Infecciones del Tracto Urinario: Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Manejo de la infeccin del tracto urinario en lactantes

febriles inicial y Nios 2 a 24 meses Subcomit para la infeccin del tracto urinario, del Comit Directivo de Mejoramiento de la Calidad y Gestin Siguiente SectionAbstract OBJETIVO: Revisar la Academia Americana de Pediatra parmetro de prctica en relacin con el diagnstico y tratamiento de las primeras infecciones del tracto urinario (ITU) en lactantes febriles y nios pequeos. MTODOS: Anlisis de la literatura mdica publicada desde la ltima versin de la gua se complementa con el anlisis de datos proporcionados por los autores de las publicaciones recientes. La fuerza de la evidencia que respalda cada recomendacin y la fuerza de la recomendacin fueron evaluados y clasificados. RESULTADOS: El diagnstico se realiza sobre la base de la presencia de ambos piuria y al menos 50 000 colonias por ml de un organismo uropathogenic solo en un espcimen de orina recogido adecuadamente. Despus de 7 a 14 das de tratamiento antimicrobiano, cierre el seguimiento clnico de monitoreo debe ser mantenida para permitir el diagnstico precoz y el tratamiento de las infecciones recurrentes. La ecografa de los riones y de la vejiga se debe realizar para detectar anormalidades anatmicas. Datos de los ltimos seis estudios no apoyan el uso de la profilaxis antibitica para prevenir la infeccin urinaria febril recurrente en nios sin reflujo vesicoureteral (RVU) o con grado I a IV RVU. Por lo tanto, una cistouretrografa miccional (CUMS) no se recomienda de forma rutinaria despus de la primera infeccin urinaria; VCUG se indica si la ecografa renal y vesical revela hidronefrosis, cicatrices, u otros hallazgos que sugieren ya sea RVU de alto grado o uropata obstructiva y en otro atpico o complejo circunstancias clnicas. VCUG tambin debe realizarse si hay una recurrencia de una infeccin urinaria febril. Las recomendaciones de esta gua no indican un curso exclusivo de tratamiento o servir como un estndar de cuidado, las variaciones pueden ser apropiados. Las recomendaciones de la profilaxis antimicrobiana y las implicaciones para el desempeo de VCUG se basan en la evidencia disponible en la actualidad. Al igual que con todas Academia Americana de Pediatra clnicos, las recomendaciones sern revisadas de forma rutinaria e incorporar nuevas pruebas, tales como los datos de la Intervencin aleatorizado para nios con reflujo vesicoureteral (RIVUR) estudio. Conclusiones: Los cambios en esta revisin incluyen criterios para el diagnstico de infeccin urinaria y recomendaciones para la creacin de imgenes. Palabras clave: infeccin del tracto urinario bebs nios reflujo vesicoureteral cistouretrografa miccional

INTRODUCTION Desde la dcada de 1970, la bacteriemia oculta ha sido el foco principal de preocupacin para los mdicos que evalan los lactantes febriles que no tienen una fuente identificable de infeccin. Con la introduccin de las vacunas conjugadas eficaces contra el Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae (que se han traducido en una disminucin drstica de la bacteriemia y meningitis), ha habido un creciente reconocimiento del tracto urinario como el sitio ms frecuente de lo oculto y de graves infecciones bacterianas. Debido a que la presentacin clnica suele ser inespecfica en nios y muestras fiables de orina para la cultura no se puede obtener sin mtodos invasivos (cateterismo uretral o puncin suprapbica [SPA]), el diagnstico y el tratamiento se puede retrasar. Mayora de los datos experimentales y clnicos apoyan el concepto de que los retrasos en la institucin de un tratamiento adecuado de la pielonefritis aumentar el riesgo de insuficiencia renal damage.1, 2 Esta gua de prctica clnica es una revisin del parmetro de prctica publicado por la American Academy of Pediatrics (AAP) en 1999.3 Fue desarrollado por un subcomit del Comit Directivo de Mejoramiento de la Calidad y Gestin, que incluy mdicos con experiencia en el campo de la pediatra acadmica general , la epidemiologa y la informtica, enfermedades peditricas infecciosas, nefrologa peditrica, la prctica peditrica, radiologa peditrica y urologa peditrica. La AAP financi el desarrollo de esta directriz, ninguno de los participantes tena ningn conflicto de inters econmico alguno. La gua fue revisada por varios grupos dentro de la AAP (7 comits, un consejo, y las secciones 9) y 5 organizaciones externas en los Estados Unidos y Canad. La gua ser revisada y / o revisado en 5 aos, a menos que aparecen nuevos datos que garantiza la revisin antes. La gua est diseado para uso en una variedad de entornos clnicos (por ejemplo, oficina, departamento de urgencias, hospital o) por los mdicos que tratan a los lactantes y nios pequeos. Este texto es un resumen del anlisis. Los datos en que se basan las recomendaciones que se incluyen en un compaero tcnico informe.4 Al igual que el parmetro de prctica de 1999, esta revisin se centra en el diagnstico y tratamiento de las primeras infecciones del tracto urinario (ITU) en lactantes febriles y nios pequeos (2-24 meses de edad) que no presentan alteraciones neurolgicas evidentes o anatmica que se sabe estn asociados con la recurrente UTI o dao renal. (Por simplicidad, en el resto de esta gua la frase "nios febriles" se utiliza para indicar los lactantes febriles y nios pequeos 2-24 meses de edad.) Los lmites de edad inferior y superior fueron seleccionados por los estudios sobre lactantes con fiebre sin explicacin generalmente tienen utiliz estos lmites de edad y han documentado que la prevalencia de la infeccin urinaria es elevada (~ 5%) en este grupo de edad. En esos estudios, la fiebre se define como una temperatura de por lo menos 38,0 C (100,4 F ), por lo que esta definicin de la fiebre se utiliza en esta gua. Los recin nacidos y los bebs menores de 2 meses de edad estn excluidos, porque hay consideraciones especiales para este grupo de edad que pueden limitar la aplicacin de las pruebas derivadas de los estudios de 2 - a 24 meses de edad. Los datos son insuficientes para determinar si las pruebas obtenidas a partir de estudios de los nios 2 a 24 meses de edad se aplica a los nios de ms de 24 meses de edad. SectionMETHODS anteriores Section Para proporcionar evidencia de la gua, 2 bsquedas bibliogrficas se llevaron a cabo, es decir, un sistema de vigilancia de Medline que cotiza en la literatura en los ltimos 10 aos cambios significativos desde la gua fue publicada y una revisin sistemtica de la literatura sobre la eficacia de la terapia antimicrobiana profilctica para prevenir la recurrencia de ITU febril / pielonefritis en nios con reflujo vesicoureteral (RVU). Esta ltima se basa en el nuevo cuerpo y creciente de evidencia cuestiona la eficacia

de la profilaxis antibitica para prevenir la infeccin urinaria febril recurrente en nios con RVU. Para explorar este tema en particular, la bsqueda de la literatura se ampli para incluir ensayos publicados desde 1993 en el que se compar la profilaxis antimicrobiana con ningn tratamiento o un tratamiento placebo en nios con RVU. Debido a que todos excepto uno de los ltimos ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la eficacia de la profilaxis incluy a nios de ms de 24 meses de edad y algunos no proporcionaron datos especficos de acuerdo al grado de RVU, los autores de los 6 ECA fueron contactados, todos proporcionados datos en bruto de sus estudios especficamente a los nios 2 a 24 meses de edad, segn el grado de RVU. Meta-anlisis de estos datos se realiz. Los resultados de las bsquedas en la literatura y meta-anlisis fueron proporcionados a los miembros del comit. Cuestiones se plantearon y discutieron hasta que se alcanz un consenso sobre las recomendaciones. La calidad de la evidencia que respalda cada recomendacin y la fuerza de la recomendacin fueron evaluados por el miembro del comit con ms experiencia en la informtica y la epidemiologa y se calificaron de acuerdo con AAP policy5 (Fig. 1). Ver una versin ms grande: En esta pgina en una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 1 AAP fuertes evidencias. El subcomit formulado recomendaciones 7, que se presentan en el texto en el orden en que un mdico les usar para evaluar y tratar a un nio febril, as como en forma de algoritmo en el Apndice. Esta gua de prctica clnica no pretende ser la nica fuente de orientacin para el tratamiento de los lactantes febriles con ITU. Ms bien, se pretende ayudar a los mdicos en la toma de decisiones. No se pretende reemplazar el juicio clnico o de establecer un protocolo exclusivo para el cuidado de los nios con esta condicin. Anterior SectionDIAGNOSIS Section Accin Declaracin 1 Si un mdico decide que un nio febril sin causa aparente fiebre requiere tratamiento antibitico que se administra por la apariencia enfermo u otra razn urgente, el mdico debe asegurarse de que la muestra de orina se obtiene para la cultura y el anlisis de orina antes de que un agente antimicrobiano es administrado; la muestra necesita ser obtenida a travs de la cateterizacin o SPA, debido a que el diagnstico de la IU no puede establecerse con exactitud a travs de la cultura de la orina recogida en una bolsa (calidad de evidencia: A; fuerte recomendacin). Al evaluar los lactantes febriles, los mdicos hacen una valoracin subjetiva del grado de la enfermedad o toxicidad, adems de buscar una explicacin para la fiebre. Esta evaluacin clnica determina si la terapia antimicrobiana debe iniciarse sin demora y afecta el proceso de diagnstico con respecto a IU. Si el mdico determina que el grado de enfermedad garantiza terapia antimicrobiana inmediata, a continuacin, una muestra de orina adecuado para cultivo debe ser obtenido a travs de la cateterizacin o SPA antes de agentes antimicrobianos se administran, debido a que los agentes antimicrobianos comnmente prescritos en tales situaciones es casi seguro que enmascarar el diagnstico de IU. SPA ha sido considerado como el mtodo estndar de obtencin de orina que no est contaminado por la flora perineales. Las tasas variables de xito para la obtencin de orina se ha informado (23% -90%) .6, -, 8 Cuando se utiliza control ecogrfico,

improve.9 tasas de xito, 10 La tcnica tiene riesgos limitados, pero los conocimientos tcnicos y la experiencia son necesarias, y muchos padres y mdicos perciben el procedimiento invasivo como inaceptable, en comparacin con el cateterismo. Sin embargo, puede que no haya alternativa aceptable a la SPA para los nios con fimosis moderada o grave o nias con adherencias labiales cerradas. Orina obtenida mediante cateterismo de la cultura tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, en comparacin con la obtenida a travs de SPA.7, 11,12 Las tcnicas requeridas para la cateterizacin y SPA estn bien described.13 Cuando cateterismo o SPA se est intentando , el clnico debe tener un recipiente estril listo para recoger una muestra de orina, ya que la preparacin para el procedimiento puede estimular al nio a anular. Si la orina se obtiene a travs de la cateterizacin o anulada se, las primeras gotas se debe permitir que caiga fuera del recipiente estril, ya que pueden estar contaminados por bacterias en la uretra distal. Los cultivos de las muestras de orina recogidas en una bolsa aplicado en el perineo tiene una inaceptablemente alta tasa de falsos positivos y slo son vlidos cuando ceden negativo resultados.6, 14, -, 16 con una prevalencia de IU del 5% y una alta tasa de resultados falsos positivos (especificidad: ~ 63%), un resultado "positivo" cultura de la orina recolectada en una bolsa sera un resultado falso-positivo del 88% de las veces. Para los nios febriles, con una prevalencia de IU del 2%, la tasa de falsos positivos es del 95%, para los varones circuncidados, con una prevalencia de IU del 0,2%, la tasa de falsos positivos es del 99%. Por lo tanto, en los casos en que se inici la terapia antimicrobiana, cateterismo o SPA es necesaria para establecer el diagnstico de infeccin urinaria. Calidad global de la evidencia: A (estudios de diagnstico sobre las poblaciones correspondientes). Beneficios: Un diagnstico de infeccin urinaria perdido puede conducir a la cicatrizacin renal si no se trata, sobre diagnstico de infeccin urinaria puede conducir a un tratamiento excesivo e imgenes innecesarias y costosas. Una vez que se inicia la terapia antimicrobiana, la oportunidad de hacer un diagnstico definitivo se pierde, mltiples estudios de la terapia antimicrobiana ha demostrado que la orina puede ser rpidamente esterilizado. Harms / riesgos / costos: Cateterismo es invasivo. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Los juicios de valor: Una vez que ha comenzado la terapia antimicrobiana, la oportunidad de hacer un diagnstico definitivo se pierde. Por lo tanto, es importante tener la prueba ms precisa de la ITU-cabo inicialmente. Papel de las preferencias del paciente: No existe evidencia en cuanto a las preferencias del paciente para la bolsa de orina versus sondaje. Sin embargo, el grifo de la vejiga se ha demostrado que es ms dolorosa que la cateterizacin uretral. Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: La base de la determinacin de que la terapia antimicrobiana se necesita con urgencia no se especifica, ya que la variabilidad en el juicio clnico se espera; consideraciones para pacientes individuales, tales como la disponibilidad de la atencin de seguimiento, puede entrar en la decisin, y proporciona la literatura slo una gua general.

Nivel de polticas: Recomendacin fuerte. Accin Declaracin 2 Si un mdico evala a un nio febril sin causa aparente fiebre por no ser tan enfermo como para requerir tratamiento antibitico inmediato, entonces el mdico debe evaluar la probabilidad de infeccin del tracto urinario (ver ms abajo para la forma de evaluar la verosimilitud). Accin 2a Declaracin Si el mdico determina el lactante febril de tener una baja probabilidad de infeccin del tracto urinario (vase el texto), entonces el seguimiento clnico de seguimiento sin pruebas es suficiente (calidad de evidencia: A; fuerte recomendacin). Accin 2b Declaracin Si el mdico determina que el nio febril no est en un grupo de bajo riesgo (ver ms abajo), entonces hay 2 opciones (calidad de evidencia: A; recomendacin fuerte). La opcin 1 es la obtencin de una muestra de orina a travs de cateterismo o SPA para la cultura y el anlisis de orina. Opcin 2 es obtener una muestra de orina a travs de los medios ms convenientes y para llevar a cabo un anlisis de orina. Si los resultados del anlisis de orina indican una infeccin del tracto urinario (positivos resultados de la prueba de esterasa de leucocitos o nitritos o los resultados de pruebas microscpicas anlisis positivo para leucocitos o bacterias), entonces la muestra de orina se deben obtener a travs de cateterismo o SPA y culta, y si el anlisis de orina de fresco (<1 hora desde orina void) los rendimientos negativos esterasa leucocitaria y nitritos resultados de las pruebas, entonces es razonable para monitorizar el curso clnico sin iniciar la terapia antimicrobiana, reconociendo que los resultados de anlisis de orina negativos no descartan una infeccin urinaria con certeza. Si el mdico determina que el grado de enfermedad no requiere terapia antimicrobiana inmediata, entonces la probabilidad de ITU deben ser evaluados. Como se seal anteriormente, la prevalencia de infeccin urinaria en nios febriles que no tienen una fuente de la fiebre evidente sobre la base de la historia o los resultados del examen fsico es de aproximadamente 5%, 17,18 pero es posible identificar grupos con mayor al promedio probabilidad y algunas con menor que el promedio de la probabilidad. La prevalencia de la infeccin urinaria entre las lactantes febriles es ms del doble que entre los nios lactantes febriles (riesgo relativo: 2,27). La tasa para los varones no circuncidados es de 4 a 20 veces mayor que la de los varones circuncidados, cuya tasa de infeccin urinaria es slo el 0,2% al 0,4% .19, -, 24 La presencia de otra, el origen de la infeccin clnicamente evidente reduce la probabilidad de infeccin urinaria por un half.25 En una encuesta preguntando, "Qu rendimiento se requiere para justificar cultivo de orina en lactantes febriles," el umbral fue de menos de 1% para 10,4% de los acadmicos y 11,7% para practitioners26; cuando el umbral se aument a 1% a 3%, 67,5% de los acadmicos y el 45,7% de los mdicos considera que el rendimiento suficientemente alto a la cultura orden de orina. Por lo tanto, el intento de poner en prctica "baja probabilidad" (es decir, por debajo de un umbral que amerita un cultivo de orina) no produce un porcentaje absoluto, los clnicos elegir un umbral en funcin de factores tales como su confianza en que el contacto se mantiene a travs de la enfermedad (modo de que una muestra se puede obtener en un momento posterior) y la comodidad con la incertidumbre de diagnstico. La figura 2 indica el nmero de factores de riesgo asociados con probabilidades de umbral de UTI de al menos 1% y por lo menos 2%.

Ver una versin ms grande: En esta pgina en una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 2 La probabilidad de infeccin urinaria febril Entre Girls28 infantil e Infantil Boys30 segn el nmero de hallazgos. aProbability de IU supere el 1%, incluso sin otros factores de riesgo de ser circuncidado. En una serie de estudios, Gorelick, Shaw, y colleagues27, -, 29 derivados y validado una regla de prediccin para las lactantes febriles sobre la base de 5 factores de riesgo, es decir, raza blanca, edad menor de 12 meses, la temperatura de al menos 39 C, la fiebre durante al menos 2 das, y en ausencia de otra fuente de infeccin. Esta regla de prediccin, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 30%, permite que algunas nias infantiles para ser considerado en un grupo de bajo riesgo (Fig 2). Por ejemplo, las nias con ninguna fuente identificable de infeccin, los que no son blancos y ms de 12 meses de edad con un inicio reciente (<2 das) de bajo grado de fiebre (<39 C) tienen menos de un 1% de probabilidad de IU, cada factor de riesgo adicional aumenta la probabilidad. Cabe sealar, sin embargo, que algunos de los factores (por ejemplo, duracin de la fiebre) puede cambiar durante el curso de la enfermedad, excluyendo al lactante de una designacin de bajo riesgo y llev las pruebas como se describe en 2a accin comunicado. Como se muestra en la figura 2, el factor de riesgo importante para los bebs varones febriles es si ellos son circuncidados. La probabilidad de la UTI se puede estimar sobre la base de 4 factores de riesgo, es decir, que no sea negra raza, temperatura de al menos 39 C, fiebre durante ms de 24 horas, y en ausencia de otra fuente de infeccin.4, 30 Si el mdico determina que el beb no requiere terapia antimicrobiana inmediata y una muestra de orina deseado, a continuacin, a menudo una bolsa de recogida de orina fijado al perineo se utiliza. Muchos mdicos creen que esta tcnica de recoleccin tiene una tasa baja contaminacin en las siguientes circunstancias: perineo del paciente es debidamente limpiado y enjuagado antes de la aplicacin de la bolsa de recogida, la bolsa de orina se elimina inmediatamente despus de que la orina se anula en la bolsa, y es la muestra refrigeradas o procesadas inmediatamente. Incluso si la contaminacin de la piel perineal se reduce al mnimo, sin embargo, puede haber contaminacin significativa de la vagina en las nias o del prepucio en nios no circuncidados, los 2 grupos de mayor riesgo de infeccin del tracto urinario. Un resultado "positivo" cultura del espcimen recolectado en una bolsa no puede ser utilizado para documentar una infeccin urinaria; confirmacin requiere el cultivo de una muestra recogida a travs de cateterismo o SPA. Debido a que puede haber un retraso considerable esperando el beb de orinar y una segunda muestra, obtenida mediante cateterismo, puede ser necesario si el anlisis de orina sugiere la posibilidad de infeccin del tracto urinario, muchos mdicos prefieren obtener una muestra de orina definitivo a travs de cateterismo inicialmente. Calidad global de la evidencia: A (estudios de diagnstico sobre las poblaciones correspondientes). Beneficios: El diagnstico preciso de la IU puede prevenir la propagacin de la infeccin y cicatrices renales, evitar el sobrediagnstico de IU puede evitar un tratamiento excesivo e imgenes innecesarias y costosas. Harms / riesgos / costos: Una pequea proporcin de lactantes febriles, consideradas

en baja probabilidad de infeccin del tracto urinario, no recibirn la identificacin oportuna y el tratamiento de las infecciones urinarias. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Juicios de valor: Existe el riesgo de infeccin del tracto urinario suficientemente baja para impedir una evaluacin adicional. Papel de las preferencias del paciente: La eleccin de la opcin 1 o la opcin 2 y el riesgo de infeccin urinaria umbral que justifica la obtencin de una muestra de orina puede ser influenciado por la preferencia de los padres para evitar el cateterismo uretral (en caso de una muestra de orina bolsa produce resultados negativos del anlisis de orina) versus evaluacin oportuna ( obtener una muestra definitiva mediante cateterismo). Exclusiones: Debido a que depende de una serie de consideraciones del paciente y mdico en particular, el riesgo de infeccin del tracto urinario umbral preciso garantizando la obtencin de una muestra de orina que queda para el clnico, pero est por debajo de 3%. Vaguedad intencional: Ninguno. Nivel de polticas: Recomendacin fuerte. Accin Declaracin 3 Para establecer el diagnstico de infeccin urinaria, los mdicos deben exigir tanto los resultados de anlisis de orina que sugieren infeccin (piuria y / o bacteriuria) y la presencia de por lo menos 50 000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mL de un patgeno urinario cultivado a partir de una muestra de orina obtenida a travs de cateterismo o SPA (calidad de evidencia: C; recomendacin). Un anlisis de orina Consideraciones Generales Anlisis de orina no puede sustituir cultivo de orina para documentar la presencia de ITU, pero necesita ser utilizado en conjuncin con la cultura. Debido a que los resultados de orina cultura no estn disponibles para un mnimo de 24 horas, hay un inters considerable en las pruebas que puedan predecir los resultados del cultivo de orina y permitir la terapia presuntiva que se iniciar en el primer encuentro. Un anlisis de orina se puede realizar en cualquier espcimen, incluyendo una bolsa de recogida de un aplicado en el perineo. Sin embargo, la muestra debe ser fresco (<1 hora despus de la miccin con el mantenimiento a temperatura ambiente o <4 horas despus de la miccin con refrigeracin), para asegurar la sensibilidad y especificidad del anlisis de orina. Las pruebas que han recibido la mayor atencin son los anlisis bioqumicos de la esterasa de leucocitos y nitrito a travs de un mtodo rpido varilla de nivel y el examen microscpico de orina en busca de glbulos blancos (GB) y bacterias (Tabla 1). Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 1 La sensibilidad y la especificidad de los componentes de anlisis de orina, solos y en combinacin Tiras reactivas de orina son atractivos, ya que proporcionan resultados rpidos y no requieren microscopa, y son elegibles para una exencin bajo las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorio Clnico. Ellos indican la presencia de esterasa de

leucocitos (como un marcador sustituto para piuria) y nitrito urinario (que se convierte de nitratos dietticos en la presencia de la mayora de bacterias entricas Gramnegativas en la orina). La conversin de los nitratos a nitritos alimentarios por bacterias requiere aproximadamente 4 horas en el bladder.31 Las caractersticas de ambos esterasa leucocitaria y nitritos pruebas varan de acuerdo a la definicin utilizada por los resultados positivos de orina de la cultura, la edad y los sntomas de la poblacin objeto de estudio, y el mtodo de recogida de orina. El nitrito de prueba Una prueba de nitrito no es un marcador sensible para los nios, especialmente los bebs, que vacan su vejiga con frecuencia. Por lo tanto, los resultados negativos de la prueba de nitritos tienen poco valor para descartar infeccin urinaria. Por otra parte, no todos los patgenos urinarios reducir el nitrato a nitrito. La prueba es til cuando el resultado es positivo, sin embargo, debido a que es altamente especfico (es decir, hay pocos resultados falsos positivos) .32 Prueba de esterasa leucocitaria La sensibilidad de la prueba de esterasa de leucocitos es 94% cuando se usa en el contexto de la sospecha clnica de infeccin del tracto urinario. En general, la sensibilidad reportada en varios estudios es menor (83%), ya que los resultados de las pruebas de esterasa de leucocitos estaban relacionados con los resultados del cultivo sin exclusin de individuos con bacteriuria asintomtica. La ausencia de esterasa de leucocitos en la orina de individuos con bacteriuria asintomtica es una ventaja de la prueba, en lugar de una limitacin, ya que distingue a los individuos con bacteriuria asintomtica de aquellos con cierto UTI. La especificidad de la prueba de esterasa de leucocitos (media: 72% [rango: 64% -92%]), generalmente no es tan buena como la sensibilidad, que refleja la no especificidad de piuria en general. En consecuencia, los resultados positivos de la prueba de esterasa de leucocitos deben ser interpretados con cautela, ya que los resultados falsos positivos son comunes. Con numerosas condiciones distintas de la ITU, incluyendo fiebre resultante de otras condiciones (por ejemplo, infecciones por estreptococos o enfermedad de Kawasaki), y despus de ejercicio vigoroso, los glbulos blancos pueden ser encontrados en la orina. Por lo tanto, un hallazgo de piuria de ninguna manera confirma que una infeccin del tracto urinario. La ausencia de piuria en nios con ITU verdadera es rara, sin embargo. En teora, es posible si un nio febril es evaluado antes de la respuesta inflamatoria se ha desarrollado, pero la respuesta inflamatoria a una infeccin urinaria produce fiebre y piuria, por lo tanto, los nios que estn siendo evaluados por fiebre ya debe tener los glbulos blancos en la orina. Explicaciones ms probables para la bacteriuria significativa en la cultura, en ausencia de piuria incluir las muestras contaminadas, criterios insensibles para piuria y bacteriuria asintomtica. En la mayora de los casos, cuando es verdadero UTI se ha informado que se producen en ausencia de piuria, la definicin de piuria ha estado en falta. El mtodo estndar de evaluacin de piuria ha sido la centrifugacin de la orina y el anlisis microscpico, con un umbral de 5 leucocitos por campo de alta resolucin (~ 25 GB por microlitro). Si una cmara de recuento se utiliza, sin embargo, el hallazgo de al menos 10 leucocitos por microlitro en la orina no centrifugada ha demostrado ser ms sensitive33 y funciona bien en situaciones clnicas en las que el mtodo estndar no, como con muy joven infants.34 Una causa importante de la bacteriuria en ausencia de piuria es bacteriuria asintomtica. La bacteriuria asintomtica a menudo se asocia con las nias en edad escolar y mayores, 35 pero puede estar presente durante la infancia. En un estudio de nios 2 a 24 meses de edad, el 0,7% de las nias afebriles tena 3 urocultivos

sucesivos con 105 UFC por ml de un solo uropathogen.26 bacteriuria asintomtica puede ser fcilmente confundido con IU cierto en un nio febril, pero tiene que ser distinguido, ya que los estudios indican que el tratamiento antimicrobiano puede hacer ms dao que good.36 La clave para distinguir la verdadera UTI bacteriuria asintomtica es la presencia de piuria. El anlisis microscpico de la bacteriuria La presencia de bacterias en un fresco, con tincin de Gram espcimen de orina no centrifugada se correlaciona con 105 CFU por ml en culture.37 Un "anlisis de orina mejorada", que combina la evaluacin de cmara de recuento de piuria observ previamente con la tincin de Gram de gotas de orina no centrifugada, con un umbral de por lo menos 1 Gram-negativos varilla en 10 campos de inmersin en aceite, tiene una mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que lo hace el urinalysis33 estndar y es el mtodo preferido de anlisis de orina cuando el equipo apropiado y personal estn disponibles. Anlisis de orina automatizado Los mtodos automatizados para realizar anlisis de orina estn siendo utilizados en muchos hospitales y laboratorios. Imagen de los sistemas basados en el uso de flujo de anlisis de imgenes y la tecnologa de software para clasificar las partculas en muestras de orina no centrifugadas rapidly.38 resultados se correlacionan bien con los mtodos manuales, especialmente para los glbulos rojos, glbulos blancos y clulas epiteliales escamosas. En el futuro, este puede ser el mtodo ms comn por el cual el anlisis de orina se realiza en laboratorios. Cultura El diagnstico de la ITU se efecta sobre la base de los resultados cuantitativos de orina de cultivo adems de la evidencia de piuria y / o bacteriuria. Las muestras de orina se debe procesar la forma ms expeditiva posible. Si la muestra no se procesa rpidamente, entonces debe ser refrigerado para evitar el crecimiento de microorganismos que pueden ocurrir en orina a temperatura ambiente; por la misma razn, las muestras que requieren el transporte a otro sitio para su procesamiento deben ser transportados en hielo. Una muestra de orina recogida correctamente debera ser inoculada en medio de cultivo que permitir la identificacin de patgenos de las vas urinarias. Resultados urocultivos se considera positivo o negativo sobre la base del nmero de CFUs que crecen en el cultivo medium.36 Definicin de los recuentos de colonias significativas con respecto al mtodo de recogida considera que la uretra distal y zona periuretral son comnmente colonizado por el mismo bacterias que pueden provocar la ITU, por lo tanto, un recuento de colonias bajo puede estar presente en una muestra obtenida a travs de la miccin o la cateterizacin cuando las bacterias no estn presentes en la orina de la vejiga. Las definiciones de los resultados de los cultivos positivos y negativos estn en funcionamiento y no absoluta. El tiempo de la orina reside en la vejiga (tiempo de incubacin de la vejiga) es un determinante importante de la magnitud del recuento de colonias. El concepto de que ms de 100 000 UFC por ml indica una infeccin urinaria se bas en las colecciones de la maana de la orina de mujeres adultas, con la comparacin de muestras de mujeres sin sntomas y mujeres se considera clnicamente que tienen pielonefritis; el intervalo de transicin, en el que la proporcin de mujeres con pielonefritis superaban la proporcin de mujeres sin sntomas fue 10 000 y 100 000 UFC por mL.39 En la mayora de los casos, un umbral apropiado considerar bacteriuria "significativo" en los bebs y nios es la presencia de al menos 50 000 UFC por ml de un urinario solo pathogen.40 (Organismos tales como Lactobacillus spp, estafilococos coagulasa-negativos, y Corynebacterium spp no se consideran aislados de orina clnicamente relevantes para lo dems sanos, 2 -. a 24

meses de edad) Reducir el umbral de 100 000 UFC por ml a 50 000 UFC por ml parecera aumentar la sensibilidad del cultivo a expensas de la especificidad disminuy, sin embargo, debido a que los criterios propuestos para UTI ahora incluyen pruebas de piuria adems de los resultados positivos de la cultura, bebs con resultados "positivos" de la cultura solo ser reconocido como teniendo bacteriuria asintomtica en lugar de un verdadero UTI. Algunos laboratorios crecimiento informe slo en las siguientes categoras: de 0 a 1000, 1000 a 10 000, 10 000 y 100 000, y 100 ms de 000 UFC por ml. En tales casos, los resultados en los 10 000 a 100 000 CFU por ml rango necesitan ser evaluadas en el contexto, por ejemplo, si los resultados del anlisis de orina compatible con el diagnstico de la ITU y si el organismo es un patgeno urinario reconocido. Los mtodos alternativos de cultivo, tales como dipslides, puede tener un lugar en el entorno de oficina, la sensibilidad se informa a estar en el intervalo de 87% a 100%, y la especificidad se informa que es 92% a 98%, pero dipslides no puede especificar el organismo o antimicrobianos sensitivities.41 prcticas que dipslides uso deben hacerlo en colaboracin con un laboratorio certificado para la identificacin y prueba de sensibilidad o, en ausencia de tales resultados, puede ser necesario realizar el "test de" culturas de curacin despus de 24 horas de tratamiento. Calidad global de la evidencia: C (estudios observacionales). Beneficios: El diagnstico preciso de la IU puede prevenir la propagacin de la infeccin y cicatrices renales, evitar el sobrediagnstico de IU puede evitar un tratamiento excesivo e imgenes innecesarias y costosas. Estos criterios reducir la probabilidad de sobrediagnstico de ITU en nios con bacteriuria asintomtica o muestras contaminadas. Harms / riesgos / costos: los estrictos criterios de diagnstico puede pasar por alto un pequeo nmero de infecciones urinarias. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Los juicios de valor: El tratamiento de la bacteriuria asintomtica puede ser perjudicial. Papel de las preferencias del paciente: Asumimos que los padres prefieren no accin en ausencia de una infeccin del tracto urinario (evitando falsos positivos) sobre una muy pequea posibilidad de perder una infeccin urinaria. Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: Ninguno. Nivel de polticas: Recomendacin. SectionMANAGEMENT Section Anterior Accin Declaracin 4 Accin Declaracin 4a Al iniciar el tratamiento, el mdico debe basar la eleccin de la va de administracin en consideraciones prcticas. Iniciar el tratamiento por va oral o parenteral es igualmente eficaz. El mdico debe basar la eleccin del agente en los patrones locales de sensibilidad antimicrobiana (si est disponible) y debe ajustar la eleccin de acuerdo a las pruebas de sensibilidad del patgeno urinario aislado (calidad de evidencia: A; fuerte recomendacin).

Accin Declaracin 4b El clnico debe elegir 7 a 14 das la duracin de la terapia antimicrobiana (calidad de evidencia: B; recomendacin). Los objetivos del tratamiento de la infeccin urinaria aguda son eliminar la infeccin aguda, para evitar complicaciones, y para reducir la probabilidad de dao renal. La mayora de los nios pueden ser tratados orally.42, -, 44 pacientes los cuales los mdicos consideren "txicos" o que son incapaces de mantener la ingesta oral (incluyendo medicamentos) deben recibir un agente antimicrobiano parenteral (Tabla 2) hasta que se presentan mejora clnica, por lo general dentro de 24 a 48 horas, y son capaces de retener lquidos administrados por va oral y medicamentos. En un estudio de 309 lactantes febriles con ITU, slo 3 (1%) se consideraron demasiado enfermo para ser asignados al azar a la parenteral u oral treatment.42 administracin parenteral de un agente antimicrobiano que tambin deben ser considerados al cumplimiento con la obtencin de un agente antimicrobiano y / o su administracin por va oral es incierto. Las opciones habituales para el tratamiento oral de infecciones urinarias incluyen amoxicilina cefalosporina ms cido clavulnico o trimetoprimsulfametoxazol (Tabla 3). Es esencial conocer los patrones locales de susceptibilidad de coliformes a los agentes antimicrobianos, en particular trimetoprim-sulfametoxazol y cefalexina, porque hay una variabilidad geogrfica sustancial que debe ser tenido en cuenta durante la seleccin de un agente antimicrobiano antes de los resultados de sensibilidad estn disponibles. Los agentes que se excretan en la orina, pero no alcanzar concentraciones teraputicas en el torrente sanguneo, como la nitrofurantona, no debe utilizarse para el tratamiento de lactantes febriles con ITU, ya que las concentraciones antimicrobianas del parnquima y el suero puede ser insuficiente para tratar la pielonefritis o sepsis urinaria. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 2 Algunos agentes antimicrobianos empricos para el tratamiento parenteral de infecciones urinarias Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 3 Algunos agentes antimicrobianos empricos para el tratamiento oral de la infeccin del tracto urinario Si la ruta inicial de la administracin del agente antimicrobiano es la oral o parenteral (cambia entonces a oral), el curso total del tratamiento debe ser de 7 a 14 das. El comit trat de identificar una nica preferida, basada en la evidencia duracin, en lugar de un rango, pero los datos que comparan 7, 10, y 14 das directamente no fueron hallados. Hay pruebas de que 1 - a 3-da cursos para ITU febril son inferiores a los cursos de la gama recomendada, por lo tanto, la duracin mnima seleccionada debe ser de 7 das. Calidad global de la evidencia: A / B (ECA). Beneficios: El tratamiento adecuado de la infeccin del tracto urinario puede prevenir la propagacin de la infeccin y la cicatrizacin renal. Los resultados de cursos cortos (1-3 d) son inferiores a los de 7 - a 14-D cursos. Harms / riesgos / costos: Hay un dao mnimo y efectos menores costos de la eleccin del antimicrobiano y la duracin de la terapia. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao.

Los juicios de valor: Ajuste de la eleccin del antimicrobiano sobre la base de los datos disponibles y el tratamiento de acuerdo con la mejor evidencia minimizar el costo y las consecuencias de un tratamiento fallido o innecesario. Papel de las preferencias del paciente: Se supone que los padres prefieren el tratamiento ms eficaz y la menor cantidad de medicamento que se garantiza un tratamiento eficaz. Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: No hay evidencia que distingue el beneficio de tratar a 7 vs 10 vs 14 das, y el rango es admisible. Punto de vista poltico: Fuerte recomendacin / recomendacin. Accin Declaracin 5 Lactantes febriles con ITU deben someterse a la ecografa renal y vesical (RBUS) (calidad de evidencia: C; recomendacin). El propsito de RBUS es detectar anormalidades anatmicas que requieren una evaluacin adicional, como imgenes adicionales o consulta urolgica. RBUS tambin proporciona una evaluacin de la parnquima renal y una evaluacin del tamao renal que se puede utilizar para controlar el crecimiento renal. El rendimiento de los resultados procesables es relativamente low.45, 46 La aplicacin generalizada de la ecografa prenatal claramente ha reducido la prevalencia de uropata obstructiva en nios previamente insospechado, pero las consecuencias de la deteccin prenatal con respecto al riesgo de anomalas renales en nios con ITU no tienen sido an bien definido. Hay una gran variabilidad en el tiempo y la calidad de ecografas prenatales, y el informe de resultados "normales" ecogrficos no necesariamente puede ser invocada para desestimar completamente la posibilidad de una anomala estructural a menos que el estudio fue un estudio detallado anatmica (con medidas), fue a cabo durante el tercer trimestre, y fue realizado e interpretado por personal individuals.47 El momento de RBUS depende de la situacin clnica. RBUS se recomienda durante los primeros 2 das de tratamiento para identificar complicaciones graves, como abscesos renales o perirrenal o pionefrosis asociados con uropata obstructiva cuando la enfermedad clnica es extraordinariamente grave o sustancial mejora clnica no est ocurriendo. Para nios febriles con ITU que demuestran una mejora clnica sustancial, sin embargo, las imgenes no es necesario que se producen temprano durante la infeccin aguda y puede incluso inducir a error; estudios en animales demuestran que la endotoxina de Escherichia coli puede producir dilatacin durante la infeccin aguda, que podran confundirse con hidronefrosis , cambios pionefrosis, o obstruction.48 en el tamao y forma de los riones y la ecogenicidad del parnquima renal atribuibles a edema tambin son comunes durante la infeccin aguda. La presencia de estas anomalas hace que sea inapropiado considerar RBUS realizados temprano durante la infeccin aguda de ser un verdadero estudio de referencia para comparaciones posteriores en la evaluacin del crecimiento renal. Escner nuclear con tecnecio marcado con cido dimercaptosuccnico tiene mayor sensibilidad para la deteccin de pielonefritis aguda y la cicatrizacin posterior que no sea cistouretrografa miccional o RBUS (CUMS). La exploracin es til en la investigacin, ya que asegura que todos los sujetos de un estudio tienen pielonefritis para comenzar, y que permite la evaluacin de la posterior cicatrizacin renal como medida de resultado. Las conclusiones sobre las exploraciones nucleares raramente

afectan la gestin clnica aguda, sin embargo, y no se recomiendan como parte de la evaluacin rutinaria de los nios con su primera ITU febril. La dosis de radiacin al paciente durante la exploracin de cido dimercaptosuccnico es generalmente baja (~ 1 mSv), 49 aunque puede aumentar en los nios con funcin renal reducida. La dosis de radiacin a partir de cido dimercaptosuccnico es aditivo con el de la UCG cuando ambos estudios son performed.50 La dosis de radiacin de VCUG depende del equipo que se utiliza (convencional frente a la fluoroscopia digital pulsada) y se relaciona directamente con el tiempo total de fluoroscopia. Por otra parte, la exposicin total del nio se incrementar cuando los estudios agudos y de seguimiento se obtienen. La falta de exposicin a la radiacin es una ventaja importante de RBUS, incluso con el reconocimiento de las limitaciones de esta modalidad que se han descrito anteriormente. Calidad global de la evidencia: C (estudios observacionales). Beneficios: RBUS en esta poblacin se obtendrn resultados anormales en ~ 15% de los casos, y el 1% a 2% presentan anomalas que conducen a la accin (por ejemplo, la evaluacin adicional, derivacin o ciruga). Harms / riesgos / costos: Entre el 2% y el 3% sern falsos positivos, lo que lleva a las evaluaciones innecesarias e invasivas. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Los juicios de valor: La gravedad de las anomalas potencialmente corregibles en un 1% a 2%, junto con la ausencia de dao fsico, se consider lo suficientemente importante como para inclinar la balanza a favor de las pruebas. Papel de las preferencias del paciente: Debido a que la ecografa es no invasivo y presenta un riesgo mnimo, se supone que los padres prefieren RBUS ms teniendo incluso un pequeo riesgo de perder una condicin seria y corregibles. Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: Ninguno. Nivel de polticas: Recomendacin. Accin Declaracin 6 Declaracin de Accin 6a VCUG no debe realizarse de forma rutinaria despus de la primera infeccin urinaria febril; VCUG se indica si RBUS revela hidronefrosis, cicatrices, u otros hallazgos que sugieren ya sea RVU de alto grado o uropata obstructiva, as como en otras circunstancias clnicas atpicas o complejas (calidad de evidencia B; recomendacin). Accin Declaracin 6b Una evaluacin ms profunda debe realizarse si hay una recurrencia de ITU febril (calidad de evidencia: X; recomendacin). Durante las ltimas 4 dcadas, la estrategia para proteger los riones de daos despus de una infeccin del tracto urinario inicial ha consistido en detectar anomalas genitourinarias infancia en la que IU recurrente podran incrementar el dao renal. El ms comn de ellos es RVU, y VCUG se utiliza para detectar esta. Gestin incluido la administracin continua a los antimicrobianos como profilaxis y la intervencin quirrgica si el RVU fue persistente o recurrencia de la infeccin si no se evita con un

rgimen de profilaxis antimicrobiana, algunos han abogado por una intervencin quirrgica para corregir el reflujo de alto grado, incluso cuando la infeccin no ha vuelto a aparecer. Sin embargo, es claro que hay un nmero significativo de nios que desarrollan pielonefritis en los que el RVU no se puede demostrar, y la efectividad de la profilaxis antimicrobiana en pacientes con RVU ha sido cuestionada en los ltimos diez aos. Varios estudios han sugerido que la profilaxis no confiere el beneficio deseado de prevenir recurrente febril UTI.51, -, 55 Si la profilaxis es, de hecho, no es beneficioso y RVU no es necesaria para el desarrollo de pielonefritis, entonces la lgica para llevar a cabo de forma rutinaria despus de VCUG una ITU febril inicial debe ser cuestionada. ECA sobre la eficacia de la profilaxis realizado hasta la fecha los nios generalmente se incluyen ms de 24 meses de edad, y algunos no proporcionaron datos completos de acuerdo al grado de RVU. Estos dos factores han puesto en peligro los metanlisis. Para asegurarse de comparaciones directas, el comit estableci contacto con los investigadores que 6 haban realizado los ECA ms recientes y solicitados de datos en bruto de su studies.51, -, 56 Todos obedecieron, lo que permiti la creacin de un conjunto de datos con los datos de 1091 nios desde 2 hasta 24 meses de edad, de acuerdo al grado de RVU. Un anlisis de 2 (2-colas) y un metanlisis formal no detectaron un beneficio estadsticamente significativo de la profilaxis para prevenir la recurrencia de ITU febril / pielonefritis en nios sin reflujo o aquellos con grados I, II, III o IV RVU (Tabla 4 y Fig. 3). Slo 5 lactantes con RVU grado V fueron incluidos en los ECA, por lo tanto, los datos para los recin nacidos no se incluyen en la Tabla 4 o la Figura 3. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 4 Las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en nios 2 a 24 meses de edad con y sin profilaxis antibitica, segn el grado de RVU Ver una versin ms grande: En esta pgina en una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3 A recurrencias de ITU febril, / pielonefritis en 373 nios 2 a 24 meses de edad sin RVU, con y sin profilaxis antimicrobiana (basado en 3 estudios, datos proporcionados por los doctores Craig, Garin, y Montini). B, Las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 72 nios 2 a 24 meses de edad con RVU de grado I, con o sin profilaxis antimicrobiana (basado en 4 estudios, datos proporcionados por los doctores Craig, Garin, Montini, y Roussey Kesler-). C, Las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 257 recin nacidos 2 a 24 meses de edad con RVU grado II, con y sin profilaxis antimicrobiana (basado en 5 estudios, los datos proporcionados por los doctores Craig, Garin, Montini, Pennesi, y Roussey Kesler-) . D, Las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 285 nios 2 a 24 meses de edad con RVU grado III, con o sin profilaxis antimicrobiana (basado en 6 estudios, los datos proporcionados por los Dres Brndstrm, Craig, Garin, Montini, Pennesi, y Roussey- Kesler). E, Las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 104 recin nacidos 2 a 24 meses de edad con RVU grado IV, con y sin profilaxis antimicrobiana (basado en 3 estudios, datos proporcionados por los Dres Brndstrm, Craig, y Pennesi). MH indica Mantel-Haenszel, IC, intervalo de confianza. La proporcin de nios con RVU de alto grado entre todos los lactantes con ITU febril es pequeo. Datos adaptados de estudios actuales (Tabla 5) indican que, de una cohorte hipottica de 100 lactantes con ITU febril, slo 1 tiene RVU grado V, 99 no lo hacen. Con una prctica de esperar a que una infeccin urinaria segundo para realizar

VCUG, slo 10 de los 100 tendra que someterse al procedimiento y el 1 con RVU grado V se identificara. (Tambin es posible que el beb 1 con RVU grado V podran haber sido identificados despus de la primera ITU sobre la base de los resultados anormales de RBUS que motivaron VCUG a realizar.) De datos para cuantificar el dao potencial adicional para un nio que no se revela a tienen un alto grado de RVU hasta una segunda UTI no son precisas, pero sugieren que el incremento es insuficiente para justificar someter rutinariamente a todos los nios con una infeccin urinaria febril inicial a VCUG (Fig. 4). Para reducir al mnimo cualquier dao incurrido por ese nio, se han hecho intentos para identificar, en el momento inicial de la infeccin del tracto urinario, los que tienen la mayor probabilidad de tener alto grado de RVU. Desafortunadamente, no existen indicadores clnicos o de laboratorio que se han demostrado para identificar a los nios con RVU de alto grado. Las indicaciones para VCUG se han propuesto sobre la base de consenso en ausencia de data57; el valor predictivo de cualquiera de las indicaciones para VCUG propuesto de esta manera no se conoce. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 5 Las tasas de RVU De acuerdo al grado en la cohorte hipottica de Infantes Despus de la Primera UTI y despus de la recurrencia Ver una versin ms grande: En esta pgina en una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 4 Relacin entre la cicatrizacin renal y el nmero de episodios de pielonefritis. Adaptado de Jodal.59 Ver una versin ms grande: En esta pgina en una nueva ventana Descargar como PowerPoint Slide APNDICE La prctica clnica algoritmo gua. El nivel de formacin de imgenes de rutina pruebas con CUMS se consider insuficiente en el momento de la prctica parmetro 1999 para recibir una recomendacin, pero el consenso de la subcomisin fue "encarecidamente" estudios de diagnstico por imgenes. La posicin de la subcomisin actual refleja la nueva evidencia que demuestra la profilaxis antimicrobiana no ser eficaz como presume previamente. Adems, el diagnstico precoz y el tratamiento eficaz de una infeccin urinaria febril recurrencia puede ser de mayor importancia, independientemente de si el RVU est presente o si el nio est recibiendo profilaxis antimicrobiana. Un estudio nacional (la intervencin aleatorizado estudio para nios con reflujo vesicoureteral) se encuentra actualmente en proceso de identificar los efectos de un rgimen profilctico antimicrobiano para nios de 2 meses a 6 aos de edad que han sufrido una infeccin urinaria, y se prev que proporcionaran ms importante data58 (vase reas de Investigacin). Declaracin de Accin 6a Calidad global de la evidencia: B (ECA). Beneficios: Esto evita que, para la gran mayora de los lactantes febriles con ITU, exposicin a la radiacin (de particular inters cerca de los ovarios en las nias), los gastos y molestias.

Harms / riesgos / costos: La deteccin de un pequeo nmero de casos de reflujo de alto grado y anormalidades corregibles se retrasa. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Los juicios de valor: Los riesgos asociados con la radiacin (ms el gasto y la molestia del procedimiento) para la gran mayora de los nios superan el riesgo de retrasar la deteccin de los pocos con anormalidades corregibles hasta su segunda UTI. Papel de las preferencias del paciente: El juicio de los padres pueden entrar en juego, porque VCUG es un procedimiento incmodo que implica exposicin a la radiacin. En algunos casos, los padres pueden preferir a someter a sus hijos con el procedimiento incluso cuando las probabilidades de beneficio es a la vez pequeo e incierto. Profilaxis antimicrobiana parece ser ineficaz en la prevencin de la recurrencia de ITU febril / pielonefritis para la gran mayora de los lactantes. Algunos padres pueden querer evitar CUMS incluso despus de la UTI segundo. Debido a que el beneficio de la identificacin de reflujo de alto grado todava est en duda alguna, estas preferencias se debe considerar. Es el juicio de la comisin que VCUG se indica despus de la UTI segundo. Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: Ninguno. Nivel de polticas: Recomendacin. Accin Declaracin 6b Calidad global de la evidencia: X (situacin excepcional). Beneficios: VCUG despus de una segunda UTI debe identificar a los bebs con muy alto grado de reflujo. Harms / riesgos / costos: CUMS es un procedimiento incmodo y costoso que implica la radiacin, incluyendo a los ovarios de las nias. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Los juicios de valor: El comit considera que los pacientes con reflujo de alto grado y otras anomalas pueden beneficiarse de intervenciones para evitar nuevas cicatrices. Estudios posteriores de tratamiento para el grado V RVU no estn en marcha y es poco probable en un futuro prximo, debido a que la condicin es poco comn y la aleatorizacin del tratamiento en este grupo generalmente se ha considerado poco tico. Papel de las preferencias del paciente: Como se mencion anteriormente, el juicio de los padres pueden entrar en juego, porque VCUG es un procedimiento incmodo que implica exposicin a la radiacin. En algunos casos, los padres pueden preferir a someter a sus hijos con el procedimiento incluso cuando las probabilidades de beneficio es a la vez pequeo e incierto. Los beneficios del tratamiento del RVU no han sido comprobadas, pero las estimaciones puntuales sugieren un posible beneficio pequeo. Del mismo modo, los padres pueden querer evitar CUMS incluso despus de la UTI segundo. Debido a que el beneficio de la identificacin de reflujo de alto grado todava est en duda alguna, estas preferencias se debe considerar. Es el juicio de la comisin que VCUG se indica despus de la UTI segundo.

Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: Una evaluacin ms profunda probablemente comenzar con VCUG pero puede implicar estudios adicionales en funcin de los resultados. Los detalles de una nueva evaluacin estn ms all del alcance de esta gua. Nivel de polticas: Recomendacin. Accin Declaracin 7 Despus de la confirmacin de la infeccin del tracto urinario, el mdico debe instruir a los padres o tutores para buscar una pronta evaluacin mdica (idealmente dentro de las 48 horas) para las futuras enfermedades febriles, para asegurar que las infecciones recurrentes pueden ser detectados y tratados lo antes posible (calidad de evidencia: C; recomendacin). El tratamiento temprano limita el dao renal mejor que el tratamiento tardo, 1,2 y el riesgo de cicatrices renales aumenta como el nmero de aumento de las recidivas (Fig. 4) 0.59 Por estas razones, todos los nios que han sufrido una infeccin urinaria febril debe tener una muestra de orina obtenida en el inicio de posteriores enfermedades febriles, de modo que una infeccin urinaria pueden ser diagnosticados y tratados con prontitud. Calidad global de la evidencia: C (estudios observacionales). Ventajas: Los estudios sugieren que el tratamiento precoz de UTI reduce el riesgo de dao renal. Harms / riesgos / costos: Puede haber costes adicionales y las molestias a los padres con ms-frecuentes visitas al mdico para la evaluacin de la fiebre. LOS BENEFICIOS daos evaluacin: Preponderancia de beneficio sobre el dao. Los juicios de valor: Ninguno. Papel de las preferencias del paciente: Los padres en ltima instancia, tomar la decisin de buscar atencin mdica. Exclusiones: Ninguna. Vaguedad intencional: Ninguno. Nivel de polticas: Recomendacin. SectionCONCLUSIONS anteriores Section El comit formul siete declaraciones de accin clave para el diagnstico y tratamiento de los lactantes y nios de corta edad 2 a 24 meses de edad con ITU y fiebre inexplicable. Estrategias para el diagnstico y el tratamiento depende de si el mdico determina que la terapia antimicrobiana se justifica inmediatamente o se puede retrasar de forma segura hasta cultivo de orina y los resultados del anlisis de orina estn disponibles. El diagnstico se basa en la presencia de piuria y al menos 50 000 CFU por ml de un nico patgeno urinario en una muestra de orina recogida apropiadamente; anlisis de orina sola no proporciona un diagnstico definitivo. Despus de 7 a 14 das de tratamiento antimicrobiano, cierre el seguimiento clnico de monitoreo debe ser mantenida, con la evaluacin de la orina durante episodios febriles posteriores a permitir el diagnstico precoz y el tratamiento de las infecciones

recurrentes. La ecografa de los riones y de la vejiga se debe realizar para detectar anormalidades anatmicas que requieren una evaluacin adicional (por ejemplo, imgenes adicionales o consulta urolgica). VCUG de rutina despus de la primera infeccin urinaria no es recomendable; VCUG se indica si RBUS revela hidronefrosis, cicatrices, u otros hallazgos que sugieren ya sea RVU de alto grado o uropata obstructiva, as como en otras circunstancias clnicas atpicas o complejas. VCUG tambin debe realizarse si hay una recurrencia de ITU febril. SectionAREAS anteriores Section PARA LA INVESTIGACIN Uno de los valores principales de una revisin exhaustiva de la literatura es la identificacin de reas en las que la evidencia es insuficiente. Los siguientes 8 reas se presentan en un orden que es paralela a la discusin anterior. La relacin entre las IU en lactantes y nios pequeos y reduccin de la funcin renal en adultos se ha establecido, pero no est bien caracterizada en trminos cuantitativos. El estudio ideal de cohorte prospectivo desde el nacimiento hasta 40 a 50 aos de edad no se ha realizado y es poco probable que se llev a cabo. Por lo tanto, las estimaciones de los resultados no deseados en la edad adulta, tales como la hipertensin y la etapa final de enfermedad renal, se basan en el producto matemtico de probabilidades en varios pasos, cada uno de los cuales est sujeto a sesgo y error. Otros intentos de anlisis de decisiones y revisin de la literatura reflexiva han reconocido las mismas limitaciones. Hasta hace poco, las herramientas de imgenes disponibles para la evaluacin de los efectos de las IU han sido insensible. Con las tcnicas de imagen disponibles actualmente, puede ser posible identificar la relacin de cicatrizacin a la insuficiencia renal y la hipertensin. El desarrollo de tcnicas que permitan una alternativa al muestreo invasivo y cultura sera valioso para el uso general. Se debe prestar especial atencin a las nias bebs y nios no circuncidados, ya que la cateterizacin uretral puede ser difcil y puede producir especmenes contaminados y SPA ahora no se realiza comnmente. El tiempo de incubacin, que es inherente en el proceso de cultivo, los resultados en el tratamiento retrasado o el tratamiento de sospecha sobre la base de las pruebas que carecen de la sensibilidad y la especificidad deseada para sustituir la cultura. El papel del RVU (y por tanto de VCUG) se conocen por completo. Se reconoce que la pielonefritis (definido mediante gammagrafa cortical) puede ocurrir en ausencia de RVU (definido a travs de VCUG) y que renal cicatrizacin progresiva (definido mediante gammagrafa cortical) puede ocurrir en ausencia de Demostrado VUR.52, 53 La presuncin de que los antimicrobianos La profilaxis es de beneficio para las personas con RVU para prevenir las recurrencias de ITU o el desarrollo de cicatrices renales no es compatible con el conjunto de datos de estudios recientes y en la actualidad es objeto de la intervencin aleatorizado para nios con reflujo vesicoureteral study.58 Aunque la eficacia de la profilaxis antimicrobiana para la prevencin de la infeccin del tracto urinario no se ha demostrado, el concepto tiene plausibilidad biolgica. Prcticamente todos los agentes antimicrobianos utilizados para tratar o prevenir las infecciones de las vas urinarias se excretan en la orina en concentraciones altas. Obstculos a la eficacia de la profilaxis antimicrobiana son la adherencia a un rgimen diario, los efectos adversos asociados con los diferentes agentes, y el potencial para la aparicin de resistencia a los antimicrobianos. Para superar estos problemas, las pruebas de efectividad con una buena tolerancia, producto seguro sera necesario, y los padres tendran suficiente educacin para comprender el valor y la importancia de la adherencia. Un antisptico urinario, en lugar de un agente antimicrobiano, sera particularmente deseable, ya que podra ser tomado indefinidamente sin la

preocupacin de que las bacterias se desarrollan resistencia. Otra posible estrategia podra ser el uso de los probiticos. Una mejor comprensin del genoma (humano y bacterial) pueden proporcionar informacin sobre los factores de riesgo (RVU y otros) que conducen a un aumento de la cicatrizacin. Las muestras de sangre se conserva de los nios matriculados en la intervencin aleatorizado para nios con reflujo vesicoureteral estudio, para el examen futuro de los determinantes genticos de RVU, ITU recurrente y RVU scarring.58 renal se reconoce a "correr en las familias", 60,61 y mltiples investigadores se dedican actualmente a la investigacin para identificar la base gentica de RVU. Los estudios tambin puede ser capaz de distinguir la contribucin de la displasia congnita de cicatrizacin adquirido atribuible a la ITU. Uno de los factores utilizados para evaluar la probabilidad de infeccin del tracto urinario en lactantes febriles es la raza. Velocidades de datos sobre hispanos entre los individuos son limitados y sera til para las reglas de prediccin. Esta norma se limita a la gestin inicial de la primera ITU en lactantes febriles 2 a 24 meses de edad. Algunos de los nios tendrn infecciones urinarias recurrentes, algunos sern identificados con RVU u otras anomalas. La investigacin adicional abordar el curso ptimo de gestin en situaciones especficas sera valioso. La duracin ptima del tratamiento antimicrobiano no se ha determinado. ECA de comparacin cabeza a cabeza con una duracin diferente sera valiosa, permitindoles a los mdicos para limitar la exposicin a los antimicrobianos a lo que se necesita para erradicar el patgeno urinario infractor. Anterior Section SectionLead Autor Kenneth B. Roberts, MD
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