin necesita de la cooperacin y coordinacin
de muchas personas y/ o instituciones.
Establecer este tipo de recurso al cual los trabajadores de primera lnea y
tambin el pblico tienen acceso, nos ayudar a reforzar en forma
significativa este nivel de provisin.

Quin da el servicio ?
La prevencin e identificacin temprana pertenece al grupo de primera
lnea (asistentes sociales, profesores, policas, voluntarios, organizaciones
religiosas, etc.). Para ser exitoso deber contar con dos condiciones :

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1. El Servicio debe pertenecer y en l deben coparticipar todas las
personas y organizaciones en una localidad dada.
2. El Servicio debe ser iniciado, coordinado, financiado y monitoreado
por un grupo que incluya especialistas de segunda lnea,
especialistas cuyo trabajo consista en parte en proveer
especficamente este servicio.

Proponemos que este grupo sea elegido entre los miembros de los
equipos pre existentes, si los hay (psiclogos, psiquiatras, asistentes
sociales especializados, enfermeros comunitarios), y que ellos tengan una
proporcin de su tiempo destinado a trabajar como parte del equipo,
responsables de generar y mantener la buena calidad del Servicio de
Prevencin.
Ellos impartirn parte de la educacin por s mismos, pero ms a menudo
estarn buscando formas de utilizar los conocimientos y recursos naturales
de esa comunidad. Sin embargo, su tarea prioritaria ser que las cosas
sucedan.
Una manera de lograrlo es implementar un apoyo adicional a servicios ya
existentes de tipo comunitario, los que por no contar previamente con esta
orientacin, no saban qu hacer con problemas de este orden o
sencillamente no les daban cabida. Esto se ejemplifica fcilmente con la
situacin de la polica, las I glesias, colegios, etc. Entrenamiento y una va
expedita de acceso al sistema pueden ser el paso inicial para estas
agencias.
Proponemos que en cada una de ellas exista un voluntario que pueda dar
un servicio de orientacin sobre problemas especficos, cmo y dnde
resolverlos y si es necesaria la asistencia de un nivel ms complejo. Estos
consejeros debern limitarse a un rol educativo, evitando contactos ms
prolongados de carcter teraputico. Sin embargo, debern tener acceso al
material informativo descrito anteriormente y al respaldo de los "expertos"
de segunda lnea en el equipo comunitario de deteccin y prevencin.
Los miembros del equipo tendrn como tarea prioritaria el que los centros
ofrezcan informacin confiable, de fcil acceso y puesta al da. Sobre todo,
bien conocida por esa comunidad a travs de la divulgacin eficiente del
nmero de telfono, direccin, etc.
Los voluntarios necesitarn un entrenamiento de parte de los miembros del
equipo y reuniones peridicas para revisar conceptos y prcticas. En mi
experiencia, una cuarta parte de cada grupo de voluntarios, permanece
como miembro til y permanente durante un perodo de ms de un ao.
Hablaremos ms adelante con ms detalle de un programa de voluntarios-
consejeros.

Dnde ?
Esto depender de las condiciones locales, sus recursos y organizacin.
Debemos destacar tres caractersticas claves:


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1. El Servicio deber estar ubicado en una localidad lo suficientemente
pequea y accesible como para que los trabajadores de primera
lnea estn en contacto, sepan de su existencia, conozcan y
comprendan el medio en que se encuentran.
2. El Servicio deber entregarse desde una multiplicidad de puntos
ubicados en lugares comunes de la localidad, ms bien que en
sitios especiales.
3. Los especialistas coordinadores deben estar "entre" los de primera
lnea o tener la posibilidad de ir hasta la primera lnea y los usuarios
del servicio.

Cmo ?
Cada localidad requerir de un plan ad-hoc para su Servicio de Prevencin
e I dentificacin Temprana, que deber incluir:

a) Equipo coordinador.
b) Lista de trabajadores de primera lnea.
c) Lista de recursos existentes.
d) I dentificacin de necesidades locales.
e) Aclaracin de objetivos.
f) Aclaracin de las personas de las cuales el servicio es responsable.
g) Requerimientos de recursos monetarios para funcionar.
h) Programa de accin con tiempos previstos para cada nivel.
i) Mapa detallado de la zona y sus caractersticas sociodemogrficas.
j) Mtodo por el cual el Servicio ser monitoreado y evaluado.

23



CAPITULO V
I NTERVENCI ONES MENORES

Al discutir estas intervenciones nos referimos a los Servicios para aquellos
cuya necesidad de apoyo y gua, trasciende de una simple conversacin
encaminada a aconsejar o mostrar el camino correcto.
Este servicio va ms all de dar informacin. Aquellos que lo componen
necesitan conocer una variedad de tcnicas y la habilidad para determinar
cual de ellas ser efectiva y la ms apropiada en un caso dado.
Deben adems tener la capacidad de medir y monitorear su propio
rendimiento para el efecto de cambiar o terminar la intervencin si as se
requiere. La capacidad de administrar medicamentos y de aconsejar
adecuadamente, son de particular importancia en la intervencin menor.
En la prctica la mayora de estas intervenciones son hechas por mdicos
generales y, en parte, por asistentes sociales, asociaciones de alcohlicos
annimos y otros grupos de voluntariado. Sin embargo, no hay evidencia
poderosa que pruebe que generalmente sta sea hecha en forma exitosa
y/ o programada para ser medida.
El mdico general es tal vez el que con mayor frecuencia se encuentra en
esta situacin, debido a que una alta proporcin de sus pacientes son de
"naturaleza psicolgica". Dentro de este grupo, un nmero considerable no
busca ni necesita soluciones mdicas. En tal situacin, las habilidades ms
importantes de estos mdicos no son utilizadas plenamente, adems que
los reducidos tiempos programados para las visitas no son suficientes para
un consejo y reconocimiento psicolgico adecuados.
Con frecuencia los mdicos generales declaran su incompetencia y
desinters en este campo, proveniente tal vez de un entrenamiento escaso
y muchas veces inexistente. En general, el mdico se preocupa de juntar
informacin para un diagnstico, informar, prescribir y aconsejar sobre
cmo resolver el problema, referir a otros especialistas y, a veces,
monitorear los resultados. Esta aproximacin produce una "medicalizacin"
-cuyo nfasis est puesto en la eliminacin de sntomas normalmente a
travs de medicamentos- al enfrentarse con problemas fundamentalmente
psicosociales.
El no obtener mejora conduce a la experimentacin con nuevos
medicamentos o, como alternativa, a la interconsulta de un especialista. Los
pacientes rpidamente se perciben como una "molestia" para el sistema por
no tener una enfermedad real, mientras que los mdicos se encuentran
frustrados e insatisfechos de perder su tiempo en sujetos para los cuales
tienen slo una mnima posibilidad de ayudar.
Los asistentes sociales a menudo ofrecen una intervencin ms positiva en
el rea de la intervencin menor. Repitamos que entre ellos tampoco
existe un entrenamiento adecuado para aconsejar al paciente. En lo que
concierne a salud mental, muchas asistentes sociales admiten una falta de

24
confianza en su capacidad de manejar una situacin de consejo, asumiendo
que estas personas son en cierta forma diferentes y que requieren consejo
especializado que solamente puede ser dado por un experto. Las
asistentes sociales que han sido


entrenadas pueden resolver la situacin adecuadamente. Pero con
frecuencia son demandadas por problemas ms serios o bien, la burocracia
funcionaria provoca que ellas no puedan resolver ni siquiera medianamente
los problemas de intervencin menor.
Volviendo ahora nuestra atencin a las organizaciones de voluntarios
encontraremos que ellas estn orientadas a grupos con problemas
especficos, y la mayora de sus clientes podramos decir que caen dentro
del grupo de "intervencin moderada".
Muchas personas rechazan la idea de que ellos deberan aproximarse a una
organizacin de voluntarios.


Recomendaciones.-

Los servicios existentes no cumplen los requerimientos de una gran
cantidad de personas que necesitan intervenciones menores, como las
hemos definido anteriormente. Si aceptamos el modelo gravitacional
descrito, implicar que aquellos que no obtengan lo que necesitan en el
nivel de intervencin menor, pueden llegar a estresar el sistema a un punto
crtico, o posiblemente caer hacia el nivel siguiente, engrosando el nmero
de los que requieren intervencin moderada.
Una posible solucin sera suplementar los servicios existentes con
facilidades adicionales, cuyas caractersticas debern ser:

1) Acceso fcil para clientes y personas que los envan.
2) Que contenga consejeros entrenados en una amplia gama de
tcnicas: la capacidad de monitorear, limitar, cambiar y terminar
sus intervenciones.
3) Que pueda ser fcilmente monitoreado por los agentes que los
enven, para evitar que los pacientes se queden "pegados" en la
consejera.
4) Que los pacientes no sean rotulados, para evitar que se sientan
estigmatizados. Es importante que este servicio no tenga una
"imagen" particular en la comunidad.
5) Que puedan ser capaces de ofrecer todo el tiempo necesario para
entregar un servicio de consejera eficiente.

Un servicio as necesita de personas ordinarias que hayan recibido
entrenamiento en dar consejo, y que sean miembros de la comunidad local.
La total integracin del Servicio de Consejera a los servicios normales de la
comunidad se facilitar mediante la utilizacin de locales ya existentes en la

25
comunidad. Las asistentes sociales locales y los mdicos generales
debern sentir que este servicio les pertenece, que lo supervisan y que se
encuentran en la situacin de asegurar su calidad y eficiencia. Reiteramos
aqu un tema que ya discutimos en Prevencin e I dentificacin Temprana.

La seleccin y entrenamiento de los consejeros potenciales deber ser
estandarizada y es por ello que consideramos esencial que esta
responsabilidad recaiga sobre el rea de salud local. Deber emplearse un
coordinador de los Servicios de Consejera, responsable del programa de
entrenamiento bsico. Ser tambin responsabilidad del coordinador
sugerir nuevos desarrollos y programas, e identificar a los individuos para
los cuales stos sean beneficiosos.

Quin las necesita ?

Personas que presentan:

a) Problemas familiares que se prolongan.
b) Episodios recurrentes de ansiedad moderada.
c) Problemas de sueo.
d) Desnimo indefinido.
e) Manejo de prdida.

26




CAPITULO VI
I NTERVENCI ON MODERADA

Cuando examinamos este tipo de servicio encontramos algunas
caractersticas esenciales fcilmente identificables. El personal que presta
los servicios de intervencin moderada, debe tener a su disposicin una
gran variedad de habilidades complejas en el campo de la especializacin,
lo cual es ms posible de lograr juntando recursos de diferentes
especialistas. En lo posible, el personal del servicio deber tener una
cobertura de 24 horas, y de l se espera en muchos casos, intervenciones
prolongadas o frecuentes por parte de uno o ms especialistas. Los
individuos que requieren I ntervencin Moderada se presentan con
problemas complicados que caen fuera del rango de conocimientos o
experiencia del personal que trabaja con los problemas psicolgicos tpicos
asociados con la vida normal.
Las circunstancias pueden ser muy claras desde un principio, haciendo muy
til la intervencin de un especialista, pero tambin puede ser que el
especialista sea necesario luego del uso prolongado e ineficaz de una
intervencin menor.
A este nivel, el personal asociado a la intervencin moderada se
encuentra en policlnicos, hospitales diversos, servicio psicolgico, son
enfermeros comunitarios etc. Pensamos que en este nivel, generalmente
los usuarios deberan acudir a los servicios, aunque la flexibilidad hace
necesario considerar tambin las visitas domiciliarias. Podramos decir que
en este nivel la accin ms tpica, es el contacto de un especialista con el
portador del problema.
El policlnico es una forma muy eficiente y efectiva de responder a muchas
necesidades. Sin embargo, tiene limitaciones tales como las largas listas de
espera, a causa de las cuales los pacientes pueden sufrir un deterioro
mayor. Adems, el carcter de "lnea de produccin" que tienen algunos
policlnicos, con entrevistas de tiempo standard, alta presin de consulta,
rotacin de mdicos que difcilmente pueden ofrecer una continuidad de
cuidado slida y permanente, determinan frustracin entre los clientes y los
especialistas.
Tal vez la limitacin ms seria del policlnico se encuentra en el
enorme peso de autogestin con que el enfermo queda. El carcter remoto
y parcial de la consulta y la desconexin frecuente que esto tiene con la
vida del enfermo, significa para ellos un esfuerzo considerable de
memorizacin, interpretacin y aplicacin de un conocimiento nuevo.
Estamos seguros que una gran proporcin de ellos no pueden aplicar este
conocimiento sin alguna ayuda. Es el mismo problema de cualquiera de
nosotros tratando de incorporar en nuestra vida, inspiraciones de cambio
que nos han llegado de un consejo o una lectura. Debemos entender cuan

27
difcil es entender una nueva rutina y cuanto ms difcil an es ponerla en
prctica en la vida real.
Un servicio de enfermera comunitaria se encuentra dirigido a
responder al individuo en su propio ambiente, y puede entonces hacer
mucho en favor de traducir principios generales con ejemplos concretos
directamente relevantes para la vida diaria del paciente.

El contacto con el hogar y la familia permite al enfermero
comunitario evaluar la situacin y recabar informacin muchas veces
omitida por el paciente, y con esto se le ayuda a proceder correctamente
como se le ha pedido y a mirar su situacin en forma ms objetiva.
Las asistentes sociales participan de ventajas similares que los
enfermeros comunitarios debido a su contacto con el hogar y la familia;
adems de la ventaja agregada de poder comparar a sus clientes con
clientes no psiquitricos, lo que les da una perspectiva ms realista.
Sin embargo, as como los psiquiatras y los psiclogos, las asistentes
sociales y los enfermeros comunitarios trabajan la mayor parte de su
tiempo en forma independiente, con toda la gama de problemas que los
clientes les presentan.
El principio bsico que subyace a los servicios de intervencin
moderada, a diferencia del hospital de da, es que "el problema lo resuelvo
a no ser que otra instancia lo reciba, en cuyo caso el problema les
pertenece totalmente".
Solamente en los hospitales centros diurnos tenemos acceso a las
habilidades de la terapeuta ocupacional, a nivel de intervencin moderada.
En consecuencia, la mayora de las actividades de entrenamiento de
habilidades (incluyendo las domsticas, higinicas, etc.) requieren el asistir
a un hospital centro diurno, aunque en el hogar del paciente existan incluso
an mejores elementos para este entrenamiento.
Finalmente, cuando pensamos en este tipo de servicios no debemos
descuidar el importante problema relacionado con el referir pacientes. El
tiempo en que un paciente permanece en la lista de espera para
tratamiento es un problema serio en s, y genera secundariamente el
problema de la reticencia de las agencias a referir pacientes. Esto significa
que, a menudo, el individuo que lo necesita recibe atencin del tipo
"intervencin moderada" en un estudio tardo de su condicin.
La lentitud en referir puede tambin originarse en la resistencia de la
gente para aceptar que el problema es lo suficientemente serio como para
necesitar tratamiento hospitalario, o justificar ausencia al trabajo o, incluso,
ir a ver a alguien que podra "encerrarme".
La resistencia del individuo a aceptar este tipo de acciones -e incluso
al nerviosismo que el mdico general o la asistente social experimentan en
sugerirlo-, puede conducir a una complicacin entre el paciente y estos
profesionales en permitir intervenciones menores inapropiadas por un
tiempo prolongado. Una serie de problemas pueden originarse en una
situacin como esta:


28
1. Mientras ms tiempo permanecen los problemas psicolgicos no
resueltos, mayor es el dao que causan en las distintas esferas de la vida
del individuo: relaciones intrafamiliares, autoestima, vida social,
rendimiento laboral, etc. Mientras ms reas se encuentran afectadas,
mayor es la cantidad de esfuerzo y tiempo requerido para reparar el dao.

Desgraciadamente, esfuerzo y tiempo pueden ser escasos y as entonces, el
riesgo (total o parcial) de fracaso, se aumenta por la demora. En resumen,
por demorar la intervencin moderada cuando sta es absolutamente
necesaria, aumentamos el tiempo requerido para resolver el problema en
forma exitosa (Robson y France, en un estudio aparecido en el BMJ, en
1984, demostraron que los psiclogos trabajando en atencin primaria,
podan reducir considerablemente el nmero de sesiones y el tiempo
dedicado a ellas, cuando se comparaba esto con el trabajo de los mismos
psiclogos en el hospital). Es comprensible entonces que debamos
sospechar, por las mismas razones, que las fallas teraputicas y el riesgo
de cronicidad del problema, aumenten.

2. Debemos tener presente el impacto que tienen en el paciente las
fallas repetidas a nivel de la intervencin menor.
Los fracasos teraputicos refuerzan el sentimiento de incapacidad
personal y pueden desmotivar a los individuos seriamente, producindoles
un sentimiento de desesperanza. Pueden incluso estimular la creencia que
el Servicio de Salud no se preocupa, o no tiene la capacidad necesaria para
dar la ayuda que se necesita, y de esta manera alienar al individuo
totalmente de los servicios existentes.

3. Otro problema relacionado con la prolongacin de los servicios de
intervencin menor existentes tienden a un uso liberal de las
benzodiazepinas y antidepresivos. Si la medicacin psicotrpica, o del
orden que fuere, alivia los sntomas sin resolver el problema subyacente,
entonces por lo menos podemos garantizar una dependencia psicolgica
("cuando dejo de tomar tabletas todos los problemas tienden a regresar").
Con las benzodiazepinas sabemos bien que se produce una dependencia
fsica y que, despus de un cierto tiempo, al suspenderse tienden a
aparecer sntomas fsicos severos, incluso aunque la causa haya sido
efectivamente solucionada. El reemplazo de un estado de ansiedad por la
dependencia a drogas no es una solucin teraputica satisfactoria.
Un buen servicio de I ntervencin Moderada debera reducir la
experimentacin repetida con frmacos. Al primer signo de falla de
efectividad, el nivel de intervencin menor debera conducir en forma
rpida y fcil, a referir al paciente a un especialista que fuera accesible y
pudiera responder con rapidez a la identificacin y solucin del problema.
La flexibilidad y rapidez de respuesta de aquellos que trabajan en los
niveles de intervencin menor y moderada, debera ser tal que hiciera
innecesario el establecimiento de un "costoso" servicio de intervencin en
crisis. La necesidad de un servicio de intervencin en crisis es para m una

29
indicacin de una falla del nivel de intervencin menor y de una demora en
el nivel de intervencin moderada. Si manejamos estos servicios en forma
adecuada, las crisis sern minimizadas y podrn ser resueltas con una
actitud flexible del personal que est familiarizado con este tipo de
circunstancias.


Recomendaciones.-
Policlnicos, centros de tratamiento diurno, hospitales de da y un Servicio
Social adecuado, pueden proveer todo el rango de efectividad necesaria en
un distrito. Debemos considerar, para mejorar nuestras posibilidades de
cobertura, la alternativa de que exista un Servicio de Psicologa y
Enfermeros Comunitarios si queremos expandirnos y responder con
presteza a las necesidades en forma ms eficiente que los policlnicos
convencionales. Este aumento en el nmero del personal har posible que
la mayora de este trabajo se haga en el nivel de aten-cin primaria, con
beneficios y conveniencia para los enfermos y eficiencia para el personal
(Robson y France).

Facilidades Diurnas.-
Es necesario aumentar el nmero de facilidades diurnas para la gente que
requiera mayor contacto con los especialistas del que recibe en las sesiones
clnicas. Como lo hemos dicho, cuanto ms local sea el servicio, de mayor
utilidad ser para la poblacin. Debemos hacer una distincin entre
tratamiento diurno (hospital de da) y cuidado diurno (centro de da).
Aquellos que acuden al hospital de da necesitan programas o
"paquetes de intervencin" encaminados a resolver problemas especficos.
Las sesiones sern altamente estructuradas, el progreso y las metas
revisados con frecuencia y la duracin total de la asistencia, bien
controlada.
El centro de da es "mucho menos clnico" aunque tambin debe
tener objetivos bien definidos y un plan de accin para quienes asisten.
Una buena proporcin de las actividades del centro de da enfatiza la
interaccin grupal y la socializacin. Los problemas a resolver en este tipo
de centros son ms generales, como por ejemplo, la reubicacin en la
comunidad, mantenerse en contacto con el resto del mundo, tender a
ajustarse a las prdidas causadas por el duelo o incapacidad fsica, dar un
respiro a los familiares, etc.
Si planificamos en forma cuidadosa, deber ser posible hacer
coincidir estas facilidades con un rea geogrfica. Al hacer esto
facilitaremos el enlace de ellas con el resto del sistema, y haremos posible
la flexibilidad de respuesta y capacidad de resolver todo tipo de demandas.

Equipos de Salud Mental Comunitarios.-
Adems del manejo adecuado de los servicios que acabamos de discutir,
es necesaria otra instancia que aumente la adaptabilidad de los servicios al

30
nivel de I ntervencin Moderada, y que asegure a los clientes y su familia la
aplicabilidad de los tratamientos/ entrenamientos a la vida real.
Aquellos que se aventuran en el entorno social de los clientes no deberan
ser pioneros solitarios, sino parte de un equipo poseedor de todo el rango y
capacidades del nivel de I ntervencin Moderada.
Al establecer los equipos de Salud Mental Comunitarios, tenemos
mucho que aprender del xito conseguido en el manejo de pacientes
subnormales en I nglaterra.
Para obtener mxima efectividad en estos equipos comunitarios,
tenemos que demostrar :

a. Respuesta rpida.
b. Profesionales expertos.
c. Flexibilidad operacional.

Al mismo tiempo esto har necesario que el equipo posea una clara
identidad (por ejemplo, un tipo especial de clientes); y una buena
interaccin e independencia del control de un especialista. El problema del
control es muy importante. Tradicionalmente los equipos se han ligado y
casi siempre liderado por un especialista mdico. Solamente a nivel de la
atencin primaria existen mdicos generales que coparticipan sus
habilidades con un equipo de otros profesionales. Sera poco prctico para
cada mdico general tener su propio equipo, y sera ineficiente para un
mdico general estar a cargo de un equipo haciendo necesario que todos
los pacientes tuvieran que verlo a l primero. A pesar de que una variedad
de profesionales co-participan, muchos equipos comunitarios se han
gestado de esta forma. El cuello de botella que esto genera provoca
demoras en el sistema y niega a la "comunidad" la flexibilidad necesaria,
reproduciendo en la comunidad una nueva forma de servicio hospitalario.
Es por esto que consideramos que un buen balance interprofesional es la
nica solucin.
Algunos equipos estarn ms estrictamente ligados a la especialidad
mdica. Por ejemplo, psicogeriatra. Pero incluso en esa circunstancia es
importante no restringir el acceso de otros mdicos o profesionales a estas
prcticas.
Los equipos comunitarios a los cuales todos los mdicos tienen acceso,
tienen la gran ventaja de establecer puentes entre la intervencin mayor y
menor; tambin entre el nivel primario y el hospitalario.
Equipos de este orden pueden dar al personal menos especializado
informacin adicional, consejo y ayuda directa que puede servir en forma
notable para robustecer las provisiones del nivel de I ntervencin Menor.
Adems, estos equipos pueden jugar un rol importante en el proceso de
reubicacin y ajuste, tan necesario para asegurar el xito despus de una
intervencin mayor.
Pensamos que equipos de este orden, no constituyen slo un agregado a
los existentes Servicios de I ntervencin Moderada, sino que son cruciales,

31
en el mejoramiento de los Servicios de I ntervencin Menor y Mayor
tambin.

32
Modelos de Equipos Posibles.-

A. Drogadiccin.
B. I ntervencin familiar.
C. Psicogeriatra.
D. Pacientes de difcil manejo/ delincuentes.
E. Adolescentes perturbados.
F. Alcoholismo.
G. Prevencin a identificacin temprana.
H. Rehabilitacin.

Esta lista representa prioridades derivadas de nuestro conocimiento. Sin
embargo, no debera ser tratada como exhaustiva o inmutable. La
pertenencia al equipo comunitario variar de acuerdo a las funciones de los
especialistas. Algunos equipos incluso tendrn roles selectivos.
Cules son las profesiones que posiblemente constituirn estos equipos?

A. Enfermeros Comunitarios.
B. Psiclogos Clnicos.
C. Asistentes Sociales.
D. Terapeutas Ocupacionales.
E. Otros especialistas : fonoaudilogos, fisioterapeutas, voluntarios
entrenados, mdicos.

Enfrentados al problema de equipo especializado vs. equipo local,
debemos insistir en que la delimitacin geogrfica de los equipos sea de tal
naturaleza que puedan ser de alta eficacia, y que su enlace sea lo ms
perfecto posible con el resto de los servicios. Si por razones de falta de
personal no existe la posibilidad de equipos completos locales, se priorizar
la especializacin aunque sta tenga que darse fuera de los lmites
geogrficos convenientes.
Desde nuestro punto de vista, existen dos razones para favorecer al equipo
de especialistas por sobre el equipo local en esa circunstancia. Primero, la
demografa y dimensiones fsicas de un distrito de salud deberan ser
definidas de modo que la lejana no fuera un problema.
Debera ser posible para un equipo familiarizarse con todas las
comunidades en un distrito, sin un excesivo tiempo de desplazamiento. En
ese sentido, es evidente que la naturaleza compacta de un distrito nos
ofrece una ventaja en nuestra posibilidad de desarrollar servicios
especializados de alto calibre.
La segunda razn para favorecer a un equipo de especialistas, es su
flexibilidad. El equipo local podra tener un campo reducido de accin. En
cambio, el equipo especializado cubre toda la gama de las necesidades.
Por otro lado, los equipos de especialistas pueden sufrir contraccin,
subdivisin, subsectorizacin o incluso cancelacin de algunos de sus
miembros no necesarios, sin un cambio mayor en la estructura o
intenciones del equipo.

33
La capacidad de obtener altos niveles de experiencia y la habilidad para
responder de modo flexible y rpido a los cambios sociales y demogrficos,
nos hace recomendar la adopcin de equipos especializados de salud
mental comunitarios para reas vastas en nuestro pas, si tomamos en
cuenta la mala delimitacin y estructura de nuestros servicios.

I ntervencin Moderada.-
Para hacer eficiente nuestra intervencin moderada debemos tener muy
claro quin la necesita; dnde, quin y cmo la ofrece en estos momentos;
cul es el desarrollo futuro; y por ltimo, cmo y cunto cuesta.

34


CAPITULO VII

I NTERVENCI ON MAYOR


El trmino I ntervencin Mayor se usa en este contexto para describir el
cuidado de tipo residencial cuando se hace necesario. Tambin se usa para
describir el cuidado de intrahospitalario de tipo permanente. Es importante
recordar que, tanto los servicios de rehabilitacin como las salas de
pacientes agudos, se incluyen en este concepto. Tradicionalmente el SSNS
y, en especial, los grandes hospitales psiquitricos han dominado esta rea
de la salud mental. Sin embargo, se ha hecho evidente con el tiempo que
transferir la mayora de estas funciones a los hospitales generales, presenta
ventajas extraordinarias para los usuarios y la calidad de las prestaciones.
Esta transferencia de servicios ha posibilitado que el cuidado de la salud
mental regrese a la comunidad donde el paciente pertenece. Sin embargo,
tiene el peligro de separar la enfermedad aguda de los pacientes de larga
evolucin. Como un efecto negativo colateral de esta situacin, est la
percepcin del paciente de ser enviado a un "servicio de crnicos", lo que
significa un estigma dentro del estigma, y que nunca es visto como un paso
positivo hacia la recuperacin. Adems debemos considerar, que en
nuestro medio el tratamiento de pacientes agudos, slo se ocupa del
tratamiento de la crisis aguda. Nuestros servicios estn muy mal equipados
para responder al desarrollo de nuevas habilidades o al reestablecimiento
de la confianza perdida que son requerimientos importantes en la
recuperacin del enfermo, incluso si la duracin del apoyo necesario sea
slo por algunas semanas.
Actualmente, estas salas de admisin posibilitan apenas una respuesta
activa del personal mdico y de enfermera; los pacientes y sus familiares
son forzados a un rol fundamentalmente pasivo, hasta que se considere
que el enfermo est en condiciones de recuperar su vida normal con un
mnimo de preparacin para la vida post-hospitalizacin.
Desde hace tiempo los profesionales que trabajan con este tipo de
pacientes, se han dado cuenta que existen algunos que pueden
recuperarse muy rpidamente despus de un perodo de stress psicolgico;
pero tambin existen aquellos que necesitan una cierta preparacin
(rehabilitacin de curso rpido); y por ltimo, aquellos para los cuales es
necesaria una enorme tarea de reconstruccin (rehabilitacin de curso
lento). La rehabilitacin de curso lento la trataremos en el captulo
siguiente.
Al desarrollar nuevos servicios de I ntervencin Mayor, estamos poniendo el
acento sobre la enfermedad aguda y la rehabilitacin de curso rpido en los
servicios de admisin. Considerando estas dos vertientes, es importante
desarrollar con detalle los problemas concernientes a cada una de ellas en
forma separada.

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Servicio de Agudos.-

Antes de seguir adelante, es importante aclarar un problema
terminolgico. "Agudo", en el contexto mdico psiquitrico no significa
necesariamente "ultra serio" (por ejemplo : homicida, mortal, etc.), slo
significa que el problema emocional est en su "peak" y ha llegado al punto
en que produce una preocupacin mxima a los familiares, al personal, etc.
Al planificar este tipo de servicios, debemos reconocer que la
hospitalizacin prolongada en la mayora de los casos no parece derivar en
un mejor pronstico, e incluso puede empeorarlo (Brook 1973). As
entonces, en primer lugar deberamos volver nuestra atencin a aquellas
condiciones y circunstancias que prolongan la hospitalizacin.

1. Despreocupacin por el tiempo: los pacientes son admitidos sin
plazos, ellos slo saben que estn siendo admitidos. Podemos decir
que los pacientes y los familiares no participan en la admisin, ellos
estn solamente presentes cuando el procedimiento tiene lugar.
2. Los servicios de apoyo trabajan lentamente (EEG, Rx, etc.)
demorando el alta considerablemente.
3. La ausencia de alternativas al seguimiento de policlnico, como
equipos comunitarios o facilidades diurnas.
4. La presin de los familiares que no quieren recibir al enfermo.
5. La presin de los mdicos generales que no saben cmo resolver
las consultas repetidas y presionan por hospitalizacin.
6. El temor de los pacientes de que ellos no son aceptables en la
comunidad, donde enfrentarn una vida solitaria y hostil, diferente
de la que enfrentan en el hospital, independiente del grado de
pobreza.
7. El uso del hospital como un refugio(problemas de personalidad por
ejemplo), para escapar a las presiones de la vida real.
8. Nmero insuficiente de asistentes sociales para cubrir las
necesidades de los pacientes y dar consejo y ayuda en el momento
necesario.
9. Es importante entender que las demoras discutidas antes (1 a 8),
condicionan que el nmero de camas disponibles para pacientes
agudos aparezca como insuficiente.

A veces los pacientes permanecen por meses en los hospitales, esperando
que se resuelvan sus problemas, desconectados totalmente del tratamiento
y del cuidado de su salud. En un estudio de mi autora realizado en
I nglaterra, pesquisamos que en dos momentos determinados de un mismo
ao, un tercio de los pacientes estaba esperando solamente la resolucin
de sus problemas personales, no los mdico psiquitricos.

36
Agilizar lo descrito entre los puntos 1 y 8, disminuy el porcentaje
ocupacional de camas de modo que, permanentemente, el servicio dispona
de 5 a 10 camas para admitir nuevos ingresos.



El centro operacional de una unidad de agudos tiene que ver con una
intervencin rpida, investigaciones detalladas, manejo de la crisis y
planificacin a futuro. En un servicio bien pensado, la unidad de agudos
deber ser pequea y con un rpido intercambio de pacientes.
Ser entonces una unidad eficiente que requerir intensamente los
servicios de hospitales generales y deber estar integrada a este tipo de
hospitales.
Los psiquiatras de los hospitales psiquitricos "puros" tienden a desestimar
y desconocer el hecho fundamental de que la coexistencia de enfermedad
psiquitrica y otras enfermedades fsicas, es mayor que en la poblacin
general y su interdependencia agrava y prolonga las enfermedades
psiquitricas.


Rehabilitacin de Curso Rpido.-

Si la unidad de agudos no funciona con eficiencia porque la ocupan
sustancialmente individuos que no requieren sus servicios y que incluso,
pueden estar afectados negativamente por una hospitalizacin prolongada,
debemos preguntarnos : qu estn haciendo all ? porqu estn all?
Volviendo al concepto de nuestro modelo gravitacional, podemos ver que
la misma debilidad en la provisin de niveles ms altos que puede traer
como consecuencia una cada a los niveles de intervencin mayores, puede
tambin impedir el proceso de retorno hacia niveles ms altos y, por lo
tanto, alargar el proceso de hospitalizacin.
Sin una preparacin adecuada de pre-alta y sin facilidades comunitarias de
soporte, la rehabilitacin y la reubicacin de los pacientes son dejadas ms
bien al azar. Si no se consigue la rehabilitacin o la reubicacin, la
consecuencia lgica es la readmisin. Podemos ver entonces que aunque
la rehabilitacin y la reubicacin sean procesos bastante distintos de
aquellos envueltos en el manejo del tratamiento de la fase aguda, no
pertenecen a una poblacin distinta de pacientes. Entonces debemos
comprender que en el servicio de agudos, los requerimientos de
rehabilitacin deben empezar apenas el paciente es admitido (la
rehabilitacin es un concepto no un lugar fsico), y los planes de
reubicacin futura de la persona deben ser discutidos con tanto o ms
detalle que la psicopatologa de su enfermedad. Esta es la nica manera
de minimizar el riesgo de la puerta giratoria.
La distincin que hacemos aqu entre rehabilitacin y reubicacin me
parece importante. Por rehabilitacin entendemos la adquisicin interna:
conocimiento y habilidades que aumentan las posibilidades del individuo

37
para solucionar las demandas de su entorno. Por reubicacin entendemos
el establecimiento de una base slida :fsica, social y econmica, desde la
cual pueden comenzarse y mantenerse las habilidades recuperadas en la
rehabilitacin. Creo que es innecesario discutir con ms detalle el por qu
ambas son interdependientes y se potencian, y el por qu el confundir la
rehabilitacin con reubicacin produce recadas frecuentes.


Para aquellos que "flotan" en la unidad de agudos, el fortalecimiento de los
niveles de intervencin moderada (policlnicos, equipos comunitarios y
facilidades de cuidado diurno) sern suficientes para acortar su estada
hospitalaria. Pero para un cierto nmero de pacientes, es necesario un
cuidado hospitalario ms largo para poder "equiparlos" con las habilidades
de rehabilitacin. Algunas de estas habilidades para los pacientes agudos
deberan incluir :

1. Darles la chance de practicar habilidades sociales independientes,
sobre todo, a tomar decisiones.
2. Permitir el uso de su propio juicio.
3. Enfrentarlos con problemas y tareas realistas, con un producto final
que tenga significado y validez para ellos y los dems. Criticando en
forma constructiva y realista su rendimiento, separndose
constantemente de la idea que ellos son nios y deben ser
congratulados, sin importar la calidad de lo que hagan. Una
experiencia de trabajo real debe ser tambin importante y el
rendimiento medido objetivamente.
4. Hacerles comprender el significado del autocuidado para ellos mismo
y los dems :estar limpio, ordenado y elegante, es no slo algo para
el propio beneficio, sino que tambin es una expectativa de los
dems si la persona va a ser aceptada como parte del mundo. Otros
aspectos de la "imagen" y auto presentacin deben ser abiertamente
explorados para asegurarse que el individuo se da cuenta de su real
importancia.
5. La interaccin con la familia, amigos, vecinos y colegas, necesita ser
explorada y observada con el propsito de normalizar los contactos.
6. Posibilidades laborales : cuando se discutan o se hagan planes para
el trabajo futuro, debemos explicar a nuestros pacientes qu piensan
los empleadores acerca de los enfermos mentales, por ejemplo:

a) Que ellos tienen un alto grado de ausentismo laboral.
b) Que tienen dificultad de pertenecer a la fuerza laboral, con
frecuencia apareciendo como incomunicativos o solitarios.
c) Que su trabajo es ms lento.
d) Que se conducirn de modo impredecible.

Asegurmonos que el empleador s reciba de nosotros informacin clara y
relevante acerca de nuestro paciente que va a ser empleado, para facilitar

38
as el proceso de ubicacin laboral. Nuestra experiencia nos dice que un
empleador bien informado, con frecuencia acepta y tolera algunas de las
excentricidades exhibidas por los pacientes. El consejo frecuente que se da
a los pacientes de ocultar su enfermedad mental para conseguir trabajo
tiene, generalmente, un resultado desastroso. Pienso que los psiquiatras
estn en falta por no haber explorado con mayor detencin el campo
laboral a nivel de empleadores y sindicatos.
7. Uso del tiempo libre : en nuestra situacin financiera actual la
chance para algunos de nuestros pacientes es bastante precaria,
aunque est mejorando. Entonces deberamos concentrarnos
tambin en el desarrollo de algunas habilidades esenciales del diario
vivir como, la sobrevivencia al desempleo, el cuidado de s mismo, la
estructuracin de los das, y el uso del tiempo libre.
8. Un rea a la que se le ha dado poca importancia es la comprensin
de los pacientes acerca de cmo son vistos por los dems. Dejemos
que se vean con los ojos de la comunidad. La idea de que todas las
personas deberan sentir lstima por ellos y comprenderlos, es en s
misma paternalista y refuerza el sentimiento de ser como nios.

Creo que no se ha puesto suficiente atencin en la rehabilitacin del juego
de roles. Tendemos a pensar que cuando un individuo tiene ciertas
habilidades como trabajador, esto es un pasaporte seguro para la
integracin en la vida comunitaria. Desgraciadamente esto no es cierto, y
aquello que la enfermedad mental daa ms severamente no es la
capacidad de realizar algunas tareas, es la habilidad de jugar los diferentes
roles que tenemos en la vida normal con gran soltura y casi sin percibirlos.
El juego de los roles es central en la rehabilitacin, todo el servicio debera
estar encaminado hacia esa normalizacin.
Creo firmemente que el personal debera ser reentrenado para formar parte
de un proceso continuo de cambio de actitud. Ellos han sido instruidos
para mandar, tener la razn, dirigir. Se les ha aconsejado mantener
distancia emocional y no involucrarse. Es imposible que personas en estas
condiciones sean un modelo adecuado para asistir a los pacientes en la
rehabilitacin. Actualmente cuando los enfermos juegan un rol
en forma incorrecta, presentan conductas errticas, excntricas y
manersticas o, para decirlo de otra manera, en su conducta se separan de
la norma de otros individuos, el personal no les entrega una nocin acerca
de cules son las expectativas de una persona comn y corriente ante esas
conductas. En una unidad de rehabilitacin de curso rpido y normalizador,
el personal deber desarrollar la capacidad de mezclar cuidado con un
estmulo realista y objetivo al paciente, acerca de sus conductas. Es
extraordinariamente difcil para el personal -sobre todo si ha estado muchos
aos en un hospital asilar-no acostumbrarse a las conductas inusuales y
bizarras. Se vuelve entonces muy difcil para ellos retener la perspectiva
objetiva que es necesaria para la retro-alimentacin normalizadora que el
paciente requiere. Decirle al personal que lo haga no va a ser suficiente,

39
necesitarn una ayuda extra incluyendo un conocimiento ms acabado de
las tcnicas de evaluacin conductual.
En nuestro medio, en que el personal est extraordinariamente mal
remunerado, un problema secundario y no menos importante, es la
renuencia que tienen los funcionarios para aprender nuevas tcnicas,
habiendo llegado a la conclusin de que un sistema de fuerza es eficiente y
rpido.

Recomendaciones.-

Cuidado intensivo en Psiquiatra.
Volviendo nuestra atencin al momento del contacto inicial con el nivel de
I ntervencin Mayor, admisin del paciente agudo, podemos decir que
aquellos que genuinamente pertenecen a esta categora requieren un
servicio rpido, eficiente y de corta duracin. Tal vez deberamos aclarar
de inmediato la confusin creada por el trmino "admisin de agudos", y
llamar a ese departamento Unidad de Tratamiento I ntensivo Psiquitrico
(UTI P).
Al pedir prestado el concepto de tratamiento intensivo de la medicina
general, no queremos ocupar todo el modelo. El uso de la medicina
general implica una concentracin de conocimientos y subestructura para
manejar a los pacientes ms graves, dar una respuesta rpida y completa a
una fase aguda, nada ms. En una UTI P seguiremos el modelo hasta ese
momento, sin embargo en la UTI tradicional existe una participacin
mnima del paciente y/ o su familia en los procedimientos.El personal est
trabajando a nivel de salvar vidas, todo es hecho para el beneficio del
paciente. En la UTI P debemos enfatizar la participacin desde un principio.
Todo debe hacerse por y con el paciente ,su familia y amigos, ms bien que
para ellos. A pesar de la concentracin de conocimientos, infraestructura y
de la actividad diagnstica e investigativa, debemos generar una actitud
participativa.
Esta unidad ser el modo normal de responder a cualquier caso agudo que
no es posible tratar con intervenciones en los niveles anteriormente
descritos.
El dinero gastado en aumentar el nmero de personal por paciente,
infraestructura, medicamentos, etc., puede ahorrarse en la disminucin de
las listas de espera y de los das de estada. El sistema puede funcionar si
el personal trabaja con esos criterios y se posibilita su aplicacin, si los
mecanismos de seguimiento al alta precoz -rehabilitacin de curso rpido,
servicios comunitarios- estn a la mano.
De paso podemos mencionar aqu el problema caracterstico de nuestros
hospitales psiquitricos, que al no tener tratamiento intensivo
intrahospitalario obligan a cada uno de los sectores a una actitud
meramente custodial, con el consiguiente empeoramiento de los enfermos,
la anulacin de un funcionario por sector al asignarle funciones de portera
y la imposibilidad de abrir las puertas y rehabilitar.


40
Rehabilitacin de Curso Rpido.
En principio estamos hablando de facilidades para el grupo llamado
"servicio de agudos" y el tiempo que dura su hospitalizacin. La diferencia
con la estructura aptica existente, estar en la naturaleza planificada de la
estada, los recursos, actividades posibles y la capacidad especializada del
personal para ayudar en el proceso rehabilitador como medio para la
recuperacin de una vida normal. Hemos mencionado ya los
requerimientos de entrenamiento del personal y la atmsfera de "mundo
real" que este entrenamiento necesita. Ellos constituyen elementos vitales
en el xito de la rehabilitacin de curso rpido.

Siempre es til tener en el hospital una unidad de rehabilitacin laboral -no
estoy hablando de un mero sitio donde "hacer trabajar a los pacientes"- ella
deber estar ligada a procedimientos de evaluacin que simulen situaciones
reales permitiendo al personal y pacientes, adoptar objetivos realistas.
Sin embargo, creo que este tipo de facilidad deber ser mayormente
comunitaria e incluir a pacientes de rehabilitacin de curso lento que ya
viven en la comunidad. Para ellas ser necesario complementar
condiciones laborales realistas y la participacin de los "profesionales
clnicos" de modo muy marginal (Ver Apndice).
No podemos ignorar el punto ya sealado anteriormente acerca del tiempo
libre y el problema que ste significa. Muchas personas que han sufrido
una enfermedad mental severa van a tener grandes dificultades en
encontrar empleo. Nuestra unidad de rehabilitacin laboral deber
considerar, dentro de su entrenamiento, las tareas de preparar al sujeto
para entrevistas, ensearle a llenar formularios, asegurarse de que sean
capaces de aprender a esperar y tolerar frustraciones, etc.
Ms importante an que ensear trabajos determinados, es aumentar la
"empleabilidad" de nuestros pacientes y esta es una tarea bastante ms
compleja que aprender carpintera o tejido. Es la manifestacin personal del
rol del trabajador.
Los servicios de I ntervencin Mayor para ancianos con enfermedad mental
sern discutidos en otra seccin.

41


CAPITULO VIII
REHABI LI TACI ON DE CURSO LENTO
(CUI DADO RESI DENCI AL PROLONGADO)

La prctica adecuada de la psiquiatra y una mayor preocupacin por la
salud mental, ha reducido el nmero de personas que necesitan
hospitalizacin prolongada. Una planificacin adecuada reduce
sustancialmente la aparicin de "nuevos crnicos", sin embargo este
avance est ensombrecido por el gran nmero de estos individuos
acumulados durante perodos anteriores. El problema mayor de los
pacientes de larga estada es su gran dislocacin de la vida normal. Luego
de ser admitidos en el hospital pierden contacto con su familia, amigos y el
resto del mundo. La institucin se vuelve su nico universo y terminan
dependiendo totalmente de ella. Una comunidad de esta naturaleza,
cerrada y excluyente, invariablemente impide la recuperacin y la
normalizacin. Muchas de las manifestaciones peculiares y manierismos de
los pacientes se generan all, ya sea por el excesivo e indiscriminado uso de
neurolpticos o por las condiciones mismas de frustracin y dependencia.
Pero incluso para aquellos que se recuperan, el efecto de la
institucionalizacin y dislocamiento social les hace muy difcil abandonar el
lugar. Es por esto que la prctica psiquitrica moderna ha conseguido muy
poco xito con los as llamados "enfermos crnicos".
En beneficio de la claridad terminolgica, a los enfermos crnicos de origen
reciente les llamaremos "nuevos crnicos".
A pesar de que estos dos grupos aparecen como similares, presentan
diferencias sustanciales que es necesario enfatizar. Los "nuevos crnicos"
no se encuentran al final del camino o necesitando un cuidado permanente
o institucional. Esto ser necesario slo para algunos; para la mayora, lo
que se necesita es un sistema de rehabilitacin con una serie de escalones
cuidadosamente programados que se elaboren para cubrir las necesidades
psicolgicas y sociales del individuo.
Sin embargo, los "nuevos crnicos" no son el nico grupo que
consideramos. Existe otro grupo pequeo, el de los sujetos con cuadros
orgnicos -a veces degenerativos- que presentan notables problemas
conductuales y de manejo. Demencias pre-seniles, Corea de Huntington,
Sndrome de Korsakoff y sobre todo, por su nmero, los post-traumatizados
de crneo.
Teniendo a estos pacientes presentes, y aceptando que en el territorio de la
psiquiatra siempre existe un cierto nmero de pacientes que son
inaccesibles a nuestros esfuerzos y tcnicas; para estos casos que
llamaremos de "alta"de-pendencia, debemos tener alguna forma de cuidado
prolongado.
Hasta hoy en muchos hospitales, los "enfermos crnicos", los "nuevos
crnicos" y los de "alta dependencia", ocupan las mismas facilidades con la

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consiguiente demora en la planificacin y el progreso de las acciones
emprendidas.



Consideraciones al planear Servicios del Futuro.-

Los temas ms importantes de tenerse en cuenta son:

1. Derechos humanos, individualidad, privacidad.
2. I nstitucionalizacin y dislocacin social.
3. Variedad y eleccin en los servicios ofrecidos.
4. Nivel de cuidado requerido.

Con respecto a los derechos humanos, dignidad, etc., hemos hablado
claramente de ellos en captulos anteriores y creemos haber mostrado
como el asilo, no importa cun bien intencionado sea, produce efectos
degradantes y despersonalizantes que deben evitarse.
Las personas encargadas de los planes de salud en psiquiatra suelen
encontrarse con la incomprensin de las autoridades quienes movidas por
el inters de economizar, ponen en peligro el progreso de los planes.
Reclutando personal autoritario, negndonos a supervisar sus conductas
indeseables, accediendo prontamente a las solicitudes de una comunidad
hostil a los pacientes,y ubicando las facilidades de los enfermos fuera del
sitio normal de la ciudad, ponemos en peligro el xito de nuestra empresa.
Es necesario que proveamos de habitacin a los pacientes lo ms cerca
posible de los hogares normales, integrados a la comunidad, evitando as el
carcter de ghetto. La nica situacin en que nos parece razonable que un
grupo de unidades estn juntas, es cuando un nmero pequeo de
departamentos estn bajo el cuidado de una enfermera residente
(pacientes psicogeritricos).
Variedad y posibilidad de elegir son fundamentales para el respeto de las
libertades individuales. Estamos obligados a ofrecer a aquellos que pasarn
una gran cantidad de su tiempo en los sitios que hemos planeado, un cierto
grado de alternativas que cumplan con lo que ellos creen son sus
necesidades.
El cuarto punto que aparece al principio de esta seccin se pregunta en qu
medida el cuidado post-enfermedad psiquitrica requiere del entrenamiento
de profesionales como mdicos y enfermeras. La verdad es que puede
suceder que la "sobre-medicalizacin" de la situacin de los enfermos
puede a veces retardar su integracin ms bien que facilitarla. Nos es
difcil con nuestro entrenamiento y prejuicios profesionales, aceptar que
alguien sin nuestras calificaciones pueda resolver las dificultades si algo
falla.
Sin embargo, la experiencia prueba que esto es factible y de gran utilidad,
si existe una cadena de servicios rpida y eficiente para resolver las crisis.

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Este constituye para m, un caso tpico de resolucin del nivel Primario de
Salud.

Recomendaciones.-
Se recomienda desarrollar en los hospitales clsicos asilares, un sitio
especfico para la rehabilitacin de curso lento y una unidad de cuidado
mayor para los pacientes de "alta dependencia".
Es necesario tener estadsticas claras y precisas del nmero de pacientes en
esta condicin, informacin que con frecuencia se desconoce.
Sin datos adecuados solamente podemos sospechar qu tamao y
caractersticas debern tener estas unidades.

A este nivel de intervencin podemos proponer, por ejemplo:

1) Una unidad de 25 camas para pacientes de rehabilitacin de curso
lento.
2) Un hostal de 10 camas para los pacientes de 1), ubicado dentro del
hospital que funcione con principios de autosuficiencia. Para
algunos ser una oportunidad para medir sus capacidades, para
otros el principio de un proceso de ganar confianza en s mismos.
3) Unidad de 10 camas para pacientes de "alta dependencia".Estos
pacientes podran beneficiarse del tiempo de enfermera "liberado",
al asistir los pacientes de 1) y 2) a talleres.
4) Hostales ubicados en la comunidad, con supervisin de personal
especializado, cuyos clientes asistan al Hospital Clnico local o
Centro de Da, o finalmente al "graduarse" en su proceso asistan a
un centro de rehabilitacin laboral (Ver Apndice 3).
5) Esquemas para ubicacin de pacientes en familias. El fracaso de
esta iniciativa est ligado -en mi experiencia- a la ausencia de
facilidades comunitarias (hospital de da, centro de da), forzando a
las familias a un cuidado de 24 horas que resulta intolerable
cualquiera sea el pago ofrecido.

Estas son slo algunas sugerencias y no un plan detallado de organizacin
y caractersticas.
Hemos insistido sin mencionarlo explcitamente a travs de este
documento, que la rehabilitacin del paciente psiquitrico es muy compleja
porque no es instrumental como la rehabilitacin fsica -muletas, anteojos,
audfonos- sino social. Podemos resumirlo diciendo que el discapacitado
fsico "quiere pero no puede", mientras que el discapacitado de causa
mental "puede pero no quiere" o "ha olvidado cmo". La misma
complejidad que hay entre lo motor y lo motivacional.

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CAPITULO IX
SERVI CI OS PARA JOVENES Y ANCI ANOS

Hemos concentrado, en este documento, nuestra atencin sobre la salud
mental del adulto. Creemos que las necesidades de los otros grupos no
son radicalmente diferentes de aquellas que hemos explorado.
En nuestro modelo gravitacional hemos dicho que la intervencin tarda
tiende a aumentar la seriedad del problema. A menudo respondemos muy
tarde a los problemas emocionales de los jvenes.
Con esto no queremos decir que propiciamos un aumento en el cuidado
hospitalario de estas personas pues en s mismo puede tener efectos
contraproducentes. Las implicaciones de nuestro modelo gravitacional nos
indican que debemos reforzar las provisiones a nivel de la I ntervencin
Moderada si queremos evitar el cuidado hospitalario.
Equipos comunitarios especializados en los problemas psicolgicos de los
adolescentes aparecen entonces como una extensin natural de nuestras
estrategias.
Al planear los hospitales de da y centros de da deberamos tener in mente
la posibilidad de un espacio para los que trabajan en esta rea.


Ancianos.-

Tambin con los ancianos pensamos que nuestro modelo gravitacional se
cumple. Mientras mejor cuidado podemos dar a este grupo en sus
hogares, menos necesitaremos la creacin de servicios de intervencin
mayor y la hospitalizacin.
Mientras mejor contacto tengamos con los miembros de una familia que
estn preparados para cumplir un rol en el cuidado de su pariente anciano,
mejor colaboracin tendremos, especialmente si tenemos las opciones de
darles un respiro en las crisis, vacaciones, etc., admitiendo al anciano por
algunos das al hospital. Con gran frecuencia estas personas, estn
preparadas para cuidar de sus familiares, a pesar de las dificultades obvias.
Sin duda, los equipos de salud comunitarios, los centros diurnos y una
variada gama de facilidades residenciales, son los elementos claves en la
planificacin de los servicios para psicogeritricos. Los temas ya expuestos
relacionados con la dignidad personal, la individualidad y privacidad, son
reas de especial importancia en este grupo.
Pensamos que dentro de lo que se ofrece a estos pacientes, deber tenerse
en cuenta que muchos de ellos sufren deterioro mental a causa del
menoscabo de su salud fsica, lo cual hace an ms importante que su
cuidado est en el hospital general y, en lo posible, bajo el cuidado de
especialistas en psicogeriatra.

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En mi experiencia, estos pacientes no se benefician mayormente de
compartir las mismas salas con otros enfermos fsicos ni con los pacientes
psiquitricos ms jvenes.


Debemos aceptar, eso s, que muchos de estos pacientes presentan
cuadros de ansiedad y/ o depresin cuyo tratamiento no es distinto del de la
poblacin general con esa patologa.


46



APENDICE 1
ALGUNOS RESULTADOS DEL SEMI NARI O

1. Como una persona que est o podra estar enferma mentalmente,
stos deberan ser mis derechos:

a) Tener acceso fcil y rpido en mi localidad a una persona o
institucin que pueda diagnosticar y tratar mi condicin;
tambin orientarme acerca de otras instituciones locales que
me sean de beneficio.
b) Recibir informacin acerca de mi enfermedad, de los
tratamientos posibles y sus efectos clnicos y colaterales.
Participar en la eleccin de mi tratamiento, tener claridad
acerca de sus consecuencias y del tiempo estimativo de su
duracin.
c) Ser informado claramente de mis derechos y que sean
respetados.
d) Recibir un trato respetuoso, digno y confidencial.
e) Que exista un profesional a cargo de mi caso con quien yo
pueda discutirlo.
f) Que el trato sea bondadoso y sensible a mi condicin
transitoria de precariedad y temor.
g) Tener la posibilidad, si lo solicito, de que otro profesional
pueda opinar sobre mi caso.


2. Adems, cuando necesite apoyo en la comunidad o necesite ser
admitido en el hospital :

a) Recibir apoyo de gente preparada en mi hogar cuando lo
necesite.
b) Ser informado de las alternativas para mi caso y tener
acceso a los sitios necesarios; saber a travs de los expertos
cmo podra solucionar el problema yo mismo.
c) Ser tratado como una persona inteligente, capaz de
comprender mi situacin y cuyos derechos permanecen
intactos.
d) Recibir una pronta respuesta a mi crisis.
e) Ser admitido al hospital slo cuando sea necesario.
f) Que este hospital sea local a mi comunidad.

3. Mientras permanezca hospitalizado tengo derecho a :
a) Respeto. Escoger como ser llamado (nombre propio, seora,
seor, etc.).

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b) Ser tratado siempre como una persona, no como un caso o
un problema.
c) Mantener la posibilidad de tomar decisiones sobre m mismo.
c) Ser informado en forma permanente sobre mi condicin,
cambios posibles de mi tratamiento y el pronstico de mi
enfermedad.
d) Privacidad y confidencialidad.
f) Asistencia moderna y eficiente.
h) Posibilidad de conectarme fcilmente con mi familia
(telfono, correo, etc.) sin interferencias.
i) Visita de mis familiares y amigos.
i) No ser discriminado.

3. Si durante el curso de mi enfermedad yo estuviera irracional o
violento, tengo derecho a:

a) Ser tratado en forma humana, clida y protectora.
b) No ser culpado por esta conducta o que se tomen
represalias en mi contra.
c) Que se acte en forma rpida y eficiente sobre mi condicin,
explicndome en lo posible lo que se me est haciendo.
d) Que si se me debe contener o aislar, esta contencin o
aislamiento sean ordenados y controlados frecuentemente
por los profesionales mdicos para cancelarlos lo ms pronto
posible.

4. Respecto a mi alta, yo solicito:

a) Ser consultado acerca de mi futuro y poder elegirlo.
b) Tener distintos niveles de ayuda comunitaria.
c) Poder volver en forma expedita al hospital si fuera
necesario.
e) Si mi integracin social no est terminada, recibir la
rehabilitacin necesaria en centros comunitarios.
f) Ser estimulado y ayudado a recobrar la capacidad de
participacin total en la comunidad como familiar, trabajador
y ciudadano.

5. Si ustedes quieren mi cooperacin como familiar de un enfermo
pido:

a) I nformarme acerca de la enfermedad mental.
b) Hacerme partcipe de las decisiones.
c) Confiar en m y respetarme.
d) Entender mis problemas y perspectivas.

7. Si ustedes quieren mi ayuda como vecino:

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a) I nformarme sobre la enfermedad mental para entender mis
propios prejuicios y temores.
b) Aceptar y comprender mis puntos de vista.
c) Ensearme a ayudar a mi vecino si lo solicito: cmo
responder a sus demandas, a quin recurrir si se agrava,
etc.
d) Darme la chance de poder solicitar consejo independiente si
lo requiero.

8. Si ustedes necesitan mi ayuda como empleador, deben informarme
sobre:
a) Qu tipo de trabajos son contraproducentes para el
enfermo.
b) Cul es la capacidad laboral real del individuo.
c) Si el trabajo que desempeaba ha contribuido a enfermarlo
(Ver Apndice 2).

9. Si mi ayuda es necesaria como voluntario:
a) Darme informacin detallada de la persona con su
consentimiento e indicarme qu puedo hacer por l/ ella.
b) Darme acceso a ayuda de emergencia a travs del sistema,
si lo necesito.
c) I ndicarme los lmites claros de mi ayuda y por cuanto
tiempo.

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APENDICE 2

Se discuten aqu algunos puntos importantes en relacin al trabajo.
Creemos que ellos deben tomarse en consideracin cuando planificamos
la rehabilitacin laboral.

a) Debe hacerse un esfuerzo para conseguir que el "ambiente" en
que se rehabilite a las personas sea, en lo posible, un ambiente de
trabajo normal. Debemos objetar la segregacin de los pacientes a
condiciones especiales o peculiares, que slo devalan algunas
caractersticas del trabajo sin aportar ni en lo social ni en lo
propiamente laboral (se toma del trabajo la manualidad y la rutina,
no el sentido de progreso); trabajo como tarea y no como debera
ser, empresa.
b) Las ocupaciones debern ser variadas, interesantes y relevantes
para la persona y sus necesidades. Ocupaciones que rebajan la
autoimagen, repetitivas y sin un claro propsito para el cliente,
deben evitarse.
c) El trabajo a contrato que beneficia fundamentalmente al contratista
y no al paciente, deber rechazarse. Los clientes -pacientes-
envueltos en actividades ocupacionales, no deben subsidiar al
servicio o a contratistas, producindoles ganancias mayores que las
que ellos reciben.
d) La participacin en actividades ocupacionales por parte de
enfermos mentales no debe excluirlos de otros beneficios que les
correspondan. Sus necesidades y derechos debern ser los
mismos que el resto de la poblacin.

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APENDICE 3

PROYECTO DE CENTRO DE REHABI LI TACI ON LABORAL
PARA ENFERMOS PSI QUI ATRI COS


El desempleo forzado es destructivo para la dignidad humana. Sin duda,
este es uno de los mayores problemas de nuestros pacientes. Un problema
urgente y no resuelto.
El invlido, especialmente el "invlido psiquitrico", deja de influenciar
positivamente su estandard de vida. Si su enfermedad persiste por un
largo tiempo, sus habilidades y conocimientos disminuyen, sus familiares le
retiran su confianza y no pocas veces debe sufrir la indignidad de la
"institucionalizacin".
La psiquiatra sabe muy poco de la industria, y la industria, nada de la
psiquiatra. Nuestro proyecto trata de sugerir caminos para una posible
reintegracin de nuestros pacientes a la fuerza laboral.


1. Desarrollo del Programa.-

El programa est encaminado a devolver la confianza, restaurar los
sentimientos de capacidad y ayudar a los clientes a ajustarse mejor a sus
capacidades residuales. Para muchos de ellos, la rehabilitacin laboral
representar el primer esfuerzo de actividad mantenida durante largo
tiempo.
Es necesario que el Centro sea percibido como un sitio que
reproduzca una situacin y ambiente de trabajo lo ms prximo a las
condiciones reales de la industria, si no en la variedad y complejidad de sus
equipos, por lo menos en su estructura disciplinaria y sus mtodos.
Especial atencin deber prestarse a nuestros "proveedores" de clientes,
quienes debern tener muy claras nuestras expectativas. Sabemos que la
utilizacin de un criterio mdico predominante, produce como consecuencia
una tendencia a sobre restringir el rango de trabajos comprendidos por los
clientes, basndose ms en criterios psicopatolgicos que en las
capacidades laborales reales (dos cosas que suelen estar claramente
disociadas).
Tambin ser de importancia que nuestros clientes reciban una
preparacin acabada en formas y estrategias para conseguir trabajo,
equipndolos as mejor para competir en el mercado laboral.
Debemos estar preparados para dos tipos de clientes: aquellos que
han presentado un cuadro agudo reciente por el que han sufrido
menoscabo de sus capacidades en forma parcial y probablemente
transitoria, y los incapacitados crnicos quienes, debido a problemas no
tratados, agregan a su minusvala largos perodos de inactividad y

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frustracin. En estos ltimos una rehabilitacin social y de roles es un
factor indispensable para una readaptacin al trabajo.



Estas dos categoras, agudo y crnico, con todas las sutilezas
intermedias representan formas distintas que necesitan estrategias
diferentes.

Podemos identificar cinco reas importantes de nuestro trabajo :

a) Una relacin lo ms directa posible entre personal y cliente.
Tratando en lo posible que el plan de rehabilitacin - cumpliendo
con los objetivos generales- sea "hecho a la medida" para cada
cliente y de la responsabilidad de un miembro preciso del personal.
Esto, esperamos, producir mayores ventajas en el cliente y mayor
satisfaccin laboral en el personal.
b) Desarrollar simultneamente, tcnicas de evaluacin y control de
nuestras actividades, su predictibilidad y resultados ("Standardized
Assesment of the Work behaviour of Psychiatric patients",
Griffiths;" The mesurement of work Performance of Psyquiatric
patients", Cheadle & Morgan;" A Job Rating Seak for use in
Psychiatric Rehabilitation", Philip, etc.).
c) Establecer relaciones prximas y adecuadas con las fuentes de
origen de nuestros clientes (hospital psiquitrico, hospital diurno,
etc.) a travs del intercambio y visitas del personal para generar un
conocimiento acabado de nuestros objetivos, mtodos y
delimitaciones.
d) Para flexibilizar nuestro trabajo, alejndonos del "modelo
institucional", propiciaremos la aceptacin de nuestros clientes
como "trainees" o estudiantes en firmas locales o sitios de empleo,
tambin en talleres industriales, mientras permanecen bajo la
tuicin del centro de rehabilitacin.
e) Se harn todos los esfuerzos posibles para incluir y estimular a
participar en nuestro trabajo, a las agrupaciones voluntarias, tanto
por su importancia prctica como por su valor "normalizador".

Debemos involucrar a la mayor cantidad de personas influyentes:
industriales, lderes comunitarios naturales y, sobre todo, miembros
directivos de las asociaciones de trabajadores. Ellos podrn constituir un
comit de consejeros, encargado de trazar lneas para el desarrollo futuro y
ayudarnos a flexibilizar nuestros mtodos de acuerdo a las condiciones
locales. Esperamos tambin de este comit, las sugerencias para
experimentar e innovar.



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2. Qu concepto de Rehabilitacin Laboral emplearemos ?

La rehabilitacin, segn el concepto tradicional, empieza en el momento
que se produce la incapacidad y contina a travs de las etapas de la
enfermedad y su convalecencia, hasta llegar al momento en que el enfermo
retorna a su patrn de vida normal y a su trabajo.
Las primeras etapas podramos llamarlas mdicas y son, en general, de
responsabilidad de los departamentos de terapia ocupacional
intrahospitalarios y de los hospitales diurnos. A estos debemos agregar
la terapia ocupacional

hospitalaria, primer paso hacia el empleo, la rehabilitacin social y ver todo
como un proceso que deriva hacia la independencia personal y el trabajo.
Para conseguir este objetivo, nuestra orientacin central deber facilitar las
caractersticas que simulen la gran variedad de las condiciones normales de
la industria y comercio locales, de las cuales no estn ausentes el stress y
las exigencias ambientales normales. Este trabajo prctico deber ser
suplementado por la evaluacin psicolgica y de asistente social,
optimizando en nuestros clientes sus capacidades de enfrentarse a las
condiciones normales de empleo.
Algunos clientes, especialmente aquellos que an estn en el
hospital o toman medicamentos, pueden encontrar que el cambio a un
trabajo de 8 horas es difcil de cumplir. En estos casos se les debe permitir
el ingreso a tiempo parcial.
A nuestro parecer, la transicin se facilita cuando se cuenta con un
gimnasio y un fisioterapeuta quien, al ayudar a restaurar las funciones
motoras, tan clara y precozmente alteradas en las enfermedades mentales,
posibilita tambin una tolerancia mayor a la rutina laboral.
Un buen nmero de nuestros clientes provendran, no de los
hospitales sino que directamente de sus casas -el clculo estimativo es de
un 15 a 20%- donde han permanecido por mucho tiempo inactivos o con
pequeos trabajos espordicos. Estos individuos han sufrido un dao
severo en su autoestima y en su capacidad de desempear roles sociales
con fluidez y adecuacin. La evaluacin de este tipo de clientes ser
realista aceptando sus limitaciones. En esos casos deberamos proceder a
un entrenamiento previo de "habilidades sociales" -social skills- antes de
intentar encontrar una forma de empleo que no est en competencia con el
mercado normal y cuyo nivel de stress sea muy bajo. La exigencia de
trabajo y rendimiento a algunos enfermos psiquitricos de larga data, sin
una previa y lenta rehabilitacin social y laboral, les produce
exacerbaciones psicticas serias.
La velocidad de nuestra rehabilitacin ser adaptada a las condiciones
individuales de los clientes: evitando la fatiga, dando estmulos frecuentes y
recordando que una de las mayores dificultades de estas personas es el
trabajo con otros, en un ambiente preciso en el que hay expectativas

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normativas precisas. Para muchos de ellos el simple hecho de cumplir un
horario ser en s mismo una tarea muy grande.
En algunos casos, a pesar que nuestro cliente haga el mejor uso de
sus capacidades residuales se har evidente que ya no es capaz de
competir en los trminos que lo haca antes, en ese caso el Centro deber
ayudarlo a aceptar un nivel de competencia nuevo, ms realista. Esta no
es una tarea fcil, pero es importante que el personal no entregue nunca
expectativas falsas a sus clientes. Es bastante frecuente que enfermos
esquizofrnicos jvenes, recuperados con alguna minusvala, se propongan
metas altas y complejas. Esto puede representar una dificultad mayor en su
rehabilitacin, porque generalmente se acompaa de una gran incapacidad
para ver los pasos y trabas para conseguir sus aspiraciones. Entonces
suelen rechazar todo aquello que les parece por debajo de sus aspiraciones
y capacidades tericas, permaneciendo inactivos por

aos, esperando que se les ofrezca lo que suponen corresponde a su
estatus social o econmico.


3. Nuestros clientes.-

Hemos dicho anteriormente que lo esencial de la rehabilitacin es
encontrar el nivel de rendimiento que le permita a nuestro cliente competir
en trminos igualitarios. Sin embargo, no hay una frmula simple para
obtener esto. Algunos enfermos experimentan su minusvala como un
desafo, no importa cuan complejo ste sea; otros, en cambio, tienen una
actitud derrotista y poco cooperadora. En nuestra experiencia, a estos
ltimos se les suma con frecuencia el factor de largos aos de desempleo
durante los cuales han perdido las esperanzas y la motivacin; suelen a
veces hacer intentos poco convincentes de buscar trabajo motivados ms
bien por la presin familiar y ambiental. Ellos suelen llegar a la
rehabilitacin con un actitud aprensiva y resentida. En los muchos aos de
desempleo han establecido alguna forma de sobrevivencia que, aunque
claramente patolgica y reducida, no representa sin embargo un stress.
Para ellos llegar a un sitio extrao con la moral muy baja y una autoestima
inexistente, puede significar una amenaza mayor a su precaria estabilidad.
A su llegada debemos intensificar la comprensin y la tolerancia;
desconfan y se descorazonan fcilmente, especialmente cuando llegan a
un Centro despus de un proceso de persuasin largo. Es natural esperar
de ellos una falta de entusiasmo y una respuesta pobre a los esfuerzos del
personal. Sin embargo, con paciencia y tiempo se sienten ms seguros,
ganan confianza en el personal y en s mismos. Esta confianza puede ser
incrementada si cada nuevo paso es explicado y discutido con ellos, a la vez
que sus progresos son reconocidos y estimulados.
En algunos casos debemos aceptar tambin que pese a todos los
esfuerzos, algunos clientes se rehusarn dogmticamente a aceptar la
rehabilitacin. En otros casos, debido a transgresiones severas a la

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disciplina natural de un sitio de trabajo -drogas, agresiones-, deber
discutirse el trmino la estada del cliente en el Centro. Ser entonces,
responsabilidad del director investigar si el problema se debe a fallas de
comunicacin o a una actitud inflexible del personal. Vistos los
antecedentes se tomar una decisin.

4. Personal.-

Desde un comienzo debemos insistir que el trabajo en equipo ser de
importancia capital para la eficiencia y coherencia de los programa. Este
ser integrado por:

4.1 Director (mdico con inters en rehabilitacin).
4.2 Psiclogo Ocupacional.
4.3 Funcionario Comunitario.
4.4 Asistente Social.
4.5 Enfermero/ a
4.6 I nstructores de Seccin (7).


4.1 Director
Ser directamente responsable frente al Area de Salud, y tambin
responsable por el desenvolvimiento normal del Centro y de la funcin
coherente y adecuada de los otros miembros del equipo. Ser adems el
encargado de informar a otras entidades sobre las caractersticas,
principios y objetivos del Centro.
Adems velar por la adecuada mantencin de los equipos y la
organizacin de las rutinas de trabajo. Junto con ser el representante
legal del Centro, lo que significa tomar tambin las precauciones
necesarias para su seguridad.
Tendr adems funciones docentes hacia los familiares, comunidad y
universidad cuando se considere pertinente, asesorado por los otros
miembros del personal y delegando en ellos estas funciones cuando se
considere necesario.
Se mantendr en estrecho contacto con sus funcionarios y la comunidad,
para as mantenerse enterado/ a de los cambios en prcticas laborales que
podran afectar las recomendaciones dadas a los clientes para su
reubicacin futura.
Tendr adems una funcin de enlace con la profesin mdica, aclarando
las potencialidades de un servicio de rehabilitacin laboral, los
requerimientos necesarios para participar, los lmites y procedimientos.
Adems, el Director ser responsable de controlar la calidad del trabajo
realizado, sin desaprovechar la posibilidad de entrar en contratos
remunerados con la industria o comercio locales.
Deber, en conjunto con el resto del equipo, elaborar un manual que
contenga los detalles del objetivo, propsito, caractersticas y reglamento
interno del Centro.

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Finalmente, deber ser receptivo/ a a nuevas ideas de su personal y a la
posibilidad de adicionar nuevas tcnicas y mtodos a su Centro.

4.2 Psiclogo Ocupacional
Su rol ms importante es ayudar a los clientes con una gua vocacional,
usando tcnicas especializadas para ayudar a establecer la forma ms
adecuada de empleo futuro.
Habiendo el psiclogo recibido informacin sobre la historia social, familiar
y laboral del cliente, establecer con la mayor precisin posible cules son
sus habilidades, intereses y aspiraciones, orientando as a los instructores
pertinentes acerca de las caractersticas ms adecuadas de tcnicas
rehabilitadoras.
El consejo final estar basado en el uso de test psicolgicos encaminados
a medir inteligencia, habilidad mental y motivacin adems de mostrar
aptitudes individuales (mecnicas, etc.).
Naturalmente los resultados de los test no pueden ser interpretados en
total desconexin de los otros factores psicolgicos de la vida del cliente.
El cliente debe ser informado del resultado de sus test en forma clara, de
las razones de su uso e importancia. Creemos importante sealar que
ningn cliente puede recibir un test sin una comprensin clara de sus
objetivos. Ellos deben ser hechos de preferencia en forma individual y con
un carcter estrictamente confidencial.
Es evidente que el feedback del rendimiento del paciente, desde y hacia el
psiclogo, es importante, como lo son los problemas mdicos o sociales
que pudieran minimizar su rendimiento.
Debemos mencionar aqu que ser necesario tener referencias de casos
con asistencia de todo el personal, para evaluar progresos y problemas, y
en las cuales el psiclogo comentar sobre las caractersticas de cada
nuevo cliente proponiendo un plan tentativo de accin. Tomando en
cuenta la actitud del usuario hacia su minusvala y sus capacidades.
Ser responsabilidad del psiclogo al finalizar cada conferencia, resumir
los planes y recomendaciones derivados de ella, para lo cual deber
proponer una forma de ficha evolutiva.
Deber trabajar en estrecha colaboracin con el director y el funcionario
comunitario para mantenerse al da sobre las condiciones del mercado
laboral local, sus caractersticas y problemas (lo que podr
complementarse con visitas o discusiones con autoridades, organizaciones
laborales y profesionales). Esto le permitir dar consejos realistas y
factibles.

4.3 Funcionario Comunitario

Sus funciones principales :
a) Enlace con el psiclogo en la preparacin de los planes para el
cliente.
b) Enlace con la fuente de origen del paciente.
c) Aconsejar al equipo sobre las posibilidades de empleo en el rea.

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d) Ser la persona que -debido a su estrecho contacto con la
comunidad y el cliente- presentar en forma realista a los clientes
rehabilitados con los potenciales empleadores; y servir de enlace y
control permanente entre el Centro y la industria de los que hayan
obtenido trabajo.

4.4 Asistente Social
Funciones :
Estudiar los factores personales, sociales y domsticos que pudieran
influenciar la actitud del cliente hacia el curso de rehabilitacin y el
trabajo.
Trazar con el cliente un plan que muestre la mejor manera posible de
enfrentar sus problemas sociales.
Explorar la relacin con la familia: la actitud que sta tiene con respecto a
la incapacidad de su familiar; cun interesados y cooperadores pueden
ser; cul es su calidad de vida actual; y cules seran las condiciones
ptimas de ayuda para que el cliente obtenga beneficios del curso de
rehabilitacin.
Pensamos que la mayora de esta informacin debe anteceder al ingreso
del cliente al Centro, por razones obvias.
Ser responsabilidad de la asistente social continuar en contacto con la
asistente social hospitalaria.
No podemos esperar que al terminar el curso de rehabilitacin todos los
problemas estn resueltos, y es muy posible que la asistente social sea la
persona fundamental para proveer respaldo emocional durante el difcil
perodo en que se empieza nuevamente a buscar trabajo.
Las personas que sufren enfermedades mentales tienen habitualmente
problemas habitacionales. Buscar soluciones es tambin tarea de la
asistente social (enlace con organizaciones religiosas a las cuales
pertenezca el cliente y que puedan cooperar en su reubicacin).

4.5 I nstructor de Seccin
Se espera de ellos dos aportes centrales:
a) Su habilidad precisa en un terreno laboral.
b) Su habilidad para relacionarse con las personas.
La primera es factual y ser investigada muy bien antes de su contrato.
Lo importante es que sepa usarlas pedaggicamente para la
rehabilitacin. El mayor impacto del instructor se hace generalmente
debido a su personalidad y actitud. Una actitud calmada y paciente es
muy tranquilizadora para los clientes. Su tarea ms importante ser el
percibir las necesidades individuales de sus clientes, junto con mantener
una disciplina imparcial y precisa.

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Para obtener los objetivos programados, el instructor estimular al cliente
a pensar y actuar con independencia, tomar decisiones adaptndose a
una atmsfera de verdadero trabajo y disciplina. Estimular al mismo

tiempo y a travs del necesario feedback, la autoestima y confianza
delegando funciones, etc.
En su evaluacin deber siempre tratar de ver al cliente con los ojos
potenciales de un empleador, para lo cual la calidad, velocidad y precisin
del trabajo sern elementos claves. Como tambin la responsabilidad y
consistencia de la conducta laboral.
Finalmente, ser tambin de responsabilidad del instructor de seccin, la
seguridad en el trabajo para evitar accidentes en el Centro y adems,
preparar a los clientes para las eventualidades y peligros normales del
trabajo libre.

4.6 Fisioterapeuta
Una persona, a tiempo parcial, capacitada para ejercitar y recrear.
En una gran variedad de enfermedades psiquitricas el deterioro residual
se expresa fundamentalmente en rigidez y desrdenes posturales que
determinan actitudes bizarras y posturas incompatibles con un trabajo
adecuado. Adems de producir un "aspecto" extrao percibido por las
personas normales como perturbador y discordante con el resto de los
individuos. Este puede ser un factor de rechazo de un individuo en el
medio laboral, aunque su nivel de eficiencia sea razonable.
En mi experiencia, es prioritario que se dedique un tiempo importante a
estas personas, para demostrarles la validez de la "apariencia adecuada"
como un factor para obtener empleo.
Esta la consideramos una tarea para el/ la fisioterapeuta.

4.7 Las distintas secciones
Sern lo ms variadas posible y contendrnerer una gama de complejidad
que vaya de lo ms simple a lo semi industrial e industrial. Esto, en la
prctica, resulta casi imposible para lo cual el contacto con la industria y
comercio reales sern esenciales.
El nmero de las secciones estar lgicamente supeditado a la capacidad
financiera para dotarlas tcnicamente.
Creemos que las que a continuacin enumeramos, cubren una gama
suficientemente amplia como para representar la mayora de los trabajos
habituales en nuestra rea:
4.7.1 Carpintera.
4.7.2 Trabajo de oficina.
4.7.3 Jardinera - Agricultura.
4.7.4 Computacin - Comercio - Secretara.
4.7.5 Construccin.
4.7.6 Electricidad - Electrnica.
4.7.7 Miscelnea (coser a mquina, ensamblar, etc.).

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Consideramos que los cursos debieran tener una duracin de tres meses
y, en casos especiales, prolongarse hasta seis meses.


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