El complejo proceso del desarrollo de los dientes se inicia en fases tempranas del desarrollo embrionario, y se extiende hasta los

primeros aos de la vida. Se produce de forma escalonada a travs de una serie de etapas, que se superponen entre los diferentes grupos dentarios. As, puede haber dientes que estn en fase de desarrollo de la oclusin, mientras otros todava estn en fase preeruptiva. A lo largo de este proceso los dientes son muy susceptibles a la accin de agentes etiolgicos, genticos o ambientales, que pueden determinar alteraciones en su correcto desarrollo. Ello puede traducirse en alteraciones del nmero, tamao, forma, color o estructura de los dientes. Al conjunto de entidades patolgicas derivadas de trastornos en el desarrollo de los dientes le denominamos anomalas del desarrollo dentario o anomalas dentarias. Para clasificar las anomalas dentarias podemos basarnos en la clnica o en el origen embriolgico de cada entidad. Nosotros preferimos utilizar una clasificacin en funcin de las caractersticas finales que presenta el diente, clnica, si bien en muchos casos el origen embriolgico debe ser tomado en consideracin. A la hora de clasificar las anomalas dentarias por su clnica, separaremos las que afectan al diente en su totalidad de aquellas que afectan especficamente a uno de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina o cemento). ANOMALIAS DE NMERO Se producen necesariamente en estadas muy tempranos del desarrollo dentario, durante la iniciacin o la proliferacin. La accin sobre la lmina dentaria o los grmenes dentarios del agente causal puede dar lugar a un aumento o disminucin del nmero de dientes. A una reduccin del nmero de dientes le llamamos agenesia, y a un exceso, hipergenesia. Anodoncia total: Es la ausencia total de dientes. Es excepcional, pues hay dientes, los caninos y los primeros molares, filogenticamente muy estables, por lo que su agenesia es muy rara. Cuando se dan anodoncias totales o agenesias prcticamente totales (con persistencia de los caninos y primeros molares exclusivamente) debemos considerar la existencia de un sndrome que afecte a los anejos cutneos, como la displasia ectodrmica anhidrtica.

Anodoncia parcial o hipodoncia: Utilizamos este trmino cuando se produce una prdida de hasta 6 dientes en la arcada dentaria. La prevalencia de las anodoncias parciales es muy alta, alcanzando, segn algunos autores, hasta el 20% de la poblacin. Afecta a diferentes grupos dentarios, con predominio de los incisivos laterales superiores, segundos premolares y terceros molares. En general los dientes que se afectan con ms frecuencia vemos que son los dientes ms distales de los diferentes grupos dentarios. Ello se relaciona con la teora de Dahlberg de la tendenca a la reduccin de la frmula dentaria. Segn esta teora, el ser humano del futuro carecer mayoritariamente de los dientes distales de cada grupo dentario (terceros molares, segundos premolares y laterales). Las hoipodoncias tienen un marcado patrn gentico, y suelen repetirse la misma agenesia en diferentes individuos del mismo grupo familiar. En ocasiones, la agenesia no se manifiesta totalemten, debido a la diferente expresividad del gen causal, y en unos individuos del mismo grupo familiar pueden existir agenesias de un determinado diente, mientras en otros individuos del mismo grupo podemos encontrar microdoncias o dientes conoides.

Fig. 1. Agenesia del incisivo lateral izquierdo en paciente de 20 aos a la que se le acaba de exfoliar el lateral temporal. Debemos descartar radiogrficamente la existencia de una inclusin dentaria, y advertir al paciente del patrn familiar frecuente de la anomala.

Fig. 2a y 2b. Agenesia de los cuatro segundos premolares. Ante un retraso de ms de un ao en la exfoliacin de los dietnes temporales, debemos hacer un estudio radiogrfico para determinar si hay una agenesia, un retraso de la erupcin, o un obstculo a la erupcin.

Oligodoncia: Este trmino se refiere a una reduccin dentaria superior a 6 dientes. La podemos dividir en sectorial (los dientes ausentes corresponden a una misma zona de la arcada dentaria) o dispersa (prdidas repartidas por todos los cuadrantes de la boca). La reduccin del nmero de dientes pueden obedecer a tres tipos de factores: 1. Factores locales: ya sean de tipo traumtico, vascular, trfico u obstructivo (por limitacin de espacio), que actan sobre la lmina dentaria en una determinada zona, e impiden su desarrollo. 2. Enfermedades generales: infecciosas, padecidas en el embarazo por la madre (rubola) o durante la infancia, as como intoxicaciones o irradiaciones durante las fases del desarrollo embriolgico de los grmenes dentarios. 3. Factores genticos: son la causa ms frecuente de oligodoncias. En estos casos la anomala suele formar parte de ciertos sndromes generales, y suele ir acompaada de otras anomalas dentarias, como son trastornos en el tamao y forma de los dientes. La oligodoncia puede darse en todos los grupos dentarios, pero es excepcional en los caninos y primeros molares, filogenticamente muy estables. El diente donde se da con ms frecuencia es el incisivo lateral superior, seguido por los terceros molares y segundos premolares. Ello se ajusta a la teora segn la cual la frmula dentaria tiende a reducirse, y que el ltimo diente de cada grupo dentario se ir perdiendo en el futuro. Hipergenesia: A la presencia de un nmero excesivo de dientes lo denominamos hipergenesia o hiperdoncia. A los dientes en exceso los denominamos supernumerarios, denominados as porque sobrepasan el nmero normal en la arcada (20 en la denticin temporal, 32 en la permanente). La hipergenesia puede coincidir en el mismo individuo con agenesias, de modo que no siempre la hipergenesia determina un aumento del nmero total de dientes. Por ello, preferimos analizar el nmero de dientes por grupos dentarios (incisivo, canino, premolar y molar). Las hipergenesias tienen una frecuencia que oscila entre el 0,5 y el 3%, con cierta variabilidad racial. Son, como las agenesias, ms frecuentes en la denticin permanente que en la temporal. Se localizan con mayor frecuencia en el maxilar superior, especialmente a nivel de la lnea media y cara distal de los molares. Los dientes supernumerarios suelen ser nicos, pero tambin pueden ser mltiples. En este caso se suelen asociar a sndromes, tales como la displasia cleidocraneal o el sndrome de Gardner. Por su forma distinguimos los supernumerarios con forma de diente normal (suplementarios), de los de forma conoide, filogenticamente poco evolucionados (accesorios). Los dientes suplementarios suelen ser la imagen en espejo del diente contiguo. La importancia clnica de los dientes supernumerarios deriva de la ocupacin de un espacio que no les pertenece. Frecuentemente dan lugar a trastornos en la erupcin o la posicin de los dientes permanentes, con la aparicin de diastemas o apiamientos, as como lesiones en los dientes contiguos en los que pueden producir reabsorciones.

Las causas que conducen a la aparicin de hipergenesia son fundamentalmente genticas. Se ha citado entre las distintas causas la existencia de formas atvicas, es decir, aparicin de dientes que baan sido eliminados en la evolucin filogentica de la especie humana.

Fig. 3. Supernumerario suplementario en el diente 2.2. Los dos incisivos laterales son una imagen en espejo el uno del otro (gemelacin). Tratamiento de las hipergenesias: Su tratamiento es la exodoncia, salvo en los casos que los dientes supernumerarios se encuentran correctamente erupcionados y situados en la arcada, en los que pueden requerir simplemente tratamiento esttico para darles una forma ms adecuada. Los dientes supernumerarios suelen ser nicos, aunque pueden ser mltiples, en estos casos formando parte de otros sndromes En ocasiones la hipergenesia acompaa a malformaciones que pueden originar trastornos en el desarrollo embriolgico de la lmina dentaria, como el caso del labio leporino y del paladar hendido (Smith, 1965). Formas clnicas: Por su frecuencia hay formas clnicas especficas de hipergenesia que reciben nombre propio. Destacamos cuatro:

Mesiodens. Se localiza entre los incisivos centrales superiores. Suele tratarse de un diente accesorio, ya que suele presentar forma anmala, cnica o en clavija. Frecuentemente da lugar a malposiciones o diastemas de los incisivos centrales. Puede quedar retenido, e incluso desplazarse al interior de la nariz, hablando en este caso de dientes nasales. En ocasiones hay ms de un mesiodens en el mismo individuo. Tiene una cierto componente hereditario e incidencia familiar. Peridens. Se localiza en la zona de los premolares, frecuentemente a nivel vestibular. Es ms frecuente en la mandbula. Pueden tener morfologa normal o anmala. Paramolar. Se localiza en cara vestibular o palatina de molares. Ms frecuente entre primero y segundo molar. Puede fusionarse con un molar dando lugar al tubrculo paramolar. Distomolar. Distal al tercer molar. Las anomalas en el tamao de los dientes se originan en etapas ms tardas del desarrollo embriolgico que las anomalas de

nmero, concretamente en la fase de morfodiferenciacin. La anomala de tamao por defecto se denomina microdoncia, y por exceso macrodoncia.

Fig. 4. Mesiodens. Localizado entre los dos incisivos centrales, este supernumerario accesorio casi siempre requiere la exodoncia.

Fig. 5a y 5b. El diente paramolar, supernumerio a la altura de los molares, y el tubrculo paramolar, son para algunos autores diferentes expresividades del gen causal. ANOMALIAS DE TAMAO Es difcil establecer cuando un diente tiene una variacin de tamao o no, dada la gran variabilidad que existe entre individuos. Normalmente la valoracin del tamao de los dientes se hace en relacin con la estructura donde se implantan, es decir, los maxilares. Por ello, una anomala dentaria de tamaa (en ms o en menos) puede deberse a una verdadera alteracin del tamao de los dientes, o a una alteracin del tamao de los maxilares, que dan lugar a una apariencia de dientes mayores o menores de lo normal. La valoracin de las anomalas en el tamao de los dientes debe hacerse en relacin con el tamao de las estructuras seas donde se implantan, ya que en ocasiones las desproporcin entre ambos da lugar a un aparente trastorno del tamao de los dientes cuando en realidad se trata de un trastorno en el tamao de los maxilares: este hecho es frecuente si tenemos en cuenta que ambos aspectos, el tamao de los dientes y el de los maxilares, vienen determinados por factores genticos que pueden ser transmitidos independientemente, de modo que puede heredarse simultneamente un patrn de dientes grandes con un patrn de maxilares pequeos, y viceversa. Microdoncia:

Consiste en una reduccin en el tamao de los dientes. Hablaremos de microdoncia absoluta o verdadera cuando los dientes sean en verdad inferiores a lo normal; y hablaremos de microdoncia relativa cuando en realidad haya dientes normales pero unos maxilares mayores de lo normal. Tambin podemos clasificar la microdoncia como generalizada o total, con afectacin de todos lo dientes; y localizada o parcial, con afectacin de un diente o grupo de dientes aislados. La microdoncia verdadera generalizada es muy infrecuente y se da sobre todo en el enanismo hipofisiario, y en algn sndrome como el Down. La microdoncia localizada o parcial afecta a uno o ms dientes aislados, y es mucho ms frecuente que la microdoncia generalizada. Suele ir acompaada de alteraciones de la forma del diente, sobre todo en el caso de los incisivos laterales, en los que es frecuente que adopten forma conoide, en clavija o destornillador. Obedece generalmente a causas genticas. Se le atribuye un patrn hereditario autosmico dominante. La microdoncia localizada afecta predominantemente a los incisivos laterales superiores. Le siguen en frecuencia los terceros molares y los premolares, as como los dientes supernumerarios Es de destacar que los dientes ms frecuentemente microdnticos son aquellos que tienden a desaparecer en la evolucin filogentica: por lo tanto, la microdoncia de estos dientes ser la expresin variable de los genes para la agenesia de los mismos. Con frecuencia hay individuos de una familia con agenesia de uno o ambos laterales, y en otros individuos de la misma familia se presentan dientes microdncicos. Hay individuos tambin donde en una hemiarcada hay agenesia de un diente, y el contralateral es microdncico. En ocasiones la microdoncia localizada se asocia a ciertos sndromes, como las displasias ectodrmicas, el sndrome de Down o la microsoma hemifacial, enfermedad debida a una alteracin en la arteria del estribo que da lugar a un dficit de irrigacin unilateral, y trae como consecuencia un desarrollo insuficiente de las estructuras anatmicas de esa regin.

Fig.6. La microdoncia no es una enfermedad frecuente. Ejemplo de microdoncia del diente 3.1 Tratamiento de las microdoncias.

La microdoncia, tanto en sus variantes verdadera como relativa, da lugar a trastornos estticos por la habitual presencia de diastemas importantes entre los dientes. Para una mejora esttica suele precisarse el recurso a las restauraciones con resinas compuestas, carillas de porcelana o incluso coronas. Macrodoncia: El aumento de tamao de los dientes se denomina macrodoncia, y, como la microdoncia, lo podemos clasificar en verdadero o relativo, y en generalizado o parcial. Al igual que la microdoncia, la macrodoncia puede clasificarse as:

La macrodoncia generalizada (tambin denominada macrodontismo) verdadera se suele asociar a trastornos del desarrollo, como el gigantismo hipofisaro, o la hemihipertrofia. Las macrodoncias localizadas son poco frecuentes, siendo entre ellas la ms habitual la de los terceros molares. Cuando ocurren, debemos realizar siempre el diagnstico diferencia con la fusin o geminacin. Tratamiento. La macrodoncia generalizada, tanto si es verdadera como relativa, puede requerir tratamiento ortodncico si da lugar a apiamientos o malposiciones dentarias. La macrodoncia localizada generalmente no requiere tratamiento ANOMALIAS DE FORMA Las variaciones de la forma de los dientes no son tampoco fciles de establecer en todos los casos. Incluso hay variaciones que en determinados grupos o razas pueden ser habituales, y en el resto de la poblacin una verdadera anomala. El conjunto de estas anomalas puede agruparse en tres tipos: Anomalas totales, anomalas coronarias y anomalas de forma radiculares. Anomalas de forma totales: Del conjunto de entidades que podramos englobar en este grupo, destacaremos cuatro: conoidismo, taurodontismo y anomala sindesmo-corono-radicular. Conoidismo: Es la ms frecuente de estas anomalas, y se caracteriza por ser dientes rudimentarios en los que la corona y la raz tienen forma de conos, unidos por sus bases. Es ms frecuente en los incisivos laterales superiores y generalmente es bilateral. Tambin es frecuente en los dientes supernumerarios. Puede presentarse aislado o asociarse a otras anomalas (agenesias, microdoncia) as como formar parte de ciertos sndromes, como las displasias ectodrmicas. Muchas veces, la alteracin gentica que tiende a provocar la agenesia de los laterales superiores se manifiesta con diferente expresividad en los miembros de una misma familia. As, hay individuos de un mismo grupo familiar que prsentan la agenesia del incisivo lateral, mientras otros lo presentan microdntico o conoide. A veces en un lado hay agenesia y en el contralateral un lateral conoide. Tratamiento:

El conoidismo requiere generalmente tratamiento esttico, con resinas compuestas o coronas de recubrimiento total. Taurodontismo: El nombre de esta anomala viene por la semejanza de estos dientes a los de los toros y otros ungulados. La caracterstica principal de esta entidad, que afecta a premolares y molares, es la existencia de una cmara pulpar muy grande, que se prolonga apicalmente mucho ms de lo habitual. La corona clnica es de aspecto totalmente normal, y suele ser un hallazgo radiolgico, al observar la gran cmara pulpar. Era un hecho habitual en el hombre primitivo, y sigue siendo relativamente frecuente en razas como los esquimales, que siguen utilizando los dientes como herramientas. En el hombre moderno es ms infrecuente, y apenas afecta al 1% de la poblacin. Su aparicin se relaciona tambin en ocasiones con ciertos sndromes, sobre todo los que implican defectos ectodrmicos, como ciertas formas de amelognesis imperfecta, dientes supernumerarios, fusiones dentarias, microdoncias, anodoncia, y diente invaginado. Tambin se ha establecido una estrecha relacin entre taurodontismo y aneuploidias del cromosoma X (Stewart, 1974). Diente invaginado o dens in dente: Esta anomala se caracteriza por la invaginacin de tejidos dentarios (esmalte, dentina y en ocasiones tambin pulpa) desde la superficie externa hacia el interior del diente. Se debe a un repliegue de las capas celulares ectodrmicas del rgano del esmalte hacia el interior de la papila dental durante el desarrollo del diente. Las invaginaciones se clasifican en coronarias y radiculares, siendo las primeras mucho ms frecuentes (el 94% del total). Las anomalas coronarias se dividen en tres tipos:

Tipo 1. Invaginacin limitada a la corona del diente. Puede o no existir comunicacin con la pulpa. Tipo 2. Se extiende apicalmente al lmite amelocementario, pero no alcanza al ligamento periodontal. Tipo 3. Se extiende como el tipo 2 ms all del lmiete amelocementario, pero comunica con el periodonto lateral o apical. Ello da lugar a una va de paso de bacterias que compromete el futuro del diente. La afectacin es ms frecuente en incisivos laterales superiores (60% de los casos), seguido de centrales, premolares, caninos y molares. Es tambin frecuente en dientes supernumerarios. Rara vez se presenta en la mandbula as como en dientes temporales. La frecuencia de incidencia es entre el 3% y el 10% de los incisivos laterales del maxilar superior, incluyendo los casos mnimos. Puede ser uni o bilateral. En el caso de los incisivos laterales, es habitual la presencia de un cngulo con una fosa muy marcada. Radiogrficamente se observa una imagen caracterstica que parece un diente dentro de otro diente. El tratamiento, en casos sin sintomatologa, es sellar la entrada de la invaginacin. Si ha habido sintomatologa, deberemos no slo sellar la invaginacin, sino realizar adems el tratamiento de conductos. ste no suele ser sencillo, pues el esmalte localizado en el interior de la corona clnica dificulta el tratamiento.

Fig. 7. Mostramos un caso de dens in dente en diente 1.2 que provoc una lesin pulpar con posterior afectacin periapical, que requiri tratamiento de conductos. Una corona intacta en la inspeccin con patologia periapical en incisivos laterales superiores debe hacer pensar en esta entidad. Sindesmo corono-radicular: Es una entidad caracterstica caracterizada por la presencia de una fisura que separa el cngulo de la raz, para luego prolongarse en sentido apical. Se sita sobre todo en la cara palatina de los incisivos laterales superiores, y da lugar a un defecto periodontal no tratable, que acaba por provocar la exodoncia del diente. Puede comunicar adems la dentina e incluso la pulpa con la superficie dentaria, a travs de la fisura, lo que puede tambin dar lugar a patologa pulpar.

Fig. 8a y 8b. La anolmala sindesmo-corona-radicualr es otra de las causas posibles de patologa periapical en laterales superiores con corona intacta. El sondaje nos muestra un surco profundo palatino. El tratamiento es la exodoncia, para tratar de minimizar la prdida sea y mejorar el pronstico de la restauracin posterior. Anomalas de forma coronarias: Cspides accesorias: Son crecimientos anormales de cspides. Pueden aparecer en cualquier grupo dentario, y en cualquier localizacin. Su existencia puede generar tres tipos de problemas:

Aumento de la susceptibilidad a la caries, por la aparicin habitual de un surco o fisura profundo en su unin a la corona

Riesgo de exposicin pulpar en procesos operatorios, por la presencia posible de un cuerno pulpar en su interior. Trastorno esttico, no fcil de eliminar, dado que puede haber un asta pulpar en el interior. Las cspides accesorias se suelen considerar anomalas en funcin del grupo racial al que nos estemos refiriendo. As, el tubrculo de Carabelli, presente en cerca de un 90% de los individuos de raza blanca, es una anomala en la raza monglica.Con la llamada cspide de Bolk o tubrculo paramolar, ocurre lo contrario. Una variante especial de las cspides accesorias es el llamado diente evaginado:consiste en una elevacin de esmalte en el surco central o la vertiente lingual de la cspide vestibular de premolares y molares permanentes. Se produce por una evaginacin de epitelio del esmalte debida a una hiperplasia focal del primitivo mesnquima pulpar, lo que origina un rea evaginada sobre la cara oclusal del diente afectado. Suele contener, adems del esmalte, dentina y pulpa. La frecuencia de aparicin del diente evaginado est ligado tambin a factores raciales, con predominio en la raza monglica (Hoffman, 1964). Puede producir problemas oclusales e incluso dar lugar a patologa pulpar precoz al desgastarse deprisa por efecto de la masticacin, exponindose el cuerno pulpar que presenta en su interior. Para evitarlo debe realizarse un tallado selectivo del diente antagonista. La anomala contraria, por reduccin en el nmero de cspides, es muy rara. En los casos que se produce suele afectar a los terceros molares, dientes que presentan una gran variabilidad anatmica debido a su inestabilidad filogentica. Espolones del esmalte: Consiste en la proyeccin de esmalte hacia cervical en la zona de la furca de los dientes multiradiculares, especialmente molares inferiores, y ms en la cara vestibular que en la lingual. En ocasiones el cemento los recubre, por lo que pasan inadvertidos. Su problema es que pueden facilitar la aparicin de problemas periodontales por prdida de la insercin epitelial en esa zona. Diente de Hutchinson y molares en mora: Estas anomalas de forma son derivadas de alteraciones en el desarrollo del esmalte, por lo que sern descritas detalladamente en el apartado de anomalas del esmalte, en un artculo posterior. Otras anomalas: Existen otras anomalas que afectan al contorno externo de la corona, dando lugar a formas atpicas. Pueden presentarse aisladas o asociadas a otras patologas. Siguiendo a Nadal, podemos hablar de: Diente en tecla de piano: Las anchuras mesiodistales del diente a nivel cervical e incisal son similares, dando lugar a un diente con forma cuadrangular. Dientes en destornillador o clavija: La anchura del diente es mayor a nivel cervical que incisal, dando lugar a una inversin de los dimetros mesiodistales del diente. Diente ovoideo: La corona presenta un perfil ovalado y el borde incisal curvo.

Anomalas de forma radiculares: La morfologa radicular es, dentro de la normalidad, an ms varia que coronaria y da lugar a numerosas variaciones anatmicas, cuya delimitacin de lo que debe considere anormal es an ms difcil. Debe tenerse tambin en cuenta que la aparicin de estas anomalas, como en los casos anteriores, presenta una clara influencia racial, de modo que las races en la raza monglica son ms simples que en la raza caucsica o negra. Las anomalas en la forma radicular incluyen tambin alteraciones en el nmero de las races. Perlas del esmalte: Tambin denominadas gotas, ndulos o dentomas epidentarios, las perlas del esmalte son excrecencias de esmalte, de forma redondeada, que se sitan sobre el cemento radicular, a nivel de la furca de dientes multiradiculares. La presencia de este esmalte ectpico parece obedecer a causas genticas, y algunos autores la han relacionado con los espolones del esmalte, del que seran una variante. Las esferas de esmlate pueden en ocasiones tener dentina en su interior, dentina cuyos tbulos seran la continuacin de los de la dentina sobre la que asientan. Aunque es ya bastante excepcional, puede haber pulpa en el interior de las perlas.

Fig. 9. Perla del esmalte. Hallazgo casual en el momento de la exodoncia. Races supernumerarias o accesorias: Es la existencia de un nmero de rices superior a lo normal para ese grupos dentario. Las causa una hiperactividad de la vaina de Hertwig. Podemos encontrar races supernumerias totalmente normales en tamao y forma, mientras otras veces sern rudimentarias, a modo de apndice. Estas ltimas suelen localizarse a nivel de la furca de los molares, especialmente inferiores. Puede tambin darse en otros grupos dentarios, si bien son excepcionales en los caninos e incisivos superiores. En el caso de los caninos, cuando se presenta, la bifurcacin adopta disposicin mesiodistal en los dientes temporales, y vestibulolingual en los permanentes. En los dientes anteriores inferiores, en los casos de presentarse dos races stas adoptan disposicin vestibulolingual.

En los premolares, la mxima variabilidad en la morfologa radicular la presenta el 4 superior, y la mnima el 5 inferior. En los superiores, la presencia de una tercera raz se produce a partir de la raz vestibular, lo que dar lugar a dos races vestibulares y una palatina. En cambio, en inferiores la presencia de dos races adopta una disposicin mesiodistal, de forma similar a los molares inferiores. La existencia de dos races en premolares inferiores es mas frecuente en el sndrome de Turner, donde la incidencia alcanza el 20%. En molares tambin pueden aparecer races accesorias, ms frecuentemente en el tercer molar. Otra anomala frecuente es la aparicin de una raz accesoria en molares inferiores, con situacin distolingual, con mayor incidencia en individuos de raza monglica.

Fig. 10. Ante una imagen extraa en las races de los dientes, podemos sospechar la existencia de races accesorias. Para tratar de evidenciarlas, debemos realizar radiografis desenfiladas. Reduccin del nmero de races: Se debe a la fusin de las races: es ms frecuente en segundos y terceros molares. La fusin puede ser parcial o total, dando lugar a la aparicin de una raz piramdal, que se estrecha desde el cuello hasta el pice, con cavidad pulpar nica y un nico conducto, o con 2 o ms conductos independientes. Esta alteracin suele localizarse a nivel de los segundos y terceros molares, siendo excepcional en los primeros molares, mucho ms estables anatmicamente. Dilaceracin o acoradura radicular: La dilaceracin consiste en una curvatura o angulacin excesiva de las races respecto a la corona. Si bien la curvatura en direccin distal es una caracterstica general de todos los dientes, slo se hablar de dilaceracin cuando sta sea excesiva. La dilaceracin no es una anomala radicular pura, pues se localiza en la interfase corona-raz, por lo que algunos autores la sitan entre las anomalas de forma totales. Otras veces se clasifica en este apartado, por ser en realidad lo mismo que la acodadura radicular, si bien esta se produce no en la interfase corona-raz, sino a nivel de la raz. Se debe a un trastorno durante la fase de morfodiferenciacin, desencadenado por noxas traumticas o por obstculos mecnicos, que intertieren en el crecimiento de la vaina epitelial de Hertwig, dando lugar a un movimiento de la corona respecto al resto del diente.

Es ms frecuente en cordales inferiores, con curvatura en direccin distal, distorsionados por la falta de espacio para desarrollarse. Tambin puede encontrarse en incisivos superiores (a veces curvatura en direccin vestibular), caninos superiores, y en general en cualquier grupo dentario. La menor incidencia se observa en incisivos inferiores. La acodadura radicular es en realidad una variante de la dilaceracin, en la cual la curvatura excesiva no se encuentra en la unin corona-raz como sucede en la dilaceracin propiamente dicha, sino a lo largo de la raz a cualquier nivel de sta. Existe un tipo de especial de acodadura que se caracteriza por presentar una doble curvatura de direcciones contrarias: se habla en estos casos de raz en bayoneta. Es ms frecuente en premolares superiores: la causa suele ser traumtica por obstculo mecnico debido a la presencia del seno maxilar, que puede interferir el correcto desarrollo de la raz. Sinostosis o races cerradas: Se denomina tambin a esta anomala races cerradas: son races individualizadas pero que convergen y se unen en la zona apical, debido a una pronunciada curvatura. La unin es por cemento y a veces tambin por dentina. En los casos en que se afecta el tercer molar inferior, se han descrito casos en los que queda el nervio dentario englobado entre ellas, lo supone una complicacin para su exodoncia. Aunque las anomalas por unin frecuentemente se clasifican dentro de las anomalas en la forma de los dientes, consideramos que es ms prctico darles una entidad propia, entendiendo que estas anomalas por unin pueden acarrear otras anomalas, ya sea en el nmero, tamao o forma de los dientes. ANOMALAS DE UNIN Las anomalas por unin comprenden las siguientes entidades:

Fusin. Geminacin y gemelacin Concrescencia. Coalescencia Fusin o sinodoncia: Consiste en la unin de dos grmenes dentarios en desarrollo, dando lugar a un diente que suele tener un tamao mayor a lo normal. La unin de los dos grmenes dentarios puede suceder en cualquiera de los estadios de desarrollo del germen dental a partir de la lmina dentaria (brote, casquete o campana) o ms avanzados los procesos de diferenciacin. Cuanto ms precoz sea la unin, ms completa ser la fusin resultante. La unin puede obedecer a factores hereditarios, pero en ocasiones la causa puede ser la existencia de factores traumticos con presin de un germen sobre otro, que fuerza el contacto entre ambos dando lugar a la posterior unin. La fusin dentaria es mucho ms frecuente en dientes temporales que en permanentes: la incidencia oscila entre 0,5% y 1% para los dientes temporales y un 0,1% en los permanentes. Los ms afectados son siempre los dientes anteriores .

Las fusiones pueden ser bilaterales, o afectar a un diente aisladamente. La unin se produce generalmente por la dentina. Puede afectar la totalidad del diente (fusin total), o limitarse a la corona o la raz (fusin parcial). Cuanto ms temprana en el desarrollo embriolgico sea la unin, ms completa ser la fusin. Cuanto ms tarda mayor ser el tamao del diente resultante, y ms evidentes los signos de estar dos dientes unidos. El aspecto morfolgico de las fusiones y de otra entidad que comentaremos a continuacin, la geminacin, es idntico. La diferencia estriba en que en la fusin hay una reduccin del nmero de dientes. Por ello, debemos siempre contar el nmero de dientes para ver si se corresponde con el de la frmula dentaria normal. Si faltan dientes y hay alguno ms grande o con signos de duplicidad, ser muy probablemente una fusin. En ocasiones la fusin se da entre un diente normal y un supernumerario. En esos casos es difcil establecer si es o no fusin, pues no habr reduccin de la frmula dentaria. Con frecuencia la fusin se acompaa de surcos y fisuras adicionales muy profundos, que con facilidad son asiento de lesiones de caries. Si se produce una lesin con afectacin pulpar, realizar el tratamiento de conductos en uno de estos dientes puede ser muy complejo, por lo anmalo de la anatoma de los conductos.

Fig. 11. En ocasiones las fusiones son entre un diente normal y un suipernumerario, en este caso entre un 2.1 y un mesiodens. Si esto ocurre, el nmero de dientes de la arcada no se ve reducido. Geminacin y gemelacin: La geminacin consiste en la divisin de un germen dentario, para dar lugar a dos dientes. En ocasiones la divisin es parcial, y el resultado es un diente de aspecto muy semejante al de la fusin, pero con una frmula dentaria normal. Otras veces la divisin es completa, dando lugar a dos dientes que son reflejo uno de otro. A este ltimo caso le denominamos gemelacin. En la gemelacin encontraremos un diente normal y otro suplementario, imagen en espejo del anterior.

Fig. 12a y 12b. El aspecto clinico de una geminacin (izquierda) y una fusin (derecha) es muy semejante. El nmero de dientes en la arcada nos orienta al diagnstico

Fig. 13. En ocasiones es muy dificil saber si estamos ante una fusin con un supernumerario, una macrodoncia, o una geminacin. Concrescencia: Es realmente una forma de fusin, en la cual los dientes se encuentran unidos a nivel de las races por el cemento. El diente conserva su morfologa normal. En funcin del momento en que se produce la unin, se distinguen dos formas de concrescencia:

Concrescencia verdadera: el proceso de fusin se produce durante la odontognesis. Concrescencia adquirida: el proceso de fusin se produce una vez que ha finalizado la formacin de las races.

Fig.14a y 14b. Ejemplo de concrescencia. La exodoncia de uno provoc la exodoncia del diente contiguo.

Etiopatogenia: La concrescencia verdadera se produce en etapas ms avanzadas que la fusin y la geminacin, durante el desarrollo de las races y del cemento, por lo tanto, cuando la corona est ya formada. Se cree que obedece a causas traumticas, debido a una falta de espacio, que puede producir una presin excesiva de un diente sobre otro, dando lugar a la unin del cemento en formacin. La concrescencia adquirida, con el diente ya formado, puede obedecer, del mismo modo, a causas traumticas o inflamatorias, en ambos casos con reabsorcin del sptum seo interdentario y posterior unin por formacin de neocemento reparativo, uniendo una raz con otra. Puede aparecer concrescencia adquirida tambin en procesos que cursan con hipercementosis, como infecciones crnicas o la enfermedad de Paget. A diferencia de la fusin y geminacin, esta anomala es ms frecuente en la zona de los molares, sobre todo entre el 2 y 3er molar, donde la falta de espacio es ms comn. Puede producirse tambin coincidiendo con molares retenidos, o entre un diente normal y un supernumerario. El diagnstico radiogrfico es difcil de realizar ya que muchas veces no puede saberse si existe unin de los dientes o no. No requiere tratamiento salvo si se ha de realizar la exodoncia de uno de los dientes, en cuyo caso debe realizarse un abordaje quirrgico para proceder a la separacin de los dientes antes de la exodoncia. Caso de no diagnosticarse puede producirse la luxacin accidental del diente al intentar extraer el contiguo. Coalescencia: La coalescencia es la unin de dos dientes por tejido seo o fibroso denso. La causa puede ser traumtica o inflamatoria, como en el caso de la concrescencia. Radiogrficamente el diagnstico es difcil de realizar, aunque puede observarse la desaparicin del espacio periodontal, o del septum seo interdentario. Suele tratarse de un hallazgo casual al intentar realizar la exodoncia de un diente, como en el caso anterior. Fuente: RODE/ Roig M, Morell S. Introduccin a la patologa dentaria. Parte 1. Anomalas dentarias. Rev Oper Dent Endod 2006;5:51